Целиакия (глютеновая энтеропатия) - это заболевание тонкого отдела кишечника, проявляющееся атрофией слизистой оболочки в ответ на введение глютена. Распространенность глютеновой энетропатии значительно варьирует в различных географических областях. С наибольшей частотой заболевание встречается в европейских странах (1-3:1000), с меньшей - в африканских. Считается, что не менее 1% населения всего земного шара страдает этой болезнью. Глютеновая энтеропатия чаще регистрируется среди женщин.

Поражение тонкой кишки при целиакии происходит под воздействием глютена - белка, содержащегося в злаковых культурах. Глютен состоит из нескольких компонентов: проламина, глютенина, альбумина, глобулина. Поражающее воздействие на слизистую оболочку кишки оказывает именно проламин. Его количество в разных злаках неодинаково. Так, просо, рожь, пшеница содержат этот белок в большом количестве. В меньшем количестве проламин содержится в ячмене, овсе, кукурузе. Проламин по своей структуре неоднороден, пшеничный проламин называют глиадином, ячменный - гордеином, а овсяный - авеином.

Ключевой фактор развития болезни - генетическая предрасположенность. У людей с такой особенностью при контакте глютена с ворсинками кишечника вырабатываются специфические антитела. Так развивается аутоиммунное воспаление тканей кишечника, приводящее к постепенной атрофии слизистой оболочки органа.

Развивающиеся при целиакии атрофия ворсинок, дистрофические изменения энтероцитов приводят к уменьшению поверхности всасывания тонкой кишки. В результате этого нарушается всасывание белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов. Эти изменения приводят к появлению характерных клинических симптомов. Глютеновая болезнь может протекать в трех формах: классической, атипичной, латентной.

Глютеновая энетеропатия возникает преимущественно в детском возрасте. Дети отстают в росте, отмечаются мышечная слабость, апатия, увеличение размеров живота, стеаторея, спастические боли в животе. Малыши эмоционально лабильны, быстро устают. Но у некоторых больных заболевание проявляется не с детства, а уже в зрелом возрасте.

В целом, для классической целиакии характерны следующие симптомы:

• Снижение массы тела (от 5 до 30 кг);
• Снижение аппетита;
• Слабость, быстрая утомляемость;
• Боли в животе;
• Диспепсические симптомы: метеоризм, тошнота, ;
• Отеки;
• Глоссит, ;
• Железодефицитная ;
• Гипокальциемия с остеопорозом;
• Гиповитаминозы.

Наиболее постоянным симптомом целиакии является повторяющиеся поносы, их частота может достигать десяти и более раз за сутки. Стул кашицеобразный, светлый, жидкий, пенистый.

Постоянные, выраженные боли в животе для целиакии не характерны. Однако у больных глютеновой энтеропатией могут возникать схваткообразные боли в животе до или после дефекации. А при метеоризме возникают тупые разлитые боли.

При осмотре человека с целиакией обращает на себя внимание увеличение живота.

Симптомы атипичной целиакии

В большинстве случаев целиакия протекает атипично. В клинической картине болезни могут отсутствовать либо быть маловыраженными гастроэнтерологические симптомы. На первый план выступают внекишечные симптомы:

• Анемия;
• Язвенный стоматит;
• , частые переломы;
• Герпетиформный дерматит (характеризуется возникновением на локтях и ягодицах зудящих папуло-везикулезных высыпаний);
• Геморрагический синдром;
• Ассоциированные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, болезнь Аддисона);
• Поражение нервной системы ( , атаксия, эпилепсия, полинейропатия);
• Ухудшение потенции, нарушение менструации, .

При отсутствии лечения целиакии могут возникнуть осложнения заболевания. К наиболее распространенным осложнениям относят:

• Малигнизацию;
• Хронический негранулематозный язвенный еюноилеит и колит;
• Невропатию.

У больных целиакией и развиваются намного чаще, чем в популяции. Кроме того, чаще встречается и рак пищевода, желудка, прямой кишки. Необоснованное ухудшение состояния больного, а также лабораторных показателей, несмотря на соблюдение аглютеновой диеты, должно натолкнуть на мысль о вероятном развитии злокачественного процесса.

Хронический негранулематозный язвенный еюноилеит и колит характеризуется появлением на слизистой оболочке тощей, подвздошной, толстой кишок язвенных дефектов. Язвы могут кровоточить, перфорироваться.

Невропатия проявляется в виде онемения, покалывания, слабости в нижних конечностях. Поражение нервных волокон верхних конечностей наблюдается реже. При поражении черепно-мозговых нервов наблюдаются диплопия, дисфония, дизартрия.

Диагностика

Симптомы целиакии настолько многообразны и неспецифичны, что для подтверждения предполагаемого диагноза следует провести определенные исследования. Поскольку ключевой фактор возникновения глютеновой энтеропатии - генетическая предрасположенность, необходимо выяснить семейный анамнез на предмет непереносимость глютена.

Основной метод диагностики - серологический. У больных с глютеновой энтеропатией в крови определяются специфические антитела:

• Антиглиадиновые (АГА IgG, IgM);
• Эндомизиальные (ЭМА IgА);
• Антитела к тканевой трансглютаминазе (tTG).

Не менее важным диагностическим методом является морфологическое исследование слизистой тонкого кишечника. При эндоскопии и гистологическом исследовании ткани кишечника определяются признаки атрофического поражения слизистой оболочки с укорочением ворсинок, удлинением кишечных крипт.

Дополнительные методы исследования:

• - определяется анемия;
• - определяются гипопротеинемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия;
• Копрологическое исследование - определяется большое количество жира и мыл.

Лечение

Целиакия - это та болезнь, корректировать которую можно с помощью диеты. При соблюдении диеты происходит восстановление слизистой оболочки тонкого кишечника и вскоре человека перестают беспокоить неприятные симптомы болезни.

Принципы диеты при целиакии:

1. Исключение глютеносодержащих продуктов из рациона (хлеб, макаронные и кондитерские изделия);
2. Механическое и термическое щажение пищеварительного тракта (блюда готовятся на пару или варятся, употребляются в протертом виде или без измельчения);
3. Исключение продуктов, усиливающих брожение (молоко, бобовые);
4. Ограничение продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы и желудка (наваристые мясные бульоны, жирное мясо).

