Широко применяют при лечении язвенной болезни антацидные средства; они обладают способностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, способствуют раскрытию привратника и ускоряют быстроту опорожнения желудка. Наибольшее распространение получила комбинация в виде смеси Бурже: сульфат натрия 6 г, фосфат натрия 8 г и гидрокарбонат натрия 4 г, которые растворяют в 1 л воды. Принимать следует по 1/2 стакана за 30 мин. до еды 2-3 раза в день. Назначать гидрокарбонат натрия (питьевую соду) в отдельности не следует, так как во вторую фазу своего действия он усиливает секреторную способность желудка. Помимо этого, назначают висмут по 0,5- 1 г 3 раза в день, викалин по 1-2 таблетки через 30 мин. после еды 3 раза в день (запивать теплой водой). Курс лечения викалином 2 мес. с последующим месячным перерывом и дополнительным курсом в 4-6 недель.

Показано назначение витаминов в повышенной дозировке (аскорбиновой кислоты 300 мг в сутки внутрь, - 50 мг, - 50 мг внутримышечно), чередуя эти инъекции через 1 день в течение курса противоязвенного лечения.

Консервативное лечение . Исчерпывающая патогенетическая терапия язвенной болезни не может быть проведена, так как механизм заболевания полностью не раскрыт. По современным представлениям, нарушения в нервном, гормональном и местном механизмах пищеварения в гастро-дуоденальной системе играют роль в возникновении язвенной болезни, поэтому при построении рациональной терапии должны учитываться эти нарушения, а также нарушения других систем. Следовательно, два принципа должны быть положены в основу лечения язвенной болезни: комплексность и индивидуализация. Общепризнано, что лечение неосложненной язвенной болезни должно быть консервативным, но различным в периоды обострения и ремиссии.

В период обострения язвенной болезни наиболее рациональным является 6-8-недельный курс лечения в условиях стационара. Основные лечебные средства, применяемые в стационаре: постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы, холинолитические, гормональные средства, антациды, тепловые процедуры). Первые 3 недели назначают строгий постельный режим, затем его постепенно расширяют. Курение категорически запрещают.

Диета должна быть основана на принципе так называемого механического и химического щажения (см. Диетотерапия): не возбуждать секреторную деятельность желудка, уменьшать моторную деятельность гастро-дуоденальной системы, обладать буферными свойствами и щадить слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Физиологическое действие основных пищевых веществ на секреторную и моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, изученное в лаборатории , должно учитываться при построении противоязвенной диеты. Так, нерафинированные углеводы и особенно жиры тормозят, а белки стимулируют желудочную секрецию. Вместе с тем белки обладают наибольшим буферным действием. Жир снижает моторную активность желудка, но при длительном пребывании в нем повышает ее. Таким образом, диета при язвенной болезни должна включать достаточное количество белков, умеренное - рафинированных углеводов и жиров. Эффективно применение растительного масла в количестве 25-40 г за 30- 40 мин. до еды. Показаны витамины (С- 300 мг, B1-50 мг, В6-50 мг в день, А- в средней суточной дозе 5-10 мг с рыбьим жиром). Все витамины в повышенной дозировке назначают в течение 6-8 недель, после чего переходят на меньшие, профилактические, дозы. Витамин А повышает защитную функцию слизистых оболочек. Витамин В1 оказывает болеутоляющее действие. Помимо этого, он регулирует функции нервной системы, надпочечников, моторику и секрецию желудка. Поваренную соль ограничивают до 3-5 г в начале курса лечения. Для обеспечения буферного действия пищи показан и определенный ритм в приеме пищи - понемногу через каждые 3-4 часа. Между приемами пищи обосновано назначение ежечасно по 1/2 стакана теплого молока или сливочно-молочной смеси (2/3 молока и 1/3 20% сливок).

В СССР получила широкое распространение противоязвенная диета, состоящая из трех рационов - столы 1а, 16 и 1 (см. Столы лечебного питания). Каждый из первых двух рационов назначают на 10- 14 дней. Из диеты больного язвенной болезнью должны быть исключены крепкий чай, кофе и какао на воде. Можно разрешить их в малых концентрациях с добавлением сахара, молока и сливок. Быстрый болеутоляющий эффект достигается при своевременном назначении врачом и строгом соблюдении больным противоязвенной диеты.

Воздействие на нервную и гормональную систему . Седативная терапия, включающая транквилизаторы, направлена на восстановление или уменьшение нарушений функционального состояния высших нервных центров головного мозга. Из транквилизаторов наибольшее распространение получили аминазин, мепробамат, элениум и др.

