Хобл и остеопороз дизайн исследования 14.01 04. Коморбидная патология у пациентов с хобл. Волкорезов Игорь Алексеевич

Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление?

Л.И.Дворецкий, Е.М.Чистякова ММА им. И.М.Сеченова

Эпидемиологические данные свидетельствуют об очевидной тенденции к увеличению частоты заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и остеопорозом (ОП) по ме-ре старения. Поэтому, казалось бы, можно говорить о естественной "возрастной коморбидности" ХОБЛ и ОП. Однако имеющиеся по дан-ной проблеме исследования позво-ляют предполагать, что развитие остеопороза у больных ХОБЛ может быть од-ним из системных проявлений ле-гочного заболевания. По определе-нию GOLD (в последней редакции), ХОБЛ - хроническое экологически опосредованное воспалительное за-болевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с раз-витием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиаль-ной обструкцией, прогрессирующей дыхательной недостаточностью и системными проявлениями.

Одним из таких проявлений наря-ду с потерей мышечной массы, арте-риальной (пульмогенной) гиперто-нией, анемией и депрессией являет-ся ОП. Последний характеризуется снижением костной массы, наруше-нием костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что определяет медико-социальное значение данной патологии. Разли-чают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный (на фоне различных заболеваний и ле-чения некоторыми медикаментами) остеопороз. Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для ши-рокого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и такти-ка ведения больных с подобным со-четанием остаются малоизвестны-ми.

Уже в первых исследованиях, по-священных изучению возможной связи ОП с хроническими легочны-ми заболеваниями, в частности хро-ническим бронхитом и ХОБЛ, была установлена более низкая мине-ральная плотность кости (МПК) по сравнению с контрольной группой,сопоставимой по возрасту. Частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ достигала 60%, причем по мере про-грессирования легочной патологии ОП выявлялся чаще . Особенно высокой оказалась частота ОП у больных с терминальной стадией различных хронических легочных заболеваний, в том числе и ХОБЛ, являющихся кандидатами для трансплантации легких .

Факторы риска развития ОП у больных ХОБЛ

Среди основных факторов риска развития ОП при ХОБЛ могут обсу-ждаться курение, низкая масса тела, дефицит витамина D, гипогона-дизм, гипомобильность, системные эффекты, глюкокортикоидная те-рапия.

Курение является независимым фактором риска развития ОП у жен-щин и мужчин. МПК у курящих (бо-лее 20 пачколет) на 12% ниже по сравнению с некурящими , а риск переломов позвоночника и бедра у курящих превышает таковой у неку-рящих. Курение в сочетании с избы-точным потреблением алкоголя увеличивает риск развития ОП и ко-стных переломов. У курильщиков и злоупотребляющих алкоголем от-носительный риск вертебральных переломов в возрастной группе 60-69 лет составляет 3, а среди лиц старше 70 лет достигает 20,2 . Вы-явлена позитивная корреляция ме-жду маркером костеобразования ос-теокальцина, МПК и индексом пач-колет . Таким образом, курение является общим фактором риска развития ХОБЛ и ОП. Однако по-скольку практически каждый боль-ной ХОБЛ курящий, трудно опреде-лить истинный вклад курения и са-мой бронхолегочной патологии в развитие ОП у данной категории па-циентов.

Дефицит витамина D. Было со-общено о значительном снижении уровня 25-гидроксивитамина D у больных ХОБЛ мужского пола, не получавших глюкокортикоидную терапию, по сравнению с контроль-ной группой лиц аналогичного воз-раста . Выявлена корреляция ме-жду уровнем неактивной формы ви-тамина D и воздействием солнеч-ных лучей. Более того, значительное снижение уровня 25-гидроксивита-мина D было выявлено у 35% боль-ных ХОБЛ терминальной стадии пе-ред трансплантацией легких. Мно-гие больные ХОБЛ из-за выражен-ной дыхательной недостаточности лимитированы в своем активном передвижении и практически не выходят из дому, в связи с чем лишены солнечного света. Подобная ситуация усугубляется у пожилых больных ХОБЛ, обремененных, кроме того, различными заболе-ваниями (остеоартроз, перенесенные инсульты, паркин-сонизм, сердечная недостаточность и др.), вызывающи-ми гипомобильность. У таких пациентов недостаточное воздействие солнечного света приобретает существен-ное значение в развитии дефицита витамина D. Оказа-лось, что у 54% не выходящих из дома пожилых больных и 38% пациентов, находящихся в доме для престарелых, содержание 25 ОЬГО было ниже 25 нмоль/л (норма 25-137 нмоль/л). При этом выявлена обратная зависи-мость между уровнем 25 ОЬГО и ПТГ, что может быть до-полнительным фактором риска развития ОП .

Снижение массы тела. Известно, что показатели МПК прямо коррелируют с индексом массы тела (ИМТ). МПК ниже при меньшем ИМТ как у женщин, так и мужчин, что, с одной стороны, может объясняться снижением на-грузки на кости, а с другой - более высоким уровнем эс-трогенов у лиц с избыточной массой тела из-за усилен-ной трансформации тестостерона в эстрогены в жиро-вой ткани. Нередко по мере прогрессирования ХОБЛ на-блюдается потеря массы тела, особенно среди больных с так называемым эмфизематозным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже такой термин, как "легочная кахе-ксия". О потере массы тела говорят в случаях, когда ИМТ, характеризующий отношение массы тела к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м 2 . Относительно механиз-мов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, вы-сказывается немало гипотез, включая недостаточное по-требление пищи, повышенный расход энергии , сис-темное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментоз-ную терапию . Наиболее низкие показатели МПК от-мечались у больных ХОБЛ с ИМТ ниже средней нормы, причем выявлена положительная корреляция между МПК и ИМТ . По другим данным , ИМТ оказался пре-диктором ОП у больных ХОБЛ. У больных ХОБЛ с нали-чием ОП выявлялся более низкий ИМТ и жировой ткани, а также более низкие показатели объема форсированно-го выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) по сравнению с больными, у которых диаг-ностировалась остеопения .

В нашем исследовании удалось выявить высокую степень корреляции между ИМТ и показателями МПК (BMD) поясничных позвонков. При этом коэффициент корреляции составил 0,479 (p=0,001) для а 1 , 0,483 (p=0) для а 2 , 0,479 (p=0) для а 3 , 0,425 (p=0,004) для а 4 , 0,547 (p=0) для правой шейки бедренной кости и 0,663 (p=0) для левой (рис. 1).

Выявленная нами корреляция между показателями МПК (по Т-критерию и BMD) и ИМТ может иметь важное значение с точки зрения развития таких системных про-явлений ХОБЛ, как ОП и снижение массы тела.

Гипогонадизм. Различные хронические заболевания, медикаментозная терапия, в частности лечение глюко-кортикоидами, приводят к снижению уровня половых гормонов. Так, применение высоких доз глюкокортико-идов у молодых мужчин по поводу различных заболева-ний вызывает снижение уровня тестостерона на 47% . У больных хроническими заболеваниями легких, среди которых основную группу составляли больные ХОБЛ с низкими показателями МПК, выявлено снижение в сыворотке уровня 17р-эстрадиола , что дало основа-ние авторам выделить больных ХОБЛ с низким содержа-нием 17р-эстрадиола в особую группу риска развития остеопороза.

Гипомобильность и снижение мышечной силы. Извест-но, что для сохранения костной массы необходима фи-зическая активность, снижение которой (неврологиче-ская, костно-суставная и другая патология) способствует уменьшению МПК. Многие больные ХОБЛ с наличием выраженной дыхательной недостаточности, часто пре-бывающие в стационарах, ведут малоактивный образ жизни. У них снижена толерант-ность к физической нагрузке глав-ным образом вследствие дыхатель-ной недостаточности. Одышка у больных ХОБЛ является основным фактором, нарушающим качество жизни и лимитирующим актив-ность пациентов

Вернуться к номеру

Остеопороз и хроническое обструктивное заболевание легких

Авторы: А.В. ГЛУХОВ, Н.Е. МОНОГАРОВА, Н.С. КАБАНЕЦ, Т.В. КУГАЕВСКАЯ, А.Т.А. ЛЕ, И.Ю. ЧИБИСОВА, Донецкий национальный медицинский университет им. М Горького, кафедра внутренней медицины им. проф. А.Я. Губергриц, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение (пульмонологическое отделение)

Резюме

Особенности ведения пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) определяются различной внелегочной патологией этих больных. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической связи с ХОЗЛ, поскольку многим больным (особенно старческого возраста) свойственна сочетанность заболеваний. В данной статье рассматривается одна из важных современных медико-социальных проблем остеопороза (ОП) в свете сочетания данного заболевания с ХОЗЛ.

Хроническое обструктивное заболевание легких — болезнь, поддающаяся профилактике и лечению, характеризующаяся ограничением воздушного потока через дыхательные пути, которое не является полностью обратимым. Нарушение проходимости дыхательных путей, как правило, прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на воздействие вредных частичек или газов, прежде всего табакокурения (приказ № 128 МЗ Украины).

Согласно Глобальной стратегии диагнос-тики и лечения хронического обструктивного заболевания легких (Global initiative for chronic obstructive lung disease — GOLD), ХОЗЛ является заболеванием, характеризующимся сочетанием клинических проявлений хронического обструктивного бронхита и эмфиземы, долевое соотношение которых может быть различным .

По данным Европейского респираторного общества, только у 25 % пациентов заболевание диагностируется своевременно. Гиподиагностика ХОЗЛ связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью лишь при появлении выраженной симптоматики или даже серьезной угрозы для жизни. Вместе с тем ХОЗЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м — в развитых странах Европы. ХОЗЛ — патология, которая требует чрезвычайно высоких затрат и является серьезным социальным бременем.

По прогнозам ВОЗ, к 2020 году ХОЗЛ займет 3-е место в мире в структуре смертности .

