Топографическая анатомия и оперативная хирургия ученые. Предмет и задачи топографической анатомии. Методы изучения предмета. Краткий очерк развития топографии и геодезии

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

1. Граница между шеей и головой условно проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и затем переходит симметрично на противоположную сторону. Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100. Ширина – расстояние между теменными буграми. Длина – от переносицы до наружного затылочного бугра. Черепной индекс :

74,9 и меньше – долихоцефалы (длинноголовые);

75–79,9 – мезоцефалы (среднеголовые)

80 и больше – брахицефалы (круглоголовые).

Внешние различия – отражение внутренних особенностей. Например, доступ к гипофизу – через глоточную ямку; у долихоцефалов – она вытянута вдоль – доступ через носовую полость; у брахицефалов она вытянута поперек – доступ через ротовую полость.

Череп делится на мозговой и лицевой отделы. В мозговом отделе различают свод и основание. В пределах свода выделяют лобную, теменную, височную и затылочную области. Строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей – одинаковое – это лобно-теменно-затылочная область. Строение височной области – отличается.

2. В лобно-теменно-затылочной области – 6 слоев тканей.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.

ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки . Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки , который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

2. Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:

Передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna

Боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa

Задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.

Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерн о меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.

Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.

Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:

Внечерепная система (вены идут параллельно артериям)

Вены костей черепа (v. diploae)

Внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).

Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.

Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)

Середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis

Наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis

Впереди козелка – n. auriculotemporalis

Позади ушной раковины – n. auriculus magnus

Середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.

3. Особенности строения сосцевидного отростка:

Трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью

К задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи

Кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Черепные ямки . На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки – переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка – отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка – отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление – ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).

Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

2. Оболочки головного мозга

Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater – палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.

Паутинная и мягкая оболочка . Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.

3. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны

Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками – субарахноидальное содержит спинномозговую жидкость. Желудочки мозга (их четыре). IV желудочек – с одной стороны сообщается с субарахноидальным пространством, с другой – переходит в центральный канал спинного мозга; через сильвиев водопровод IV желудочек сообщается с III. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (в теменной доле), передний рог (в лобной доле), задний рог (в затылочной доле) и нижний рог (в височной доле). Через 2 межжелудочковых отверстия передние рога боковых желудочков сообщаются с III желудочком. Цистерны – несколько расширенные отделы подпаутинного пространства. Самая важная – cisterna cerebellomeolullaris – сверху ограничена мозжечком, спереди – продолговатым мозгом. Это цистерна через среднее отверстие IV желудочка сообщается с последним, внизу переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга.

4. Основные борозды и извилины головного мозга

Центральная борозда – sulcus elutralis (Rolando) – отделяет лобную долю от теменной.

Боковая борозда – sulcus lateralis – отделяет лобную и теменную долю от височной.

Теменная затылочная борозда – sulcus parietooccipitalis – отделяет теменную долю от затылочной. В предцентральной извилине находится ядро двигательного анализатора, в позадицентральной – ядро кожного анализатора. Обе эти извилины связаны с противоположной стороной тела.

ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

I. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.

Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы ; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий , через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.

2. Области лица

Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.

Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта.

Отверстия в стенках глазницы:

В медиальной стенке – переднее и заднее решетчатые отверстия

Между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе – верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой)

Между латеральной и нижней стенками – нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой).

В полости глазницы – 7 мышц: m. levator palpebrae superiores – относится к верхнему веку; остальные 6 мышц – относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя).

Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа – состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа . Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной – пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход – задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход – средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход – слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа – лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости.

Область рта – полость ротовая и область губ. Полость рта – при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта.

Щечная область – наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus – n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы – ветви n. facialis.

Околоушно-жевательная область – под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) – ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу – здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.

Глубокая область лица – содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.

№ 6 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Иннервация : Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus - ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом – височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между

передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы - от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами.

Схема черепно-мозговой топографии . Схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя-горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельнонижней проводится верхняя горизонтальная линия - через надглазничный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра: передняя - к середине скуловой дуги, средняя - к середине суставного отростка нижней части и задняя - к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0-2,5

см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. Meningea media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Декомпрессивная трепанация . Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа . Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6-7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5-7

отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.

В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.

Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки - воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.

Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

^ П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препаратов были описаны в «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической анатомии.

Под редакцией П.И. Дьяконова написан также «Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано экспериментальное отделение, в котором проводились практические занятия со студентами.

В оперативной хирургии и топографической анатомии пропагандировал клиническое направление, связывал оперативные приемы с физиологическими и патологическими процессами.

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович ^ Рейн , продолживший работу по оснащению кафедры.

Профессор Владимир Васильевич Кованов (1909-1994) ученик Н.Н. Бурденко, участник Великой Отечественной войны.

Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела - фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо- экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий.

Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко (1872-1952). Возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургической академии, впоследствии названной Военно-

медицинской академией, одновременно заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей.

