Общие принципы лечения злокачественных опухолей. Лечение злокачественных опухолей Комбинированное лечение рака

Лечение больных, страдающих опухолями головного мозга . является одной из актуальных проблем современной медицины. Несмотря на успехи в области нейровизуализации и появление новых методик лучевого и фармакологического воздействия, выживаемость при злокачественных интракраниальных новообразованиях остается низкой. Консервативное воздействие на первичные опухоли головного мозга имеет большое значение в связи с высокой частотой нерадикальных нейрохирургических операций, связанных с невозможностью тотального удаления новообразования, а также относительной радио и химиорезистентностью большинства первичных опухолей.

Метастатическое же поражение чаще возникает после лечения основной опухоли, обычно включающего в себя неоднократные курсы химиотерапии (рак молочной железы, легкого и т.д.). Некоторые из этих пациентов подвергаются хирургическому лечению. Показанием к нему являются легко доступные единичные метастазы, расположенные в конвексиальных отделах, а также опухоли, расположенные инфратенториально.

Следует отметить, что достижение локального контроля очагов поражения или хотя бы их стабилизации является весьма важным, так как даже на фоне генерализации процесса при продолженном росте внутримозговых очагов больные погибают именно от них. При планировании воздействия следует также учитывать относительно низкую толерантность к облучению и химиолучевой терапии многих нормальных мозговых структур и сниженную биодоступность фармакологических препаратов ввиду наличия патологической васкуляризации опухоли и перитуморозного отека.

Общий принцип лечения пациентов со злокачественными опухолями головного мозга – комплексное воздей ствие, включающее в себя хирургическое пособие, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию. Основными задачами оперативного вмешательства являются максимально возможное удаление опухоли, снятие массэффекта, восстановление гемо и ликвородинамических показателей, получение морфологического материала для верификации диагноза. Комбинированная химиолучевая терапия применяется широко и оценена многими врачами.

По опубликованным в 1993 г. результатам метаанализа, в котором участвовали более 3000 пациентов со злокачественными глиальными опухолями, было показано, что комбинированная химиолучевая терапия увеличивает 1-летнюю выживаемость на 10% по сравнению с лучевым лечением.

При этом следует отметить, что последовательное химиолучевое лечение является менее эффективным по сравнению с одновременным. В последние годы намечается отчетливая тенденция к интенсификации химиолучевой терапии. Это представляется особенно перспективным в свете того, что «радиохирургический буст» т.е. увеличение дозы в дополнение к стандартной лучевой терапии в самостоятельном варианте не улучшает результатов по сравнению с конвенциональным облучением в комбинации с кармустином как при первичных, так и рецидивных опухолях.

В 1984 г. в Великобритании был синтезирован темозоломид (Темодал) – первый и пока единственный химиопрепарат, специально созданный для лечения больных со злокачественными глиомами. Учитывая полученные ранее данные о преимуществе комбинированной химиолучевой терапии, уже на начальных этапах исследования он применялся в дополнение к облучению.

При этом лучевая терапия является настолько мощным фактором эрадикации опухоли, что при комбинированном воздействии, в отличие от использования одного темодала, даже изменение метаболизма глюкозы (определяемое при ПЭТ) не является прогностическим фактором.

Проводятся также испытания с применением на фоне лучевой терапии антиангиогенных и таргетных препаратов, в частности, авастина и гливека. Авастин, кроме того, может снижать частоту радионекроза головного мозга. Весьма перспективным направлением является непосредственное введение в послеоперационную полость моноклональных антител, меченных радионуклидами.

При медуллобластомах, наиболее распространенных опухолях головного мозга, в педиатрической практике (30-40% всех новообразований данной локализации), также широко применяется одновременное и последовательное химиолучевое лечение. У детей раннего возраста химиотерапия используется для отсрочки краниоспинального облучения или даже отказа от него. Правда в последнем случае это сопровождается ухудшением результатов. Применение схемы MOPP (мустарген, винкристин, натулан, преднизолон) у новорожденных сопровождалось полной ремиссией у 8 из 18 пациентов при сроке наблюдения в 6 лет

Показатель 5-летней выживаемости составил 74% в группе химиолучевой терапии против 56% в группе только лучевой терапии. Таким образом, можно сделать вывод о том, что комбинированные методы лечения позволяют при умеренной токсичности увеличить продолжительность жизни пациентов.

За последние 30 лет успехи генетики и иммунологии позволили разработать новые методы сопровождения подобных пациентов. Несмотря на то, что иммунная и геннная терапия активно развиваются, пока еще они являются вспомогательными пособиями, применяемыми в дополнение к химиолучевой терапии. Их использование у больных злокачественными глиомами ограничено рядом особенностей: отсутствием локальной лимфатической сети, наличием гематоэнцефалического барьера, дефицитом опухолевоспецифичных антигенов и секрецией глиомами иммуносупрессивных факторов, включая трансформированный фактор роста (TGF%32) и интерлейкин-10.

В иммунотерапии, применяемой в лечении опухолей головного мозга, выделяют неспецифическую активную иммунотерапию (интерфероны, интерлейкин-2), специфическую активную иммунотерапию (вакцинотерапия), пассивную иммунотерапию с применением моно или поликлональных антител, конъюгатов с токсинами или радионуклидами, а также пассивную клеточную иммунотерапию с применением опухольинфильтрирующих лимфоцитов, лимфокиназактивных киллеров или LAK. При глиомах для стабилизации ремиссии с успехом применялся рекомбинантный интерферон β-1a.

Генная терапия с применением вирусов – другое активно исследуемое направление. Используются как трансгенные вирусы, экспрессия которых ведет к противоопухолевому эффекту, так и реплицируемые вирусы, которые размножаются в клетке и ведут к ее распаду. Аденовирусы могут ингибировать неоангиогенез, стимулировать антиопухолевые иммунные реакции, корректировать генетические дефекты (ген p53). Они должны при этом обладать селективной избирательностью воздействия на опухоль, однако трансдукция генов в опухолевой клетке и гетерогенность новообразования лимитируют проводимую терапию.

В отделении протонной терапии нашего центра ускоренное комбинированное лечение в период с 2002 по 2007 гг. получили 70 больных злокачественными глиомами головного мозга. Группу сравнения составили 82 пациента, разделенные на 3 подгруппы:

1) прошедшие только хирургическое лечение

3) последовательным послеоперационным цитостатическим и конвенциональным лучевым лечением.