Для ХОЗЛ характерны системные нарушения, которые являются важной частью порочного круга, и их необходимо всегда учитывать в клиническом ведении больных. К таковым относятся: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Особого внимания заслуживает остеопороз — как следствие использования кортикостероидов, так и самостоятельно развившийся в ходе патогенеза ХОЗЛ.

Основные принципы терапии больных ХОЗЛ:
— постепенное повышение интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести течения заболевания;
— регулярность, постоянство базисной терапии в соответствии со степенью тяжести течения заболевания;
— вариабельность индивидуального ответа на лечение определяет необходимость проведения тщательного и регулярного мониторинга клинико-функциональных признаков заболевания.

Из табл. 1 следует, что в терапии больных с ХОЗЛ, начиная с III стадии заболевания, имеет место применение глюкокортикостероидов (ГКС), что, в свою очередь, может способствовать развитию остеопороза.

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов .

Наиболее часто местами переломов при остеопорозе являются позвонки, ребра, запястья, шейка бедра, проксимальные отделы плечевой кости, кости таза. Переломы костей часто приводят к инвалидности и смертельным исходам, что и определяет клиническую значимость остеопороза.

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является основным количественным признаком остеопороза. В 1994 г. рабочей группой Всемирной организации здравоохранения решено диагностировать остеопороз на основании степени снижения МПКТ, определяемой методом костной денситометрии. При этом используется единый универсальный диагностический показатель для всех методик денситометрии — так называемый Т-критерий, который определяется как отношение фактической костной массы обследуемого к пиковой костной массе молодых здоровых людей того же пола, рассчитываемое в процентах и стандартных отклонениях .

Эпидемиология

Если принять во внимание эпидемиологические данные о частоте ОП и ХОЗЛ, то выявляется очевидная тенденция к увеличению частоты заболеваемости с возрастом. Поэтому, казалось бы, можно говорить о естественной «возрастной коморбидности» ХОЗЛ и ОП. Этот фактор не вызывает сомнений, однако имеющиеся по данной проблеме исследования свидетельствуют, что в развитии ОП у больных ХОЗЛ может иметь значение целый ряд других причин, одни из которых не вызывают сомнений, а другие требуют уточнения. По-видимому, одной из первых работ, посвященных изучению возможной связи ОП с хроническими легочными заболеваниями, было исследование у больных хроническим бронхитом минеральной плотности костной ткани, которая оказалась ниже по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту . В более поздних исследованиях установлена высокая частота остеопений и ОП у больных ХОЗЛ, достигающая 60 % , причем по мере прогрессирования ХОЗЛ остеопороз выявлялся чаще. Высокая частота ОП установлена у больных с терминальной стадией различных хронических легочных заболеваний (в том числе и ХОЗЛ), которые являются кандидатами для трансплантации легких. МПКТ позвоночника и бедра в сопоставимых возрастных группах была снижена как до трансплантации, так и после нее .

Клинические проявления остеопороза

Чаще всего клиническим симптомом остеопороза является боль в спине, в пояснично-крестцовой или крестцовой области. Чувство усталости, необходимость частого отдыха в положении лежа, перелом лучевой кости в типичном месте и кифотическая деформация, появляющиеся задолго до боли, чаще всего не воспринимаются пациентами как симптомы болезни. Выраженность болевого синдрома может быть различной не только у разных больных, но и у одного и того же больного в разные промежутки времени. Особенностью боли при остеопорозе является то, что длительный прием нестероидных противовоспалительных средств не купирует ее .

Боль не всегда связана с переломами, чаще ее причина — микропереломы трабекул. Хотя боль при остео-порозе менее интенсивна, чем при остеомаляции, в некоторых случаях именно она приковывает больных к постели. В ходе болезни происходит типичное изменение облика больных. Отмечается выраженный грудной кифоз, укороченное сжатое туловище, ребра достигают гребней подвздошных костей. Из-за укорочения туловища кожа живота образует множественные складки. Поясничный лордоз может быть чрезмерным или, наоборот, уплощенным. В большинстве таких случаев имеется выраженная защитная поза с ограничением по-движности. В англоязычной литературе этому состоянию дано наименование dowager’s hump (вдовий горб) .

Общим симптомом у больных с остеопорозом независимо от его формы является уменьшение роста. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничиваются. Нарушение походки выявляется не только у больных с переломами костей таза и шейки бедра. Шаркающая, неуверенная походка с широко расставленными стопами нередко отмечается у больных с постменопаузальной и стероидной формами остеопороза и возникает без переломов костей скелета.

Возможно длительное течение заболевания без клинических проявлений, вплоть до возникновения бессимптомных переломов тел позвонков. Независимо от числа и количества компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе не наблюдается парезов и параличей. В некоторых случаях именно это позволяет провести дифференциальную диагностику остеопороза с метастатическим поражением тел позвонков .

Инструментальная диагностика остеопороза

Стандартная рентгенография — наи-более широко применяемый до последнего времени метод диагностики как самого остеопороза, так и его осложнений. Однако диагностическая ценность рентгенографии зависит от ряда трудно поддающихся учету факторов, включая опыт рентгенолога.

Для объективизации степени нарушения минерализации костей разработаны так называемые полуколичественные методы. В их основе лежит вычисление вертебральных, феморальных и метакарпальных индексов. Для трубчатых костей — это отношение ширины кортикального слоя к диаметру кости, для позвонков — степень их деформации, которая часто обусловлена компрессионными переломами.

Характерные для остеопороза рентгенологические изменения появляются, когда кости теряют 20-40 % кальция. Более того, во многих случаях выраженность остеопении на рентгенограммах не коррелирует с переломами позвоночника .

Денситометрия — количественное исследование минеральной плотности костей — в настоящее время является одним из наиболее значимых методов в диагнос-тике метаболических заболеваний скелета и практически единственным методом неинвазивной оценки риска костной травмы при остеопорозе. Наибольшее распространение получили рентгеновская и ультразвуковая денситометрия, а также количественная компьютерная томография (ККТ). При ультразвуковой денситометрии для измерения доступны лишь некоторые отделы периферического скелета, эта методика чаще используется для скрининга.

ККТ обладает достаточной точностью при исследовании позвоночника, ее основное преимущество по сравнению с другими методами — возможность селективного анализа губчатой и компактной кости в единицах объемной плотности. Основные недостатки ККТ: трудности при исследовании костей периферического скелета, неприемлемо большая суммарная лучевая нагрузка при длительном динамическом наблюдении и высокая стоимость исследования.

В настоящее время двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA) более предпочтительна, поскольку она менее дорогая, более точная и дает меньшее облучение. Возможность динамического наблюдения определяется точностью теста. Погрешность DXA составляет 1-3 %. Этот метод в настоящее время рассматривается как золотой стандарт методов костной денситометрии. Одновременно проводится исследование не менее двух критических участков скелета (в типичном случае — проксимальный отдел бедра и позвоночник в прямой проекции), что позволяет избежать многих ошибок, например, при получении завышенных результатов по одному отделу .

Основные факторы развития остеопороза при ХОЗЛ (рис. 1, 2):
— хронический воспалительный процесс, увеличение продукции провоспалительных цитокинов;
— гипоксия (бронхиальная обструкция, гиповентиляция, уменьшение минутного объема дыхания, недостаточность кровообращения), накопление СO2, молочной кислоты в крови, хронический респираторный ацидоз;
— применение глюкокортикоидов;
— иммобилизация.

Хотя пульмонологи связывают проблему остеопороза в основном с приемом ГКС, результаты исследований показывают, что не принимающие ГКС больные также имеют значительный риск развития остеопороза. У 90 % тяжелых больных наблюдается гиперрезорбция костной ткани. Ее возникновение в 40 % случаев связано с дефицитом витамина D, в 10 % — с резорбцией костной ткани вследствие иммобилизации, в 45 % отмечается сочетание этих двух факторов. Показано, что иммобилизация даже на 6-8-й нед. приводит к безвозвратной потере 10 % костной плотности. Такое снижение костной плотности приблизительно в 2 раза увеличивает риск переломов .

Хронический воспалительный процесс способствует образованию большого количества цитокинов, принимающих участие в костной резорбции. В норме они не определяются в крови, но при выраженном воспалении их концентрация значительно возрастает. Цитокины «раннего ответа» (фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкины — IL-1 и IL-6) продуцируются в большом количестве при бронхиальной астме (БА), пневмонии, туберкулезе, муковисцидозе, саркоидозе. Они же участвуют в процессе костной резорбции.

Наиболее убедительные доказательства получены для TNF, который способствует пролиферации и созреванию предшественников остеокластов. Мощными медиаторами остео-кластогенеза являются также IL-1 и IL-6 (IL-1 в 4-10 раз более сильный фактор костной резорбции in vitro , чем паратиреоидный гормон — ПГ). Эти и другие цитокины обеспечивают связь между воспалительным процессом в бронхолегочной системе и костным ремоделированием, что в итоге приводит к потере костной ткани .

Немаловажными факторами являются гипоксия , снижение физической активности из-за респираторных симптомов и частых госпитализаций у тяжелых больных. Известен факт, что больные с тяжелыми легочными заболеваниями (БА, ХОЗЛ, саркоидоз, альвеолит, муковисцидоз, после трансплантации легких) имеют низкую костную плотность и вследствие этого страдают переломами.
Наиболее частым вариантом вторичного остеопороза является стероидный.