При обострении болезни помимо аглютеновой диеты проводят медикаментозное лечение с целью устранения метаболических нарушений. Используют следующие группы препаратов:

Кишечные энтеропатии - общее название невоспалительных хронических заболевании кишечника, развивающихся в результате ферментопатии (энзимопатии) или врожденных аномалий строения кишечной стенки.

Ферментопатия, или энзимопатия (fermentopathia; фермент + греч.

Pathos страдание, болезнь) - общее название болезней или патологических состояний, развивающихся вследствие отсутствия или нарушения активности каких-либо ферментов (энзимов).

Выделяют:

Врожденные (первичные):

преимущественно являются генетически моногенными, то есть обусловлены мутацией одного гена, однако встречаются и сочетания мутаций в разных генах; такие заболевания получили название - «полигенные».

Приобретенные (вторичные):

развиваются на фоне воспалительных или дегенеративных изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

Классификация врожденных энтеропатий

1. Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом ферментов.

о Врожденный дефицит дисахаридаз. Дисахаридазная

недостаточность - это нарушение переваривания и всасывания дисахаридов (лактозы, сахарозы, трегалозы, мальтозы и изомальтозы), обусловленное дефицитом соответствующих кишечных ферментов (лактазы, сахаразы, трегалазы, мальтазы и изомальтазы). Основной клинический симптом всех ферментопатий - диарея. Клинические проявления разных типов дисахаридазной недостаточности практически не различаются.

о Врожденный дефицит энтерокиназы (энтеропептидазы).

о Врожденный дефицит пептидаз - глютеновая энтеропатия (целиакия).

2. Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом транспортных переносчиков.

Встречаются исключительно редко. Обычно наблюдаются в

детском возрасте:

о Синдром мальабсорбции моносахаридов. Недостаточность всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы и фруктозы) обусловлено дефектами транспортных систем - белков- переносчиков щеточной каймы эпителиальных клеток тонкой кишки. Процесс всасывания глюкозы и галактозы происходит с участием одних и тех же белков-переносчиков, поэтому при наличии их дефекта возникает мальабсорбция обоих моносахаридов. При тяжелых поражениях тонкой кишки (хронические энтериты, глютеновая энтеропатия) может развиваться вторичная (приобретенная) недостаточность всасывания моносахаридов. о Синдром мальабсорбции аминокислот - врожденные нарушения всасывания (мальабсорбция триптофана - болезнь Хартнупа, мальабсорбция метионина, синдром Лоу, цистинурия, лизинурия, иммуноглицинурия и др.). о Синдром мальабсорбции липидов (абеталипопротеинемия, мальабсорбция желчных кислот). о Синдром нарушенного всасывания витаминов (нарушения всасывания витамина Ві2 и фолиевой кислоты). о Синдром нарушенного всасывания минеральных веществ (акродерматит энтеропатический, первичная гипомагниемия, синдром Менкеса, первичный гемохроматоз, семейный гипофосфатемический рахит).

о Синдром нарушенного всасывания электролитов (врожденная хлоридорея, летальная семейная диарея).

Классификация вторичных нарушений всасывания:

1. Нарушения всасывания на фоне заболеваний воспалительного характера (острые и хронические энтериты, болезнь Крона, дивертикулиты, туберкулез кишечника).

2. Нарушения всасывания вследствие дегенеративных процессов в тонкой кишке (амилоидоз тонкой кишки, болезнь Уиппла - кишечная липодистрофия, системная склеродермия).

3. Нарушения всасывания вследствие уменьшения всасывательной поверхности тонкой кишки (резекция

тонкой кишки, хирургические анастомозы тонкой кишки/

4. Нарушения всасывания вследствие ишемической болезни органов пищеварения.

5. Нарушения всасывания вследствие заболеваний системы кроветворения (лимфогрануломатоз, лимфосаркоматоз, хронический лимфолейкоз).

6. Нарушения всасывания вследствие развития дисбиоза кишечника.

7. Нарушения всасывания вследствие аллергических и аутоиммунных поражений тонкой кишки.

8. Нарушения всасывания вследствие психогенных нарушений (вследствие нервной анорексии).

9. Нарушения всасывания вследствие эндокринных заболеваний (эндометриоз тинкой кишки).

10. Нарушения всасывания вследствие лучевой болезни.

11. Нарушения всасывания вследствие злоупотребления слабительными средствами.

Синдром недостаточности пищеварения - мальдигестия

Это проявления нарушений переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов. Выделяют несколько форм синдрома недостаточности пищеварения:

Нарушение преимущественно полостного пищеварения;

Нарушение преимущественно пристеночного

(мембранного) пищеварения;

Нарушение преимущественно внутриклеточного пищеварения;

Смешанные формы.

Нарушение преимущественно полостного пищеварения (диспепсия) возникает вследствие некомпенсированного снижения секреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчеотделения и нарушения двигательной функции ЖКТ.

Причины нарушения полостного пищеварения:

1. Недостаточность пищеварения алиментарного генеза (дефицит синтеза пищеварительных ферментов в связи с дефицитом в рационе белка, микроэлементов, витаминов).

2. Гастрогенная недостаточность пищеварения

(атрофический гастрит, декомпенсированный стеноз

привратника, резекция желудка, рак желудка, ваготомия и другие операции).

3. Панкреатогенная недостаточность пищеварения

(хронический панкреатит с внешнесекреторной

недостаточностью, субтотальная или тотальная панкреатэктомия, муковисцидоз, квашиоркор, рак поджелудочной железы).

4. Недостаточность пищеварения, обусловленная

патологией печени и желчевыводящих путей, недостаточным синтезом желчных кислот и нарушением экскреции желчи (цирроз печени и хронический активный гепатит любой этиологии, механическая желтуха любой этиологии, врожденный дефицит желчных кислот, гепатокарцинома, ПБЦ и первичный склерозирующий холангит).

5. Недостаточность пищеварения, обусловленная

патологией эндокринных желез (сахарный диабет, патология щитовидной железы, гипопаратиреоз, гипоталамо-гипофизарная и надпочечниковая недостаточность).

