Функциональная хирургия уха. Все о тимпанопластике уха. Подготовка к тимпанопластике
Показания и противопоказания . В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике нет определенной чёткости, особенно в детской практике. Различают клинико-морфологические и функциональные показания. В основе клинико-морфологических показаний - степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений.
При определении функциональных показаний следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать костно-воздушный интервал удаётся редко. Ригидность звукопроводящей цепи влияет на проведение звуковых волн низких и средних частот, а недостаточно жёсткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз её ниши, вызывают образование костновоздушного интервала в области высоких частот. Так, при уровне костного звукопроведения более 30 дБ невозможно получение социального слуха, учитывая остаточный костновоздушный интервал около 15 дБ за счёт несостоятельности реконструированной системы.
Подготовка . Одно из условий успешного проведения тимпанопластики - тщательное предоперационное обследование. Применение современных аудиометров, в том числе и с игровыми приставками, тимпанометрии и объективной компьютерной аудиометрии позволяет получить достаточную информацию о степени и характере нарушения слуха у ребёнка практически любого возраста. При аудиологическом обследовании детей следует помнить о том, что операции проводят под общим обезболиванием. В этой ситуации хирург лишён возможности контролировать слуховую функцию непосредственно в процессе операции. Именно поэтому исследование слуха необходимо проводить крайне тщательно и в максимально возможном объёме.
Отоскопическое обследование детей перед возможной тимпанопластикой обязательно должно включать отомикроскопию. Данный метод позволяет уточнить характер и локализацию перфорации, состояние остатков перепонки и слизистой оболочки барабанной полости, оценить сохранность элементов цепи слуховых косточек. Принципиально важный момент в предоперационном обследовании - определение функционального состояния слуховых труб. Аденоидные вегетации, хронические аденоидиты, часто на фоне общей аллергизации организма, приводящие к нарушению функции слуховой трубы, оказывают влияние не только на результат тимпанопластики, но и на течение хронического отита, являясь одним из пусковых механизмов его развития. В настоящее время существует множество способов определения проходимости слуховых труб. Наиболее простое из них - проведение обычных проб самими пациентами (пробы Тойнби, Вальсальвы). К этим же пробам относят продувание с одновременным прослушиванием прохождения воздушной струи с помощью отоскопа по Н.В. Белоголовову.
На современном этапе ценный диагностический метод - эндоскопическое исследование носоглотки. С его помощью можно оценить степень выраженности аденоидных вегетаций, их функциональное состояние, а также состояние глоточных устьев слуховых труб, избавляя ребенка от лишнего рентгенологического обследования. У детей школьного возраста возможно сочетание эндоскопии с катетеризацией или транстимпанальным нагнетанием. Выбор и способ операции во многом определяют по рентгенологической картине. С помощью рентгенограмм в обычных для отологии проекциях, компьютерной томографии височных костей возможно получение достаточно достоверных данных о глубине и характере патологического процесса. Однако рентгенологическая картина не всегда полностью совпадает с операционными находками.
Методика проведения . В зависимости от степени разрушения элементов среднего уха и характера патологического процесса применяют различные способы реконструктивных операций. К настоящему времени разработано большое количество оперативных методик и классификаций тимпанопластики. Основа современных представлений о способах слухоулучшающей хирургии - классификация Вулльштейна.
В зависимости от степени разрушения звукопроводящей системы выделяют пять основных вариантов тимпанопластики.
Тимпанопластику 1-го типа проводят при ненарушенной и подвижной цепи слуховых косточек. Сущность состоит в ревизии отделов барабанной полости с последующим закрытием дефекта барабанной перепонки. Объём ревизии всех отделов барабанной полости определяют исходя из характера процесса и часто сочетают с аттико- или антротомией. Хирургическое вмешательство без ревизии барабанной полости и дренирования клеток сосцевидного отростка соответствует мирингопластике. При этом проводят обычное пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки одним из подходящих для этого методов.
Тимпанопластику 2-го типа проводят при ограниченном дефекте цепи слуховых косточек (дефект рукоятки молоточка, длинного отростка наковальни и пр.). Производят различные варианты реконструкции звукопроводящей цепи с созданием «большой тимпанальной системы», когда глубина барабанной полости между барабанной перепонкой, трансплантатом и медиальной стенкой остаётся нормальной.
Тимпанопластику 3-го типа проводят при выраженных разрушениях, образуют «плоскую барабанную полость» путём помещения барабанной перепонки непосредственно на головку стремечка.
Тимпанопластика 4-го типа - восстановление только звуковой защиты для одного из лабиринтных окон (чаще - круглого) - подразумевает отказ от преобразования звукового давления. Данный тип применяют, когда разрушены не только молоточек и наковальня, но и головка, и ножки стремени.
Тимпанопластика 5-го типа представляет собой восстановление звукозащиты для круглого окна с последующим восстановлением гидродинамики пери- лимфатического пространства внутреннего уха (тимпанопластика и фенестрация).
Дальнейшее развитие слухоулучшающей хирургии и клиническая практика внесли свои коррективы в представленную классификацию. Так, например, типы 2 и 3 практически не применяют. Для планирования этапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). При «сухом» ухе, если нет противопоказаний, возможно выполнение тимпанопластики без особой подготовки. При гнойных отитах необходимо провести предварительный курс консервативной терапии.
Тимпанопластика на этапе санирующей операции возможна в следующих случаях:
при сохранении малоизменённой слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки;
при хорошей проходимости слуховой трубы;
при отсутствии костной облитерации окна улитки.
Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то создают полость небольших размеров (до уровня шпоры) изолированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или аттикоадитотомию, то возможно формирование перепонки на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, то из-за возможности блокады адитуса рубцовой тканью целесообразно после выскабливания стенок антрума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум дренируют не в барабанную полость, а в слуховой проход или заушную рану, в зависимости от хирургического подхода.
Если при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика, то барабанную полость формируют на естественном уровне, в ближайшее время после операции её дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум. Холестеатома - серьёзное препятствие для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы грозит её дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которую легко вылущивают вместе с оболочкой, что в детском возрасте бывает достаточно редко. Однако даже в этих случаях необходимо длительное динамическое наблюдение, при подозрении на рецидив - повторная операция. В большинстве случаев холестеатомный процесс - противопоказание к формированию закрытой полости.
При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика возможно одновременное проведение санирующего и реконструктивного вмешательств. Для получения хороших результатов необходимо дренирование барабанной полости через антрум и интенсивная вентиляция её путём продувания слуховых труб.
Тимпанопластика показана при хронических «негнойных» экссудативных отитах с преимущественным поражением слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Следует отметить, что в этих случаях показаны ранние (до возникновения поражений слуховых косточек) санирующие операции.
Различают следующие доступы к барабанной полости: интрамеатальный, эндауральный (малый или большой) и ретроаурикулярный. Малый эндауральный доступ используют главным образом при «спавшихся» стенках хрящевого отдела слухового прохода для обеспечения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга, так как воронка в этом случае не нужна. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лоскут, для чего достаточно продлить разрез кверху. Расширенный эндауральный подход используют при локализации патологического процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах и сужении костного отдела слухового прохода.
Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабанной перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах удобнее выполнять с помощью ретроаурикулярного доступа. Хирургический подход выбирают индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для сохранения костного барабанного кольца, столь важного для формирования барабанной полости.
Следующий этап - ревизия барабанной полости. Наиболее часто хирург встречает такие патологические образования, как фиброзная ткань, резко изменённая слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпаносклероз, костная фиксация косточек, холестеатома. Рубцовая ткань может быть в виде перемычек или мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную полость. Тонкие рубцы достаточно рассечь, но плотные необходимо иссекать во избежание сращения рассечённых концов. Если существует фиброз барабанной полости, то после выделения фиброзного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых пределах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссекают из барабанной полости. Особенно тщательно и осторожно необходимо иссекать рубцы вокруг стремени. Иногда остатки барабанной перепонки плотно сращены с медиальной стенкой, а вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях перепонку удобнее отделять серповидным ножом.