Стероидный остеопороз развивается в результате воздействия на костную ткань избыточного количества глюкокортикостероидов. Остеопороз на фоне лечения глюкокортикостероидными препаратами обусловлен биологическими эффектами естественных гормонов — глюкокортико-стероидов, в основе которых лежат молекулярные механизмы взаимодействия с глюкокортикостероидными рецепторами остео-- кластов (ОК) и остео-бластов (ОБ). В течение первых недель лечения ГКС отмечается снижение абсорбции кальция в кишечнике. ГКС усиливают почечную экскрецию и уменьшают канальцевую реабсорбцию фосфора и кальция. Прием 40 мг преднизолона в течение 5 дней приводит к увеличению экскреции кальция с мочой в 2 раза. Есть сообщения о непосредственном влиянии ГКС на состояние рецепторов и активность ОБ и ОК. ГКС подавляют продукцию ПГ Е2, которые стимулируют синтез коллагена и неколлагеновых белков костными клетками . Кроме того, ГКС уменьшают количество половых гормонов, которые обладают анаболическим действием, что также может способствовать остеопорозу . Таким образом, ГКС оказывают многогранное влияние на костную ткань, которое суммарно активизирует ремоделирование костной ткани. Последнее приводит к увеличению скорости резорбции без компенсаторного роста костеобразования и, как итог, к развитию остеопороза.

Для стероидного остеопороза характерно поражение трабекулярных костей осевого скелета — тел позвонков, костей таза, ребер, шейки бедра. Для стероидного повреждения скелета в детском возрасте типична задержка линейного роста. Прием высоких доз ГКС вызывает довольно быструю и существенную потерю костной массы. Уже в первые 6-12 мес. лечения может наблюдаться ее потеря в 5-15 % . Большая потеря происходит в поясничном отделе позвоночника. По данным литературы, при равных дозах ГКС и длительности терапии развитие остеопороза, как и других осложнений кортикостероидной терапии, имеет большие индивидуальные особенности . Это обусловлено прежде всего генетическими факторами, которые определяют особенности метаболизма ГКС и состояние рецепторов к витамину D.

Отмечена высокая частота компрессионных переломов позвонков у мужчин пожилого возраста с хронической легочной болезнью (сенильный остеопороз), однако тяжелые клинические проявления переломов встречаются наиболее часто у тех, кто принимает глюкокортикоиды.

Использование ингаляционных стероидов по сравнению с парентеральными формами приводит к снижению неблагоприятных влияний на скелет, но не предотвращает их полностью. Следовательно, плотность КТ должна измеряться у всех пациентов с хроническими заболеваниями легких. Определенные профилактические режимы необходимо установить для тех больных, которые имеют низкие начальные значения МПКТ или получают лечение глюкокортикоидами.

Основные клинические проявления ОП — это болевой синдром и переломы, хотя потеря костной массы может протекать бессимптомно и первым признаком ОП оказываются переломы костей. Переломы негативно влияют на качество жизни пациентов в целом, особенно у больных ХОЗЛ. Типичной локализацией переломов у больных ОП являются позвоночник и проксимальная часть бедра. Клиническое значение вертебральных переломов у больных ХОЗЛ заключается в ухудшении функциональной способности легких вследствие наличия болевого синдрома, а также прогрессирующего кифоза грудного отдела позвоночника с последующими рестриктивными нарушениями дыхания. Так, при исследовании 9 некурящих больных с выраженным кифосколиозом форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) составляла 29 %, а общая способность легких — 44 % от должной, в то время как соотношение объема форсированного воздуха за 1 с/ФЖЕЛ было в пределах нормы . По данным изучения 74 женщин с ОП, каждый перелом грудного позвонка снижает ФЖЕЛ приблизительно на 9 % . Возникающие вследствие остеопоротических переломов позвонков деформации позвоночника оказывают негативное влияние на функцию внешнего дыхания. При позвоночном кифозе у женщин с ОП значительно уменьшаются показатели ЖЕЛ, общей емкости легких, инспираторная емкость легких, а также боковая и вертикальная подвижность ребер по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. При этом отмечена отрицательная корреляция между углом кифоза и изучаемыми показателями функции внешнего дыхания (ФВД) . Следует подчеркнуть, что если у лиц с нормальной легочной функцией выявляемые изменения легочных объемов не имеют существенного значения, то у больных ХОЗЛ даже минимальные ухудшения ФВД могут усугублять функциональные нарушения, ухудшая качество жизни пациентов. Кроме того, имеются данные, что вертебральные переломы повышают риск смерти больных ХОЗЛ . Клиническое значение вертебральных переломов у этих пациентов заключалось в повышенном риске обострений ХОЗЛ, развития у них пневмонии, что нередко имело фатальный исход . Наиболее серьезным последствием ОП являются переломы шейки бедра, риск возникновения которых нарастает по мере снижения МПКТ и при наличии сопутствующих хронических заболеваний. Возникновение переломов шейки бедра ведет к гипомобильности, что у больных ХОЗЛ усугубляет функциональные нарушения, делает больных более зависимыми от ухаживающих за ними, увеличивает смертность больных, особенно пожилого и старческого возраста. Приведенные данные свидетельствуют о том, что ОП с последующими переломами позвоночника и других костей является серьезной проблемой у пожилых больных ХОЗЛ и требует раннего выявления с целью своевременной коррекции и предупреждения прогрессирования снижения МПКТ . На рис. 3 представлены основные по-следствия и клиническое значение ОП у больных ХОЗЛ. В настоящее время золотым стандартом диагностики ОП или остеопении является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Однако в силу своей высокой стоимости и относительно малой доступности выявление ОП и назначение соответствующего лечения у многих больных, в том числе больных ХОЗЛ, являются запоздалыми. Попытки использования с целью ранней диагнос-тики ОП у больных ХОЗЛ методов ультразвуковой денситометрии пяточной кости, даже при дополнительном использовании специального вопросника, не оправдались . Этот метод оказался менее чувствительным, чем DXA при диагностике ОП и остеопений у больных различными заболеваниями легких. Авторы подчеркивают, что ультразвуковая оценка не может быть использована в качестве скрининга для выявления низких показателей МПКТ. Костный обмен оценивается с помощью некоторых маркеров — сывороточных С-телопептида и N-телопептида, активности костноспецифической щелочной фосфатазы. С позиций современного понимания механизмов переломов костей при ОП в последнее время обсуждается концепция качества кости и критерии оценки эффективности антиостеопоротических препаратов. Поскольку в настоящее время доказано отсутствие параллелизма между приростом МПКТ и снижением частоты переломов, есть основание считать, что некоторые препараты уменьшают риск переломов в большей степени за счет воздействия на качество кости, чем на МПКТ . Оценка качества кости проводится с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, периферической компьютерной томографии, костной биопсии.

Лечение и профилактика ОП у больных ХОЗЛ

Контроль внелегочной патологии у больных ХОЗЛ является существенным компонентом ведения данной категории пациентов. В отношении ОП такая позиция лечащего врача приобретает особое значение с учетом риска переломов позвоночника и шейки бедра, которые существенно ухудшают не только функцию легких, но и качество жизни этих пациентов. Ведение больных ХОЗЛ в сочетании с ОП включает:
— контроль ХОЗЛ в фазе обострений и ремиссий (бронхолитики, муколитики, антибиотики, глюкокортикоиды, вакцины, реабилитация, кинезотерапия, образовательные программы и др.);
— контроль сопутствующей патологии;
— физическую активность;
— борьбу с алиментарной недостаточностью;
— назначение антиостеопоротических препаратов.

Исследования по применению анти-остеопоротических препаратов у больных ХОЗЛ касаются главным образом больных, получающих глюкокортикоиды, являющиеся доказанным фактором риска ОП.

Витамин D и препараты кальция
Полученные данные о наличии дефицита витамина D у больных ХОЗЛ являются основанием к назначению этим пациентам витамина D. Особое значение имеют при этом активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол), нормализующие абсорбцию и баланс кальция, снижающие секрецию ПТГ наряду со стимуляцией костеобразования. У больных, получающих системные ГК, целесообразно назначение препаратов кальция (1000-1500 мг элементарного кальция в сутки) с учетом снижения кишечной абсорбции кальция и повышения его экскреции с мочой. В серии рандомизированных исследований показана эффективность комбинированного применения препаратов витамина D и кальция для профилактики ОП у больных, длительно принимающих системные ГК. При этом рекомендуется контроль уровня кальция в крови и моче.

Заместительная гормональная терапия
Дефицит тестостерона у мужчин с ХОЗЛ, усугубляющийся на фоне лечения системными ГК, является одним из факторов развития ОП у данной категории пациентов. С учетом снижения мышечной массы у больных ХОЗЛ и катаболического эффекта ГК назначение тестостерона может иметь еще и дополнительные показания для увеличения мышечной массы и снижения жировой ткани. Назначение в течение года заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в постменопаузе, получавшим системные ГК по поводу ХОЗЛ, способствовало увеличению МПКТ поясничных позвонков на 4,1 %, в то время как в группе больных, не получавших ЗГТ, отмечалось дальнейшее снижение показателей МПКТ на 3,4 % .

Кальцитонин
Данные о влиянии кальцитонина на частоту переломов у леченных ГК больных ХОЗЛ в настоящее время отсутствуют. Важным свойством кальцитонина является его выраженный и стойкий анальгетический эффект, что дает препарату дополнительные преимущества у больных ОП с болевым синдромом. Устранение болей при остеопоротических переломах у больных ХОЗЛ позволяет избегать осложнений, обусловленных болями (длительная иммобилизация, гиповентиляция, нарушение экспекторации), дополнительного назначения анальгетических препаратов, в том числе и НПВП, к которым у ряда больных может быть повышенная чувствительность .

Клинические рекомендации по ведению больных ХОЗЛ с наличием ОП или факторов риска ОП:
— контроль ХОЗЛ, дыхательной недостаточности, реабилитационные программы;
— поощрение физической активности больных;
— коррекция алиментарной недостаточности;
— оценка МПКТ у больных ХОЗЛ с наличием дополнительных факторов риска (низкая масса тела, выраженная дыхательная недостаточность, переломы в анамнезе и др.);
— оценка МПКТ перед назначением ГК;
— оценка МПКТ у больных ХОЗЛ, получающих системные (каждые 6-12 месяцев) и ингаляционные (12-24 месяца) ГК;
— назначение витамина D (400-800 МЕ/сутки) и препаратов кальция (1000-1500 мг/сутки) больным ХОЗЛ с наличием факторов риска ОП;
— заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе и у мужчин при гипогонадизме;
— назначение кальцитонина или бисфосфонатов больным ХОЗЛ с верифицированным ОП или факторами риска при неэффективности заместительной гормональной терапии;
— динамическая оценка МПКТ на фоне антиостеопоротической терапии.