6. Недостаточность пищеварения лекарственного генеза (лечение холестирамином, карбонатом кальция, цитостатиками).

7. Недостаточность пищеварения, обусловленная

избыточным ростом микрофлоры в дистальных отделах толстой кишки.

8. Недостаточность пищеварения, обусловленная сокращением времени контакта с пищей и желчными кислотами (синдром короткой кишки, резекция тонкой кишки и нарушения моторики).

Недостаточность пристеночного пищеварения развивается при хронических заболеваниях тонкой кишки, морфологическим субстратом которых являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки, изменение структуры ворсинок и микроворсинок и уменьшение их числа на единицу поверхности.

Возникновению недостаточности пристеночного пищеварения способствуют:

1. Изменение ферментного слоя кишечной поверхности и расстройства кишечной перистальтики, при которых нарушается перенос пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов. Недостаточная адсорбция панкреатических ферментов.

2. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

3. Энтеропатии разного генеза с нарушением ультраструктуры кишки.

4. Дефицит кишечных ферментов (врожденный или приобретенный).

5. Дисахаридазная недостаточность.

6. Пептидазная недостаточность.

Недостаточность внутриклеточного пищеварения связана с первичной или вторичной ферментопатией, в основе которой лежит генетически обусловленная или приобретенная непереносимость дисахаридов и некоторых белков.

В патогенезе синдрома существенное значение имеет усиление процессов брожения вследствие поступления нерасщепленных дисахаридов в толстую кишку и активации микробной флоры, токсическое воздействие фракций некоторых белков (глиадина).

Синдром недостаточности всасывания (мальабсорбция)

характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и возникновением нарушения обменных процессов. Выделяют наследственно обусловленный и приобретенный синдром нарушенного всасывания. Кишечными проявлениями мальабсорбции являются диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея и амилорея. Синдром нарушенного всасывания проявляется нарушениями белкового, углеводного, жирового, витаминного, минерального и водносолевого обмена веществ.

Общее название не воспалительных хронических заболевании кишечника, развивающихся в результате ферментопатии (энзимопатии) или врожденных аномалий строения кишечной стенки.

Ферментопатия или энзимопатия общее название болезней или патологических состояний, развивающихся вследствие отсутствия или нарушения активности какихлибо ферментов (энзимов).

Различают врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) энтеропатии, связанные со снижением активности ключевых ферментов, обеспечивающих пищеварение и всасывание нутриентов (компонентов пищи).

Приобретенные (вторичные) энзимопатии развиваются на фоне воспалительных или дегенеративных изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

Классификация врожденных энтеропатий

Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом ферментов.

Врожденный дефицит дисахаридаз.

Дисахаридазная недостаточность – это нарушение переваривания и всасывания дисахаридов (лактозы, сахарозы, трегалозы, мальтозы и изомальтозы), обусловленное дефицитом соответствующих кишечных ферментов (лактазы, сахаразы, трегалазы, мальтазы и изомальтазы).

Дисахаридазная недостаточность развивается при патологии тонкой кишки и связана со снижением активности ферментов, вырабатываемых энтероцитами. Кишечные дисахаридазы расщепляют дисахариды пищи до моносахаридов, всасывающихся в кровь. Нарушение мембранного гидролиза приводит к образованию в полости кишки большого количества нерасщепленных и неадсорбировавшихся веществ, которые способствуют повышению осмотического давления в просвете кишки. Повышенное осмотическое давление, в свою очередь, увеличивает секрецию жидкости и моторную активность кишечника, обусловливая появление основного клинического симптома всех ферментопатий – диареи .

Клинические проявления различных типов дисахаридазной недостаточности практически не отличаются. Различие состоит только в том, какие пищевые продукты вызывают симптомы заболевания. Выраженность клинических проявлений ферментопатий и тяжесть мальабсорбции находятся в зависимости от степени дефицита фермента и содержания гидролизируемых им углеводов в принимаемом продукте питания.

Врожденный дефицит лактазы .

Врожденный дефицит сахаразы (изомальтазы) .

Врожденный дефицит трегалазы .

Врожденный дефицит энтерокиназы (энтеропептидазы).

Врожденный дефицит пептидаз - Глютеновая энтеропатия (целиакия) .

Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом транспортных переносчиков. Встречаются исключительно редко.

Синдром мальабсорбции моносахаридов.

Недостаточность всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы и фруктозы) обусловлено дефектами транспортных систем – белков-переносчиков щеточной каймы эпителиальных клеток тонкой кишки. В большинстве случаев эти дефекты врожденные (первичная мальабсорбция моносахаридов) и наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Процесс всасывания глюкозы и галактозы происходит с участием одних и тех же белков-переносчиков, поэтому при наличии их дефекта, возникает мальабсорбция обоих моносахаридов.

При расстройствах всасывания фруктозы отмечается дефект другой транспортной системы, поэтому первичная мальабсорбция фруктозы развивается независимо от наличия или отсутствия нарушений всасывания глюкозы и галактозы.

При тяжелых поражениях тонкой кишки (хронические энтериты, глютеновая энтеропатия) может развиваться вторичная (приобретенная) недостаточность всасывания моносахаридов.

Непереносимость глюкозы и галактозы .

Непереносимость фруктозы .

Синдром мальабсорбции аминокислот – врожденные нарушения всасывания:

Мальабсорбция триптофана – болезнь Хартнупа.

Мальабсорбция метионина.

Синдром Лоу.

Цистинурия, лизинурия, иммуноглицинурия и др.

Синдром мальабсорбции липидов:

Абеталипопротеинемия.

Мальабсорбция желчных кислот.

Синдром нарушенного всасывания витаминов:

Нарушение всасывания витамина В 12 .

Нарушение всасывания фолиевой кислоты.

Синдром нарушенного всасывания минеральных веществ:

Акродерматит энтеропатический.

Первичная гипомагниемия.

Синдром Менкеса.

Первичный гемохроматоз.

Семейный гипофосфатемический рахит.

Синдром нарушенного всасывания электролитов:

Врожденная хлоридорея.

Летальная семейная диарея.

