Методы лечения в Германии

Облучение или химиотерапия?

Сравнивая лучевую и химиотерапию, необходимо отметить, что ни пациент, ни врач часто не имеют возможности выбора лечения. Выбранный метод зависит от вида онкологического заболевания, его распространенности, состояния пациента. Традиционно, при лечении тех или иных опухолей применяется определенный метод, показавший свою эффективность. У лучевой и химиотерапии есть свои преимущества и недостатки.

РАЗНАЯ РЕАКЦИЯ

Так, в случае лучевой терапии воздействие чаще локализовано, поэтому возникают местные побочные реакции, такие как покраснение и воспаление кожи в области воздействия, нарушения стула (при облучении кишечника), мочеиспускания (при облучении мочевого пузыря). Поздние реакции, описанные у 5-10% пациентов, включают некрозы тканей и образование спаек. Изменения крови наблюдаются редко, за исключением случаев облучения костного мозга; тошнота и рвота менее выражены.

При химиотерапии, напротив, чаще наблюдаются системные побочные реакции - выпадение волос, тошнота, рвота, изменения картины крови. Воздействие на кожу и слизистые оболочки индивидуально и зависит от агрессивности лечения. Преимуществом является воздействие на возможные отдаленные метастазы, неразличимые даже с помощью методов визуализации, таких как рентген, КТ и МРТ.

«Тем не менее, с помощью химиотерапии не всегда прицельно можно достигнуть клеток опухоли, что в некоторых случаях ведет к развитию метастазов или рецидиву », - считает Президент Немецкого общества Радиоонкологии (DEGRO), Рита Энгенгарт-Чабиллич . «Несмотря на то, что лучевая терапия, в целом переносится пациентами гораздо лучше, чем прием цитостатиков, она также имеет границы эффективности », - делится Михаэль Бауманн , директор Клиники лучевой терапии Дрезденского университета.

КОМБИНАЦИЯ

В большинстве же случаев лучевая и химиотерапия не противопоставляются, а назначаются в комбинации. Такой метод называется радиохимиотерапия. При комбинированном лечении цитостатик вводится примерно за 30 минут до облучения. Такое лечение применяется в случае злокачественных новообразований прямой и толстой кишки, пищевода, шейки матки, мочевого пузыря, неоперабельных опухолей шеи и горла, мелкоклеточного рака легких. В настоящее время широко применяются комбинации с такими цитостатиками, как циспластин, 5-фторурацил, митомицин и темозоломид. При радиохимиотерапии нагрузка на организм гораздо больше, поэтому лечение чаще выполняется в стационарных условиях. Часто наблюдается очень быстрый эффект уменьшения размеров опухоли, который даже может вести к возникновению кровотечений и перфораций. Поэтому иногда комбинированная терапия противопоказана, например, в случае карциномы пищевода с инфильтрацией трахеи.

По сравнению с лучевой или химиотерапией по отдельности комбинированная терапия имеет несколько преимуществ. Так, осуществляется комплексное воздействие на клеточные процессы, повышается чувствительность опухолевых клеток к воздействию. Лучший эффект отмечен для быстро растущих опухолей, лечение в таком случае следует выполнять в возможно короткий временной промежуток. Для комбинированного лечения выбираются, по возможности, специфические препараты, воздействующие на определенный вид опухоли. Комбинированная терапия улучшает прогноз пациентов (опухоли шеи и гортани), помогает избежать операции (опухоли анального региона) и снизить частоту рецидивов (рак прямой кишки). Согласно рекомендациям DEGRO, лечение должен, по возможности, выполнять один врач - радиоонколог, или же несколько врачей в тесном сотрудничестве.

Др. София Ротермель

Еще по теме:

Эпителиальной (покровной) ткани. Рак может развиться из кожи или слизистых оболочек, выстилающих внутренние органы под воздействием различных причин, оказывающих длительное воздействие на клетки ткани. Такое воздействие может продолжаться много лет, до тех пор, пока в ткани не появятся первые незрелые (атипичные) клетки. Атипичные клетки начинают быстро расти, образуя опухоль. В дальнейшем раковые клетки по лимфатическим и кровеносным сосудам передается сначала в близлежащие лимфатические узлы, а затем в отдаленные участки тела (метастазы). Чем больше атипичные клетки отличаются от нормальных клеток, тем быстрее растет и дает метастазы опухоль.