Список литературы

1. Global initiative for chronic obstructive lung disease — GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S., and Mottur-Pilson C., for the Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians — American Society of Internal Medicine. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. — 2001. — Vol. 134. — P. 595-9.
3. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. — М.: Медицина, 1995. — С. 12-15.
4. Беневоленская Л.И. Остеопороз — актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — С. 4-7.
5. Поворознюк В.В. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика, лечение // Журн. практ. врача. — 1996. — № 6. — С. 18-35.
6. Деквейкер Я. Стратегия лечения остеопороза // Первый Российский симпозиум по остеопорозу. — М., 1995. — С. 21-28.
7. Делмас П.Д. Механизмы потери кости при остеопорозе // Тезисы лекций и докладов I Российского симпозиума по остеопорозу. — М., 1995. — С. 31-33.
8. Насонов Е.Л. Вторичный остеопороз: патогенез и клиническое значение при воспалительных заболеваниях суставов // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 1. — С. 18-22.
9. Smith R. Investigation of osteoporosis // Clin. Endocr. — 1996. — Vol. 44(4). — P. 361-374.
10. Лепарский Е.А., Скрипникова И.А. Диагностика и лечение остеопороза (современное состояние вопроса). — М., 1997. — С. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Risk osteoporosis in men with chronic bronchitis // Osteoporos Int. — 1992. — Vol. 2. — P. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease. Contribution of glucocrticoud treatment, body mass index, and gonadalfunction // Chest. — 1999. — Vol. 116. — P. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Correlates of osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease // Respir. Med. — 2000. — Vol. 94. — P. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 157. — P. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernan-- des J.L., Gomez F. et al. Bone mineral density is related to emphysema and lung function in chronic obstructive pulmonary disease // J. Bone Miner. Res. — 1999. — Vol. 14 (suppl.). — SU 331.
16. Сноу В., Лэсчер С., Моттур-Пилсон К. Клинические рекомендации. Ч. I. / Обоснование тактики ведения больных с обострениями хронических обструктивных заболеваний легких. // Международный журнал медицинской практики.
17. Чучалин А.Г. Хроническое обструктивное заболевание легких и сопутствующие заболевания // Здоровье Украины. — 2008. — № 15-16. — С. 37-39.

АНТОН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

Распространенность и течение остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович;
Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор Мартынов Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Людмила Ивановна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ющук Е.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Согласно данным официальной статистики ежегодно в РФ у людей старше 50 лет диагностируются в среднем 105,9 случаев переломов проксимального отдела бедренной кости на 100 000 населения (78,8 и 122, 5 у мужчин и женщин, соответственно). Ведущей причиной таких переломов является остеопороз - прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов (WHO, 1999).

Согласно отчету Международного фонда остеопороза (IOF, 2006) в мире после 50 лет осложнения данного заболевания диагностируется у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины, причем треть из них умирают в течение первого года после случившегося остеопоретического перелома шейки бедра. Именно по этой причине остеопороз в структуре смертности населения земного шара занимает 4 место вслед за кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом (СД) и онкологическими заболеваниями, это свидетельствует о высокой медико-социальной значимости проблемы (Johnell O. et all, 2004).

Вместе с тем в современной литературе при обсуждении вопросов остеопороза большее внимание уделяется женщинам в постменопаузе, во время которой чрезмерная активация костной резорбции, индуцированная дефицитом эстрогенов, приводит к значительной потери минеральной плотности костной ткани (МПК). Однако, по данным Насонова Е.Л. (2005) в 20% случаев заболевание встречается у мужчин. Более того, треть всех случаев остеопоретических переломов бедра в мире происходит именно у лиц мужского пола, а их ближайшие и отдаленные последствия значительнее тяжелее, чем у женщин. Так, стационарная и амбулаторная (в течение года) летальность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Terrence H. и соавт., 1997), составляя, в среднем, 40% и 20%, соответственно. Кроме того, около половины мужчин с остеопорозом, перенесших переломы бедра, в большей степени инвалидизируются и нуждаются в повседневной помощи медицинских и социальных работников. Эта позиция имеет первостепенное значение для России, где заболеваемость и преждевременная смертность мужчин намного выше, чем в других странах.

По официальным данным Минздравсоцразвития РФ, опубликованным в 2009 году самая высокая смертность в стране преимущественно определяется сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), на долю которых приходится 56,6%. При этом по данным аутопсии стационарная летальность от болезней сердца и сосудов в Москве составляет 48,8%, в том числе более половины составляют острые сосудистые катастрофы (Верткин А.Л., 2009). Ситуация осложняется еще и тем, что у пациентов старше 50 лет, умерших от кардиоваскулярной патологии, имеется более трех фоновых или сопутствующих заболеваний. Небезинтересными в этом плане являются данные Дашдамирова А.Х., (2005) и Горулевой Е.И. (2008) показавшие, что более 60% пациентов с ССЗ имеют факторы риска остеопороза, что согласуется с результатами исследования Farhat G . N., et al. (2007), демонстрирующие более низкие показатели МПК в телах позвонков, шейки бедра и дистальном отделе предплечья у этой категории больных. Более того, по данным U. Sennerby et al. (2007) при сердечно-сосудистой патологии имеется многократное увеличение риска перелома проксимального отдела бедренной кости, а по сообщению Vasan R.S., et al. (2003) среди аналогичных больных большинство имеют высокий уровень провосполительных цитокинов в сочетании с остеопорозом. Приведенные данные позволили Marcovitz P.A. et all (2005) считать, что потеря МПК является одним из предикторов развития ССЗ.

Хорошо известно, что одним из основных фоновых заболеваний при кардиоваскулярной патологии является СД типа 2. По данным Верткина А.Л. (2009) среди 3239 аутопсий больных умерших в многопрофильном стационаре 19% имели СД, в том числе 97, 1% - 2 типа. Около 50 лет назад Albrigt и Reifehstein предположили, что СД может вызывать снижение костной массы. Сегодня это состояние называют диабетической остеопенией. Особенно она выражена у мужчин, имеющих кардиоваскулярную патологию (Ермачек Е.А., 2006). Сахарный диабет второго типа развивается, как правило, после 30 лет, когда у мужчин начинается возрастное снижение секреции общего тестостерона, что приводит к возникновению андрогенодефицитного состояния, что, по мнению, Amin S. et all, (2000) и Хайбулиной Э.Т. (2007) является основной причиной развития остеопороза. В исследовании Дедова И.И. (2005) и Халваши Р.З., (2008) показано, что примерно у 2/3 мужчин с гипогонадизмом диагностируется сниженная плотность костной ткани, в том числе у трети - остеопороз.

Второе место в стране по смертности населения занимают онкологические заболевания (Минздравсоцразвития, 2009). При этом по данным аутопсий умерших больных в общесоматических отделениях злокачественные новообразования диагностируются в 6 – 8% случаев (Верткин А.Л., 2009). Онкологические больные (в том числе уже условно вылеченные) также подвержены риску развития остеопороза и его осложнений. Для этого имеется целый ряд объяснений, в том числе вынужденный прием цитостатиков, измененный после оперативных пособий гормональный фон и др. (Н.П. Макаренко, 2000). Важно подчеркнуть, что чем раньше наблюдается влияние неблагоприятных факторов на кость, тем выше риск развития остеопороза и переломов уже в молодом возрасте (Mahon S., 1998).

Другой причиной, способствующей высокой частоте остеопороза и связанных c ним переломов, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Эта патология является в 13% случаев причиной развития летального исхода у пациентов в общесоматическом стационаре (Верткин А.Л., 2009).

Согласно эпидемиологическим исследованиям Van Staa T.P. et al. (2001) проведенных в течение 5 лет у больных ХОБЛ, примерно, в половине случаев диагностируется либо остеопения, либо – остеопороз. Авторы объясняют полученные результаты, прежде всего, общими для ХОБЛ и остеопороза факторами риска (курение, дефицит витамина Д и массы тела), длительным приемом глюкокортикостероидов, активацией костной резорбции под влиянием медиаторов системного воспаления: ФНО – α и интерлейкин – 6 (Eid A.A., et al. 2005).

Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли соматической патологии у пациентов с остеопорозом. Это представляет особую актуальность и в связи с ростом числа людей в возрасте старше 65 лет, имеющих высокий коморбидный фон. У этих лиц по прогнозам экспертов затраты на лечение остеопоротических переломов и, прежде всего, шейки бедра будут проградиентно увеличиваться, а к 2025 году составят 31,8 млрд евро (IOF, 2006).

Для предупреждения столь неблагоприятной для любого общества ситуации глобальной стратегией является своевременная диагностика и профилактика заболевания среди широких масс населения (IOF, 2001 - 2007), а также выявление пациентов, у которых имеется высокий риск развития переломов (Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).

В этом плане представляют интерес определение ранних маркеров остеопороза с помощью простых клинических манипуляций (IOF, 2005). Среди них можно назвать исследования Mohammad A.R. et al., (2003) продемонстрировавшие, что у пациентов с отсутствием зубов выявляются низкие показатели МПК. Это дало основание авторам предположить, что выпадение зубов вследствие заболеваний пародонта можно считать маркером системной потери МПК. Подтверждением этому могут служить пока еще немногочисленные клинические исследования, свидетельствующие о том, что у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом, риск развития остеопороза более чем в 3 раза выше, чем у пациенток без значимого поражения слизистой полости рта (Gomes-Filho S. et al., 2007). Схожие данные получены и в исследованиях Wactawski-Wende J. et al., (2005), согласно которым у женщин в период менопаузы был значительно выше риск возникновения хронического генерализованного пародонтита при сниженной МПК.