Классификация вторичных нарушений всасывания

Нарушений всасывания на фоне заболеваний воспалительного характера:

Острые и хронические энтериты.

Болезнь Крона .

Дивертикулиты . Амилоидоз тонкой кишки.

Резекция тонкой кишки .

Хирургические анастомозы тонкой кишки.

Нарушений всасывания вследствие ишемической болезни органов пищеварения.

Нарушений всасывания вследствие заболеваний системы кроветворения:

Клинические проявления целиакии

Ø Типичная («классическая”) форма – развивается в любом возрасте, манифестирует

тяжелой диареей с полифекалией, стеатореей, анемией, синдромом мальабсорбции с нарушением обмена веществ, присущим синдрому нарушенного всасывания II-III степени тяжести. Встречается на сегодняшний день нечасто – в 10-30% всех случаев целиакии.

Ø Атипичная форма (наиболее частая) – характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания внекишечных проявлений (например – геморрагического синдрома, анемий, эндокринных нарушений) без или при слабой выраженности клинических проявлений поражения ЖКТ; выявляется у лиц с ассоциированной патологией, в группах

Ø Латентная.форма - протекает субклинически (в 5-10% всех случав заболевания), выявляется случайно. Характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания при - возможно – повышенных титрах специфических для целиакии антител у лиц с соответствующей генетической предрасположенностью. Слизистая оболочка тонкой кишки еще, как правило, морфологически не изменена. Атрофия и клинические проявления заболевания могут возникнуть в ответ на интенсивную нагрузку глютеном.

Типичными клиническими проявлениями «классической» целиакии являются:

Ø диарея (с частотой до десятком раз в сутки) и изменение его характера – жидкий, кашицеобразный различных оттенков (чаще – зеленоватый) полифекалия, стеаторея, зловонный, пенистый

Ø мальабсорбция

Ø боли в животе (нечетко локализованные), выраженное вздутие, ощущение дискомфорта

Ø снижение аппетита вплоть до анорексии

Ø снижение массы тела

Ø поражение слизистой оболочки ротовой полости – афты, глосситы

Золотой стандарт в диагностике целиакии - эндоскопия с биопсией и серодиагностика: антиглиадиновые антитела, IgA-антитела к эндомизию, антиретикулиновые антитела

Мальабсорбция - (от лат. malus - плохой и лат. absorptio - поглощение) - потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью

их всасывания в тонком кишечнике.

1. Первичная развивается при генетически обусловленной энзимопатии: непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная непереносимость, нарушение абсорбции многих аминокислот (болезнь Хартнупа), нарушение всасывания витамина В12 или фолиевой кислоты.

2. Вторичная возникает при таких болезнях, как панкреатит , гепатит , гастрит , энтерит , целиакия , колит и некоторых заболеваниях щитовидной железы. Встречается значительно чаще первичной мальабсорбции.

3. Иногда развивается на фоне ферментативной недостаточности, дисбактериоза, прогрессирующего истощения (анорексия , булимия ), гиповитаминоза, малокровия (анемия), остеопороза и повышенной моторной функции кишечника.

Клиническая картина

Симптомы мальабсорбции являются отражением расстройств обмена веществ: белкового, жирового углеводного, минерального, водно-солевого, а также нарушения метаболизма витаминов.

Характеризуется поносом, который в течение ряда лет может быть нерегулярным, но затем становится постоянным. Нередко встречаются малосимптомные формы, при которых временно возникает учащенный стул, выраженный метеоризм с выделением зловонных газов . Сопутствующие признаки включают: жажду, сонливость, быструю утомляемость, апатию, мышечную слабость, снижение веса. Кожный покров становится сухим, в области органов полости рта отмечаются явления глоссита и стоматита. Язык обычно ярко-красного цвета со сглаженными сосочками.

В выраженных случаях наблюдается полифекалия - суточное количество испражнений превышает 200 грамм и может достигать 2500 грамм. Стул неоформлен, кашицеобразный или водянистый с резким

неприятным запахом, может быть учащен до 6 раз в сутки.

Постоянным признаком является стеаторея (недостаточное всасывание и вывод жиров). Дефицит минеральных веществ приводит к костным изменениям, в тяжелых случаях к остеомаляции (размягчение и деформация костей). Кроме того, возникают отеки, анемия, ярко проявляются трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирует атрофия мышц . В печени развивается жировая и белковая дистрофия , в последующем сменяющаяся атрофией паренхемы органа. Уменьшение массы тела может доходить до степени кахексии.

Диагностика

Включает функциональные абсорсбционные тесты . При копроскопии обнаруживаются остатки непереваренной пищи, в анализе крови - гипопротеинемия .

Синдром недостаточного переваривания (мальдигестии) представляет собой ряд признаков, характеризующих нарушение полостного или пристеночного пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Могут встречаться и смешанные формы нарушения переваривания пищи.

при этом отмечается неполноценное расщепление пищевых ингредиентов (в зависимости от уровня поражения пищеварительного канала), бурное размножение бактериальных ассоциаций с заселением флорой не только дистальных, но и проксимальных отделов тонкого кишечника. Развивается дисбактериоз.

Бактериальная флора значительно активнее, чем в норме, участвует в ферментации непереварившихся нутриентов, что приводит к образованию ряда токсичных веществ (индол, скатол, аммиак, низкомолекулярные жирные кислоты и т.д.).

Токсичные продукты бактериальной ферментации раздражающе влияют на слизистую оболочку тонкой кишки, вызывая усиление перистальтики. После всасывания и поступления в кровь они приводят к общей интоксикации организма.

Пациенты с кишечной недостаточностью переваривания пищи предъявляют

жалобы на ощущение урчания и переливания в кишечнике, вздутие живота, выраженный метеоризм, поносы с обильным выделением непереваренных каловых масс с кислым или гнилостным запахом.

При нарушениях полостного пищеварения в диагностике большое значение имеют копрологические методы исследования. Обычно выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить уровень поражения - желудок или кишечник, причем в последнем случае отмечается ускорение продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке.

С целью уточнения причины развития синдрома мальдигестии используют определение экзокринной функции поджелудочной железы, энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке, аспирационную биопсию слизистой тонкой кишки.