Существуют три основных способа лечения рака – это хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия, которые применяют по отдельности или в той или иной комбинации в зависимости от того, какой орган поражен, степени распространения процесса и так далее.

Оперативное лечение рака

Оперативное лечение применяется самостоятельно или в комбинации с другими методами при раке желудка , легкого, толстого кишечника, прямой кишки, молочной железы и др. При этом большое значение имеет уточнение степени распространения процесса. В зависимости от распространения процесса и использования других видов лечения, применяются следующие виды операций:

• радикальная операция – проводится при начальных стадиях рака и заключается в полном удалении опухоли в пределах здоровых тканей и близлежащих лимфатических узлов, в которых могут быть раковые клетки;
• паллиативная операция – проводится в том случае, когда процесс зашел достаточно далеко и рак полностью удалить невозможно; проводится с целью продления жизни больного и обычно сочетается с лучевой или химиотерапией;
• симптоматическая операция, которая проводится с целью облегчения состояния больного, как правило, при запущенных стадиях рака.

Лучевая терапия

Лучевая терапия заключается в использовании воздействия ионизирующего излучения на раковую опухоль. Для лучевой терапии применяют различные виды ионизирующего излучения (рентгеновское, гамма-, тормозное), потоки электронов, нейтронов, протонов и дугие.

Лечебное воздействие при лучевой терапии рака заключается в том, что в опухоли происходит ряд изменений (радиационная поломка РНК и ДНК, разрушение ряда ферментов, повреждение клеточных мембран и так далее), приводящих к повреждению и отмиранию раковых клеток. Одновременно с разрушением опухоли происходит разрастание соединительной ткани и замещение опухоли рубцом.

Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения или в комбинации с другими, например, с оперативным лечением или назначением противоопухолевых средств. Предоперационная лучевая терапия проводится при опухолях, которые имеют тенденцию к быстрому распространению и метастазированию (например, при раке молочной железы, языка, мочевого пузыря). Основная задача при этом сводится к снижению способности раковых клеток к закреплению в нормальных тканях.

Послеоперационная лучевая терапия направлена на уничтожение опухолевых клеток, как в самой опухоли, так и в лимфатических узлах, проводится она в основном после паллиативных операций.

Химиотерапия

Химиотерапия (лекарственная терапия) используется с целью оказания повреждающего действия на опухолевую ткань с помощью лекарственных препаратов. Химиотерапия чаще используется для дополнения оперативного лечения и лучевой терапии. Но лекарственные средства, применяемые для лечения рака, оказывают отрицательное воздействие и на здоровы ткани человека.

Лекарственные препараты, применяемые для химиотерапии, делятся на гормональные препараты и препараты, обладающие противоопухолевым действием, синтетического и природного происхождения.

Наверное, нет страшнее болезни на сегодняшний день, чем рак. Этот недуг не смотрит ни на возраст, ни на статус. Он безжалостно косит всех подряд. Современные методы лечения опухолей достаточно эффективны, если заболевание было обнаружено на ранних стадиях. Однако лечение рака имеет и негативную сторону. К примеру, лучевая терапия, побочные явления которой иногда располагают высокими рисками для здоровья.

Доброкачественные и злокачественные опухоли

Опухоль - это патологическое образование в тканях и органах, которое быстро разрастается, нанося смертельный вред органам и тканям. Все новообразования можно условно разделить на доброкачественные и злокачественные.

Клетки доброкачественных опухолей мало чем отличаются от здоровых клеток. Они растут медленно и не распространяются далее своего очага. Лечить их гораздо проще и легче. Для организма они не смертельны.

Клетки злокачественных новообразований по своей структуре непохожи на нормальные здоровые клетки. Разрастается рак быстро, поражая другие органы и ткани (метастазирует).

Доброкачественные опухоли особого дискомфорта больному не причиняют. Злокачественные же - сопровождаются болью и общим истощением организма. Пациент теряет вес, аппетит, интерес к жизни.

Рак развивается поэтапно. Первая и вторая стадии имеют самый благоприятный прогноз. Третья и четвёртая стадии - это прорастание опухоли в другие органы и ткани, то есть образование метастазов. Лечение на этом этапе направлено на обезболивание и продление жизни пациенту.

