КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ПО ТЯЖЕСТИ

Если АД остаётся на уровне 60 мм ртутного столба в течение 1 часа, то гипоксия проводит к :

1) развитию необратимых изменений в клетках головного мозга,

2) эритроциты теряют способность захватывать и транспортировать кислород,

3) развиваются тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения в органах и тканях,

4) нарушается иммунная реактивность организма,

5) резко нарушаются процессы регенерации в тканях.

Тяжесть травматического шока и быстрота возникновения его первых симптомов определяются объёмом повреждённых тканей и кровопотерей. Именно поэтому, при множественных и сочетанных повреждениях вероятность возникновения шока резко возрастает. Геморрагический шок развивающийся с катастрофической скоростью, например, при разрыве аорты, фактически не является шоком в истинном его виде. Гибель больного в этой ситуации, прежде всего, связана с потерей количества крови не совместимой с жизнью. Для возникновения травматического шока нужно время. В первые минуты и даже десятки минут организм компенсирует последствия травмы и только длительное перераздражение ЦНС и значительная кровопотеря наряду с нарастающей токсемией ведут к декомпенсации деятельности органов и систем и возникновению шока.

Поэтому на месте происшествия, чаще, необходимо проводить мероприятия профилактики шока, а не лечебные. Выполненные своевременно, они в ряде случаев позволяют предотвратить шок.

МЕРОПРИЯТИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ШОКА

Место происшествия:

1) дать аналгетики;

2) своевременная остановка кровотечения;

3) освобождение дыхательных путей (фиксация языка, удаление рвотных масс, крови, воды и др.);

4) сердечно-лёгочная реанимация (по показаниям);

5) обеспечение иммобилизации подручными средствами;

6) поить горячим лучше сладким чаем (по возможности);

7) обогревать, укутывать (по возможности);

8) щадящая транспортировка.

Медпункт, ФАП:

1) введение аналгетиков;

2) остановка кровотечения;

3) обеспечение иммобилизации табельными шинами;

4) поить горячим сладким чаем;

5) обогревать, укутывать;

6) щадящая эвакуация вызванным санитарным транспортом.

Принципы лечения травматического шока.

1) Лечение жизнеопасных повреждений: носит как временный характер (наложение жгута, окклюзионной повязки, транспортная иммобилизация), так и характер квалифицированной помощи.

2) Прерывание шоковой импульсации: достигается сочетанием трёх методов: иммобилизации, местной блокады травматических очагов, применением аналгетиков и нейролептиков.

3) Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови: достигается инфузией кристаллоидных растворов, реополиглюкина, полиглюкина, гепарина и т.д. Трансфузия крови проводится при сочетании травматического шока с выраженным геморрагическим синдромом.

4) Коррекция метаболизма: начинается с коррекции гипоксии и респираторного ацидоза: ингаляция кислорода, в тяжёлых случаях ИВЛ. Медикаментозная антигипоксическая терапия заключается в применении препаратов, улучшающих биологическое окисление: дроперидол, пангамат кальция (витамин В15), цитохрома С, натрия оксибутирата, мексамина, пентоксила, метацила и т.д. Для коррекции метаболического ацидоза и гиперкалиемии в/в вводят растворы натрия бикарбоната, глюкозы с инсулином, кальция и магния.

Заниматься предотвращением этого сложного и тяжелого состояния человеку, который никак не связан с медициной, сложно. Обычно такая профилактика производится на этапе оказания первой помощи, а потом, главное, не мешать медикам выполнять свою работу и не лезть со своими «ценными» и «важными» советами.

Вмешательство в работу медиков может привести к тому, что они могут упустить из вида важные детали и неправильно оказать помощь пострадавшему. Поэтому если приехала скорая помощь, нужно просто отойти в сторону и дать врачам выполнить свою работу. Далее работу медиков скорой продолжают специалисты стационара больницы, и здесь важно также соблюдать тот же принцип. САМОЕ ГЛАВНОЕ – НЕ МЕШАТЬ!!!