Степень нарушения полостного пищеварения выявляется при исследовании гликемической кривой с нагрузочным тестом с применением крахмальной взвеси, а также с помощью радиоизотопного метода с триолеатглицерином, подсолнечным или оливковым маслом.

При бактериологическом исследовании кала необходимо выявлять степень и характер дисбактериоза.

Диагноз нарушений пристеночного пищеварения определяется путем исследования ферментативной активности амилазы и липазы в гомогенатах слизистой оболочки тонкого кишечника. Их получают при аспирационной энтеробиопсии, а ферменты выделяют с помощью последовательной десорбции.

Специфические особенности гликемической кривой, полученной после пищевых нагрузок моно- и дисахарами, характеризуют отличия синдрома мальдигестии при

нарушениях пристеночного пищеварения от заболеваний, связанных с нарушением всасывания пищевых ингредиентов стенкой тонкой кишки (синдром мальабсорбции).

Определение гликемической кривой при нагрузке полисахаридами (крахмальная взвесь) позволяет дифференцировать нарушения полостного и пристеночного пищеварения.

При аспирационной биопсии слизистой оболочки тонкой кишки выявляются разнообразные атрофические или дистрофические изменения ворсин, микроворсинок, нарушения кровообращения в подслизистом слое.

Течение и лечение зависят от основного заболевания. В целях симптоматической терапии применяют ферментные и вяжущие препараты перорально. Кишечные антисептики. Эти препараты оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. К ним относятся Интетрикс, Эрсефурил, Нитроксолин, Фуразолидон и др. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. Применение антибиотика оправдано в качестве резервного средства.

Пробиотики. Наибольшее распространение получили пробиотики: Линекс, Бифидумбактерин, Пробифор. Курс лечения должен длиться 1–2 месяца.

Энтеросорбенты. Эта группа препаратов не угнетает нормальную микрофлору кишечника. Их недостатком является неизбирательная сорбция условно патогенной микрофлоры и ее токсинов. Препараты назначаются короткими курсами от 5 до 10 дней. Энтеросорбенты применяются только в виде монотерапии, т.к. могут инактивировать действие других препаратов. К ним относятся: Фильтрум, Лактофильтрум (по 1 таблетке 3–4 раза в сутки), Энтеросгель (по 1 ст. л., растворив в 1/4 стакана воды, 3 раза в сутки).

Стимуляторы реактивности организма. Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять Гепон, Тималин, Тимоген, Иммунал, Иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 недели. Одновременно назначают витамины.

Целиакия – симптомы у взрослых, диагностика и лечение

Что такое целиакия?

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это заболевание, которое часто вызывается аллергией на , белок, обнаруженный в пшенице, или ржи. Ученые полагают, что целиакия затрагивает примерно менее 1% всех взрослых (большинство статистических данных указывают на показатель диагноза от 0,7 до 1 процента). Людям с целиакией показана строгая безглютеновая диета, которая является единственным окончательным способом улучшения симптомов и предотвращения будущих проблем со здоровьем.

Количество случаев целиакии и непереносимости глютена за последние несколько десятилетий значительно возросло, хотя по-прежнему для ученых остается неясным, почему это происходит. Согласно некоторым сообщениям, показатели целиакии увеличились почти на 400 процентов с 1960-х годов.

Показатели целиакии по-прежнему очень низкие по сравнению с другими распространенными хроническими проблемами со здоровьем, такими как рак, сахарный диабет, ожирение или сердечно-сосудистые заболевания. Однако эксперты в области пищевой аллергии и непереносимости глютена считают, что многие другие люди могут на самом деле страдать целиакией не осознавая этого. Например, исследователи из Чикагского университета подсчитали, что только около 15 — 17% случаев целиакии действительно известны, в результате чего около 85% людей с целиакией не знают об этой проблеме ().

Многие симптомы целиакии сводятся к дисфункции желудочно-кишечного тракта. Целиакия – это тип аутоиммунного заболевания, характеризующийся воспалительной реакцией на глютен, которая повреждает ткань в тонком кишечнике. Тонкий кишечник представляет собой трубчатый орган между желудком и толстой кишкой, где обычно усваивается высокий процент питательных веществ, однако у людей с целиакией этот процесс нарушается.

Наиболее распространенные симптомы целиакии

Согласно Celiac Disease Foundation , это заболевание может быть трудно диагностировать, поскольку оно влияет на людей на всех разных уровнях различными способами. На самом деле считается, что у людей с аллергией на глютен могут присутствовать более 200 симптомов целиакии, которые связаны с воздействием заболевания на иммунную и пищеварительную системы ().

Вот наиболее распространенные симптомы целиакии ():

• вздутие живота
• спазмы и боли в животе
• диарея или запор
• проблемы с концентрацией внимания
• изменения в массе тела
• нарушения сна, включая бессонницу
• хроническая усталость или вялость
• дефицит питательных веществ из-за проблем с усвоением в пищеварительном тракте
• хронические головные боли
• боли в суставах или костях
• изменения настроения, например, беспокойство
• покалывание онемения в руках и ногах
• припадки
• нерегулярные месячные, бесплодие или повторный выкидыш
• стоматит и язвы во рту
• истончение волос и потускнение кожи

Глютен иногда называют «тихим убийцей», потому что он может быть источником хронического повреждения по всему телу, когда пациент даже не догадывается об этом. Симптомы целиакии могут варьироваться по интенсивности и зависят от уникального ответа человека, поэтому не каждый человек будет испытывать те же реакции или признаки.

У некоторых людей практически нет симптомов. У других их симптомы могут начинаться как постоянные головные боли, необъяснимое изменение массы тела или ощущение тревоги. Это может продолжать прогрессировать и превращаться в бессонницу, чувство усталости, боль в суставах и даже вызывать симптомы депрессии и, в конечном счете, снижение умственных способностей или слабоумие у пожилых людей.

Может быть трудно распознать целиакию, потому что симптомы обычно очень похожи на симптомы, вызванные другими заболеваниями пищеварительного тракта и аутоиммунными состояниями, такими как:

• синдром раздраженного кишечника (СРК);
• железодефицитная анемия;
• пищевые аллергии, такие как непереносимость лактозы, чувствительность к ;
• расстройства пищеварения, такие как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) и дивертикулит ().

