Аббревиатура malt иммунология. Микробиота, мукозальный иммунитет и антибиотики: тонкости взаимодействия. Микроорганизмы в желудочно-кишечном тракте

Региональная лимфатическая система вместе с лимфоцитами печени, пейеровых бляшек тонкого кишечника, лимфоидными фолликулами аппендикса и лимфоидной тканью слизистых оболочек полых органов имеет свои лимфоидные зоны с своей сетью рециркуляции клеток. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками.

Основные функции MALT – системы

1. Защитная барьерная функция и местные проявления иммунитета миндалин.-миграция фагоцитов, экзоцитоз, фагоцитоз.- выработка защитных факторов широкого спектра действия.-секреция антител

2. Системный иммунный ответ, запущенный путем сенсибилизации лимфоцитов миндалин.Т.О. ВДП имеют мощную неспецифическую и специфическую противомикробную защиту.

лимфоэпителиальное глоточное кольцо небные миндалины (1 и 2 миндалины), глоточная миндалина (3 миндалина), язычная миндалина, тубарные миндалины, боковые валики глотки, фолликулы и гранулы задней стенки глотки, скопление лимфоидной ткани на дне грушевидных синусов

Строение небных миндалин –капсула, строма, паренхима, эпителиальный покров

Щелевидный просвет крипт выполнен клеточным детритом из отживших и отторгнутых клеток плоского эпителия.

Паренхима этих органов образована лимфоидной тканью, которая представляет собой морфофункциональный комплекс лимфоцитов, макрофагов и других клеток, находящихся в петлях ретикулярной ткани.

Возрастные особенности небных миндалин: нарастание массы миндалин в течение первого года жизни ребенка: размеры миндалин удваивается до 15 мм в длину и 12 мм в ширину. Полное развитие ко 2-му году жизни. К 8-13 годам они наибольшие и могут сохраняться такими до 30 лет. Инволюция после 16-25 лет.

Глоточная миндалина и две тубарные миндалины покрыты однослойным многорядным мерцательным эпителием респираторного типа, в состав которого входят мерцательные и бокаловидные клетки. Последние являются одноклеточными железами и обеспечивают обильную слизистую секрецию при реактивных состояниях. Возрастные особенности глоточной миндалины: развивается более активно, чем другие миндалины и достигает своего полного развития к 2-3 годам. Возрастная эволюция в возрасте 3-5 лет за счет увеличения числа фолликулов и их гипертрофии. Инволюция к 8-9 годам.

Язычная миндалина: одиночная, двойная, участкова, имеет вид плоских или бугристых возвышений в количестве от 61 до 151, каждое возвышение имеет отверстие ведущее в щелевидную полость-лакуну, уходящую в толщу языка на 2-4 мм, толща стенки мешочка выполнена лимфоидной тканью, покрыта многослойным плоским эпителием. Крипты язычной миндалины практически свободны от клеточного детрита, так как в дно этих крипт открываются протоки малых слюнных желез, секрет которых вымывают погибшие клетки. Возрастные особенности язычной миндалины: лимфоидная ткань у детей выражена меньше, чем у взрослых. В грудном возрасте она насчитывает около 60 лимфоидных узелков, в раннем детском возрасте – до 80, в подростковом – до 90. В пожилом возрасте лимфоидная ткань замещается соединительной.

Региональная лимфатическая система (особенность-1): Лимфоэпителиальное глоточное кольцо, состоящее из крупных скоплений лимфоидных элементов (миндалин) и расположенное на пересечение дыхательных путей и пищепроводящих путей, где антигенная стимуляция наиболее выражена.

Региональная лимфатическая система (особенность-2):

Рассеянные неинкапсулированные лимфоидные элементы, связанные со слизистыми оболочками. Лимфоидная ткань ассоциированная с бронхами, кишечником и печенью, мочеполовыми путями, полостью носа.

Дыхательная система имеет характерную местную иммунную систему – лимфоидную ткань бронхов или лимфоидную ткань, ассоциированную с бронхами (BALT). Она состоит из скоплений лимфоидной ткани в подслизистом слое. BALT вместе со слизистыми оболочками пищеварительной системы или лимфоидной тканью, ассоциированной с кишечником (GALT) составляет морфологическую и функциональную линию защиты или лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками (MALT).

MALT является основным местом, где происходит образование T- и B-лимфоцитов. Последние имеют уникальную способность образовывать в MALT димерный (секреторный) иммуноглобулин sIgA — основной иммуноглобулин, обладающий антибактериальным и антивирусным действием. На его образование оказывают влияние секретируемые Th2-лимфоцитами интерлейкины IL-10, IL-5, IL-4 и секретируемый Th1-лимфоцитами интерлейкин IL-2.

Важной особенностью MALT является присутствие в соединительной ткани и слизистой оболочке неограниченного числа свободных лимфоцитов. Их подвижность является очень важным иммунологическим фактором. Они циркулируют между кровяным руслом и лимфатическими сосудами, а затем мигрируют по периферическим лимфоидным органам. Этот феномен назван хоминг-эффектом.

MALT является основным барьером между внешней средой и организмом. Это связано с тем, что в ней содержатся клетки и механизмы, обеспечивающие эффективную защиту.
На основании анализа функционирования этой крайне важной системы, в ней можно выделить структуры, индуцирующие иммунный ответ и исполнительные структуры.

Перечисленные органы и системы выстланы особым эпителием, состоящим из специальных клеток, обладающих способностью к фагоцитозу, называемых M-клетками (или микроскладчатыми клетками). Они обладают способностью поглощать, растворять и фрагментировать антиген, а затем «представлять» его лимфоидным клеткам. Стимулированные антигеном лимфоциты мигрируют по эфферентным путям и попадают в кровяное русло. На более поздней стадии с помощью интегриновых рецепторов слизистой они снова проникают через слизистые оболочки. Такая клеточная миграция имеет место во всех органах, покрытых этим эпителием, которые в целом образуют так называемую Общую иммунную систему слизистых оболочек. Стимулированные антигеном лимфоциты реагируют через исполнительные структуры.

Иммунный ответ на антиген, проникающий в организм через слизистый барьер, индуцирует изменения посредством многих механизмов. Эти механизмы включают в себя цитокины, которые синтезируются эндотелиальными клетками сосудов. Наиболее важный из них – это хемотаксический белок, стимулирующий моноциты (MCP-1) (хемотаксический белок моноцитов) и интерлейкин IL-8, активирующий нейтрофилы и T-лимфоциты, а также интерлейкин IL-1, являющийся предшественником медиаторов воспаления. Цитокины, так же, как и медиаторы воспаления, увеличивают инфильтрацию и выживание лимфоцитов в тканях.

В результате описанного феномена антигены (также и бактериальные), стимулируя локально лимфоидную ткань, вызывают генерализованный иммунный ответ всей системы MALT. Контакт лимфоцитов с антигеном, например, в слизистой оболочке кишечника, вследствие способности лимфоцитов к миграции обеспечивает выработку общего иммунитета слизистых оболочек и в других органах (например, в дыхательных путях, мочеполовой системе). Такой иммунитет основывается на интенсивной стимуляции неспецифического иммунного ответа и на выработке секреторных антител sIgA, которые, в том числе, играют защитную роль, препятствуя адгезии микроорганизмов к эпителию, вызывая опсонизацию и агглютинацию бактерий. Таким образом, феномен местной иммунизации приводит к выработке общего иммунитета. Больше всего это проявляется в слизистых оболочках органов, в которых происходит контакт с антигеном, и в органах, в которых имеются хорошо выраженные лимфоидные структуры (например, пейеровы бляшки тонкой кишки).

Таким образом, можно утверждать, что эффект местной стимуляции слизистых оболочек дыхательной или пищеварительной системы зависит от функционирования связи между BALT и GALT. Основой эффективности этой единой системы является усиленный неспецифический иммунный ответ на чужеродный антиген, непрерывная миграция клеток иммунной системы, особенно, предшественников плазматических клеток, в места, которые в данный момент подвергаются стимуляции антигенами, и выработка секреторного sIgA, защищающего слизистые оболочки от колонизации и распространения инфекции.

Иммунная система состоит из различных компонентов - органов, тканей и клеток, отнесённых к этой системе по функциональному критерию (выполнение иммунной защиты организма) и анатомофизиологическому принципу организации (органно-циркуляторный принцип). В иммунной системе выделяют: первичные органы (костный мозг и тимус), вторичные органы (селезёнка, лимфатические узлы, пейеровы бляшки и др.), а также диффузно расположенную лимфоидную ткань - отдельные лимфоидные фолликулы и их скопления. Особо выделяют лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками (Mucosa-Associated Lymphoid Tussue - MALT).

Лимфоидная система - совокупность лимфоидных клеток и органов. Часто лимфоидную систему упоминают как анатомический эквивалент и синоним иммунной системы, однако это не вполне верно. Лимфоидная система является лишь частью иммунной системы: по лимфатическим сосудам клетки иммунной системы мигрируют к лимфоидным органам - месту индукции и формирования иммунного ответа. Кроме того, лимфоидную систему не следует путать с лимфатической - системой лимфатических сосудов, по которым происходит циркуляция лимфы в организме. Лимфоидная система тесно связана с кровеносной и эндокринной системами, а также с покровными тканями - слизистыми оболочками и кожей. Названные системы - основные партнёры, на которые в своей работе опирается иммунная система.