Основной принцип - не мешать медикам, их действия не принесут вреда пострадавшему.

Профилактика травматического шока должна выполняться при каждой травме, так, в случае, если он есть, удастся избежать перехода его в более тяжелую форму. Также должно оказываться адекватное медицинское вмешательство с применением препаратов.

Препараты вводят как взрослым, так и детям одинаковые, принципиального различия между ними нет. Вся разница состоит только в дозе, у ребенка она меньше и рассчитывается, как и у взрослого, на килограмм.

Задачи

Есть несколько задач, позволяющих предотвратить развитие травматического шока или перехода его в более тяжелую форму. Первая состоит в том, чтобы устранить повреждающий фактор, проще говоря, человека необходимо вынести на открытую поверхность, где и помощь оказать легче и ему ничего не угрожает.

Меры оказывают на месте происшествия

Если человек находится и так на открытой поверхности, к примеру, после падения с высоты, то трогать его не желательно, это усугубит состояние пострадавшего.

Жгут при любом кровотечении накладывается не на голое тело, а на материю, которой оборачивают поверхность, на которую планируется наложить жгут. Обязательно должно быть отмечено время наложения, при транспортировке это очень важно, поскольку есть высокий риск омертвения конечности. В зимнее время длительность наложения не должна превышать 1,5, а в летнее 2 часа.

Важно грамотно наложить жгут

Необходимо помнить, что после получения травмы развивается эректильная фаза шока. В этот период человек не чувствует боли, порывается куда-то идти, что-то делать. Необходимо предупредить эту «деятельность». Пострадавшего укладывают, а если необходимо, то и фиксируют. Важно предупредить попадание микроорганизмов в места повреждения кожи, сделать это можно при помощи повязки.

Что следует помнить

Далее, если приехали медики, стоит уступить «поле деятельности» им, врачи скорой помощи, а затем и медицинского учреждения знают, какие именно препараты вводить, чтобы поддержать организм и предотвратить прогрессирование шока.

С целью обезболивания у детей и взрослых используется местное введение анестетиков, препараты общего действия или наркоз. За счет этого снижается боль, что способствует успокоению пострадавшего. Эффект от препаратов может длиться на протяжении 6 часов. Есть препараты (нейролептики), которые способствуют снижению артериального давления, что важно помнить при подозрении или наличии повреждения внутренних органов или головного мозга.

Препараты пострадавшему могут вводить только медики

Если препараты, вводимые в вену, не дают должного эффекта, скорая помощь располагает портативным наркозным аппаратом, который может успешно применить.