Основное направление научной деятельности – создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой - индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков.

Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. Установление В.Н. Шевкуненко возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов - магистрального и рассыпного.

Уважаемые товарищи!

Вы приступили к изучению нового для вас предмета - оперативной хирургии и топографической анатомии.

В системе подготовки врача наш предмет занимает исключительно важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки к

практическому применению полученных знаний.

Как видно из названия, дисциплина наша двуединая, причем топографическая анатомия относится к анатомическим дисциплинам, а оперативная

хирургия - к хирургическим. Рассмотрим каждую из них в отдельности.

Топографическая анатомия , так же как и анатомия человека, изучает строение тела в нормальном его состоянии. Однако методы изучения и

задачи этих предметов совершенно различные. Анатомия человека изучает отдельные системы и органы без связи их друг с другом, т.е. изолированно.

Помните, как вы изучали последовательно…?

Это был начальный этап вашего анатомического образования. У нас вы должны завершить его.

Если сравнить изучение наших предметов с работой художника, пишущего монументальную картину, то можно образно сказать так: изучая

анатомию человека, вы создавали этюды или, как говорят, "были на этюдах"; теперь же вам предстоит все это собрать воедино, не нарушив

композицию, и получить замечательную в своем совершенстве картину, каковым является человек.

Вторая особенность состоит в том, что, занимаясь топографической анатомией, мы будем отдавать предпочтение изучению наиболее сложных

областей. Кроме того, всегда будем обращать внимание на практическую значимость изучаемых анатомических деталей. Таким образом, для нашего

предмета характерна прикладная направленность. И это ее третья особенность.

Знания топографической анатомии необходимы для врача самых различных специальностей, т.к. служат основой для всех широко

распространенных общемедицинских методов топической диагностики (пальпация, перкуссия, аускультация, рентгеноскопия), для различных методов

инструментальных исследований. Однако при изучении нашего предмета будет уделено больше внимания взаимосвязи между топографической

анатомией и хирургией.

Свое название - "топографическая" - дисциплина получила от греческих слов (место, положение) и (описывать), что по смыслу означает описание

расположения органов и тканей по областям.

С этой целью человеческое тело разделено на области. Например…

Методы изучения топографической анатомии

К наружным ориентирам относятся видимые или пальпируемые костные образования (бугры, бугристости, гребни), мышцы, сухожилия.

Благодаря постоянству, их используют для определения положения глубоко лежащих образований (сосудов, нервов, внутренних органов). Пример.

Производя перкуссию сердца для определения границ, используются такие наружные ориентиры как края грудины, ребра и межреберья. Другой

пример. Для того, чтобы определить проекцию передней б/берцовой артерии проводят проекционную линию между двумя точками: верхняя из них

находится на середине расстояния между бугристостью б/берцовой кости и головкой м/берцовой, а нижняя - на середине расстояния между

лодыжками. По этой проекционной линии можно обнажить артерию на любом уровне голени.

Использование наружных ориентиров для определения проекции сосудисто-нервных пучков, органов составляет самостоятельный раздел

топографической анатомии, получивший название проекционной .

Внутренние ориентиры выявляются только после рассечения поверхностных тканей, в глубине раны. Ими служат различные анатомические

элементы, имеющие, как правило, постоянное положение (связки, фасции, мышцы, анатомические треугольники). Например, при бедренной грыже

после рассечения поверхностных слоев отыскивают большую подкожную вену и по месту ее впадения в бедренную находят наружное отверстие

бедренного канала.

Например: селезенка располагается:

Голотопически в левом подреберье,

Скелетотопически на уровне IX - XI ребер,

Синтопически …

Топографическую анатомию как науку и самостоятельную дисциплину создал гениальный русский хирург Н. И. Пирогов (1810 - 1881). Нужно

сказать, что в то время анатомическим сведениям не придавали должного значения, считая, что успех операции зависит целиком от искусства рук

хирурга. Естественно, что острый ум Пирогова не мог мириться с таким положением, и он приступил к активной разработке топографической

анатомии. Этому способствовали и мнения прогрессивных русских ученых. Так, учитель Пирогова - Е. О. Мухин говорил: "Врач, не знающий

анатомии, не только бесполезен, но и вреден".

Пироговым созданы три крупных труда, посвященных топографической анатомии:

Все три работы были удостоены высшей награды - Демидовских премий, что само по себе говорит о значении этих трудов.

Кстати, по хронологии выхода этих работ видно как Н. И. искал точное название новой науки, - вначале "хирургическая анатомия", затем -

"прикладная" и, наконец, остановился на термине "топографическая", как наиболее всеобъемлющем.

В первых двух работах Пирогов впервые применил и предложил использовать новые методы анатомических исследований:

метод тонкого послойного препарирования;

метод субфасциальных инъекций красящими массами.