Органно-циркуляторный принцип организации иммунной системы. В организме взрослого здорового человека содержится около 10 13 лимфоцитов, т.е. примерно каждая десятая клетка тела - лимфоцит. Анатомо-физиологически иммунная система организована по органноциркуляторному принципу. Это означает, что лимфоциты не являются строго резидентными клетками, а интенсивно рециркулируют между лимфоидными органами и нелимфоидными тканями через лимфатические сосуды и кровь. Так, через каждый лимфатический узел за 1 ч проходит ≈10 9 лимфоцитов. Миграцию лимфоцитов обусловливают

специфические взаимодействия конкретных молекул на мембранах лимфоцитов и клеток эндотелия стенки сосудов [такие молекулы называют адгезинами, селектинами, интегринами, хоминг-рецепторами (от англ. home - дом, место прописки лимфоцита)]. В результате каждый орган обладает характерным набором популяций лимфоцитов и их клеток-партнёров по иммунному ответу.

Состав иммунной системы. По типу организации выделяют различные органы и ткани иммунной системы (рис. 2-1).

. Кроветворный костный мозг - место локализации стволовых кроветворных клеток (СКК).

Рис. 2-1. Компоненты иммунной системы

. Инкапсулированные органы: тимус, селезёнка, лимфатические узлы.

. Неинкапсулированная лимфоидная ткань.

-Лимфоидная ткань слизистых оболочек (MALT - MucosalAssociated Lymphoid Tissue). Независимо от локализации содержит внутриэпителиальные лимфоциты слизистой оболочки, а также специализированные образования:

◊ лимфоидная ткань, ассоциированная с пищеварительным трактом (GALT - Gut-Associated Lymphoid Tissue). В ней выделяют миндалины, аппендикс, пейеровы бляшки, lamina propria («собственная пластинка») кишечника, отдельные лимфоидные фолликулы и их группы;

◊ лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами и бронхиолами (BALT - Bronchus-Associated Lymphoid Tissue);

◊лимфоидная ткань, ассоциированная с женскими половыми путями (VALT - Vulvovaginal-Associated Lymphoid Tissue);

◊лимфоидная ткань, ассоциированная с носоглоткой (NALT - Nose-Associated Lymphoid Tissu e).

Особое место в иммунной системе занимает печень. В ней присутствуют субпопуляции лимфоцитов и других клеток иммунной системы, «обслуживающие» в качестве лимфоидного барьера кровь воротной вены, несущей все всасываемые в кишечнике вещества.

Лимфоидная подсистема кожи - лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей (SALT - Skin-Associated Lymphoid Tissue) - диссеминированные внутриэпителиальные лимфоциты и региональные лимфатические узлы и сосуды лимфодренажа.

. Периферическая кровь - транспортно-коммуникационный компонент иммунной системы.

Центральные и периферические органы иммунной системы

. Центральные органы. Кроветворный костный мозг и тимус - центральные органы иммунной системы, именно в них начинается миелопоэз и лимфопоэз - дифференцировка моноцитов и лимфоцитов от СКК до зрелой клетки.

До рождения плода развитие В-лимфоцитов происходит в фетальной печени. После рождения эта функция передаётся костному мозгу.

В костном мозге проходят полные «курсы» эритропоэза (образование эритроцитов), миелопоэза (образование нейтрофилов,

моноцитов, эозинофилов, базофилов), мегакариоцитопоэза (формирование тромбоцитов), а также проходит дифференцировка ДК, NK-клеток и В-лимфоцитов. - Предшественники T-лимфоцитов для прохождения лимфопоэза мигрируют из костного мозга в тимус и слизистую оболочку пищеварительного тракта (внетимическое развитие).

. Периферические органы. В периферических лимфоидных органах (селезёнка, лимфатические узлы, неинкапсулированная лимфоидная ткань) зрелые наивные лимфоциты контактируют с антигеном и АПК. Если антигенраспознающий рецептор лимфоцита связывает комплементарный антиген в периферическом лимфоидном органе, то лимфоцит вступает на путь дальнейшей дифференцировки в режиме иммунного ответа, т.е. начинает пролиферировать и продуцировать эффекторные молекулы - цитокины, перфорин, гранзимы и др. Такую додифференцировку лимфоцитов на периферии называют иммуногенезом. В результате иммуногенеза формируются клоны эффекторных лимфоцитов, распознающих антиген и организующих деструкцию как его самого, так и периферических тканей организма, где этот антиген присутствует.

Клетки иммунной системы. В состав иммунной системы входят клетки различного происхождения - мезенхимного, экто- и энтодермального.

. Клетки мезенхимного генеза. К ним относят клетки, дифференцировавшиеся из предшественников лимфо/гематопоэза. Разновидности лимфоцитов - T, B и NK, которые в процессе иммунного ответа кооперируются с различными лейкоцитами - моноцитами/ макрофагами, нейтрофилами, эозинофилами, базофилами, а также ДК, тучными клетками и эндотелиоцитами сосудов. Даже эритроциты вносят свой вклад в реализацию иммунного ответа: транспортируют иммунные комплексы «антиген-антитело-комплемент» в печень и селёзенку для фагоцитоза и разрушения.

. Эпителий. В состав некоторых лимфоидных органов (тимус, некоторые неинкапсулированные лимфоидные ткани) входят эпителиальные клетки эктодермального и энтодермального происхождения.

Гуморальные факторы. Помимо клеток, «иммунная материя» представлена растворимыми молекулами - гуморальными факторами. Это продукты B-лимфоцитов - антитела (они же иммуноглобулины) и растворимые медиаторы межклеточных взаимодействий - цитокины.

ТИМУС

В тимусе (thymus) проходит лимфопоэз значительной части T-лимфоцитов («Т» происходит от слова «Thymus»). Тимус состоит из 2 долей, каждая из которых окружена капсулой из соединительной ткани. Перегородки, идущие от капсулы, разделяют тимус на дольки. В каждой дольке тимуса (рис. 2-2) выделяют 2 зоны: по периферии - корковая (cortex), в центре - мозговая (medulla). Объём органа заполнен эпителиальным каркасом (эпителий), в котором располагаются тимоциты (незрелые Т-лимфоциты тимуса), ДК и макрофаги. ДК расположены преимущественно в зоне, переходной между корковой и мозговой. Макрофаги присутствуют во всех зонах.

. Эпителиальные клетки своими отростками обхватывают лимфоциты тимуса (тимоциты), поэтому их называют «nurse cells» (клетки-«сиделки» или клетки-«няньки»). Эти клетки не только поддерживают развивающиеся тимоциты, но также продуцируют

Рис. 2-2. Строение дольки тимуса

цитокины ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-7, LIF, GM-CSF и экспрессируют молекулы адгезии LFA-3 и ICAM-1, комплементарные молекулам адгезии на поверхности тимоцитов (CD2 и LFA-1). В мозговой зоне долек расположены плотные образования из скрученных эпителиальных клеток - тельца Гассаля (тельца тимуса) - места компактного скопления дегенерирующих эпителиальных клеток.

. Тимоциты дифференцируются из костномозговых СКК. Из тимоцитов в процессе дифференцировки образуются Т-лимфоциты, способные распознавать антигены в комплексе с MHC. Однако большинство Т-лимфоцитов либо не сможет обладать этим свойством, либо будет распознавать аутоантигены. Для предотвращения выхода таких клеток на периферию в тимусе инициируется их элиминация путем индукции апоптоза. Таким образом, в норме в циркуляцию из тимуса выходят только клетки, способные распознавать антигены в комплексе со «своими» MHC, но при этом не индуцирующие развитие аутоиммунных реакций.

. Гематотимический барьер. Тимус сильно васкуляризован. Стенки капилляров и венул образуют гематотимический барьер на входе в тимус и, возможно, на выходе из него. Зрелые лимфоциты выходят из тимуса либо свободно, так как каждая долька имеет эфферентный лимфатический сосуд, выносящий лимфу в лимфатические узлы средостения, либо путём экстравазации через стенку посткапиллярных венул с высоким эндотелием в корково-мозговой области и/или через стенку обычных кровеносных капилляров.

. Возрастные изменения. К моменту рождения тимус полностью сформирован. Он густо заселён тимоцитами в течение всего детства и до момента полового созревания. После пубертата тимус начинает уменьшаться в размерах. Тимэктомия у взрослых не приводит к серьёзным нарушениям иммунитета, поскольку в детстве и подростковом возрасте создаётся необходимый и достаточный пул периферических T-лимфоцитов на всю оставшуюся жизнь.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Лимфатические узлы (рис. 2-3) - множественные, симметрично расположенные, инкапсулированные периферические лимфоидные органы бобовидной формы, размером от 0,5 до 1,5 см в длину (при отсутствии воспаления). Лимфатические узлы через афферентные (приносящие) лимфатические сосуды (их несколько на каждый узел) дренируют тка-

Рис. 2-3. Строение лимфатического узла мыши: а - корковая и мозговая части. В корковой части расположены лимфатические фолликулы, от которых в мозговую часть отходят мозговые тяжи; б - распределение T- и B-лимфоцитов. Тимусзависимая зона выделена розовым цветом, тимуснезависимая зона - жёлтым. T-лимфоциты поступают в паренхиму узла из посткапиллярных венул и вступают в контакт с фолликулярными дендритными клетками и B-лимфоцитами

невую жидкость. Таким образом, лимфатические узлы - «таможня» для всех веществ, в том числе для антигенов. Из анатомических ворот узла вместе с артерией и веной выходит единственный эфферентный (выносящий) сосуд. В итоге лимфа попадает в грудной лимфатический проток. Паренхима лимфатического узла состоит из T-клеточной, B-клеточной зон и мозговых тяжей.