От такого заболевания, как рак, не застрахован никто. В группе особого риска находятся люди:

С генетической предрасположенностью.

С ослабленным иммунитетом.

Ведущие неправильный образ жизни.

Работающие на вредных условиях труда.

Получившие какие-либо механические травмы.

В целях профилактики нужно раз в год обследоваться у терапевта и сдавать анализы. Тем, кто состоит в группе риска, целесообразно сдавать кровь на онкомаркеры. Данный анализ помогает распознать рак на ранних стадиях.

Как лечат рак?

Существует несколько способов лечения злокачественных опухолей:

Хирургия. Основной метод. Применяется в тех случаях, когда онкообразование имеет ещё недостаточно большие размеры, а также когда нет метастазов (ранние стадии болезни). Предварительно может быть проведена лучевая или химиотерапия.

Лучевая терапия опухолей. Облучение раковых клеток с помощью специального устройства. Данный метод используют как самостоятельный, а также в комплексе с другими методами.

Химиотерапия. Лечение рака с помощью химических препаратов. Используется в сочетании с лучевой терапией или с операцией для уменьшения образования в размерах. Применяется и для предотвращения метастазирования.

Гормонотерапия. Используют для лечения рака яичников, молочной железы и щитовидки.



Наиболее эффективным на сегодняшний день является хирургическое лечение опухолей. Операция имеет наименьшее количество побочных эффектов и даёт больше шансов пациенту на здоровую жизнь. Однако применение метода не всегда возможно. В таких случаях используют другие способы лечения. Самый распространённый из которых - лучевая терапия. Побочные явления после неё хоть и доставляют немало проблем со здоровьем, но и шансы пациента на выздоровление высоки.

Лучевая терапия

Ещё её называют радиотерапией. Метод основан на использовании ионизирующего излучения, которое поглощает в себя опухоль и саморазрушается. К сожалению, не все онкообразования чувствительны к облучению. Поэтому выбрать метод терапии следует после тщательного обследования и оценки всех рисков для пациента.

Лечение лучевой терапией хоть и эффективно, однако имеет ряд побочных явлений. Основное из них - разрушение здоровых тканей и клеток. Радиация поражает не только опухоль, но и соседние органы. Назначается метод лучевой терапии в тех случаях, когда польза для пациента высока.



Для излучений используют радий, кобальт, иридий, цезий. составляются индивидуально и зависят от особенностей опухоли.

Как проводится лучевая терапия?

Радиотерапия может проводиться несколькими способами:

1. Облучение на расстоянии.

   Контактное облучение.

   Облучение внутриполостное (радиоактивный источник вводят в орган с новообразованием).

   Облучение внутритканевое (радиоактивный источник вводят в саму опухоль).

Используется лучевая терапия:

после операции (для удаления остатков онкообразования);

до операции (для уменьшения опухоли в размерах);

во время развития метастазов;

при рецидивах болезни.

Таким образом, метод имеет три цели:

Радикальная - полное удаление опухоли.

Паллиативная - уменьшение новообразования в размерах.

Симптоматическая - устранение болевых симптомов.



Лучевая терапия помогает излечить множество злокачественных образований. С её помощью можно облегчить страдания больного. А также продлить ему жизнь, когда исцеление невозможно. К примеру, лучевая терапия мозга обеспечивает пациенту дееспособность, снимает болевые ощущения и другие неприятные симптомы.

Кому противопоказано облучение?

Как метод борьбы с раком, лучевая терапия подходит не всем. Её назначают только в тех случаях, когда польза для пациента выше, чем риск возникновения осложнений. Отдельной группе людей радиотерапия вообще противопоказана. К таким относят пациентов, у которых:

Выраженная анемия, кахексия (резкий упадок сил и истощение).

Есть заболевания сердца, сосудов.

Противопоказана лучевая терапия лёгких при раковом плеврите.

Наблюдается почечная недостаточность, сахарный диабет.

Бывают кровотечения, связанные с опухолью.

Имеются множественные метастазы с глубоким прорастанием в органы и ткани.

В составе крови низкое количество лейкоцитов и тромбоцитов.

Непереносимость радиации (лучевая болезнь).

Для таких больных курс лучевой терапии заменяют другими методами - химиотерапией, хирургией (если это возможно).