Менее распространенные, но более серьезные симптомы целиакии

Хотя приведенный выше список представляет собой более распространенные симптомы целиакии, также имеются данные, свидетельствующие о том, что ущерб, причиненный этим заболеванием, выходит далеко за пределы желудочно-кишечного тракта, и он проявляется не так, как мы думали ранее. Исследования, связанные с пищевой аллергией, включая непереносимость глютена, за последние несколько десятилетий показали, что клейковина может оказывать влияние практически на каждую систему организма (). И независимо от того, присутствуют ли какие-либо классические симптомы или нет, все люди с целиакией все еще находятся под угрозой долгосрочных осложнений.

Хотя не все люди, страдающие целиакией, испытают такие резкие симптомы или проблемы, возможно, что основные воспалительные реакции на глютен вызовут проблемы со здоровьем в микробиоме кишечника, головном мозге, эндокринной системе, желудке, печени, кровеносных сосудах, гладких мышцах и даже ядрах клеток. Именно поэтому люди с целиакией подвергаются большему риску развития многочисленных заболеваний, таких как:

• Сахарный диабет 1 типа;
• Остеопороз;
• Сердечно-сосудистые заболевания;
• Рассеянный склероз;
• Кожные заболевания (например, дерматит или экзема);
• Аутоиммунные заболевания щитовидной железы;
• Тревога или депрессия;
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);
• Артрит;
• Другие пищевые аллергии;
• Астма.

Причины целиакии

Аллергия на глютен или нецелиакийная чувствительность к глютену увеличивает производство воспалительных цитокинов. Они посылаются иммунной системой атаковать воспринимаемые угрозы по всему организму. Это происходит у некоторых людей из-за сочетания как экологических, так и генетических факторов. Люди с целиакией обычно генетически предрасположены к наличию аллергии на глютен (включая аномалии в человеческих лейкоцитарных антигенах и генах, не являющихся HLA), хотя при наличии целиакии у одного из родственников в семье не означает, что кто-либо из его потомков обязательно будет страдать от этого заболевания ().

Одним из отличительных признаков целиакии является повышенный уровень антител, образующихся при контакте с глиадином – гликопротеином, представляющим собой одно из соединений глютена. Воздействие глиадина может включать специфические гены в иммунных клетках человека, которые вызывают высвобождение химических веществ цитокинов. Цитокины обычно полезны, когда они выполняют намеченную работу – помогают восстанавливать и защищать организм от бактерий, вирусов, инфекций и травм. Тем не менее мы знаем, что цитокины также являются ключевыми игроками, вызывающими хроническое воспаление, которое вызывает большинство заболеваний.

Высокие уровни воспаления обычно связаны с низким уровнем здоровья и более высокими показателями заболеваемости. Хроническое сильное воспаление повышает риск множества проблем со здоровьем, включая психические расстройства, аутоиммунные заболевания и даже рак. Исследования также показывают, что люди с другими аутоиммунными заболеваниями и сахарным диабетом более подвержены риску развития целиакии, потому что у них есть одни и те же генетические факторы и иммунные реакции.

Почему и как именно глютен вызывает такие проблемы? Все сводится к химическому составу этого белка и тому, как он воздействует на органы пищеварения. Глютен содержится в некоторых злаках и считается «антинутриентом». Антинатриенты могут быть как хорошими, так и плохими, например, некоторые из них называются «фитонутриентами» и встречаются во многих овощах и фруктах. Антинутриенты присутствуют в растениях, которые умеют защитить себя от угроз путем образования «токсинов», способных отражать насекомых, жуков, грызунов и грибок.

Глютен – это один из видов натуральных антинутриентов, которые действуют как токсин, когда люди его едят, поскольку он может повредить слизистую оболочку кишечника, связывать необходимые минералы, делая их недоступными для организма, и препятствует пищеварению и усвоению необходимых питательных веществ, включая белок.

Как целиакия влияет на желудочно-кишечный тракт

Когда симптомы целиакии усугубляются, это является результатом воздействия глютена, вызывающего воспалительные реакции, которые связаны с дисфункцией, главным образом, в пищеварительной, эндокринной и центральной нервной системах. Большая часть проблемы начинается в кишечнике, где фактически сохраняется значительная часть иммунной системы.

Воздействие белка глиадина увеличивает проницаемость кишечника, что означает, что небольшие разрывы в слизистой оболочке кишечника могут открываться шире и позволяют веществам проникать в кровоток. Иммунная система реагирует на повреждение ворсинок, которые являются крошечными выступами, выстилающими тонкий кишечник. Обычно у здорового человека стенка кишечника отлично справляется с предотвращением попадания микрочастиц в кровоток, но раздражения, вызванные пищевой чувствительностью приводят к разрушению этой системы.

Этот процесс известен как «синдром дырявого кишечника», и когда у вас развивается это состояние, вы можете стать очень восприимчивыми к другим аллергиям на пищевые продукты или чувствительности, которых у вас раньше не было. Это связано с тем, что иммунная система очень перегружена, чтобы контролировать ситуацию.

Глютен также имеет определенные «липкие» качества, которые могут помешать правильному всасыванию и перевариванию важных питательных веществ, когда у людей есть непереносимость глютена, что приводит к плохо усвоенной пище в пищеварительном тракте, дефициту питательных веществ и дальнейшему воспалению ().

Когда иммунная система признает, что пищевые продукты неправильно расщепляются внутри кишечника, симптомы синдрома дырявого кишечника могут усиливаться по мере того, как организм продолжает нападать на слизистую оболочку тонкого кишечника, вызывая реакции, такие как боль в животе, тошнота, диарея, запор и кишечные расстройства.

Синдром дырявого кишечника позволяет липополисахаридам (основные компоненты клеточной стенки грамотрицательных бактерий), присутствующим в наших кишечниках, проникать в кишечную оболочку, пробираясь сквозь небольшие отверстия в его стенке, и усиливать системное воспаление.

Как целиакия влияет на центральную нервную систему

Многие люди думают, что целиакия вызывается аллергией на пищевые продукты, и повреждает только пищеварительную систему, но на самом деле головной мозг является одним из наиболее восприимчивых органов к воспалению.