. B-клеточная зона. Корковое вещество разделено соединительнотканными трабекулами на радиальные секторы и содержит лимфоидные фолликулы, это B-лимфоцитарная зона. Строма фолликулов содержит фолликулярные дендритные клетки (ФДК), формирующие особое микроокружение, в котором происходит уникальный для B-лимфоцитов процесс соматического гипермутагенеза вариабельных сегментов генов иммуноглобулинов и отбор наиболее аффинных вариантов антител («созревание аффинности антител»). Лимфоидные фолликулы проходят 3 стадии развития. Первичный фолликул - мелкий фолликул, содержащий наивные B-лимфоциты. После того как B-лимфоциты вступают в иммуногенез, в лимфоидном фолликуле появляется герминативный (зародышевый) центр, содержащий интенсивно пролиферирующие B-клетки (это происходит примерно через 4-5 дней после активной иммунизации). Это вторичный фолликул. По завершении иммуногенеза лимфоидный фолликул существенно уменьшается в размере.

. T-клеточная зона. В паракортикальной (T-зависимой) зоне лимфатического узла расположены T-лимфоциты и интердигитальные ДК (они отличаются от ФДК) костномозгового происхождения, которые презентируют антигены T-лимфоцитам. Через стенку посткапиллярных венул с высоким эндотелием происходит миграция лимфоцитов из крови в лимфатический узел.

. Мозговые тяжи. Под паракортикальной зоной расположены содержащие макрофаги мозговые тяжи. При активном иммунном ответе в этих тяжах можно видеть множество зрелых B-лимфоцитов - плазматические клетки. Тяжи впадают в синус мозгового вещества, из которого выходит эфферентный лимфатический сосуд.

СЕЛЕЗЁНКА

Селезёнка - относительно большой непарный орган массой около 150 г. Лимфоидная ткань селезёнки - белая пульпа. Селезёнка - лимфоцитарная «таможня» для антигенов, попавших в кровь. Лимфоциты

Рис. 2-4. Селезёнка человека. Тимусзависимая и тимуснезависимая зоны селезёнки. Скопление T-лимфоцитов (зелёные клетки) вокруг артерий, вышедших из трабекул, образует тимусзависимую зону. Лимфатический фолликул и окружающая его лимфоидная ткань белой пульпы формируют тимуснезависимую зону. Так же как и в фолликулах лимфатических узлов, здесь присутствуют B-лимфоциты (жёлтые клетки) и фолликулярные дендритные клетки. Вторичный фолликул содержит герминативный центр с быстроделящимися В-лимфоцитами, окружёнными кольцом малых покоящихся лимфоцитов (мантией)

селезёнки накапливаются вокруг артериол в виде так называемых периартериолярных муфт (рис. 2-4).

T-зависимая зона муфты непосредственно окружает артериолу. B-клеточные фолликулы расположены ближе к краю муфты. Артериолы селезёнки впадают в синусоиды (это уже красная пульпа). Синусоиды заканчиваются венулами, собирающимися в селезёночную вену, несущую кровь в воротную вену печени. Красную и белую пульпу разделяет диффузная маргинальная зона, населенная особой популяцией В-лимфоцитов (В-клетки маргинальной зоны) и особыми макрофагами. Клетки маргинальной зоны являются важным связующим звеном между врождённым и приобретённым иммунитетом. Здесь происходит самый первый контакт организованной лимфоидной ткани с возможными патогенами, циркулирующими в крови.

ПЕЧЕНЬ

Печень выполняет важные иммунные функции, что вытекает из следующих фактов:

Печень - мощный орган лимфопоэза в эмбриональном периоде;

Аллогенные трансплантаты печени отторгаются менее интенсивно, чем другие органы;

Толерантность к вводимым перорально антигенам можно индуцировать только при нормальном физиологическом кровоснабжении печени и не удаётся индуцировать после операции по созданию портокавальных анастомозов;

Печень синтезирует белки острой фазы (СРБ, MBL и др.), а также белки системы комплемента;

В печени содержатся разные субпопуляции лимфоцитов, в том числе уникальные лимфоциты, сочетающие признаки T- и NK-клеток (NKT-клетки).

Клеточный состав печени

Гепатоциты формируют паренхиму печени и содержат очень мало молекул MHC-I. Молекулы MHC-II гепатоциты в норме почти не несут, однако их экспрессия может возрастать при заболеваниях печени.

Клетки Купфера - макрофаги печени. Они составляют около 15% от общего числа клеток печени и 80% всех макрофагов организма. Плотность макрофагов выше в перипортальных областях.

Эндотелий синусоидов печени не имеет базальной мембраны - тонкой внеклеточной структуры, состоящей из разных типов коллагенов и других белков. Эндотелиальные клетки формируют монослой с просветами, через которые лимфоциты могут непосредственно контактировать с гепатоцитами. Кроме того, эндотелиальные клетки экпрессируют различные рецепторы-«мусорщики» (scavenger-рецепторы).

Лимфоидная система печени, кроме лимфоцитов, содержит анатомический отдел циркуляции лимфы - пространства Диссе. Эти пространства с одной стороны непосредственно контактируют с кровью синусоидов печени, а с другой - с гепатоцитами. Лимфоток в печени значителен - не менее 15-20% всего лимфотока организма.

Звёздчатые клетки (клетки Ито) расположены в пространствах Диссе. Они содержат жировые вакуоли с витамином А, а также характерные для гладкомышечных клеток α-актин и десмин. Звёздчатые клетки могут трансформироваться в миофибробласты.

ЛИМФОИДНАЯ ТКАНЬ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК И КОЖИ

Неинкапсулированная лимфоидная ткань слизистых оболочек представлена глоточным лимфоидным кольцом Пирогова-Вальдейера, пейеровыми бляшками тонкой кишки, лимфоидными фолликулами аппендикса, лимфоидной тканью слизистых оболочек желудка, кишечника, бронхов и бронхиол, органов мочеполовой системы и других слизистых оболочек.

Пейеровы бляшки (рис. 2-5) - групповые лимфатические фолликулы, расположенные в lamina propria тонкой кишки. Фолликулы, точнее T-клетки фолликулов, примыкают к кишечному эпителию под так называемыми M-клетками («М» от Membranous, эти клетки не имеют микроворсинок), являющимися «входными воротами» пейеровой бляшки. Основная масса лимфоцитов расположена в B-клеточных фолликулах с зародышевыми центрами. T-клеточные зоны окружают фолликул ближе к эпителию. B-лимфоциты составляют 50-70%, T-лимфоциты - 10-30% всех клеток пейеровой бляшки. Основная функция пейеровых бляшек - поддержание иммуногенеза B-лимфоцитов и их дифференци-

Рис. 2-5. Пейерова бляшка в стенке кишки: а - общий вид; б - упрощённая схема; 1 - энтероциты (эпителий кишки); 2 - М-клетки; 3 - T-клеточная зона; 4 - B-клеточная зона; 5 - фолликул. Масштаб между структурами не выдержан

ровка в плазматические клетки, продуцирующие антитела - преимущественно секреторные IgA. Продукция IgA в слизистой оболочке кишки составляет более 70% общей ежедневной продукции иммуноглобулинов в организме - у взрослого человека около 3 г IgA каждый день. Более 90% всего синтезируемого организмом IgA экскретируется через слизистую оболочку в просвет кишки.

Внутриэпителиальные лимфоциты. Помимо организованной лимфоидной ткани в слизистых оболочках есть и одиночные внутриэпителиальные T-лимфоциты, диссеминированные среди эпителиальных клеток. На их поверхности экспрессирована особая молекула, обеспечивающая адгезию этих лимфоцитов к энтероцитам, - интегрин α Е (CD103). Порядка 10-50% внутриэпителиальных лимфоцитов составляют TCRγδ + CD8αα + T-лимфоциты.

РОССИЙСКИЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2008, том 2(11), № 1, с. 3-19

КЛЕТОЧНЫЕ ОСНОВЫ МУКОЗАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Институт иммунологии ФМБА, Москва, Россия Поступил: 04.12.07 г. Принят: 18.12.07 г.

Рассмотрены структура и общие закономерности функционирования мукозального отдела иммунной системы. Представлены данные об отделах иммунной системы, ассоциированной со слизистыми оболочками (МАЛТ), особенностях эпителиальных и лимфоидных клеток, структуре лимфоидной ткани слизистых оболочек. Прослежены основные этапы развития иммунного ответа в слизистых оболочках, включающего транспортировку дендритными клетками антигена в лимфатические узлы, реализацию центрального звена иммунного ответа и последующую миграцию эффекторных клеток в слизистые, обусловленную экспрессией необходимых для этого молекул адгезии и рецепторов для хемокинов, продуцируемых в слизистых оболочках. Охарактеризованы особенности эффекторной фазы мукозального иммунитета - преобладание цитотоксического и ^2-зависимого гуморального иммунного ответа с преобладающим синтезом IgA-антител, секретируемых в просвет трактов. Рассмотрены особенности вторичного ответа в слизистых оболочках, обусловленного высоким содержанием клеток памяти, активируемых местными антигенпрезентирующими клетками. Изложено представление о слизистых оболочках как основном месте «ознакомления» организма с чужеродными антигенами, в котором делается выбор между развитием иммунного ответа или анергии к этим антигенам и формируется фонд клеток памяти к антигенам окружения.