Аминазин применяют курсами (2-3 недели) парэнтерально по 0,5 мл 2,5% раствора перед сном в сочетании с атропином. Мепробамат в дозе 0,2 г назначают 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 10-15 дней, в дальнейшем только утром в течение 10-15 дней, далее через день в течение недели и, наконец, 2 приема препарата в течение недели. Курс лечения 4-6 недель. Довольно широкое распространение при язвенной болезни из седативных средств получил бром. Целесообразно только внутривенное его введение (10% раствор в количестве 5-10 мл в течение 3-4 недель), так как прием внутрь стимулирует желудочную секрецию. Большое значение имеет выравнивание нарушенного ночного сна у больных язвенной болезнью. Для этих целей можно назначать димедрол, пипольфен (по 1/2-1 таблетке), настой корня валерианы (10-12 г на 300 мл), небольшие дозы фенобарбитала (0,02 г) в сочетании с аскорбиновой кислотой (0,2 г) и тиамином (0,005 г).

В комплексе противоязвенного лечения существенную роль играют холинолитические средства. Их следует назначать за 30-40 мин. до приема пищи и перед сном. Из группы м-холинолитиков назначают атропин в виде инъекций 0,1% раствора по 0,5 мл 2-3 раза в день или внутрь по 5-8 капель 0,1% раствора за 30-40 мин. до еды 2-3 раза в день; платифиллин - 0,2% раствор 0,5 мл на инъекцию 2-3 раза в день или внутрь по 10-15 капель 0,5% раствора. Из ганглиолитических средств наибольшее распространение получил бензогексоний (0,1-0,2 г внутрь 2-3 раза или подкожно 1-2 мл 2% раствора 2-3 раза в день в течение 20-30 дней). После инъекции препарата больной должен находиться в горизонтальном положении в течение 30-40 мин. ввиду возможного появления ортостатического коллапса.

Среди н-холинолитиков наилучшим действием обладает кватерон (внутрь по 30 мг в день в течение 3 дней; при хорошей переносимости препарата дозу повышают до 180 мг в сутки, т. е. по 60 мг 3 раза; курс лечения 25-30 дней). Препарат почти не обладает побочным действием. Из холинолитиков центрального действия наиболее «мягко» действует ганглерон. Применяют подкожно по 2 мл 1,5% раствора 3 раза в день, а также внутрь по 0,04 г в капсулах, по 1 капсуле 3-4 раза в день. Курс 3-4 недели.

Оправдано одновременное назначение при язвенной болезни ганглиолитиков и холинолитиков центрального действия (П. П. Денисенко).

При повторных курсах лечения холинолитиками следует менять как отдельные препараты, так и их сочетание (в связи с привыканием к ним организма). Противопоказанием к применению холинолитиков служат глаукома, органический стеноз привратника, гипертрофия предстательной железы.

ДОКСА (дезоксикортикостеронацетат) и препараты лакрицы (импортный биогастрон и отечественный - лаквиритон) обладают минералокортикоидной функцией. Их применение обосновано предположением о снижении этой функции надпочечников при язвенной болезни [Боянович (К. Bojanowicz)]. 3. И. Янушкевичус и Ю. М. Алексеенко применяли 0,5% масляный раствор ДОКСА по 2 мл внутримышечно, вначале 1 раз в сутки ежедневно (5 дней), а в дальнейшем через день. Курс лечения 20- 25 инъекций. Дозу препарата следует снижать постепенно для предупреждения «синдрома отмены». Биогастрон и лаквиритон назначают в дозе 100 мг 3 раза за 30 мин. до еды; курс лечения 3 недели. У части больных биогастрон вызывает отеки и другие проявления сердечной недостаточности, головные боли, изжогу. Препараты минералокортикоидной функции более показаны при язве желудка.

Воздействие на местные механизмы . Антациды широко применяют при лечении язвенной болезни. Они обладают способностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, способствуют раскрытию привратника и ускоряют быстроту опорожнения желудка. Все вместе взятое обусловливает их хорошее болеутоляющее действие при язвенной болезни. Антациды делятся на всасывающиеся (абсорбируемые) и невсасывающиеся (адсорбирующие). К первым относятся гидрокарбонат натрия (питьевая сода), карбонат кальция и окись магния (жженая магнезия).

Назначать каждый препарат в отдельности нецелесообразно, так как они обладают кратковременным действием; помимо этого, гидрокарбонат натрия в последующем усиливает секреторную способность желудка, карбонат кальция вызывает запоры, а жженая магнезия - поносы. Наиболее целесообразно комбинировать их с другими щелочами, например в виде смеси Бурже: Natrii phosphorici 8,0, Natrii sulfurici 6,0, Natrii bicarbonici 4,0; растворяются в 1 л воды. Принимать следует по 1/2 стакана за 30 мин. до еды 2-3 раза в день.

Ко второй группе относятся гидроокись алюминия, фосфат алюминия, углекислый алюминий. Они обладают более медленным нейтрализующим, адсорбирующим и обволакивающим действием. Разовая доза 0,5-1 г.

Для защиты слизистой оболочки от раздражающего воздействия желудочного сока назначают висмут по 0,5-1 г 3 раза в день. Он почти лишен антацидных свойств, но вызывает усиленное отделение слизи и адсорбирует пепсин.

