Лучевая анатомия органов грудной клетки. Лучевая анатомия легких. Долевое и сегментарное строение легких. Просветление легочного поля или его части

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на

всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого

из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра

частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, рас-

положенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение перед-

них концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от фудины, так

как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц стар-

ше I7-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде уз-

ких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется,

не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограм-

мах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (клю-

чиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и ор-

ганов, расположенных в фудной полости (легкие, органы средостения).

Оба легких на обзорной прямой рентгенофамме видны раздельно;

они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются те-

нями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень

средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому

на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля

имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком.

Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окру-

жающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных

полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень

корней легких. Главным признаком нормального корня является неоднородность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен немного выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.

Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и

бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легочные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первомвдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.

Легочные поля делят на верхушки - участки, расположенные выше

ключиц, верхние отделы - от верхушки до уровня переднего конца II ребра,средние - между II и IV ребрами,нижние - от IV ребра до диафрагмы.

Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса

плевры Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецируется на уровне передних концов V-VI ребер (слева - на 1-2 см ниже).

На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и

обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к

пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и тени Thin-Thix с их дугами и отростками От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка:

позадигрудинное (ретростернальное) пространство - область между грудиной и тенью сердца и восходящей аорты, а такжепозадисердечное

(ретрокардиальное) пространство - между сердцем и позвоночником

На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный ар-

териями и венами, которые направляются в соответствующие доли лег-

ких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугооб-

разных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая

точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и сред-

ней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний

скат диафрагмы, а дорсальнее - длинный задний скат. Оба ската со

стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие

реберно-диафрагмальному синусу.

Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на две - верхнюю и нижнюю, правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от другой части легкогокосой междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет устанавливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня остистого отростка Thin к месту соединения костной и хрящевой частей IV ребра. Проекциягоризонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к грудине IV ребра

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный

сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментар-

ным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной ар-

терии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сег-

ментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутст-

Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус -совокупность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границы нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение

появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткани легкого.

Легочные поля. Снизу ограничены куполами диафрагмы (правый выше),латерально –грудной стенкой, медиально -тенью средостения.

При локализации процесса ориентируемся по передним концам ребер.

Корни легких- рентгенологическое изображение легочных артерий. Корень легкого состоит из головки, тела, хвоста. Головка правого корня расположена на уровне 2 ребра, а левого –на одно ребро выше(имеет форму треугольной тени). Между корнем правого легкого и средостением располагается просветление-это основной бронх правого легкого.

Легочной рисунок-это рентгенологическое отображение ветвей легочной артерии. Вены и бронхи практически не принимают участие в образовании легочного рисунка. На периферии легочного рисунка в норме нет.

Лимфатические узлы не видны. Классификация лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные группы.

Правое легкое состоит из 3 долей:

1. Верхняя доля

(a) Верхний сегмент

(b) Задний

2. Средняя доля

(a) Латеральный

(b) Медиальный

3. Нижняя доля

(a) Верхушечный

(b) Медиальный базальный

(d) Латеральный базальный

(e) Задний базальный

Левое легкое состоит из 2 долей.

1. Верхняя доля

a. Верхушечно-задний

b. Передний

c. Верхний язычковый

d. Нижний язычковый

2. Нижняя доля

а. Верхушечный

b. Медиальный базальный

c. Передний базальный

d. Латеральный базальный

e. Задний базальный

Лучевые методы исследования органов грудной полости.

Методы исследования легких

Рентгеноскопия (просвечивание). Прямая, боковая и косая проекции.
Рентгенография (обзорные и прицельные снимки)
Томография (прямая и боковая продольная томография)
Бронхография (с использованием контрастных веществ)
Ангиопульмонография (зондирование правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии)
Сцинциография (ТЭЛА)

Характеристика правильности выполнения рентгенограммы грудной клетки. Правильность установки. Полнота охвата. Жесткость. Четкость. Контрастность.

Правильность установки.

Полнота охвата.

Жёсткость.

Чёткость.

Контрастность.

Качество снимка.

Оценинивают:

Правильность проекции

Жёсткость снимка

Чёткость изображения

Контрастность снимка

правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих лёгочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины лёгких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки других теней. На этом фоне видны перекрещивающееся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.

Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на плёнку на «жёстком» снимке мелкие детали изображения оказываются как бы пробитыми не виднее на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешают изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.

Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого отдела- больной во время снимка не должен дышать. Изображения краев сердца и ребер должны иметь четкие границы.

Контрастность снимка - разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.

Схема описания рентгенанатомических структур легких.

1. Контуры грудной клетки;

2. Мягкие ткани;

3. Положение средостения;

4. Оценка легочного поля:

a. легочной рисунок:

Общий обзор легочного рисунка, сравнение его в правом и левом легочных полях.

Анализ рисунка по межреберьям с обоих сторон.

Может наблюдаться усиление, деформация, ослабление легочного рисунка.

Норма: 3-4 элемента на 1 см2 и отсутствие

b. корень легкого. Определяются ли головка, тело, хвост (если определяются, то корни легкого структурны).

5. Синусы (реберно- диафрагмальные, кардио- дифрагмальные).

19. Локализация патологических изменений в легких .

Говоря о патологических изменениях в легких необходимо указать, в каком лёгочном поле локализуется патологический процесс, при этом указывают:

На уровне каких рёбер локализация процесса, ориентируясь на передние концы рёбер; если патологический процесс в области верхушки лёгкого, то указывают, что в области верхушки
Медиальная, средняя или латеральная зона

В прямой проекции нельзя сказать, в какой ДОЛЕ локализируется патологические изменения, т.к. доли перекрываются.

20. Рентгеновский симптом "тень". Характеристика.

Наличие на рентгенограмме теней различной интенсивности обусловлено неодинаковой степенью поглощения лучей разными тканями.

Тень появляется тогда, когда мало воздуха и много ткани или жидкости.

Классификация теней.

По количеству:

Единичные (туберкулез, злокачественные и доброкачественные опухоли)
Множественные (очаговые пневмонии, метастазы злокачественных опухолей)
Диссеминации-если количество теней больше 3-4.

ограниченные диссеминации-захватывают не более 2х межреберий.
распространенные диссеминации-захватывают больше.

По размеру тени:

Очаговая тень-до 1см

Мелкоочаговые- 0,3см

Среднеочаговые- 0,3-0,5см

Крупноочаговые-0,6-1,0см

Фокусная тень-более 1см
Субтотальная тень
Тотальная тень

Интенсивность тени:

Определяется способностью ткани поглощать лучи.

Тень малой интенсивности-- на фоне тени виден легочной рисунок.
Тень средней интенсивности-на фоне тени видны ребра.
Тень высокой интенсивности-на фоне тени тень ребра не видна.

По структуре:

Гомогенные тени
Негомогенные тени

Контуры тени:

Гладкие
Изъеденные
Зубчатые
Полициклические
Волнистые

По четкости:

четкие границы тени
нечеткие границы тени

Также определяют смещаемость тени.

21. Рентгеновский симптом "просветление". Характеристика.

Просветление в легочных полях вызывается:

1 ) повышение воздушности легочной ткани.

2 )образование воздухосодержащих полостей.Дифузные просветления обр.при эмфиземе,не имеют четких границ,на их фоне виден легочной рисунок.Локальные участки просветления обр.при вентильном нарушении проходимости бронхов,когда воздух,попадающий в участок легкого,не может выходить наружу и раздувает этот участок.

Краевые просветления-при пневмотораксе.Легочного рис.не видно,опр.четкие границы поджатого легкого.

Просветления при полостных образованиях-наличие вокруг просветления широкого ободка тени,опр.стенку полости.

Количество полостей

ОДИНОЧНЫЕ -хр.абсцессы легких,расподающийся рак.МНОЖЕСТВЕННЫЕ -туберкулез,бронхоэктазы.

Размеры

Мелкие до1,5 см Крупные 5-8 см

Средние 1,5-5 см Гигантские более 8 см

Содержимое

Только воздух

Воздух и жидкость

Только жидкость

Стенка полости может иметь различное строение

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии.

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии зависят от её стадии:

ü стадия микробного прилива: усиление легочного рисунка (за счёт полнокровия легочных артерий).