Из общего числа больных было 93 (61,1%) мужчин и 59 (38,8%) женщин. Возраст пациентов на момент операции варьировал от 19 до 80 лет (в среднем 59,7 ± 12,38 лет). Полный курс ускоренной химиоиммунолучевой терапии прошли 27 человек, 23 больных получили только синхронное химиолучевое лечение (без ронколейкина), 20 человек по различным причинам не смогли полностью завершить запланированную терапию. Облучение проводили на линейном ускорителе электронов «Philips SL 75/5» с граничной энергией тормозного излучения 6 МэВ 1 раз в день, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза составляла 3Гр, суммарная физическая очаговая доза 51 Гр. При обширном опухолевом поражении производили уменьшение полей облучения после СОД 33 Гр. По достижении 18; 33 и 48 Гр производили внутривенное введение винкристина, разовая доза препарата составляла 0,6 мг/м2, т.е. в среднем 1 мг, суммарно – 3 мг.

На следующий день после него назначали производные нитрозомочевины (ломустин 80 мг перорально или кармустин 50 мг внутривенно). На протяжении 3 недель химиолучевого лечения осуществлялось 6 введений цитостатиков. По завершении курса химиолучевой терапии проводили курс иммуномодулирующей биотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 – препаратом ронколейкин. Основной эффект ронколейкина, как считают, заключается в активации пролиферации антиген-активированных Т-лимфоцитов и стимуляции натуральных киллеров.

Курс иммуностимулирующей терапии начинали с медленного внутривенного введения 1 млн. ед. ронколейкина, растворенного в 400 мл физиологического раствора с добавлением 10-%ного раствора альбумина. При отсутствии неблагоприятных реакций дозу ронколейкина в последующие дни увеличивали до 1,5 млн. ед. Суммарно вводилось 10 млн. ед. По окончании терапии, после двухнедельного перерыва, начинался поддерживающий курс химиоиммунотерапии. В первый день больному назначали 1 мг винкристина, а на следующий день – препараты нитрозомочевины (160 мг ломустина или 100 мг кармустина). Далее осуществляли введение ронколейкина по описанной схеме. Всего проводили 4 подобных курса с интервалом 2 недели. Сравнение результатов лечения злокачественных глиом проводили в однородных группах, сопоставимых по основным прогностическим факторам.

Средняя продолжительность жизни пациентов, получивших полный курс химиоиммунолучевой терапии при глиобластоме, оказалась достоверно выше по сравнению с больными, получившими только хирургическое лечение или хирургическое лечение, дополненное химиотерапией.

Статистически значимых различий при сравнении с другими группами получено не было, однако отмечалась тенденция к возрастанию выживаемости по мере увеличения числа компонентов терапии. У пациентов с анапластической астроцитомой существенные различия в выживаемости (p<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и хирургического лечения. Следует особо отметить, что длительность госпитализации пациентов, получивших курс одновременной ускоренной химиоиммуно-лучевой терапии, составила 30 ± 5 дней по сравнению с 52 ± 12 дня% ми (p<0,001) при последовательном цитостатическом и лучевом воздействии. Переносимость лечения была удовлетворительной, и оно не сопровождалось существенным возрастанием числа и степени тя жести осложнений по сравнению с контролем.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы . Применение комбинированных методов лечения больных анапластическими глиомами приводит к увеличению средней продолжительности жизни. Использование ускоренного курса одновременной химиоиммунолучевой терапии при глиобластомах позволяет повысить ее эффективность.

Существенно сокращается также пребывание пациента в стационаре без ухудшения результатов лечения. Особо следует отметить, что интенсификация воздействия у данного контингента пациентов не сопровождалась существенным возрастанием числа и степени тяжести осложнений. Невозможность радикального удаления злокачественных опухолей головного мозга неизбежно привела к необходимости интенсификации лечения и комбинации фармакологической и лучевой терапии.

Однако при этом растет также частота побочных эффектов лечения. В большинстве исследований, посвященных их оценке, произ водные нитрозомочевины использовались в режиме монотерапии, что позволило увеличить среднюю продолжительность жизни с 9,4 до 12 мес. по сравнению с лучевой терапией. При этом у пациентов, получавших химиолучевое лечение, отмечались миелосупресия и выраженная тошнота.

Дальнейшие исследования показали, что комбинация препаратов нитрозомочевины с винкристином и прокарбазином увеличивают туморицидный эффект, но также возрастает и число побочных эффектов. С увеличением дозы химиопрепаратов увеличивается частота и полиморфность неврологических осложнений. Из 94 пациентов с опухолями головного мозга, у которых применялась высокодозная химиотерапия с использованием этопозида, карбоплатина, препаратов нитрозомочевины с последующей аутотрансплантацией костного мозга, в 54 % случаев наблюдались тяжелые неврологические расстройства: от легкого оглушения с галлюцинаторным бредом до комы. Все они возникали остро, как реакция на введение цитостатиков.

При этом сопутствующая лучевая терапия не только потенцировала лечебный эффект, но и усиливала токсичность лечения. Интратекальное и внутривенное введение метотрексата во время облучения всего объе% ма головного мозга у детей с острым лимфобластным лейкозом вы зывало тяжелые неврологические осложнения. Лучевая терапия в дозе 24 Гр в режиме конвенционального фракционирования не превышает толерантности мозговой ткани, но при добавлении метотрексата у 45% пациентов развилась некротическая лейкоэнцефало патия. Следует особо отметить трудность интерпретации данных, получаемых при традиционной МРТ. Например, после высокодозной химиотерапии в комбинации с лучевым лечением невозможно дифференцировать признаки повреждения мозговой ткани и продолженного роста опухоли. Здесь неоспоримую помощь могут оказать МР-спектроскопия и ПЭТ. Следует особо отметить, что, несмотря на то, что увеличение разовой и суммарной доз, а также добавление химиотерапии повышает риск развития радионекроза головного мозга, выживаемость пациентов с этим грозным осложнением может быть выше остальных.

В целом, можно считать, что химиолучевая терапия является необходимым компонентом лечебного пособия при первичных и метастатических новообразованиях головного мозга. Воздействие должно быть тем более интенсивным, чем распространеннее процесс и короче ожидаемая продолжительность жизни пациента. Возникающие при этом осложнения являются нежелательной, но в современных условиях необходимой платой за улучшение результатов лечения столь неблагоприятного контингента больных.

Так как возможности радикального оперативного вмешательства ограничены, то необходимы дальнейшие поиски наиболее рациональных схем фармаколучевой терапии с осуществлением эффективной защиты нормальных тканей и применением дополнительных относительно малотоксичных (иммуномодуляторы, ингибиторы ангиогенеза) лечебных факторов.

Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Виды оперативных вмешательств в онкологии.

А) радикальные – см. вопрос 2.7

Б) паллиативные – см. вопрос 2.6

В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах Для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

Соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

Опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.

Орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 5

Дата согласно календарно-тематическому плану на 2015/2016 учебный год

Количество часов: 2

Тема учебного занятия:

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: сформировать знания о принципах лечения больных

Формирование: знаний по заданной теме. Вопросы:

Хирургический метод лечения;

Лучевая терапия;

Лекарственная (химио-) терапия;

Комбинированное, комплексное, сочетанное лечение больных;

Диспансеризация

- проявления и симптомы опухолевой болезни

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать и понимать особенности различных методов лечения онкологических больных. Понимать сущность изменений, происходящих в организме при онкозаболевании

Материально-технического обеспечение учебного занятия:

презентации, таблицы, карточки с индивидуальными заданиями

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи:

Актуализировать следующие понятия и определения:

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 15 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 40 минут

5. Закрепление материала - 10 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 117-150; ; ; дополнительно - www.сайт

Литература:

ОСНОВНАЯ

1. Онкология: учебное пособие. Антоненкова Н.Н. ,под ред. Залуцкого И.В., Минск, Выш.школа 2007;

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
2. Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения заболеваний на 2010-2014 год. Постановление СМ РБ от 1.02.2010, № 141

3. О мерах по совершенствованию работы онкологической службы Республики Беларусь. Приказ МЗ РБ № 205 от 27.08.2004

4. Об утверждении клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями". Приказ МЗ РБ № 258 от 23.03.2012 г.;

5. Об утверждении форм учетной медицинской документации и указаний по ее заполнению. Приказ МЗ РБ № 75 от 23.04.2012;

6. Роль среднего медицинского персонала в выявлении ранних и скрытых форм онкологических заболеваний. Виноградова Т.В., Мир меины, 2010, № 7;

7. Диетическая и лекарственная профилактика злокачественных новообразований. Григорович Н.А. Медицинские новости, 2010, № 9;

8. Роль медсестры в лечении и уходе за онкологическими больными. Войтович А.Н. Медицинские знания, 2008, № 6;

9. Роль местры в оказании паллиативной помощи. Горчакова А.Г., Медицинские знания, 2008, 2;

10. Особенности работы медсестры онкологического профиля. Матвейчик Т.В., Организация сестринского дела: учебное пособие, Минск, выш.школа.

Текст лекции

Тема 2.3. Принципы лечения онкологических заболеваний. Диспансеризация

Видеоролик Лечение онкологических больных включает основные специальные методы : хирургический, лучевой, химиотерапевтический и

Вспомогательные методы, которые повышают эффективность основных или ликвидируют или уменьшают негативное влияние их на организм. К ним принадлежат: гормонотерапия, иммунотерапия, криотерапия, гипертермия, магнитотерапия, терапия сопровождения.

В лечении онкологических больных используют комплексный и комбинированный методы. Комбинированное лечение

Комплексное лечение Сочетанное лечение

Хирургический метод лечения;

Для большинства локализаций опухолей хирургическое лечение в настоящее время является основным, поскольку удаление опухоли в пределах здоровых тканей - наиболее надежный метод лечения больного с этим тяжелым заболеванием. С помощью оперативного вмешательства можно достичь полного выздоровления многих больных, если операция проведена на ранних стадиях развития опухолевого процесса.

Основой хирургического метода лечения онкологических заболеваний являются принципы абластики и антибластики.

Абластика и антибластика являются важнейшими принципами современных оперативных вмешательств у онкологических больных. Они направлены на угнетение жизнеспособности в ране опухолевых клеток, которые являются источником развития рецидивов и метастазов. Согласно с этими принципами категорически запрещается нарушение целостности опухоли или обнажение ее поверхности, проведение всей операции одним и тем же инструментом.

Абластика - комплекс мероприятий, которые направлены на профилактику распространения злокачественных клеток из опухоли в организм.

К ним принадлежат:

1) удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

2) удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами;

3) проведение операции в пределах анатомических фасциально-жировых и серозно-жировых футляров как анатомических барьеров, которые ограничивают распространение опухоли;

4) предотвращение травматизации опухоли во время операции;

5) использование электродиатермокоагуляции, лазерного скальпеля, криодеструкции;

6) проведение неоадъювантного курса лучевой или химиотерапии;

7) предотвращение гематогенного метастазирования путем перевязки сосудов в начале операции.

Антибластика - комплекс мероприятий, которые направлены на истребление рассеянных в операционном поле клеток злокачественной опухоли. Она проводится различными путями: обработкой мест контакта с опухолью этиловым спиртом, промыванием раствором хлоргексидина, применением противоопухолевых химиопрепаратов, применением близкофокусной рентгенотерапии во время операции.

Радикальное оперативное вмешательство выполняется на ранней стадии онкологического заболевания, когда можно прогнозировать 5-летнюю выживаемость. Во время радикальной операции вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей в едином блоке с путями регионарного метастазирования.

Оперативные вмешательства в объеме радикальных при сомнительном прогнозе называют условно-радикальными. Во время выполнения таких операций у хирурга создается впечатление, что ему удалось удалить опухоль в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов абластики. При таких условиях лечение дополняется комбинацией лучевой или химиотерапии.

Стандартные радикальные операции предусматривают удаление первичной опухоли с зонами I-II уровня регионарного лимфооттока.

Расширенные радикальные операции предусматривают кроме стандартного вмешательства включение в удаление зон III-IV уровня регионарного лимфооттока.

В то же время на ряду с выполнением радикальных операций по поводу рака проводят паллиативные операции , которые выполняют в объеме радикальных с оставлением части опухоли или метастазов, которые не могут быть удалены. Паллиативными операциями считаются и те, что выполнены с уменьшенным относительно общепринятого объемом вмешательства для каждой локализации и распространенности процесса. Они не ставят своей целью полное излечение. Их цель – облегчение страданий пациента, предупреждение осложнений онкопроцесса в перспективе. Они выполняют в связи с осложнением заболевания, которое либо непосредственно угрожает жизни больного (обтурация гортани, трахеи, пищевода, желудка, кишечника, риск кровотечения), либо создает неблагоприятные условия для существования больного и его окружения. Например, трахеостомия в случае рака ротоглотки, гастростомия в случае обтурации просвета пищевода опухолью, колоностомия, наложение обходных анастомозов в случае кишечной непроходимости. Симптоматические операции - это операции-обманки в целях утешения больного. Например: обычная лапаротомия на которой установлена не операбельность опухоли для пациента (но не для его родственников) представляется как полноценная гастрэктомия и удаление опухоли. Даже в медицинской документации делается запись: "Симптоматическая гастрэктомия", что для врачей означает, что никакой гастрэктомии не было. Вследствие э того пациенты чувствуют значительное улучшение в послеоперационном периоде, правда, на протяжении непродолжительного времени.

Симультанные операции - это операции, во время которых проводится вмешательство на нескольких органах, которые поражены онкологическим процессом (в случае первично-множественных опухолей). Пример: мастэктомия с экстирпацией матки, резекция желудка с реакцией сигмовидной кишки.