Традиционно сложилось, что диагностика, профилактика и лечение остеопороза являются приоритетом, прежде всего, ревматологов, реже эндокринологов и гинекологов. Этим обусловлено то, что большинство исследований по эффективности лечения остеопороза антирезорбтивными препаратами проведено в основном в популяции женщин в период постменопаузы, а критериями исключения являлись тяжелые соматические заболевания (Поворознюк В.В., 2003).

Вместе с тем, система Российского здравоохранения обеспечивает для первичного звена здравоохранения широкие возможности осуществлять комплекс мер по первичной и вторичной профилактике заболеваний у большинства пациентов (Л.И. Беневоленская, 2007; И.В. Галкин и соавт.,2009). Поэтому перенос центра тяжести по раннему выявлению остеопороза на участковые поликлиники позволит значительно улучшить оказание медицинской помощи при данной и высоко распространенной патологии. Разработке эффективных программ скрининга, клинических особенностей, профилактики и лечения остеопороза у соматических больных и посвящено данное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение распространенности, клинического и прогностического значения остеопороза и способов его оптимальной медикаментозной коррекции у пациентов с соматической патологией .

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. 
   Разработать программу выявления, профилактики и лечения остеопороза на базе многопрофильных медицинских учреждений
2. 
   Провести ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости.
3. 
   Провести сравнительный гистоморфологический анализ состояния костной ткани у пациентов c соматической патологией.
4. 
   Оценить распространенность остеопении и остеопороза у пациентов на фоне коморбидных состояний
5. 
   Уточнить гендерные особенности потери минеральной плотности кости у пациентов c соматическими заболеваниями.
6. 
   Изучить роль скрининга остеопороза у пациентов c заболеваниями пародонта, как раннего маркера потери МПК
7. 
   Определить эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов c соматическими заболеваниями.

Впервые на большой выборке пациентов с соматической патологии проведен скрининг остеопороза. Показано, что из 8600 пациентов с различными заболеваниями внутренних органов в 34,3% случаях диагностируется остеопороз, тогда как из 1200 пациентов без хронических соматических заболеваний, он выявлен лишь в 18,6% случаев. При этом, потеря МПК отмечается у 77,5% пациентов с соматической патологией.

Выявлено, что ОП чаще выявляется у пациентов с кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ, онкологическими заболеваниями. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Тяжесть потери МПК при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Констатировано, что наиболее значимыми факторами риска остеопороза, как у мужчин, так и у женщин, является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013 и р=0,014, соответственно).

Показано, что практически все пациенты с атравматическим переломом проксимального отдела бедренной кости имеют хронические соматические заболевания, в разное время до случившегося перелома, все они неоднократно обращались к терапевту. Атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3), преимущественно в пожилом возрасте (77,3±7,5), однако у мужчин, практически на 7 лет раньше. Этим пациентам в подавляющем большинстве случаев выполняются оперативные пособия в зависимости от вида травматических повреждений.

При гистоморфометрическом исследовании в костной ткани пациентов, умерших не от соматических заболеваний, выявлено преобладание матрикса над количеством полостей резорбции, в то время, как у пациентов, умерших от соматических заболеваний, наблюдается обратное соотношение, при этом отмечается и достоверное снижение новообразованных костных единиц (Гаверсовые системы). Данные соотношения сохраняют актуальность и при поправке на возраст. Это является свидетельством значимой потери массы и плотности кости у пациентов с соматической патологией, в отличие от пациентов , чья смерть наступила не от соматических болезней.

Впервые, в качестве раннего клинического маркера ОП, предложено рассматривать патологию пародонтального комплекса. Определено, что при наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражение пародонта пропорциональна уровню МПК.

В исследовании выявлено, что профилактика остеопороза у пациентов с соматической патологией (образование пациентов, изменение образа жизни, назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D3) приводит к приросту МПК более чем на 7% за первые два года. В то время как только образование и изменение образа жизни, сопровождается дополнительной потерей МПК и развитием ОП практически у 15% пациентов в ближайшие два года.

Наиболее эффективными антирезорбтивными препаратами для лечения ОП у пациентов с соматической патологией являются ибандроновая кислота, полусинтетический кальцитонин лосося, алендроновая кислота. Пациенты с соматической патологией и ОП , не получающие антирезорбтивные препараты, в ближайшие два года дополнительно теряют 5,6% МПК (р
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые, на базе многопрофильного стационара создан городской кабинет остеопороза для проведения скрининга, диагностики и лечения остеопороза у пациентов с соматической патологией, оборудованный костным денситометром, позволяющим выполнить рентгеновскую, двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела предплечья.

Впервые в работе выделены «дополнительные» факторы риска ОП у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, неадекватный контроль АД, гиперхолистеринемия и органные поражения при ССЗ (ГЛЖ, нарушение сократимости миокарда) прогностически менее благоприятно для потери МПК. У пациентов с ХОБЛ наличие хронического обструктивного бронхита, прием системных стероидов, также неблагоприятны для течения ОП, однако прием иГКС способствует некоторой сохранности МПК. У пациентов с СД типа 2 – возраст, а также неадекватный контроль углеводного обмена способствуют дополнительной потере МПК. При онкологической патологии пациенты, перенесшие радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также при локализации злокачественного образования в почке или предстательной железе требуют особого внимания врачей, в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани.

В структуре соматической патологии пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости, преобладает кардиоваскулярная патология, СД типа 2 и ХОБЛ, чаще (86,3%) отмечается их комбинация. Это отражается на прогнозе заболевания, как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,2%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии и эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

В исследовании выявлено, что, несмотря на несколько большую распространенность остеопороза и остеопении у женщин в менопаузе, при наличии андрогенного дефицита у мужчин, потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом.

Выявлено, что у пациентов с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациентов с остеопенией и без потери МПК. Компьютерная радиовизиография может служить скрининговым инструментом выявления низкой МПК. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости и МПК периферического скелета, измеренной по костной денситометрии выявлена умеренная, достоверная корреляция (r=0,4, р=0,002).

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз // РМЖ. 2004. №14. С. 821

Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболевания и ведения данной категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической связи с ХОБЛ, поскольку многим больным (особенно старческого возраста) свойственна коморбидность. Однако своевременное распознавание внелегочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических ситуациях особое значение. Это касается таких заболеваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синдром ночного апноэ, остеопороз и ряда других состояний. В данной статье рассматривается одна из важных современных медико-социальных проблем остеопороза (ОП) в свете коморбидности данного заболевания с ХОБЛ. По современным представлениям ОП характеризуется снижением костной массы, нарушением костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что и определяет медико-социальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП (на фоне различных заболеваний и лечения некоторыми медикаментами). Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для широкого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизвестными.

Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболевания и ведения данной категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической связи с ХОБЛ, поскольку многим больным (особенно старческого возраста) свойственна коморбидность. Однако своевременное распознавание внелегочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических ситуациях особое значение. Это касается таких заболеваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синдром ночного апноэ, остеопороз и ряда других состояний. В данной статье рассматривается одна из важных современных медико-социальных проблем остеопороза (ОП) в свете коморбидности данного заболевания с ХОБЛ. По современным представлениям ОП характеризуется снижением костной массы, нарушением костной микроархитектоники и повышенным риском переломов, что и определяет медико-социальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП (на фоне различных заболеваний и лечения некоторыми медикаментами). Среди вторичных ОП в качестве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ. Однако для широкого круга практических врачей реальность ОП у больных ХОБЛ, его клиническое значение, возможные механизмы формирования и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизвестными.

Эпидемиология

Если принять во внимание эпидемиологические данные о частоте ОП и ХОБЛ, то выявляется очевидная тенденция к увеличению частоты заболеваемости с возрастом. Поэтому, казалось бы, можно говорить о естественной «возрастной коморбидности» ХОБЛ и ОП. Этот фактор не вызывает сомнений, однако имеющиеся по данной проблеме исследования свидетельствуют, что в развитии ОП у больных ХОБЛ может иметь значение целый ряд других причин, одни из которых не вызывают сомнений, а другие требуют уточнения. По-видимому, одной из первых работ,посвященных изучению возможной связи ОП с хроническими легочными заболеваниями, было исследование у больных хроническим бронхитом минеральной плотности кости (МПК), оказавшееся ниже по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту . В более поздних исследованиях установлена высокая частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ, достигающая 60% , причем по мере прогрессирования ХОБЛ ОП выявлялся чаще . Высокая частота ОП установлена у больных с терминальной стадией различных хронических легочных заболеваний (в том числе и ХОБЛ), являющихся кандидатами для трансплатации легких . МПК позвоночника и бедра в сопоставимых возрастных группах была снижена как до трансплантации, так и после нее.

