Главная · Прорезание зубов · Формирование клинического мышления. Клинические мышление. Клиническое мышление, определение, специфика. Стиль клинического мышления и его изменения на разных этапах развития медицины

Формирование клинического мышления. Клинические мышление. Клиническое мышление, определение, специфика. Стиль клинического мышления и его изменения на разных этапах развития медицины

Одной из самых сложных областей познавательной деятельности является диагностический процесс, в котором очень тесно и многопланово переплетаются объективное и субъективное, достоверное и вероятностное.

Методология диагноза - это совокупность познавательных средств, методов, приемов, используемых в распознавании болезней. Одним из разделов методологии является логика - наука о законах мышления и его формах. Логика изучает ход рассуждений, умозаключений. Логическая деятельность мышления осуществляется в таких формах как понятие, суждение, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и т. п., а также в создании идей, гипотез. Врач должен иметь представление о различных формах мышления, а также различать навыки и умения. Навыками называют те ассоциации, которые составляют стереотип, максимально точно и быстро воспроизводятся и требуют наименьших затрат нервной энергии, тогда как умение - это уже применение знаний и навыков в данных конкретных условиях.

Понятие - это мысль о признаках предметов; с помощью понятий выделяются и закрепляются в словах (терминах) сходные и существенные признаки различных явлений и предметов. К категории клинических понятий относятся симптом, симптомокомплекс, синдром.

Суждение - это форма мысли, в которой утверждается или отрицается что либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений. Суждение о происхождении" любого заболевания требует знания не только главного причинного фактора, но и многих условий жизни, а также наследственности.

Умозаключение - это форма мышления, в результате которой из одного или нескольких известных понятий и суждений получается новое суждение, содержащее новое знание. Одним из видов умозаключений является аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на основании сходства отдельных признаков этих предметов. Умозаключение по аналогии в классической логике является выводом о принадлежности данному предмету определенного признака, основанным на его сходстве в существенных признаках с другим единичным предметом. Сущность умозаключения по аналогии в диагностике состоит в сравнении сходства и отличия симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Диагностика по аналогии имеет большое значение при распознавании инфекционных заболеваний во время эпидемий. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от существенности и количества сходных признаков. Опасным в этом методе является отсутствие постоянного плана систематического всестороннего обследования больного, поскольку врач в ряде случаев обследует больного не в строго определенном порядке, а в зависимости от ведущей жалобы или симптома. В то же время метод аналогии является сравнительно простым и часто применяемым методом в распознавании болезней. В клинической медицине этот метод применяется почти всегда, особенно в начале диагностического процесса, но он отличается ограниченностью, не требует установления всесторонних связей симптомов, выявления их патогенеза.



Важное место в диагностике занимает такой логический прием, как сравнение , с помощью которого устанавливается сходство или различие предметов или процессов. Нетрудно заметить, что последовательное проведение сравнения конкретного заболевания с абстрактной клинической картиной дает возможность провести дифференциальную диагностику и составляет ее практическую сущность. Распознавание болезни по сути всегда дифференциальная диагностика, ибо простое сравнение двух картин болезни - абстрактной, типичной, содержащейся в памяти врача, и конкретной - у обследуемого больного, и является дифференциальной диагностикой.

Методы сравнения и аналогии основаны на обнаружении наибольшего сходства и наименьшего различия симптомов. В познавательной диагностической работе врач встречается и с такими понятиями как сущность, явление, необходимость, случайность, узнавание, распознавание и др.

Сущность - это внутренняя сторона предмета или процесса, явление же характеризует внешнюю сторону предмета или процесса.

Необходимость - это то, что имеет причину в самом себе и закономерно вытекает из самой сущности.

Случайность - это то, что имеет основание и причину в другом, что вытекает из внешних или пробочных связей и ввиду этого может быть или не быть, может произойти так, но может и по-другому. Необходимость и случайность с изменением условий переходят друг в друга, случайность одновременно является формой проявления необходимости и дополнением к ней.

Предварительным условием всякого познавательного процесса, в том числе и диагностического, является узнавание и распознавание изучаемых и смежных, а также и сходных с ними явлений и их сторон в самых различных вариантах. Акт узнавания ограничивается лишь фиксацией и основанием целостного образа объекта, предмета, явления, его общего вида по одному или нескольким признакам. Узнавание связано с конкретно-чувственной деятельностью, является проявлением памяти, сопоставимое с процессом обозначения, и доступно не только человеку, но и высшим животным. Таким образом, узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта, однако без проникновения в его внутреннюю сущность. Акт распознавания более сложный процесс, требующий проникновения в скрытую внутреннюю сущность явления, предмета, объекта, установления на основе ограниченного количества внешних признаков специфической структуры, содержания, причины и динамики данного явления. Распознавание сопоставимо с процессом установления, раскрытия значения объекта с учетом его внутренних и внешних связей и отношений.

Акты узнавания и распознавания в практической жизни не проявляются изолированно- они сочетаются, дополняя друг друга. При постановке диагноза по аналогии в первую очередь прибегают к простому методу узнавания и в исследуемой симптоматике болезни узнают признаки уже ранее известного абстрактного заболевания. При проведении дифференциального диагноза и особенно индивидуального диагноза (т. е. диагноза больного) врач использует уже и метод распознавания, поскольку требуется более углубленное проникновение в сущность болезни, требуется выяснить взаимоотношения между отдельными симптомами, познать личность больного.

Таким образом, в диагностике можно выделить два вида процесса познания, из которых первый - наиболее простой и распространенный, основывается на аналогии и узнавании, когда врач узнает то, что ему уже известно, и второй - более сложный, основывающийся на акте распознавания, когда происходит познание нового сочетания элементов, то есть познается индивидуальность больного.

Еще более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция (латин. inductio - наведение) - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть, умозаключения, идущее от частных положений к общим, от отдельных фактов - к их обобщениям. Иными словами, диагностическое мышление в случае индукции движется от отдельных симптомов к их последующему обобщению и установлению формы заболевания, диагноза. Индуктивный метод основывается на первичном гипотетическом обобщении и последующей проверке заключения по наблюдаемым фактам. Вывод, полученный индуктивным путем, всегда неполный. Выводы, полученные с помощью индукции, можно проверить на практике дедуктивным путем, дедуцированием.

Дедукция (латин. deductio - выведение)-это умозаключение, движущееся, в отличие от индукции, от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от совершенного обобщения к отдельным фактам, к частностям, от общих положений к частным случаям. Если к методу дедукции прибегают в диагностике, то врачебное мышление движется от предполагаемого диагноза заболевания к отдельным симптомам, выражающимся при этом заболевании и характерных для него. Большое значение дедуктивных умозаключений в диагностике состоит в том, что с их помощью выявляются ранее незамеченные симптомы, создается возможность прогнозировать появление новых симптомов, характерных для данного заболевания, то есть, с помощью дедуктивного метода можно проверить правильность диагностических версий в процессе дальнейшего наблюдения за больным.

В диагностической практике врач должен обращаться и к индукции, и к дедукции, подвергать индуктивные обобщения дедуктивной проверке. Использование только индукции или дедукции может привести к диагностическим ошибкам. Индукция и дедукция тесно связаны между собой и нет ни «чистой» индукции, ни «чистой» дедукции, но в различных случаях и на различных этапах гносеологического процесса, то одно, то другое умозаключение имеет преимущественное значение.

Из трех разделов диагностики - семиологии, методики исследований и врачебной логики - последний раздел является наиболее важным, ибо семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Каждый врач по природе своей деятельности является диалектиком. В патологии нет непознаваемого, а есть только еще непознанное, которое будет познано по мере развития медицинской науки. Жизнь неопровержимо свидетельствует, что по мере расширения клинических знаний все время открываются новые факты, новые сведения о закономерности развития патологических процессов.

Существует несколько форм логики: формальная, диалектическая и математическая логика. Формальная логика - это наука, изучающая формы мысли - понятия, суждения, умозаключения, доказательства. Основная задача формальной логики - это сформулировать законы и принципы, соблюдение которых является необходимым условием достижения истинных заключений в процессе получения выводного знания. Начало формальной логики было положено трудами Аристотеля. Врачебному мышлению, как и всякому другому, присущи универсальные логические характеристики, законы логики. Диагностику следует рассматривать как своеобразную, специфическую форму познания, в которой одновременно проявляются и ее общие закономерности.

Когда оценивают логичность рассуждений врача, то имеют прежде всего в виду формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику. Однако было бы неправильным логический механизм врачебного мышления сводить лишь к наличию формально-логических связей между мыслями, в частности между понятиями и суждениями.

Диалектическая логика , являясь высшей по сравнению с формальной, изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи, исследуя их гносеологический аспект. Основными принципами диалектической логики являются следующие: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа и др.

Диагностический процесс - это исторически развивающийся процесс. Исследование больного ведется на всем протяжении его пребывания под наблюдением врача в клинике или амбулаторных условиях. Диагноз не может быть законченным, так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса, с ходом и течением заболевания.

