Синегнойная палочка в грудном молоке вред. Что показывает анализ грудного молока. Синегнойная палочка на ногтях

Моему старшему сыну 4 года. В сад не ходим,может потому болеем редко(за прошлый год в мае ОРВИ, сентябре - сопли без температуры, в феврале температура,красное горло),но все вылечивали быстро без осложнений.Антибиотики в последний раз принимали 1,5 года назад.Но с мая этого года началось непонятное, мы переболели уже ОРВИ, гнойным ринитом,герписной ангиной,снова ринит, отит.Антибиотики пили при ангине Флемоксин, при отите Сумамед.Врач назначили сдать мазок из горла и носа.(Об этом анализе я Вас и спрашивала в прошлый раз).Высеелась синегнойная палочка.Опять пили антибиотик (Супракс) - уже третий за месяц! Через неделю мазки сдали всей семьей(муж,я,младший сын(11 мес) и старший).В итоге только у младшего сына все нормально, у нас у всех,в том числе и у старшего,которого лечили,синегнойная палочка. Чувствительна к ампицилину,ципрофлоксацину,рифампицину.Не чувствительна к цефтазидиму и цефалексину.
Врач 4 раз антибиотик назначать не решается,но советует пройти такой курс лечения: Пиобактериофаг поливалентный смазывать горло 2раза в день и капать в нос. Плюс раствор амикацина 500+5мл воды 2 раза в день мазать горло и в нос по 3 капли. Меня смущает,что антибиотик местно надо использовать,боюсь за местный иммунитет.Читала,что антибиотики в нос нельзя,т.к. эффект маленький,вредные бактерии приспособятся,а вот полезные погибнут и местный иммунитет горла и носа ослабеет.Очень переживаю.
Скажиле пожалуйста, что Вы думаете по этому поводу?И еще: 1. Насколько опасна синегнойная палочка,если ее не лечить?
2.Откуда она у нас могла взяться(в садик не ходим, хронических больных в доме нет,в больнице не лежали, гигиену соблюдаем,фрукты,овощи моем)?
3. Как можно защитить младшего сына?(в данный момент я кормлю его грудью,возможно поэтому он не заразился или грудное молоко не спасет?)
4.Какую дезинфекцию провести дома, нужно ли все мыть спец.средствами или есть другие способы?Просто трудно представить,как можно продезинфицировать ВСЕ - посуду,игрушки,др. предметы
5. Насколько мы опасны для окружающих?(можно ли ходить в гости, играть с др. детьми)
6. Что делать чтоб снова ее не подцепть?
7. Я кормлю грудью, как лечиться мне?Педиатр говорит,что все, к которым чувствительна синегнойная палочка,кормящим нельзя.

Вопрос задавали 9 лет назад

Ответы врачей

Здравствуйте! Синегнойня палочка есть в кишечнике здорового человека, ее количество увеличивается при ослабленном иммунитете, и носителем может стать любой. Антибиотик местно 5-6 дней можно, просто параллельно надо принимать пробиотики (лактовит, например). Жаль, Вы не уточнили, в каком количестве высеяна палочка, напр. 10 во 2 или 10 в 3-й степени не опасно. Можно и не лечить, если низкая степень, только надо повышать иммунитет. Малышу - никаких специфических мероприятий пока нельзя, грудное молоко нмного помогает. Старайтесь, чтобы он не брал в рот ложку после старших, естественно, нельзя облизывать пустышку с целью "очищения" и т.д. Все дома спец. средствами Вы вряд ли промоете. Уделите внимание сан. узлу - палочка очень любит влагу, там нужно вымыть все со средством, содержащим хлор, поменять зубные щетки (она их очень "любит"), постирать в очень горячей воде полотенца. Палочка довольно устойчива к антибиотикам, быстро к ним привыкает, но очень боится высоких температур и ультрафиолета. Посуду можно окатить кипятком, игрушки - хорошо просушить на сонце. Для окружающих Вы не опасны. Подцепить палочку легко в бассейнах, при пользовании чужими влажными полотенцами, в больницах. Вы - проведите себе курс полоскания горла мирамистином или декасаном (3 раза в день, 7 дней), смазывайте горло йоддицерином 2 раза в день, бактериофаг кормящим тоже можно. Попринимайте витамины, настойку эхинацеи для укрепления иммунитета.

