Главная · Стоматит · Документы на комиссию эко. Документы на получение квоты на эко. Показания для ЭКО по ОМС

Документы на комиссию эко. Документы на получение квоты на эко. Показания для ЭКО по ОМС

В России примерно 15% мужчин и женщин не могут зачать ребенка естественным способом. Но бесплодие - это не приговор, и с помощью врачей репродуктологов можно стать родителями даже в сложных случаях. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - очень эффективная, но дорогая процедура. Несколько лет назад ЭКО включили в государственные программы, и теперь его можно сделать бесплатно.

Право на квоту

Право на бесплатное оплодотворение закреплено и подробно описано в Приказе Минздрава РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению ». Государство оплачивает ЭКО, культивирование и перенос эмбриона в полость матки, при необходимости - введение сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ), расходные материалы и медикаменты. Под квоту попадают пациенты и с женским, и с мужским бесплодием. Раньше направление на бесплатное ЭКО выдавалось только женщинам с трубным бесплодием, сегодня причина бесплодия не влияет на возможность получить квоту. На донорство яйцеклеток и сперматозоидов, суррогатное материнство квота не распространяется, за это придется доплатить из собственного кармана.

Есть ряд общих противопоказаний к ЭКО, которые не позволяют сделать эту процедуру ни бесплатно, ни за деньги. Это инфекционные и онкологические заболевания, хронические болезни, но, например, ВИЧ-инфекция участию в отборе не мешает. Список противопоказаний для бесплатной процедуры включен в Приказ № 107н.

Квота федеральная и региональная: в чем отличие

Квоты на ЭКО есть федеральные и региональные, и они существенно отличаются. По федеральной квоте рассчитывать на бесплатную процедуру могут супружеские пары, пары, у которых брак не зарегистрирован, а также одинокие женщины. В регионах чаще всего принимают заявки только от официальных партнеров без общих детей. Федеральная квота не ограничивает возраст пациентов, а вот по региональной квоте возрастной максимум для женщин колеблется от 35 до 45 лет в зависимости от региона, для мужчин возрастные рамки отсутствуют. Федеральная квота дает право на одну попытку, но подавать заявку можно неоднократно. Так что если первая подсадка не удалась, можно делать их сколько угодно раз. Но для этого придется повторно собирать документы и проходить комиссию.

По региональной квоте дают две попытки, но участие в программе однократное. По федеральной программе женщина может сама выбрать клинику, где ей сделают ЭКО (клиники, участвующие в госпрограмме, входят в реестр) - хоть в другом конце страны. Региональные квоты реализуются в местных учреждениях. Федеральная программа устанавливает единые правила для всей страны, местная программа может значительно отличаться в зависимости от региона.

С чего начать

Пара признаетсябесплодной,если в течение года беременность не наступила. Диагноз ставят в женской консультации по месту жительства. Дальше необходимо сдать анализы. Список весьма обширный, подробно представлен в Приказе Минздрава № 107н. Сбор анализов занимает немало времени, срок годности у них небольшой, это нужно учитывать. Выписку из истории болезни, результаты обследований и анализов подписывает главный врач медицинского учреждения. Затем документы рассматривает врачебная комиссия, составляется протокол. При положительном решении пациентку направляют в Центр лечения бесплодия. Там можно ознакомиться со списком клиник, участвующих в программе, и сделать свой выбор.

Если квоты на этот период уже израсходованы, женщину поставят в лист ожидания. По закону можно выбрать любую клинику - государственную или частную, из тех, которые делают ЭКО по ОМС. Не бойтесь просить направление в конкретное медицинское учреждение, которое понравилось по отзывам и вызывает доверие.

Бумажная подготовка

Многих пугает необходимость сдавать большое количество анализов, у которых ограничен срок годности. Плюс еще нужно собрать документы. Чтобы не отвлекаться на организационные моменты, можно обратиться за помощью к посредникам. За небольшую плату они помогут грамотно подготовиться к подаче заявки на ЭКО. Некоторые частные клиники, участвующие в госпрограмме, предлагают бесплатную помощь в сборе документов, с условием, конечно, что ЭКО вы будете делать у них.