Следует отметить, что те, кому показано облучение, в дальнейшем могут страдать от побочных её эффектов. Так как ионизирующие лучи повреждают не только структуру но и здоровые клетки.

Побочные явления лучевой терапии

Лучевая терапия - сильнейшее облучение организма радиоактивными веществами. Помимо того, что этот метод очень эффективен в борьбе с раком, он имеет целую кучу побочных явлений.

Лучевая терапия отзывы пациентов имеет самые разные. У одних побочные эффекты появляются уже после нескольких процедур, а у других их практически нет. Так или иначе, любые неприятные явления исчезнут после окончания курса радиотерапии.

Самые распространённые последствия метода:

Слабость, головная боль, головокружение, озноб, повышенная температура тела.

Нарушенная работа пищеварительной системы - тошнота, диарея, запор, рвота.

Изменение состава крови, снижение тромбоцитов и лейкоцитов.

Увеличенное число сердечных сокращений.

Отёки, сухость кожи, высыпания в местах применения радиации.

Потеря волос, снижение слуха, зрения.

Мелкие кровопотери, спровоцированы ломкостью сосудов.

Это, что касается основных негативных моментов. После лучевой терапии (полное окончание курса), работа всех органов и систем восстанавливается.

Питание и возобновление организма после облучения

Во время лечения опухолей, неважно каким способом, необходимо правильно и сбалансировано питаться. Так можно избежать многих неприятных симптомов болезни (тошноты и рвоты), особенно если назначен курс лучевой терапии или химии.

Пищу нужно принимать часто и небольшими порциями.

Еда должна быть разнообразной, насыщенной и витаминизированной.

На время следует отказаться от пищи, которая содержит консерванты, а также от солёностей, копченных и жирных продуктов.

Нужно ограничить употребление молочных продуктов из-за возможной непереносимости лактозы.

Запрещены газированные и алкогольные напитки.

Предпочтение нужно отдать свежим овощам и фруктам.

Помимо правильного питания, больному следует придерживаться таких правил:

Больше отдыхать, особенно после самих процедур облучения.

Не принимать горячую ванную, не использовать жёстких губок, щёток для зубов, декоративной косметики.

Больше времени проводить на свежем воздухе.

Вести здоровый образ жизни.



Лучевая терапия отзывы пациентов имеет самые разные. Однако без неё успешное лечение рака невозможно. Придерживаясь простых правил, можно избежать многих неприятных последствий.

При каких заболеваниях назначают ЛТ?

Радиотерапия широко применяется в медицине для лечения рака и некоторых других болезней. Доза облучения зависит от тяжести недуга и может быть разбита на неделю или более. Один сеанс длится от 1 до 5 минут. Используют облучение радиацией в борьбе с опухолями, которые не содержат жидкость или кисты (рак кожи, рак шейки матки, предстательной и молочной железы, рак мозга, лёгких, а также при лейкемии и лимфомах).

Чаще всего назначается лучевая терапия после операции или до неё с целью уменьшить опухоль в размерах, а также убить остатки раковых клеток. Помимо злокачественных образований с помощью радиоизлучений лечат также болезни нервной системы, костей и некоторые другие. Дозы облучения в таких случаях отличаются от онкологических доз.

Повторная лучевая терапия

Облучение раковых клеток сопровождается одновременным облучением и здоровых клеток. Побочные эффекты после ЛТ - явления не из приятных. Конечно, после отмены курса спустя некоторое время организм восстанавливается. Однако, получив один раз дозу радиации, здоровые ткани не в состоянии перенести повторное облучение. В случае использование радиотерапии во второй раз возможно в экстренных случаях и более низкими дозами. Процедуру назначают, когда польза для пациента превышает риски и осложнения для его здоровья.



Если повторное облучение противопоказано, врач-онколог может назначить гормонотерапию или химию.

Лучевая терапия на последних стадиях рака

Метод радиотерапии используют не только для лечения онкообразований, но и для продления жизни пациента на последних стадиях рака, а также для облегчения симптомов болезни.

Когда опухоль распространяется в другие ткани и органы (метастазирует), шансов на выздоровление уже нет. Единственное, что остаётся - смириться и ждать того «судного дня». В таком случае радиотерапия:

Уменьшает, а иногда и полностью снимает болевые приступы.

Снижает давление на нервную систему, на кости, поддерживает дееспособность.