Диагноз никогда не кончается, пока у больного продолжается патологический процесс, диагноз всегда динамичен, в нем отражается развитие болезни. Врач должен уметь в динамике патологического процесса правильно сочетать данные собственного и инструментального исследования с результатами лабораторных анализов, памятуя, что они изменяются по ходу болезни. Диагноз правильный сегодня уже через несколько недель и даже дней, а подчас и часов может стать неверным или неполным. И диагноз болезни, и диагноз больного не являются застывшей формулой, а изменяются вместе с развитием болезни. Диагноз индивидуален не только по отношению к больному, но и по отношению к врачу.

В диагностическом процессе нельзя искусственно расчленять формальную логику и диалектическую, ибо на любом этапе распознавания врач мыслит и формальнологически и диалектически. Особой врачебной логики или особой клинической гносеологии нет. У всех наук логика одна, она универсальна, хотя и проявляется несколько по-разному, ибо приобретает некоторое своеобразие того материала и тех целей, с которыми имеет дело исследователь.

Мышление - активный процесс отражения объективного мира в понятиях, суждениях, теориях и т. п., связанный с решением тех или иных задач, с обобщением и способами опосредованного познания действительности; высший продукт особым образом организованной материи мозга. Под клиническим мышлением понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни. Специфичность клинического мышления определяется тремя особенностями: а) тем, что объектом познания является человек - существо чрезвычайной сложности, б) специфичностью врачебных задач, в частности, необходимости установления психологического контакта с больным, изучения его как личности в диагностических и терапевтических планах и в) построение плана лечения. При этом следует учитывать, что врач вынужден нередко действовать в условиях недостаточной информации и значительного эмоционального напряжения, усиливающегося чувством постоянной ответственности.

Исходным, побудительным моментом для клинического мышления и диагностики выступают симптомы болезни. Клиническое мышление предусматривает творческий подход врача к каждому конкретному больному, умение мобилизовать для решения определенной задачи все знания и опыт, быть способным вовремя изменить направленность рассуждений, соблюдать объективность и решительность мышления, уметь действовать даже в условиях неполной информации.

В клинической деятельности много догадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и трудно объяснимые явления. Гипотеза -это одна из форм познавательного процесса. В диагностике гипотезы имеют очень большое значение. По логической форме гипотеза является выводом умозаключения, в котором часть посылок, или хотя бы одна, неизвестна или вероятна. Врач пользуется гипотезой тогда, когда не располагает достаточными фактами для точного установления диагноза заболевания, но предполагает о его наличии. В этих случаях у больных обычно отсутствуют специфические симптомы и характерные синдромы, и врачу приходится следовать по пути вероятного, предположительного диагноза. Основываясь на выявленных симптомах, Врач строит первоначальную гипотезу (версию) заболевания. Уже при выявлении жалоб и анамнеза появляется первоначальная гипотеза, причем на этой стадии обследования врач должен свободно переходить от одной гипотезы к другой, стремясь наиболее целесообразно построить исследование. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой. Гипотезы важны и потому, что в ходе продолжающегося обследования больного они способствуют выявлению других новых фактов, которые могут иногда оказаться даже более важными, чем обнаруженные раньше, а также побуждают к проверке имеющихся симптомов и проведению дополнительных клинических и лабораторных исследований.

Рабочая гипотеза является первоначальным предположением, облегчающим процесс логического мышления, помогающим систематизировать и оценивать факты, но не имеющая назначения обязательного последующего превращения в достоверное знание. Каждая новая рабочая гипотеза требует новых симптомов, поэтому создание новой рабочей гипотезы требует поисков дополнительных, еще неизвестных, признаков что способствует всестороннему изучению больного, углублению и расширению диагноза. Вероятность рабочих гипотез по мере смены их и появления новых, постоянно возрастает.

Выделяют следующие правила построения диагностических гипотез: а) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки; б) гипотеза должна строиться только на основании проверенных, истинных, действительно наблюдаемых фактов (симптомов), не должна нуждаться для своего построения в других гипотезах; в) гипотеза должна объяснять все существующие факты и ни один из них не должен ей противоречить. Гипотеза отбрасывается и заменяется новой, если хотя бы один важный факт (симптом) ей противоречит; г) при построении и изложении гипотезы необходимо подчеркнуть ее вероятностный характер, помнить, что гипотеза является только предположением. Чрезмерное увлечение гипотезой, сочетающееся с личной нескромностью и некритическим отношением к себе может привести к грубой ошибке. В диагностике нужно уметь в определенных случаях отказаться от диагноза, если он оказался ошибочным, что дается иногда очень трудно, подчас даже труднее постановки самого диагноза.

Критически относясь к гипотезе, врач одновременно должен уметь и отстаивать ее, дискутируя с самим собой. Если врач игнорирует факты, противоречащие гипотезе, то он начинает принимать ее за достоверную истину. Поэтому врач обязан искать не только симптомы, подтверждающие - его гипотезу, но и симптомы, опровергающие ее, противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез не является самоцелью, а лишь средством для получения правильных выводов при распознавании болезней.

Познавательный диагностический процесс проходит все этапы научного знания, следуя от познания простого к познанию сложного, от собирания отдельных симптомов к их осмысливанию, установления взаимосвязи между ними и оформлению определенных выводов в виде диагноза. Врач стремится по признаку узнать заболевание, мысленно движется от части к целому. Каждый из этапов мышления тесно сопряжен с последующим и переплетается с ним. Диагностический процесс следует от конкретного чувственного к абстрактному и от него к конкретному в мысли, а последнее является высшей формой знания.

Движение познания в диагностическом процессе проходит следующие 3 этапа, отражающих аналитическую и синтетическую мыслительную деятельность врача: 1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании больного. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного. 2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации. 3. Формулирование диагноза заболевания на основании выявленных признаков, объединения их в логическое целое. Это фаза интеграции и синтеза.

Сказанное свидетельствует, что клиническая диагностика относится к сложной врачебной деятельности, требующей умения проводить анализ и синтез не только выявленных болезненных симптомов, но и индивидуальности больного, особенностей его как личности.

Диагностический процесс, в отличие от научного исследования, предполагает, что сущность распознаваемого объекта, то есть симптоматика заболевания, уже известна. В принципе диагностика состоит из двух частей мыслительной деятельности врача: аналитической и синтетической и основные формы мышления осуществляются через анализ и синтез. Любая человеческая мысль является результатом анализа и синтеза. В работе врача-клинициста анализ практически проводится одновременно с синтезом и разделение этих процессов, как на последовательные, весьма условно.

Анализом называют мысленное расчленение на отдельные части изучаемые предметы, явления, их свойства или отношения между ними, а также выделение их признаков для изучения по отдельности, как частей единого целого. Процесс анализа можно подразделить на ряд составных частей, как-то: перечисление сведений, группировка выявленных данных, на главные и второстепенные, классификация симптомов по их диагностической значимости, выделение более или менее информативных симптомов. Кроме того, проводится анализ каждого симптома, например, его локализация, качественная и количественная характеристика, связь с возрастом, связь по времени появления, периодичность и т. д. Главная задача анализа- это установление симптомов, определение среди них существенных и несущественных, устойчивых и неустойчивых, ведущих и второстепенных, помогающих выявить патогенез заболевания.

Синтез - процесс более сложный, чем анализ. Синтез, в противоположность анализу, - это соединение различных элементов, сторон объекта, явления в единое целое. С помощью синтеза в диагностике проводится интеграция всех симптомов в единую связанную систему - клиническую картину заболевания. Под синтезом понимают мысленное воссоединение в единое целое составных частей или свойств предмета. Однако процесс синтеза нельзя сводить к простому механическому сложению симптомов, каждый симптом должен получить оценку в динамической связи с другими признаками заболевания и со временем их появления, то есть, должен соблюдаться принцип целостного рассмотрения всего комплекса симптомов, в их взаимосвязи друг с другом. В большинстве случаев выявленные симптомы являются отражением только одного заболевания, распознать которое обязан врач, хотя и не исключена возможность наличия нескольких заболеваний.

Если в первой части диагностики врач собирает все факты, характеризующие заболевание, то во второй - осуществляется большая творческая работа по критической оценке этих фактов, сопоставлению их с другими и формулирование окончательного вывода. Врач обязан уметь и анализировать, и синтезировать полученные клинические и лабораторные данные. В диагностическом процессе существует единство анализа и синтеза. Анализ без последующего синтеза может оказаться бесплодным. Анализ может дать очень много новых сведений, но многочисленные подробности оживают только в их связи с целым организмом, то есть в случае осуществления рационального синтеза. Поэтому простой сбор симптомов заболевания для диагностики совсем недостаточен: необходимы еще мыслительные процессы и, кроме того, деятельность врача, основанная на наблюдении и опыте, которые способствуют установлению связи и единства всех обнаруженных явлений. Таким образом, диагностический процесс состоит из двух этапов: узнавания и логического заключения.

Второй опорной частью диагноза, после знаний, является клинический эмпиризм или осознанный врачебный опыт.