Не всем везет

Бесплатные ЭКО к всплеску рождаемости не приводят, но дают бездетным парам шанс забеременеть. Руководитель НИИ организации здравоохранения Давид Мелик-Гусейнов считает, что, несмотря за затраты, для государства это экономически выгодно: «От бесплодия страдает не один, а, как минимум, два человека, есть еще близкие родственники. Расчетами уже доказано, что их работоспособность существенно снижается, люди быстрее заболевают, если у них нет детей, не смотря на попытки. Так что программа госгарантий по ЭКО себя оправдывает. Время ожидания процедуры везде разное, в среднем по России - это 3 месяца. Но они уходят не на бесполезное просиживание: идет наблюдение, сбор анализов, подготовка пациентки к процедуре». Еще не так давно в очереди на ЭКО можно было провести немало времени. Сейчас процесс ускорился - подключились частные клиники, годовых квот стало больше.

Что на практике

На различных форумах, в комментариях к медицинским статьям женщины охотно делятся своим опытом получения квоты на ЭКО. Одним везет с первого раза - направление дают быстро, другим приходится помучиться. В любом случае, бояться не стоит. Не такая уж это невыполнимая задача, как может показаться на первый взгляд. С каждым годом ситуация улучшается, упрощается процесс получения квоты. Женщины, ставшие мамами с помощью бесплатной процедуры, рассказывают, что квота - это реально и не страшно:

«От бесплатной попытки не отказывайтесь. Некоторых пугает сбор документов, думают, волокита и т.п. Ничего криминального там не будет. Можно что-то платно сделать, чтобы побыстрее (я гормоны и анализы ПЦР делала и анализы мужа тоже, все остальное в своей поликлинике). В протоколе все лекарства были бесплатными, единственное, шприцы покупала (и ручку, специальную для уколов), ну и ХГЧ после переноса тоже платно бегала делать».

«Пользовалась два раза квотой. Первый раз - федеральная квота, лечение в Москве - без результата. Второй раз - местная квота - я смогла забеременеть. Хочу отметить большее внимание и заинтересованность местной клиники в результате лечения, врач при неудачном начале протокола (не росли клетки) - его отменила и перенесла на следующий цикл, соответственно, изменив схему протокола. Разницы между ЭКО по квоте и платным не заметила. При проведении лечения по федеральной квоте в Москве шокировало, что лекарства хранились в обычном кабинете на полках, а не в холодильнике. По окончании моего протокола оставшиеся лекарства я должна была вернуть старшей медсестре, видимо, потом они были выданы другой пациентке. Не было возможности обсудить качество клеток с эмбриологом, только лечащий врач в двух словах сказала, что «хорошие», и все».

«Нелегко и, главное, затратно столько раз пересдавать анализы, столько раз приблизиться к желаемому и каждый раз что-то не удавалось: то врач отправила на лапароскопию, то по ее результатам я не подхожу под областную программу и надо переоформлять документы. В общем, к получению бесплатного ЭКО я пришла на последнем нерве, начала успокаиваться только в протоколе».

«Вчера получила квоту (2 попытки), сегодня дали список анализов (причем очень скромный), сказали сдать те, которые 3 и 6 месяцев годные. Все мытарство получения квоты заняло меньше двух недель».

Экстракорпоральное оплодотворение - востребованная услуга, в получении которой заинтересованы многие бездетные пары. Если раньше из-за высокой стоимости воспользоваться ею могли не все, то начиная с 2016 года ЭКО во многих клиниках России стали проводить бесплатно. Условия для прохождения ЭКО по ОМС нельзя назвать жесткими. В программе государственного финансирования прописаны следующие показания:

Как получить квоту на ЭКО в 2018 году

Чтобы комиссия дала направление на ЭКО по квоте, должны быть соблюдены следующие требования:

  • наличие действующего страхового полиса (его можно оформить в любой страховой организации), паспорт гражданина РФ;
  • наличие показаний и отсутствие противопоказаний к проведению ЭКО;
  • соответствие возраста пациентки установленным рамкам;
  • наличие диагноза «бесплодие» и направления на искусственное оплодотворение, выданного после прохождения медицинской комиссии.

До какого возраста можно сделать бесплатное ЭКО

Согласно установленным нормам, получить квоту на ЭКО на 2018 год могут женщины в возрасте от 22 до 39 лет. При этом пациентки старше 35 лет могут воспользоваться данным правом, если после пройденного консервативного лечения они не смогли забеременеть в течение не года, а шести месяцев.