Раньше считалось, что грудное молоко абсолютно стерильно, но многочисленные исследования доказали, что это не совсем так. В молоке все же могут присутствовать разные микроорганизмы. В основном это представители условно-патогенной микрофлоры, которые чаще всего спокойно существуют на коже, слизистых оболочках, в кишечнике и не причиняют никакого вреда. Однако при определенных условиях (снижение иммунитета, хронические заболевания, общая ослабленность организма после перенесенного инфекционного заболевания, кишечный дисбактериоз) они начинают быстро размножаться, вызывая различные заболевания.
Основными бактериями, которые могут жить в грудном молоке, являются: стафилококки (эпидермальный и золотистый), энтеробактерии, клебсиеллы, грибы рода кандида.
Наиболее опасным из этой компании считается золотистый стафилококк. Именно он, проникнув в молочную железу, может вызвать гнойный мастит у кормящей мамы. А попав в организм малыша вместе с грудным молоком, стафилококк может вызвать такие заболевания, как:

энтероколит (частый, жидкий, водянистый стул, боль в животе, повышение температуры, частые срыгивания, рвота);
гнойные воспаления на коже;
явления кишечного дисбактериоза (учащенный стул, избыточное газообразование, сопровождающееся вздутием живота и отхождением большого количества газов во время дефекации, частые срыгивания, появление в кале непереваренных комочков, изменение цвета кала – желто-зеленый, цвет болотной тины). Золотистый стафилококк снаружи защищен капсулой, которая помогает ему проникать в органы и ткани, не разрушаясь при этом. После вторжения он начинает выделять токсические вещества, оказывающие разрушительное действие на структуру клеток. Этот вид стафилококка очень устойчив к различным внешним факторам, и его бывает очень непросто «выдворить» из организма. Другие микроорганизмы, поселившись в грудном молоке, тоже могут доставить немало неприятностей.
Грибы рода кандида, гемолизирующая кишечная палочка и клебсиеллы, проникающие к ребенку с грудным молоком, способны сбраживать глюкозу, сахарозу и лактозу, образовывая при этом большое количество газа. Это, в свою очередь, вызывает у ребенка боли, вздутие животика и понос.

Как микробы проникают в молоко?

В грудное молоко микроорганизмы попадают в основном через кожу. Это может происходить, если малыша неправильно прикладывают к груди, неверно извлекают грудь из его ротика, допускают ошибки при уходе за молочными железами. В таких случаях возможно появление микротравм и трещин сосков, которые и являются входными воротами для проникновения инфекции в молочные железы и, соответственно, в грудное молоко.
Кто «живет» в молоке?
Узнать, какие микробы живут в грудном молоке и в каком количестве, можно, сделав специальное исследование, так называемый посев молока .

Позволяет обнаружить в нем различные болезнетворные микроорганизмы, определить их количество и, в случае необходимости, определить чувствительность к антибактериальным препаратам.
Всем кормящим женщинам совсем не обязательно сдавать молоко на анализ, чтобы узнать, не опасно ли оно для ребенка. Такое исследование необходимо проводить только в тех случаях, если есть подозрения на инфекционные заболевания у малыша или воспалительные заболевания молочной железы у мамы.
В каких же случаях нужно сдать молоко на анализ? Показания будут следующие.
Со стороны ребенка:

повторяющиеся гнойно-воспалительные заболевания кожи;
дисбактериоз;
длительная диарея (частый жидкий стул) с зеленью и слизью.

Со стороны мамы:

признаки мастита (воспаления молочной железы) – боль в груди, повышение температуры тела, покраснение кожи молочной железы, гнойные выделения из нее.

Как собрать молоко для анализа?

При сборе грудного молока на анализ важно понимать, что необходимо постараться исключить возможность попадания бактерий с кожи в молоко. В противном случае результат исследования может оказаться недостоверным. Существуют определенные правила сбора грудного молока для посева.