В 3-ей работе был применен оригинальный метод распилов через замороженное тело в 3-х плоскостях , получивший затем меткое название -

"ледяной анатомии". Очень ценным является то, что метод распилов Пироговым применялся не только в естественном положении тела и его органов,

т. е. в норме, но и при различных физиологических состояниях. Так, распилы через конечности производились не только при статическом положении,

но и при измененных положениях (сгибание, разгибание, приведение, отведение и т. д.).

Для уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа наполнял исследуемый орган - желудок или мочевой

пузырь водой, а кишки - воздухом. Он вводил жидкости в полости плевры и брюшины, чтобы изучить смещение легкого и сердца при плеврите,

изменение положения брюшных органов - при асците. Этот метод изучения топографии внутренних органов получил образное название

основой для поисков наиболее национальных оперативных доступов к органам, изучения анатомических ориентиров, проекции органов на

поверхность тела.

Н. И. Пирогов являлся создателем I кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии в Медико-хирургической академии и Петербурге

(1865 г.). С этого времени оба предмета (оперативная хирургия и топографическая анатомия) вошли в учебную программу всех медицинских вузов

страны и преподаются на одноименных кафедрах.

В советский период большой вклад в развитие топографической анатомии внес В. Н. Шевкуненко (1872-1952). Им создано диалектическое учение

об индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем человека.

Основным положением этого учения явился вывод, что: форма всех органов и систем индивидуально различна. Эти различия можно расположить

в виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы наиболее удаленные друг от друга - крайние границы нормы, характеризующие

диапазон индивидуальной изменчивости. Например, желудок, сердце и другие органы.

Следующим важным шагом было выявление различий топографии органов у лиц с разными типами телосложения.

Шевкуненко все многообразие пропорций тела свел к двум противоположным крайним типам: долихоморфному и брахиморфному.

Долихоморфный тип отличается: высоким ростом, укороченным туловищем, удлиненными конечностями, малыми широтными размерами и

острым эпигастральным углом.

Брахиморфный тип характеризуется: низким ростом, удлиненным туловищем, короткими конечностями, преобладанием широтных размеров,

большим эпигастральным углом (больше прямого).

Выявлена корреляция (взаимозависимость) типов телосложения с положением внутренних органов (сердца, поджелудочной железы, слепой кишки

и др.), что послужило основанием для разработки рациональных доступов к ним.

Например, слепая кишка у человека брахиморфного типа телосложения имеет высокое положение, долихоморфного - низкое.

Как уже говорилось, второй составной частью нашего предмета является оперативная хирургия.

Оперативная хирургия - это учение о хирургических операциях.

Задачами оперативной хирургия являются :

Оперативная хирургия тесно связана с развитием не только топографической анатомии, на которой она базируется, но и с развитием клинических

дисциплин, особенно хирургического профиля. Наша задача познакомить вас с основными типами операций на различных областях и более подробно

остановиться на том круге операций, который входит в арсенал хирурга общего профиля.

Всякая операция включает элементы разрушения тканей и, следовательно, потенциально представляет опасность для жизни больного. Поэтому

исход операции во многом зависит от подготовленности хирурги. Отсюда понятна вся мера его моральной и юридической ответственности. В этом

отношении с хирургической специальностью нельзя сравнить ни одну другую врачебную деятельность. Может быть, поэтому многие писатели

посвятили хирургам романы и повести. Личность хирурга заслуженно привлекает к себе внимание, т. к. заниматься хирургией может далеко не

каждый. Современник Н. И. Пирогова знаменитый английский хирург Эстли Купер так сформулировал качества, предъявляемые к хирургу: "он

должен иметь зрение орла, нежные руки женщины и сердце льва". Однако в настоящее время только этих качеств недостаточно! От современного

хирурга требуется много знаний, причем не только профессиональных (топографической анатомии, виртуозной техники), но и смежных дисциплин

(пат. анатомии, пат. физиологии), чтобы предвидеть и предупреждать осложнения, которые могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в

послеоперационном периоде. Хорошая спортивная форма также необходима хирургу, т. к. хирургия - это еще и тяжелый труд, требующий

мобилизации всех психических и физических сил.

Оперативным доступом называется часть операции, обеспечивающая обнажение органа.

Оперативным приемом - операцию на самом органе, т.е. особенности техники данной операции.

Например, при операции аппендэктомии оперативным доступом является разрез брюшной стенки, а само удаление червеобразного отростка -

оперативным приемом.

Оперативный доступ

Какие требования предъявляются к доступам?

1 требование - атравматичность, когда мышцы не рассекаются, а разъединяются вдоль волокон, и не повреждаются сосуды и нервы.

2 требование - анатомическая доступность, т.е. пространственные отношения, создающие наилучшие условия для работы хирурга в ране

мануально и инструментами.

Для объективной оценки доступа существует ряд критериев, разработанных Созон-Ярошевичем:

Последнее зависит прежде всего от величины раны. Швейцарский хирург Кохер по этому поводу высказался очень точно: "Доступ должен быть

настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно".