Иссечение рубцовой ткани - очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, как правило, сопровождающаяся интенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссечение ткани только в пределах, необходимых для восстановления звукопроведения. Для остановки кровотечения применяют управляемую гипотонию, местно - адреналин, гемостатическую губку и т. д. Иссечь фиброзную ткань из аттика и адитуса ещё более трудно, если не снимать наружную стенку. Кроме того, после её иссечения необходима пересадка слизистой оболочки, приживление которой затруднено из-за нарушенной функции слуховой трубы. В таких случаях в аттик и адитус не проникают, а иссекают рубцовую ткань из барабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка, промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесообразно отсекать, а наковальню удалять, так как в послеоперационном периоде, как правило, развивается их анкилоз.
При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вторичной мембраны. К остаткам слизистой оболочки в области устья слуховой трубы также необходимо бережное отношение. Следует максимально сохранять слизистую оболочку во всех случаях, одновременно при этом удаляя препятствия на пути звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкообразная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желёз. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласно данным гистологических исследований, особенно богаты сли-зистыми железами; в других отделах её необходимо рассекать (или прокалывать), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отёчная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие пространства, например, вокруг стремени и наковальни, в области барабанного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно удалять всю слизистую оболочку, её необходимо сохранять хотя бы на небольшом участке.
Грануляции удаляют сравнительно легко: кюреткой или узким распатером, вокруг стремени и карманов - конхотомом. Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса. Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию цепи слуховых косточек. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой манипуляции необходима пересадка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени удаляют сравнительно легко ввиду их доступности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую оболочку необходимо максимально сохранять.
Холестеатому следует удалять полностью под визуальным контролем. Рецидив холестеатомы в послеоперационном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки (резидуальная), в результате сохранения причины образования эпидермального кармана в верхнезаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдают в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика.
Различают костную фиксацию слуховых косточек врождённую или приобретённую (в результате вторичной оссификации межкосточковых сочленений и разрастания костной ткани вокруг косточек). Мобилизация косточек чаще всего приводит к реанкилозу. Возможно её проведение в тех редких случаях, когда связки оссифицированы умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной подвижности стремени практически не влияет на звукопроведение в отли-чие от анкилоза наковальне-молоточкового сочленения, при котором наблюдают снижение слуха в зоне низких и средних разговорных частот. Большую потерю слуха отмечают при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их костной тканью в аттике или нише окна преддверия. При фиксации наковальни и молоточка возможно удаление наковальни и головки молоточка. Удалённую наковальню при этом используют для реконструкции звукопроводящей цепи. Реконструкция цепи слуховых косточек (оссикулопластика) - следующий этап тимпанопластики после ревизии барабанной полости. Цель оссикулопластики - восстановление или улучшение передачи звуковых колебаний на окно преддверия; при ней осуществляют принцип тимпанопластики с трансформацией звукового давления.
В настоящее время, когда накоплен значительный опыт проведения слухоулучшающих операций, известно, что только в случае сохранения нормальных анатомических соотношений в среднем ухе или возможности их восстановления заново существует возможность достигнуть оптимальных и стойких функциональных результатов. Именно поэтому предложенные и систематизированные Вулльштейном пять типов тимпанопластики, дополненные и разработанные в дальнейшем рядом специалистов, претерпели значительные изменения.
Классические виды тимпанопластики применяют редко, однако многие принципы реконструктивно-пластической хирургии, в частности физиологическая их сущность, некоторые основы манипуляционной техники незыблемы и в настоящее время.
Очень важный момент при решении вопроса о выборе типа тимпанопластики - определение возможности сохранения или реконструкции трансформационной системы среднего уха. При этом патологические изменения слуховых косточек наблюдают в виде их блокирования или разрыва цепи. В случаях неуверенности в полном удалении холестеатомы из мест, прикрытых цепью слуховых косточек, учитывая опасность рецидива, необходимо жертвовать целостностью структуры слуховой цепи. В то же время следует помнить, что восстановление трансформационного механизма среднего уха и архитектоники барабанной полости значительно облегчено при сохранении даже небольших остатков слуховых косточек и вопрос об их удалении необходимо решать строго индивидуально.
Многообразие нарушений в цепи слуховых косточек - причина разработки большого количества методик, направленных на её восстановление. По своей сущности они разделены на две группы:
методики, основанные на принципе перемещения оставшихся в целостности слуховых косточек или их частей;
протезирование механизма звукопроведения.
Во второй группе для реконструкции слуховой цепи используют различные варианты протезов, которые по своей сущности вне зависимости от модификаций и используемых материалов подразделяют на частично замещающие слуховые косточки (partial ossicular replacement prosthesis) и полностью замещающие слуховые косточки протезы (total ossicular replacement prosthesis). Partial ossicular replacement prosthesis -любые протезы, соединяющие остатки стремени с молоточком, наковальней или барабанной перепонкой. Total ossicular replacement prosthesis соединяют основание стремени с молоточком или барабанной перепонкой.
Метод перемещения слуховых косточек был применён впервые в 1953 г. Вулльштейном. Автор при отсутствии наковальни с успехом провёл смещение головки молоточка до её соприкосновения со стременем, что создало не только хороший эффект колумеллизации, но и барабанную полость, по своим размерам близкую к нормальной. Позднее были предложены варианты разворота рукоятки молоточка к головке стремечка или его ножкам.
Возможно не менее полноценное восстановление функций цепи слуховых косточек перемещением наковальни. В этих условиях необходимо отделение её от молоточка и смещение до соприкосновения со стременем. Положение смещённой наковальни определяют дефектом её частей или отсутствием элементов стремени. Следует отметить, что метод перемещения не всегда оправдан, особенно при нарушенной целостности мукопериоста и дефектах слизистой оболочки барабанной полости. В некоторых случаях обнаруживают плотные сращения между слуховыми косточками или стенками барабанной полости, приводящие к резкой тугоподвижности всей системы и развитию тугоухости.
Более часто воссоздают звукопроводящую систему с использованием тех или иных протезов (partial ossicular replacement prosthesis, total ossicular replacement pros-thesis). В зависимости от используемого материала выделяют биологические, синтетические и полубиологические (состоящие из синтетической части, соединенной с натуральным материалом) протезы. В связи с развитием тимпанопластики и накоплением практического опыта применяют самые разнообразные биологические и синтетические материалы и их сочетания. При хронических средних отитах наиболее часто для реставрации цепи слуховых косточек используют костную и хрящевую ткань ввиду их ареактогенности, жёсткости, доступности и лёгкости моделирования. Синтетические материалы (пластипор, тефлон, биокерамика, титан и т. д.) или их сочетания с тканевыми протезами используют несколько реже.
У тканевых материалов существуют свои преимущества и недостатки. Так, для получения достаточной жёсткости диаметр хряща должен быть не менее 1-1,5 мм (при коллюмелизации), в окружении фиброзной ткани он быстро перестаёт быть подвижным. Его удобно использовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стремени при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жёсткому материалу (тефлон, проволока, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразно использовать в качестве коллюмелы. По своим физическим свойствам более пригоден хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем применяют аллогенный хрящ (трупный рёберный или взятый при операциях). Большой разницы в приживлении ауто- или аллогенного хряща не обнаружено.
Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому не должно возникать их соприкосновения с костными стенками ниши окна преддверия или лицевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для коллюмелизации, так как обладают малой остеогенетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточки надёжны, но не имеют преимуществ перед другими материалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения.