Уменьшает кровопотери, если такие имеются.

Облучение при метастазах назначается только на места их распространения. Следует помнить, что лучевая терапия побочные явления имеет самые разные. Поэтому если у пациента резкое истощение организма и он не сможет выдержать дозы радиации, этот метод не практикуют.

Заключение

Самая страшная из болезней - это рак. Вся коварность болезни в том, что она может никак себя не проявлять на протяжении долгих лет и всего за пару месяцев довести человека до летального исхода. Поэтому с целью профилактики важно периодически обследоваться у специалиста. Обнаружение недуга на ранних стадиях всегда заканчивается полным исцелением. Один из эффективных методов борьбы с раком - это лучевая терапия. Побочные явления хоть и неприятны, однако, полностью исчезают после отмены курса.

Людям, страдающим онкологическими заболеваниями, хорошо знакомы понятия о том, что такое химиотерапия и облучение, которые представляют собой современные методы лечения раковых опухолей.

Тактику лечения для каждого больного выбирает врач-онколог в индивидуальном порядке. Следует рассмотреть более подробно основные преимущества и недостатки химиотерапии и .

Особенности проведения химиотерапии

Химиотерапия представляет собой целостное воздействие на раковые клетки больного путем применения специальных лекарственных препаратов.

Указанная тактика лечения онкологии преследует следующие основные цели:

• полное уничтожение злокачественных новообразований;
• создание необходимых условий для проведения планового оперативного вмешательства;
• послеоперационное уничтожение оставшихся опухолевых клеток.

Механизм воздействия специальных лекарственных препаратов на организм онкологического больного несложен. Препараты воздействуют на злокачественные образования на клеточном уровне: разрушают их внутреннюю структуру, сдерживают рост и деление. Почти всегда для большей эффективности назначается применение сразу нескольких противоопухолевых лекарственных средств. Дополнительно могут использоваться препараты, повышающие иммунитет.

Только опытный врач-онколог, в зависимости от многих факторов, должен определить длительность воздействия химиотерапии, подобрать виды лекарственных препаратов, выбрать способ введения лекарств и др. Химиотерапия чаще всего назначается курсами, с обязательными периодами для восстановления организма. Существуют различные способы введения лекарственных средств:

• при помощи таблеток, капсул;
• использование мазей или растворов;
• инъекции в мышцы, в опухоль;
• через катетер в периферическую или центральную вену;
• в артерию;
• в брюшную полость;
• в спинальную жидкость.

Несмотря на высокие шансы излечить онкологическое заболевание при помощи химиотерапии, необходимо учитывать ряд негативных последствий, возникающих при ее применении. Негативные последствия химиотерапии связаны с тем, что во время ее проведения повреждаются и здоровые быстрорастущие клетки больного. При правильном проведении лечения большая их часть впоследствии восстанавливается. К наиболее частым негативным последствиям химиотерапии можно отнести:

• анемию;
• нарушение свертывания крови;
• тошноту и рвоту;
• выпадение волос;
• проблемы с кожей и ногтями;
• различные инфекционные осложнения.

Перед тем как назначить такое лечение, онколог проводит полное обследование организма больного и пытается предупредить наиболее вредные его последствия.

Вернуться к оглавлению

Особенности проведения лучевой терапии

Лучевая терапия представляет собой воздействие на опухолевые клетки больного при помощи ионизирующего излучения. Сильное облучение, точно направленное на место локализации опухоли, приводит к мутации и гибели раковых клеток.

Больного перед процедурой тщательно подготавливают, точно определяют место нахождения и размеры злокачественной опухоли. Лечение проводится с использованием специальных аппаратов с источниками излучения. Во избежание тяжелых эффектов от процедуры важно минимизировать риск указанного воздействия на здоровые клетки. Обычный курс воздействия составляет 3-4 сеанса, на протяжении некоторого промежутка времени. Надо отметить, что облучение в больших дозах опасно для жизни, поэтому схему лечения должен составлять опытный врач-онколог, учитывая индивидуальный подход к каждому пациенту.

Лучевая терапия может иметь следующие основные побочные эффекты:

• тошноту и рвоту;
• потерю аппетита;
• снижение веса;
• болезненность;
• нарушение слуха;
• ожоги кожи;
• повреждение внутренних органов и тканей.