Сочетанные операции - это операции, во время которых удаляется не только орган, пораженный злокачественным новообразованием, вместе с регионарными лимфоузлами, но и орган с доброкачественным патологическим процессом или проводится устранение приобретенного или врожденного дефекта. Например: правосторонняя гемиколэктомия с холецистэктомией, гастрэктомия с радикальной пластикой грыжи.

Комбинированные операции - это такой вид оперативного вмешательства, во время которого кроме удаления органа, который содержит опухоль, проводят удаление или резекцию другого органа, в который проросла опухоль.

Принципы предоперационной подготовки

Вечером накануне операции:

Легкий ужин,

Очистительная клизма,

Душ, смена постельного и нательного белья,

Выполнять назначения врача анестезиолога,

Утром перед операцией:

Не кормить, не поить,

Побрить операционное поле,

Напомнить пациенту, чтобы он помочился,

Забинтовать ноги эластичными бинтами до паховых складок (профилактика тромбоэмболий),

Провести премедикацию за 30 мин. до операции по назначению врача-анестезиолога,

Подавать в операционную в обнаженном виде на каталке, прикрыв простыней.

Особенности послеоперационного ведения пациентов

Сразу после операции:

Оценить состояние пациентки;

Уложить в теплую постель в горизонтальном положении без подушки, повернув голову набок;

Ингалировать увлажненный кислород;

Положить пузырь со льдом на область операции;

Проверить состояние дренажей и дренажного пакета – гармошки;

Выполнять назначения врача: введение наркотических анальгетиков, инфузию плазмозаменителей и т.д.;

Проводить динамическое наблюдение (ЧДД, ЧСС, АД, количество и качество отделяемого по дренажам, вид повязки, измерять температуру тела).

Через 3 часа после операции:

Дать попить;

Приподнять головной конец, под голову подложить подушку;

Заставить пациента глубоко подышать, откашляться;

Помассировать кожу спины;

Проверить бинты и повязки;

Выполнять назначения врача;

Проводить динамическое на блюдение.

1-е сутки после операции:

Помочь пациенту провести личную гигиену, сесть в постели, опустив ноги с кровати на 5-10 минут;

Покормить легким завтраком;

Провести массаж спины с поколачиванием и стимуляцией кашля;

Проверить состояние повязок и дренажей;

Провести перевязку раны совместно с врачом;

Сменить дренажный мешок – гармошку, зафиксировав количество отделяемого в листе наблюдения;

Проводить динамическое наблюдение;

Выполнять назначения врача, особо обращая внимание на введение наркотических анальгетиков. Нужно помнить, что раневая поверхность огромная и болевая импульсация от нее мучительная.

2-е – 3-и сутки после операции

Помочь пациенту встать с постели;

Помочь походить по палате, провести личную гигиену;

Кормить в соответствии с назначенной диетой;

Проводить - динамическое наблюдение, профилактику поздних послеоперационных осложнений (см. урок №6);

Выполнять назначения врача.

С 4 дня – палатный режим с постепенным его расширением.

Дренажи удаляют на 3 –5 сутки, а при скоплении лимфы под кожей проводят пункционное ее удаление.

Швы с раны снимают на 10 – 15 день.

Лучевая терапия;

Лучевая терапия стойко вошла в онкологическую практику и занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных. Она может применяться и как самостоятельный метод, и как вспомогательный, сочетаясь с хирургическим и химиотерапевтическим методами.

С помощью лучевой терапии достаточно часто удается достичь исчезновения опухоли или перевести больного из неоперабельного состояния в операбельное.

Существует несколько методов лучевой терапии. Она может применяться перед операцией (предоперационная ) с целью уменьшения опухоли и ее метастазов, предотвращения имплантационного метастазирования, во время операции (субоперационная ) и в послеоперационный период (послеоперационная ) с целью профилактики развития рецидивов и метастазов.

Для лучевой терапии используют ионизирующее излучение – гамма-излучение (квантовое ), электронное, нейтронное и позитронное (корпускулярное ) излучение.

В зависимости от способа облучения различают дистанционную, контактную и внутритканевую лучевую терапию. Дистанционное облучение проводится с помощью рентгенотерапевтических установок, телегаммаустановок, бетатрона, циклотрона или линейного ускорителя, а также с помощью радия и его изотопов. Дистанционное облучение может быть стационарным, ротационным, маятниково-секторным и конвергентным. Эти виды облучения дают возможность значительно увеличить дозу на глубине и уменьшить - на поверхности кожи и прилегающих тканях, применяются чаще в случае опухолей легких, средостения, брюшной полости.

Контактное (внутриполостное, аппликационное) и внутритканевое (интерстициальное) облучение называют брахитерапией. Во время брахитерапии радиоактивные источники вводят в естественные полости тела. Применяется в случае лечения опухолей матки, прямой кишки, пищевода. Проводится с помощью закрытых радиоактивных источников. Метод лечения, при котором брахитерапия последовательно чередуется с дистанционной лучевой терапией, называют сочетанной лучевой терапией.

Внутреннее облучение является разновидностью внутритканевой терапии. В таком случае в организм вводят открытые радиоактивные препараты внутривенно или перорально. Широкое применение в онкологии нашли радионуклиды радия, а также радионуклиды кобальта, йода, фосфора, золота и тому подобное. Каждый радионуклид имеет свой период полураспада, что дает возможность точно рассчитать дозу облучения на очаг и организм в целом. Все радионуклиды владеют органотропностью и потому могут избирательно накапливаться в тех или иных органах. Это их свойство используется для целенаправленной терапии в случае опухолей разных органов.

Основным условием эффективности лучевой терапии является максимальное поражение опухолевой ткани при максимальном сохранении нормальных органов и тканей.

Основой методов лучевой терапии является радиочувствительность опухоли. Радиочувствительность обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. Наиболее радиочувствительными являются лимфоидные опухоли, нейробластомы, медуллобластомы, мелкоклеточный рак легких, менее всего - остеогенные саркомы, меланомы, нефробластомы.

Лекарственная (химио-) терапия;

Основой эффективности применения химиопрепаратов является их способность блокировать отдельные звенья биохимических механизмов роста и деления опухолевых клеток. Противоопухолевая химиотерапия имеет цитостатическую (способность тормозить пролиферацию опухолевых клеток) и цитотоксическое (приведение к их полной гибели, или апоптозу) действие.

Химиотерапию используют совместно с хирургическим вмешательством и лучевой терапией, что позволяет у многих больных достичь существенного улучшения результатов, особенно в случае опухолей, чувствительных к химиопрепаратам.

В некоторых случаях химиотерапия применяется как самостоятельный метод лечения (лимфогранулематоз, злокачественные лимфомы, лейкозы, мелкоклеточный рак легких и тому подобное).