В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длинной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лентикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эффективно введение костного или хрящевого штифта между наковальней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни возможно её удаление и помещение изготовленного из неё штифта между головкой стремени и рукояткой молоточка. Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помещают под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка. В некоторых случаях возможно рассечение связки молоточка или сухожилия барабанного тензора и смещение рукоятки ближе к головке стремени.
При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты установки коллюмелы из хряща, а также полусинтетических и синтетических протезов. При отсутствии задней стенки слухового прохода и осуществлении принципа 3-го типа тимпанопластики, для увеличения высоты формируемой полости, возможно использование надставки из головки молоточка или целиком всего молоточка, если при этом нет ножек стремени.
Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени осуществляют с трудом из-за соскальзывания протеза с головки стремени. Для избежания этого используют различные модификации протезов типа partial ossicular replacement prosthesis. Если ножки стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно удалить. Перед установкой протеза на основание стремени с него тщательно снимают рубцовую ткань и укладывают кусочек слизистой оболочки, если она отсутствует по окружности ниши.
Поскольку при перфоративных средних отитах часто наблюдают тубарную дисфункцию и в процессе приживления возможно значительное втяжение неотим- панальной мембраны, то длина протеза не должна превышать нормальное рассто-яние между основанием стремени и рукояткой молоточка. В среднем расстояние от основания стремени до середины рукоятки молоточка составляет 5 мм, до шейки - 6 мм, до костного барабанного кольца над ним - 6-6,5 мм. При установке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мембраной общая высота коллюмелы не превышает 6 мм. Способы реконструкции цепи слуховых косточек многообразны и зависят не только от варианта патологического процесса, но и индивидуальных предпочтений хирурга. Вопрос «золотого стандарта» оссикулопластики и заключительного этапа тимпанопластики (мирингопластики) к настоящему времени не решён.
Сравнительно редко мирингопластику выполняют без тимпанопластики и ревизии барабанной полости. Чаще производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабанной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико- или антротомией - нередко с удалением задней стенки слухового прохода. При сухих перфоративных отитах и маленьких дефектах барабанной перепонки у детей в некоторых случаях возможно простое закрытие дефекта, а при субтотальных, тотальных дефектах и длительных ремиссиях хронического гнойного среднего отита необходимо прибегать к расширенным хирургическим вмешательствам.
При хронических гнойных средних отитах значительную группу составляют дети с сохранённой цепью слуховых косточек, так как известно, что именно у детей даже при выраженных изменениях структуры среднего уха слуховые косточки долгое время интактны. Наличие обширного дефекта барабанной перепонки и отделяемого в недалеком прошлом - основание для обязательного проведения тщательной ревизии всех отделов барабанной полости и её элементов. Дальнейшие манипуляции зависят от результатов визуального контроля. Отсутствие каких-либо изменений в барабанной полости - основание для осуществления мирингопластики.
Однако при ревизии барабанной полости у большинства больных обнаруживают те или иные патологические разрушения, которые не позволяют ограничить хирургическое вмешательство мирингопластикой. Данные патологические изменения в одних случаях имеют характер завершённого процесса без каких-либо признаков активного воспаления (рубцы, иммобилизирующие слуховые косточки, тимпаносклеротические бляшки, фиброз), в других случаях хирург отмечает наличие деструкции стенок барабанной полости, слуховых косточек или скрытую холестеатому.
Объём хирургического вмешательства при завершённом процессе в ухе может быть ограничен манипуляциями, направленными на восстановление функции звукопроводящего аппарата среднего уха. При этом нередко для предотвращения оставления в глубоких отделах среднего уха каких-либо патологических тканей хирург прибегает к помощи различного вида аттикотомии или даже аттикоантротомии. В то же время, если цепь слуховых косточек интактна, проводят только мобилизацию их системы. Завершающий момент такого одноэтапного хирургического вмешательства - мирингопластика. В описанном случае комплекс всех хирургических манипуляций не может быть охарактеризован как мирингопластика и по классификации Вулльштейна отвечает требованиям тимпанопластики 1-го типа.
Иногда при ревизии полостей среднего уха больного ребёнка с сухим перфоративным средним отитом, отобранного для мирингопластики, обнаруживают значительные деструктивные костные изменения или холестеатому. В данной ситуации большинство отохирургов рекомендуют провести тот или иной вид санирующей операции, выбор которой зависит от характера и объёма патологического процесса. Дальнейшую тактику хирург выбирает в зависимости от ситуации при окончании санирующего этапа вмешательства. Тимпанопластика при гнойном или холестеатомном процессах, как правило, менее эффективна, чем реконструктивно-пластическая операция на «сухом ухе». Поэтому метод двухэтапного оперирования занимает ведущее место, хотя немало хирургов предпочитают одномоментное проведение санирующего и слухоулучша-ющего этапа операции.
Наиболее часто рекомендуют одномоментное проведение двух этапов операции при локальных процессах, поражающих аттик и аттико-антральную область, и наличии достаточно хорошего слуха. Такие формы хронического гнойного отита у детей наблюдают при ограниченных холестеатомах, сопровождающих небольшие перфорации в верхних отделах барабанной перепонки. При обширных перфорациях верхнего отдела барабанной перепонки с сохранением её натянутой части, сопровождающих локальные поражения области аттика, возможно проведение тимпанопластики с реконструкцией аттика и создание закрытой тимпанальной полости с восстановлением цепи слуховых косточек.
Хронические гнойные средние отиты у детей с частым рецидивированием, преобладанием процессов деструкции в патоморфологической картине заболевания или наличием обширной холестеатомы, как правило, оперируют в два этапа. Мирингопластику как завершающий этап тимпанопластики на современном этапе выполняют в разнообразных модификациях, с применением различных материалов для замещения дефекта барабанной перепонки. Для эффективности мирингопластики крайне важно функционирование слуховой трубы. В ближайший послеоперационный период наибольшее значение имеет её дренажная функция, в более отдалённый - вентиляционная. При тубарной дисфункции и большой раневой поверхности необходимо дополнительное дренирование полости через адитус и антрум. При формировании закрытой полости следует полностью удалять холестеатомы, грануляции и кариозные кости.
Возможно получение наилучших функциональных результатов при формировании барабанной полости на её естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костью или искусственным материалом. Наиболее применяемые тканевые материалы для закрытия дефектов барабанной перепонки - фасция, периост, перихондрий, вена, твёрдая мозговая оболочка, кожа. Фасцию в силу её явных преимуществ используют чаще других.
Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подходе - через дополнительный разрез. Заготовленную в начале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют, освобождают от попавших случайно жировых клеток и мышечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухую фасцию слегка увлажняют раневой и промывной жидкостью, она приобретает необходимую эластичность, облегчающую её укладку на опорные элементы.
Перихондрий обычно берут из ушной раковины, козелка или носовой перего-родки в зависимости от необходимого количества как перихондрия, так и хряща. Периост получают из заушной области, кзади или книзу от шипа Генле. Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их, медиаль- нее, сзади и внизу под фиброзное кольцо, вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабанной перепонки и наоборот. Существует ещё один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Ещё до отсепаровки меатотимпанального лоскута, когда фиброзное кольцо прочно удерживает остатки барабанной перепонки, края её иссекают. В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоями вводят трансплантат, либо снимают с неё наружный эпидермальный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо все слои оставляют на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопластики. Другие варианты используют реже.
Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при центральных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранён фиброзный слой или существуют петрификаты. При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута, фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой.
Однако лучшие условия для укладки трансплантата - при медиальном способе. При центральных перфорациях, особенно если они расположены вблизи фиброзного кольца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное барабанное кольцо, а в верхнем - на фиброзный деэпителизированный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. После тимпанотомии и заполнения барабанной полости губкой фрагмент фасции можно уложить и на внутреннюю поверхность перепонки. Трансплантат не западает в барабанную полость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укреплённую одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном кольце. С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпителия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. Следует отметить, что фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану.