К сожалению именно в выборе оптимальных размеров разреза молодые хирурги допускаю ошибки. Очень часто они дабы получить одобрение со

стороны своих коллег, пытаются выполнить оперативный прием из небольшого разреза. А поскольку из такого разреза выполнение операции

затрудняется, хирург обвиняет ассистента в том, что тот плохо разводит рану крючками. Ассистент старается изо всех сил, что приводит к

травматизации тканей: разрыву мышц, образованию гематом и т.д. Да и сам орган, на котором выполняется оперативный прием, при выведении в

узкую рану, как правило, травмируется и имеет после операции весьма плачевный вид. Часто после такой операции наступают осложнения. И

наоборот, опытный хирург никогда не постесняется сделать большой доступ, из которого легко осуществить оперативный прием. Вот почему у

хирургов распространен меткий афоризм, перефразирующий высказывание Кохера: "Большой хирург - большой разрез, маленький хирург -

маленький разрез".

Оперативный прием

При выполнении оперативного приема хирург должен руководствоваться следующими положениями, рекомендованными известным советским

хирургом Н. Н. Бурденко:

Говоря о технической возможности , следует иметь в виду уровень квалификации хирурга и техническое оснащение операции (наличие

анестезиологической службы, специальной аппаратуры, инструментария и др.).

Например, операции на легком и пищеводе долгое время не могли войти в широкую практику из-за возникавшего во время операции

Билет №1

История развития топографической анатомии и оперативной хирургии. Ее задачи, методы изучения.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия в России развивались самостоятельно, независимо от Европы. Так, Е.О.Мухин создает «пункты скорой помощи» и «начала костоправной науки», а И.В.Буяльский (1789-1866) разрабатывает фундаментальные основы хирургической урологии. Основоположником предмета является Н.И.Пирогов, который создает Институт прикладной анатомии и закладывает основы экспериментальной хирургии. А.А.Бобров - анатомический театр,. В.Н.Шевкуненко указывал на анатомию типовой изменчивости, обязательность выполнения учебных операций на животных, важность хирургической составляющей в ходе подготовки студентов. С.И.Спасокукоцкий, организатор кафедры оперативной хирургии в Саратовском университете и Института экспериментальной медицины.

Методы изучения являются экспериментальные и клинические. Прототипом первого направления являются экспериментальные вмешательства на трупном материале: послойное препарирование тканей, производство поперечных распилов, в том числе на замороженном трупном материале («ледяная анатомия»), иньекционный и коррозионный методы.

Клинические - помимо указанных рутинных диагностических приемов, широкое применение получило внедрение интегральных методов (рентгеновской томографии, компьютерной томографии, ЯМРТ и УЗИ-исследования), что позволяет получить изображение «сечения» топографо-анатомической области и исследуемого органа бесконтактным способом.

2. Топографо-анатомические особенности мозгового отдела головы в оперативно-хирургическом плане.

Голова имеет следующие отделы: Мозговой отдел: свод черепа (лобно-теменно-затылочная область, височные и сосцевидные области) и основание черепа : внутреннее (передняя, средняя и задняя черепные ямки) и наружное (передний и задний отделы).Лицевой отдел: передний (область глазниц, область носа, рта и подбородочная область) и боковой (околоушные жевательные и щечные области). Границы головы : нижний край нижней челюсти; верхушка сосцевидного отростка; верхняя выйная линия. Границы свода черепа : надпереносье, верхнеглазничный край; скуловая дуга; наружный слуховой проход.

Свод черепа подразделяется на одну непарную лобно-теменно-затылочную область и две парные: височную область и область сосцевидного отростка.

Границы лобно-теменно-затылочной области :

спереди – надглазничный край (margo supraorbitalis);сзади – верхняя выйная линия(linea nuche superior);по бокам – верхние височные линии (linea temporalis superior).

Слои лобно-теменно-затылочной области: кожа (малой эластичности) плотная, неподвижная, плотно сращена с подлежащим сухожильным шлемом фиброзными тяжами; подкожная жировая клетчатка (ячеистая) развита слабо; сухожильный шлем (galea aponeurotica); рыхлая (подапоневротическая) клетчатка; надкостница; поднадкостничная клетчатка.

Череп состоит из плоских костей, имеющих трехслойное строение (наружную и внутреннюю пластинки, между ними - губчатый слой, в котором проходят диплоэтические вены).

Особенности гематом клетчаточных пространств свода черепа

Гематома подкожной жировой клетчатки имеет вид «шишки» за счет фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом.

Гематома в подапоневротической клетчатке имеет уплощенный вид за счет отслоения сухожильного шлема кровью от подлежащей кости.

Гематома в поднадкосничной клетчатке повторяет форму кости.

Скальпированные раны головы представлены единым блоком фрагментов кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема. Флегмоны подапоневротической клетчатки ограничены пределами лобно-теменно-затылочной области.

Границы височной области: Спереди – лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости.Сзади и сверху – верхняя височная линия.Снизу – скуловая дуга.