Викалин (зарубежный препарат Roter) обладает антацидным, обволакивающим и послабляющим действием. Назначают по 1 -2 таблетки через 30 мин. после еды 3 раза в день (запивать теплой водой). Курс лечения 2 мес. с последующим месячным перерывом, после чего назначают дополнительный курс (4-6 недель).

Проведенные наблюдения указывают на целесообразность одновременного назначения антацидов и холинолитиков, так как последние повышают их нейтрализующую способность.

Замораживание (гипотермия) - метод непосредственного воздействия на железистый аппарат желудка, получивший широкое распространение в США, в настоящее время находит мало сторонников в связи с отсутствием преимуществ перед другими методами лечения язвенной болезни и наличием осложнений (коллапс, кровотечения, изъязвления желудка).

Рентгенотерапия . Облучение тела и дна желудка снижает активность железистого аппарата желудка на срок до 2 лет. Метод не может быть рекомендован в связи с общеизвестным влиянием рентгеновых лучей на функции других систем (эндокринная, кроветворная).

Неспецифические методы лечения . Применение витаминов - см. выше.

Переливание крови оказывает влияние на реактивность организма, клеточную регенерацию, расстройства нервной и гормональной регуляции. Показано больным при неосложненной форме язвенной болезни с общим упадком питания, с вялым течением язвенной болезни. Переливают 75-100 мл крови с интервалами 2-5 дней, 3-5 раз на курс. Из многочисленных тепловых воздействий при язвенной болезни чаще всего применяют грелки, согревающие компрессы, грязевые аппликации (t° 42-44°, 20-30 мин., через день, 12-14 процедур на курс), парафиновые и другие аппликации на подложечную область. Нередко применяют диатермию. Помимо болеутоляющего действия, тепло, воздействуя рефлекторным путем, улучшает кровоснабжение, благотворно действует на секреторную и двигательную функцию желудка, расслабляет спастические сокращения. Если при применении тепловых процедур наступает обострение болей (чаще после 3-4 процедур), необходимо снизить интенсивность применяемого лечения или даже прервать его на несколько дней. Тепловое лечение противопоказано в течение 2-3 мес. после профузного гастро-дуоденального кровотечения и абсолютно противопоказано при подозрении на рак. Оккультные кровотечения не являются противопоказанием к применению тепловых процедур.

Гидротерапию можно начинать со 2-3-й недели противоязвенного курса лечения. Различные комплексы лечебной гимнастики следует начинать в постели после стихания острых явлений. Противопоказание - острые гастро-дуоденальные кровотечения.

При невозможности поместить больного в стационар следует обеспечить курс противоязвенного лечения на дому в течение 4-5 недель с последующим переходом на так называемое половинное противоязвенное лечение - больной после обычного рабочего дня оставшуюся часть суток проводит в постели дома или в ночном санатории.

В период ремиссии все больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Если после проведенного курса лечения остаются функциональные расстройства гастро-дуоденальной системы, неполное рубцевание язвенного дефекта, то следует продолжить лечение до полного исчезновения указанных нарушений. Запрещают курение, употребление крепких спиртных напитков. Проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.

Для предупреждения рецидива болезни имеет значение организация правильного режима труда и быта. В течение года после обострения язвенной болезни больной должен соблюдать определенный пищевой режим. Прием пищи должен быть частым и дробным (4-5 раз в день). Исключают из рациона пищевые вещества, механически раздражающие желудок и обладающие сильным сокогонным действием (грубая растительная клетчатка, копченые продукты, жареные блюда, крепкие мясные, овощные, грибные навары, кофе, какао, приготовленные на воде, соленая пища, лук, чеснок). Если в течение 1,5 лет после проведенного курса лечения больной жалоб не предъявляет и при обследовании не выявляется признаков «раздражения» желудка или двенадцатиперстной кишки, проводят постепенный перевод на обычное питание с некоторым ограничением грубых и обладающих сокогонным действием пищевых веществ. Перерывы в еде должны быть не более 4 часов.

В дальнейшем, даже при полном отсутствии жалоб, следует проводить повторные профилактические обследования больных: в первые 2 года после обострения - каждые 6 мес., в последующем - ежегодно. Повышение двигательной и секреторной активности может быть предвестником рецидива. В этих случаях показано проведение профилактического курса лечения продолжительностью до четырех недель. В «критические» для язвенной болезни периоды проводится профилактический постельный или полупостельный курс лечения в течение трех недель с направлением больных в ночные профилактории, диетические столовые.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии или затухающего обострения при отсутствии двигательной недостаточности желудка, склонности к кровотечениям, пенетрации и подозрения на злокачественные перерождения. Однократное профузное кровотечение, имевшее место год назад и более, не является противопоказанием для курортного лечения. Показаны следующие бальнеологические курорты: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Боржоми, Джермук, Исти-Су, Друскининкай, Бирштонас, Мардакяны, Краинка, Ижевские Минеральные Воды, Дарасун.