Одним из проявлений подсознательной деятельности является интуиция (от латинского Intuitio - созерцание, пристальное всматривание). Интуиция - это способность открывать истину, как бы минуя логическое умозаключение в результате того, что часть анализа совершается вне сферы сознательной деятельности. Диалектический материализм рассматривает интуицию как непосредственное знание, расценивая ее как одну из форм мышления. Интуитивному «озарению» всегда предшествует длительная мыслительная работа в определенном направлении. Интуитивное решение невозможно без предварительного большого труда, наблюдательности, активной практической деятельности.

Мгновенное угадывание истины основывается на трех факторах: знании, опыте и ассоциативных способностях интуитивного мышления. Интуицию следует расценивать как один из вспомогательных приемов познания, требующих обязательной практической проверки. Интуиция, как и логическое, сознательное мышление, не гарантирует от ошибок. Интуиция является продуктом размышлений и большого опыта, это способность охватывать в воображении главную сущность вопроса еще до того, как этот вопрос будет всесторонне исследован. Интуиция тогда плодотворна, когда ей предшествует и за ней следует сознательная работа мышления. Условиями для выработки врачебной интуиции являются тонкая наблюдательность, умение подмечать мало выраженные признаки, в частности самые небольшие сдвиги в поведении, выражении лица, походке, позе, речи больного, а также способность строго соблюдать последовательность обследования больного, придерживаться постоянно единой схемы обследования.

В ряде случаев при диагностике врач совершает ошибки. В большинстве врачебных ошибок, как свидетельствует анализ, нет злого умысла, они - следствие ряда объективных и субъективных причин, среди которых значительное место занимает неумение использовать диалектический метод в диагностическом процессе. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе незнание, несовершенство медицинской науки, объективные условия. Вне зависимости от исхода, за ошибку врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Незнание врачом заболевания конкретного лица еще не является ошибкой, за исключением того случая, когда врач располагал объективными условиями и мог распознать заболевание, но не сделал этого, так как принял неправильное заключение.

Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это - непосредственная проверка истинности диагноза.

Проверка истинности диагнозов на основании эффективности лечения больных весьма относительна, поскольку лечение может быть независимо от диагноза в случаях, когда заболевания диагностируются, но плохо лечатся или состояние больного улучшается при неясном диагнозе. Диагностическая ошибка характеризуется полным или неполным расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.

Среди многообразных причин диагностических ошибок наиболее важные следующие:

1) плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе;

2) недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов;

3) недостаточность лабораторного и инструментального исследования, неправильное использование результатов этого исследования;

4) дефекты в организации консультативной помощи, которая подйс сводится к формальной переписке консультанта с лечащий врачом на страницах истории болезни, подменяющей совместное творческое обсуждение диагноза. В процессе консультативного обслуживания могут возникать и ошибки консультанта, и недооценка лечащим врачом мнения консультанта. Следует иметь в виду, что консультант исключает только «свои» заболевания и в силу узкой специализации подчас не видит больного в целом;

5) неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к особенностям течения болезни;

6) длительное бессимптомное течение болезни;

7) тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследование;

8) редкость заболевания или атипичное его течение.

Принято различать объективные и субъективные причины диагностических ошибок. Под объективными причинами ошибок понимают причины и условия, не зависящие или мало зависящие от врача, его эрудиции, ответственности, инициативы, а под субъективными - всецело зависящими от врача. Объективные причины - это причины, связанные с недостаточностью научных сведений о ряде заболеваний, с отсутствием метода быстрого и непосредственного исследования, а также недостатки в организации и оборудовании медицинских учреждений. Объективные причины не порождают неизбежно диагностических ошибок, они лишь создают возможность их возникновения, реализуются же ошибки только благодаря деятельности субъекта познания.

Субъективные причины диагностических ошибок - это причины, связанные с субъективными условиями, из которых главными являются невнимательное, поверхностное и торопливое обследование, недостаточная теоретическая и практическая подготовленность врача, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, легкомысленная погоня за молниеносным, «блестящим диагнозом». На долю субъективного фактора приходится 60-70% причин диагностических ошибок.

Контрольные вопросы

1. Какие основные формы мышления применяют в диагностическом процессе?

2. Что такое понятие, суждение и умозаключение?

3. Диагностика по аналогии и по сравнению.

4. Акты узнавания и распознавания в диагностике.

5. Роль дедукции и индукции в диагностическом процессе

6. В чем заключается суть диалектического подхода в диагностике?

7. Что такое клиническое мышление, каковы его особенности?

8. Гипотезы и правила их построения.

9. Этапы познания в диагностическом процессе.

10. Роль анализа и синтеза в диагностическом процессе.

11. Значение интуиции в диагностике.

12. Диагностические ошибки и их причины.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

Диагноз и диагностика в клинической медицине: Учеб. пособие / В. А. Постовит; Ленингр. педиатр. мед. ин-т, Л. ЛПМИ, -1991, -101, с.

Казначеев В. П. Клинический диагноз / В. П. Казначеев, А. Д. Куимов. - Новосибирск: Изд-во Новосибирского университета, 1992. - 95 с.: ил.

Дополнительная:

Основы диагностики: Учебное пособие для студентов по спец. -Лечебное дело / Под ред.В. Р. Вебера. - М.: Медицина, 2008. - 752с.

Кротков, Евгений Алексеевич Логика врачебной диагностики: Учебное пособие / Е. А. Кротков; МЗ УССР, Республиканский методический кабинет по высшему медицинскому образованию, Днепропетровский медицинский институт. - Днепропетровск: Б.и., 1990. - 133 с.

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие для медицинских вузов / Под ред. Ж. Д. Кобалава. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 400с.: ил.

Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности. Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом. Важнейшая задача медицинского образования - формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Противники использования понятия «клиническое мышление» опасаются преувеличения специфичности мышления врача, недооценки общих законов мышления, раскрываемых философией и логикой. Опасность подчеркивания исключительности мышления врача на почве узкого профессионализма действительно имеется. Однако это не может служить поводом для отрицания существования клинического мышления и употребления соответствующего понятия. Уже тот факт, что термин «клиническое мышление» часто употребляется специалистами, свидетельствует о том, что он отражает важный аспект практической деятельности врача .

Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача – клиника. В узком смысле клиника (от греч. kliné – кровать, ложе) есть больница, где учатся будущие врачи. В широком смысле клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление» . Существует определенная разница в смысловом значении терминов «клиническое» и «врачебное» мышление. Между тем их иногда используют как синонимы. Неправомерность этого особенно чувствуют клиницисты. Человек, получивший диплом врача, но не занимающийся лечебной практикой, оказывается в весьма трудном положении у постели больного. И это нельзя отнести на счет недостатка знаний. Многие врачи–«теоретики» весьма эрудированны, однако отсутствие клинического мышления, развивающегося на базе клинической практики, мешает им устанавливать взаимосвязи между различными проявлениями заболевания.

Следует подчеркнуть, что клиническое мышление как процесс почти не изучено. Исследование различных сторон клинического мышления, его эмпирических и теоретических основ, логической структуры, вероятно, требует применения достижений философии, психологии, логики и других наук. Изучение особенностей клинического мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих врачей. Не секрет, что высшая медицинская школа до сих пор решает эту задачу эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования предъявляет к интеллекту деятельность практического врача, какие качества ума необходимо развивать и как это делать .

Неизбежно встает вопрос о проблеме отбора абитуриентов при поступлении в медицинский вуз. Так, в настоящее время претенденту достаточно продемонстрировать похвальные знания школьной программы по биологии и химии. Данные дисциплины хотя и входят в дальнейшую программу вузовского обучения, однако их узкая тематическая направленность и рутинные формы вступительных экзаменов (тестов) не гарантируют, что отбираются наиболее талантливые из претендентов, способные успешно постичь такую нелегкую науку, как медицина.

Существующая система приема в медицинский вуз давно подвергается критике, однако предложить что-то новое непросто. Между тем жизнь свидетельствует, что далеко не каждый, получивший диплом врача, способен успешно выполнять свои функции. Вероятно, нельзя говорить о врожденных наклонностях к врачебной деятельности, наподобие музыкальных или математических. Речь может идти лишь о развитии в процессе обучения тех или иных качеств интеллекта. Моральные же требования можно сформулировать довольно просто: равнодушным, черствым, эгоистичным и тем более жестоким людям дорога к профессии врача должна быть закрыта .

По-видимому, целесообразно воспользоваться опытом некоторых зарубежных стран, где абитуриенты обязаны сдать единый, состоящий из нескольких сотен вопросов, экзамен или пройти так называемый психометрический тест. Это тестирование дает возможность ориентировочно оценить интеллектуальные потенциальные возможности будущего студента, и только на основании результатов тестирования претендент может выбрать специальность для своего последующего обучения согласно рейтинговому списку. При этом проходной балл для поступления на медицинский факультет является одним из самых высоких, что свидетельствует о престижности медицинского образования и серьезности отбора абитуриентов, претендующих на работу с больными людьми.

Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. Обсуждая вопросы мышления врача, авторы, как правило, ограничиваются диагностикой. Понятно, что овладение искусством диагностики во многом формирует клинициста, но не исчерпывает его задач. Между тем об этом редко говорится с достаточной четкостью. Трудность определения обычно приводит к попыткам дать более или менее общую характеристику клинического мышления . В общей форме о клиническом мышлении высказывается М.П. Кончаловский: «Преподаватель должен дать студенту определенный запас прочно установленных теоретических сведений, научить его умению, приложить эти сведения к больному человеку и при этом всегда рассуждать, то есть логически, клинически, диалектически мыслить».

М.П. Кончаловский одним из первых подчеркнул значение диалектического метода для овладения клиническим мышлением . В.И. Катеров считает, что клиническое мышление (врачебно-клиническое в его определении) следует рассматривать двояко: как философию (мировоззрение) и как метод, отмечая, что клиническое мышление необходимо не только для постановки диагноза заболевания, но и для назначения лечения, обоснования прогноза и определения профилактических мероприятий .

Заслуживает внимания мнение зарубежного интерниста Р. Хегглина: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» . Автор несколько переоценивает роль интуиции, но рациональное зерно в данном определении содержится. Уже то обстоятельство, что в формировании и развитии клинического мышления огромное значение имеет профессиональный опыт врача, свидетельствует о наличии в нем интуитивных моментов. Это и создает трудности в определении понятия «клиническое мышление».

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева, «клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления, – отмечают те же авторы, – строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». И далее: «В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве» .

М.Ю. Ахмеджанов дает следующее определение клинического мышления: «…активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая: 1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного; 2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений; 3) постоянно развивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном» (цит. по ).

Как видим, клиническое мышление в широком смысле не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и «воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности. М.Ю. Ахмеджанов подчеркивает: «…думается, что можно говорить о «трех китах» – логике, интуиции, эмпатии, делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут» (цит. по ).

По-видимому, клиническое мышление в широком смысле – это специфика умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к конкретному больному. Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений - вот что необходимо для клинициста .

К сожалению, далеко не всегда уделяется достаточное внимание воспитанию клинического мышления у студентов. И вообще за период, отведенный для изучения клинических дисциплин, будущему врачу довольно сложно овладеть клиническим мышлением. В связи с этим нельзя не привести слова М.П. Кончаловского: «...начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает, и считает даже, что он – уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног» .

Клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода . Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.

Где же и как должно воспитываться клиническое мышление? У студентов лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных могут служить основой развития клинического мышления.

Что же касается специальных клиник, то им, как справедливо указывал Г.А. Захарьин в контексте рассматриваемой проблемы, «присущ коренной недостаток – трудность для специального клинициста в конкретном болезненном случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его специальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, – продолжал Г.А. Захарьин, – чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не могут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».

Обучение клиническому мышлению может производиться наглядным путем: «Смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъяснений малопродуктивен. А между тем с необходимостью овладеть клиническим мышлением начинающий врач сталкивается в первые же годы самостоятельной работы и ищет, где и как можно этому поучиться.

Умение клинически мыслить у молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое мышление дает врачу, приступающему к самостоятельной работе, уверенность в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной мере возмещает недостаток практического опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности .

Работа эта, вероятно, должна включать:

Изучение образцов клинического мышления – трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;

Усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;

Самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?

Анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине). Только в результате всесторонних комплексных разборов больных у студентов и молодых врачей, привыкших мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая картина и т.д.), может сформироваться клиническое мышление, без чего, по словам Г.А. Захарьина, невозможно формирование «практического деятеля». Решающей для клинического мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего течения». Развитие «умственного видения» – необходимое свойство мышления врача. В этом заключается «рациональное зерно» клинического мышления. Способность к умственному построению синтетической картины болезни может развиваться посредством специальных упражнений. Однако главным условием такого развития является наличие конкретных знаний о тех структурных сдвигах и зависимостях, которые находят свое проявление в симптомах заболевания. Чтобы увидеть за «внешним» внутреннее, необходимо знать это «внутреннее». Явление может быть понято только тогда, когда известно, проявлением какой сущности оно выступает .

Специфика деятельности врача определяется своеобразием: 1) объекта исследования (больной, раненый); 2) задач, которые призван решать врач (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.); 3) условий деятельности и т.д. Особенности объекта познания и специфичность задач, которые должен решать врач, предъявляют к его интеллектуальной деятельности ряд требований.

Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность. Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».

Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. На фасаде главного здания в Колтушах И.П. Павлов велел высечь слово «наблюдательность», напоминая своим сотрудникам, что он считает особо важным именно это качество. Недооценка наблюдательности обусловлена ошибочным представлением, будто проявлять наблюдательность вовсе не трудно. В связи с этим уместно замечание Ч. Дарвина: «Легко проглядеть даже самые заметные явления, если на них уже не обратил внимания кто-либо другой». И далее: «Как ни странно, но обычно мы видим лишь то, с чем уже знакомы; мы редко замечаем что-либо новое, до тех пор нам неизвестное, даже если оно находится прямо перед нашими глазами». Говоря о своих способностях, Ч. Дарвин писал: «Я превосхожу людей среднего уровня в способности замечать вещи, легко ускользающие от внимания, и подвергать их тщательному наблюдению» .

Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания. Причем меткость наблюдательности тем выше, чем менее связаны между собой уже известной зависимостью отдельные явления. Так, А. Флеминг заметил, что в чашке Петри, заселенной стафилококками, образовалась зона отсутствия роста микроорганизмов по соседству с колонией плесневого грибка, случайно попавшего в чашку. Это привело в 1929 г. к открытию пенициллина. Вообще заметить что-либо – это и значит проявить наблюдательность. Если за подобной наблюдательностью следует стремление обдумывать, вероятность успешного обнаружения существенного особенно велика.

Наблюдательность должна развиваться еще на студенческой скамье. При этом собранные факты должны «работать»: от внешнего необходим переход к внутреннему, от симптоматики – к установлению патогенетических связей. Известный невропатолог М.И. Аствацатуров часто повторял: «Беда большинства врачей в том, что они недостаточно видят больных», подразумевая не количественную сторону, а глубину и тщательность изучения пациента. Умение включить каждый, даже, казалось бы, малозначащий факт в логическую цепь рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое истолкование – важнейшее качество мышления врача» . Умение наблюдать развивает остроту зрения, исследовательский почерк. Именно благодаря этому история оставила нам образы блестящих врачей-клиницистов: Гиппократа, Авиценны, Ж.М. Шарко, Н.И. Пирогова, Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова и др.

Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в целостном восприятии объекта, причем сплошь и рядом это нужно делать мгновенно. Поэтому в медицине, как в искусстве, важную роль играет непосредственное впечатление, или, как выражался М.М. Пришвин, впечатление «первого взгляда»: «Малое должно узнать себя в целом со всеми частями» . Необходимо развивать умение познать целое через деталь. Через детали врач должен видеть направление процесса развития болезни .

Не менее важным является требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях – наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям. Крайнее проявление субъективизма – игнорирование фактов, противоречащих принятой диагностической гипотезе. Особое значение имеет объективная оценка результатов лечения.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни. Мышление вместе с тем должно быть целенаправленным, что подразумевает умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости. Предвзятость появляется, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение.

Результативность клинического мышления в значительной степени связана с концентрированностью – умением врача с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.

Еще одно требование к мышлению врача – решительность. Она вытекает из важнейшей особенности врачебной работы – необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации. Пример - работа скорой и неотложной медицинской помощи, хотя почти любой амбулаторный прием также весьма показателен.

Отсутствие достаточной информации, особенно в неотложных ситуациях, придает исключительное значение мужеству и чувству ответственности врача. Невозможность откладывать принятие решения и лечебные мероприятия иногда создает сложную ситуацию, при этом степень трудностей обратно пропорциональна знаниям врача и имеющемуся в его распоряжении времени. Однако тренировка мышления и опыт помогают врачу извлекать из полученной информации важные сведения для суждения о больном и его заболевании . При оценке особенностей мышления необходимо также учитывать, что врач решает задачи в условиях значительной эмоциональной нагрузки, особенно при тяжелом состоянии больного, и постоянного чувства ответственности за его здоровье и жизнь. Конечно, годы работы вырабатывают способность выполнять свой долг в самых тяжелых ситуациях, но нельзя привыкнуть к страданиям больных и смерти.