Ключевые слова: мукозальный иммунитет, Пейеровы бляшки, М-клетки

ВВЕДЕНИЕ

Слизистые оболочки являются основной зоной контакта организма с антигенами окружения. Вопреки традиционным представлениям оказалось, что чужеродные субстанции попадают в организм не только вследствие нарушения барьеров, но и в результате активного транспорта, осуществляемого специализированными клетками слизистых оболочек. Это придает новый смысл давнему убеждению, что слизистые оболочки представляют собой отнюдь не пассивный барьер и что они в полной мере должны рассматриваться как активная часть иммунной системы. Учение об иммунитете слизистых оболочек еще находится в процессе формирования, но уже сейчас «мукозальная иммунология» требует пересмотра традиционных представлений о структуре и функционировании иммунной системы, основанных на изучении «классических» лимфоидных органов, таких, как лимфатические узлы и селезенка. Этот процесс «встраивания» знаний о мукозальном иммунитете в иммунологию ин-

следние годы, о чем свидетельствуют многочисленные обзоры , в том числе на русском языке .

1. СТРОЕНИЕ И КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ МУКОЗАЛЬНОГО ОТДЕЛА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

К мукозальному отделу иммунной системы относят иммунологически значимые структуры, которые включают эпителиальный слой слизистых оболочек и субэпителиальное пространство - собственную пластину (lamina propria), содержащие свободные лимфоциты и структурированную лимфоидную ткань нескольких разновидностей, а также лимфатические узлы, дренирующие эти тканевые сегменты. Перечисленные структуры образуют морфофункциональную единицу муко-зального отдела иммунной системы (рис. 1). Комплекс таких участков барьерных тканей, обязательно содержащих структурированные лимфоидные образования, объединяет понятие «лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми» - МАЛТ (MALT - от mucosa-associated lymphoid tissue). МАЛТ имеет представительство в кишечнике (GALT - gut-associated lymphoid tissue), носоглотке (NALT - nasopharynx-associated lymphoid

тенсивно и успешно осуществляется в по-

Адрес: 115478 Москва, Каширское шоссе, 24, к. 2, Институт иммунологии. E-mail: ayarilin [email protected]

Эпителий

Региональные лимфоузлы

Рис. 1. Структура локального сегмента иммунной системы слизистых оболочек

tissue), бронхах (BALT - bronchus-associated lymphoid tissue), а также в конъюнктиве, евстахиевых и фаллопиевых трубах, протоках экзокринных желез - слюнных, слезных и т.д. , но отсутствует в урогенитальном тракте. Отделы МАЛТ, рассеянные в слизистых оболочках, взаимосвязаны благодаря единому происхождению иммуноцитов и рециркуляции лимфоидных клеток, что позволяет говорить о единой системе мукозального иммунитета (CMIS - Common mucosal immune system ). Помимо мукозального, в барьерных тканях выделяют несколько других ком-партментов - внутрисосудистый, интерсти-циальный, внутрипросветный, которые мы не будем рассматривать в данном обзоре.

1.1. Лимфоидные структуры слизистых оболочек

Известно несколько разновидностей лимфоидных структур слизистых оболочек - пейеровы бляшки и их аналоги в толстой кишке, миндалины, изолированные фолликулы, криптобляшки (criptopatches), аппендикс. Основой строения всех этих образований служит лимфоидный фолликул, окруженный Т-зоной, развитой в большей или меньшей степени. Со стороны просвета эти структуры выстланы фолликулярным эпителием. Отличие фолликулярного эпителия от окружающего цилиндрического эпителия состоит в отсутствии щеточной каймы и бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь . Эпителиальные клетки слизистых оболочек даже в покоящемся состоянии выделяют бактерицидные пептиды (дефензины, кателицитины) и цитокины (например, трансформирующий фактор роста в - TGFP). Кроме того, они экс-

прессируют TL-рецепторы (TLR2, TLR3, TLR4), распознающие молекулярные структуры (паттерны), связанные с патогенами - РАМР. На их поверхности присутствуют рецепторы для ряда воспалительных цитокинов (IL-1, TNFa, интерферонов), молекулы МНС, молекулы адгезии (CD58, CD44, ICAM-1). Это обеспечивает возможность вовлечения эпи-телиоцитов в воспаление и иммунные процессы под влиянием патогенов.

Наиболее специфичным компонентом фолликулярного эпителия являются М-клетки (от англ. microfold) . Микроскладки, давшие название этим клеткам, заменяют им микроворсинки. М-клетки лишены слоя слизи, покрывающего другие эпителиальные клетки слизистых оболочек. Маркером М-клеток является рецептор типа I лектина улитки европейской (Ulex europeus) - UEAR1. Эти клетки покрывают значительную часть поверхности лимфоидных структур МАЛТ (около 10% поверхности пейеровых бляшек). Они имеют форму колокола, вогнутая часть которого обращена в сторону лимфоидных фолликулов (рис. 2). К М-клеткам непосредственно примыкает купол (dome - собор) лимфоидных структур - пространство, в котором находятся Т- и В-лимфоциты - преимущественно клетки памяти . Несколько глубже наряду с этими клетками присутствуют макрофаги и CD1^+ дендритные клетки трех разновидностей - CD11p + CD8-, CD11p-CD8+ и CD11P-CD8- . Основная особенность М-клеток состоит в способности активно транспортировать из просвета трактов в лим-фоидные структуры антигенный материал, включая микробные тела. Механизм транспорта пока неясен, но он не имеет отношения к МНС-зависимому процессингу антигенов антигенпрезентирующими клетками (хотя М-клетки экспрессируют молекулы МНС II класса ).

Среди перечисленных выше разновидностей лимфоидных образований МАЛТ пейе-ровы бляшки являются наиболее развитыми, приближающимися по степени комплексности, а также по строению и клеточному составу к лимфатическим узлам. У мышей они локализуются в тонком кишечнике (у мыши - 8-12 бляшек). Их основу составляет 5 - 7 фолликулов, содержащих зародышевые центры, которые отсутствуют только у стерильных животных . Т-зона, окружающая фолликулы, занимает меньшее пространство; соотношение Т/В в пейеровых бляшках составляет 0,2. В Т-зонах преобладают CD4+ Т-лимфоциты (соотношение CD4+/CD8+ равно 5) . В местах соприкосновения фолликулов и Т-зон имеются участки, занятые клетками обоих типов. Бляшки толстой кишки у мышей имеют сходное строение, но мельче, чем пейеровы бляшки и содержатся в меньшем количестве. У человека, наоборот, пейеровы бляшки в большем количестве содержатся в толстой, чем в тонкой кишке. Оба типа бляшек у человека развиваются на 14 неделе эмбрионального развития (у мышей - постнатально); их размер и клеточность возрастают после рождения . Развитие пейеровых бляшек (как и лимфатических узлов) определяется миграцией особых клеток - LTIC (Lymphoid tissue inducer cells), которые имеют фенотип CD4+CD45+CD8-CD3-, экспрессируют мембранный лимфотоксин ЦТа1Р2 и рецептор для IL-7 . Взаимодействие ЬТа1Р2 с LTP-ре-цептором стромальных клеток индуцирует способность последних секретировать хемо-кины, привлекающие Т- и В-клетки (CCL19, CCL21, CXCL13), а также IL-7, обеспечивающий их выживание.

Изолированные фолликулы близки по своему строению фолликулам других органов - лимфатических узлов, селезенки и пейеровых бляшек. В тонкой кишке мыши содержится 150 - 300 изолированных фолликулов; их размер в 15 раз меньше, чем пейеро-вых бляшек. В одной структуре этого типа может содержаться 1 - 2 фолликула. Т-зоны в них развиты слабо. Как и в фолликулах пейеровых бляшек в них всегда содержатся зародышевые центры (в отличие от фолликулов лимфатических узлов, в которых зародышевые центры появляются при условии вовлечения узла в иммунный ответ). В составе изолированных фолликулов преобладают В-клетки (70%), на долю Т-клеток приходится 10-13% (с отношением CD4+/CD8+, равным 3). Более 10% клеток составляют лимфоидные предше-

ственники (c-kit+IL-7R+), около 10% - CD11c+ дендритные клетки . Изолированные фолликулы отсутствуют у новорожденных и индуцируются в постнатальном периоде при участии микрофлоры .

Криптобляшки (criptopatches) - скопления лимфоидных клеток в lamina propria между криптами, описанные у мышей в 1996 г. ; у человека они не обнаружены. В тонком кишечнике их содержание выше (около 1500), чем в толстом. В каждой криптобляшке содержится до 1000 клеток. На периферии бляшки находятся дендритные клетки (20 - 30% от общего числа клеток), в центре - лимфоциты. Среди них лишь 2% приходится на зрелые Т- и В-клетки. Остальные лимфоидные клетки имеют фенотип юных клеток Т-ряда CD3-TCR-CD44 + c-kit+IL-7R+ . Предполагалось, что это - предшественники Т-лимфоци-тов, которые дифференцируются

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст . Статьи высылаются в формате НОВИЦКИЙ В.В., УРАЗОВА О.И., ЧУРИНА Е.Г. - 2013 г.