Из методов физиотерапии после исчезновения явлений резкого обострения рекомендуют гальванический воротник по Щербаку, бромэлектрофорез общий по Вермелю, диатермию области шейных симпатических узлов, ультразвук на область эпигастрия через день, ультрафиолетовое облучение на область спины, начиная с 3-4 биодоз через 2-3 дня.

Питьевое лечение минеральными водами начинается с 1/3-1/2 стакана с увеличением в дальнейшем до 3/4 - 1 стакана три раза в день за 1-1,5 час. до приема пищи. При курортном лечении имеет значение не только лечение минеральной водой, а вся совокупность санаторно-курортных факторов. Противопоказаниями для направления на курорт являются выраженное обострение болезни, наклонность к массивным кровотечениям, подозрение на злокачественный характер язвы.

Анализ отдаленных результатов консервативного лечения язвенной болезни показывает более или менее стойкое излечение у 35-40% больных. Ранняя диагностика и своевременно начатое противоязвенное лечение с последующим диспансерным наблюдением за больным увеличивают процент хороших отдаленных результатов.

Консервативная терапия, то есть лечение язвы, при язвенной болезни включает в себя: 1) медикаментозную (лекарственную) терапию; 2) лечебное питание – диеты 1а, 1б, 1; 3) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, лекарственные средства типа аспирина и т. д.); 4) создание больному психического и физического покоя; 5) лечение с помощью физиотерапевтических процедур. Одновременное проведение этих мероприятий приводит к стойкой ремиссии. В основном мы коснемся медикаментозной терапии. Она должна быть направлена на: 1) купирование болей; 2) снижение кислотности; 3) защиту слизистой оболочки от агрессивного воздействия кислоты; 4) нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; 5) стимуляцию заживляющих процессов слизистой оболочки и восстановление ее; 6) уничтожение хеликобактерий; 7) успокоение нервной системы. Общая кислотность желудка – это процент содержания соляной кислоты в желудочном соке, выраженный в особых единицах (рH). Общая кислотность состоит из: кислотности базальной (основной), то есть той кислоты, что выделяют клетки желудка постоянно; базальная кислотность бывает дневная (она поменьше) и ночная (эта секреция, особенно при язвах двенадцатиперстной кишки, очень велика); стимулированной секреции, то есть дополнительной к основной порции выбрасываемой клетками в просвет желудка кислоты. Стимулируется нервами, воспалением и выделением желудочного сока. Существует три типа лекарств против кислоты: 1) снижающие секрецию кислоты; 2) нейтрализующие кислоту (антациды); 3) защищающие слизистую от кислоты. Лекарства, снижающие секрецию кислоты (антисекреторные). Гастроцепин тормозит базальную и часть стимулированной пищей секреции, при этом не ухудшая защитных свойств слизистой оболочки, не снижая выделение поджелудочного сока и желчи, снимая болевой синдром и практически не обладая побочными действиями. Но, к сожалению, он тоже подавляет секрецию недостаточно – всего на 60 %. Последним, самым современным достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание омепразола – лекарства, на 100 % подавляющего выделение кислоты. Омепразол – препарат принципиально новый. Он блокирует даже не рецепторы, а внутриклеточный фермент, отвечающий за конечную стадию образования соляной кислоты. Этот препарат подавляет все перечисленные ранее виды секреции, а также секрецию, стимулированную пищей или запахом пищи. Особенно оправданно применение омепразола при язвах двенадцатиперстной кишки, связанных, как известно, с высокой кислотностью. Единственное предостережение: препаратом этим не злоупотреблять. Как полностью подавляющий кислоту препарат, омепразол при злоупотреблении может способствовать появлению злокачественной опухоли желудка. Помните, мы уже говорили об этом, что рак не любит кислоты, но зато может прекрасно развиваться при ее недостатке. Поэтому стоит ограничиться использованием омепразола только в острый период и не использовать его для профилактики осложнений. Аналоги омепразола: лосек, омезол, омепрол, оцид, зероцид. Существует группа лекарств, направленная на нейтрализацию кислоты . Эта группа так и называется: антикислоты – антациды. Все препараты этой группы имеют щелочную реакцию и вступают в химическое взаимодействие с кислотой, поступившей в полость желудка, снижая опасный уровень ее концентрации в желудке. Равномерно распределяясь по внутренней поверхности желудка, эти препараты длительное время сохраняют свои ощелачивающие свойства, таким образом надолго защищая слизистую желудка от все время выделяющейся в ее просвет кислоты. Сейчас антациды используют, как правило, по требованию, для снятия болей во время обострения. К антацидам относятся альмагель, альмагель А (с анестезином), маалокс, фосфолюгель. Длительное применение антацидов, содержащих алюминий, может вызвать запор, а магний – понос. Антациды могут адсорбировать некоторые