Применительно к практической деятельности врача умение использовать необходимые знания в каждом конкретном случае приобретается годами работы. И.В. Гете подчеркивал: «Опыт – вот учитель жизни вечный». Как бы ни были хороши руководства, мы черпаем врачебную истину из жизни. Отсюда следует еще одна особенность, определяющая специфику мышления врача, - опыт клинической работы. Вероятно, поэтому в области медицины редко встречаются «вундеркинды»: зрелость приходит, как правило, с сединой. «Необходимое для врача суждение строится на знании и опыте», – писал академик И.А. Кассирский. При этом важно помнить, что опыт заключается отнюдь не в запоминании всех больных и вариантов течения болезней. Врачебный опыт – это обобщение наблюдаемого, закрепление на основе практики в сознании врача закономерностей изученных ранее, эмпирических зависимостей и связей, которые теорией обычно не охватываются. Опыт включает овладение методологией клинического мышления, умением и навыками практических действий. Личный опыт, как и коллективный, требует обобщения, чему будущего врача, к сожалению, мало учат. «Основа квалифицированного врача – опыт, а не память к заученному» – говорил еще Парацельс. Но было бы неправильно противопоставлять опыт и знание, теорию и практику. Они едины и обогащают друг друга

Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление. В практической медицине более, чем где бы то ни было, справедливо положение, что сущность образования состоит в самообразовании. Нельзя успешно лечить больного, не имея полного представления о современных достижениях в соответствующей области медицины. Недостаток, ограниченность знаний отбрасывают мышление врача на десятилетия назад.

Знания врача не могут быть неизменными. Но вполне резонно возникают вопросы: всегда ли наши знания находятся в активном состоянии? Участвуют ли эти знания в преобразовании интеллекта и духовного мира специалиста? Накопленными знаниями гордятся, знания стали фактором престижа и уважения, и нередко начинает казаться, что чем больше у человека знаний, тем он умнее, талантливее, ярче как личность. Увы, это не всегда так. «Ходячие копилки» информации, из которых сведения сыплются, словно из рога изобилия, нередко готовы поучать окружающих и наставлять их на путь истинный, однако «…многознание не научает быть умным», – изрек 2500 лет назад Гераклит Эфесский. В справедливости этих слов мы убеждаемся и сегодня

Во многом сила знаний зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески. Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество, переводит в активное, созидательное состояние и делает орудием производства новых знаний. Г. Селье подчеркивал: «Обширные знания так же не превращают человека в ученого, как запоминание слов не делает из него писателя». К сожалению, мы мало прилагаем усилий, чтобы тренировать способность мыслить, и интенсивно заботимся, чтобы наполнить мозг до краев более или менее полезной информацией из самых разнообразных отраслей науки. М. Монтень говорил: «Мозг, хорошо устроенный, стоит больше, чем мозг, хорошо наполненный». Важно осознание того, что усвоение, накопление знаний и умений не равносильно развитию мышления, т.е. многознание, начитанность, эрудиция и творческое мышление не тождественны .

Особую роль в мышлении врача играет память, способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.

Конечно, перечисленными требованиями к клиническому мышлению нельзя ограничиваться. В данном случае речь идет, строго говоря, не только о мышлении, но и о более широкой проблеме – требованиях, предъявляемых к особенностям психики и свойствам личности врача.

Познание – сложный и противоречивый процесс. Современное врачебное мышление является продуктом многовековой истории развития медицинской науки, обобщением и определенным итогом эмпирического опыта нескольких поколений врачей. Однако никогда ранее оно не претерпевало столь бурного развития и не имело столь глубоких противоречий, как в настоящее время. Меняется все – болезни, пациенты, медикаменты, методы исследования и, наконец, сами врачи и условия их труда. Это обусловливает противоречия, присущие мышлению врача .

Первое противоречие - это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. В ряде случаев имеет место несоответствие между высоким уровнем технической оснащенности медицинских учреждений и качеством работы врача . Существует опасность, что при чрезмерной увлеченности техническими новшествами можно потерять нечто важное из многовекового опыта клинической медицины.

Клиническое мышление - это основа медицинского познания, часто требующего быстро и своевременно принимать решение о природе заболевания исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта. (БМЭ. Т. 16).

С позиции философии, клиническое мышление - это классический пример абстрактного мышления, известного как индукция - познание от частного к общему умозаключению (вид обобщений, связанных с предвосхищением результатов наблюдений и экспериментов на основе данных прошлого опыта), в виде гипотезы, составляющих основу познания окружающей действительности, приводящих к изобретениям и открытиям, возникновению и развитию искусства, науки, технологии и философии.
Поэтому клиническое мышление следует рассматривать, как чрезвычайно сложное познавательное абстрактное мышление от проблем пациента, - путем поиска причинных связей (исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта) к творческому общему умозаключению, составляющему основу клинического решения для постановки диагноза.
Однако рассказать или описать результаты индуктивного познания в клиническом решении (еще неизвестного для науки) мы только путем сравнения еще неизвестного, с уже известными данными, - это познание от общего к частному, что соответствует классическому методу познания известного как дедукция, которая является довольно сложной и не всегда полноценной, поскольку, для получение новых знаний методом дедукции, нужна сложная комбинация уже известных.
Поэтому процесс принятия клинического решения и обоснование его с помощью дедукции является чрезвычайно сложным творческим процессом абстрактного мышления, которое сочетает противоположные методы познания - индуктивный и дедуктивный.
Сама постановка диагноза заболевания и является наиболее показательным примером такого сочетания принятого клинического решения, относительно конкретного пациента, с уже известными науке заболеваниями.
В этих условиях индуктивного поиска решения задачи и дедуктивного объяснения результатов поиска, основой достоверности результатов являются два принципа:
1. Принцип причинно-следственной зависимости, который необратим и является основой традиционной (аллопатической) медицины;
2. Принцип достаточного основания, известный как Бритва Оккамо (Уильяма Оккама 1285-1349). "То, что можно объяснить посредством меньшего, не следует выражать посредством большего" (лат. Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora), который сегодня является мощным орудием научной критической мысли.
В клинической медицине эти два принципа, при постановке диагноза, и легли в основу патофизиологического анализа, ибо патофизиология: "Изучает и описывает конкретные причины, механизмы и общие закономерности возникновения, и развития заболеваний. Формулирует принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики" (Ведущий патофизиолог России, профессор П.Ф. Литвицкий).

Так и было на протяжении всей истории медицины, пока не появилась "доказательная медицина", которая, как воплощение дедукции, основана на дополнительном - рандомизированном исследовании, для повышения точности статистической обработки полученных результатов, что, в принципе, не меняет решение.
.
Сам термин "Доказательная медицина" был предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году.
Поскольку термин "доказательная медицина", был разработан в угоду фарм-бизнеса, он уже заведомо носил рекламный характер, что естественно привело к переоценке утверждения о его особой доказательности, ибо он предназначался только для статистического тестирования лекарств.
Пока статистическое тестирования лекарств проводилось при обработке клинических наблюдений (которые являются результатом индукции клинического мышления), рекламный термин "доказательная медицина", являясь классической дедукцией, не претендовал на оценку индукции клинических наблюдений.
Однако под давлением фарм-бизнеса, для ускоренного и упрощения тестирования лекарств, с помощью длительных клинических наблюдений и в большом количестве, рекламная переоценка доказательности термина "доказательная медицина", была использована для подмены понятий от доказательности статистических данных, до доказательности самих клинических наблюдений, чтобы требовать нужные фарм-мафии, результаты клинических наблюдений.
Хотя такая подмена понятий, явно нарушая необратимость причинно-следственной зависимости, является абсурдной, но позволяет дедуктивной "доказательной медицине", по формальному признаку, не признавать достоверной любую новизну клинического решения, неугодного ей, ибо всякое новое клинического решение будет отличается от уже известных новизной, которую, в силу дедукции, не с чем сравнивать из уже известных.
Появление такой возможности у фарм-мафии, с помощью дедуктивной статистики сдерживать все неудобное новое, исходящее от индуктивного познания клинического мышления, активно восприняли административные структуры, также основанные на дедуктивной статистике.
В результате, коммерческие усилия рекламной "доказательной медицины" при активной поддержке административных ресурсов, привели к тому, что сегодня самые распространенные и широко цитируемые клинические исследования признаются доказанными только по признанию рекламной "доказательной медицины".
А медицину, основанную на патофизиологическом анализе для выявления патогенеза заболевания, "доказательная медицина" признает "бездоказательной", поскольку не подтверждена рандомизированной дедукцией и покорностью перед главенствующей "доказательной медициной". Это и понятно, ибо трудно сравнивать патофизиологию со статистикой.
Вред доказательной медицины уже широко обсуждается в интернете.

Некоторые сторонники этой "доказательной медицины" даже любовно стали называют ее "научной медициной", хотя, даже по их данным, только около 15 % медицинских вмешательств основаны на серьезных научных доказательствах, признаваемых "доказательной медициной".
По мнению клиницистов, засилие "доказательной медициной" в клинике и в общении приобретает главенствующее значение и начинает решать все и вся в методических руководствах и стандартах, доминировать в рассуждениях и в сознании врачей.
Так по требованиям "доказательной медицины", чтобы всегда быть на уровне в своей области, врачи, должны читать до 20 статей в день и должны думать и действовать по разработанным стандартам (т.е. – дедуктивным методом, вместо клинического мышления).
В результате повсеместно опытные клиницисты начали возражать, указывая на вред приносимый "доказательной медициной", поскольку вся история медицины - это история наблюдений и клинического опыта, а статистика является только дополнительной, при анализе полученных результатов, а необходимой, - только в плане вспомогательных проверочных тестовых испытаниях на больших выборках.
Вред "доказательной медицины" стал на столько очевидным, что
большинство врачей не обращают на нее внимания, считая, что название "доказательной медицины" является типичным примером ошибки в терминологии, которая приводит к подмене понятий.
Сегодня клиницисты оценивают "доказательную медицину" и как ошибочную терминологию, в виде типичного примера переоцененного утверждения ее доказательности, обусловленной давление фарм-бизнеса.
Даже высказывают мнение, что термин "доказательная медицина" придуман в целях торможения развития теории и практики медицины по заказу фарм-мафии, эксплуатирующей широкие массы трудщихся всего мира. Следует признать его вредительским и запретить его использование в средствах массовой информации и открытой печати.