Страница 5 из 8

7.5. Болевой шок (травматический, ожоговый) и его профилактика

Шок - это тяжелое, опасное для жизни состояние пострадавшего с нарушением всех функций организма, особенно центральной нервной системы. Шок возникает после таких повреждений, как переломы, множественные раны, большая кровопотеря, ранения органов грудной и брюшной полости, таза, обширные ожоги, выраженный инфаркт миокарда, всегда сопровождающиеся выраженным болевым синдромом.
Шок развивается в результате чрезмерных болевых раздражений. Развитие шока, его скорость, степень тяжести и прогноз зависят, прежде всего, от тяжести повреждения. Способствуют развитию шока общее ослабление, переутомление и истощение организма, в особенности же потеря крови, охлаждение (в зимнее, холодное время года), плохо наложенная шина (иммобилизация), тряска во время транспортировки.
Во время шока возникает перенапряжение (перераздражение болью) и истощение центральной нервной системы, переходящие на сердечно-сосудистый и дыхательный центры, с понижением жизнедеятельности организма. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в виде нарастающего падения артериального давления и учащения пульса, который становиться плохо прощупываемым («нитевидный» пульс), слабого наполнения кровью.
В развитии шока различают две фазы - возбуждение и торможение. Фаза возбуждения развивается сразу же после травмы (повреждения), как ответная реакция организма на сильнейшие болевые раздражители. При этом пострадавший проявляет беспокойство, возбужден, мечется от боли, кричит, просит о помощи, но общее состояние его еще мало изменено. Эта фаза, как правило, кратковременна (10-20 минут) и не всегда может быть обнаружена при оказании первой медицинской помощи.
Вслед за ней наступает фаза торможения. При полном сознании у пораженного отмечается полный упадок сил, он не просит о помощи, перестает жаловаться на боли, неподвижен, безучастен к окружающему, на вопросы отвечает с трудом, шепотом. Кожные покровы бледные с серым или синюшным оттенком, туловище и конечность холодные. Общее состояние тяжелое, пульс частый, еле прощупываемый, слабого наполнения, дыхание резко учащено, поверхностное, тело покрыто липким потом. Возможно появление жажды, тошноты, рвоты. Пульс становится все чаще и слабее. Тяжесть шока определяется по степени падения уровня артериального давления вплоть до 60/30; 40/10 мм рт. столба.
Пострадавший самостоятельно из шока не выходит.
Тяжелый шок в итоге переходит быстрее или медленнее в терминальное состояние, сознание исчезает, пульс не определяется, дыхание становится прерывистым, зрачки расширены, не реагируют на свет. Возможно быстрое наступление смерти.
Поэтому при всех перечисленных выше состояниях (переломы, ожоги и т.д.) требуется срочная первая медицинская помощь на месте происшествия (до приезда скорой помощи), для предупреждения развития шока.

Эта помощь заключается в следующем:

• пострадавшему предоставляется максимальный покой (нельзя переносить, передвигать, переворачивать) до оказания последующих мероприятий;
• устраняются или ослабляются боли:

а) путем иммобилизации травмированной части тела (конечности) с помощью шин, сделанных из подручного материала (доски, палки, лыжи, штакетник и т.д.) или специальных шин (если они окажутся рядом);
б) путем дачи внутрь таких обезболивающих средств, как аналгин до 2-х грамм на прием, пенталгин, седалгин;

• одновременно, при наличии кровотечения, проводится временная остановка его с помощью наложения жгута или других способов;
• накладывается стерильная повязка на рану;
• дается выпить крепкий горячий чай, кофе и спиртные напитки (водка, вино, разведенный спирт, коньяк), если нет повреждения органов брюшной полости;
• пострадавшего необходимо согреть - укрыть одеялом, какой-либо одеждой и т.д.;
• целесообразно дать соляно-щелочное питье (1 чайная ложка питьевой соды и 1/2 чайной ложки поваренной соли на 1 литр воды). Особенно осторожным надо быть при наложении повязки, шины, при перекладывании затем в транспорт и транспортировке пострадавшего.
• Если есть возможность, следует немедленно вызвать скорую помощь. Только быстро принятые меры профилактики и борьбы с шоком спасут жизнь пострадавшему.

Травматический шок - патологическое состояние, угрожающее жизни пациента, которое возникает при тяжёлых травмах, сопровождающихся значительной потерей крови, болевым синдромом ( , переломы костей таза, сочетанные травмы и др.). Обычно возникает немедленно после получения травмы, однако в некоторых случаях может проходить до полутора суток после травмы до развития травматического шока. Вследствие нарушения жизненно важных функций органов и систем, данное состояние требует незамедлительной госпитализации в реанимационное отделение.

Причины возникновения

Травмы, обычно сопровождающиеся травматическим шоком, могут быть следующие:

• ножевые и огнестрельные травмы;
• травмы, полученные при авто-, авиакатастрофах;
• травмы при падении с высоты;
• случаи травматизации на производстве;
• ранения, полученные вследствие природных и техногенных катастроф;
• закрытые, открытые, множественные переломы (особенно с повреждением крупных сосудов);
• обширные ожоги или отморожения.