В первую очередь необходимо приготовить емкость для сцеженного молока. Это могут быть стерильные одноразовые пластиковые стаканчики (их можно купить в аптеке) или чистые стеклянные баночки, которые предварительно необходимо прокипятить вместе с крышкой в течение 15–20 минут.
Емкостей для сцеженного молока должно быть две, так как молоко для анализа из каждой молочной железы собирается отдельно. На контейнерах должна быть пометка, из какой груди взято молоко.
Перед сцеживанием необходимо помыть руки и грудь теплой водой с мылом.
Первые 5–10 мл сцеженного молока не подходят для исследования, и их следует слить. После этого необходимое количество грудного молока (для анализа потребуется 5–10 мл из каждой молочной железы) нужно сцедить в приготовленные стерильные емкости и плотно закрыть их крышками.

В лаборатории молоко высеивается на специальную питательную среду. Примерно через 5–7 дней на ней вырастают колонии различных микробов. Дальше определяют, к какой группе возбудителей относятся данные микроорганизмы, и подсчитывают их количество.

Кормить ли грудью при мастите?

Если в грудном молоке присутствуют микробы, кормящая мама должна обратиться к врачу. Только он может решить, нужно проводить лечение или нет. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что обнаружение бактерий в грудном молоке не является поводом для прекращения грудного вскармливания. Дело в том, что все болезнетворные микроорганизмы, проникая в организм кормящей мамы, стимулируют выработку специальных защитных белков – антител, которые попадают к малышу во время кормления и защищают его. То есть, если в молоке выявлены какие-то микроорганизмы, но нет признаков заболевания (гнойного мастита), кормление грудью будет безопасным, так как вместе с молоком ребенок получает защиту от инфекций.

При обнаружении в грудном молоке стафилококка лечение антибактериальными препаратами назначается только в случае гнойного мастита у мамы, когда у нее есть признаки инфекции. При этом врачи рекомендуют временно (на время лечения мамы антибиотиками) не прикладывать малыша к больной груди, регулярно сцеживать из нее молоко, а продолжать кормить его из здоровой молочной железы.

В случаях, когда симптомы стафилококковой инфекции обнаруживаются и у мамы, и у ребенка, проводят одновременное лечение мамы и малыша. При этом у ребенка этот недуг может проявляться по-разному:

воспалением слизистой глаз (при этом отекают веки и гноятся глазки);
воспалением области вокруг пупка (кожа в этом месте отекает, краснеет и из пупочной ранки выделяется гной);
гнойно-воспалительным поражением кожи (на коже малыша появляются пузырьки различных размеров, заполненные гнойным содержимым, а кожа вокруг них краснеет);
воспалением тонкого и толстого кишечника (при этом появляется обильный водянистый стул до 8–10 раз в сутки, может быть с примесью слизи и кровью, рвота, боли в животе).

Для подтверждения диагноза и определения возбудителя врач может назначить бакпосев отделяемого из очага воспаления (глаз, пупочной ранки, содержимого пузырьков на коже). А при нарушении работы кишечника у малыша назначается анализ кала на микрофлору.

Как сохранить молоко «чистым»

Чтобы молоко оставалось «чистым» и не нужно было прерывать грудное вскармливание, лишая малыша самой лучшей для него пищи, кормящей маме можно посоветовать соблюдать диету с ограничением сладких, мучных и сдобных продуктов, так как их обилие создает благоприятную среду для размножения и роста микробов.
Также важно не допускать образования трещин сосков. А для этого нужно правильно прикладывать ребенка к груди (при этом малыш захватывает большую часть ареолы, а не только сосок, его нижняя губка вывернута наружу, а носик касается груди) и соблюдать несколько правил при уходе за молочными железами (мыть грудь не чаще 1–2 раз в день; устраивать для сосков воздушные ванны после кормления и между ними; смазывать соски после кормления каплями «заднего» молока, выделяющегося в конце кормления, так как оно обладает защитными и заживляющими свойствами и предохраняет сосок от сухости; не применять для обработки соска и ареол различные дезинфицирующие средства – зеленку, спирт и т.д., так как это способствует высушиванию кожи соска и ареолы с последующим возникновением трещин).
Если же трещины все-таки появились, то нужно обязательно своевременно заняться их лечением, чтобы не допускать присоединения инфекции и развития мастита.

Надо ли лечиться, если ничего не болит?

Когда в грудном молоке присутствует стафилококк, но признаков инфекции у кормящей женщины нет, грудное вскармливание не прекращают, но при этом, как правило, маме назначают лечение (внутрь и местно) препаратами из группы антисептиков, которые не противопоказаны при кормлении грудью, а ребенку доктор пропишет пробиотики (бифидо- и лактобактерии) для профилактики дисбактериоза.