Порядок оформления квоты на ЭКО в 2018

На подготовку всех бумаг обычно уходит полторы недели. Но нужно понимать, что сдача анализов и прохождение узких специалистов требует дополнительного времени. Порой, чтобы в карте был указан диагноз «бесплодие», женщине приходится обследоваться несколько недель или даже месяцев.

  1. Первый этап - посещение гинеколога женской консультации. Врач говорит, каких специалистов пройти, выписывает направления на анализы. Если обследование подтверждает предварительный диагноз «бесплодие», женщине дают заключение, в котором указано, по какой причине зачатие естественным путем невозможно.
  2. Второй этап - передача направления, выписанного в местной ЖК, в специализированную Комиссию, отбирающую пациенток для бесплатного ЭКО по ОМС.
  3. Третий этап - получение разрешения на процедуру. Не исключен и отказ, если на то будут причины. Тогда не нужно отчаиваться. Следует уточнить причину и сделать все необходимое, чтобы при следующем обращении в Комиссию по распределению данный фактор был исключен.
  4. Четвертый этап получения квоты на ЭКО на 2018 год - ознакомление со списком клиник РФ, предлагающих данную услугу.

Выбирая медицинский центр, необходимо обратить внимание на его репутацию, квалификацию врачей, отзывы пациентов, техническую базу, статистические данные. От этих факторов во многом зависит успех процедуры. Как только клиника будет выбрана, нужно посетить ее, чтобы уточнить:

Какие анализы нужно сдать для ЭКО по ОМС

В по ОМС 2018 включены:

У всех лабораторных анализов свой срок годности. Многие из них действительны до двух недель, некоторые - до года. Это нужно учитывать, собирая полный пакет документов.

Ситуации, когда проведение ЭКО по квоте невозможно

Не всегда женщина может стать матерью с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Существуют противопоказания к ЭКО, при наличии которых квоту не выдадут. Имеются в виду:

Если во время медицинского обследования будет установлено, что матка пациентки имеет аномальное строение, при котором вынашивание ребенка невозможно, женщине целесообразно получать направление на бесплатное ЭКО только в том случае, если она готова самостоятельно оплатить услуги суррогатной матери.

Какие процедуры являются бесплатными при прохождении ЭКО по квоте

Не всегда ЭКО, проводимое по квоте, является полностью бесплатным. Полис ОМС покрывает только расходы, связанные с:

  • созданием условий суперовуляции;
  • забором яйцеклеток;
  • обработкой сперматозоидов;
  • оплодотворением «ин витро»;
  • культивированием полученных эмбрионов;
  • переносом зародышей в матку пациентки.

Лекарственные препараты и расходные материалы, которые могут понадобиться на любом из названых этапов, также оплачиваются за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС не погашает такие дополнительные услуги, как:

  • - вспомогательная репродуктивная технология, актуальная при мужском бесплодии;
  • и сперматозоидов, эмбрионов;
  • услуги суррогатной матери;
  • и хранение полученных яйцеклеток, сперматозоидов, зародышей.

За эти процедуры клиентам клиники, проходящим ЭКО, приходится платить отдельно. Но необходимость в них возникает довольно редко, поэтому большинству бездетных пар удается сделать ЭКО по ОМС полностью бесплатно.

Где сделать ЭКО по квоте

В Москве сделать ЭКО по квоте в 2018 году можно в клинике «За Рождение». Наш медицинский центр является одним из лучших в стране. Мы используем инновационные репродуктивные технологии, новейшее оборудование и качественные лекарственные препараты.

Благодаря врачам центра «За Рождение» сотни клиентов из России смогли получить квоту на ЭКО, пройти его бесплатно и стать счастливыми родителями.

Постановление Правительства РФ №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» позволяет сделать ЭКО за счет государственных средств по полису обязательного страхования. Бесплатное ЭКО можно получить по квоте. В 2018 году квоты были увеличены, поэтому и шанс сделать ЭКО по ОМС тоже увеличился.