Подобное наблюдает уже и административное руководство за рубежом, так например, в Англии - родоначальницы "доказательной медицины", где ее засилие привело к тому, что "большая часть научной литературы является ложью" (Lancet и Медицинский журнал Новой Англии (New England Journal of Medicine) – это два самых престижных медицинских журнала в Мире, правда расценивают это явление, как "Коррупцию интересов, которая разрушает науку".

А у нас, возмущение клиницистов "доказательной медициной" дошло и до жесткой критики Международная классификация болезней (МКБ), активно насаждаемой дедуктивной администрацией. В результате обсуждается назревший вопрос об абсурдности ситуации: "как диагноз формулировать, по-медицински или по-статистически"?
Да эти МКБ вообще не нами и не для нас писаны. Международную классификацию болезней-"имеют" все, кто от неё зависит.
С её помощью здорово искажается статистика. Хотите снижение смертности по сердечно- сосудистой патологии- не вопрос, напишем старость.
Себя, как врача, не уважать - писать диагнозы из МКБ
Так что не волнуйтесь, дорогие коллеги, и занимайтесь своим делом
Да эти МКБ вообще не нами и не для нас писаны.
Так, что пусть этими шифровками занимаются не врачи, а статистики и экономисты, а врачам нужно оставить обязанность выставлять грамотные клинические а не статистические диагнозы и лечение пациентов.
Чего же они хотят от простого участкового врача? Поэтому в конце недели я вписывал в специальный бланк ПЕРВЫЕ ЦИФРЫ, ПРИШЕДШИЕ МНЕ В ГОЛОВУ, не тратя ни секунды на размышления, - ….!
Медицину превратили в отрасль производства. Медицинские учреждения - это уже не лечебницы, а заводы по производству медицинской документации. Врачи уже не лечат, а оказывают медицинские услуги. Врачебная деятельность теперь на десятом месте. На первом месте у медиков - финансово-экономическая, бухгалтерская, статистическая, коммерческая и т.д. деятельность…… И попробуй иначе - потеряешь место работы - главнюк быстренько отправит тебя ……!

Выводы:
1. Навязывание бытующей сегодня "доказательной медицины",
разрушает теорию и практику медицины, что лишая ее будущего - делая ее бесплодной, подобно однополым бракам;
2. Назрела необходимость защиты клинического мышления от "доказательной медицины";
3.. Пора возвращать медицину к патофизиологии с
патофизиологическим анализом и контролем Бритвой Оккама.

Согласно автору учебника «Философия медицины», известному врачу и историку медицины Х.Р.Вульфу (H.R.Wulff), клиническое мышление врача играет важную роль в процессе принятия клинических решений (постановка диагноза, выбор и назначение лечения), на который оказывают влияние следующие два класса факторов.

1. Принципы, определяющиеся научным фактором

Они включают в себя, в свою очередь,

1.1. Дедуктивный компонент: выводы из теоретического знания о механизмах развития заболевания, опирающиеся на

а) Донаучные теории

б) Научные теории

1.2. Эмпирический (индуктивный) компонент: выводы из опыта ведения аналогичных пациентов, исходящие из

а) Неконтролируемых наблюдений

б) Контролируемых наблюдений

Второй класс принципов, определяющих клиническое мышление врача – это:

2. Гуманистическое мышление, включающее в себя:

2.1. Эмпатический компонент, вытекающий из понимания пациента как дружественного человеческого существа,

2.2. Этический компонент, вытекающий из этических норм и понимания того, что «хорошо» и что «плохо».

КМ врача с одной стор. Опирается на теории, подводя под них клинич. Данные (дедукт. Комп.), а с др. стор. Распростр. Опытные данные, полученные при наблюдении прошлых клинич. Случаев на новых пациентов (индуктивн. компонент) это пример взаимод. Теорий и фактов в единой интегральной структуре научного знания

КМ не м.б. эффект-м, если не опирается на эмпатический компонент (сочувствие врача больному,) формир. В рез. Длит проф. Опыта.

Гуманитарная составляющая связана с этич. Представл-ми и морал. Нормами, опред. «Плохое» и «хорошее» особ. Важно в свете биомед. Этики.

Клиническое мышление врача прошло долгий и сложный путь развития, постоянно усиливая свою научную составляющую, и сегодня приобрело сложный комплексный характер, соединяющий в себе как элементы научного-донаучного, так и элементы естественного и гуманитарного знания. Общей тенденцией развития клинического мышления должно быть, как представляется, постепенное освобождение его от донаучных компонентов и все более тесное взаимопроникновение и развитие естественнонаучной и гуманитарной составляющих медицинского знания.

Медицину во многом можно рассмотреть как одну из сторон биологического знания - науки о феномене жизни. Основной категорией биологии является категория «жизни», и биология пытается постичь логос живого, в том числе в форме его структурных выражений. Главная проблема биологии – проблема сущности жизни, проблема того, чем живое отличается от неживого. В такого рода проблематике на первый план выходит качественная специфика одного типа бытия – жизни – в отношении к другому типу бытия – не-жизни. Отношение этих состояний реализуется во многом как отношение логического отрицания, т.е отношения А и не-А, выражающего качественную разницу состояний.



Что же касается медицинского знания, то оно обращается уже по преимуществу к внутренней сфере живого, предполагая его внутреннюю более количественную дифференцированность по степеням. Главной категорией медицины в этом случае оказывается категория «меры жизни», которой предполагается, что феномен жизни не только дан как самостоятельное относительно автономное качество, но и как состояние, способное дифференцироваться внутри себя на количественные степени-меры, образуя более сильную или более слабую жизнь. Иными словами, есть не просто жизнь, но и степени жизни – жизнь сильная и жизнь слабая. Жизнь характеризуется своими степенями, обладая возможностью усиливаться и ослабляться, увеличиваться и уменьшаться, продолжая оставаться жизнью как одним и тем же качеством, несмотря на эти количественные градации. В этом случае здоровьем мы называем достаточно сильную жизнь, а болезнью – жизнь ослабленную. Движение по количественной шкале жизни оказывается лежащим в самой сердцевине медицинского знания.

72. Понятия «объем выживания» и «функция благополучия (оптимальности)» как возможные способы выражения меры жизни.

Одним из важнейших параметров меры жизни является степень адаптивной пластичности живого организма. Организм может оказываться в различных – более или менее благоприятных – для его существования условиях (например, в ситуациях с разными величинами температур, количества пищи, плотности популяции и т.д.). В одних ситуациях организм способен приспособиться и выжить, в других ситуациях он погибает. В этом случае можно ввести такое понятие, как объем выживания организма – множество всех тех возможных ситуаций, в которых организм может остаться живым, приспособившись к условиям этих ситуаций. Объем выживания – одна из важных характеристик меры жизни того или иного вида жизни. Чем более – при прочих равных условиях - объем выживания организма, тем большей мерой жизни он обладает. В математической экологии близким к понятию объема выживания является понятие экологической ниши. В этом случае вводится так называемая функция благополучия, которая представляет из себя некоторую интегральную оценку жизнедеятельности организма. Эта функция определяет не только экологическую нишу, но и конкретные количественные показатели благополучия организма в каждой конкретной ситуации, т.е. в каждой точке экологического пространства. Нечто подобное можно представить и для более общего случая, когда мера жизни организма могла бы определяться на основе некоторой функции благополучия этого организма в некотором пространстве возможных ситуаций существования организма.



Функция благополучия – один из примеров так называемых критериев оптимальности, которые все чаще в последнее время применяются при решении разного рода задач в биомедицинских науках. Например, можно пытаться выяснить, почему рыбы обладают определенной формой тела. Помочь в решении этой задачи могут соображения, связанные с оценкой формы с точки зрения, например, сопротивления встречному потоку жидкости при движении в воде. Такую задачу можно представить достаточно строго, в рамках определенной математической модели. Можно рассмотреть различные возможные пространственные формы и задать на них некоторую функцию, значение которой будет выражать, допустим, величину сопротивления этой формы при ее движении в жидкой среде. Затем можно попытаться найти такие формы, которые дают минимальные значения указанной функции. Часто оказывается, что математически найденные формы с минимальным сопротивлением являются достаточно близкими реальным формам водных организмов. Подобные задачи называют задачами на экстремум. При решении таких задач оказалось, что многие биологические структуры максимизируют или минимизируют определенные функции, количественно выражающие биологически значимые параметры (заметим, что задача на максимум всегда может быть переформулирована как задача на минимум, если в качестве новой функции взять в той же задаче используемую функцию с обратным знаком).