ЦИТОКИНОВАЯ РЕГУЛЯЦИЯ НА УРОВНЕ МУКОЗОАССОЦИИРОВАННОЙ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ САЛИВАРНОЙ ЗОНЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

АЛЬТМАН Д.Ш., АЛЬТМАН Э.Д., ДАВЫДОВА Е.В., ЗУРОЧКА А.В., ТЕПЛОВА С.Н. - 2011 г.

1. Защитная барьерная функция и местные проявления иммунитета миндалин.

-миграция фагоцитов, экзоцитоз, фагоцитоз.

- выработка защитных факторов широкого спектра действия.

-секреция антител

2. Системный иммунный ответ, запущенный путем сенсибилизации лимфоцитов миндалин.

Т.О. ВДП имеют мощную неспецифическую и специфическую противомикробную защиту.

ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ГЛОТОЧНОЕ КОЛЬЦО

- НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ (1 и 2 миндалины)

- ГЛОТОЧНАЯ МИНДАЛИНА (3 миндалина)

- ЯЗЫЧНАЯ МИНДАЛИНА

- ТУБАРНЫЕ МИНДАЛИНЫ

- БОКОВЫЕ ВАЛИКИ ГЛОТКИ

- ФОЛЛИКУЛЫ И ГРАНУЛЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГЛОТКИ

- СКОПЛЕНИЕ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ НА ДНЕ ГРУШЕВИДНЫХ СИНУСОВ

Строение небных миндалин –капсула, строма, паренхима, эпителиальный покров

Щелевидный просвет крипт выполнен клеточным детритом из отживших и отторгнутых клеток плоского эпителия.

Возрастные особенности небных миндалин:

u Нарастание массы миндалин в течение первого года жизни ребенка: размеры миндалин удваивается до 15 мм в длину и 12 мм в ширину. Полное развитие ко 2-му году жизни. К 8-13 годам они наибольшие и могут сохраняться такими до 30 лет. Инволюция после 16-25 лет.

Возрастные особенности глоточной миндалины:

u Развивается более активно, чем другие миндалины и достигает своего полного развития к 2-3 годам. Возрастная эволюция в возрасте 3-5 лет за счет увеличения числа фолликулов и их гипертрофии. Инволюция к 8-9 годам.

Язычная миндалина

u Одиночная, двойная, участковая

u Имеет вид плоских или бугристых возвышений в количестве от 61 до 151

u Каждое возвышение имеет отверстие ведущее в щелевидную полость-лакуну, уходящую в толщу языка на 2-4 мм

u Толща стенки мешочка выполнена лимфоидной тканью

u Покрыта многослойным плоским эпителием

Крипты язычной миндалины практически свободны от клеточного детрита, так как в дно этих крипт открываются протоки малых слюнных желез, секрет которых вымывают погибшие клетки.

Возрастные особенности язычной миндалины:

u Лимфоидная ткань у детей выражена меньше, чем у взрослых. В грудном возрасте она насчитывает около 60 лимфоидных узелков, в раннем детском возрасте – до 80, в подростковом – до 90. В пожилом возрасте лимфоидная ткань замещается соединительной.

Региональная лимфатическая
система (особенность-1): Лимфоэпителиальное глоточное кольцо, состоящее из крупных скоплений лимфоидных элементов (миндалин) и расположенное на пересечение дыхательных путей и пищепроводящих путей, где антигенная стимуляция наиболее выражена.

Региональная лимфатическая
система (особенность-2):

Острый средний отит - воспаление слизистых оболочек евстахиевой трубы, барабанной полости, пещеры и клеток сосцевидного отростка.

Этиология.

Вирусы ОРЗ и гриппа.

Активизация флоры в источниках инфекции – в глоточных

миндалинах, в придаточных пазухах, кариозных зубах.

Возбудители кори, скарлатины, туберкулёза …

Патогенез.

Тубогенное инфицирование полостей среднего уха.

Снижение защитных свойств барьеров слизистой оболочки (этому

способствует охлаждение организма, ЛОР – органов).

Ослабление иммунного статуса, сенсибилизация организма.

Развитию отита способствует:

Дисфункция евстахиевой трубы (недостаточность вентиляции и

дренажа).

Наличие аденоидов, гиперплазии миндалин, деформации

перегородки носа.

К л а с с и ф и к а ц и я.

О т и т ы у д е т е й.

4.1. Отит новорожденных.

4.2. Экссудативно – гиперпластический средний отит.

4.3. Латентный гнойный отоантрит.

4.4. Острый гнойный средний отит (манифестный).

4.5. Рецидивирующий аллергический средний отит.

4.6. Отиты при детских инфекциях.

Отит новорожденных.

Ребёнок беспокоен, отказывается от еды - проявление

болезненного глотания, связанного с короткой и широкой

евстахиевой трубой, иррадиацией болезненных ощущений.

Болезненная (положительная) реакция на трагус ввиду

несформированности костного отдела слухового прохода.

Повышенная температура в связи с воспалением, отёком

миксоидной ткани барабанной полости.

Отоскопически – барабанная перепонка розовая, матовая.

Экссудативно - гиперпластический средний отит.

Возникает в 3-х месячном возрасте на фоне ОРЗ у детей с

проявлениями экссудативного диатеза.

Острая воспалительная реакция со стороны верхних

дыхательных путей,выражающаяся в обильных слизисто-

серозных выделениях из носа и через перфоративные

отверстия барабанных перепонок, ввиду гиперпластичнос -

ти слизистых барабанной полости.

Рецидивы связаны с пищевой сенсибилизацией.

Рецидивирующий аллергический средний отит.

Развивается у детей с активно-формирующийся лимфо -

эпителиальной системой глотки, с появлением аденоидита,

наличием в анамнезе аллергических состояний.

В барабанной полости накапливается серозное содержимое.

Проявляется в перфоративной (преимущественно) и в

неперфоративной форме.

Отоскопически – перфорация в барабанной перепонке,

трансформирущаяся на рецидивах (почти ежеквартально)

в дефект. Формирование хронического мезотимпанита.

При неперфоративных формах стабилизируется

секреторный средний отит.

Лечение.

В нос: сосудосуживающие, вяжущие, противомикробные, противо -

вирусные препараты.

В ухо: жаропонижающие, аналгезирующие средства.

При неперфоративных отитах – преимущественно, спиртовые

растворы (70%).

При перфоративных – гормональные, противоотёчные,

антимикробные средства.

Парамеатальная блокада с антибиотиками.

Парацентез.

Физиотерапия.

Парентеральное противовоспалительное лечение по состоянию

больного.

Показания к парацентезу.

Парацентез – ограниченный прокол (разрез) натянутой

части барабанной перепонки в задне-

нижнем квадранте.

Прогрессирование острого неперфоративного отита.

Признаки раздражения лабиринта

(головокружение, нистагм).

Признаки раздражения лицевого нерва.

Общемозговые симптомы.

Отогенная интоксикация.

Вопрос 3. 3. травмы носа Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения.Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи, проникающих и не проникающих в полость носа; ранение может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаше всего котика или крыла. Проникающие раны носа сопровождаются повреждением костно-хряшевого скелета, что определяется ощупыванием раны зондом. Внутренние ткани носа чаше повреждается ограниченно в виде царапин и ссадин слизистой оболочки обычно переднего отдела носовой перегородки. При попадании в такие раны инфекции может возникнуть перихондрит носовой перегородки. Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различных отделов спинки. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости н перегородка носа. При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух. Повреждения при легких травмах обычно ограничиваются покровными тканями носа; при более значительных травмах, как правило, бывают поражены одновременно мягкие ткани, кости н хрящи носа; иногда при сильных и обширных травмах южные покровы носа остаются неповрежденные Огнестрельные раны сопровождаются частичным или полным отрывом носа.Диагностика. Основывается на данных внешнего осмотра пальпации и зондирования, эндоскопии, рентгенографического исследования. Исходя из клинической картины, проводится обсле-дование окулистом, невропатологом, лабораторные данные. В момент травмы могут наступить шок, тошнота, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов указывает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания черепа, что требует неврологического обследования и лечения. Кровотечение может быть наружным и из полости носа. Обычно оно прекращается самостоятельно вскоре после травмы, однако при повреждении этмоидальных артерий носовая геморрагия бывает обильней и прокалит лишь после тампонады носа. При осмотре и пальпации определяется болезненная отечная припух-лость тканей в области травмы, которая остается в течение нескольких дней. Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или кзади определенно указывает на перелом носовых костей. При ощупывании в таких случаях определяются костные выступы на спинке и скатах носа. Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкания проникает из носа через травмированную ткань под кожу лица. О переломе ситовидной пластинки свидетельствует ликворея из носа. При риноскопии могут отмечаться те или иные нарушения конфигурации стенок носа. Лечение эффективно в первые часы и сутки после травмы. Кровотечение из травмированных тканей необходимо остановить. Необходимо введение противостолбнячнойСыворотки. Вправление отломков коски носа при боковом смещении спинки носа производят большим пальцем правой рукой. Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Обезболивание иногда не применяют, однако лучше ввести в область травмы раствор новокаина или произвести операцию под кратковременным наркозом, учитывавая, что само вправление занимает 2-Зсек. После вправления необходим) произвести переднюю тампонаду одной ими обеих половин носа для фиксации отломков. Показание к передней тампонаде явл. Подвижность костных отломком. При множественных переломах костей применяется тампонпда турундой, пропитанной парафином.

Билет 13.