Теперь давайте разберемся, кто может получить квоту на ЭКО в 2018 году по ОМС. Чтобы получить квоту нужно пройти обследование. В результате такого обследования может быть поставлен диагноз бесплодие. Именно такой диагноз дает вам право получения квоты на ЭКО.

Однако, только диагноза не достаточно для включения в список. По результатам обследования, ваш врач составит специальную выписку и выдаст направление на комиссию. Комиссия уже решает включать женщину в лист ожидания на ЭКО по ЭМС или нет.

Кто имеет право на бесплатное ЭКО?

При составлении списков на квоту комиссия учитывает диагноз поставленный женщине при обследовании. По закону женщина имеет право на процедуру ЭКО по квоте, если ей диагностировали:

  • женское бесплодие с фактором мужского бесплодия;
  • был подтвержден трубо-перитонеальный фктор женского бесплодия;
  • был установлен диагноз женское бесплодие по акушерско-гинекологическому анамнезу;
  • эндокринные нарушения послужили причиной женского бесплодия.

Это нужно знать! В 2018 году ограничений по возрасту для ЭКО по ОМС нет. ЭКО рекомендовано женщинам, которые не смогли забеременеть в течение одного года. Причем если женщине уже больше 35 лет она может рассчитывать на ЭКО если она не смогла забеременеть в течение 6 месяцев.

В этой видео инструкции женщина врач рассказывает о том, кто может получить квоту:

Анализы

Анализы для квоты на ЭКО сдают оба партнера – это обязательное условие. Всего обследование состоит из 31 пункта. Вот основные анализы и обследования, которые нужно пройти для того, чтобы попасть в программу ЭКО по ОМС 2018:

  1. Исследование гормонального фона.
  2. Обследование грудных желез.
  3. Анализ на инфекции.
  4. Анализ крови.
  5. Исследование маточных труб на проходимость.
  6. Обследование у эндокринолога.
  7. Флюорография.

Сдайте все необходимые анализы.

Не забывайте, что нужно помнить и учитывать срок актуальности некоторых анализов. У каждого анализа есть свой срок годности. Нужно учитывать, что некоторые из анализов действительны не более 14 дней. Например, мазки на инфекции. Большинство анализов и обследований для квоты действительны от 6 месяцев до одного года.

Очень полезное видео про анализы и срок их действия:

Оформление квоты на ЭКО

Когда все условия соблюдены, можно начинать процесс оформления заявки на квоту. Очень важно знать и понимать, как можно оформить квоту на ЭКО по ОМС. Для получения квоты нужно обратиться в женскую консультацию или любой другой медицинский диагностический центр.

Для начала оформления заявки на квоту обратитесь в женскую консультацию либо другой медицинский центр.

После того как будут проведены все необходимые обследования и анализы врач выдает женщине направление на прием к окружному гинекологу. Окружной гинеколог располагает информацией о количестве свободных квот на ЭКО, а также медицинских центрах, которые участвуют в «Программе ЭКО по ОМС 2018».

Какие документы нужны?

После того, как все анализы и обследования будут пройдены, будут получены необходимые заключения, будет поставлен диагноз «бесплодие», начинается этап подготовки документов. Вот список обязательных документов для заявки на получение квоты на ЭКО по ОМС:

  • нужно подготовить все результаты анализов и обследований;
  • необходимо предоставить выписку из медицинского центра где проходило обследование и был поставлен диагноз. Выписка должна содержать диагноз и рекомендацию для ЭКО. Выписка должна быть подтверждена печатью главного врача;
  • оригинал и копия паспорта гражданина РФ;
  • оригинал и копия полиса ОМС;
  • оригинал и копия СНИЛС.

Подробнее о нужных документах смотрите в этом видео:

Стоимость

Квоты на ЭКО по ОМС предусматривают максимальную стоимость процедуры в 141 000 рублей. Это означает, что если цена услуги по квоте превысит 141 000 рублей, пациент оплатит все, что будет выше этой нормы. Эту максимальную стоимость можно легко превысить, если понадобятся донорские материалы. Если использовать такие материалы цена может увеличиться до 180 000 рублей.

Сумма по квоте в 2018 году была увеличена, она увеличивается каждый год.

Что входит в процедуру?