Многие женщины думают, что если нет признаков заболевания, то и лечение можно не проводить. Однако такое мнение нельзя признать правильным. Проблема в том, что в подобной ситуации состояние мамы не ухудшится, а вот малышу навредить можно. Если ребенка долгое время кормить инфицированным молоком, то состав бактерий в его кишечнике может нарушиться и защита организма даст сбой. Поэтому маме надо обязательно лечиться, не прерывая грудного вскармливания.

Оцениваем результат анализа грудного молока

Что же можно увидеть на бланке анализа, который приходит из лаборатории?

Вариант 1 . При посеве молока не наблюдается роста микрофлоры, т.е. молоко стерильно. Стоит отметить, что такой результат анализа встречается очень редко.
Вариант 2 . При посеве молока выросло незначительно количество неболезнетворных микроорганизмов (эпидермальный стафилококк, энтерококки). Эти бактерии являются представителями нормальной микрофлоры слизистых и кожи и не представляют опасности.
Вариант 3 . При посеве молока обнаружены болезнетворные микроорганизмы (золотистый стафилококк, клебсиеллы, гемолизирующие кишечные палочки, грибы рода кандида, синегнойная палочка). Их допустимая норма содержания в грудном молоке – не более 250 колоний бактерий на 1 мл молока (КОЕ/мл).

Ни у кого нет сомнений в важности вскармливания ребенка грудным молоком. Грудное молоко - не только пищевой продукт, который содержит необходимые для развития ребенка белки, жиры, углеводы и витамины, но и важнейший и незаменимый источник биологически активных веществ, способствующих формированию иммунитета, нормального обмена веществ и пищеварительных функций малыша.

Когда мама и ребенок здоровы, и малыш без проблем усваивает грудное молоко, то преимущество естественного вскармливания очевидно. Но врачам часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда возникает вопрос о сохранении или отмене кормления грудью. Одна из таких ситуаций - присутствие каких-либо микроорганизмов в грудном молоке. В связи с этим возникают вопросы: может ли быть инфицированное молоко причиной развития дисбактериоза кишечника или других проблем у ребенка, возможно ли безопасное вскармливание?

Бактерии в мамино молоко попадают различными путями, но, по-видимому, главный путь - проникновение через кожу. Кожа является непроницаемой для большинства микробов, но при кормлении грудью неизбежно возникает микротравматизация очень нежной кожи соска и ареолы. Образуются микротрещины, которые, как правило, не видны невооруженным глазом и не вызывают болезненных ощущений у кормящей женщины. Бактерии могут проникнуть через эти трещинки в молочную железу. Важное значение при этом имеет общее состояние организма мамы (возраст, течение беременности, наличие хронических заболеваний, ослабление иммунитета, переутомляемость, застой молока и т.п.).

Когда и кому нужно проверяться?

Проверить свое молоко на стерильность желательно любой маме ребенка первых шести месяцев, если грудное молоко составляет не менее 1/3 от общего объема питания. Но особенно важным такое исследование является для:

· ослабленных детей (недоношенные или родившиеся с внутриутробной инфекцией, либо перенесших инфекционные заболевания, получавших антибиотики);

· детей с дисбактериозом кишечника;

· детей с гнойничковыми высыпаниями на коже;

· мам с ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями, получавших антибиотики после рождения ребенка;

· мам с дисбактериозом кишечника;

· мам, у которых бывают застойные явления в груди (лактостаз) или мастит.

Как проверить грудное молоко на стерильность?

Бактериологический посев грудного молока (исследование на стерильность) осуществляется микробиологическими лабораториями, например, в консультативно-диагностическом центре при МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Молоко нужно собирать в стерильную посуду (специальные пластиковые или стеклянные контейнеры или чистая стеклянная банка небольшого размера, которую нужно вместе с крышкой прокипятить 20 минут). Женщина перед сцеживанием молока тщательно моет руки и грудь с мылом, затем руки и соски нужно обработать спиртом (водкой) и подсушить стерильной салфеткой. Первую порцию молока (примерно 5 мл) не нужно сцеживать в подготовленную посуду, а сцедить мимо. Для исследования берется около 5 - 10 мл грудного молока отдельно для каждой груди, на баночках нужно подписать: «левая грудь», «правая грудь». Доставить исследуемое молоко в лабораторию нужно не позднее 3 часов от момента сбора. Анализ делается около недели, так как нужно время, чтобы бактерии выросли на специальных средах, иначе может быть ошибка в диагностике.