Основными предикторами низкой МПК оказались индекс массы тела и доза получаемых больными глюкокортикоидов (ГК). В данном исследовании, а в дальнейшем и в более поздних было обращено внимание на более низкие показатели МПК, а также повышенный риск вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК внутрь . Эти результаты дали основание приписывать ГК основную роль в развитии ОП у больных ХОБЛ. Между тем последующие исследования не подтверждали приоритетную роль ГК в развити ОП при ХОБЛ, поскольку снижение показателей МПК выявлялось у больных ХОБЛ независимо от назначения ГК, хотя последние снижали МПК в большей степени. Одним из косвенных признаков ОП у больных ХОБЛ была частота вертебральных и других переломов . Уместно упомянуть, что внимание на частоту вертебральных переломов и нарушение костного метаболизма у больных ХОБЛ было обращено в более раннем исследованиии , в котором авторам не удалось выявить увеличения риска переломов позвонков у больных ХОБЛ, не получавших ГК. В одном из исследований, в которых изучалась связь переломов позвонков с лечением ГК, установлено, что у 117 больных ХОБЛ, никогда не получавших ГК, у 70 больных, леченных ингаляционными ГК и 125, получавших ГК внутрь, частота переломов одного или более позвонков составляла 48,7%, 57,1% и 63,3% соответственно. У больных, леченных системными ГК, чаще отмечались множественные переломы . В другом исследовании переломы позвонков регистрировалисьу 12,4% больных ХОБЛ с умеренно выраженными функциональными нарушениями (ОФВ 1 77% к должному), не получавшими ГК. Среди больных заболеваниями легких (главным образом ХОБЛ с ОФВ 1 ниже 80% от должного), никогда не получавших ГК, ОП (показатели МПК позвоночника и бедра по Т-критерию ниже - 2,5 стандартного отклонения) регистрировался в 4 раза чаще, чем в контроле . По другим данным, показатели МПК позвоночника и бедра у мужчин, страдающих ХОБЛ и не леченных ГК, были значительно ниже по сравнению с контрольной группой того же возраста . Примечательно, что в указанных исследованиях речь шла о мужчинах, что само по себе является интересным фактом, поскольку данные об эпидемиологии и факторах риска ОП у мужчин малочисленны и противоречивы. Заслуживает внимания исследование МПК у 20 больных ХОБЛ и 24 больных бронхиальной астмой (БА), не получавших ГК . Все больные были женского пола, средний возраст - 74 года. Cредние показатели МПК всего скелета и позвоночника, в частности, были значительно ниже у больных ХОБЛ по сравнению с таковыми у пациенток с БА. Частота ОП у больных ХОБЛ и БА составляла 50% и 21% соответственно. Показатели МПК всего скелета и позвоночника коррелировали с индексом массы тела, в то время как корреляция МПК с другими биохимическими, функциональными и антропометрическими данными отсутствовала. Важным достоинством данного исследования оказалось исключение влияния ГК на развитии ОП, поскольку никто из исследуемых больных ХОБЛ и БА не получали ГК. Этот факт позволяет сместить акценты в факторах риска ОП у больных ХОБЛ с лечения ГК на другие факторы. Полученные данные позволяют cчитать, что ХОБЛ может быть одним из самостоятельных факторов риска развития ОП . Механизмы развития ОП У больных ХОБЛ Основными причинами и механизмами развития ОП при ХОБЛ могут быть следующие: - курение; - низкая масса тела; - дефицит витамина D; - гипогонадизм; - гипомобильность; - глюкокортикоидная терапия.

Курение является независимым фактором риска развития ОП у женщин и мужчин. МПК у курильщиков (более 20 пачек-лет) на 12% ниже по сравнению с некурящими , а риск переломов позвоночника и бедра у курильщиков превышает таковой у некурящих. Курение в сочетании с избыточным потреблением алкоголя увеличивает риск развития ОП и костных переломов. У курильщиков и злоупотребляющих алкоголем относительный риск вертебральных переломов в возрастной группе 60-69 лет составляет 3, а среди лиц старше 70 лет достигает 20,2 . Патофизиологические механизмы влияния курения на МПК остаются до конца неясными. Предполагается возможная роль снижения уровня эстрогенов у курильщиц, уменьшение абсорбции кальция в кишечнике по сравнению с некурящими. Курение (количество пачек-лет) у больных ХОБЛ является дополнительным фактором нарушения костного метаболизма, влияя главным образом на костеообразование. Выявлена позитивная корреляция между маркером костеобразования (остеокальцин) , МПК и индексом пачка-лет . Таким образом, курение является общим фактором риска развития ХОБЛ и ОП. Однако поскольку практически каждый больной ХОБЛ является курильщиком, трудно определить истинный вклад курения и самой бронхолегочной патологии в развитие ОП у данной категории пациентов.

Дефицит витамина D .

Витамин D (холекальциферол) играет важную роль в минерализации костного матрикса. В отличие от других витаминов, холекальциферол поступает не только с пищей, но синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Поступивший с пищей витамин D (холекальциферол или эргокальциферол) превращается в печени под влиянием 25-гидроксилазы в неактивный 25-гидроксивитамин D (25-(ОН)D 3), который в последующем превращается в почках под действием 1- ? -гидроксилазы в биологически активную форму 1,25-дигидроксивитамин D 3 . Последний обеспечивает (усиливает) всасывание кальция в кишечнике, повышает активность остеобластов, снижает секрецию ПТГ. С учетом вышеизложенного дефицит витамина D может иметь не только алиментарный генез или являться следствием мальабсорбции, но также возникать при недостаточном воздействии ультрафиолета, кожных поражениях, патологии почек. Что же происходит с витамином D у больных ХОБЛ? Было сообщено о значительном снижении уровня 25-гидроксивитамина D у больных ХОБЛ мужского пола, не получавших глюкокортикоидную терапию по сравнению с контрольной группой лиц аналогичного возраста . Выявлена корреляция между уровнем неактивной формы витамина D и воздействием солнечных лучей. Значительное снижение уровня 25-гидроксивитамина D было выявлено у 35% больных ХОБЛ терминальной стадии перед трансплантацией легких . Многие больные ХОБЛ из-за выраженной дыхательной недостаточности лимитированы в своем активном передвижении и практически не выходят из дому, в связи с чем лишены солнечного света. Подобная ситуация усугубляется у пожилых больных ХОБЛ, обремененных различными заболеваниями (остеоартроз, перенесенные инсульты, паркинсонизм,сердечная недостаточность и др.), вызывающих гипомобильность этих пациентов. У таких больных недостаточное воздействие солнечного света приобретает существенное значение в развитии дефицита витамина D. Особое значение дефицит витамина D приобретает у пожилых больных, редко выходящих из дома и лишенных в связи с этим солнечного света, а также при наличии возрастных изменений кожи и функции почек, алиментарной недостаточности. Было показано, что у лишенных солнечного света пациентов содержание 25-(ОН)D и 1,25-(ОН) 2 оказалось более низким по сравнению с группой пожилых, не ограниченных в передвижении. У 54% не выходящих из дома пожилых больных и 38% пациентов, находящихся в доме для престарелых, содержание 25-(ОН)D было ниже 25 нмоль/л (норма 25-137 нмоль/л). При этом выявлена обратная зависимость между уровнем 25-(ОН)D и ПТГ, что может быть дополнительным фактором риска развития ОП . Таким образом, одним из механизмов развития ОП у больных ХОБЛ может быть дефицит витамина D вследствие различных причин (недостаточная солнечная радиация, алиментарный фактор и др.)

Снижение массы тела .

Известно, что показатели МПК прямо коррелирует с индексом массы тела (ИМТ). МПК ниже при меньшем ИМТ как у женщин, так и мужчин, что, с одной стороны, может объясняться снижением нагрузки на кости, а с другой - более высоким уровнем эстрогенов у лиц с избыточным весом из-за усиленной трансформации тестостерона в эстрогены в жировой ткани. Высокий уровень эстрадиола у тучных мужчин и женщин коррелирует с высокими показателями МПК . У многих больных ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания наблюдается потеря массы тела, особенно среди больных с так называемым эмфизематозным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже такой термин, как «легочная кахексия». О потере массы тела говорят в случаях, когда индекс массы тела (ИМТ), характеризующий отношение веса к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м 2 . Относительно механизмов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, высказывается немало гипотез, включая недостаточное потребление пищи, повышенный расход энергии , системное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментозную терапию . Наиболее низкие показатели МПК отмечались у больных ХОБЛ с индексом массы тела (ИМТ) ниже средней нормы, причем выявлена положительная корреляция между МПК и ИМТ . По другим данным , ИМТ оказался предиктором ОП у больных ХОБЛ. У больных ХОБЛ с наличием ОП выявлялся более низкий ИМТ и жировой ткани, более низкие показатели ОФВ1 и ЖЕЛ по сравнению с больными, у которых диагностировалась остеопения .

Гипогонадизм .

Различные хронические заболевания, медикаментозная терапия, в частности, лечение глюкокортикоидами приводят к снижению уровня половых гормонов. Так, применение высоких доз глюкокортикоидов у молодых мужчин по поводу различных заболеваний вызывают снижение уровня тестостерона на 47% . У больных хроническими заболеваниями легких, среди которых основную группу составляли больные ХОБЛ с низкими показателями МПК, выявлено снижение в сыворотке уровня 17 ? -эстрадиола , что дало основание авторам выделить больных ХОБЛ с низким содержанием 17 ? -эстрадиола в особую группу риска развития ОП.

Гипомобильность и снижение мышечной силы .

Известно, что для сохранения костной массы необходима физическая активность, снижение которой (неврологическая, костно-суставная и другая патология) способствует уменьшению МПК. Многие больные ХОБЛ с наличием выраженной дыхательной недостаточности, часто пребывающие в стационарах, ведут малоактивный образ жизни. У них снижена толерантность к физической нагрузке вследствие многих причин, в том числе одышки, мышечной слабости и других факторов. Одышка у больных ХОБЛ является основным фактором, нарушающим качество жизни и лимитирующим активность пациентов. При недостаточном контроле ХОБЛ и особенно у больных с III-IV стадиями заболевания возникает ситуация порочного круга, при которой малая физическая активность больного ХОБЛ из-за дыхательной недостаточности является фактором риска развития ОП, а возникающие вследствие ОП вертебральные и другие переломы еще больше усугубляют гипомобильность этих пациентов. Низкая физическая активность наряду с мышечной слабостью являются факторами риска падений, которые у больных ОП ведут к костным переломам. В ряде исследований установлена обратная зависимость между физической активностью и риском переломов шейки бедра, а также повышенный риск переломов шейки бедра у постменопаузальных женщин, испытывающих трудности при вставании, ограничения в домашней работе, гулянии, стоянии .

Гипоксия .