медикаменты. Не стоит применять антациды и тетрациклины, сердечные препараты и другие лекарства одновременно. Белая глина – природный антацид – из-за содержания ионов кальция при язвенной болезни противопоказана. У некоторых больных язва возникает на фоне кислотности нормальной или даже пониженной. В таких случаях применение кислотопонижающих препаратов не совсем оправданно. Так как язвы при низкой кислотности возникают из-за низкой устойчивости слизистой желудка к нормальной концентрации кислоты, здесь больше подойдут вещества, защищающие слизистую оболочку . Такие лекарства называются цитопротекторы, что можно перевести как «защитники клетки». К данной группе относятся сукральфат, вентер, трибимол, смекта, бисмофальк, анкрусал, де-нол. Плотно фиксируясь на изъязвленном, пораженном участке, эти лекарства образуют как бы защитную пленку, надежно уберегающую слизистую от воздействия на нее кислого желудочного сока. Такие защищенные клетки быстро восстанавливаются, и язва заживает. Но на здоровой, неповрежденной внутренней поверхности желудка эти вещества пленки не образуют. Поэтому при язве с высокой кислотностью следует сочетать эти средства с антисекреторными препаратами. Пленкообразующие вещества, за исключением де-нола, нецелесообразно принимать для профилактики язвы: если нет на слизистой язвы, не будет и пленки. Основой для борьбы с хеликобактерией служит де-нол. Он защищает слизистую, а висмут, входящий в состав де-нола, разрушает стенку хеликобактерий, воздействуя как на «молодую», делящуюся бактерию, так и на «старую», неделящуюся. Одновременно с де-нолом используют какой-нибудь антибиотик. Практика показала, что из всего широкого ныне выбора антибиотиков на хеликобактер действует только метранидозол (трихопол, тинидазол), оксациллин (амоксициллин) и фуразолидон. Причем фуразолидон и оксациллин лучше ведут себя при нормальной или низкой кислотности, а вот эффект от применения де-нола и метранидозола возрастает в кислой среде. Язву лечат одновременно несколькими препаратами. Больным с высокой кислотностью, наличием язвы и хеликобактерий назначают примерно следующий набор лекарств: антисекреторный препарат, например ранитидин (он снизит кислотность) + пленкообразующий препарат с антимикробным действием де-нол (защитит язву и убьет бактерию) + антибиотик. Но можно попробовать сделать эту лечебную схему и подешевле: вместо импортного де-нола (производство Голландии) использовать можно де нол отечественный (Белгородского комбината). Но тогда антибиотиков должно быть как минимум два. Коротким курсом, только на несколько дней во время обострения, могут назначить легкие успокаивающие (седативные) средства. Самое известное из них – реланиум. Время пребывания в больнице, положенное при обострении язвенной болезни, – 30 дней. Но не всегда есть возможность лечь в больницу. В этом случае можно лечиться амбулаторно, при поликлинике, при гастроцентре или на дому. Показания для оперативного вмешательства 1. Язвенная болезнь протекает очень тяжело, язвы возникают постоянно, часто, а возникнув, несмотря на рациональное лечение, не заживают более 6 месяцев. 2. Кислотность желудка очень велика, служит постоянной причиной появления язв и не снижается под воздействием антисекреторных препаратов. 3. Появились неострые язвенные осложнения, препятствующие нормальному пищеварению (послеязвенная рубцовая деформация, стеноз привратника). Вариантов операции три. Их выбор зависит от состояния язвы и частоты возникновения рецидивов. При несильном кровотечении применяют ушивание (зашивание) сосуда на дне язвы и зашивание самой язвы. Если кислотность нормальная или чуть выше нормы, а края язвы грубые, толстые и именно из-за этих грубых краев язва не может зарасти, делают клиновидное вырезание язвы с последующим сшиванием краев рамки. При очень высокой кислотности, не снижаемой антикислотными препаратами, при множественных язвах, при частых осложнениях, спровоцированных особенностями желудка, при сильной постъязвенной деформации удаляют 2/3 нижней части желудка. Обычно при обнаружении язвы больным назначают диету № 1 , для которой характерны следующие рекомендации. Надо ограничивать употребление сахаристых и мучнистых блюд. Сахар лучше заменить ксилитом, а хлеб – сухарями. Запрещаются крепкие мясные, рыбные, грибные и вегетарианские наваристые бульоны; жареные мясо и рыба; сало, жиры; соления, острые закуски, консервы, сдобное тесто, пироги, мороженое, алкогольные напитки. Следует избегать употребления зеленого лука, капусты, репы, редьки, бобовых, виноградного сока, дыни. При некоторых особенностях язвенной болезни больному назначают картофельный или капустный сок. Очень полезен отвар шиповника, а перед сном стакан киселя или молока. Пища должна быть жидкой, кашицеобразной. При любом из приемов пищи еда не должна быть слишком обильной. Температура пищи обычная. Количество приемов – 5–6 раз в день. Солить пищу можно, но не слишком обильно.