Химиотерапию разделяют на неоадъювантную и адъювантную. Неоадъювантная применяется с целью повышения операбельности и выживаемости больных, разрушения микрометастазов в предоперационный период. Адъювантная назначается после операции, направлена на увеличение продолжительности жизни больных и уничтожение метастазов.

По пути введения химиотерапию разделяют на: системную, регионарную и локальную. Системная химиотерапия допускает внутривенное, пероральное, внутримышечное, подкожное, прямокишечное, внутриполостное введение химиопрепаратов, локальная - в виде мази на поверхностно расположенные опухоли. Под регионарной химиотерапией понимают такой вид лечения, в случае которого действие химиопрепарата и его циркуляция в организме больного ограничиваются одним анатомическим регионом. Например, в случае регионарной перфузии конечностей, печени, опухолей головы и шеи и тому подобное, когда циркуляция химиопрепарата происходит по принципу "замкнутого круга". В случае внутриартериальной химиотерапии препараты после "фильтрации" в опухоли попадают в системный кровоток. Таким образом, внутриартериальная химиотерапия является разновидностью системной, которая создает повышенную концентрацию химиопрепарата в участке пораженного органа.

По характеру и режиму проведения курса химиотерапии разделяют на монохимиотерапию и полихимиотерапию. Чаще используется полихимиотерапия - комбинация из двух - четырех цитостатиков или гормонов. В комбинации (схемы) полихимиотерапии включают препараты, которые имеют подобный спектр противоопухолевой активности, но разные по механизму действия на опухолевую клетку.

Классификация противоопухолевых препаратов: не дается из-за сложности усвоения

Комбинированное, комплексное, сочетанное лечение больных;

Комбинированное лечение - это сочетание хирургического лечения с одним из основных специальных методов.

Комплексное лечение - это применение нескольких основных специальных методов лечения. Сочетанное лечение – применение специальных и вспомогательных методов лечения.

Вспомогательные методы лечения

Гормонотерапия.

Выделяют гормоноактивные и гормонозависимые опухоли. Гормоно-активные опухоли продуцируют разные гормоны. Гормонозависимые - опухоли, которые под воздействием гормонотерапии поддаются обратному развитию.

Иммунотерапия.

Канцерогенез сопровождается недостаточностью клеточного иммунитета, который контролирует размножение нормальных клеток, распознает и элиминирует из организма атипичные клетки. Задачей иммунной системы является идентификация и своевременное разрушение злокачественных клеток. Иммунотерапия заключается в стимулировании и направлении факторов и механизмов неспецифической и специфической иммунной защиты организма против клеток злокачественных опухолей

Гипертермия.

Разрушительное действие высокой температуры на опухолевые клетки связано с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и белка, угнетением тканевого дыхания, что приводит к активации лизосомальных ферментов.

Симптоматическое лечение.

При наличии генерализованных форм злокачественных заболеваний онкологические больные получают симптоматическое лечение. Эта категория больных не подлежит радикальному лечению. Основная цель симптоматического лечения заключается в облегчении страданий больного и в некотором продолжении и улучшении качества жизни.

Диспансеризация - необходимый этап лечения онкопациентов

Осуществление диспансерного обслуживания больных с злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями имеет, как показала практика здравоохранения, особо важное значение.

Недостаточность знаний об этиологии и патогенезе злокачественных новообразований, отсутствие четкой классификации предраковых заболеваний создают определенные трудности в противораковой борьбе, вызывающие необходимость специальной подготовки в области онкологии всей лечебно-профилактической службы.

Диспансерный метод обслуживания больных с злокачественными опухолями и предраковыми заболеваниями:

Позволяет проводить неотложное рациональное лечение и изучение его отдаленных результатов;

Создает возможность тщательного учета заболеваемости, изучения краевых особенностей распространия рака, а в результате - выявления профессиональных и бытовых факторов, способствующих возникновению и развитию опухолевых процессов;

Помогает проводить целенаправленную профилактику заболеваний.

Диспансеризация создает возможности и условия для осуществления общих мер профилактики рака. Она создает условия для внедрения в быт навыков, охраняющих здоровье, препятствующих преждевременному старению. При этом проводят санацию различных органов (полости рта, желудка, легких, матки).

За последние годы онкологическая служба и общелечебная сеть накопили большой опыт в области организации противораковой борьбы, в которой одну из основных ролей играет диспансеризация.

Всех больных предопухолевыми заболеваниями и с злокачественными новообразованиями, выявленных на любых видах профосмотров, подвергают диспансеризации.

В онкологических диспансерах под наблюдением, кроме онкологических больных, должны находиться больные предопухолевыми заболеваниями, у которых переход в злокачественные новообразования наблюдают особенно часто. Общелечебная сеть занимается оздоровлением больных факультативными формами предопухолевых заболеваний. После радикального лечения болевшие предопухолевыми заболеваниями находятся под наблюдением до 1 года, проходя осмотры ежеквартально. Выздоровевших снимают с учета после тщательного обследования.

Кроме наблюдения и лечения диспансеризуемых, в задачи врачей, проводящих диспансеризацию, входит: ознакомление с условиями труда и быта больных, проведение профилактических мероприятий, наблюдение за больными в динамике.

Контроль за проведением диспансеризации осуществляют главные врачи онкологических диспансеров и больничных объединений общелечебной сети.

Онкобольные на диспансерном учете, по однотипности проводимых с ними лечебных мероприятий, делятся на группы диспансерного учета

Iа	Больные с заболеваниями, с подозрением на злокачественные заболевания
I6	Больные с предраковыми заболеваниями
II	Больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению
III	Больные, излеченные от злокачественного заболевания
IV	Больные с запущенными опухолями

Понятие хосписа

Хоспис – это бесплатное государственное учреждение, которое обеспечивает уход за тяжело больным человеком, облегчение его физического и психического состояния, а также поддержание его социального и духовного потенциала.

Зачастую слово «хоспис» ассоциируется у людей с неким домом смерти, куда люди помещаются на длительный срок доживать свою жизнь в изоляции от мира. Но это заблуждение. Система хосписов развивается, становится более популярной, ориентированной на человека и его потребности. Главная идея хосписа – обеспечить достойную жизнь человеку в ситуации тяжелой болезни.

Под комбинированным методом следует понимать такой вид лечения, в который входят, кроме радикального, хирургического, и другие виды воздействий на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения (дистанционная или другие методы лучевой терапии).