Остается неясным влияние хронической гипоксии у больных ХОБЛ на костный метаболизм и МПК. Гипотетически такой механизм вполне возможен, поскольку в некоторых исследованиях выявлена связь между показателями МПК и выраженностью бронхиальной обструкции, которая в конечном счете ведет к формированию альвеолярной гипоксии, а в последующем - артериальной гипоксемии. Косвенным подтверждением возможной роли гипоксии в нарушении костного метаболизма при эмфиземе легких могут быть результаты экспериментальных исследований. У хомячков через 3 недели после экспериментальной эмфиземы, вызванной эластазой, МПК бедренной кости, стойкость к переломам, кортикальная площадь и скорость периостальной минерализации оказались ниже, чем в контрольной группе животных на 8%, 6%, 8,4% и 27% соответственно. Отмечался параллелизм между индексами костеобразования и резорбции, с одной стороны, и изменением структуры и прочности кости, с другой . Можно предполагать, что деструкция альвеол при экспериментальной эмфиземе ведет к редукции капиллярного ложа с развитием гипоксии, в результате которой происходят нарушения костного метаболизма. Аналогичная ситуация возникает у больных выраженной эмфиземой легких (эмфизематозный вариант ХОБЛ).

Роль глюкокортикоидов в развитии ОП у больных ХОБЛ

Поскольку одним из побочных эффектов глюкокортикоидной терапии является развитие ОП, естественно, что основное внимание исследователей уделялось влиянию ГК на МПК и частоту костных переломов у больных, леченных ГК. Большинство подобных исследований касаются больных БА, леченных системными и ингаляционными ГК. Результаты этих исследований неоднозначны и могут условно быть разделены на две группы. Если в одной группе было установлено снижение МПК у больных, получавших ингаляционные ГК, в другой группе исследований не отмечено негативного влияния ИГК на МПК у больных БА. Следует указать на значительную неоднородность исследуемых групп (длительность лечения, различные препараты, дозы ИГ, средство доставки препарата и т.д.). Кроме того, часть из исследованных пациентов получали в прошлом ГК внутрь, что не позволяет дать однозначную трактовку полученных результатов. Анализ исследований о влиянии ИГК на показатели МПК у больных БА позволяет сделать заключение, что в целом ИГК не оказывают существенного снижения МПК, хотя негативный эффект может становиться более очевидным у больных, получавших высокие дозы ИГК на протяжении многих лет (категория доказательств С). По некоторым данным , имеется обратная зависимость между кумулятивной дозой ИГК, с одной стороны, и показателями МПК позвоночника и проксимального отдела бедра, с другой. Каждое удвоение кумулятивной дозы ИГК ведет к снижению МПК поясничных позвонков на 0,16 стандартного отклонения. Лечение ИГК в суточной дозе 2000 мкг в течение 7 лет, по мнению авторов, снижает показатели МПК на 1 стандартное отклонение, что вдвое повышает риск переломовпо сравнению с больными, леченными ИГК в дозе не выше 200 мкг. Исследований влияния ИГК на МПК при ХОБЛ значительно меньше. В рандомизированном проспективном 3-летнем исследовании у 359 больных ХОБЛ, леченных ингаляционно триамцинолоном в дозе 1200 мкг, отмечено снижение МПК шейки бедра на 2%. В контрольной группе, получавшей плацебо, снижение МПК составляло 0,22% . В то же время в другом рандомизированном проспективном плацебо-контролируемом исследовании не выявлено достоверных изменений показателей МПК через 3 года ни в группе больных, получавших ИГ (будесонид 800 мкг в сутки), ни в группе плацебо. Среди 1116 больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в возрасте 40-69 лет 559 больных получали ингаляционную терапию триамцинолоном в суточной дозе 1200 мкг (1 группа), а 557 больных - плацебо (2 группа). Через 40 месяцев среди больных 1 группы отмечено достоверное снижение МПК позвонков и бедренной кости . Частота вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных системными ГК, достигала 63%, в то время как среди больных, не получавших ГК, выявлялась в 49% случаев . У всех больных переломы чаще локализовались в грудных, чем в поясничных позвонках. Среди леченных системными ГК наблюдались множественные переломы позвонков. По данным ретроспективного когортного анализа , риск вертебральных переломов оказался выше у больных ХОБЛ, леченных оральными ГК, и составлял 2,6 по сравнению с контрольной группой. Примечательно, что эта же группа исследователей выявила повышенный риск переломов позвонков (2,5) у больных ХОБЛ, леченных высокими дозами ингаляционных ГК (выше 700 мкг/сутки беклометазона) по сравнению с контрольной группой . При этом не было выявлено различия в частоте вертебральных переломов у больных, леченных ГК и получавших только бронхолитическую терапию, что дало основание авторам считать фактором риска ОП именно ХОБЛ, а не лечение данного заболевания. Повышенный риск невертебральных переломов был отмечен среди больных ХОБЛ, получавших ингаляционные ГК в дозах 700 мкг, эквивалентных беклометазону, по сравнению с пациентами, не леченными ГК . Наряду с оценкой МПК исследовались показатели костеообразования у больных ХОБЛ и влияние на них ГК на основании изучения некоторых маркеров костеобразования (остеокальцин и др.). Уровень остеокальцина у больных хроническим бронхитом был ниже, чем у мужчин контрольной группы, причем при лечении ГК уровень данного маркера костеобразования был достоверно ниже (1,0±0,6 ng/ml), по сравнению с больными, не получавшими ГК (1,9(12 ng/ml) . Полученные данные свидетельствуют о нарушении процесса костеобразования у больных хроническим бронхитом, а также об усугублении этих нарушений при назначении ГК. Последние нарушают костеобразование за счет угнетения активности остеобластов, причем данный эффект наблюдается уже в течение 48 часов после назначения глюкокортикоидов, что было показано при назначении волонтерам 60 мг преднизолона . Следует подчеркнуть, что снижение уровня остеокальцина наблюдалось при назначении как системных, так и ингаляционных ГК . Наряду с угнетением остеобластической активности ГК могут ускорять процессы костной резорбции за счет снижения кишечной абсорбции и увеличения мочевой экскреции кальция с последующим повышением уровня паратиреоидного гормона (вторичный гиперпаратиреоидизм), активирующего функцию остеокластов и стимулирующего тем самым костную резорбцию. Выявлена обратная корреляция между показателями костной массы и маркером костной резорбции N-телопептидом у больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких . Основные механизмы ОП, индуцируемого глюкокортикодами, представлены на рисунке 1. Таким образом, назначение больным ХОБЛ системных ГК вносит существенный вклад в снижение МПК у данной категории пациентов и является дополнительным фактором риска развития ОП и переломов. Имеется корреляция риска ОП с длительностью лечения, суточной и кумулятивной дозой ГК. Ингаляционные ГК в высоких дозах могут вызывать снижение МПК, хотя риск развития остеопении и ОП ниже, чем при лечении системными ГК . Однако влияние ИГ на показатели МПК у больных ХОБЛ требует дальнейшего изучения. Возможные механизмы развития ОП у больных ХОБЛ представлены на рисунке 2.

Клиническое значение ОП у больных ХОБЛ

Распознавание и верификация ОП у больных ХОБЛ оказывается запоздалым и обычно подозрение возникает лишь при костных переломах различной локализации. Это можно объяснить тем, что основное внимание врача, курирующего больных ХОБЛ обращено, как правило, на выраженность респираторной симптоматики и функциональные показатели, определяющие качество жизни, а также объем медикаментозной и немедикаментозной терапии у данной категории пациентов.

Основными клиническими проявлениями ОП являются болевой синдром и переломы , хотя потеря костной массы может протекать бессимптомно и первым признаком ОП оказываются переломы костей. Возникновение переломов оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов в целом, особенно у больных ХОБЛ. Типичной локализацией переломов у больных ОП являются позвоночник и проксимальная часть бедра. Клиническое значение вертебральных переломов у больных ХОБЛ заключается в ухудшении функциональной способности легких вследствие наличия болевого синдрома, а также прогрессирующего кифоза грудного отдела позвоночника с последующими рестриктивными нарушениями дыхания. Так, при исследовании 9 некурящих больных с выраженным кифосколиозом ФЖЕЛ составляла 29%, а общая способность легких - 44% от должной, в то время как соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ была в пределах нормы . По данным изучения 74 женщин с ОП, каждый перелом грудного позвонка снижает ФЖЕЛ приблизительно на 9% . Возникающие вследствие остеопоретических переломов позвонков деформации позвоночника оказывают негативное влияние на функцию внешнего дыхания. При позвоночном кифозе у женщин с ОП значительно уменьшаются показатели ЖЕЛ, ОЕЛ, инспираторная емкость легких, а также боковая и вертикальная подвижность ребер по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. При этом отмечена отрицательная корреляция между углом кифоза и изучаемыми показателями функции внешнего дыхания . Следует подчеркнуть, что если у лиц с нормальной легочной функцией выявляемые изменения легочных объемов не имеют существенного значения, то у больных ХОБЛ даже минимальные ухудшения ФВД могут усугублять функциональные нарушения, ухудшая качество жизни пациентов. Кроме того, имеются данные, что вертебральные переломы повышают риск смерти больных ХОБЛ . Клиническое значение вертебральных переломов у этих пациентов заключалось в повышенном риске обострений ХОБЛ, развития у них пневмонии, что нередко имело фатальный исход . Наиболее серьезным последствием ОП является переломы шейки бедра, риск возникновения которых нарастает по мере снижения МПК и при наличии сопутствующих хронических заболеваний. Возникновение переломов шейки бедра ведет к гипомобильности, что у больных ХОБЛ усугубляет функциональные нарушения, делает больных более зависимыми от ухаживающих за ними, увеличивает смертность больных, особенно пожилого и старческого возраста. Приведенные данные свидетельствуют о том, что ОП с последующими переломами позвоночника и других костей является серьезной проблемой у пожилых больных ХОБЛ и требует раннего выявления с целью своевременной коррекции и предупреждения прогрессирования снижения МПК. На рисунке 3 представлены основные последствия и клиническое значение ОП у больных ХОБЛ. В настоящее время золотым стандартом диагностики ОП или остеопении является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Однако в силу своей высокой стоимости и относительно малой доступности выявление ОП и назначение соответствующего лечения у многих больных, в том числе у больных ХОБЛ являются запоздалыми. Попытки использования с целью ранней диагностики ОП у больных ХОБЛ методов ультразвуковой денситометрии пяточной кости, даже при дополнительном использоании специального вопросника не оправдались . Этот метод оказался менее чувствительным, чем DXA при диагностике ОП и остеопений у больных различными заболеваниями легких. Авторы подчеркивают, что ультразвуковая оценка не может быть использована в качестве скрининга для выявления низких показателей МПК. Костный обмен оценивается с помощью некоторых маркеров - сывороточных С-телопептида и N-телопептида, активности костноспецифической щелочной фосфатазы. С позиций современного понимания механизмов переломов костей при ОП в последнее время обсуждается концепция качества кости и критерии оценки эффективности антиостеопоретических препаратов. Поскольку в настоящее время доказано отсутствие параллелизма между приростом МПК и снижением частоты переломов, есть основаниесчитать, что некоторые препараты уменьшают риск переломов в большей степени за счет воздействия на качество кости, чем на МПК . Оценка качества кости проводится с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, периферической компьютерной томографии, костной биопсии.