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
• финансовые возможности больного.
• Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
• этиологическое лечение;
• лечебный режим;
• лечебное питание;
• медикаментозное лечение;
• фитотерапию;
• применение минеральных вод;
• физиотерапевтическое лечение;
• местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины . Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori , отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов .

• Впервые лечение инфекции H. pylori , а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
• Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
• Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

• Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
• Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
• Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) .

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения . Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70-80% случаев, а при ЯБЖ — в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам . С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках . Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты .

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori , с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori . Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола . Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг .

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) . При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori .

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области .

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori . В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

• сроки проведения - не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
• диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва

Впериод обострения лечения целесообразно проводитьвстационаре.Впервые 7-10 дней можно рекомендовать полупостельный режим, после чего назначают свободный режим. Лечебное питание - стол № 1.

Медикаментозное лечение:

А. Базисные препараты

И Антисекреторные препараты (снижают секрецию HCl и пепсина и повышают интрагастральный рН или нейтрализуют соляную кислоту и пепсин).

1. Антихолинергические средства

М-холинолитики (блокаторы мускариновых рецепторов):

Неселективные (атропин, метацин, платифилин);

Селективные (гастроцепин, пирензепин);

Преимущественно центрального действия (амизил);

Ганглиоблокаторы (бензогексоний).

2. Блокираторы Н 2 - гистаминовых рецепторов:

Циметидин

Ранитидин

Фамотидин

Низатидин

Роксатидин.

3. Блокираторы протонного насосу (Н+К+- АТФ-азы):

Омепразол

Лансопразол

Пантопразол

4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид).

5. Антациды:

- не всасывающиеся (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гавискон)

- всасывающиеся (натрия гидрокарбонат)

ІІ. Гастроцитопротекторы (повышают резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны):

1. Стимуляторы слизеобразования:

Синтетические простагландини (мизопростол, энпростил,)

Карбеноксолон

2. Образовываюющие защитную пленку:

Коллоидный субцитрат висмута

Сукральфат

3. Обволакивающие и вяжущие средства:

Препараты висмута (викалин, викаир)

ІІІ. Средства, которые действуют на Неlіcоbасtеr рylоrі

Антибиотики (кларитромицин, амоксициллин, тетрациклина гидрохлорид)

Метронидазол

Коллоидный субцитрат висмута

Ингибитор протонной помпы

Вспомогательные средства

IV. Репаранты (гастрофарм, солкосерил, петоксил, облепиховое масло, метилурацил)

V. Средства, которые нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки:

Гастрокинетики (метоклопрамид, цизаприд, мотилум, церукал) еглоніл

Спазмолитики (но-шпа, папаверин, скополамина бутилбромид)

VI. Средства центрального действия (седативные, транквилизаторы, еглонил, даларгин).

Современные подходы к лечению язвенной болезни основаны на комбинированном применении препаратов.

Лечение имеет два направления:

направленная на действие против Неlіcоbасtеr рylоrі

на пептическую язву, Н. рylоrі отрицательную

С целью эрадикации (уничтожения) хеликобактерной инфекции предложены разнообразные схемы (тройная, квадро) терапии.

Тройная терапия (продолжительность лечения 1-2 недели) в своем составе имеет:

А) первой вариант:

пантопразол

кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)

амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки)

Б) второй вариант:

пантопразол (40 мг) / омепразол (20мг) / ланзопразол (30 мг) 2 раза в стуки

кларитромицин (250 мг 2 раза в сутки)

метронидазол (400 мг 2 раза в сутки)

В состав квадротерапии , которая длится 10 суток, включают:

пантопразол (40 мг)/ омепразол (20мг)/ ланзопразол (30 мг) 2 раза в сутки

тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

коллоидный висмут 120 мг 4 раза в сутки

метронидазол (400 мг 4 в сутки).

Причинами неудачной терапии язвенной болезни являются:

раньше не распознанная рефлюксная болезнь при зарубцованной язве

резистентность штаммов Н. рylоrі к антибактериальной терапии (метронидазол-чаще женщины,)

частичное выполнение программы лечения вследствие побочных эффектов при недисциплинированности больного

обострение инфекции или реинфекция

сопутствующая терапия нестероидными противовоспалительными средствами, проводимая по другим показаниям

появление дуоденальной язвы с другим патогенезом (не ассоциированная с

Физиотерапевтические методы лечения применяют при неосложненной язвенной болезни в фазе затухающего обострения (парафин, озокерит, грязевые аппликации на эпигастральную область, диатермия, индуктотермия, УВЧ-терапия, электрофорез, иглорефлексотерапия).

Санаторно-курортное лечение больных язвенной болезнью проводят в период ремиссии и затухающего обострения на курортах и всанаториях Закарпатья, Моршина,Берегивскихминеральных водах, Моршине.