Медиальное расположение трансплантата при больших дефектах барабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Фасциальный трансплантат по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь надежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции, если возможно полностью закрыть дефект перепонки.
Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Предварительно остатки барабанной перепонки деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат. Латеральный способ удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, возможно сохранение на естественном уровне новой тимпанальной мембраны. Недостатки латерального способа: трудность удаления наружного покрова, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении костного барабанного кольца. Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной перепонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, тубарная функция мало изменена и сохранён фиброзный ободок перепонки, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным или комбинированным способом укладки трансплантата. При меди-альном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают ватным тампоном, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на передней стенке и через него вывести край фасции наружу для надежного закрепления её в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку молоточка. При использовании других вариантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем прикрывают фасцию, выведенную на фиброзное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпанальным лоскутом или двумя кожными лоскутами на ножке.
Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной перепонки при ограниченных передних дефектах позволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слухового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфорации медиальным способом. Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путём сближения её краёв.
Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчивают укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасывающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины или силикона, облегчающих в конце операции удаление крови и удержание лоскутов на месте. Поверх них рыхло укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вводят турунду во избежание образования подкожной гематомы. При заушном подходе накладывают швы и на 2-3 сут вводят дренаж. На первые дни накладывают асептическую повязку, назначают постельный режим.
В случае хорошей дооперационной тубарной функции и ненадёжного соеди-нения между собой отдельных элементов слуховой цепи продувания слуховой трубы проводят с 6-7 сут. При наличии тубарной дисфункции продувания целесообразно начать раньше, со 2-3 сут, сначала применяя пробу Тойнби, затем пробу Вальсальвы, а позже с помощью баллона или катетера.
Функциональная хирургия уха в настоящее время ставит своей целью не только сохранение всех жизнеспособных структур звукопроводящего аппарата, но по возможности также пластическое восстановление трансформационного механизма. При удачном выполнении этой задачи слух не только сохраняется на предоперационном уровне, но наблюдается и улучшение слуховой функции. Хирургические вмешательства, предпринимаемые с этой целью, объединяются под общим названием тимпанопластика.
Таким образом, цель тимпанопластики - восстановление звукопроводящей системы, которая в норме состоит из барабанной перепонки, подвижной цепи косточек, подвижных лабиринтных окон. Как известно, выгиб основной перепонки в норме совершается под влиянием превалирования звукового давления на овальное окно. Благодаря трансформационной роли барабанной перепонки и цепи косточек, а также экранирующей роли перепонки по отношению круглого окна давление звуковой волны на подножную пластинку примерно в 30 раз больше, чем на мембрану круглого окна. Если такое соотношение (30: 1) нарушается, то это сразу же вызывает ухудшение передачи звуковых волн и соответственное расстройство слуха. Представим себе, например, что у пациента имеется дефект в барабанной перепонке, занимающий половину ее площади; он уменьшит трансформационный эффект примерно в 2 раза; а так как через дефект барабанной перепонки звуковая волна беспрепятственно доходит до круглого окна и при этом давление на него возрастает, допустим, в 3 раза, то указанное выше соотношение будет в этом случае 30: 6, т. е. оно уменьшится в 6 раз, и результирующее смещение основной перепонки будет в 6 раз меньше.
Трансформационный эффект будет падать не только при наличии отверстия в барабанной перепонке, но и от тугоподвижности косточек, зависящей от сращений между косточками и стенками барабанной полости, а также от тугоподвижности окон. Трансформационный эффект сведется к нулю при перерыве в цепи слуховых косточек или при полном анкилозе стремени. Тугоподвижность мембраны круглого окна также отразится на трансформационном эффекте, так как при неподатливости этой мембраны колебания подножной пластинки стремени будут заторможены. Таким образом, для нормального слуха необходима по возможности хорошая экранизация круглого окна при максимальной подвижности ее мембраны. Наконец, передача колебаний может тормозиться патологическим содержимым барабанной полости (экссудат, грануляции, холестеатома), а также ненормальным режимом воздушного давления (нарушение проходимости евстахиевой трубы). Поэтому при тимпанопластике следует добиваться:
1) образования свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость;
2) передачи этих колебаний на подножную пластинку стремени, например при отсутствии молоточка и наковальни - прямо на головку стремени; последний механизм аналогичен звукопроводящему аппарату у птиц, имеющему только одну косточку - колумеллу - и поэтому при передаче вибрации прямо на головку стремени говорят о колумелла-эффекте;
3) хорошей подвижности окон;
4) создания содержащей воздух полости между барабанной перепонкой и устьем трубы.
Дифференциальная диагностика между отдельными формами нарушений в звукопроводящем аппарате представляет большие трудности и обычно уточняется только во время операции. Нередко к тому же эти причины бывают множественными. Это объясняется трудностью установления показаний к восстановительным операциям, а также прогноза в отношении слуха, так как не все дефекты поддаются устранению.
Перед операцией проводятся следующие функциональные исследования:
1) тоновая и речевая аудиометрия;
2) продувание уха;
3) проба с искусственной барабанной перепонкой: прикладывание влажного ватного шарика на перфорацию или к области круглого окна. Улучшение слуха говорит о сохранении подвижности обоих окон;
4) применение звукового зонда (Цельнер - Zöllner).
Наши наблюдения подтверждают ценность последнего способа. Зонд состоит из костного телефона и припаянного к нему гибкого металлического стержня, оканчивающегося маленьким шариком. Исследование зондом состоит в том, что он прикладывается последовательно к барабанной перепонке (например, к короткому отростку молоточка) и через перфорацию - к промонториальной стенке. Присоединив акустический зонд к аудиометру, определяют порог слышимости для ряда частот с этих двух точек и записывают аудиограмму (рис. 78).
Если цепь слуховых косточек сохранена и подвижна, то пороги при приставлении звукового зонда к барабанной перепонке (короткому отростку) ниже, чем пороги с промонториальной стенки. Последние будут скорее приближаться к порогам обычной костной проводимости.
При нарушении трансформационного механизма (например, при перерыве в цепи косточек, анкилозе стремени) пороги с барабанной перепонки и промонториума почти полностью совпадают.
Исследования при помощи звукового зонда могут производиться даже при целой барабанной перепонке (или малой перфорации): сравниваются пороги, получаемые при приставлении акустического зонда к барабанной перепонке, с обычными костными (с сосцевидного отростка). Совпадение порогов с барабанной перепонки с обычными костными или малое различие между ними указывают на нарушение функции звукопроводящего аппарата. При сохранности трансформационного механизма пороги, полученные с помощью акустического зонда с барабанной перепонки, должны быть по крайней мере на 20 дб ниже, чем костные пороги с сосцевидного отростка.
Большие возможности для суждения о слуховой функции представляют данные исследования зондом во время операции. Звук может быть подведен к остаткам барабанной перепонки, к косточкам, к окнам. Если, например, подведение звука через зонд к стремени сопровождается более сильным ощущением звука, чем при подведении его к промонториуму, то можно с уверенностью констатировать подвижность подножной пластинки.
Объем и характер восстановительных мероприятий зависят от степени и характера поражения звукопроводящей системы. Следует различать четыре основные группы патологических форм:
1) сухие перфорации барабанной перепонки с достаточной подвижностью цепи слуховых косточек и окон. Здесь речь идет о пластическом закрытии дефекта в барабанной перепонке - о так называемой мирингопластике;
2) воспалительные процессы в среднем ухе, где цепь косточек не нарушена и где трансформационный механизм в большей или меньшей степени сохранен. Сюда могут входить разные по тяжести отиты (как мезо-, так и эпитимпаниты), осложненные и неосложненные холестеатомой и грануляциями и т. д.;
3) гнойные отиты с нарушением системы трансформационного механизма (перерыв в цепи косточек и т. д.);
4) сухой адгезивный процесс в барабанной полости как следствие отита.