Следовательно, комбинированный метод предусматривает использование двух различных по своему характеру, то есть разнородных, воздействий, направленных на местно-регионарные очаги: например, хирургическое + лучевое, лучевое + хирургическое, лучевое + хирургическое + лучевое и т. д. Комбинация однонаправленных методов восполняет ограничения каждого из них в отдельности. При этом необходимо подчеркнуть, что о комбинированном лечении можно говорить только тогда, когда оно применяется по плану, разработанному в самом начале лечения. Если же больного в одном учреждении прооперировали, в другом через некоторое время - облучили, в третьем использовали еще какие-то методы терапии, то такое хаотичное лечение, как справедливо считают многие исследователи, нельзя назвать комбинированным, впрочем как и комплексным. Не следует также путать комбинированное лечение с сочетанным. Сочетанное лечение предусматривает применение двух и более однотипных, однородных по биологическому воздействию способов лечения, направленных на местно-регионарные очаги (например, дистанционная + аппликационная лучевая терапия). До сих пор существуют разногласия, что относить к комбинированному методу лечения: сочетание облучения с любой хирургической операцией, в том числе с паллиативной, или только с радикальной. В интересах адекватной клинической ориентировки и во избежание неоднозначных оценок и трактовки результатов лечения наиболее правильным следует признать современную установку авторитетных радиологов, считающих, что целью лучевой терапии как компонента комбинированного метода является профилактика местно-регионарного рецидива и как следствие этого - в той или иной степени - отдаленного метастазирования (СЛ. Дарьялова и соавт., 1998). Е.С. Киселева (1989) рассматривает лучевую терапию в комбинированном лечении злокачественных опухолей «... как меру «активной профилактики» рецидивов и метастазов у больных операбельными стадиями заболевания, как меру распределения границ операбельности при местно-распространенных опухолях, как способ повышения радикальности лечения при выполнении экономных, органосохраняющих операций». По принципиальным соображениям и с учетом существа вопроса не следует относить к комбинированному методу лечения применение лучевой терапии- при паллиативных и пробных операциях. В этих случаях лучевая терапия преследует иную цель, имеет другие задачи, мишени и методическое обеспечение по целому ряду параметров.

Лучевая терапия как компонент комбинированного метода может быть использована до, во время или после операции либо как в пред-, так и в послеоперационном периодах.

Предоперационная лучевая терапия - наиболее распространенная составляющая комбинированного лечения. Мишенью предоперационного лучевого воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста. Лучевое воздействие при этом существенно снижает биологический потенциал опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток, повреждает субклинические очаги опухолевого роста, уменьшает риск возникновения рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов, уменьшает общий объем опухоли, купирует параканкрозное воспаление, формирует «ложную капсулу» вокруг опухоли, ограничивает опухоль от окружающих тканей и, следовательно, создает более благоприятные условия для хирургического вмешательства, повышая абластичность, увеличивает резектабельность.

Предоперационная лучевая терапия показана прежде всего при высокозлокачественных недифференцированных формах злокачественных опухолей любой локализации, при опухолях с инфильтративной формой роста, выходе опухолевого процесса за пределы органа и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также при таких локализациях опухоли, например, вблизи жизненно важных структур, когда анатомическое положение органа лимитирует и делает проблематичной выполнение радикальной операции с достаточно полным соблюдением принципов онкологической абластики. Особенно важное значение предоперационная лучевая терапия приобретает при планировании экономных, органосохраняющих операций.

Ряд аспектов идеологии и методического обеспечения предоперационной лучевой терапии остается до сих пор дискутабельным и требует соответствующих углубленных исследований. Вместе с тем к настоящему времени уже сложились и оправдывают себя на практике определенные методики комбинированного лечения, учитывающие, в частности, дозы, режимы и энергию облучения, а также величину интервала между этапами лечебной программы.

Наиболее часто используются в основном методики дистанционного облучения, предусматривающие:

классический режим дробного (мелкого) фракционирования дозы - ежедневное облучение опухоли и зон регионарного метастазирования по 2 Гр в течение 4-4,5 нед до суммарной дозы 40-45 Гр;
режим крупного фракционирования дозы - облучение опухоли и зон регионарного метастазирования разовой очаговой дозой 4-5 Гр на протяжении 4-5 дней до суммарной дозы 20-25 Гр (что эквивалентно 30-36 Гр при обычном фракционировании по 2 Гр в течение 3-3,5 нед) или так называемая интенсивно концентрированная методика предоперационной лучевой терапии.

Предоперационный интервал зависит от методики облучения. С точки зрения противоопухолевого эффекта оперировать следует как можно раньше, так как все процессы, которые происходят в опухоли под влиянием облучения, имеют место уже во время облучения либо через несколько часов после его завершения (так называемый «биохимический уровень повреждений», который световой микроскоп не улавливает). После крупнофракционного облучения оперировать необходимо в ближайшие три дня, максимум в течение первой недели, пока еще не реализовались повреждения нормальных тканей. После классического же варианта предоперационного облучения хирургическое вмешательство надо выполнять через 2-2,5 нед, необходимые для восстановления лучевых повреждений нормальных тканей.

Что касается уровня доз ионизирующего излучения, то, несомненно, чем больше доза, тем больше повреждается опухоль.

Считается, что доза облучения в предоперационном периоде менее 40 Гр (в прямом или эквивалентном исчислении) не способна обеспечить решение задач, стоящих перед лучевой терапией как перед компонентом комбинированного лечения. Однако простое наращивание дозы, особенно при опухолях «глубокой» локализации, невозможно из-за опасности повреждения нормальных тканей, т.е. увеличения риска тяжелых послеоперационных осложнений.

Поскольку результаты комбинированного лечения во многом зависят от степени лучевого повреждения опухоли, именно при комбинированном лечении широко используются достижения современной радиобиологии в клинической онкологии.

Один из основополагающих принципов современной лучевой терапии злокачественных новообразований - максимальное повреждение опухоли при минимальном повреждении окружающих нормальных тканей или, иными словами, расширение радиотерапевтического интервала. Этот принцип может быть реализован на практике различными путями, в частности использованием современной аппаратуры для лучевой терапии, новых методических подходов к дроблению дозы, применением различных способов радиомодификации. Накопленный в ведущих онкологических центрах опыт убедительно свидетельствует о реальной возможности canadian drugs увеличения разрыва между степенью лучевого повреждения опухоли и нормальных тканей за счет радиомодификаторов разнонаправленного действия: одни из них селективно увеличивают радиочувствительность злокачественных опухолей, другие - избирательно защищают от повреждения нормальные ткани. В этих целях используют нетрадиционные методы фракционирования дозы облучения, различные химические и физические модификаторы - гипербарическую оксигенацию, местную и общую гипоксию, электронакцепторные соединения, лекарственные препараты, иммуномодуляторы, лазерное излучение, индуцированную гипергликемию, искусственную гипертермию и др. При этом оказалось, например, что включение ультравысокочастотной гипертермии в схемы лучевой терапии больных с III и IV стадиями рака ротоглотки, гортани, молочной железы, легких, печени, прямой кишки, костей и мягких тканей позволили в ряде случаев в 1,5-2 раза снизить дозы ионизирующего излучения, увеличить выживаемость, сократить количество калечащих операций и соответственно улучшить качество жизни излеченных пациентов (А.Ф. Цыб и соавт., 2000). Включение электромагнитной гипертермии в программы комбинированного лечения меланомы кожи III неметастатической стадии (T4N0M0) позволило повысить пятилетнюю выживаемость с 57,2±9,9% до 72,6+5,6% (С.З. Фрадкин, И.В. Залуцкий, 2000).