Вопрос 1. Небная миндалина. Миндалина имеет 16-18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочкой(капсула). От капсулы в паренхиму миндалины проходят множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулы), образуя густо петлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречается и другие клетки- тучные, плазматические и т. д Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д. Опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в перед-ненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой оболочки (складка Гиса). Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане именно здесь развивается воспаление. Кровоснабжение из систем наружной и внутренней сонных артерий. Приводящих лимф.сосудов не имеют.Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (1 и 2). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно-м/д соединительнотканными волокнами находится масса лнмфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами.

2. Методы клинической диагностики вестибулярных расстройств. Выясняют наличие жалоб на головокружение: ощущение движения окружающих предметов или собственного тела, нарушение походки, падение в ту или иную сторону, была ли тошнота и рвота, усиливается ли головокружение при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания. Исследование устойчивости в позе Ромберга. а) Обсле-дуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раз-двинуты, глаза закрыты.При нарушении функции лабиринт обследуемый будет падать в сторону, противоположную нистагму: б) поворачивают голову обследуемого на 90°влево при поражении лабиринта меняется направление падения, то же при повороте головы вправо, при этом сохраняется закономерность направления падения в сторону противоположную. Походка по прямей линии и фланговая. а) По прямой линии. Обследуемый с закрытыми глазами- делает: пять шагов попрямей линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при нарушении мозжечка - в сторону поражения б) Фланговая походка. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом аналогично делает пять шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярного анализатора обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе стороны, при нарушении мозжечка-не может выполнить в сторону поражения из-за падения. Указательная проба. Врач садится напротив обследуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обследуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при нарушении лабиринта промахивается обеими рунами в сторону, противоположную нистагму. При поражении мозжечка - промахивается одной рукой (на стороне заболевания)в бальную сторону. Адиадохокинез - специфический симптом заболевания мозжечка. Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки соответственно на больной стороне. Выявление спонтанного нистагма. Исследующий садится напротив обследуемого, устанавливает свой Н палец вертикально на уровне глаз обследуемого справа впереди от них на расстоянии 60-70 см и просит его смотреть на палец. При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном случае вправо) не превышало 40-45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении определяется наличие или отсутствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики. Калорическая проба. Выясняют у обследуемого, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабанной перепонке можно приступить к калорической пробе. Врач набирает в шприц Жане 100 мл вода температурой 25. Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60" (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Калорическая проба производится так за 10 с промывают 100 мл воды указанной температуры наружный слуховой проход, направляя струю по задне-верхней его стенке. Определяют время от_ конца введения воды в ухо до начала нистагма - латентный период (в норме он равен 25-30 с)._При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при промывании левого - справа) на расстоянии 60-70 см от глаз, затем глаза фиксируются прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз фиксируется сила нистагма по степени: если он имеется только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила 1-й степени, если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то это наибольшая Ш степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень. Нистагм также характеризуется по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем взгляд переводится в сторону быстрого компонента и определяется продолжительность нистагма. В норме продолжительность экспериментального нистагма 30 – 60 сек. Вращательная проба. Обследуемый садится на вращающееся кресло После остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах по инервации будет вправо; Следовательно медленный компонент нистагма также будет вправо а направление нистагма (быстрый компонент)-влево. Сразу после остановки кресла обследуемый должен быстро поднять голову и фиксировать взгляд на пальцах, которые находятся на расстоянии 60 – 70 см. от его глаз.

Вопрос 3.(стр.189)

Билет 14.

Вопрос 1. 1. анатомия гортани. Гортань - расширеная начальная часть дыхательной трубки, которая своим верхним отделом открывается: в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается она под подъязычной костью на передней поверхности шеи.Скелет, или остов гортани напоминает по форме усеченную пирамиду, он состоит из хрящей, соединенных связками Среди них три непарных: надгортанный, щитовидный, перстне-видный и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Основой, фунда-ментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой, а заднюю, расширенную, -печаткой, или пластинкой. На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются округлой формы небольшие возвышения с гладкой площадкой- место сочленения щитовидного хряща. Над передней и баковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой, щитовидный, хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой..Щитовидный хрящ состоит из двух неправильной четырехугольной формы пластинок сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка. .Задние нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков - рожков. Нижние рожки более короткие, на внутренней стороне они имеют суставную поверхность для соединения с перстневидным хрящом. Верхние рожки натравлены в сторону подъязычной кости. По наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом направлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия.К ней прикрепляются 3 мышцы: грудиннощито-видная, щитоподъязычная и от задней части косой линии частью своих волокон начинается нижний сжиматель глотки. У эадневерхнего конца косой линии наблюдается непостоянное щитовидное отверстие, ч/з которое проходит верхняя гортанная артерия. На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок.Третий непарный хрящ- надгортанный своей формой напоминает лепесток цветка. У него различают лепесток и стебель. Черпаловадные хрящи расположены симметрично над пластинкой (перчаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание располагается на суставной поверхности плетевидного хряща на черпаловидных хрящах различают четыре поверхности: латеральную, медиальную, нижнюю и верхнюю. На латеральной пов-ти имеется возвышение-холмик, кпереди и книзу от которого расположен дугообразный гребешок, делящий эту поверхность на верхнюю треугольную ямку, где заложены железы, и нижнюю, или продолговатую, ямку.Медиальная поверхность черпаловидного хряща небольшая по размеру и направлена сагитально. Передняя поверхность хряща покрыта слизистой оболочкой, ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хорошо выражены передневнутренний и наружный мышечный отросток. Нижней поверхностью основание хряща сочленяется с верхней пов-тью пластинки перстневидного хряща. Клиновидные хрящи располагаются в толще черпалонадгортанной складке. Рожковидные хрящи маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Сесамовидные хрящи-непостоянные по форме, величине и положению, маленкие залегают часто между верхушкой черналовидного и рожковидного хрящей, между черпаловидными или в переднем отделе голосовых складок.Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: 1) грудшюподьязычная 2) грудино-щитовидная 3) щитоподъязычная. Расположены эти мышцы на передней и боковой поверхности гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстно-подъязычной, шило-подъязычной и двубрюшной. Внутренние мышцы гортани, их семь, по своей функции могут быть разделены на следующие группы: 1. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей. 2. Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым обеспечивающие голосовую функцию: боковая перстночерпало видная (парная) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного хряща. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях; поперечночерпаловидная непарная располагается между черпаловидными хрящами, при сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи. Закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая черпаловидная мышца. 3. Две мышцы натягивают голосовые складки: а) щиточерпаловидная, состоящая из двух частей. Наружная часть плоская, четы-рехугольной формы, располагается в боковых отделах гортани, прикрыта снаружи пластинкой щитовидного хряща. Вторая часть - щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца парна. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются. Перстнещитовидная мышца При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.4. Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы: а) черпалонадгортанная парная б) щитонадгортанная мышца парная.

Вопрос 2. 2. Антрит. Образованию эмпиемы антрума способствует задержка оттока гноя через слуховую трубу, блокада пещеры и карманов в области аттика. Симптомы. Для анрита характерны обильное и длителъное гноетечение, стойкая инфильтрация барабанной перепонки преимущественно в задневерхнем квадранте, где часто бывает сосочкообразное красно-багровое выпячивание с фистулой на верхушке, через которое постоянно просачивается гной. Характерным является также написание верхнезадней стенки, сглаживаюшее угол между стенкой слухового прохода и барабанной перепонкой и свидетельствующее о периостите передней стенки пещеры. Другие признаки со стороны нервной системы (сонливость, вялость, настороженный взгляд, расширенная глазная щель, явления менингизма), пищеварительного тракта (повторная рвота, понос) и признаки дегидратации (сухость языка и губ, понижение тургора кожи и падение в весе).Д и а г и о з устанавливается на основании характерной отоскопической картины и явлений упорного токсикоза Лечение. Метод антропункции с введением антибиотиков. Антротомия. Ребенка укладывают на спину, помощник удерживает его голову повернутой в здоровую сторону. Дугообразный разрез мягких тканей позади ушной раковины длиной 15 см,не слишком низкий во избежание ранения задней ушной артерии. Антрум располагается выше и позади задневерхнего угла наружного слухового прохода. Для вскрытия антрума пользуются острой костной ложкой.После удаления патологически измененных тканей из антрума, что также производится е осторожностью, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и лицевой нерв, необходимо вскрыть хорошо развитые клетки в сторону скулового отростка над наружным слуховым проходом. Мягкие ткани над антрумом могут оказаться инфильтрированными, периост обнаженным, кортикальный слой изъеденным, кость размятченной, рыхлой, а антрум выполнен гноем. В других случаях обнаруживается некроз кортикального слоя кость кровоточащая, снимается ложечкой целыми сегментами. Гноя мало.