Слои височной области

Кожа: тонкая, в переднем и нижнем отделах легко смещаемая; подкожная жировая клетчатка; сосудисто-нервный пучок (а. temporalis superficialis из наружной сонной и её ветви, ушно-височный и лицевой нервы); височная фасция; височная мышца; подмышечная клетчатка; надкостница рыхло связана с костями черепа; кость не имеет диплоэтического вещества.

Область сосцевидного отростка

Слои: кожа, подкожная клетчатка (с задней ушной артерией, веной и нервом), задняя ушная мышца и малый затылочный нерв, надкостница и кость. Сосцевидная область ограничена контурами сосцевидного отростка и частично прикрыта ушной раковиной. Вертикальной линией, проходящей от верхушки отростка к середине основания, и горизонтальной линией, делящей вертикаль пополам, сосцевидная область делится на четыре квадранта .

В передне-верхнем квадранте проецируется сосцевидная пещера (antrum mastoideum); ниже проходит канал лицевого нерва; в задне-верхнем квадранте проецируется задняя черепная ямка; в задне-нижнем – сигмовидный синус.

В данной области производится трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите. Для проведения трепанации ориентируются на так называемый трепанационный треугольник (треугольник Шипо). Надкостница в данном треугольнике рыхло прилежит к кости и легко отслаивается. Границами треугольника Шипо являются: сверху – продолжение скуловой дуги и область сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус), спереди – задний край наружного слухового прохода и костный выступ (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea). Трепанация сосцевидного отростка выполняется строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!

Особенностью кровоснабжения лобно-теменно-затылочной области являются радиальность хода сосудов, восходящий ход артерий (лоскут при костно-пластической трепанации должен быть обращен основанием книзу), возможна пульсация поверхностно расположенных ветвей наружной сонной артерии, богатой анастомозами (при повреждении этих ветвей – сильнейшее кровотечение!).Сосуды широко анастомозируют между собой и с сосудами противоположной стороны.

Внутреннее основание черепа разделено на три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю.

Билет №2

Н.И. Пирогов. Его роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии.

Основоположником предмета является Н.И.Пирогов, который в 1846 году создает Институт прикладной анатомии и закладывает основы экспериментальной хирургии. Создал 3 выдающихся труда (сделали переворот в изучении топографической анатомии): «Хирургическая анатомия артериальных слоев и фасций», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая.», «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенная через замороженное тело чел в 3 напр.». Применял в большом масштабе эксперимент на трупе. Метод распила, методы эксперимента на животных.

2. Топографо-анатомические особенности лицевого отдела головы в оперативно-хирургическом плане.

К лицевому отделу головы относят: полости глазниц, носа и рта. В состав боковой области лица входят: щечная, околоушно-жевательная и глубокая области лица.

Верхний этаж костей лицевого черепа представлен двумя верхними челюстями, скуловыми костями, небными костями, слезными костями, нижними носовыми раковинами и сошником.

К среднему этажу костей лицевого черепа относится нижняя челюсть, соединенная с основанием черепа височно-нижнечелюстным суставом. У новорожденных нижняя челюсть состоит из двух половин, соединенных подбородочным симфизом.

На уровне второго малого коренного зуба по наружной поверхности нижней челюсти расположено подбородочное отверстие, через которое выходят подбородочные сосуды и нерв.

К нижнему этажу костей лицевого черепа относится подъязычная кость.

Околоносовые пазухи

Верхнечелюстная пазуха (имеет 6 стенок) сообщается со средним носовым ходом верхнечелюстной расщелиной. Клиновидная пазуха , парная, заключена в теле клиновидной кости под турецким седлом. Спереди каждая пазуха открывается на верхней стенке полости носа апертурой клиновидной пазухи. При инфекционном воспалении пазухи (сфеноидите) возможно проникновение инфекции в среднюю черепную ямку, пещеристый синус, к зрительному нерву и т.д. Лобная пазуха з аключена в толщине лобной кости в области надбровных дуг, имеет 4 стенки. Сообщается со средним носовым ходом, откуда инфекция может вызвать воспаление лобной пазухи (фронтит). Пазухи решетчатой кости представлены решетчатым лабиринтом, состоящим из нескольких пазух, разделенных костными пластинками. Выделяются передние, средние и задние пазухи. Передние и средние открываются в средний носовой ход, задние сообщаются с верхним носовым ходом. Развитие инфекции в пазухах может привести к проникновению воспаления в переднюю черепную ямку.

Кровоснабжение языка обеспечивается язычной артерией, венозный отток - язычной веной, а иннервация - язычным нервом.

Обнажение и перевязка язычной артерии осуществляется в пределах тругольника Пирогова. Сторонами этого треугольника являются: m.mylohyoideus, m.digastricus, n.hypoglossis. Именно этот нерв следует отодвинуть для обнажения язычной артерии. При неосторожных действиях, помимо повреждения нерва, возможно и повреждение стенки глотки.