Помимо радиомодификации возможности комбинированного лечения существенно возросли за счет интраоперационного облучения, получившего в последние полтора-два десятилетия «второе дыхание» в связи с совершенствованием радиотерапевтической аппаратуры, в частности ускорителей электронов различных энергий. Преимущества интраоперационной лучевой терапии заключаются в прицельном облучении опухоли или ее ложа при фактически полном экранировании нормальных тканей, т.е. реализуется принцип облучения строго заданного объема на строго определенную глубину. Интраоперационная лучевая терапия является технически сложным методом лечения. Он предусматривает однократное подведение высокой дозы (10-25 Гр) ионизирующего излучения, когда доступ к мишени обеспечивается хирургическим способом. Интраоперационное облучение в настоящее время рассматривается с позиции использования облучения как компонента комбинированного лечения и может применяться в различных вариантах:

облучение опухоли перед ее удалением - вариант предоперационного лучевого воздействия;
облучение ложа опухоли после радикальной операции - вариант послеоперационной лучевой терапии;
сочетание пред- и послеоперационного облучения - вариант сочетанного лечения.

Метод интраоперационного облучения находится еще в стадии клинического эксперимента. Однако мировой опыт его применения насчитывает уже тысячи пациентов. В СНГ метод широко изучают в Московском НИОИ им. П.А. Герцена, МРНЦ РАМН, НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН и др. Использование интраоперационного облучения при лечении больных первичными и рецидивными саркомами мягких тканей, раком легкого, желудка, пищевода, толстой кишки, молочной железы, шейки матки, меланомой кожи и др. показало высокие результаты без негативного влияния на частоту и структуру интра- и послеоперационных осложнений и отрицательных лучевых последствий. Полагают, что интраоперационная лучевая терапия оказывается наиболее рациональной в случаях рецидивов опухолей после неоднократного лучевого и комбинированного лечения, когда из-за рубцовых и трофических изменений окружающих тканей исключено наружное облучение.

Послеоперационная лучевая терапия применяется реже предоперационной, хотя некоторые онкологи указывают на ряд ее преимуществ: хирургическое удаление опухоли непосредственно после ее обнаружения, получение объективной и более полной интраоперационной информации о распространенности процесса и о морфологической структуре опухоли посредством изучения удаленного препарата, не подвергнутого предварительно каким-либо лечебным воздействиям, и т.д. Отдельные онкологи не считают послеоперационную лучевую терапию оправданной из-за радиоустойчивости диссеминированных в ране опухолевых клеток и выхода неповрежденных клеток злокачественных новообразований широко за пределы операционной раны. Строго дифференцированный подход к назначению послеоперационного облучения сближает разные точки зрения исследователей.

Мишенью послеоперационного лучевого воздействия являются субклинические очаги опухоли и сохранившие жизнеспособность отдельные опухолевые клетки, рассеянные в ходе операции, либо их комплексы в зоне оперативного вмешательства. Послеоперационную лучевую терапию планируют, как правило, при недостаточном радикализме оперативного вмешательства, нарушении абластики, при опухолях с высокой потенцией к рецидивированию, выявлении большей, чем до операции, распространенности процесса, при распространенных и недифференцированных формах злокачественных опухолей у больных, не подвергавшихся предоперационному облучению. Показания должны быть расширены при неполном удалении опухоли и метастазов. Следовательно, планирование послеоперационного облучения должно быть строго индивидуальным, с учетом особенностей выполненной операции, ее находок, данных морфологического строения опухоли, результатов морфологического исследования тканей по линии резекции и т.д. При некоторых нозологических формах опухолей (например, рак молочной железы) показано облучение также зон регионарного метастазирования, не подвергавшихся хирургическому вмешательству.

При проведении послеоперационной лучевой терапии следует учитывать, что нормальные ткани, находясь после хирургической травмы в состоянии реактивного воспаления, оказываются более чувствительными к лучевому воздействию, а опухолевые клетки, находясь в условиях аноксии и утраченной митотической активности, - наоборот, очень радиоустойчивы. Поэтому применение высоких очаговых доз для лучшего лечебного эффекта невозможно из-за угрозы получения тяжелых повреждений нормальных тканей. Так что выбор надлежащего режима послеоперационного облучения представляется весьма ответственным. Важно, чтобы в каждом конкретном случае не была превышена толерантность здоровых тканей. В качестве ориентира надо иметь в виду следующие положения. Больным, получавшим предоперационную лучевую терапию, после полного заживления раны по показаниям на зоны, где наиболее вероятно развитие метастазов, подводят суммарно около 20 Гр в режиме классического фракционирования дозы, то есть по 1,8-2 Гр пять раз в неделю. Размеры полей, их число и ориентацию выбирают индивидуально в соответствии с операционными находками и радикальностью выполненной операции. Если предоперационную лучевую терапию не проводили, то облучают всю послеоперационную зону (по показаниям - с лимфатическими коллекторами, не подвергнутыми операции), применяя соответствующую суммарную дозу в режиме классического фракционирования (1,8-2 Гр в день) или средние фракции (3-3,5 Гр) с ежедневным дроблением их на 2-3 фракции, подводимые каждые 4-5 ч. Что касается величины суммарной очаговой дозы, то, как известно, для большинства опухолей так называемая канцерицидная доза находится на уровне не ниже 60 Гр. Обобщая свой опыт и данные литературы, различные авторы указывают на широкий диапазон суммарных очаговых доз при послеоперационном облучении (от 40 до 70 Гр), но при этом категорически настаивают на режиме классического фракционирования.

Послеоперационную лучевую терапию начинают, как правило, через 2,5-3 нед после операции, а по показаниям - раньше.

В некоторых случаях, в частности при опухолях, локализующихся в топографо-анатомически сложных областях, для послеоперационной лучевой терапии с успехом применяют методику контактного облучения, когда в ране оставляют полые проводники, по которым затем вводят источники облучения.

Перечисленные аспекты комбинированного лечения не исчерпывают всего многообразия проблемы. Они указывают лишь на основные общие практические направления метода. Разумеется, при каждой нозологической форме злокачественной опухоли комбинированный метод имеет свои показания, особенности и пределы.