Конкретно причиной возникновения травматического шока является массивная кровопотеря или экссудация плазмы. Решающую роль в развитии данного вида шока играет не столько объём кровопотери, как её скорость. Потому при кровотечениях из крупных сосудов шок наступает скорее и с большей вероятностью, так как компенсаторные механизмы организма срабатывать не успевают. По сути, возникает острая нейрогенная недостаточность периферического кровообращения. Однако через некоторое время происходит срыв механизма централизации крови и жизненно важные органы не кровоснабжаются на достаточном уровне, развиваются тяжёлые метаболические, гормональные и гемодинамические нарушения.

Симптомы

В эректильной фазе пациент испуган и тревожен, может быть агрессивен. Он кричит, сопротивляется и стонет. Кожные покровы при этом бледные, холодные, потные, артериальное давление повышено, сердечные сокращения и дыхание учащены. Могут отмечаться подёргивания отдельных групп мышц. Взгляд беспокойный, зрачки расширены. Пульс при этом сохраняет ритмичность, а температура остаётся нормальной или незначительно повышается. Однако следует отметить, что эректильная фаза травматического шока у части больных может отсутствовать или быть совсем короткой в связи со сниженными компенсаторными возможностями или крайне тяжёлой степенью травматического поражения (отрывы конечностей, размозжения).

Далее наступает торпидная фаза шока, при которой состояние пациента заметно ухудшается и сменяется на противоположное. Больной становится резко апатичным, вялым, заторможенным, сонливым и может нарушаться сознание (потери сознания, сопор и т.д.). Артериальное давление снижается критично (вплоть до ). нарастает, пульс ослабевает. Взгляд становится тусклым, зрачки остаются расширенными, черты лица заостряются, кожа теряет эластичность, на фоне бледности появляется . Возможны судороги, а также непроизвольное выделение мочи и кала. Вследствие нарушения функций почек возникает олиго- или даже . Интоксикация сопровождается тошнотой и рвотой.

Диагностика

Ещё на догоспитальном этапе определяют шоковый индекс. Это соотношения частоты пульса в минуту к уровню систолического артериального давления. Шоковый индекс позволяет определить ориентировочный объём кровопотери. Существует также балльная шкала оценки шокового состояния, в которой учитывается характер и массивность травм. В условиях реанимационного отделения обязательно проводят биохимический анализ крови, общий анализ крови, определяют уровень насыщения крови кислородом, ультразвуковое исследование органов грудной, брюшной полостей и малого таза, а также по возможности проводят лучевую диагностику травм.

Виды заболевания

Существует четыре степени травматического шока:

І степени соответствует уровень сист. АД 90-100 мм рт. ст., пульс менее 100 уд./мин., сознание ясное, незначительная заторможенность;

ІІ ст. - систолическое АД на уровне 70-90 мм рт.ст., пульс до 140 ударов, состояние больного средней степени тяжести;

ІІІ ст. - сАД ниже 70 мм рт.ст., пульс до 160 ударов в минуту, состояние тяжёлое, сознание сохраняется, восприятие нарушено;

IV ст. - агональное состояние, сознание отсутствует, пульс практически не определяется.

Действия пациента

По возможности вызвать реанимационную бригаду. Если такой возможности нет, то необходимо звать на помощь, чтобы кто-то вызвал скорую помощь и по возможности начал оказывать помощь на догоспитальном уровне.

Лечение

В первую очередь, останавливают кровотечение (хотя бы временно), затем восстанавливают проходимость дыхательных путей, обезболивают и проводят транспортную иммобилизацию. На госпитальном этапе восстанавливают гемодинамику, интубируют и проводят оксигенотерапию, обезболивают и устанавливают катетеры (подключичный, венозный и мочевой), проводят коррекцию нарушений метаболизма.

Осложнения

Осложняется травматический шок органной недостаточностью (в первую очередь, печёночной и/или почечной), может развиваться ДВС-синдром, что нередко приводит к летальному исходу.

Профилактика

Профилактикой травматического шока может являться экстренное оказание помощи больному с травмами до развития шокового состояния. Неотложная остановка кровотечения и обезболивание может предотвратить возникновение указанного вида шока.