В грудном молоке могут присутствовать различные микробы: от совершенно безобидных до болезнетворных (например, золотистый стафилококк, гемолизирующая кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка). Разнообразные микробы присутствуют в окружающей ребенка и маму среде, интенсивно заселяют кожу и через микротрещинки на коже сосков и ареол могут проникать в мамино молоко.

Если роста микрофлоры при посеве молока нет, то молоко считается стерильным - это идеальный результат. Допустимо и считается вариантом нормы (и не требует лечения) присутствие в грудном молоке незначительного количества непатогенных кокков (эпидермальный стафилококк, сапрофитный стафилококк, энтерококк). Такое состояние обозначается записью: «незначительный рост» или «умеренный рост» или выражается цифрами: до 250 - 300 КОЕ/мл (КОЕ - колоний образующие единицы - условная единица измерения степени «загрязнения» бактериями). Присутствие в молоке количеств микробов, превышающих нормальные значения, а также присутствие болезнетворных микробов, требует, как минимум, обращения к специалисту.

Что делать, если молоко оказалось инфицированным?

Прежде всего, не волноваться! И ни в коем случае не прекращать кормлений грудью! Во-первых, присутствие микробов в грудном молоке не является главной причиной развития дисбактериоза или каких-то других проблем у ребенка и у самой мамы. Во-вторых, лечение мамы не предусматривает отмену грудного вскармливания, крайне редко показаны антибиотики, зато применяются растительные антисептики (хлорофиллипт, ротокан), бактериофаги, препараты, повышающие иммунитет. Лечение назначает врач (как правило, детский гастроэнтеролог, который лечит дисбактериоз малыша). В процессе лечения мама продолжает кормить грудью, таким образом, сохраняя для ребенка всю пользу грудного молока.

Врач-педиатр Юрий Копанев

Грудное вскармливание - это естественный процесс кормления новорожденного малыша. Именно мамино молоко является для ребенка тем волшебным коктейлем, который содержит в себе все необходимое для нормального роста и развития, ведь состав грудного молока состоит из витаминов и микроэлементов, полезных веществ, гормонов, ферментов, иммуноглобулинов и так далее. Поэтому мамино молоко для крохи - это и питье, и еда, и лекарство, и успокоительное, и тесное общение с самым близким ему человеком. Как правило, дети на грудном вскармливании лучше прибавляют в весе, растут более здоровыми и устойчивыми к разным инфекциям и вирусам.

Но бывает так, что ребенок длительное время капризничает, плохо спит и ест, мало или совсем не прибавляет в весе, мучается от расстройств желудочно-кишечного тракта. Тогда мама, пытаясь понять причину недомогания ее малютки, приходит к тому, что с ее молоком что-то не так. И расставить все точки над «і » поможет анализ грудного молока.

Когда действительно надо сдавать анализ, как его расшифровать и насколько он является полезным для кормящей мамы? Все эти вопросы стали достаточно актуальны в последнее время.

Анализ грудного молока: что это и как его сдавать

Анализ грудного молока - это исследование материнского молока в лабораторных условиях на наличие патогенных микроорганизмов, которые могут навредить и маме (развитием мастита), и грудничку.

Для проведения анализа нужно собрать небольшое количество молока - 10-15 мл с каждой груди в отдельные стерильные емкости. Перед сцеживанием молока руки и грудь надо хорошо вымыть с мылом и вытереть стерильной салфеткой. Первые 5 мл сцеженной жидкости следует вылить и лишь следующую порцию собрать в баночку или пробирку. На каждой посудине указывается, из какой груди было собрано это молоко - правой или левой, так как результат может отличаться. Отнести в лабораторию емкости с собранным материалом следует спустя два-три часа.

В лаборатории каждый образец помещается в специальную питательную среду на 3-5 дней. За это время в них образуются колонии разных микробов, количество которых напрямую влияет на результат. Лаборант считает их количество, проверяет устойчивость к разным антибиотикам и бактериофагам. Получив результат из лаборатории, доктор делает расшифровку анализа и при необходимости подбирает лечение как для кормящей мамы, так и для кормящегося младенца.