ü стадия опеченения: легочной рисунок становится смазанным, появляются очаговые тени, которые сливаются с образованием неоднородной средней интенсивности тени (за счет уплотнения легочной ткани и снижения её воздушности).

ü стадия разрешения: появляется просветление, которое распространяется к периферии (т.к. происходит восстановление нормальной структуры лёгочной ткани).

При локализации процесса ориентируемся по передним концам ребер.

Правое легкое состоит из 3 долей:

1. Верхняя доля

(a) Верхний сегмент

(b) Задний

2. Средняя доля

(a) Латеральный

(b) Медиальный

3. Нижняя доля

(a) Верхушечный

(b) Медиальный базальный

(d) Латеральный базальный

(e) Задний базальный

Левое легкое состоит из 2 долей.

1. Верхняя доля

a. Верхушечно-задний

b. Передний

c. Верхний язычковый

d. Нижний язычковый

2. Нижняя доля

а. Верхушечный

b. Медиальный базальный

c. Передний базальный

d. Латеральный базальный

e. Задний базальный

Лучевые методы исследования органов грудной полости.

Методы исследования легких

Рентгеноскопия (просвечивание). Прямая, боковая и косая проекции.
Рентгенография (обзорные и прицельные снимки)
Томография (прямая и боковая продольная томография)
Бронхография (с использованием контрастных веществ)
Ангиопульмонография (зондирование правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии)
Сцинциография (ТЭЛА)

Правильность установки.

Полнота охвата.

Жёсткость.

Чёткость.

Контрастность.

Качество снимка.

Оценинивают:

Правильность проекции

Жёсткость снимка

Чёткость изображения

Контрастность снимка

Похожая информация:

V2:Тема 1.2 Ребра. Грудина. Строение, соединение ребер с грудиной и позвонками. Грудная клетка в целом. Кости плечевого пояса.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции (рис. III. 1) почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, расположенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение передних концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от грудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц старше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде узких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограммах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей грудной стенки, молочных желез и органов, расположенных в грудной полости (легкие, органы средостения).

Оба легких на обзорной прямой рентгенограмме видны раздельно; они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются тенями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком. Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окружающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень корней легких. Главным признаком нормального корня является неодно-

Рве. III. 1. Передняя обзорная рентгенограмма органов грудной полости и схема к ней.

1 - передний конец ребра; 2 - трахея и главные бронхи; 3 - тело ребра; 4 - правая нижнедолевая артерия; 5 - диафрагма; 6 - задний конец ребра; 7 - корень левого легкого; 8 - контур левой молочной железы.

родность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен немного выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.

Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легочные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первом

Вдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.

Легочные поля делят на верхушки - участки, расположенные выше ключип, верхние отделы - от верхушки до уровня переднего конца II ребра, средние - между II и IV ребрами, нижние - от IV ребра до диафрагмы. Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса плевры. Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецируется на уровне передних концов V-VI ребер (слева - на 1-2 см ниже).

На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и тени Thin-Thix с их дугами и отростками (рис. III.2). От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка: позадигрудинное (ретростернальное) пространство - область между грудиной и тенью сердца и восходящей аорты, а также позадисердечное (ретрокардиальное) пространство - между сердцем и позвоночником. На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный артериями и венами, которые направляются в соответствующие доли легких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугообразных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и средней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний скат диафрагмы, а дорсальнее - длинный задний скат. Оба ската со стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие реберно-диафрагмальному синусу.

Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на две - верхнюю и нижнюю, правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от другой части легкого косой междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет устанавливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня остистого отростка Thin к месту соединения костной и хрящевой частей IV ребра. Проекция горизонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к грудине IV ребра (рис. Ш.З).

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментарным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной артерии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сегментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутствует). Проекция сегментов на обзорные снимки показана на рис. III3.

Рис. Ш.2. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в боковой проекции и схема к ней.

1 - край лопатки (спереди - правой, сзади - левой); 2 - нисходящая часть аорты; 3 - тела ребер левой стороны; 4 - задняя поверхность правого легкого; 5 - задняя поверхность левого легкого; б - тела позвонков; 7 - бифуркация трахеи; 8 - сосуды в корне легкого; 9 - грудина в профиль.

Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус - совокупность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границы нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткани легкого.

Pec. Ш.З. Проекция долей и сегментов легких на рентгенограмме.

а - на рентгенограммах в прямой проекции; б - на рентгенограммах в боковой

проекции.

Цифрами обозначены номера бронхолегочных сегментов.

На обзорных рентгенограммах получается суммационное изображение всей толщи тканей и органов грудной клетки - тень одних деталей частично или полностью наслаивается на тень других. Для более углубленного изучения структуры легких применяют рентгеновскую томографию.

Как уже указывалось, различают два типа рентгеновской томографии: линейную и компьютерную (КТ). Линейная томография может быть выпол-

Рнс. Ш.4. Томограмма на уровне срединной фронтальной плоскости грудной клетки.

1 - трахея; 2 - правый главный бронх; 3 - левый главный бронх; 4 - правый верхнедолевой бронх; 5 - промежуточный бронх; 6 - среднедолевой бронх; 7 - левый верхнедолевой бронх.

нена во многих рентгеновских кабинетах. Благодаря доступности и дешевизне она пока еще широко распространена.

На линейных томограммах получается резкое изображение тех образований, которые находятся в исследуемом слое. Тени структур, лежащих на иной глубине, на снимке нерезкие («размазанные») (рис. II 1.4). Основные показания к линейной томографии следующие: изучение состояния крупных бронхов, выявление участков распада или отложений извести в легочных инфильтратах и опухолевых образованиях, анализ структуры корня легкого, в частности определение состояния лимфатических узлов корня и средостения.

Более ценные сведения о морфологии органов грудной полости позволяет получить компьютерная томография. В зависимости от цели исследования врач выбирает «ширину окна» при анализе изображения. Тем самым он делает упор на изучение структуры либо легких, либо органов средостения (рис. III.5).

В нормальных условиях плотность легочной ткани, по данным денсито-метрии, колеблется от -650 до -850 Н. Такая низкая плотность объясняется тем, что 92 % легочной паренхимы составляет воздух и лишь 8 % - мягкие ткани и кровь в капиллярах. На компьютерных томограммах определяются

для исследования органов средостения; б - для исследования легочной

ТСНИ Г„^/ ртерИЙ И В6Н " четко Дифференцируются главные, долевые и сегментарные бронхи, а также межсегментарные и междолевые перегородки.

Фоном для медиастинальных органов является жировая клетчатка средостения. Ее плотность колеблется от -70 до -120 HU. В ней могут быть заметны лимфатические узлы. В норме они круглой, овальной или треугольной формы. Если величина узла превышает 1 см, то его считают патологически измененным. С помощью срезов на разной глубине получают отображение пре- и паратрахеальных лимфатических узлов, узлов в аортопульмональном «окне», в корнях легких и под бифуркацией трахеи. КТ играет важную роль в оценке состояния органов средостения: она позволяет изучить тонкие детали морфологии легочной ткани (оценка состояния долек и перидольковой ткани, выявление бронхоэктазий, участков бронхиолярной эмфиземы, мелких очагов воспаления и опухолевых узелков). КТ часто необходима для установления отношения обнаруженного в легком образования к пристеночной плевре, перикарду, ребрам, крупным кровеносным сосудам.

Магнитно-резонансную томографию пока реже используют при исследовании легких из-за низкого сигнала, который дает легочная ткань. Достоинство МРТ - возможность выделения слоев в разных плоскостях (аксиальной, сагиттальной, фронтальной и др.).

Ультразвуковое исследование приобрело большое значение при исследовании сердца и крупных сосудов грудной полости, но оно позволяет получить немаловажные сведения также о состоянии плевры и поверхностного слоя легкого. С ее помощью небольшое количество экссудата плевральной полости выявляют раньше, чем при рентгенографии.