Значительно повышается эффективность лечения онкологических больных при сочетании химиотерапии с лучевым воздействием на злокачественную опухоль. Указанное лечение получило название комбинированной лучевой химиотерапии. Серьезные последствия химиотерапии и лучевой обработки пораженных тканей не позволяют применять указанные методы лечения ко всем онкологическим больным.

Таким образом, химиотерапия и лучевое облучение, несмотря на многочисленные побочные эффекты, считаются одними из самых действенных методов лечения онкологических больных.

Методика лечения онкологических заболеваний с помощью медикаментов - называется химиотерапия. Препараты подавляют раковые клетки опухоли и их образования во всем организме.
Эту методику также называют системной терапией. Воздействию химиотерапевтических препаратов поддается весь организм целиком. Действие химиотерапии вызывает токсические последствия, которые действуют не только на больные клетки организма.
Когда используется и что дает химиотерапия?
Для каждого пациента действие терапии сугубо индивидуальное. Все зависит от множества факторов: степень распространения, размеры. Как и организм, так и каждая опухоль, индивидуально реагирует на препараты.
Такой метод лечения может применяться как один, так и в комплексе с другими химия после облучения осложнения после химиотерапии, побочные эффекты В большей части случаев его объединяют с хирургическим или лучевым методами лечения.
Имеется обычная схема применения химиотерапии после операции и перед облучением, но возможны разные варианты, в зависимости от ситуации.
При проведении терапии до хирургического вмешательства добиваются уменьшения размеров самой опухоли, либо остановить ее развитие. Также применяют для замедления распространения метастазов, уменьшения болевых ощущений.
Так как раковые клетки делятся неконтролировано, после облучения они могут оставаться в крови больного. Химиопрепараты останавливают деление и размножение раковых клеток. Разные препараты по-разному влияют на больные клетки, все зависит от возраста клетки, этапа развития, химиопрепарат - это набор многих компонентов.
Долгосрочные опыты исследователей, позволили определить оптимальные дозировки и интервалы лечения. Исходя из этого, у врачей имеются следующие заключения:
- Лечение проводится комплексно, с использованием нескольких препаратов, это дает более качественный результат, чем использование однокомпонентных;
- Среднее время между курсами лечения, составляет от трех до шести месяцев;
- В случае частого повторного курса, чем рекомендуется, токсический эффект усиливается и не приводит к быстрейшему выздоровлению. Способствует только ухудшениям.

Все специалисты онкологи, утверждают, что необходимы дополнительные исследования, поскольку на много вопросов нет ответов.

Осложнения после химиотерапии, побочные эффекты.

Как уже сказано, после облучения, организм получает некую дозу радиации и становится немного слабее. Но для закрепления результата, следует проводить химиотерапию, которая, в свою очередь, тоже имеет побочные эффекты.
Препараты действуют полностью на весь организм, чем вызывают, не всегда, желательные последствия. Медики стараются подбирать такие сочетания препаратов, чтоб уменьшить побочное действие. Также. Применяются дополнительные медикаменты, которые компенсируют ущерб от химиопрепаратов.
В последнее время, начали использовать препараты с меньшим токсическим действием, и чаще процесс лечения проходит гладко, без особых последствий. Не смотря на это, химиотерапия, имеет больше всех остальных методов, побочных эффектов:
- Появление тошноты и рвоты. Все зависит от переносимости препаратов организмом. При появлении таких симптомов, применяются дополнительные медикаменты, для уменьшения данных сииптомов.
- Образования язв в ротовой полости. Перед химиотерапией рекомендуют посетить стоматолога, воздержаться от спиртного и кислых продуктов питания (содержащие кислоты, например, апельсиновый сок)
- Частичное или полное выпадение волос. Это побочный эффект очень отрицательно действует на моральное состояние больного, но по окончании курса лечения волосяной покров возобновляется.
- Полное угнетение костного мозга. Это один из самых сильных побочных эффектов.
- Отсутствие репродуктивной функции (бесплодие).
- Почечная недостаточность, болезни сердечнососудистой системы.

Не смотря на весь список без применение химиотерапии, даже после облучения, добиться выздоровления, не всегда предоставляется возможным. Основными методами лечения онкологических заболеваний, в наше время, является комплекс лучевой и химической терапии.