Для закрытия малых сухих дефектов барабанной перепонки (при нормальном состоянии слизистой оболочки уха) уже давно применялся метод прижигания ее краев трихлоруксусной кислотой (В. И. Окунев), который дает положительный результат только в известном проценте случаев; нередко требуются многочисленные повторные прижигания. Нужно соблюдать большую осторожность, чтобы кислота не попала на слизистую барабанной полости. На зонд наматывают минимальное количество ваты. При неудаче можно применить мирингопластику. При краевых дефектах освежают края перфорации и, отделяя кожу слухового прохода в районе дефекта от annulus tympanicus, образуют лоскут, который приращивают к краю перфорации. Операция может быть выполнена эндаурально.
При центральной перфорации необходим свободный трансплантат кожи. Кусочек кожи берут либо с внутренней поверхности плеча или бедра, либо с туловища. Срезают возможно более тонкий слой без волос и без подкожной клетчатки. Затем тонким скальпелем и острой ложечкой соскабливают эпидермис с барабанной перепонки по окружности перфорации; смоченный в растворе пенициллина кожный трансплантат прикладывают к освеженной поверхности барабанной перепонки и прижимают его турундой. Первая перевязка - на 9-10-й день. В случае удачи к этому сроку трансплантат уже достаточно прочно приживает.
При неудаче и особенно при больших перфорациях, близко подходящих к annulus tympanicus, следует испробовать следующий вариант мирингопластики. Центральный дефект превращают в краевой путем удаления ободка барабанной перепонки в том месте, где перфорация ближе всего подходит к костному краю. Этот дефект закрывают либо при помощи лоскута из слухового прохода, либо применением свободного лоскута.
В первом случае заушным разрезом обнажают край костного слухового прохода и поперечным разрезом рассекают на этом уровне перепончатый слуховой проход. Далее отсепаровывают кожу от стенок костного слухового прохода с отделением ее от annulus tympanicus не только в области дефекта, но и отступя на несколько миллиметров от его краев. Затем из отсепарованной кожи выкраивают языкообразный мобильный лоскут, который подтягивают до контакта с краем перфорации, предварительно освеженным.
В случае применения пластики свободным лоскутом полностью удаляют кожу со стенки костного слухового прохода на участке, примыкающем к перфорации, а также соскабливают эпидермис с барабанной перепонки в окружности перфорации. На освеженную поверхность костного слухового прохода и перфорацию накладывают свободный кожный трансплантат.
При узком слуховом проходе эта операция может быть выполнена наружным путем. Заушным разрезом обнажают наружный слуховой проход, костное кольцо наружного слухового прохода может быть несколько расширено (как при операциях по поводу инородных тел уха). Затем рассекают перепончатый слуховой проход поперечным разрезом и удаляют участок кожи костного слухового прохода, который примыкает к краю перфорации. Свободный кожный трансплантат укладывают на обнаженную костную стенку; край, обращенный к перфорации, обрезают по форме дефекта в барабанной перепонке. Чем больше костная поверхность, на которую трансплантируют кожу, и чем меньше часть трансплантата, лишенная костной подстилки, тем легче происходит приживление. В этих случаях Вульштейн (Wullstein) советует брать трансплантат из кожи за ухом, так как кожа этой области обладает хорошей приживаемостью, лишена волос, и для взятия ее не требуется добавочного разреза.
Тимпанопластику при хронических отитах всегда начинают с ревизии аттика, а также антрума, входа в пещеру и с клеток сосцевидного отростка, если они налицо.
Противопоказаниями к производству тимпанопластики служат обострения хронического отита и особенно наличие лабиринтных, внутричерепных или септикопиемических осложнений.
Для успеха тимпанопластики необходимым условием является хорошая функция евстахиевой трубы и отсутствие патологических процессов в носоглотке, носу и придаточных пазухах носа.
Систематическая разработка методов тимпанопластики при различных формах хронического отита принадлежит Вульштейну и Цельнеру.
Оригинальностью их предложения является создание нового трансформационного механизма при помощи свободной пересадки кожного лоскута взамен барабанной перепонки, что ведет за собой перестройку барабанной полости.
Наряду с методикой тимпанопластики свободным лоскутом разрабатывается тимпанопластика при помощи меато-тимпанального и меатального лоскута (на ножке).
Тимпанопластика при хронических отитах в условиях сохранности цепи слуховых косточек. Рассмотрим типичные формы хирургических вмешательств при хронических отитах, когда сохранена целость цепи слуховых косточек.
1) Ограниченный эпитимпанит (чаще с холестеатомой) с типичной перфорацией в задне-верхнем квадранте (так называемые антральные перфорации).
Методом выбора в этих случаях мы считаем радикальную аттико-антротомию с применением меато-тимпанальной пластики. При этом обеспечивается отграничение аттика от мезотимпанон даже в тех случаях, когда еще не образовалось отделения этих полостей в результате патологического процесса: благодаря пластике удается закрыть перфорацию как в области шрапнеллевой мембраны, так и в задне-верхних квадрантах барабанной перепонки. Эта операция с успехом может быть произведена как наружным путем, так и эндаурально.
Наружным путем операцию производят следующим образом. Обычный заушный разрез. Затем рассекают поперечным разрезом (в сагиттальной плоскости) слуховой проход на уровне перехода перепончато-хрящевого отдела в кожный покров костной части (в правом ухе от 7 до 2 ч). Вскрывают антрум с оставлением тонкой пластинки костного слухового прохода для защиты от повреждения тонкой кожи глубокой части слухового прохода. Расширяя рану из антрума кпереди и кверху, раскрывают вход в пещеру и обнажают короткий отросток наковальни. Из концов поперечного разреза проводят вглубь два добавочных разреза до annulus tympanicus и кожу костного слухового прохода с величайшей осторожностью (ибо она чрезвычайно тонка) отсепаровывают до самой барабанной перепонки. Таким образом образуют языкообразный меато-тимпанальный лоскут. После этого тонкими щипцами и микродолотами снимают тонкую костную перегородку, образованную задней стенкой слухового прохода, сбивают мостик и раскрывают аттик с обнажением головки молоточка (рис. 79-82). Все эти моменты производят под бинокулярной лупой с промыванием раны раствором пенициллина и постоянным отсасыванием. Тщательно удаляют все грануляции, а также холестеатому с матриксом. Если патологические изменения захватывают также и мезотимпанон, последний подвергают ревизии. Для этой цели кожно-меатальный лоскут освобождают в области шпоры лицевого нерва от annulus tympanicus и осторожно сбивают кость ниже тела наковальни, открывая тем самым вход в барабанную полость (при этом становятся обозримыми длинный отросток наковальни, стремя, барабанная струна и т. д.).
Патологическое содержимое удаляют микроложками, микрокюретками и с помощью отсасывателя. Затем кожно-меатальный лоскут перекидывают на головку молоточка, наковальню и на область полукружных каналов. Ввиду подвижности лоскута удается закрыть даже относительно большие перфорации. Из оставшейся наружной части слухового прохода выкраивают обычные пластические лоскуты (рис. 83).
При эндауральном способе ход операции соответствует первым этапам операции фенестрации по Лемперту (вскрытие антрума и аттика и выкраивание меато-тимпанального лоскута). Затем удаляют все патологическое, но слуховые косточки оставляют на месте.
2) Мезоэпитимпаниты, а также мезотимпаниты (при сохранности трансформационного механизма).