Прогноз при неосложненной язве желудка и двенадцатиперстной кишки благоприятный.

Первичная профилактика предусматривает рациональное питание, здоровый образ жизни, ликвидацию вредных привычек и стрессовых ситуаций с целью предупреждения возникновения язвенной болезни. Вторичная профилактика направлена на достижение продолжительной ремиссии заболевания, борьбу с осложнениями.

Трудоспособность . В период ремиссии больные трудоспособны. При обострении заболевание проявляется временной нетрудоспособностью в период лечения. При осложненном течении язвенной болезни можно установить инвалидность.

Иллюстративный материал: данные клинического разбора больных на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенограммы желудочно-кишечного тракта.

при язвенной болезни

Київ, «Здоров’я», 2002

УДК 616.33 – 022.44 – 005.1. – 053.1: 616.342 – 002.44 – 08: 616.381 – 072.1

Авторы: – чл.-кор. АМН Украины, д-р. мед. нак, проф., директор Киевского научно-исследовательского института хирургии и трансплантологии; – д-р. мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургических болезней с последипломной подготовкой Одесского государственного медицинского университета; – д-р. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом нейрохирургии Одесского государственного медицинского университета, заведующий I хирургическим отделением ГКБ №11; – канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней с последипломной подготовкой Одесского государственного медицинского университета.

Современные методы лечения при язвенной болезни / , – К.:Здоров’я, 2002. - с.

ISBN 5-311-01277-3

В монографии представлены современные сведения об этиологии и патогенезе язвенной болезни, а также принципы консервативной терапии заболевания. Рассматриваются как классические оперативные вмешательства при осложненных гастродуоденальных язвах и современные малоинвазивные методики с использованием видеоэндоскопических оперативных вмешательств. Большое внимание уделено малоинвазивным методам остановки желудочно-кишечных кровотечений, операциям при перфоративных язвах и язвенных стенозах.

Для хирургов-гастроэнтерологов, хирургов общего профиля, терапевтов-гастроэнтерологов, эндоскопистов и врачей других специальностей, интересующихся проблемами лечения осложненной язвенной болезни.

У монографії подані сучасні відомості про етіологію і патогенез виразкової хвороби, принципи консервативної терапії захворювання. Розглядаються класичні оперативні втручання при ускладнених гастродуоденальних виразках і сучасні малоінвазивні методики з використанням відеоендоскопічних оперативних втручань. Велика увага надана малоінвазивним методам зупинки шлунково-кишкових кровотеч, операціям при перфоративних виразках і виразкових стенозах.

Для хірургів-гастроентерологів, хірургів загального профілю, терапевтів-гастроентерологів, ендоскопістів і лікарів інших спеціальностей, що цікавляться проблемами лікування ускладненої виразкової хвороби.

Рецензенты: – д-р. мед. наук, проф.;

– д-р. мед. наук, проф.

Ó В. Ф.Саєнко,

, іков, 2002

С 4108040400

ISBN 5-311-01277-3

Введение

Глава 1. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни

Глава 2. Современные методы консервативной терапии при язвенной болезни

Глава 3. Показания к хирургическому методу лечения больных язвенной болезнью

Глава 4. Органосохраняющие операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Глава 5. Современные подходы к хирургическому методу лечения больных язвенной болезнью желудка

Глава 6. Видеоэндоскопические операции при язвах двенадцатиперстной кишки

Глава 7. Малоинвазивные методы лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений

Глава 8. Современные методы лечения больных при перфоративных язвах

Глава 9. Лапароскопические методы вмешательств при язвенных стенозах

Заключение

Список литература

Введение

Данные мировой статистики свидетельствуют, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов (6 – 10% взрослого населения). В последнее время в развитых странах отмечается некоторое снижение заболеваемости и уменьшение частоты тяжелых осложнений. В значительной мере это обусловлено улучшением диагностики и повышением эффективности консервативного лечения. Тем не менее заболеваемость язвенной болезнью остается высокой. Ежегодно в Украине на диспансерном наблюдении находится более 1 млн больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, каждый второй лечится в стационаре, свыше трети теряют трудоспособность повторно в течение 1 года.

Лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка представляет собой одну из самых динамичных и противоречивых проблем современной гастроэнтерологии . Динамизм ее определяется неоднократно изменявшимися представлениями о патогенезе язвообразования и разработкой соответствующих методик лечения. Терапевты от назначения натрия гидрокарбоната перешли к применению блокаторов протонного насоса и эрадикации H. pylori, хирурги – от выжигания язв, резекции желудка к селективной проксимальной ваготомии, в том числе лапароскопической, в плановой и ургентной хирургии, к эндоскопическим методикам гемостаза.