Основные понятия медицины (здоровье, болезнь, саногенез, патогенез) и их связь с методологией критериев оптимальности.

Здоровье - состояние человеческого организма как живой системы, характеризующееся полной ее уравновешенностью с внешней средой и отсутствием каких-либо выраженных изменений, связанных с болезнью.

Болезнь - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и/или морфологическими изменениями. Возникновение болезни связано с воздействием на организм вредных факторов внешней среды.

Саногенез - (sanogenes; лат. sanos - здоровье + греч. genesis - происхождение, развитие) - динамический комплеке защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя и направленных на восстановление нарушенных функций (т. е. защитные, компенсаторные и восстановительно-репаративные реакции).

Патогенез - совокупность процессов, определяющих возникновение, течение и исход болезней. Термином «патогенез» обозначают также учение о механизмах развития болезней и патологических процессов. В этом учении различают общий и частный патогенез. Предметом общего патогенеза являются общие закономерности, свойственные в основных чертах любому болезненному процессу или отдельным категориям болезней (наследственным, инфекционным, эндокринным и др.). Частный патогенез исследует механизмы развития конкретных нозологических форм, Представления общего патогенеза формируются на основе изучения и обобщения данных о механизмах развития отдельных болезней, а также на основании теоретической разработки философских и методологических проблем общей патологии и медицины в целом. В то же время учение об общем патогенезе используется при изучении и интерпретации механизмов развития отдельных конкретных болезней и особенностей их течения.

Люди разных профессий постоянно сталкиваются с какой-то определенной действительностью, постоянно пользуются определенными знаниями. Поэтому в них формируется и определенный тип профессионального мышления: у представителей точных наук – математический, у писателей – словесный, у музыкантов – ритмично-звуковой и т.д.

Профессиональное мышление врача отличается от такого представителей других профессий спецификой задач, стоящих перед ним. Ведь объектом изучения для врача ветеринарной медицины является патологический процесс, болезнь животного, оказание больному квалифицированной помощи, предупреждение дальнейшего распространения болезни.

Вследствие динамичности патологического процесса постоянно меняется состояние больного животного. Поэтому врачебное осмысление клинических признаков болезни дает возможность раскрыть такие особенности патологии, которые никакими другими методами определить невозможно.

По мнению В.Т. Катерова, врачебное мышление – это совокупность общепринципиальных взглядов на болезнь, ее течение, а именно: это комплекс нигде не записанных и пока что никем не сформулированных правил, которые указывают врачу, как поступать в каждом отдельном случае при разрешении практических задач – постановке диагноза, определении прогноза и разработке способов лечения; это мышление, научно обоснованное и логично построенное; это творческий процесс, который заключается в постоянном разрешении разнообразных практических вопросов, напоминающих математические, шахматные и др.

Г. Хеглин считает, что клиническое мышление помогает врачу как будто внутренним взглядом охватить всю клиническую картину как единое целое и согласовать ее с аналогичными вчерашними данными.

Врач ветеринарной медицины при общении со своими пациентами, не имея таких связей с ними, рассчитывает только на свои знания, на свое врачебное мышление. Он имеет дело с животными, в состоянии здоровья которых произошли определенные сдвиги. Результаты лечения во многом зависят не только от уровня знаний, но и от умения "проникать" в своего пациента и находить в нем эти отклонения: т.е. сила его – в умении пользоваться знаниями. На основании клинических признаков он представляет те изменения, которые развиваются в различных органах. Ведь клинический диагноз это не только и не столько набор определенных признаков болезни. Это результат и умственной деятельности. Поэтому после обследования больного врач обдумывает полученные факты, оценивает их с учетом не болезни, а больного животного. Именно такое исследование дает возможность поставить патогенетический диагноз или диагноз больного, назначить патогенетическое лечение, которое будет неправильным при неправильной оценке симптомов болезни.


Если проанализировать журнал амбулаторного приема врача ветеринарной медицины в хозяйстве или в зональной больнице, то можно увидеть, что при одном и том же диагнозе он назначает различное лечение. Это результат сочетания клинических и логических данных. Т.е. исследования больного животного, клинические данные со следующим их анализом помогают врачу синтезировать, вообразить развитие болезни именно у этого животного, поставить правильный диагноз, проработать и изучить эффективность лечения, проверив правильность ранее поставленного диагноза.

Врачебное мышление – это и логическая деятельность врача, которая позволяет ему находить особенности патологического процесса, характерные именно для этого животного. Это умение анализировать свои личные впечатления, находить в них объективные факты. Как указывал И. П. Павлов, "изучая, наблюдая, экспериментируя, не оставайтесь на поверхности фактов, не превращайтесь в архивариуса фактов, старайтесь проникнуть в тайну их возникновения, настоятельно ищите законы, ими руководящие".

В своей деятельности врач часто сталкивается не только с неоспоримыми фактами, но и с явлениями, которые объяснить сложно. В таком случае ему поможет представление организма как единого целого, и тогда он найдет то звено, в котором это целое разрывается.

Представления называют древним живым пламенем мозга, в котором скрыто творческое начало. Оно помогает сочетать жизненный опыт, результаты наблюдений и действий врача.

Хороший врач должен уметь в какой-то мере фантазировать, увлекаться своей идеей и одновременно быть человеком с критическим мышлением. В противном случае односторонность в диагностике может привести к неправильным действиям.

Следовательно, непосредственное наблюдение за больным животным и его исследование в сочетании с врачебным мышлением дает возможность врачу глубже понять особенности болезни.

Как известно, высшим этапом диагностического процесса является постановка патогенетического диагноза. Ведь он раскрывает суть патологического процесса у конкретного животного, его причину, а также патогенетические факторы, которые определяют особенности течения каждой стадии заболевания.

Лечение требует распознавания болезни и особенностей ее течения, знании способов влияния на животный организм. Разные болезни могут проявляться подобными признаками, оценить которые может и должен только врач. Поэтому не случайно врачам часто напоминают древнеримский афоризм: тот хорошо лечит, кто хорошо диагностирует.

Однако эта проблема намного более сложна, чем кажется на первый взгляд. Действительно, диагностика является обязательной предпосылкой для соответствующего лечения. Она базируется на общепринятых критериях, как будто и не сложных (если болезнь не имеет атипичного течения) для распознавания. Например, признаки пневмонии или диспепсии у телят известны давно, и врач особой трудности в диагностике не встречает. Вся трудность – в лечении. Конечно, разработанные общие принципы лечения при определенных болезнях сомнений не вызывают. Но ведь врач имеет дело не с болезнью, а с больным животным, у которого эта болезнь повлекла за собой целый ряд других изменений в различных системах организма. Поэтому общепринятые схемы лечения часто не дают желаемых результатов и требуют дополнений.

Общим недостатком выпускников вузов является недостаточная практическая их подготовка. И если у специалистов другого профиля (инженер, агроном) она проявляется просто отсутствием навыков технического или организационного порядка, то врач ветеринарной медицины, кроме отмеченных, должен владеть многими техническими навыками обследования и лечения больного, а также, что особенно важно, навыками самостоятельного врачебного мышления. Последние помогают ему анализировать результаты исследования больного, оценить свои субъективные данные и давать им объективное обоснование. Поэтому врач постоянно думает, анализирует и синтезирует, раскрывая одновременно свои сильные и слабые стороны. К полученным в институте знаниям ему необходимо прибавлять наблюдательность. Он постоянно комбинирует диагностические и лекарственные средства, необходимые для выздоровления животных, выбирает из арсенала многочисленных препаратов наиболее целесообразные для данного больного, на данной стадии патологического процесса.

Врачебное мышление в процессе профессиональной деятельности врача постепенно совершенствуется и зависит в первую очередь от врача, его знаний и опыта, от тех условий, в которых он работает. По своему содержанию оно направлено на раскрытие сути патологического процесса вообще и у данного конкретного животного в частности; охватывает все формы прямого и косвенного общения врача с животным; помогает правильно классифицировать болезнь и назначить адекватное лечение. Известно, например, что при флегмонозных процессах на стадии серозной инфильтрации надежными лекарственными средствами являются новокаиновые блокады и согревающие компрессы. При серозно-некротической же флегмоне такое лечение ухудшает состояние животного. А клинические признаки обеих флегмон, как известно, во многом сходны, и только врачебное мышление помогает не допустить ошибки.

Казалось бы, в учебнике по оперативной хирургии подробно описаны схемы оперативного вмешательства при многих болезнях животных. Но в ходе операции у каждого врача они постоянно меняются, поскольку вследствие развития болезни меняется и иннервация, и васкуляризация пораженных тканей, развиваются адгезивные процессы. И только врачебное мышление поможет врачу избежать ошибки при операции.