Вульштейн в этих случаях рекомендует производство «большой тимпанопластики». После ревизии аттика, антрума и мезотимпанон и удаления всего патологического свободный кожный лоскут укладывают на края костной раны, окружающие нетронутую часть барабанной перепонки с цепью слуховых косточек. Края перфорации освежают, а свободный кожный лоскут подводят вплотную к освеженному дефекту. Так как по ходу операции для ревизии аттика приходится снимать боковую стенку его, верхний полюс свободного кожного лоскута перекидывают через аттик и достигают уровня tegmen tympani. При удачном приживлении лоскута восстанавливается не только мезотимпанон, но и аттик. Для успеха этой операции важно сохранить тонкую полоску мостика; последний в этих случаях истончается не только со стороны антрума, но и со стороны слухового прохода.
Более надежные результаты, согласно нашим наблюдениям, получают при закрытии дефекта при помощи пластики несвободным, меатотимпанальным, лоскутом, как было описано выше. Если же имеется большой дефект барабанной перепонки, то пользуются передвижкой меатального лоскута. Последний образуют также при помощи поперечного разреза слухового прохода, но, в отличие от меатотимпанальной пластики, проводят только один продольный разрез, например верхний (до annulus tympanicus). Нижнюю стенку не рассекают - она служит питающей ножкой для выкроенного языкообразного лоскута. Последний надвигают на перфорацию, край которой предварительно освежают.
3) Хронические отиты с перерывом цепи слуховых косточек. В этих случаях приходится считаться с выключением трансформационного механизма. Поэтому улучшение слуховой функции может быть достигнуто лишь при помощи восстановления передаточного механизма. Согласно Вульштейну, это может быть достигнуто путем создания новой барабанной перепонки из свободного кожного лоскута, перекинутого через область гипомезотимпанон и уложенного на края костной раны, окружающей мезо- и гипотимпанон. Для восстановления трансформационного механизма кожный лоскут должен прикасаться либо к головке стремени, либо к подвижной подножной пластинке. Результатом удачной операции является уменьшенная барабанная полость.
Эта операция может быть произведена не только при эпитимпанитах, где сам патологический процесс требует оперативного лечения, но и при неосложненных мезотимпанитах, где операция предпринимается не столько для ликвидации гнойного процесса, сколько для улучшения слуха (рис. 84 и 85). Типичным показанием можно считать хронический отит с перерывом цепи слуховых косточек.
После обычного вскрытия антрума и аттика производят обнажение мезо- и гипотимпанон. Для осмотра окон и других структур среднего уха (мышц, слизистой оболочки, косточек) требуется максимальное сбивание шпоры лицевого нерва, мостика и, наконец, сбивание переднего края шпоры (осторожно - лицевой нерв!) для обозрения стремени со стременной мышцей, длинного отростка наковальни, канала лицевого нерва, барабанной струны и т. д. Максимально сбивают порог между гипотимпанон и нижней стенкой слухового прохода. Окончательного сглаживания выступов костной раны достигают применением тонких боров. Под лупой или операционным микроскопом осматривают все эти участки. Грануляции удаляют как из области окон, так и из области устья трубы. Особое значение следует придавать полному удалению холестеатомных масс и остатков матрикса. Эти микроманипуляции облегчаются при орошении раны пенициллином и отсасывании (при отсасывании грануляции приподнимаются и легче поддаются удалению). Особенно осторожно надо удалять рубцы из области окон (при помощи мелкого серповидного ножа). Одновременно проверяют подвижность стремени. Если во время операции подтверждается нарушение целости цепи слуховых косточек (наиболее часто имеется перерыв между длинным отростком наковальни и головкой стремени), то полностью удаляют остатки барабанной перепонки со слуховыми косточками. При обнаружении анкилоза стремени показана операция фенестрации. Здоровые участки слизистой оболочки по возможности сохраняют. Затем выкраивают свободный лоскут из кожи заушной области.
Для лучшего приживления трансплантата удаляют кожу с нижней и передней стенок костного слухового прохода (на 2-3 мм). Свободный кожный лоскут должен выстилать всю костную рану, покрывать латеральный полукружный канал, шпору лицевого нерва и, перекидываясь через мезо- и гипотимпанон, ложится на обнаженные костные стенки слухового прохода. Свободной своей частью кожный лоскут должен прикасаться к головке стремени, что способствует передаче звуков (колумелла-эффект).
Пластика слухового прохода обычная - предпочтительно с образованием большого верхнего лоскута. Этот вид вмешательства применяют также при мезо-эпитимпанитах с тотальным разрушением барабанной перепонки как осложненных кариесом косточек грануляциями, холестеатомой, так и без этих осложнений (рис. 86, 87).
Таким образом, малой тимпанопластикой достигается восстановление барабанной полости без аттика. Реконструированная полость должна быть закрыта способным к колебаниям кожным трансплантатом. Следует всячески избегать приживления лоскута к внутренней стенке барабанной полости, что, как известно, рекомендуется некоторыми авторами при производстве классической общеполостной операции для ускорения эпидермизации стенок операционной полости. Поэтому при тимпанопластике противопоказано выскабливание неизмененной слизистой оболочки, так как цель операции состоит в том, чтобы получить барабанную полость, выстланную слизистой оболочкой. В способности трансплантата к вибрациям убеждаются при помощи продувания, которое производится через 3-4 недели после вмешательства. Затем его надо периодически повторять в течение нескольких месяцев.
Чтобы не возникло сращения трансплантата с наружной стенкой лабиринта, в барабанную полость кладут маленькие кусочки губчатой желатины.
Помимо операции с образованием малой и большой тимпанальной полостей, иногда приходится применять особый вариант - создание редуцированной барабанной полости (рис. 88). Это имеет место в том случае, когда разрушены ножки стремени, а подножная пластинка еще сохранила свою подвижность. Прикрытие ее кожей мало целесообразно, так как никакой концентрации звукового давления при этом не произойдет, а скорее можно ожидать увеличения тугоподвижности овального окна. В этих случаях ряд авторов отказался от восстановления трансформационного механизма. Улучшения функции слуха они добиваются лишь путем экранирования круглого окна. Для этой цели свободный лоскут кожи накладывают только на область устья трубы, промонториума и круглого окна. Образуется небольшая воздухоносная полость. Некоторые авторы советуют до наложения кожного лоскута выкроить лоскут из слизистой оболочки, покрывающей промонториум. Он откидывается вниз, и на обнаженную поверхность его накладывают кожный трансплантат. Искусственная барабанная перепонка в этих случаях состоит из двух слоев - наружного кожного покрова и слизистой оболочки, обращенной внутрь редуцированной полости. Другие заворачивают для этой цели кожу из передней стенки кожного слухового прохода. Согласно нашим наблюдениям, почти во всех случаях свободный трансплантат может быть заменен пластическим лоскутом из кожи костной части слухового прохода (меатальная пластика) с оставлением питающей ножки. Таким меатальным лоскутом мажет быть закрыт даже тотальный дефект барабанной перепонки. Заживление протекает более благоприятно, чем при пользовании свободным трансплантатом. Техника выкройки была описана выше (рис. 89, 90, 91). Кроме того, мы советуем щадить по возможности остатки барабанной перепонки, к которой мы прикладываем меатальный лоскут. При перерыве цепи косточек мы чаще удаляем наковальню и головку молоточка.
Более подходящими для тимпанопластики являются хронические отиты вне стадии обострения у лиц со здоровыми верхними дыхательными путями. С большой осторожностью следует подходить к решению вопроса об операции у больных с ослабленной общей реактивностью (туберкулез, диабет, болезни обмена и т. д.) и неблагоприятной местной конституцией ЛОР-органов, а также при малой чувствительности возбудителя к антибиотикам. Обязательным является наличие достаточного «резерва» внутреннего уха.
Относительным противопоказанием для восстановительных операций следует считать наличие удовлетворительного слуха на одно ухо хотя бы с искусственной барабанной перепонкой или слуховым аппаратом при полной или почти полной потере слуха на другое ухо.