Подходы к лечению больных язвенной болезнью за последние десятилетия претерпели ряд изменений, но к началу XXI в. по-прежнему существуют различные установки к решению этой проблемы. Пока нет четкого взаимопонимания между терапевтами-гастроэнтерологами и хирургами о том, каких больных можно лечить консервативно, а каких необходимо оперировать. В результате больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка годами и десятилетиями лечатся консервативно по старым, давно устаревшим методикам, мучительно перенося по несколько обострений в год, находясь на постоянной, иногда изнуряющей и значительно снижающей качество жизни диете и, несмотря на лечение с осложнениями и потратив значительные материальные средства, поступают в хирургическое отделение. У пациентов, длительное время лечащихся консервативно по поводу язвенной болезни желудка, нельзя забывать о таком осложнении язвы как малигнизация. Учитывая несовершенство современных методов диагностики, никогда нельзя со 100 % вероятностью утверждать, что у больной хроническая язвенная болезнь, а не первично язвенная форма рака желудка.

Внедрение в арсенал консервативной терапии Н2-блокаторов, ингибиторов протонного насоса сделали понятие «операции, подавляющей кислотность» несущественным. Хирурги вновь стали ограничиваться лечением осложнений (стеноза, кровотечения, перфорации), подобно ситуации в конце XIX в.

В медицинской литературе последних лет опубликовано большое количество работ, посвященных роли H. pylori в генезе язвообразования, приводятся аргументированные данные, доказывающие чуть ли не главенствующую роль этой инфекции в механизме образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Существует общепринятая точка зрения, что лечение больных язвенной болезнью с эрадикацией H. pylori изменяет течение заболевания, приводит к снижению числа рецидивов в 10 – 12 раз. По данным литературы эрадикация достигается у 90 – 98 % больных. Приводятся данные о такой же частоте излечения больных гастродуоденальными язвами с использованием современных препаратов. Однако нельзя забывать о том, что проведение подобных исследований в большинстве случаев ангажируется и оплачивается фирмами, производящими эти лекарства. Поэтому судить об абсолютной достоверности и непредвзятости их вряд ли приходится.

Однако, несмотря на неплохие результаты консервативной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мы встречаемся с проблемами, возникающими при этом. Так, растет число H. pylori-отрицательных язв, увеличиваются частота резистентности к терапии язв, число пилородуоденальных стенозов. Доказана связь длительной консервативной терапии с увеличением частоты опухолей нижней трети пищевода и желудка.

Несмотря на большие успехи консервативной терапии, хирургические методы лечения больных язвенной болезнью вряд ли не будут применять. Основанием для такого заключения служат следующие факты:

1. Медикаментозное лечение не всегда эффективно. Наблюдается рост устойчивости H. pylori к антибактериальным препаратам. По данным ряда авторов, несмотря на оптимизм гастроэнтерологов, через 6 мес излечивается 20 % пациентов, персистирование язвы наблюдается в 56% случаев.

2. Высокая стоимость длительной консервативной терапии, особенно с учетом цены на антисекреторные препараты последних поколений.

3. Имеются данные, свидетельствующие о том, что язвообразование нельзя полностью связать с H. pylori:

– «эффект когорт рождаемости» (большинство H. pylori-положительных больных родились до 1950 г.),

– рост числа H. pylori-отрицательных язв (до 42 % в США),

– не уменьшающаяся частота осложнений язв (перфорация, кровотечение, стеноз),

– H. pylori является облигатным канцерогеном.

В последнее время при хирургических методах лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки начали использовать методики малоинвазивной хирургии: видеоэндоскопические лапароскопические и торакоскопические операции, широко применяют эндоскопические методы остановки желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому важно своевременно проанализировать современное состояние медикаментозной терапии и хирургического лечения, а также дать критическую оценку использования каждого метода.

Глава 1

Некоторые аспекты

этиологии и патогенеза

язвенной болезни

Язвенная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием участков деструкции слизистой оболочки под воздействием соляной кислоты и пепсина. Согласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны , что проявляется сдвигом в сторону первого звена и ослабления второго (и соавт., 1990; и соавт., 1997; В. Rauws и соавт.,1995). H. Shay (1961) назвал это соотношение «весами» на одной чаше которых находятся агрессивные факторы, на другой – защитные. При превалировании агрессивного воздействия на стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и возникает язва.

Механизмы язвообразования в двенадцатиперстной кишке и желудке, несмотря на большое количество общих черт, различны. В патогенезе образования язвы в двенадцатиперстной кишке основное значение имеет агрессивное воздействие кислотно-пептического фактора и бактерий рода Helicobacter. Это заболевание иногда называют пептической язвой. Язвы желудка встречаются при нормальной и даже пониженной кислотности желудочного сока. Среди причин их возникновения большое значение уделяется инфекционному воздействию и снижению резистентности слизистой оболочки желудка (и соавт., 1991; , 1993; , 1990). Поэтому согласно Международной классификации болезней Х пересмотра, принятой ВОЗ в 1992 г., выделяют язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки или пептическую язву .