Глютен усиливает воспаление и проницаемость кишечника, но также может способствовать разрушению гематоэнцефалического барьера, а это означает, что определенные вещества могут проникать в мозг, которые обычно туда не попадают. Именно по этой причине симптомы целиакии могут включать в себя проблемы с концентрацией, депрессию, беспокойство, бессонницу и усталость.

И мозг не является единственным другим органом, который уязвим для воздействия нелеченой пищевой аллергии. Многие люди могут не испытывать явных признаков, связанных с желудочно-кишечным трактом при целиакии или чувствительности к глютену, но все же могут обнаружить, что иммунная система «бесшумно атакует» организм в другом месте, например, мышцы или суставы.

Антитела, которые предназначены для борьбы с глиадином, как представляется, перекрестно реагируют с определенными белками мозга, что означает, что они связываются с нейрональным синапсом и способствуют осложнениям в мозге. В некоторых серьезных случаях, когда это происходит, дисфункции могут проявляться в виде припадков, трудностей обучения и нейроповеденческих изменений.

Чем отличается целиакия от чувствительности к глютену?

Некоторые исследователи даже предполагают, что высокий процент населения может иметь некоторую форму чувствительности к глютену, независимо от того, действительно ли они страдают от целиакии или нет. Фактически, было высказано предположение, что почти у каждого есть определенный уровень негативной реакции на глютен, причем некоторые люди (особенно с подтвержденной целиакией) имеют реакции, которые гораздо более серьезны, чем реакции других.

Теперь мы знаем, что человек может иметь «непереносимость глютена» без наличия целиакии. Это состояние, известное как нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ) (). Даже люди, не имеющие аллергии на глютен могут испытывать подобные распространенные проблемы при употреблении в пищу продуктов с глютеном, которые имеют тенденцию к значительному уменьшению, когда человек избегает его употребления. В то время как показатели диагнозов целиакии остаются относительно низкими, все больше и больше людей также идентифицируют в себе чувствительность или непереносимость глютена.

Почему это происходит? Одной из причин может быть чрезмерное воздействие глютена, поскольку этот белок находится повсюду сегодня! Клейковина включена во многие обработанные пищевые продукты и скрывается во всем: от печенья и зерновых до , приправ и даже косметических средств. Еще одна причина, по которой люди предпочитают держаться подальше от глютена, заключается в том, что знание людей о его негативном воздействии неуклонно растет. «Безглютеновое движение» набирает популярность – даже крупные производители продуктов питания теперь предлагают , хлеб, злаки и т. д. В наши дни даже производят алкоголь без глютена!

Существует также аллергия на пшеницу, которая отличается от аллергии на глютен. Люди с аллергией на пшеницу также могут придерживаться бузглютеновой диеты, но им не обязательно строго ограничивать себя в потреблении ржи, ячменя и овса, как это делают при целиакии.

Диагностика целиакии

Тестирование на целиакию включает в себя:

• анализы крови – помогают выявить у человека целиакию;
• биопсия – проводится для подтверждения диагноза.

Эти процедуры описаны более подробно ниже.

При тестировании на целиакию вам нужно будет есть продукты, содержащие глютен, чтобы гарантировать, что тесты точны. Вы также не должны начинать придерживаться безглютеновой диеты, пока диагноз не подтвердится специалистом, даже если результаты анализов крови будут положительными.

Анализ крови

Ваш терапевт возьмет образец крови и проверит его на наличие антител, обычно присутствующих в крови людей с целиакией. Перед обследованием вам необходимо включить глютен в свой рацион – это поможет избежать неточного результата. Если в крови присутствуют определенные антитела, ваш терапевт направит вас на биопсию тонкого кишечника.

Однако иногда возможно иметь целиакию и не иметь этих антител в крови. Если у вас продолжаются симптомы, связанные с целиакией, несмотря на отрицательный анализ крови, ваш врач может по-прежнему рекомендовать вам биопсию.

Биопсия

Биопсия проводится в больнице, как правило, гастроэнтерологом (специалистом по лечению заболеваний желудка и кишечника). Биопсия может помочь подтвердить диагноз целиакии. Если вам нужно провести биопсию, вам в рот будет вставлен эндоскоп (тонкая гибкая трубка с подсветкой и камерой на одном конце) и осторожно введен в тонкую кишку.

Перед процедурой вам дадут местный анестетик, чтобы вызвать онемение в горле или успокоительное средство, чтобы помочь вам расслабиться. Гастроэнтеролог введет крошечный инструмент для биопсии с помощью эндоскопа, чтобы взять образцы слизистой оболочки тонкой кишки. Затем образец исследуют под микроскопом на наличие признаков целиакии.

Тесты после диагностики

Если вам поставили диагноз целиакия, вас также могут направить на другие тесты, чтобы оценить, как это заболевание повлияло на вас.

Вам могут сделать дополнительные анализы крови, чтобы проверить уровень железа и других витаминов и минералов в крови. Это поможет определить, привела ли целиакия к развитию анемии (отсутствие железа в крови) в результате плохого пищеварения.

Если у вас появляется герпетиформный дерматит (зудящая сыпь, вызванная непереносимостью глютена), вам могут сделать биопсию кожи, чтобы подтвердить это заболевание. Биопсия кожи будет проводиться под местной анестезией и включает в себя небольшой образец кожи, взятый из пораженного участка, чтобы его можно было исследовать под микроскопом.

DEXA-сканирование также может быть рекомендовано в некоторых случаях целиакии. Это тип рентгеновского обследования измеряет плотность костной ткани. Это может быть необходимо, если ваш терапевт думает, что ваше заболевание, возможно, начало истончать ваши кости.

При целиакии отсутствие питательных веществ, вызванное ухудшением степени усвоения питательных веществ может сделать кости слабыми и хрупкими (остеопороз). Сканирование DEXA не используется для выявления и оценки артрита, и только измеряет плотность кости, чтобы определить, подвержены ли вы переломам костей по мере взросления.