Расшифровка

Бланк результата анализа грудного молока предоставлен в виде таблицы с перечнем разных микробов, напротив которых указано их количество и степень устойчивости к лекарственным препаратам.

В норме кожа каждой здоровой мамы заселена микроорганизмами. Из всего существующего разнообразия можно выделить три их большие группы: безвредные, условно патогенные и патогенные. К первой относятся энтерококки и эпидермальные стафилококки. К условно патогенным относятся стрептококки. Среди всех представителей патогенной микрофлоры особое внимание уделяется таким:

золотистый стафилококк;
синегнойная палочка;
кишечная палочка;
клебсиеллы;
грибы Кандида.

Золотистый стафилококк - самый опасный из этого перечня. Он провоцирует расстройства желудочно-кишечного тракта (что сопровождается рвотой, поносом , болями в животе), поражает кожные покровы (возникают гнойнички и фурункулы, гнойный мастит) и слизистые оболочки (развиваются ангины, плевриты, отиты и гайморит).

Синегнойная, кишечная палочки, клебсиелла и грибы Кандидатакже привносят в спокойную жизнь мамы и малыша немало неприятностей. Все эти микробы имеют способность вызывать брожение лактозы, фруктозы, сахарозы, в результате чего образуется огромное количество газа. Поэтому обладателей такой патогенной флоры мучают колики и боли в животе.

Как видим, эти возбудители могут вызвать высокую температуру, дискомфорт и болезненность в груди, расстройство желудочно-кишечного тракта, воспаления кожных покровов и слизистых оболочек. Часто недомогание у малыша сопровождают отказ от груди, капризность, плохой сон.

Если все или большинство из выше перечисленных симптомов дополняет высокое количество колоний микробов (свыше 250 МОЕ/мл), то лечение должно проводиться в обязательном порядке без отлучения от грудного вскармливая. В этот сложный период мамино молоко содержит в себе специальные антитела для борьбы с инфекцией, поэтому ребенку легче справиться с болезнью. Исключением, когда нельзя продолжать кормить грудью , является гнойный мастит у матери.

Как правило, детям в случае поражения патогенными микробами (особо распространенным является стафилококк золотистый) назначают курс бифидо- или лактобактерий. В последнее время в борьбе с вредоносными микроорганизмами доктора часто используют бактериофаги и растительные антисептики. Если же есть необходимость в лечении антибиотиками, то подбираются те препараты, которые совместимы с грудным вскармливанием, ведь в мамином молоке содержатся защитные вещества - иммуноглобулины и антитела. Поэтому даже в случае атаки патогенных микробов грудное молоко несет в себе больше пользы, чем вреда.

Подведем итог

Исходя из выше сказанного, анализ грудного молока не является обязательным. Хоть такое исследование стало довольно популярным среди кормящих мам, делать его нужно только в случае:

проблем с грудью (при развитии мастита) у кормящей женщины;
длительного расстройства желудочно-кишечного тракта у малыша (диарея с примесью слизи и/или крови , кал темно-зеленого цвета);
отсутствие прибавки веса или его снижение.

Если с кормящей мамочкой и крохой все в порядке (оба здоровы, в отличном настроении и самочувствии), то анализ грудного молока неуместен и является только поводом для лишней тревоги у мамы.

Результат анализа грудного молока показывает, какие микробы в нем присутствуют, в каком количестве, и насколько они устойчивы к лекарственным препаратам. Расшифровку делают врачи, и при необходимости на основе результатов анализа назначают оптимальное лечение.

Лучше всего, конечно, не допускать ситуации, когда анализ грудного молока становится необходимым. Для этого кормящей маме нужно помнить о правильном питании, не злоупотреблять сладким, мучным и сдобным, соблюдать гигиену, по возможности смазывать масляным раствором (витаминами А и Е) соски и область ареолы, чтобы избежать трещин, в которых быстро размножаются патогенные микробы.

И самое важное - не прекращать грудное вскармливание, ведь мамино молоко является самым лучшим лекарством для грудничка при любых обстоятельствах.

Специально для - Валентина Бережная