Проекции поверхностных сосудисто-нервных образований. Топографию ветвей лицевого нерва следует учитывать при нанесении разрезов на лице при гнойно-воспалительных процессах, например, при гнойном паротите.Лицевой нерв имеет пять групп ветвей. Точка выхода ветвей лицевого нерва на лицо проецируется на скуловой дуге на 0,5см кпереди от козелка. R.temporalis идет вертикально вверх от вышеназванной точки. R.zigomaticus – к наружному углу глаза. R.buccalis – к середине расстояния между крылом носа и углом рта. R.marginalis mandibulae – по краю нижней челюсти. R.colli – вертикально вниз. Чувствительные ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, проведенной через границу внутренней и средней трети надглазничного края. N.supraorbitalis (n.oftalmicus) проецируется в вышеуказанной точке. N.infraorbitalis (n.maxillaris) – на 0,5 см ниже подглазничного края. N.mentalis (n.mandibularis) – на 2см выше нижнего края нижней челюсти. В этих точках можно произвести блокаду чувствительных ветвей тройничного нерва при его невралгии. Обонятельные нервы из полости черепа в полость носа проникают через решетчатую пластинку. A.facialis (ветвь a.carotica externa) проецируется по линии, соединяющей место пересечения жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти и внутренний угол глаза, несколько отклоняясь от этой линии кпереди. Точка пальцевого прижатия лицевой артерии находится на середине тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. На этой же линии на уровне крыла носа находится анастомоз лицевой вены с глубоким венозным сплетением лица (plexus venosus pterygoideus).

Щечная область Границы щечной области проходят по переднему краю жевательной мышцы, подглазничному краю, носогубной и носощечной складкам, по краю нижней челюсти. Кожа щечной области подвижна, подкожная клетчатка хорошо развита. Следует обратить особое внимание на клетчаточные пространства щеки и их связи. Кпереди от края жевательной мышцы находится жировое тело щеки – комок Биша, покрытый капсулой, образованной фасцией жевательной мышцы. Жировое тело щеки имеет три отростка – височный, глазничный и крылонебный. При воспалительном процессе в жировом комке следует ожидать распространения его по отросткам в соответствующие области. Собственная фасция носит название fascia buccopharingea, проходит кнутри от ветви нижней челюсти и покрывает наружную стенку глотки. Таким образом, воспалительный процесс из подкожно-жировой клетчатки щеки может распространиться на окологлоточное пространство.

Билет №3

Билет № 4

Билет №5

Билет №6

Билет №8

Билет №9

1. Виды трансплантации тканей и органов. Пересадка почки, сердца, печени.

В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показаниями к пересадке почки является: терминальная стадия ХПН, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом; поликистоз почек; гипертензивный нефросклероз; системная красная волчанка. Преимущества пересадки почек перед хроническим гемодиализом очевидны. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-антигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии минимальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью замещает функцию удалённой. Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Кососрезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Нормализациядеятельности почки происходит в течение нескольких суток, а явления почечной недостаточности купируются спустя несколько недель. Пересадка сердца занимает второе место после пересадки почек. В качестве донора для пересадки сердца должен быть подобран человек со здоровым сердцем с клинически установленной смертью мозга. Пересадку сердца выполняют в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией. Оперативный доступ – срединная стернотомия. После вскрытия перикарда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения лёгочных артерий в левое предсердие). Сердце донора соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсердия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лёгочной артерией реципиента. В специальных центрах пересадки органов применяется трансплантация печени , одна из наиболее сложных и длительных операций. Показанием к пересадке печени является: терминальная стадия цирроза печени, вызванная алкоголем, гепатитом В и С, аутоиммунным гепатитом. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, на её место пересаживают аллогенную печень донора. Выделенные сосуды печени донора соединяют с нижней полой веной, воротной веной и печёночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлёй тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют.

Билет№10

Виды кожной пластики.

Пластика кожи является частным видом реконструктивных операций по восстановлению целостности кожного покрова и форм человеческого тела. Все многочисленные пластические операции при замещении кожных дефектов можно разделить на 3 основные группы:

1. Местная пластика.

2. Лоскутная пластика (этапная пересадка на питающей ножке).

3. Свободная трансплантация.

Местная пластика

Особенности этого вида пластики: материал находится в непосредственной близости с дефектом, а также одномоментность операции.. Варианты местной пластики:

1. Простая мобилизация раны – если угол расходящихся углов раны не

более 60°, то возможно ликвидировать дефект сближением краёв.

2. Способ ослабляющих разрезов (овальных или в шахматном порядке).

3. Перемещение лоскутов из соседних тканей. Классическим примером может служить индийский метод ринопластики Суть этого метода в том, что для ликвидации дефекта носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, он поворачивается под углом 70-80°,подводится и подшивается на место дефекта. Основные операции по поводу стягивающих рубцов. Пластика V-образным разрезом хорошо устраняет контрактуры, вызванные рубцом в виде тяжа. Более универсальным считается пластика встречными треугольными лоскутами применима при дерматогенных контрактурах после ожогов. Z-образный разрез

Билет №11

При отсутствии струйки темной крови иглу следует оттянуть назад или продвинуть дальше па расстояние 0,5-1 см. Аналогичную поисковую пункцию следует осторожно производить, изменяя направление движения иглы.