Руководство NICE

Взрослые или дети должны быть протестированы, если у них есть следующие признаки или симптомы:

• постоянные необъяснимые желудочно-кишечные симптомы (описаны выше);
• задержка в росте;
• длительная усталость (чувство усталости все время);
• непредвиденная потеря массы тела;
• сильные или постоянные язвы во рту;
• необъяснимая железодефицитная анемия, витамин-B12-дефицитная или фолиеводефицитная анемия;
• обнаружен сахарный диабет 1 типа;
• обнаружена аутоиммунная болезнь щитовидной железы (малоактивная щитовидная железа или гиперактивная щитовидная железа);
• синдром раздраженного кишечника (СРК) — у взрослых.

Лечение целиакии

В настоящее время не существует известного лечения целиакии, которая является хроническим и аутоиммунным заболеванием по своей природе, поэтому есть только способы, помогающие свести к минимуму симптомы и помочь восстановить иммунную систему. Вот что вы можете сделать, чтобы лечить целиакию.

Следуйте строгой безглютеновой диете

Прежде всего, важно придерживаться полностью безглютеновой диеты, избегая всех продуктов, содержащих пшеницу, ячмень или рожь. Глютен составляет около 80% белка, содержащегося в этих трех злаках, хотя он также скрывается во многих других продуктах и ​​загрязненных зернах.

Имейте в виду, что, поскольку в рационе людей в настоящее время преобладают фабричные продукты питания, большинство людей чаще контактируют с глютеном, чем когда-либо прежде. Современные пищевые технологии даже часто приводят к тому, что глютен появляется в следовых количествах в продуктах, содержащих другие «безглютеновые злаки», такие, как или .

Важно очень внимательно читать этикетки с продуктами питания и избегать продуктов с добавками, которые содержат даже небольшие следы глютена, например, почти все мучные изделия, соевый соус, заправки для салатов или маринады, солод, сиропы, декстрин, крахмал и многие другие «подлые» ингредиенты.

Следование безглютеновой диете может стать испытанием для вас. К счастью, многие компании теперь производят безглютеновые продукты, которые можно купить в различных продуктовых магазинах и специализированных продуктовых магазинах. На этикетках этих продуктов будет указано «Без глютена ».

Если у вас целиакия, важно знать, какие продукты безопасны. Вот рекомендации относительно продуктов питания, которые помогут вам определить, что следует есть и чего следует избегать.

Избегайте следующих продуктов и ингредиентов:

• пшеница
• полба
• ячмень
• тритикале
• твердая пшеница (дурум)
• фарина
• мука Грэма
• манная крупа

Избегайте, если на этикетке не указано «Без глютена»:

• торты и пирожные
• конфеты
• злаки
• печенье
• подливки
• мясные изделия или морепродукты (приготовленные не вами)
• макаронные изделия
• фабричные колбасные изделия (колбасы, сосиски и пр.)
• салатные заправки
• соусы (включая соевый соус)
• супы быстрого приготовления

Вы можете смело употреблять эти безглютеновые злаки и крахмалы:

• гречиха
• кукуруза
• пшено
• амарант
• аррорут
• мука из риса, сои, картофеля или фасоли
• кукурузные лепешки
• киноа
• тапиока

К полезным для здоровья, безглютеновым продуктам относятся:

• свежее мясо, рыба и птица, которые не были панированы, приготовлены в кляре или маринованы
• фрукты
• большинство молочных продуктов
• крахмалистые овощи, такие как горох, включая сладкий картофель и кукурузу
• рис, фасоль и
• овощи
• вино, дистиллированные алкогольные напитки, сидры и спиртные напитки

Ваши симптомы должны улучшаться в течение нескольких дней или недель после внесения этих диетических корректировок. У детей кишечник обычно заживает через три-шесть месяцев. Восстановление внутренней оболочки кишечника у взрослых может занять несколько лет. Как только кишечник полностью заживет, организм сможет правильно усваивать питательные вещества. ()

Избегание употребления глютена позволяет восстановить атрофированные ворсинки в тонком кишечнике и помогает предотвратить будущие осложнения, вызванные хроническим воспалением.

Устраните любой дефицит питательных веществ

Многие люди с целиакией также должны принимать добавки, чтобы помочь восстановить их запас питательных веществ и избавиться от симптомов, вызванных мальабсорбцией ().

В связи с целиакией вы можете испытывать дефицит железа, кальция и , и фолиевой кислоты. Это распространенное последствие целиакии, связанное с неспособностью пищеварительного тракта нормально усваивать питательные вещества. Дефицит вызван повреждением и воспалением в кишечнике, а это означает, что даже если вы едите отборные полезные для здоровья продукты, у вас может развиться дефицит питательных веществ ().

Вы можете поговорить со своим врачом о проведении тестов, чтобы подтвердить дефицит, а затем вы можете принимать качественные натуральные добавки, чтобы ускорить процесс заживления и восполнить любые пробелы.

Ваш врач может назначать диетические добавки в больших дозах или рекомендовать вам принимать поливитамины. Большинство продуктов без глютена не обогащены дополнительными питательными веществами, поэтому добавки – это еще один способ покрыть ваши потребности. Конечно увеличение потребления богатых питательными веществами продуктов – это лучший способ получить больше витаминов и минералов естественным путем.

Энтеропатия экссудативная (enteropathia exsudativa) - патологическое состояние, характеризующееся потерей плазменных белков через желудочно-кишечный тракт; сопровождается признаками нарушения кишечного всасывания, следствием чего является развитие выраженной гипопротеинемии, отечного синдрома,

Выделяют первичную и вторичную формы экссудативной энтеропатии. К первичной относят интестинальную лимфангиэктазию, в основе которой лежит врожденная дилатация лимфатических сосудов; она может быть локализованной (с поражением лимфатических сосудов только кишечника) и генерализованной (проявлением общего повреждения лимфатической системы). Вторичные формы Э. э. могут развиваться при тяжелых поражениях желудочно-кишечного тракта, обусловленных такими заболеваниями, как целиакия (см. Глютеновая болезнь ), непереносимость белков коровьего молока, Крона болезнь , Уиппла болезнь , язвенный неспецифический , болезнь Менетрие, лимфосаркома, муковисцидоз , а также при тяжелых поражениях печени, гипогаммаглобулинемии, нефротическом синдроме и др.