В 2018 году в программу ЭКО по ОМС включили дополнительные услуги по криоконсервации эмбрионов и переносу оттаянных эмбрионов. Теперь, бесплатная программа ЭКО, включает в себя:

  1. . В стимуляцию входят медикаменты.
  2. Пункцию фолликулов. В забор яйцеклеток включена и анестезия.
  3. Инсеминацию ооцитов. Для инсеминации сперму специальным образом подготовят.
  4. ИКСИ (если это будет нужно).
  5. Выращивание эмбрионов.
  6. Перенос эмбрионов в матку.

После того, как эмбрион будет перенесен в полость матки, программа ЭКО считается законченной. При этом стоимость необходимых лекарств бесплатно покрывается полисом ОМС. Однако, все расходы на анализы и обследования до и после программы ЭКО пациент оплачивает самостоятельно.

Что нельзя получить по программе ЭКО по ОМС 2018:

  • криохранение;
  • биопсию тканей яичка, а также его придатка;
  • или ;
  • генетическое исследование эмбрионов PGS/ ;
  • обследование перед лечением методом ВРТ.

Как делают ЭКО?

Для начала проводится гормональная стимуляция женщины, чтобы получить яйцеклетки. У мужчины берут сперму. Проводится исследование этих биологических материалов.

Женщина проходит стимуляцию суперовуляции методом гормональной терапии. При такой стимуляции из яичников выйдет больше яйцеклеток. После стимуляции суперовуляции назначается день для пункции. Под наркозом у женщины с помощью прокола фолликула яичника извлекают ооциты (яйцеклетки). Мужчине предстоит сдать сперму. Сперма сдается методом мастурбации.

Процедура пункции фолликула.

После того как все биологические материалы получены они отправляются в лабораторию. Там, сперма и яйцеклетки помещают в специальную среду, в которой, под контролем специалиста происходит оплодотворение.

Если качество сперматозоидов не слишком хорошее может понадобится процедура ИКСИ. При такой процедуре самый подвижный сперматозоид под микроскопом с увеличением в 400 раз будет помещен в яйцеклетку. Прокол яйцеклетки производят при помощи специальной стеклянной иглы. Более подробно о методах оплодотворения методами ИКСИ, ПИКСИ и ИМСИ читайте .

Процесс оплодотворения яйцеклетки методом ИКСИ.

Содержание статьи:

Бесплатное ЭКО может пройти любая гражданка РФ, так как эта процедура включена в перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС. В 2017 - 2018 году для этого женщине надо иметь полис обязательного медицинского страхования и показания для ЭКО. Кроме этого паре придется собрать медицинские и юридические документы. В этой статье мы подробно поговорим, какие документы нужны для ЭКО по ОМС, как и где их получить.

Как получить квоту на ЭКО В 2018 году

Проведение процедуры ЭКО с 2016 года регулируется не выделенными квотами, а полисом обязательного медицинского страхования (ОМС). Бесплодная пара сама может выбрать клинику в которой хочет провести процедуру, и эта клиника может находиться в другом регионе. Но для этого надо приложить к документам, подаваемым комиссии, письменное согласие этой клиники на проведение вам ЭКО в рамках ОМС. Либо вы указываете клинику вашего региона, которая участвует в программе.

Список документов для ЭКО по ОМС в женской консультации

Лечащий врач-гинеколог оформляет лист обследования пациентов, в котором перечислены все необходимые исследования для получения направления на бесплатную процедуру ЭКО.
По этому листу бесплодной паре нужно пройти ряд исследований и анализов в течение 3-6 месяцев для подтверждения диагноза бесплодие и определения его причин. В этот медицинский документ входит 31 исследование – это проходимость маточных труб, анализ крови на уровень АМГ, ФСГ и пролактина, методика ПЦР для определения инфекций, обследование молочных желез, флюорографическое исследование, консультация эндокринолога, анализ хромосомного аппарата, развернутая спермограмма и др. С полным списком анализов для ЭКО по ОМС можете ознакомиться на нашем сайте.

Обратите внимание! Некоторые анализы имеют короткий срок действия, поэтому их лучше всего делать в последний момент.

Врач-гинеколог после прохождения всех исследований делает заключение. И если поставленный диагноз не поддается лечению, и является показанием к ЭКО, то женщина в течение 3-х рабочих дней получает следующие документы:

- Выписку из амбулаторной карты женской консультации , в которой содержатся все результаты исследований и заключения специалистов.