На сегодняшний день можно наблюдать прирост онкологических заболеваний на фоне негативных факторов внешней среды и распространенности внутренних заболеваний человека. Именно это становится причиной развития злокачественных и доброкачественных опухолей, при этом их локализация может быть самой разнообразной. В связи с этим разрабатываются новые технологии, создаются новые принципы и проводится множество экспериментов с целью поиска наиболее безопасного и результативного лечения онкологии.

Общие принципы лечения раковых больных

Современные методики борьбы с раком построены на одних принципах, основой эффективного лечения является скорость, безопасность и комплексность. Невозможно полностью избавиться от онкологии, но есть шанс значительно улучшить качество жизни больного, путем поддержания нормального состояния организма и предупреждения рецидивов.

Основные задачи лечения онкологических пациентов.

Применение комбинированного лечения, независимо от стадии и распространенности патологического процесса.
Сочетание современных технологий с основными методами лечения.
Планирование долгосрочного лечения, непрерывность терапевтических мероприятий на протяжении всей жизни больного.
Постоянный контроль над онкологическим пациентом, коррекция лечения на основе последних диагностических анализов.

Помимо этого, основной целью современной медицины является своевременная диагностика, что и выступает залогом эффективного лечения.

Медикаментозное лечение онкологии

Применение медикаментозных препаратов с целью лечения онкологических больных проводится с учетом стадии и места локализации злокачественного процесса. Применяются противоопухолевые вакцины, гормональная и симптоматическая терапия лекарственными средствами. Такое лечение не может проводиться, как самостоятельный метод, и оно является только дополнением к основным мероприятиям при наличии злокачественного процесса в организме.

Разберем наиболее частые виды рака и суть их медикаментозной терапии.

Рак молочной и предстательной железы – при локализации рака в молочной железе и простате рационально применять курс гормональной терапии. Также назначаются обезболивающие препараты, общеукрепляющие и противоопухолевые. Суть гормонального лечения в том, чтобы приостановить синтез гормонов, которые являются причиной прогрессивного роста опухоли. Обязательно назначаются цитостатические препараты, которые разрушают атипичные клетки, создавая все условия для их гибели.
Рак головного или костного мозга – при таких заболеваниях медикаментозная терапия менее существенна, должно проводиться хирургическое лечение. Но с целью поддержания общего состояния назначаются препараты для повышения мозговой активности, улучшения памяти. У больных с раком мозга происходят различные психические нарушения, потому проводится симптоматическая терапия.
Рак костей и хрящевой ткани – назначаются лекарства для укрепления костей. Очень часто у больных с опухолью в костях происходят переломы или трещины даже при незначительных нагрузках. Потому очень важно укрепить структуру костной ткани, путем витаминной терапии и других препаратов.

Какие препараты используют для лечения рака?

Все медикаментозные средства в борьбе с онкологией можно разделить на несколько групп.

Гормональные средства – препараты, снижающие уровень тестостерона, это Герцептин, Таксол, тамоксифен, Авастин, Тироксин, Тиреоидин.
Токсические препараты – направленные на уничтожение раковых клеток, путем токсического воздействия на них, это Целебрекс, Авастин, Доцетаксел. Также наркотические препараты – Морфин, Омнопон и Трамадол.
Противовирусные – суть назначения этой группы препаратов в подержании иммунитета. В онкологии применяется как местные, так и внутренние противовоспалительные средства.
Цитотоксины и цитостатики – под влиянием этих средств опухоль рассасывается и уменьшается в объемах, что необходимо для последующего операционного вмешательства.
Противоопухолевые универсальные препараты – это Фторафур, антиметаболиты, Доксорубицин и другие.

Лучевая и химиотерапия

Лучевая терапия и химиотерапия относятся к основным методам лечения рака. Назначаются в предоперационный и послеоперационный период.

Лучевая терапия

Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.

Применяется несколько методик лучевой терапии:

дистанционная;
внутриполостная;
с использованием нейтронов, радиоактивных изотопов и протонов.

Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.

Химиотерапия

Химиотерапия – это также основной метод лечения рака, но применяется параллельно с радикальными мероприятиями. Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.

При раке яичек, матки, саркоме Юинга, раке молочной железы химиотерапия является основным методом лечения, и может полностью побороть рак на первой и второй стадии.

Радикальное удаление опухоли

Хирургическая операция, направленная на удаление основного очага опухоли и близлежащих тканей, применяется на первой, второй и третье стадии заболевания. Последняя стадия рака не подается хирургии, и операция противопоказана. Все потому что на 4 стадии рака происходит метастазирование, и удалить все метастазы из организма невозможно. Операция в таком случае только навредит больному, ослабит его (за исключением паллиативной хирургии).

Радикальная терапия в онкологии занимает первое место. Полное удаление опухоли на первых стадиях может полностью избавить от рака. В процессе хирургической операции проводится удаление не только очага и части пораженного органа, но и регионарных лимфатических узлов. После операции проводится обязательное обследование тканей, после чего назначается курс медикаментозного лечения.

Есть два основных варианта операции – органосохраняющая и расширенные.

Расширенная операция проводится преимущественно при раке прямой кишки, матки, гениталий. Она подразумевает удаление самого органа и регионарных лимфатических узлов. Создана еще одна технология расширенных операций – суперрадикальная, при которой помимо причинного органа удаляются и несколько близлежащих. Противопоказания: наличие отдаленных метастазов.
Органосохраняющая операция проводится при четкой локализации рака без метастатических процессов. Проводится при раке молочной железы, опухолей в районе лица. Это позволяет сохранить орган, что существенно влияет на психологическое состояние пациента. В некоторых случаях после радикального удаления проводятся косметические процедуры по восстановлению, что также позволяет повысить качество жизни больного.

Паллиативное лечение

Из всего комплекса лечения онкологии важно выделить и паллиативные мероприятия. Они направлены не на лечение, а на повышение качества и продолжительности жизни больных с 4-й стадией рака. У таких пациентов нет шанса на полное выздоровление, но это не значит, что можно спокойно умирать. Современная медицина предлагает таким больным комплекс процедур, которые устраняют основные симптомы рака. Это обезболивание, уменьшение рака, путем щадящей операции, прием общеукрепляющих препаратов, физиотерапевтические процедуры.

Лечение больных на 4-й стадии это сложная задача, такие пациенты страдают от мучительной боли, сильного похудения, психологических нарушений. Потому проводится отдельное лечение каждого из осложнений рака.

Симптоматическое лечение включает:

наркотические анальгетики – морфин, фентанил, бупренорфин;
ненаркотические анальгетики – парацетамол, метамизол, ибупрофен, диклофенак.

При неэффективности лечения болевого синдрома можно обратиться в Центр по лечению онкологической боли. Устранить боль – основная задача в лечении онкологического пациента.