Адгезивные отиты с сильным нарушением звукопроводимости. Некоторые авторы пытаются и при этих формах добиться улучшения слуха оперативным путем. Более подходящи такие вмешательства у больных, у которых нет нарушения целости цепи слуховых косточек и подвижность барабанной перепонки частично сохранена. При этих условиях можно, не повреждая перепонки и косточек, сделать попытку разъединить рубцы, мешающие колебаниям их цепи и окон. Труднее решиться на удаление барабанной перепонки и косточек и на замену их свободным трансплантатом.
Следует указать, что восстановительные операции находятся еще в стадии начальной разработки. Имеется много вопросов, которые далеки от своего окончательного разрешения. Например, трудно предвидеть, произойдут ли сращения свободного лоскута с медиальной стенкой барабанной полости. Во многом неясна и судьба кожного трансплантата - нередко он «болеет», т. е. дает воспалительную реакцию, частично некротизируется, рассасывается, после чего может наступить неполная регенерация, и т. д.
Наиболее резистентной и приспособленной в качестве замены барабанной перепонки является кожа костной части слухового прохода (тонкость, отсутствие подкожной клетчатки, волос, желез и т. д.). Это является одним из основных доводов в пользу меатальных пластик. Отдаленные функциональные результаты не всегда столь хороши, как в ближайшие сроки послеоперационного периода. С другой стороны, наблюдаются парадоксальные случаи, когда улучшение слуха наступает относительно поздно. Улучшение слуха на 15-30 дб считается вполне благоприятным результатом. Следует также иметь в виду, что тимпанопластика представляет большие опасности в отношении повреждений лицевого нерва и лабиринтных окон, чем обыкновенная общеполостная операция. Парезы лицевого нерва встречаются чаще, чем при обычных ушных операциях; к счастью, большинство из них носит временный характер. Кроме того, эти операции гораздо труднее в техническом отношении и требуют достаточно хорошего освещения.
Принимая решение к производству восстановительных операций, необходимо тщательно взвешивать в каждом отдельном случае все за и против, а в обещаниях улучшения слуховой функции следует проявлять разумную сдержанность.
Вполне определенные показания к операции имеются при изолированных поражениях аттика и антрума с сохранением структур мезотимпанон. Как известно, при холестеатомных эпитимпанитах с малой перфорацией особенно легко возникают опасные осложнения, а нехирургические способы лечения их неэффективны. Поэтому здесь операция в полном смысле слова имеет характер профилактического, лечебного и функционального вмешательства, и в этих случаях радикальная аттико-антротомия с меато-тимпанальным лоскутом может считаться операцией выбора.
Легко можно решиться также на меатальную тимпанопластику при всех других
хронических отитах при условии сохранности цепи слуховых косточек. При этом
способе никакие здоровые части не удаляются, и результаты, по нашим наблюдениям,
являются обычно вполне благоприятными.
В.
Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, Н. Н. Лозанов, В. К. Супрунов. Болезни уха, горла и носа
(руководство для врачей).
Издательство «Медицина», 1969 год.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Тимпанопластика – это операция на среднем ухе, направленная на сохранение и восстановление звукопроводящей системы, и в конечном итоге целью ее является улучшение слуха.
Как известно, звук – это волны сжатого воздуха, чередующиеся с участками его разрежения, действующие на наше ухо с различной частотой. Ухо человека – очень сложная система, состоящая из трех отделов, основные функции которых: улавливание звука, его проведение и его восприятие. Если хотя бы один из отделов не сможет выполнять свою функцию, человек не будет слышать. Качество жизни при этом резко снижается.
Барабанная полость – это средний отдел уха, выполняет функцию проведения звука. Она состоит из барабанной перепонки, цепи трех слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремени), и окон лабиринта. Именно нормальное функционирование всех этих трех отделов обеспечивает проведение звуковых волн из окружающей среды во внутреннее ухо для дальнейшего преобразования их в сигналы, воспринимаемые головным мозгом как звук.
строение среднего уха
Для нормального проведения звука:
- Барабанная полость должна быть свободной (без патологического содержимого), герметически закрытой.
- Барабанная перепонка должна быть достаточно натянутой и без дефектов.
- Цепь слуховых косточек должна быть непрерывной.
- Соединение между косточками должно быть свободным и эластичным.
- Должна быть адекватная аэрация барабанной полости через евстахиеву трубу.
- Лабиринтные окна также должны быть эластичны и не фиброзированы.
Именно на создание таких условий или максимально приближенных к ним и направлена операция тимпанопластика.
В каких случаях показана тимпанопластика
Операция показана в следующих случаях:
- Хронический средний отит.
- Склероз и фиброз среднего уха.
- Пороки развития звукопроводящего аппарата.
Наиболее частое показание к тимпанопластике – это средний отит с экссудацией (эпитимпанит или мезотимпанит). При нем обычно имеется отверстие в барабанной перепонке, разрушение слуховых косточек, спайки и фиброз, наличие холестеатомы (эпидермального новообразования).
Подготовка к тимпанопластике
Тимпанопластику проводят через некоторое время после санирующей операции (обычно через 5-6 месяцев). Этот период выжидают для полного стихания воспалительного процесса, прекращения экссудации, для улучшения дренажной и воздухоносной функции слуховой трубы.
Предоперационное обследование:
- Рентген височных костей.
- КТ височных костей.
- Эндоуральное эндоскопическое исследование.
- Аудиометрия.
- Определение звуковоспринимающей функции улитки (с помощью звукового зонда).
- Исследование функционирования слуховой трубы.
- Стандартное предоперационное обследование (анализы крови, мочи, коагулограмма, биохимия крови, исследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис, ЭКГ, флюорографию).
- Осмотр терапевта.
Нужно сказать, что диагностика нарушений в звукопроводящем аппарате достаточно сложна и не всегда может быть установлена до операции. К тому же причины нарушения слуха часто множественные. Поэтому врачи не дают никакой гарантии, не всегда операция может дать ожидаемый эффект.
По статистике эффект от тимпанопластики составляет 70%.
Противопоказания к операции
Операцию на проводят при следующих заболеваниях:
- Декомпенсированные соматические заболевания.
- Тяжелая форма сахарного диабета.
- Гнойное воспаление в среднем ухе.
- Острые инфекционные заболевания.
- Лабиринтит.
- Нарушение проходимости евстахиевой трубы.
- Снижение звуковоспринимающей функции улитки (в последних двух случаях операция будет неэффективна).
Основные этапы тимпанопластики
Выделяют несколько этапов тимпанопластики:
- Доступ к барабанной полости.
- Оссикулопластика.
- Мирингопластика.
Систематизацию методов тимпанопластики разработали Вульштейн и Цельнер (50-е годы 20-го века).
Они предложили методы тимпанопластики кожным лоскутом, который берется из заушной области или выкраивается из слухового прохода.
По этой классификации выделяют 5 типов тимпанопластики:
- Когда цепь слуховых косточек функционирует нормально, а имеется только дефект барабанной перепонки, выполняется эндоуральная мирингопластика (закрытие дефекта).
- При разрушении молоточка новая сформированная мембрана укладывается на наковальню.
- При утрате молоточка и наковальни трансплантат примыкает к головке стремени (имитация подобия колюмели у птиц).
- Когда утрачены все косточки, осуществляют экранирование окна улитки (закрытие его от прямых звуковых волн). Пластинку стремени оставляют неприкрытой. В современном исполнении этой операции осуществляют трансплантацию искусственных протезов слуховых косточек.
- Когда наблюдается фиброз овального окна улитки в сочетании с полной неподвижностью основания стремени, производят вскрытие полукружного канала и прикрывают отверстие кожным лоскутом. В настоящее время практически не применяется.
этапы тимпанопластики
Операция выполняется обычно под общим наркозом, но вполне широко применима и местная анестезия (при любом виде доступа). Хирурги предпочитают местную анестезию, так как можно проверить слух непосредственно во время операции.