Лечение и профилактика ОП у больных ХОБЛ

Контроль внелегочной патологии у больных ХОБЛ является существенным компонентом ведения данной категории пациентов. В отношении ОП такая позиция лечащего врача приобретает особое значение с учетом риска переломов позвоночника и шейки бедра, которые существенно ухудшают не только функцию легких, но и качество жизни этих пациентов. Ведение больных ХОБЛ в сочетании с ОП включает: - контроль ХОБЛ в фазе обострений и ремиссий (бронхолитики, муколитики, антибиотики, глюкокортикоиды, вакцины, реабилитация, кинезотерапия, образовательные программы и др.); - контроль сопутствующей патологии; - физическая активность; - борьба с алиментарной недостаточностью; - антиостеопоротические препараты. Исследования по применению антиостеопоротических препаратов у больных ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих глюкокортикоиды, являющиеся доказанным фактором риска ОП.

Витамин D и препараты кальция .

Полученные данные о наличии дефицита витамина D у больных ХОБЛ являются основанием к назначению этим пациентам витамина D. Особое значение имеют при этом активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол), нормализующие абсорбцию и баланс кальция, снижающие секрецию ПТГ наряду со стимуляцией костеобразования. У больных, получающих ситемные ГК, целесообразно назначение препаратов кальция (1000-1500 мг элементарного кальция в сутки) с учетом снижения кишечной абсорбции кальция и повышения его экскреции с мочой. В серии рандомизированных исследований показана эффективность комбинированного применения препаратов витамина D и кальция для профилактики ОП у больных, длительно принимающих системные ГК. При этом рекомендуется контроль уровня кальция в крови и моче.

Заместительная гормональная терапия .

Дефицит тестостерона у мужчин с ХОБЛ, усугубляющийся на фоне лечения системными ГК, является одним из факторов развития ОП у данной категории пациентов. Назначение тестостерона в комбинации с 1000 мг кальция больным БА, принимающим системные ГК, по некоторым данным , способствует увеличению МПК поясничного отдела позвоночника на 5% при снижении МПК на 0,1% в контрольной группе через 2 года лечения. С учетом снижения мышечной массы у больных ХОБЛ и катаболического эффекта ГК назначение тестостерона может иметь еще и дополнительные показания для увеличения мышечной массы и снижения жировой ткани. Назначение в течение года заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в постменопаузе, получавшим системные ГК по поводу БА, способствовало увеличению МПК поясничных позвонков на 4,1%, в то время как в группе больных, не получавших ЗГТ, отмечалось дальнейшее снижение показателей МПК на 3,4% .

Кальцитонин .

Одним из эффективных антиостеопоротических препаратов, угнетающих костную резорбцию и стимулирующих костеобразование, является кальцитонин лосося, превышающий активность кальцитонина человека в 20-40 раз и способствующий минерализации кости без снижения уровня кальция в крови. По данным ВОЗ, синтетический кальцитонин лосося (препарат Миакальцик ) снижает на 55% частоту вертебральных переломов и на 66% - переломов шейки бедра и костей предплечья. В двух исследованиях эффективности кальцитонина у женщин в постменопаузе на протяжении 5-летнего срока показано, что кальцитонин лосося уменьшает риск возникновения переломов позвонков, причем улучшение качества кости наблюдается в большей степени, чем увеличение показателей МПК . Данные о влиянии кальцитонина на частоту переломов у леченных ГК больных ХОБЛ в настоящее время отсутствуют. Важным свойством кальцитонина является его выраженный и стойкий анальгетический эффект , что дает препарату дополнительные преимущества у больных ОП с болевым синдромом. Устранение болей при остеопоротических переломах у больных ХОБЛ позволяет избегать ряд осложнений, обусловленных болями (длительная иммобилизация, гиповентиляция, нарушение экспекторации), дополнительного назначения анальгетических препаратов, в том числе и НПВП, к которым у ряда больных может быть повышенная чувствительность. Миакальцик может назначаться парентерально (в/м инъекции) и интраназально (назальный аэрозоль). При интраназальном применении кальцитонина у больных БА, длительно получавших преднизолон внутрь в суточной дозе 10 мг, наблюдался прирост МПК позвоночника на 2,8% в течение 2 лет, в то время как среди больных, леченных только препаратами кальция, МПК снижалась за этот срок на 7,8% . У больных саркоидозом через 1 год лечения преднизолоном отмечалось снижение МПК позвоночника на 13,95%, в то время как на фоне назначения кальцитонина МПК повышалась на 0,2% . В открытом плацебо-контролируемом исследовании у больных БА установлено, что в группе леченных кальцитонином средний прирост МПК поясничного отдела позвоночника составил 2,7, в то время как в группе больных, получавших плацебо, показатели МПК снижались на 2,8 (в обеих группах дополнительно назначался кальций в суточной дозе 1000 мг) .

Бисфосфонаты .

Немногочисленные исследования посвящены изучению эффективности лечения ОП бисфосфонатами у больных различными заболеваниями легких. Бисфосфонаты повышают МПК у больных БА, леченных оральными ГК. В одном из неконтролируемых исследований показано, что циклические инфузии памидроната на протяжении года увеличивают МПК поясничного отделапозвоночника на 3,4% у больных БА, леченных оральными глюкокортикоидами (средняя суточная доза преднизолона 14 мг). В другом открытом исследовании сравнительной эффективности этидроната и препаратов кальция в лечении ОП, индуцированного лечением ГК по поводу различных заболеваний легких, показано увеличение МПК позвоночника на 3,8% через год после инфузий этидроната по сравнению с падением показателей МПК на 3,6% у больных, получавших препараты кальция . Положительная динамика МПК наблюдалась под влиянием препаратов кальция или комбинированного лечения препаратами кальция и этидронатом у больных БА, леченных высокими дозами ингаляционных ГК (2 мг беклометазона или будесонида). Через 18 месяцев лечения МПК увеличивалась на 2-3% (с одинаковой эффективностью при лечении препаратами кальция и при комбинированной терапии), в то время как у больных, не получавших никакой антиостеопоротической терапии, регистрировалось падение показателей МПК на 1% .

Фториды относятся к антиостеопоретическим препаратам, стимулирующим процессы костеобразования, которые нарушаются при лечении ГК. В открытом рандомизированном исследовании применение одного из фторидов (монофторфосфата) на протяжении 2 лет в сочетании с препаратом кальция у больных ХОБЛ, леченных ГК, способствовало увеличению показателей МПК на 4% по сравнению с 1,8% в группе больных, получавших только кальций . Однако повышение МПК на фоне лечения фторидами не сопровождается достоверным снижением частоты костных переломов.

Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ с наличием ОП или факторов риска ОП: - контроль ХОБЛ, дыхательной недостаточности, реабилитационные программы; - поощрение физической активности больных; - коррекция алиментарной недостаточности; - оценка МПК у больных ХОБЛ с наличием дополнительных факторов риска (низкая масса тела, выраженная дыхательная недостаточность, переломы в анамнезе и др.); - оценка МПК перед назначением ГК; - оценка МПК у больных ХОБЛ, получающих системные (каждые 6-12 месяцев) и ингаляционные (12-24 месяца) ГК; - назначение витамина D (400-800 МЕ/сутки) и препаратов кальция (1000-1500 мг/сутки) больным ХОБЛ с наличиемфакторов риска ОП; - заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе и у мужчин при гипогонадизме; - назначение кальцитонина или бисфосфонатов больным ХОБЛ с верифицированным ОП или факторами риска при неэффективности заместительной гормональной терапии; - динамическая оценка МПК на фоне антиостеопоретической терапии.

Литература:

1. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Risk osteoporosis in men with chronic bronchitis. Osteoporos Int 1992, 2,257-261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with end-stage pulmonary disease. Am.J.Med., 1996,101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease. Contribution of glucocrticoud treatment, body mass index, and gonadal
function Chest, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P.,Ranieri P. et al. Correlates of osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 2000, 94,1079-1084
5. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease.
Am.J.Respir.Crit Care Med.1998, 157,704-709
6. Aris R.M. Neuringer I.P., Weiner M.A. et al. Severe osteoporosis before and after lung transplantation. Chest 1996, 109,1176-1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. et al. Vertebral compression fractures and mineral metabolism in chronic obstructive lung disease. Thorax, 1987, 42,962-966
8. Pauwels R.A.,Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. et al. Bone mineral density is related to emphysema and lung function in chronic obstructive pulmonary disease. J. Bone
Miner.Res. 1999, 14 (suppl.), SU331.