Вопрос 3. 3. Клиника и диагностика поражения верхних дых путей при сифилисе и туберкулезе. Сифилис носа встречается в виде первичного склероза, вторичных и третичных проявлений. Твердый шанкр наблюдается редко и может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и на кожной части носовой перегородки. Инфицирование этих участков носа чаще происходит путем травмирования кожи пальцем. Л/у становятся при-пухшими и безболезненны на ощупь. При осмотре в области преддверия носа определяется гладкая безболезненная эрозия, края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом. Пальпаторно под эрозией обнаруживается хрящевой плотности инфильтрат.Вторичные сифилиды в области носа обнаруживаются в виде эритемы и папул. Эритема всегда сопровождается припухлостью слизистой оболочки и появлением кровянисто-серозного или слизистого секретаНасморк сифилитической природы у ребенка носит затяжной и упорный характер. Дыхание через нос при засыхании выделений и образовании корок затрудняется. Папулезные высыпания появляются позже и локализуются на ноже входа в нос, реже в полости носа. Третичная форма сифилиса наблюдается чаще хар-ся образованием диффузных инфильтратов или гумм с распадом. Гумма может локализоваться в слизистой оболочке, в кости в надкостнице и хряще, при этом происходит некроз костной ткани с образованием секвестров. Наиболее часто процесс при третичном сифилисе локализуется в костном отделе носовой перегородки и дне носа. В последнем случае при распаде гуммы может возникнуть сообщение с полостью рта. Ведущим является болевой синдром. Больные жалуются на сильные боли в носу.области лба, глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям присоединяется зловонный запах, а в отделяемом из носа нередко можно обнаружить костные секвестры. В результате нос приобретает седловидную фор-му.Диагностика. Твердый шанкр преддверия носа следует диф-ть от фурункула Однако при фурункуле определяются ограниченные гнойнички с распадом в центре. При вторич-ном сифилисе диагноз ставится на основании появления папул губах, в области рта и заднего прохода. В третичной ст. развития процесса основой диагностики являются реакция Вассермана и гистологическое исследование кусочка ткани. Инфицирование гортани может произойти в результате травмы пищей либо каким-нибудь предметом.Вторичная стадия проявляется в виде эритемы, а также в виде папул и широких кондилом. Диагностика вторичного сифилиса гортани базируется на данных ларингоскопии и одновременно наличии такого же процесса в области сл.оболочки ротоглотки и других органов. Третичная стадия сифилиса гортани бывает у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Гумма локализуется основном на надгортаннике.Туберкулез носа. Симптоматика обильные выдаления из носа, корки, ощущение закладывание носа. При распаде инфильтратов и образования язв появляется гной, обнаруживается скопление корок в носу.Диагностика. При наличии у больного туберкулезного процесса в легких, гортани, суставах не представляет трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводит с сифилитическим поражением носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого отдела носовой перегодки, но и костного. Кроме того, при сифилисе наблюдается поражение и носовых костей, что может обусловить резко выраженный болевой синдром в области носа. Определенную помощь в диагностике оказывают серологические реакции Вассермана и Пирке (особенно у детей). Туберкулез гортани.Жалобы зависят от локализации тубуркулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще – боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в области голосовой или вестибулярной складки и межчерпаловидном пространстве. Иногда наблюдается нарушение |дыхания, которое возникает при образовании инфильтратов в подскладочном пространстве. Кровохарканье – непостоянный признак. Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани соответствует стадиям развития процесса. Однако следует помнить о характерных участках поражения органа К ним относится межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.

Билет 15.

Гортань расположена впереди пищевода и занимает срединную часть шеи. Сверху через вход в гортань она сообщается с глоткой, книзу переходит в трахею. Гортань состоит из хрящевого скелета и системы мышц. У новорожденного верхняя граница гортани находится на уровне тела II шейного позвонка, нижняя - на уровне III и ГУ шейных позвонков. К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню IV шейного позвонка, нижняя - на 2 позвонка ниже, чему новорожденного ребенка. У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает ширину. Хрящи гортани подвергаются частичному окостенению, которое начинается в щитовидном хряще у мальчиков с 12-13 лет, а у девочек с 15-16-летнего возраста

Особенности строения детской гортани

l Высокое расположение гортани и нависание удлиненного надгортанника над входом в гортань (защита дых. путей от попадания в них пищи).

l Эластичность хрящевого каркаса (частота перихондритов).

l Недостаточно развиты рефлексогенные зоны гортани (инородные тела).

l Наличие рыхлой соединительной ткани, богатой тучными клетками, в подголосовом отделе гортани (аллергические и инфекционные стенозы)

Соотношения анатомических элементов гортани у детей относительно взрослых

Относительно узкий просвет гортани на уровне голосовой щели 0,56:1 и на уровне дуги перстн. хряща 0,69:1

Эффективность дыхания прямо зависит от просвета гортани, через которую проходит воздух. Любое сужение области гортани может привести к нарушению бронхиальной проходимости, кислородному голоданию жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек и др.)

Основные функции гортани

l Защитная обеспечивает защиту нижних дыхат. путей, регулируя прохождение пищи в пищепроводящие пути, воздуха – в нижние дыхательные.

l Фонаторная элемент защитного механизма, дифференцирующийся у высших млекопитающих в самостоятельную голосовую функцию.

Рефлексогенные зоны гортани

l Вокруг входа в гортань, гортанная поверхность надгортанника.

l Слизистая оболочка черпалонадгортанных складок.

Раздражение этих рефлексогенных зон, особенно у детей, вызывает кашель, спазм голосовой щели и рвоту.

Вопрос 2.(см. учебник детские ЛОРы стр. 176)

Вопрос 3. 3. Лабиринтит Лабиринтит- острое или хроническое воспаление внутреннего уха, имеющее ограниченнный или разлитой характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов. Он всегда является осложнением другого обычно воспалительного, патологического процесса. По происхождению: 1.тимпанегенный 2.менингогенный или ликворный 3. гематогенный 4. Травматический. По распространенности: Ограниченный. Диффузный: серозный, гнойный, некротиче-ский. 1.Тимпаногенный лабиринтит явля-ется осложнением чаше всего хронического и, в более редких случаях, острого воспаления среднего уха Проникновение инфекции в лабиринт происходит через окно улитки и окно преддверия при остром или обострении хронического среднего отита При хроническом гнойном среднем отите в воспалительный процесс чащ: вовлекается боковая стенка горизонтального полукружного канала, в которой развивается остит, эрозии, свищи, обуславливающие контактное проникновение инфекции в лабиринт. 2.Менингогенный или ликворный лабиртит возникает реже., инфекция распространяется на лабиринт со стороны мозговых оболочек через внутренний слуховой проход, водопровод улитки. Менингогенный лабиринтит возникает при эпидемическом, туберкулезе, гриппозном, скарлатинозном, коревом, тифозном менин-гите. Возникающая при этом у детей глухота является одной из причин приобретенной глухонемоты. 3.Гематогенный лабиринтит встречается редко и обуславливается заносом инфекции во внутреннее ухо при общих инфекционных заболеваниях без признаков поражения мозговых оболочек4.Травматический лабиринтит может возникать при прямом повреждении внутреннего уха через барабанную перепонку и среднее ухо и непрямом повреждении. 5Ограниченный лабиринтит обычно бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хрониче-ским средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается тот или иной участок лабиринтной стенки, прилезающий к среднему уху. в которой развивается остит и периостит. Особенно активно поражается костная стенка внутреннего уха при холестеатоме. Исходы ограниченного лабиринтита: выздоровление; развитие диффузного гнойного лабиринтита; длительное течение с периодами обострения, наступающими при рецидивах процесса в среднем ухе. 6. Диф-фузный лабиринтит является воспалением всего лабиринта. А) Серозный лабиринтит вызывается не проникновением возбудителя а его токсинами. Исходы серозного воспаления: выздоровление: прекращение воспаления со стойким нарушением функции слухового и вестибулярного лабиринта; В)гнойный лабиринтит возникает при прорыве мембран окна изнутри кнаружи в связи с прогрессиро-ванием серозного лабириитита и значитель-ным повышением внутрилабиринтного дав-ления. Через окно бактерии легко проникают из среднего уха во внутреннее. Разлитой гнойный лабиринтит вызывает быструю гибель рецепторов внутреннего уха. Исход прекращение воспаления с утратой функции внут.уха, возникновение внутричерепных осложнений. С)Некротический лабиринтит развивается в результате тромбирования сосудов, что ведет к тяжелым трофическим расстройствам, некрозу, отторжению участков лабиринта, образованию костных секвесторов. Патологический процесс заканчивается рубцеванием и выпадением всех функций внутреннего уха.Лечение. При остром диффузном, серозном и гнойном лабиринтитах, развившихся без хронического кариозного среднего отита -.проводится консервативная терапия, которая включает антибактериальную, (антибиотики широкого спектра действия), диета - ограничение приема жидкости; применение диуретиков-фонуриг, введение гипертонических растворов-40%р-р глюкозы в\в 20-40 мл, 10мл 10% р-ра хлорида кальция\ терапию.Нормализация местных трофических рас-стройств - витамины С, Р, К, В1 В6, АТФ, кокарбоксилазы. Уменьшение патологической импульсации из уха - подкожные инъекции атропина.пантопона Улучшение общего состояния. При остром диффузном лабирин-тите, развившемся при хроническом кариозном среднем отите в течение 6-8 дней про-водят консервативную терапию.Затем проводится санирующая радикальная операция на сред-нем ухе. .При ограниченнои лабиринтите показано хирур-гическое лечение Полностью удаляют пато-логически измененные ткани в с реднем ухе, производят тщательную ревизию с помощью операционного скопа стенок горизонтального полукружного канала и канала лицевого нерва.