Обратите внимание! На выписке должны стоять печати женской консультации и главного врача. Диагноз в выписке должен быть поставлен с кодом по МКБ 10, кроме этого в ней должно быть описано состояние здоровья не только женщины, но и мужчины с заключением терапевта.

При оказании специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий. В этом листе расписаны все этапы с временными рамками от обследования до обращения в клинику. Лист маршрутизации хранится у пациентки, как памятка, а после проведения процедуры ЭКО подшивается к амбулаторной карте.

- Направление на комиссию.

Обратите внимание! Если процедура ЭКО окажется неудачной, то в течение этого года вы можете обратится за повторной попыткой. В таком случае новое обследование проходить вам не надо, вы можете воспользоваться результатами из прошлого листа обследования пациентов. Из документов также потребуется повторная выписка из амбулаторной карты и новое направление на комиссию.

Кроме этого в отдельных регионах требуется отдельное заключение терапевта о состоянии здоровья обоих партнеров на данный момент. Подробный план действий, которые вы должны совершить, чтобы статью участником программы помощи бесплодным парам, описан в статье "Бесплатное ЭКО по ОМС ".

Какие нужны документы для комиссии по ЭКО

Документы в комиссию своего региона можете отправить вы лично или ваш лечащий врач, ваше личное присутствие на комиссии не требуется, документы в большинстве случаев подаются в электронном виде или курьером их доставляют из женской консультации в министерство здравоохранения вашего региона.

В комиссию подаются следующие документы:

Результаты всех анализов и исследований, подтверждающих диагноз бесплодия.

Выписка из женской консультации.

Заключение терапевта о состоянии здоровья обоих партнеров (оригинал).

Ксерокопия паспорта мужа и жены (партнеров).

Ксерокопия полиса ОМС.

Ксерокопия СНИЛС.

Письменное согласие на проверку и обработку персональных данных.

Заявление установленного образца в письменном виде.

С образцами письменного согласия и заявлением на ЭКО вы можете ознакомиться ниже.

В течение 10 рабочих дней комиссия рассмотрит ваши документы и вынесет решение. Вы получите заключение, подписанное всеми членами комиссии, и направление с адресом клиники куда вы можете обратиться для проведения ЭКО. Далее вы будете поставлены в очередь, о продвижении которой вы можете смотреть в электронном виде.

Какие документы для ЭКО надо предоставить клинике

Все те же документы (оригиналы и копии) плюс направление комиссии в эту клинику. Вы должны обратится в предложенную клинику в течение 2-х недель иначе направление комиссии теряет срок действия. Также вам могут понадобиться дополнительные обследования или анализы, о которых вам расскажут в клинике, делающей ЭКО. Вы будете внесены в лист ожидания, и, когда подойдет ваша очередь, с вами свяжутся сотрудники клиники. Со списком клиник ЭКО в разных регионах вы можете ознакомится на нашем сайте.

Образец согласия на обработку и проверку обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента)
даю согласие министерству здравоохранения Самарской области на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем (моем) заявлении, с целью направления на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

1. Дата рождения ____________________
(число, месяц, год)

2.Пол _________________________________
(женский, мужской - указать нужное)

3.Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________ _____________________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)

6. Контактный телефон_________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты ____________________________________________________________
(разборчиво)
8. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового полиса
обязательного медицинского страхования пациента
____________________________________________________________________________________

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_____________________________________________________________________________________

10.Социальная группа: студент, работающий, неработающий, пенсионер
(нужное подчеркнуть)

11. На передачу лично мне сведений о решении Комиссии, внесении в лист ожидания, получении направления и иных данных по телефонам, и (или) электронной или почтовой связью указанным в заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента ______________ /______________/ Дата___________________

Образец заявления на ЭКО

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть наши (мои) документы для решения вопроса о направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий в ______________________________________________________
(ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции», ЗАО «Медицинская компания ИДК», ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5»)

за счет средств обязательного медицинского страхования.

Прошу уведомления о решении Комиссии, внесении в лист ожидания, получении направления направлять на электронный адрес, почтовый адрес, по телефону (нужное подчеркнуть).