Билет №12

Трахеотомия

виды трахеотомии: верхнюю – рассечение 2-3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – на уровне 3-4 колец вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Нижняя трахеотомия применяется у детей, так как перешеек щитовидной железы прикрывает верхние кольца трахеи, а сама трахея располагается выше.

Показания и цель операции: при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. Обезболивание: в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином.

Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное. Верхняя трахеотомия . Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща на 6-7 см вниз. Разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белая линия шеи вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посредине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране выявляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производят с помощью остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см его режущей поверхности. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения ее в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют. Рану послойно зашивают. Нижняя трахеотомия . Выполняется преимущественно у детей. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху. Обнажается передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней.

Ошибки при трахеотомии

Ошибки наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от

срединной линии, при этом может быть повреждена внутренняя яремная вена

или общая сонная артерия.

При нижней трахеотомии могут быть повреждены a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты и пересекающая спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выступающей у людей астенического телосложения над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается не вскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли возможны различные осложнения: - при разрезе меньше канюли может развиться некроз хрящей от давления на них канюли; - если разрез больше канюли, вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи, которая может распространиться на переднее средостение; - при неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода; - при разрезе трахеи и введении канюли возможна рефлекторная остановка дыхания.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания:

Инородные тела дыхательных путей; - ранения гортани и трахеи; - острые стенозы гортани (инфекционные заболевания, опухоли и т.д.); - сдавление, стенозы трахеи;

Аллергический отек гортани и др.

Формирование трахеостомы производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться дыханием через трахеотомическое отверстие. При этом на передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи закрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей. Осложнения трахеостомии

Кровотечение (первичное и вторичное); - асфиксия (при закупорке канюли слизистой); - ранение задней стенки трахеи и пищевода; - повреждение возвратных гортанных нервов; - некроз хрящей; - развитие эмфиземы; - остановка дыхания и коллапс.

Крикотомия – вскрытие гортани путём рассечения дуги персневидного хряща и щито-перстневидной связки в продольном направлении; Коникотомия – рассечение lig.conicum в поперечном направлении. Возможно повреждение основной мышцы, напрягающей и суживающей голосовую щель (mm.cricothyreoideus).

Билет №13

Билет №14

Билет №15

1. Основные операции на артериях: пункция, катетеризация, артериотомия, сосудистые швы и требования, предъявляемые к ним.

Шов сосудов . Может применяться при обработке ран, если повреждены сосуды, а также при их патологии (сужения, расширения и др.). Основными требованиями к сосудистому шву являются :

1) обеспечение герметичности шва; 2)точное сопоставление внутренней оболочки центрального и периферического концов сосудов по линии шва; 3) предупреждение сужения сосуда в зоне шва; 4) предупреждение попадания нитей шва в просвет сосуда. По технике выполнения различают шов сосудов по типу конец в конец и конец в бок, ручной и механический (сосудосшивающим аппаратом, на кольцах и втулках).

Способы шва сосудов по типу конец в конец:

Способ Карреля – выделенные на 1,5-2 см концы сосуда на сосудистых зажимах сопоставляют, стараясь не допустить их перекручивания по оси. Накладывают на равном расстоянии три шва-держалки, которые затем равномерно растягивают и, последовательно, от одной к другой, накладываютнепрерывный обвивной шов.

Способ Гросса-Жабулея – наложение выворачивающего непрерывного (или узлового) П-образного шва. Данный шов обеспечивает, по сравнению с предыдущим, более точное сопоставление внутренней оболочки, большую герметичность. Его используют на магистральных сосудах с достаточным диаметром.

Способ Соловьева – инвагинация вывернутого по типу манжетки периферического конца в центральный специальным инвагинационным швом, обеспечивает надежную герметичность. Применяется, крайне редко, на крупных магистральных сосудах (наружных подвздошных, подключичных)

Способ Морозовой – два узловых шва накладываются на заднюю и переднюю стенки сшиваемых концов сосудов и затем накладывают непрерывный шов, поворачивая при этом то одну, то другую полукружность сосуда. Конец непрерывного шва используют как третий фиксирующий шов.

Механический шов сосудосшивающими аппаратами Гудова – аппарат производит разбортировку концов сосуда и сшивает их танталовыми скрепками.

Механический шов на кольцах Донецкого – центральный конец сосуда вводят в отверстие танталового кольца, а край выворачивают в виде манжетки, прокалывая его шипами. Затем центральный конец вводят в просвет периферического конца сосуда, который тоже надевают на шипы кольца. Соединение может быть произведено по типу коннц в конец или конец в бок. Наложение сосудистого шва по типу конец в бок технически отличается лишь тем, что один из концов соединяемых сосудов рассекают по боковой стенке с таким расчетом, чтобы периметры отверстий совпадали. Так можно соединять сосуды с разным диаметром, накладывать боковые сосудистые анастомозы.