Было бы ошибочным считать, что врачебное мышление студентам прививают только те кафедры, которые занимаются лечением животных (терапия, хирургия, акушерство). Оно формируется и при изучении заразных болезней. Именно его отсутствие у врача часто приводит к возникновению некоторых инфекционных болезней животных. Можно привести случаи рожи у свиней, эмкара, сибирской язвы и др., которые возникли вследствие отсутствия такого мышления у врача.

Такие случаи не единичные, с ними следует шире знакомить студентов в учебном процессе. Поэтому желательно клиническое мышление, которое широко описывается в медицине, именовать профессиональным врачебным, более подходящим для врача ветеринарной медицины.

Врачебное мышление является элементом научных исследований, но оно несколько сложнее. Наука обобщает факты, полученные путем наблюдения. В условиях эксперимента ученые чаще всего стремятся изучить отдельно взятые функции. Врачебное же мышление – это также обобщение фактов, но в условиях организма как единого целого с разнообразными взаимосвязями и взаимообусловленными функциями отдельных органов. Врач не открывает научных гипотез на основании своих наблюдений, не формирует новых теорий и не описывает новых болезней. Его главная задача – профилактика болезней и лечение больных. Но т.к. практическая ветеринарная медицина в своей работе использует достижения науки и техники, роботу врача можно приравнивать к научной.

Врачебное мышление помогает раскрывать новые закономерности в течение болезни. Известны случаи, когда клиническое мышление было предвестником научного открытия. Исконная суть врачебного мышления – находить и ощущать законы природы. Перед врачом постоянно возникает картина сложных взаимосвязей между органами, о которых мы знаем иногда далеко не все и поэтому иногда допускаем практические ошибки. А чтобы их избежать, необходимо всегда стремиться к расширению знаний и формированию профессионального мышления. Стремление к этому может открыть путь новым научным исследованиям.

Наука без практики также допускает ошибки. В некоторых случаях ученые утверждают, что клиника, течение, лечение для определенной болезни является устоявшимися, неизменными. Но эти утверждения не согласовываются с практикой, которая является критерием истины.

Наконец, врач, который стремится распознать болезнь и вылечить больного, проводит важную исследовательскую, аналитическую и синтетическую деятельность, разрабатывает различные методы лечения и дает им практическую оценку. Поэтому работа врача всегда содержит элементы научных исследований.

Известно, что болезнь развивается по определенным плану, "составленному" самим организмом с его защитной системой. И поскольку иммунобиологический статус у животных бывает разным, этот "план" не может быть всегда одинаковым. Поэтому клиническое мышление развивает такие стороны патологии, которые никакими другими средствами в эксперименте раскрыть невозможно.

Но мышление, приобретенное врачом, никогда не может быть исчерпывающим, он постоянно работает в условиях относительной нехватки знаний. К тому же и представления врача динамичные, в ходе исследования животного у него появляются новые данные, а следовательно, новые возможности для лечения больного.

Настоящий клиницист не ограничивается своими знаниями и собственным мышлением. Часто он использует приобретения человеческой культуры и знаний, т.е., все достигнутое обществом в области ветеринарии. И тогда в сложных ситуациях у врача начинает действовать мысль общечеловеческая, а не только его собственная. Профессиональное мышление позволяет на основании знаний видеть больного животного, находить место локализации патологического процесса, разгадать причину его развития и проработать наиболее адекватные лекарственно-профилактические мероприятия.

Для врача важное значение имеют не столько сами факты, сколько их взаимосвязь, которая формирует определенную систему, а также отношение к ним врача с обязательным при этом ощущением меры и такта. Труд клинициста – это обязательное сопоставление фактов. Пусть отношение к ним будет субъективным, еще не доказанным, но его резонанс бывает даже большим, чем от общеизвестного.

В практике бывают случаи расхождения мыслей двух врачей в вопросах лечения одного и того животного или диагностики болезни. Это нормальное явление. Ведь постановка диагноза и назначение лечения – деятельность творческая. А где творчество, там наблюдают и различные подходы, и не одинаковые решения.

Часто врач гордится накопленными знаниями, они становятся фактором престижа, уважения. Считается, что чем больше у человека знаний, тем он более талантлив, более умный, более яркий как личность. А так ли это? Жизнь показывает, что не всегда. Грамотный и умный – понятия разные. Последний умело пользуется своими знаниями в практической работе. Сила знаний во многом зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески и превращать свои знания в практические дела. Поэтому хорошего врача выделяет не сумма накопленных знаний, а их система, в которую эти знания приведены и которая предоставляет им новые качества, содействует формированию новых знаний, новых духовных и материальных ценностей. Т.е. полученные знания необходимо творчески перерабатывать и больше тренировать мышление, если хочешь, чтобы прочитанное в книгах и услышанное на лекциях в студенческие годы не осталось мертвым багажом, следует развивать свое мышление. Это значит, не воспринимать все как что-то безусловное, а ставить вопросы себе и окружающим, искать в полученных знаниях противоречия, предвидеть, уметь приводить к общему наиболее противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные факты.

Отсюда в понятие врачебного мышления входит не только объяснение явлений, но и отношение к ним врача. Это и есть мудрость клинициста, которая основывается на знаниях, представлении, памяти, фантазии, интуиции, умении и мастерстве.

Врач должен иметь определенную сумму знаний, уметь ими пользоваться в процессе работы, владеть разнообразными методами, врачебным мастерством. А мастером, конечно, считают только того, кто свою работу выполняет с удовольствием, не делит ее на простую и сложную, а выполняет ту, которую следует сделать именно сейчас. И наиболее сложную он выполняет как простую: быстро и профессионально.

Врачебное мышление требует от врача любви к своей профессии, знаний, эрудиции и профессиональных навыков. Но главное – следует легко нести груз эрудиции и профессионального мастерства, не быть слишком привязанным к одним и тем же способам, стандартам, трафаретным выводам и действиям. Квалифицированный врач должен концентрировать в себе способность, эрудицию и талант.

В вопросах мастерства кое-кто понимает технику работы, знание различных приемов. Но не следует забывать о творческом характере работы врача: речь идет о способности, которая при наличии определенных знаний предопределяет его высокую квалификацию.

Врач ветеринарной медицины должен быть мастером своего дела, уметь обдумывать, анализировать и принимать соответствующие решения, по которым и оценивают его как специалиста. Ведь его знания, опыт и творчество часто решают судьбу животного. В природе болезни, сколько ее не изучай, рано или поздно сталкиваешься с какой-то неожиданностью. Самый опытный врач не всегда может решить все проблемы, которые возникают перед ним. Но он сможет разобраться, сформулировать свою позицию относительно больного животного. А для врача, у которого клиническое мышление не сформировано, выход в таких случаях один – убить и мясо реализовать после лабораторного исследования.

Врачебное мышление тесно связано с опытом работы, который следует постоянно совершенствовать. В свое время Парацельс справедливо указывал на роль опыта в медицине, считая его важной составной частью диагностической и практической деятельности.

Врач не сразу становится опытным. Наблюдая, переживая и изучая реальные явления, он постепенно совершенствует свое мастерство. А при сочетании собственных и литературных данных опыт становится более весомым, если врач любит свое дело и постоянно стремится к активному накоплению знаний и умений, ему высокая квалификация обеспечена.

Однако опыт не все правильно оценивают. Даже допускают, что в будущем, с развитием науки и техники, при более полном изучении всех деталей патологического процесса, опыт может стать лишним. Мы не можем с этим согласиться. Учитывая разнообразие причин возникновения и путей развития болезни, а также особенностей ее развития у различных видов животных, вряд ли можно предвидетьеть такую замену опыта даже при самой широкой технизации диагностического процесса. В жизни врача современная техника во многом помогает ему, но она всегда будет играть вспомогательную роль, как, например, печатная машинка при написании научного трактата.

Известно, что деятельность врача не изолирована от традиций, на них он опирается в своей работе, их перенимает и часто им следует. Позже он отдаст их человечеству, но уже несколько другими, измененными и обогащенными. Квалифицированный врач, почитая традиции, берет из них все лучшее и отбрасывает то, что стало ненужным для творческого труда сегодня.

Таким образом, успехи во врачебной работе объясняются умением обследовать животное, критически оценить полученные данные. При этом существенным является не количество таких данных, а качество. Умение подмечать в явлениях типичное и характерное, сочетать разрозненные явления в убедительное единство – вот в чем состоит мастерство врача. Только тогда врачу открыта дорога к мастерству, когда он работает одновременно и умом, и сердцем, и мышцами. А мастерство, как указывалось, – это не просто техническая виртуозность в использовании профессиональных знаний и навыков. Это глубокое умение анализировать и реализовать то, что врач ощущает как единственно возможное и необходимое в данной ситуации.

Работа врача сложная и, чтобы привыкнуть к ним, следует ее любить, любить по-настоящему свое дело.

Сказанное позволяет сделать вывод о том, что лекарственное мышление – это специфическая умственная деятельность практического врача, которая обеспечивает наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для разрешения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной его чертой является способность к умственному воссозданию динамичной внутренней картины болезни.