В связи с развитием КТ и бронхоскопии значительно сузились показания к специальному рентгенологическому исследованию бронхов - бронхографии. Бронхография заключается в искусственном контрастировании бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами (рис. III.6). В клинической практике показанием к ее выполнению является подозрение на наличие аномалии развития бронхов, а также внутреннего бронхиального или бронхоплеврального свища. В качестве контрастного вещества применяют пропилйодон в виде масляной взвеси или водорастворимый йодистый препарат. Исследование проводят преимущественно под местной анестезией дыхательных путей с помощью 1 % раствора дикаина или лидо- каина, но в отдельных случаях, главным образом при выполнении бронхографии у маленьких детей, прибегают к внутривенному или ингаляционному наркозу. Контрастное вещество вводят через рентгеноконтрастные катетеры, которые хорошо видны при рентгеноскопии. Некоторые типы катетеров имеют систему управления концевой частью, что позволяет вводить катетер в любые участки бронхиального дерева.

При анализе бронхограмм идентифицируют каждый контрастирован-ный бронх, определяют положение, форму, калибр и очертания всех бронхов (см. рис. Ш.6). Нормальный бронх имеет конусовидную форму, отходит от более крупного ствола под острым углом и под такими же углами отдает ряд последующих ветвей. В начальной части бронхов II и III порядков нередко отмечаются неглубокие циркулярные перетяжки, соответствующие местам расположения физиологических сфинктеров. Контуры тени бронха ровные или слегка волнистые.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными артериями. Первые составляют малый круг кровообращения; они выполняют

функцию газообмена между воздухом и кровью. Система бронхиальных артерий относится к большому кругу кровообращения и обеспечивает питание легких. Бронхиальные артерии на рентгенограммах и томограммах не дают изображения, но ветви легочной артерии и легочные вены вырисовываются довольно хорошо. В корне легкого выделяется тень ветви легочной артерии (соответственно правой или левой), а от нее радиально отходят в легочные поля их долевые и далее сегментарные разветвления. Легочные вены не исходят из корня, а пересекают его изображение, направляясь к левому предсердию.

Лучевые методы позволяют исследовать морфологию и функцию кровеносных сосудов легких. С помощью спиральной рентгеновской томографии и магнитно-резонансной томографии можно получить изображение начальной и проксимальных частей легочного ствола, его правой и левой ветвей и установить их взаимоотношения с восходящей аортой, верхней полой веной и главными бронхами, проследить ветвление легочной артерии в легочной ткани вплоть до самых мелких подразделений, а также обнаружить дефекты наполнения сосудов при тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

По специальным показаниям проводят рентгенологические исследования, связанные с введением контрастного вещества в сосудистое русло,- ангиопульмонографию, бронхиальную артериографию, венокавографию.

Под ангиопульмонографией понимают исследование системы легочной артерии (рис. III.7). После катетеризации вены локтевого сгиба или бедренной вены конец катетера проводят через правое предсердие и правый желудочек в легочный ствол. Дальнейший ход процедуры зависит от конкретных задач: если необходимо контрастировать крупные ветви легочной артерии, то контрастное вещество вливают непосредственно в легочный ствол или его главные ветви, если же изучению подлежат мелкие сосуды, то катетер продвигают в дистальном направлении до желаемого уровня.

Бронхиальная артериография - это контрастирование бронхиальных артерий. Для этого тонкий рентгеноконтрастный катетер через бедренную артерию вводят в аорту, а из нее - в одну из бронхиальных артерий (их, как известно, несколько с каждой стороны).

Показания к ангиопульмонографии и бронхиальной артериографии в клинической практике не очень широки. Ангиопульмонографию производят при подозрении на аномалию развития артерии (аневризма, стеноз, ар-териовенозный свищ) или тромбоэмболию легочной артерии. Бронхиальная артериография оказывается необходимой при легочном кровотечении (кровохарканье), природу которого не удалось установить посредством других исследований, в том числе при фибробронхоскопии.

Термином «кавография» обозначают искусственное контрастирование верхней полой вены. Изучение подключичной, безымянной и верхней полой вен облегчает выбор венозного подхода к рациональному размещен нию катетеров, установке фильтра в полой вене, определению уровня и причины обструкции венозного кровотока.

Как заниматься научной работой

Предлагаем очень полезный метод, позволяющий публиковаться чаще. Нужно предугадать результаты эксперимента и опубликовать их заранее. Это здорово сокращает время. Таким способом можно даже избавить себя от труда заканчивать эксперимент; поскольку статья опубликована, можно заняться чем-нибудь другим. Эта уловка в сочетании с хорошо развитым воображением позволяет опубликовать большое число экспериментальных статей, не проводя вообще никаких экспериментов, и тем самым сэкономить кучу государственных средств.