Резекция артерии – выделение и удаление ее пораженных участков. Если резецирован небольшой участок сосуда (например, при врожденном сужении), может быть применен циркулярный шов сосуда. При резекции значительных по длине участков сосуда выполняют его пластику или протезирование.

Показанием к пункции артерии как самостоятельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследованиях артериальной крови. Катетеризация артерии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследования биохимических показателей, регистрации газов крови и КЩС, определения сердечного выброса с помощью красочного метода. Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 - 50°) углом проведения иглы. Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой канюлей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после обнажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве началь­ного этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-канюлю в более горизонтальное положение, извлекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят металлический проводник, прижимают его ватным шариком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения проводника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно использовать и поверхностную височную артерии выключение которой после завершения катетеризации не грозит практически никакими последствиями.

Наиболее частым осложнением пункции и катетеризации артерии является образование гематомы, самым грозным и тяже­лым - тромбообразование и обтурация артерии (от 20 до 60 %).

Билет №16

Билет №17

Билет №18

Билет №19

Переднее средостение

Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды (плечеголовные вены, верхнюю часть ВПВ, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены).

Передний отдел средостения занимает вилочковая железа Расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее -плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард. У детей железа имеет розовую окраску, у взрослых подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску. Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами окружающих сосудов и перикардом. Кпереди расположены передние средостенные лимфатические узлы. Сочетание гиперфункции увеличенной железы и лимфоузлов с гипоплазией надпочечников у детей носит название тимико-лимфатический статус.

Околосердечная сумка (pericardium) Перикард – прочный мешок, содержащий сердце, восходящую часть аорты, лёгочный ствол до места её деления, устья полых и лёгочных вен. Синтопия: спереди – грудина, ребра и внутригрудная фасция; сзади – рыхлая клетчатка, пищевод и аорта; сверху – вилочковая железа; снизу – диафрагма и НПВ (впадает в ПП); с боков – листки медиастинальной плевры и диафрагмальный нерв.

Она состоит из поверхностного листка (перикард) и глубокого - висцерального (эпикард). Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосудам, которые он облегчает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты или пазухи. Поперечная пазуха окружает начальные отделы дуги аорты, легочный ствол и предсердия. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) покрывает легочные вены, НПВ.Эта пазуха может быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Этот синус является местом, где собирается наибольшее количество жидкости при выпотных перикардитах и крови - при ранениях.

Сердце (cor) - расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в полости перикарда. Две трети сердца расположено слева от срединной линии, одна треть – справа. Положение сердца : позади нижней половины грудины в треугольном пространстве (треугольник безопасности Войнич-Сяновского) от II до VI ребра. При ранении сердца в границах треугольника безопасности пневмоторакс не возникает. При ранении сердца спереди наружных отделов может быть повреждена и паренхима лёгкого. Сзади к сердцу прилежат пищевод с блуждающими нервами, грудная часть аорты, непарная и парная вены и грудной проток. С боков – лёгкие, сверху – крупные сосуды и вилочковая железа, внизу – сухожильный центр диафрагмы.

ВПВ образуется из слияния правой и левой плечеголовных вен (образуются при слиянии внутренней яремной и подключичной вен). ВПВ проходит вдоль правого края грудины и на уровне III ребра впадает в правое предсердие Патология ВПВ:

• Сдавление ВПВ опухолью лёгкого, тимомой, гематомой приводит к нарушению оттока – синдром ВПВ.
• При перикардите – сдавление ВПВ и набухание яремных вен при вдохе (симптом Куссмауля);
• Нарушение оттока по внутренней яремной вене: отек и цианоз шеи и лица; по подключичной вене: отек и цианоз верхней конечности;
• Затруднение оттока по непарной вене – кровотечение из варикозных вен пищевода.

Нижняя полая вена (НПВ) прободает диафрагму и проникает в полость перикарда и впадает в нижний отдел правого предсердия.

Восходящая часть аорты (длина 5-6 см, в перикардиальном мешке) – на уровне III межреберья. Впереди – лёгочный ствол и правое ушко, сзади – правая ветвь ЛА и правый главный бронх.

Дуга аорты – уровень II грудино-рёберного сустава до тела IV грудного позвонка. Сзади – трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв. Сверху – левая плечеголовная вена. Снизу – бифуркация лёгочного ствола и левый главный бронх. Спереди – левый блуждающий нерв.

Грудная часть – от IV до X-XII грудных позвонков. Спереди: корень левого легкого. Слева и сзади – v.hemiazygos, справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вены - (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы). Трахея и главные бронхи (бифуркация трахеи на уровне IV – VI грудных позвонков) Синтопия: спереди - на уровне I ребра левая плечеголовная вена; снизу – дуга аорты, ветви блуждающего нерва и симпатический ствол; позади – пищевод; справа – ВПВ и дуга непарной вены; слева – левая общая сонная и левая подключичная артерии, левый гортанный нерв.

Билет№20

Билет №21

Билет№22

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.