Доступ к барабанной полости
Достигнуть барабанной полости можно тремя путями:
- Интрамеатальный доступ. Это доступ через разрез в барабанной перепонке.
- Через наружный слуховой проход.
- Ретроаурикулярный доступ. Разрез производят сразу за ухом, бором или фрезой вскрывают заднюю стенку наружного слухового прохода.
Оссикулопластика
Это восстановление цепи слуховых косточек для максимально возможной передачи звуковых колебаний к улитке.
Все манипуляции в барабанной полости выполняются с применением операционного микроскопа и микроинструментов.
Основные принципы оссикулопластики:
- Контакт восстановленных слуховых косточек между собой должен быть надежным, чтобы не было смещений.
- Вновь созданная цепь передачи звуковых колебаний должна быть достаточно подвижной.
- Необходимо предупредить развитие фиброза и анкилоза в последующем (обеспечение достаточной аэрации барабанной полости, пересадка слизистой оболочки при ее отсутствии, введение силастика).
- Метод оссикулопластики подбирается индивидуально для каждого пациента, ориентируясь как на дооперационное обследование, так и на внутриоперационные находки.
оссикулопластика
Кроме замены слуховых косточек кожным лоскутом, разработаны и другие методы протезирования утраченных слуховых косточек.
Материалы, используемые в оссикулопластике для замены слуховых косточек :
- Собственная или трупная костная ткань
- Хрящ.
- Участки ногтя самого пациента.
- Искусственные материалы (титан, тефлон, пропласт, пластифор).
- Фрагменты из собственных молоточка и наковальни.
- Трупные слуховые косточки.
Мирингопластика
Операция тимпанопластики завершается восстановлением барабанной перепонки – . Иногда мирингопластика является единственным этапом такой операции (при сохранности цепи звукопроводящих косточек).
Основные материалы, используемые для мирингопластики:
- Кожный лоскут. Берется обычно из кожи заушной области или внутренней поверхности плеча.
- Стенка вены (из голени или предплечья).
- Фасциальный лоскут. Берется из фасции височной мышцы во время самой операции.
- Надхрящница из хряща ушной раковины.
- Трупная ткань (твердая мозговая оболочка, надхрящница, надкостница).
- Синтетические инертные материалы (полиамидная ткань, полифасфазен).
Основные разновидности мирингопластики
После операции
Слуховой проход тампонируют стерильными тампонами, пропитанными антибиотиками и эмульсией гидрокортизона.
В течение суток назначается постельный режим. Пациент получает антибиотики в течение 7-9 дней. Швы снимаются на 7-й день.
Ежедневно орошается сосудосуживающими средствами устье слуховой трубы.
Тампоны из слухового прохода удаляют постепенно. На 2-й, 3-й, 4-й и 5-й день меняют только наружные шарики. Внутренние, примыкающие к барабанной перепонке, не трогают до 6-7 дня. Обычно к этому времени происходит приживление тимпанального лоскута. Полное удаление глубоких тампонов завершают к 9-10 дню. К этому же времени удаляют и резиновый дренаж.
Где-то с 6-7 дня начинают продувание слуховой трубы.
- Не допускать в течение нескольких месяцев попадания в ухо воды.
- Нельзя сильно сморкаться.
- Следует максимально избегать развития любого насморка.
- Ограничить тяжелые физические нагрузки.
- Не рекомендуются в течение 2-х месяцев полеты на самолетах.
- Избегать очень громких звуков.
- Не париться в бане, сауне.
- С целью профилактики грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты.
Возможные осложнения тимпанопластики
В некоторых случаях тимпанопластика чревата следующими осложнениями:
- Повреждение лицевого нерва. Проявляется параличом мимических мышц на стороне поражения. Паралич лицевого нерва может быть и временный – как следствие послеоперационного отека.
- Лабиринтит. Проявляется головокружением и тошнотой.
- Кровотечение внутри- и послеоперационное.
- Воспаление.
- «Болезнь трансплантата». Он может воспалиться, частично или полностью некротизироваться, рассосаться.
Основные выводы
Подведем основные итоги:
- Перед операцией необходимо тщательное обследование. Врачи должны быть убеждены, что плохой слух связан именно с патологией звукопроводящего аппарата среднего уха.
- При правильных показаниях в 70% случаев после операции слух улучшается.
- Не следует преувеличивать значение тимпанопластики. Даже незначительное улучшение слуха после нее – это уже успех.
- Операция эта довольно сложная, есть много противопоказаний и потенциальных осложнений. Следует взвесить все «за» и «против».
- Клинику следует выбирать, ориентируясь на репутацию, отзывы, количество проводимых операций, процент осложнений.
Согласно мировой статистике патология ЛОР-органов (носа, горла и уха) входит в число самых распространённых заболеваний. В настоящее время врачи-оториноларингологи занимаются не только банальными гайморитами, средними отитами и искривлёнными носовыми перегородками, благодаря достижениям современной микрохирургии, внедрению новых эндоскопических методик, применению лазера, а также других видов физического воздействия, успешно конкурирующих с классическим скальпелем, данная отрасль медицины теперь тесно связана с онкологией, нейрохирургией и пластической хирургией.
Самые распространённые оперативные вмешательства на сегодняшний день: пункция гайморовой (верхнечелюстной) пазухи с последующим ее промыванием, полипэктомия, удаление кист, вскрытие абсцессов, ликвидация гематом, септопластика, аденотомия, тонзиллэктомия, тимпанотомия, разнообразные слухоулучшающие операции на среднем ухе (кохлеарная имплантация, протезирование барабанной перепонки и слуховых косточек и др.), радиохирургическое лечение храпа и т.д.
Несмотря на то, что сегодня врачи-оториноларингологи владеют арсеналом новейших технологий и используют самые последние способы визуализации, обладающие очень высокой разрешающей способностью, они по-прежнему не отказались от годами проверенных методов, в том числе и от обычной рентгенографии. Немаловажную роль продолжает играть и расспрос больного, физикальный осмотр, банальная ото- и риноскопия, непрямая ларингоскопия и различные субъективные пробы для оценки слуха, проходимости евстахиевой трубы, обоняния и т.д.
Что касается выполнения операций, помимо вышеупомянутой лазерной энергии, могут также задействоваться и радиоволны высокой частоты, среди которых следует особо отметить абляцию и коблацию, обеспечивающие хороший результат на фоне малой травматичности всей процедуры, более короткого срока постоперационного периода, минимально выраженного болевого синдрома и низкой вероятности возникновения тех либо иных осложнений. Как правило, эти методы используются при необходимости выполнения лечебных манипуляций на мягком нёбе или миндалинах, для удаления всевозможных локализующихся в полости носа новообразований и для устранения гипертрофических изменений на слизистой оболочке.
Борьба с синуситами, и в частности с гайморитом, уже не сводится к обязательному выполнению пункции, в числе достижений хирургической науки и техники числится сейчас и более безопасная процедура - так называемое вакуумное перемещение жидкостей (синус-эвакуация мягким катетером), которое позволяет в случаях, характеризующихся воспалением околоносовых пазух лёгкой или средней степени тяжести, обойтись без прокола.
Кроме того, на современном этапе повсеместно в оториноларингологическую практику внедряются методы пластической и косметической хирургии. Это и реконструктивные операции в области носа, и коррекция врождённых деформаций нёба и верхней губы, и даже введение ботокса для устранения патологии голосовых связок и т.д.
Словом, прогресс в данной области ни минуты не стоит на месте. Учёные активно занимаются модификацией общеизвестных оперативных пособий и предлагают новые. На стадии доработки находится такой способ восстановления слуха, как стволомозговая имплантация. Она должна помочь пациентам, у которых установка кохлеарных имплантатов не способна обеспечить должный эффект.
(1 оценок, в среднем: 5,00 из 5)
Loading...