А. Б. Мишаим и др. (Физики продолжают шутить.- М.: Мир, 1978)

Некоторые сведения из анатомии и физиологии, которые необходимо помнить при диагностике заболеваний органов дыхания Органы дыхания включают воздухоносные пути, паренхиму легких, плевру, кровеносные и лимфатические сосуды. Нервы при лучевом исследовании невозможно увидеть.

ВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИ Верхние воздухоносные пути – полость носа, носоглотка, ротовая часть глотки. Функция – воздухопроводящая. Нижние воздухоносные пути – гортань, трахея, вне- и внутрилегочные бронхи. Функция – барьерно-очистительная, метаболическая, фильтрационная, нейроэндокринная, иммунологическая, депонирование крови, водообменная.

Строение легких Легкие состоят долей. В правом легком три доли, в левом – две доли. Доли делят на сегменты. В правом легком 10 сегментов, в левом легком 9 сегментов. Самой маленькой структурно- функциональной единицей легочной ткани является ацинус. Более крупной единицей является долька. Размер дольки – мм.

ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО ТРАХЕЯ НАЧИНАЕТСЯ ОТ С6-С7 ПОЗВОНКА. ДЛИНА ТРАХЕИ см до угла бифуркации. Угол бифуркации - на уровне Th 4 - м Th 6. Диаметр трахеи у женщин – 22 мм, у мужчин – 26 см. Угол бифуркации у детей – , у взрослых – Отхождение бронхов (бифуркация) симметричное у детей и подростков до 15 лет, затем правый бронх располагается более вертикально, чем левый. Увеличение угла бифуркации более чем на 90 0 является признаком наличия объемного образования, которое раздвигает главные бронхи и смещает их вверх.

Строение бронхиального дерева В легких главные бронхи ветвятся, как правило, дихотомически на главные, долевые, сегментарные, суп сегментарные и далее на более мелкие генерации вплоть до терминальных бронхиол, которые переходят в респираторные бронхиолы 1-го порядка.

Структурная организация воздухоносных путей и альвеолярного отдела легких человека Воздухоносные пути – трахея, бронхи, мелкие бронхи, включая терминальные бронхиолы (ТБ). Переходные и респираторные зоны – респираторные бронхиолы (РБ), альвеолярные ходы (АХ), альвеолярные мешочки (АМ).

Строение сосудистой системы легких Сосуды легких представлены артериями и венами большого и малого круга кровообращения. В легких имеется 4 группы сосудов: А) 1. бронхиальная артерия и ее ветви; 2. бронхиальная вена и ее ветви (большой круг кровообращения); Б) 3. легочная артерия и ее ветви; 4. легочные вены (малый круг кровообращения). Сосуды большого круга осуществляют питание структур легких. Сосуды малого круга осуществляют газообмен.

Лимфатическая система легких В легких различают поверхностную и глубокую лимфатическую сеть. Поверхностная сеть лежит в висцеральной плевре и в наиболее периферических субплевральных отделах долей легкого. Глубокая сеть располагается в толще легочных долек, окутывает внутридольковые бронхи, сосуды. Элементы этой сети находятся в стенках бронхов и в междольковых перегородках. По выходу из долек лимфатические сосуды образую более крупные коллекторы по ходу бронхов и сосудов легких. Коллекторы направляются к корню легкого.

Соединительная ткань Соединительная ткань – опорный каркас легких, включает волокнистый компонент и клетки. Клетки продуцируют материал для построения волокон. Основа волокон – коллаген. Коллагеновые волокна состоят из фибрилл. Фибриллы сцементированы протеогликанами и гликопротеинами. Коллагеновые волокна обеспечивают прочность легочной ткани. Эластические волокна обеспечивают растяжимость и сократимость легочной ткани. Клеток у человека и млекопитающих около 40 видов. Клеточную защиту обеспечивают альвеолярные макрофаги.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МАКРОФАГОВ: Удаление чужеродных частиц из легкого; Уничтожение микроорганизмов; Подготовка клеток для иммунного ответа; Противоопухолевый «надзор»; Синтез и секреция регуляторных цитокининовов (интерлейкина и др.); Модуляция нормальной функции легких; Участив утилизации избытка сурфактанта; Пополнение и активация других клеток воспаления; Репарация легочной паренхимы.