Вопрос 1.(см.учебник стр.389-400)

Вопрос 2. 2. Дифтерия гортани. Дифтерия гортани, или истинный круп, раз-вивается в результате распространения процесса из носа или глотки. В ряде случаев может быть первичным заболеванием. Диф-теритическое воспаление в течение короткого времени захватывает всю слизистую оболочку гортани.С и м п т о м а т и к а Первый признак истинного крупа изменение голоса в виде охриплости или афонии и характерный лающий кашель. При ларинго-скопии хорошо видны дифтеритические серовато-белые фибринозные пленки, по-крывющие большую или меньшую поверх-ность слизистой оболочки гортани. Непокры-тая пленками слизистая оболочка гипереми-рованная и припухшая. Одновременно появ-ляются признаки стеноза, сопровождающегося резко выраженной инспираторной одышкой. В тяжелых случаях, может наступить удушье. Темп.тела субфебрильная или фебрильная. воспалительные изменения в крови. Общая слабость.плохой аппетит и сон. Диагностика. При наличии характерных изменений в носу или глотке трудностей не представляет. Ларингоскопическая картина также довольно характерна. Особенностью дифтеритических пленок в отличие от других является то, что снимаются они с трудом; при этом слизистая оболочка кровоточит. Для осмотра гортани у детей прибегают к прямой ларингоскопии. При подозрении на дифтеритическое воспаление необходимо немедленно произвести бактериологическое исследование (на выявление палочек Леф-флера) и начинать лечение, а бального поместить в изолятор. Л е ч е н и е. При подозрении на дифтерию необходимы не-медленное введение противодифтерийной сыворотки. Трахеостомия показана при наличии стеноза; иногда производят интуба-цию пластмассовой трубкой. Наряду со специфическим лечением дифтерии слизи-стую оболочку носа и глотки орошают де-зинфицирующими растворами (перманганат калия, фурацилин); в гортань инсталлируют химотрипсин на изотоническом растворе хлорида натрия, антибиотики, проводятся щелочно-масляные ингаляции до отхождения пленок; внутрь назначают отхаркивающие средства. Прогноз. При своевременном лечении противодифтерийной сывороткой благоприятный. При распространении на трахею и бронхи, особенно в детском возрасте серьезный. В особо ТЯЖЕЛЫХ случаях возможен токсический паралич голосовых складок (поражение отводящих мышц), поражение сердечно-сосудистой системы, почек.)

Вопрос3. 3. Паратонзилярный абсцесс Паратонзилярный абсцесс представляет собой острое воспаление паратонзилярной клетчатки и окружающих тканей в результате проникновения инфекция из лакун или нагно-ившихся фолликулов. Виды паратонзилярных абсцессов: 1.Верхний(передневерхний) образуется м/д передневерхней частью небной дужки и миндалины Клиника: жалобы на нарастающие боли при глотании, чаше с одной стороны, температура тела повышается. Боль усиливается при глотании, поворотах головы. Открывание рта затруднено и болезненно. Голос гнусавый. При фаринго-скопии определяется резкая гиперемия сл.оболочки и инфильтрация соответствую-щей половины мягкого неба и небных дужек. Небная миндалина напряжена и смещена к середине и книзу. Шейные и подчелюстные л/у увеличены. Лечение: оперативное. Разрез проводят на середине линии, соединяющей основание язычка и последний коренной зуб. Обезболивание производится лидокаином в виде аэрозоля. Производят разрез до 1см длиной, затем тупо прокалывают и раздвигают мягкие ткани на глубину 1-2 см. На следующий день нужно осмотреть боль-ного: развести края разреза и выпустить скопившийся гной. Если вскрыли абсцесс, а гной не выделился это инфильтративная форма паратонзиллита. Полоскания прово-дятся часто.2 Задний паратонзиллярный абсцесс находится между миндалиной и задней небной дужкой. Опасно спонтанное вскрытие абсцесса что может привести к аспирации гноя, реактивному отеку гортани, рекомендуется вскрытие, дренирование на фоне мощного антибак. 3. Нижний пара-тонзилярный абсцесс находится м/д небной и язычными миндалинами.4. Наружный паратонзилярный. Нах. Кнаружи от небной миндалины. Заглоточный абсцесс встреча-ется в детском возрасте. Он находится между позвоночной фасцией, и фасцией покрывающей мышцы глотки в клетчаточном пространстве куда оттекает кровь и лимфа от миндалин. Это пространство разделено серповидной связкой, сообщается с передним средостением. Окологлоточные (пара-фарингеальные) флегмоныВозникают при распространение инфекции на боковые клетчаточные пространства. Могут распро-страняться на средостение. Необходимо срочное хирургическое лечение

Билет 17.

Вопрос 1. 1. Кровоснобжение и иннервация носа Наружный нос обилию снабжается кровью, к нему идут анастомозируюшие между собой ветви от лицевой и глазничной артерий из системы наружной и внутренней сонных артерий Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в значительной степени по венам носовой полости, далее через глазничную вену в венозное сплетение крылонебной ямки и в кавернозный синус, среднюю мозговую вену и затем во внутрен-нюю яремную вену. Мышцы наружного носа иннер-вируются веточками лицевого нерва. Кожа- 1и 2 ветвями тройничного нерва. В предверии носа и на коже наружного носа могут развиваться фурункулы, кот опасны из-за возможности переноса инфекции по венозным путям в мозговые вены и синусы с образованием тромбоза. Кровоснабжение носовой полости обеспечивается конечной ветвью, внутренней сонной артерии, которая в орбите отдает решетчатые артерии. Эти артерии питают задневерхние отделы носовой полости и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия носовой полости - дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем придаточным пазухам. Особенностью васкуляризации носовой перегородки является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети. Из этого места чаше, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа. Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями, посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения, риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса. мятеж лимфы нз передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимф, узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. В полости носа различают иннервацию обонятельную, чувствительную и секреторную. Обонятельные волокна отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к носовой перегородке. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и придаточных пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка). Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и придаточных пазух представлена видиевым нервом, который берет начало от сплетения ш внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

Вопрос 2. 2. Мастоидит Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первая) и пролиферотивно-альтернативную (вторая) стадии мастоидита Клиника. Общие симптомы - ухудшение общего состояния, повышение температуры, изменение состава крови. К субъективным симптомам относятся боль, шум и тугоухость. У некоторых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; шум бывает пульсирующим, как правило, в голове на стороне больного уха. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется: флюктуация, что определяется пальпаторно. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Нависание вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области (aditus ad antrum и antrum). Барабанная перепонка может иметь типичные изме-нения, характерные для острого среднего отита; часто она гиперемирована. Гноетечение не обязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, нередко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слуховой проход сразу пост очистки уха. Диагностика Наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствует а мастоидите. рент-генографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определя-ется различной интенсивности сниже-ние пневматизации, завуалирование антрума и клеток Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение постных перегородок с образованием участков про-светления за счет деструкции косят и скоп-ления гноя. Лечение. К консер-вативной терапии относят назначение анти-биотиков и сульфаниламидных препаратов, гипосенсибилизирующих средств, тепловых процедур Простая трепанация сосцевидного отростка (мастоидиотомия, антротомия)

Вопрос 3.3. Ангина при заболеваниях крови Ангина агранулоцитарная. Поражение миндалин при агранулоцитозе является одними характерном симптомов этой болезни. Агранулоцитоз чаше бывает у женщин, чем у мужчин встречается редко, в основном в зрелом возрасте. Симптоматика. Продромальный период в виде недомогания 1-2 дня. Различают молниеносные, острые и подострые формы агранулоцитоза. При первых двух заболевание начинается с высокой лихорадки (до 40°С), озноба, общее состояние тяжелое. Одновременно появляются некротические и язвенные изменения в глотке, в основном в области небных миндалин, но нередко некроз распространяется на слизистую оболочку глотки, десен, гортани; в редких случаях деструктивные изменения наступают в ки-шечнике, мочевом пузыре и в других органах. Некротический процесс может распростра-няться в глубь мягких тканей и на кость. Гангренозно-некротический распад тканей сопровождается их отторжением, после чего остаются большие дефекты. Больные жалу-ются на сильную боль в горле, нарушение глотания, повышенное слюноотделение и гнилостный запах изо рта. Общее состояние остается тяжелым, температура септическая, появляются боли в суставах, желтушное окрашивание склер, может наступить бред, В крови выраженная лейкопения с резким уменьшением или полным отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов. В течение нескольких дней число нейтрофильных гранулоцитов нередко падает до нуля; в этом случае лейкоциты периферической крови представлены только лимфоцитами и моно-цитами. Красная кровь меняется мало, тром-боциты остаются без изменений. Продолжительность заболевания от 4 - 5 дней до нескольких недель. Диагностика. Диагноз устанавливается при исследовании крови. Необходима дифференциация с ангиной Симановского - Венсана, алейкемической формой острого лейкоза. Лечение. Основные усилия направляются на активацию кроветворной, системы и борьбу со вторичной инфекцией. Прекращают прием всех медикаментов, которые способствуют разви-тию агранулоцитоза (амидопирин, стрепто-цид, сальварсан и др.)- Производят перели-вание крови, применяют тезан по 0,01-0,02 г внутрь 3 раза в день как средство, стимули-рующее лейкопозз; с этой же целью назна-чают пентоксил, лейкоген. Положительный эффект дает применение кортизона, анти-анемина, камполона, витамина С, В12 . Необходимы тща-тельный уход за полостью рта и глотки, осторожное удаление некроти-ческих масс из глотки и обработка этих участков 5% раствором перманганата калия. Назначают щадящую диету, полоскание горла антисептическими растворами.