Интерстициальный легочный компонент: 1. Аксиальный – соединительнотканные обложки вокруг сосудов и бронхов; 2. Междольковые перегородки, которые разделяют вторичные легочные дольки и содержат лимфатические сосуды и ветви легочных вен; 3. Субплевральное пространство – продолжение междольковой перегородки до висцеральной плевры; 4. Стенки альвеол.

Интерстициальный легочный компонент: На рентгенограмме это видно следующим образом: Аксиальный – перибронхиальные утолщения; Междольковые перегородки – линии Керли Субплевральное пространство – утолщение междольковых щелей; Стенки альвеол – прикорневой «туман».

Лучевые методы исследования органов грудной полости Основные методы исследования (первого выбора) Рентгенография Рентгеноскопия (просвечивание) Флюорография Методы второго выбора (дополнительные) Линейная томография КТ По специальным показаниям УЗИ МРТ Радионуклидная сцинтиграфия КТ-ангиография МР-ангиография Бронхография Ангиопульмонография Ангиография бронхиальных артерий

Компьютерная томография легких 92% объема нормальных легких составляет воздух, 8% - мягкие ткани и кровь в капиллярах, по этому коэффициент абсорбции рентгеновского излучения в легких составляет от -650 до -850 единиц Хаунсфилда (в среднем -750 Hu). Глаз человека может различать не более 40 оттенков серого цвета, по этому при КТ легких используют «окна» для изучения тех или иных тканей. Легочная паренхима хорошо выявляется при ширине окна 800Hu, органы средостения – при ширине 400Hu.

Компьютерная томография легких При четко сформулированной задаче исследования сразу выделяют нужные слои для исследования. Стандартные слои для исследования органов грудной клетки: 1. верхушки легких; 2. рукоятка грудины; 3. дуга аорты; 4. аортолегочное окно; 5. бифуркация трахеи; 6. правая легочная артерия; 7. левое предсердие; 8. срединное сечение сердца; 9.диафрагма; 10. ножки диафрагмы.

Показания к бронхографии: подозрение на бронхоэктазы при недостаточно ясной картине на рентгенограммах и бронхограммах; необходимость точно определить долевое и сегментарное распределение бронхоэктазов; необъяснимое кровохарканье; подозрение на аномалию бронхов; подозрение на бронхоплевральный свищ; установление объема поражения при нагноительных поражениях и после травм, в отдельных случаях при уточнении характера бронхостеноза (например при раке легкого).

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ Ангиопульмонография – контрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Показания: подозрение на тромбоэмболию легочных артерий. Противопоказания для ангиографии: острые воспалительные заболевания, острые психические заболевания, повышенная чувствительность к йоду; очень тяжелое состояние больного (за исключением тромбоэмболии).

Рентгенологические симптомы заболеваний органов дыхания Рентгенологические симптомы заболеваний легких на рентгенограмме – тень и просветление. Тень – это повышение оптической плотности почернения пленки. Глаз человека способен различать не более 40 оттенков серого цвета. В среднем человек способен различить только 16 – 20 оттенков серого цвета. Под затемнением понимают появление дополнительной тени на фоне легких. Под просветлением понимают появление необычно светлого участка в легком.

ЗАПОМНИТЕ! ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВЫ ОБЯЗАНЫ ИЗУЧИТЬ ГРУДНУЮ СТЕНКУ – КОСТНЫЙ СКЕЛЕТ, МЫЩЦЫ И ВСЕ ВИДИМЫЕ МЯГКИЕ ТКАНИ; ВОЗДУХОПРОВОДЯЩУЮ СИСТЕМУ – ГОРТАНЬ, ТРАХЕЮ И БРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО; ЛЕГОЧНУЮ ТКАНЬ ПЛЕВРУ; СРЕДОСТЕНИЕ – СОСУДЫ, СЕРДЦЕ, ЛИМФОУЗЛЫ, ВИЛОЧКОВУЮ ЖЕЛЕЗУ, ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ.