Переливание крови при гбн. Гбн и заменное переливание крови. Показания к фототерапии

При наличии факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии ЗПК проводят при более низких цифрах билирубина. К таким факторам относятся:

Оценка по Апгар на 5 минуте < 3 балла.

Гипопротеинемия (общий белок сыворотки крови < 50 г/л).

Гипогликемия (< 2,2 ммоль/л).

Наличие генерализованного инфекционного заболевания.

При появлении первых симптомов билирубиновой интоксикации показано немедленное ЗПК, независимо от уровня билирубина.

Выбор препаратов для проведения ЗПК.

При изолированном Rh-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу (отмытые размороженные эритроциты) и свежезамороженную плазму (возможно использование плазмы АВ (IV)). Нельзя делать ЗПК резус-положительными эритроцитами.

При изолированном групповом конфликте используется эритроцитарная масса (отмытые размороженные эритроциты) 0(I) группы, совпадающая по резус-фактору с резус-фактором эритроцитов ребенка, и плазма АВ (IV) или одной группы с группой крови ребенка. Нельзя использовать для ЗПК эритроциты группы крови ребенка.

При возможности развития и Rh-несовместимости, и несовместимости по системе AB0, а также после внутриутробных гемотрансфузий для ЗПК используется резус-отрицательная эритроцитарная масса (отмытые размороженные эритроциты) 0(1) группы и плазма АВ (IV) или одной группы с группой крови ребенка.

При ГБН с конфликтом по редким факторам используют донорскую кровь (отмытые размороженные эритроциты), не имеющую «конфликтного» фактора.

Расчет объема препаратов для ЗПК.

Общий объем составляет 1,5-2 ОЦК, т.е. для доношенного ребенка - около 150 мл/кг, для недоношенного - около 180 мл/кг. Соотношение эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) и плазмы зависит от исходного уровня НЬ перед началом операции. Общий объем включает объем эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты), необходимой для коррекции анемии, и объема эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) и плазмы, необходимого для достижения объема ЗПК. Объем эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты), необходимой для коррекции анемии, рассчитывается по формуле:

Кол-во мл эр. массы = (160 - НЬ (г/л) реб.) х 0,4 х массу ребенка (кг).

Из общего объема следует вычесть объем эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты), необходимой для коррекции анемии, и оставшийся объем восполняется эритроцитарной массой (отмытые размороженные эритроциты) и плазмой в соотношении 2:1. Вышесказанному примерно соответствует следующее соотношение эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) в зависимости от уровня НЬ у ребенка:

Техника ЗПК.

ЗПК проводится через один из крупных сосудов (пупочная вена, подключичная вена). Перед ЗПК проводят забор крови для определения уровня билирубина, совместимости крови донора и реципиента. ЗПК проводят «маятниковым способом», т.е. выводя и вводя поочередно порцию крови из расчета 5-7 мл/кг массы ребенка. Перед началом ЗПК возможно введение плазмы из расчета 5 мл/кг массы. Начинают ЗПК с выведения крови. До начала ЗПК и на протяжении его катетер промывают раствором гепарина. При исходном уровне НЬ ниже 80 г/л ЗПК начинают с коррекции анемии, т.е. введения только эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) под контролем уровня НЬ. После достижения уровня НЬ 160 г/л, вводят эритроцитарную массу (отмытые размороженные эритроциты) и свежезамороженную плазму. Для этого можно развести эритроцитарную массу (отмытые размороженные эритроциты) плазмой, а можно поочередно вводить 2 шприца эритроцитарной массы (отмытые размороженные эритроциты) и 1 шприц плазмы. По окончанию ЗПК повторно проводят забор крови для определения уровня билирубина. После ЗПК продолжают проводить консервативную терапию.

ЗПК может сопровождаться развитием немедленных и отсроченных побочных эффектов (таблица № 9)

Коррекция анемии.

При тяжелой (уровень НЬ менее 100 г/л) анемии, выявленной после рождения, проводят ЗПК. При уровне НЬ сразу после рождения 100-140 г/л показано проведение коррекции анемии. Подбор ЛС и техника такая же, как описано выше (см. «Заменное переливание крови»).

Поздняя анемия развивается через 2-3 недели после ЗПК. Обычно носит гипорегенераторный и гипоэритропоэтический характер. Для ее коррекции используют рекомбинантный эритропоэтин альфа п/к 200 МЕ/кг 1 р/ Зсут, 4 -6 недель.

При выявлении дефицита железа на фоне терапии рекомбинантным эритропоэтином к терапии подключают препараты железа: железа сульфат (в каплях или сироп) или железа (III) гидроксид полимальтозат (в каплях) внутрь из расчета 2-4 мг элементарного Fe/кг 1 р/сут, 4-6 недель.

Прогноз

При отечной форме прогноз менее благоприятный, что обусловлено тяжестью ребенка при рождении. При желтушной форме прогноз определяется степенью поражения ЦНС. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный.

Перинатальная смертность при ГБН составляет 2,5%. Психическое и психомоторное развитие детей, перенесших ГБН, у подавляющего большинства соответствует возрастным нормам. У 4,9% детей отмечается отставание в физическом развитии. Патология ЦНС выявляется примерно у 8% детей.

Профилактика.

Многочисленные научные исследования показали, что проблему рождения детей с гемолитической болезнью нельзя решить только за счет совершенствования методов ее диагностики и лечения. Действительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность можно за счет проведения широкомасштабных профилактических мероприятий:

Строгий учет резус-принадлежности при гемотрансфузиях;

Профилактика абортов среди резус-отрицательных женщин.

Специфическая профилактика резус-сенсибилизации путем введения антирезусного иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды, искусственные и самопроизвольные аборты, эктопическая беременность) при отсутствии титра резус-антител. Препарат вводится в течение 2 часов (максимально - 48 часов) после родов по 1 дозе (300 мкг), при оперативных вмешательствах (кесарево сечение, ручное отделение плаценты) и при преждевременной отслойке плаценты дозу удваивают. При абортах и при внематочной беременности – непосредственно после окончания операции.

Благодаря проведению специфической профилактики в развитых странах практически решена проблема резус-несовместимости. К сожалению, в России, из-за недостаточного обеспечения лечебно-профилактических учреждений антирезус-иммуноглобулин после окончания беременности вводится не всем резус-отрицательным пациенткам, поэтому проблема иммунологического конфликта для нашей страны до сих пор остается актуальной.

Диспансерное наблюдение.

При диспансерном наблюдении детей, перенесших ГБН, следует учитывать несколько групп возможных осложнений:

1. неврологические (рассеянная симптоматика);

2. гематологические (развитие поздней анемии ко 2-му месяцу жизни);

3. оториноларингологические (снижение слуха);

4. гепатогенные (у детей, леченных ЗПК, в 1-1,5% возможно развитие гепатита);

5. аллергические (часто тяжелые формы атопического дерматита);

6. логопедические.

В практической работе необходимо помнить, что нарушение гемопоэза происходит не только у новорожденных с гемолитической болезнью, но и у детей без признаков заболевания, родившихся от женщин с резус-сенсибилизацией. Новорожденные, родившиеся при резус-сенсибилизации у матери, должны быть выделены при диспансерном наблюдении в группу, угрожаемых в отношении развития анемии.

Педиатр наблюдает ребенка в I полугодии не реже 1 раза в месяц. Общий анализ крови проводится 1 раз в неделю, но не реже 3 раз в месяц. Длительная профилактическая терапия препаратами железа из расчета 2 мг/кг в сутки. Медицинский отвод от профилактических прививок до 1 года и более, особенно после ЗПК. БЦЖ в родильном доме не проводится и откладывается до 6 месяцев. Для матери в период лактации рекомендуется железосодержащая диета.

Учебно-методический материал:

Раннее обменное переливание крови является самым важным лечебным средством при гемолитической болезни новорожденного. Оно должно быть произведено в первые 12-24 ч после рождения. Это предполагает своевременное уточнение диагноза. Путем обменного переливания крови устраняются гемолизирующие антитела, циркулирующие в системе кровообращения ребенка, разрушенные эритроциты и билирубинемия. Билирубин токсичен, препятствует клеточному дыханию и синтезу фосфора, который богат энергией, необходимой для процесса дыхания. Одновременно ребенок получает свежие эритроциты, которые не поражаются оставшимися в кровообращении антителами и антителами, поступающими из тканей. Путем введения свежей цитратной крови детский организм и особенно его мозг обеспечиваются кислородом.

Показаниями к обменной трансфузии являются: 1. Отягощенный анамнез в том смысле, что и у других детей этой семьи наблюдались признаки гемолитической болезни, мертворождения и др. 2. Клинические данные: желтое окрашивание пупочного канатика, ранняя желтуха, отеки, увеличенная сразу после рождения селезенка. 3. Гематологические данные - анемия с эритробластозом, ретикулобластоз выше 80%, содержание гемоглобина сразу после рождения ниже 100% или 8,5 ммоль/л (14 г%), которое прогрессивно и быстро уменьшается. 4. Билирубинемия - 68 мкмоль/л (4 мг%) в крови пупочного канатика или выше 170 мкмоль/л (10 мг%), в течение первых 24 ч, билирубинемия в сыворотке крови выше 340 мкмоль/л (20 мг%), а также ее увеличение с каждым часом приблизительно на 18 мкмоль/л (1 мг%). Если содержание билирубина в первые сутки выше 170 мкмоль/л (10 мг%), это является абсолютным показанием к обменному переливанию крови, а на четвертые сутки в связи с улучшением функции печени и улучшением глюкуроидного превращения билирубина даже при 310 мкмоль/л (18 мг%) допускается выжидательная тактика. 5. Положительный тест Кумбса с высоким титром антител у матери (непрямая проба) и, прежде всего, положительный тест Кумбса у ребенка (прямая проба).

Переливание крови должно проводиться свежей цитратной Rh-отрицательной кровью одноименной группы и, в порядке исключения, консервированной кровью со сроком давности не более 3-4 дней. Консервированную кровь не следует переливать, так как при этом повышается уровень калия, наступают и другие изменения в равновесии электролитов, которые могут привести к судорогам или к состояниям тетанической сверхвозбудимости. Лучше переливать гепаринизированную кровь, так как при этом избегают гиперкалиемии и гипокальциемии. Если существуют подозрения на наличие внутричерепных кровоизлияний - гепарин противопоказан. Жизнеспособность эритроцитов консервированной крови непродолжительна, так как нарушены их биохимические свойства. Способность этих эритроцитов переносить кислород понижена. Свойства лейкоцитов и белков сыворотки также изменены. Никогда не следует переливать эритроцитную массу. Она способствует повышению содержания гематокрита и увеличению вязкости крови, обременяет кровообращение. Ни в коем случае не следует переливать кровь матери ребенку. Ее сыворотка содержит антитела, которые моментально агглютинируют оставшиеся непораженными эритроциты ребенка. Ребенку нельзя вливать и Rh-положительную кровь, так как в его крови существуют антитела, которые агглютинируют эритроциты перелитой крови. При подозрении на наличие гемолитической болезни у новорожденного пуповину перевязывают сразу после рождения для предотвращения дальнейшего поступления антител. Длина культи пупочного канатика в этих случаях должна составлять 5-6 см над пупком. Обменная трансфузия должна проводиться в условиях полной асептики, как при операции. Желательно проводить обменную трансфузию в операционном зале, а не в стационаре. Кровь должна быть теплой и ребенок согрет. Переливание как перегретой, так и холодной крови опасно. Обменное переливание крови легче всего выполняется через пупочную вену. Если в крови имеются сгустки, их предварительно устраняют. В пупочную вену вводят стерильный полиэтиленовый катетер по направлению v. cava inferior на глубину 6-8 см. В свободный конец катетера вводят люмбальную иглу с тупым концом, длиной 3-4 см, из которой сразу спонтанно начинает капать кровь. Вначале 10-миллиметровым шприцом берут у ребенка 10 мл крови и сразу исследуют ее на билирубин. Затем другим шприцом вводят то же количество свежей цитратной Rh-отрицательной крови. Сначала берут кровь, потом вводят! Ни в коем случае, наоборот! Этот интермиттирующий метод является щадящим для ребенка, не опасен и дает очень хорошие результаты. Чтобы избежать внезапного повышения или падения давления в кровеносной системе новорожденного, перегрузки правого сердца и чтобы сохранить у него первоначальное общее количество крови, последовательно берут 10 мл крови и вводят 10 мл крови. При венозном давлении выше 0,784 кПа (8 см вод. ст.) предварительно берут около 30 мл, а затем еще 10 мл и вводят то же количество крови. Введение должно быть более медленным, чем выведение, так как оно обременяет кровообращение.

В течение 2-3 последних лет при Rh-несовместимости в Болгарии предпочитают производить обменную трансфузию кровью, содержащей ACD-стабилизатор. По тем же соображениям обменное переливание крови должно проводиться медленно и постепенно. Чтобы избежать коагуляции, после каждого изъятия крови шприц промывают теплым стерильным физиологическим раствором или 3,8% раствором цитрата натрия. При обменном переливании крови вводится в среднем 600 мл крови, т. е. двойное количество для одного новорожденного. Кровь донора исследуют на трансаминазную активность. Таким образом заменяется около 85% крови новорожденного. При очень тяжелых формах вводят 900 мл крови, замещая таким образом около 95% крови ребенка. Обменную трансфузию следует проводить медленно в продолжение 1-1,30 ч. Быстро проводимая трансфузия обременяет сердце. После каждого изъятия 100 мл крови вводят 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция с тем, чтобы предупредить гипокальциемию. Во избежание шока во время обменной трансфузии вводят плегомазин или ларгактил по 1-2 мг на кг веса, или урбазон. В зависимости от веса ребенка и тяжести анемии вводят на 20-30-50 мл крови больше, чем выводят. Эту кровь вводят в конце трансфузии, одновременно с пенициллином - 100 000-200 000 Е. Если во время родов ребенок аспирировал околоплодные воды и существует опасность пневмонии, назначают лечение антибиотиками соответственно возбудителю. При закупорке полиэтиленового катетера тромбом его сразу заменяют другим катетером. Поэтому всегда следует иметь под рукой готовые резервные катетеры. Необходимо внимательно следить за общим состоянием и температурой тела ребенка, за тем, чтобы растворы были теплыми. Если во время обменной трансфузии наблюдаются нарушения дыхательной и сердечной деятельности, вместе с кровью можно ввести средства, тонизирующие сердечную деятельность, лобелии и назначить кислород. Содержание билирубина в крови исследуют в начале гемотрансфузии и в последней порции крови, а также в последующие три дня, не менее чем два раза в день. Это необходимо потому, что при быстром увеличении содержания билирубина в крови признаки кожного окрашивания наступают позднее. Быстрое повышение уровня билирубина и после обменного переливания крови происходит не за счет перехода билирубина из тканей в кровь, а скорее является результатом гемолиза. Если содержание билирубина становится выше 340 мкмоль/л (20 мг%), немедленно приступают к новой обменной трансфузии. Первое обменное переливание крови может быть проведено через пупочную вену на 2- 3-й день после рождения и даже позднее, но со значительно меньшим результатом. Иногда и более поздние обменные трансфузии дают известный результат. Если переливание крови через пупочную вену невозможно, вскрывают v. saphena magna и вводят катетер до v. iliaca. Появление артериальных кровоизлияний из пупка во время обменного переливания крови не является показанием для прекращения переливания. В этих случаях ребенку 3 дня подряд внутримышечно вводят витамин К в дозе 1 мг на кг веса. В настоящее время для обменного переливания крови предпочитают закрытую систему. Она обеспечивает полную стерильность. Техника переливания при использовании закрытой системы не сложна и исключает возможность воздушной эмболии. Здесь кровь из катетера не капает при удалении шприца.

При наличии пупочных инфекций, тромбозированных вен, при необходимости поздних повторных обменных трансфузий можно применить метод Пинкуса - надпупочное внебрюшинное отпрепарирование пупочной вены. У нас этот метод с успехом применяется Йордановым и Выловым в университетской акушерско-гинекологической клинике. Он имеет известные преимущества перед некоторыми другими методами.

У гидропичных детей производят кровопускание, с тем чтобы нормализировать повышенное венозное давление в пупочной вене. В этих случаях обменное переливание крови проводят с введением эритроцитной массой. Иногда после многократных обменных переливаний крови наступает выздоровление.

У детей с тяжелой гемолитической болезнью существуют и дополнительные метаболические нарушения (гипогликемия и ацидоз), которые требуют соответствующего лечения. При опасности гипопротромбинемических кровоизлияний профилактически внутримышечно назначают 1-2 мг витамина K1.

Обменное переливание крови, проведенное в первые 24 ч, снижает смертность до 3,5%. Своевременное обменное переливание крови в значительной степени помогает предотвратить и тяжелые поражения мозга. Нередко после обменного переливания крови появляется умеренная гиперрегенераторная анемия без признаков гемолиза. Для борьбы с обезвоживанием в первые дни ребенку назначают достаточное количество жидкостей перорально или парентерально. Таким образом препятствуют образованию Х-протеина. Шабан при гемолитической болезни у новорожденного рекомендует ежедневно внутримышечно вводить по 1-2 мл печеночного экстракта с 3 мл 5% декстрозы. Кроме этого, назначают и витамин К по 3 мг, витамин С 100-200 мг, витамин Bi-10 мг и витамин В12 10-20 мкг. Большое значение имеет и кислородотерапия. После обменной трансфузии ребенка, помещают в кувез или полном покое. В первый день ребенку дают преимущественно 5% глюкозу с физиологическим раствором.

Martins, Prediger рекомендуют дополнительное лечение гемолитической болезни перистоном. В Болгарии лечение перистоном впервые проводилось Ш Рачевой и К. Огняновым. Перистон N - заместитель крови, производное глютаминовой кислоты. Он связывает в организме воду, красящие вещества, токсины и др., вступает в связь с билирубином и полученное вещество выводится с мочой. Остаточный азот, по их сведениям, выводится усиленным диурезом за 5-6 дней. Доза перистона 15 мл на кг веса з сутки. Вводится внутривенно очень медленно - в продолжение 10-15 мин. Лечение перистоном продолжают 4-6 дней. В порядке исключения можно назначить его и подкожно с равной частью физиологического раствора. В. А. Таболин считает, что перистон N в комплексном лечении гемолитической болезни понижает интоксикацию. При легких формах и формах средней тяжести он может иметь в терапии и самостоятельное значение. В последнее время Dieckhoff и др. отрицают действие перистона. Haupt, Kretz и др. даже считают, что перистон противопоказан при лечении гемолитической болезни у новорожденного . Вероятность развития энцефалопатии при лечении перистоном увеличивается. В последние годы мы также не проводим лечения перистоном.

Каждого ребенка с гемолитической болезнью в продолжение 10 дней подряд лечат преднизоном - по 5-10 мг в день. При более легких формах гемолитической болезни хорошие результаты получают только при переливании небольших порций крови - по 30-50 мл через каждые 2-3 дня.

Следует отметить, что в отношении кормления нет противопоказаний. По вопросу о том, поражают ли полученные с материнским молоком антитела циркулирующие в крови новорожденного эритроциты, существуют разногласия. Kalaud и др. считают убеждение, что поступающие с молоком матери антитела вызывают дальнейший гемолиз крови у ребенка неправильным и вредным, так как исходя из него, детей рано лишают естественного вскармливания. Обычно Rh-антитела не резорбируются кишечником новорожденного в течение 2-3 дней после рождения. В этот период ребенка кормят сцеженным материнским молоком от здоровых кормящих женщин, а после этого мать может кормить своего ребенка сама. Только при очень большом содержании антител в материнском молоке перед тем как его дать ребенку следует предварительно подогреть до 70° в течение нескольких минут. В этих случаях мать, сцеживая молоко, знает, что его получает ее ребенок и это помогает ей сохранить лактацию.
Женский журнал www.

ГБН вследствие иммунологическо­го конфликта при несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам является наиболее частой причиной патологической неонатальной желтухи. В связи с этим у любого новорожденного с патологической желтухой надо прежде всего исключить или подтвердить наличие ГБН.

Этиология. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам.

Установлено, что резус-антигенная система содержит основные антиге­ны, обозначаемых либо С, с; D, d; Е, е (терминология Фишера), либо Rh", hr" и т. д. (терминология Виннера).

Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а резус-отрицательные эритроциты его не имеют. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов, а когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. Резус-положительные лица могут быть гомозиготы (DD) – 44% или гетерозиготы (Dd) – 56%, т. е. 25 % детей от резус-отрицательных матерей и резус-положительных отцов будут резус-отрицательными.

К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену.

Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности (в том числе эктопические и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности.

АВ-антигены расположены на наружной поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов. АВО-несовместимость плода и матери отмечается в 1-3% случаев несовместимости плода и матери. Несовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, обычно бывает при группе крови матери 0 (I) и группе крови ребенка А (II).

Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т.е. мать 0 (I) Rh-отрицательная, а ребенок А (II) Rh-положительный или В (III) Rh-положительный, то, как правило, она обусловлена А- или В-антигенами.

АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Сенсибилизация к АВ-антигенам может происходить без гемотрансфузий и беременностей, а в повсе­дневной жизни – с пищей, при некоторых инфекциях, профилактических прививках (например, дифтерийным анатоксином).

Патогенез . Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Во время первой беременности проникшие в кровоток матери эритроциты плода (даже в количестве 0,1 мл), имеющие D-антиген (отсутствующий у матери) запускают синтез вначале Rh-антител, отно­сящихся к Ig М (которые через плаценту не проникают), а затем – антител класса Ig G, которые уже могут проникать через плаценту.

Во время беременности первичный иммунный ответ у матери снижен. После рождения ребенка и в связи с появлением большого коли­чества эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших туда в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Поэтому введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин) в течение 24-72 часов после родов или аборта (D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестационного возраста) – эффективный ме­тод снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН на 95%.

На ранних этапах ГБН анемия – макроцитарная и гиперрегенераторная, с высоким уровнем в крови эритропоэтина и ретикулоцитов, но к 3-й неделе жизни анемия становится, нормоцитарной и гипорегенераторной с низкими уровнями эритропоэтина и ретикулоцитов.

Особенно рано наступает угнетение эритропоэза у детей с ГБН, получивших внутриутробное заменное переливание крови.

Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ .

Гемолиз эритроцитов при ГБН происходит в макрофагах пе­чени, селезенки, костного мозга, хотя при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, относящиеся к Ig G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные под действием антител эритроциты активно за­хватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут.

Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия.

Если гемолиз не интенсивен, при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выражен­ности желтухи.

Если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела прони­кали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. Отечная форма ГБН обусловлена материнскими Т-киллерами, про­никшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина», а также материнскими антителами к тканям плода.

В большинстве же случаев плацента предотвращает проникнове­ние аллоиммунных антител к плоду.

В момент родов барьерные свойства пла­центы резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, что и обусловливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

В генезе гипербилирубинемии важное значение имеет не только активный гемолиз, но и дефект функции печени (ее конъюгационных систем), типичный для всех новорожденных этого возраста и более выраженный при ГБН.

Неконъюгированная гипербилирубинемия приводит к поражению самых разных органов и систем (печень, почки, легкие, сердце), но главным является повреждение ядер основания мозга. Это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название «ЯДЕРНОЙ ЖЕЛТУХИ ».

Мозг новорожденного характеризуется:

Отсутствием лигандина – специфического бе­лка, связывающий в цитоплазме НБ;

Очень низкой активностью билирубиноксигеназной системы, окисляющей НБ и делающей его нетоксичным;

Сниженной способности очищения цереброспинальной жидкости от билирубина;

Повышенной проницаемости капилляров;

Большим внеклеточ­ным пространством в мозге, особенно у недоно­шенных детей.

Считается, что процесс начинается с внедрения НБ в аксоны нервных клеток. У новорожденных с высоким уровнем НБ в крови возникают четкие признаки демиелинизации нервных волокон, отек, некроз и гибель нейронов.

Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови. При уровне НБ в сыворотке крови 428-496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей, а при уровне 518-684 мкмоль/л – у 70%. Однако билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови, например, у недоношенных со сроком гестации менее 28 недель – даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л.

Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются:

Факторы, повреждающие гематоэнцефалический барьер и повышающие его проницаемость – гиперосмолярность (в том числе вследствие гипергликемии), тяже­лый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судо­роги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия;

Факторы, повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию НБ – недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия;

Факторы, снижающие способность альбумина прочно связывать НБ – недоношенность, гипоалъбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия или конкурирующие с НБ за связь с альбумином вещества, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэстерифицированных жирных кислот, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).

При наличии у ребенка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии.

Начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе обратимы.

На 3-5-й день жизни может быть значительный подъем билирубиндиглюкуронида, т.е. прямого билирубина. Это связано с синдромом «сгущения желчи» и нарушения функции печени.

Классификация. ГБН классифицируется:

По виду конфликта (резус-, AB0-, другие антигенные системы);

По клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отеч­ная, желтушная, анемическая);

По степени тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);

По осложнениям (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения – гипогликемия)

По наличию сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае при отсутствии каких-либо осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутству­ющих заболеваний требуется лишь фототерапия. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни – более 140 г/л, НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л.

Осредней тяжести ГБН свидетельствует гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови или гемосорбции, но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВ0-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни – менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л. В периферической крови присутствуют ядерные формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения. Имеется гепатоспленомегалия. У ребенка с желтухой имеются три и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. Необходимо раннее заменное переливание крови в сочетании с интенсивной фототерапией. У таких детей достаточно часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия, требующая введения экзогенного эритропоэтина.

Натяжелое течение ГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха при рождении(гипербилирубинемия более 85 мкмоль/л), наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопут­ствующей пневмо- или кардиопатии. В данном случае необходимо более двух заменных переливаний крови.

Клиническая картина ГБН.ОТЕЧНАЯ ФОРМА – наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. Типичным является отягощенный анамнез матери – рождение пре­дыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенность, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды – голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согну­ты в коленных суставах и необычно далеко расположены от туловища, определяется «ореол» вокруг свода черепа.

Из-за отека значительно увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные. Харак­терен полигидроамнион. Матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии.

При рождении у ребенка имеются следующие признаки: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, особенно выра­женный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия (следствие эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца; асцит. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту.

После рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран из-за приподнятой диафрагмы при гепатоспленомегалии и асците. Развивается сердечная недостаточность. Нередко у детей с отечной формой ГБН отмечается гемор­рагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт).

Из лабораторных данных характерны: гипопротеинемия (уровень сывороточного белка крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня БДГ в пуповинной крови (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Объем циркули­рующей крови – обычный и гиперволемия отсутствует.

Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей, хотя у отдельных детей возможен и дефицит его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, ибо как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2-3-й день жизни), нормали­зуется уровень альбуминов крови. Одним из патогенетических факторов асци­та, накопления жидкости в плевральной полости считают снижение дренаж­ной функции лимфатической системы.

У выживших нередко раз­виваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА – наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые 30 минут или в первую половину первых суток жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН.

При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых послеродовых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6 часов жизни, а при заболевании средней тяжести и легком – во второй половине первых суток жизни. При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Отмечается увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

Появление желтухи идет в определенной последовательности, поскольку билирубин начинает откладываться в проксимальной части тела раньше, чем в дистальной – желтуха начинает нарастать сверху вниз. Очень важно правильно оценить скорость и интенсивность нарастания желтухи, что позволяет дифференцировать физиологическую желтуху от патологической.

Степень желтухи оценивается как тяжелая, если желтуха видна в первый день жизни на любом участке тела, во второй – на руках и ногах, в третий – на кистях и пятках. С повышением уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации.

При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдо­лейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, не­редко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Количество ретикулоцитов значительно повышено (более 5‰).

БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Характерны четыре фазы течения БЭ:

1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации – вялость, сниже­ние мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, «бедность» дви­жений и эмоциональной окраски крика (монотонный, неэмоциональный), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), ротаторный нистагм, срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждаю­щий взгляд»;

2) появление классических признаков ядерной желтухи – спастичность, ри­гидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое воз­буждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашис­тый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца»; исчезновение реф­лекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; ни­стагм; остановки дыхания, брадикардия, летаргия, иногда по­вышение температуры тела (лихорадка или гипертермия); прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики (обычно продолжается в течение суток);

3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная с се­редины 2-й недели жизни), когда создается впечатление, что обратное разви­тие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилита­ции ребенка;

4) период формирования клинической картины неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный пара­лич; задержка психического развития; дизартрия.

Летальный исход как следствие поражения мозга возможен как в первой, так и во второй фазе БЭ и наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. В то же время отмечено, что у новорожденных, особенно недоношенных, с диагностированной на секции ядерной желтухой клинически не всегда были выражены классические ее при­знаки.

В первой фазе БЭ поражение мозга обратимо. Но, к сожале­нию, все клинические симптомы первой фазы БЭ неспецифичны, а потому разрабатываются инструментальные подходы к ее диагностике.

АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА диагностируется у 10-20% больных. Дети бледные, не­сколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови – разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Иногда наблюдается гипорегенераторная анемия, без ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется тор­можением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни. В ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни и под влиянием внешних факторов – инфекционных заболеваний, на­значения некоторых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин К, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды), на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител), что может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию декомпенсированного ДВС-синдрома. У таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритро­цитов и глутатионредуктазы.

Течение и прогноз ГБН зависит от формы и тяжести болезни, своевремен­ности и правильности лечения.

При отечной форме прогноз нередко неблаго­приятный.

Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой бо­лезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ, и всех детей с гипербилирубинемией более 343-400 мкмоль/л направ­лять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий, если у них были лишь признаки билирубиновой интоксикации, т.е. первой фазы БЭ. У 5-30% больных с гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л в дальней­шем отмечаются задержка психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения от нормы в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия таких больных, начатая в неонатальный период, значительно улучшает отдаленный неврологический прогноз. У детей, перенесших желтушную форму ГБН, наблюдается высокая инфекционная заболеваемость на первом году жизни.

Течение АВО-ГБН, как правило, более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаше бывает анемическая и легкие и средней тяжести желтушные формы. Однако при АВО-ГБН возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с декомпенсированным ДВС-синдромом, ядерной желтухи.

В раннем неонатальном периоде у детей с ГБН наиболее частым осложнением является гипогликемия, более редкими – отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром «сгущения желчи».

В возрасте 1-3 месяца у детей, которым проведено заменное переливание кро­ви в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия из-за временной недостаточной активнос­ти эритропоэтической функции костного мозга, дефицита витамина Е и железа. В связи с этим с 3-й недели детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать экзогенный эритропоэтин (например, эпокрин), профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сутки). Витамин Е надо назначать только при доказанном его дефиците.

Диагноз. Подозрение на ГБН возникает при:

ГБН у предшествующих детей в семье;

Желтухе, появившейся в первые сутки жизни;

Rh-отрицательной и/или О (I) матери и Rh-положительной и/или А (II), В (III), AB (IV) принадлежности ребенка;

Подъеме уровня билирубина более 9 мкмоль/л/час;

Неэффективности фототерапии;

Псевдогиперлейкоцитозе у ребенка (за счет избытка эритроидных ядер­ных форм);

Наличии у ребенка анемии, бледности и/или гепатоспленомегалии.

Диагностировать ГБН тяжелого течения можно антенатально. У всех жен­щин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в жен­скую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование в 18-20 недель, а в Ш триместре беременности производить его каждые 4 недели. Большую ценность имеет определение уровня билирубина в околоплодных водах.

Если титр резус-антител составляет 1:16-1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его не проводят плодам старше 32 недель гестации. За 2-3 недели до предполагаемых родов надо оценить зрелость легких, и если они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.

Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител у беременной; в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.

Методом диагностики врожденной отечной формы является и ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае осуществляют кордоцентез при помощи фетоскопии, определяют уровень гемоглобина у ребенка и по показаниям переливают эритроцитную массу или проводят заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз с неиммунными формами отека плода.

План обследования при подозрении на ГБН:

1. Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.

2. Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови.

3. Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов.

4. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке кро­ви ребенка.

5. Иммунологические исследования.

Изменения в периферической крови ребенка : анемия, гиперретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда.

Иммунологические исследования . У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уро­вень билирубина сыворотки.

При резус-несовместимости определяют титр ре­зус-антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса с эритроци­тами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анали­зируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей.

При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсут­ствующему у матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах, для того чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса М, че­рез плаценту не проникают) от иммунных (эти агглютинины имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, а после рождения – с молоком, т.е. ответственны за развитие ГБН). При нали­чии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой.

Прямая проба Кумбса при АВ0-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин, тогда как при резус-конфликте агглютинация заметна уже через 1 минуту.

План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регуляр­ные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

ЛЕЧЕНИЕ ГБН

Лечение в антенатальном периоде . При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН осуществляют перели­вание эритроцитной массы в вену пуповины внутриутробного плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК). У детей, родившихся живыми после внутриутробного ЗПК, анемии при рождении может не быть, но им потребуются повторные ЗПК после рождения в связи с тяжелыми гипербилирубинемиями.

Лечение после рождения. Основными методами лечения ГБН являются фототерапия (ФТ) и заменное переливание крови (ЗПК). Другие методы лечения (прием фенобарбитала) значительно уступают по своей эффективности или находятся в стадии клинической апробации (металопорфирины). В зависимости от степени гипербилирубинемии, скорости нарастания концентрации билирубина, возраста и зрелости ребенка определяется, какой метод должен быть использован – фототерапия или заменное переливание крови.

При ВРОЖДЕННОЙ ОТЕЧНОЙ ФОРМЕ ГБН необходимо немедленно (в течение 5-10 секунд) пережать пуповину, ибо отсрочка может стиму­лировать развитие гиперволемии. Необходимы температурная защита, срочное (в течение часа) начало ЗПК или переливание эритроцитной массы, если дети не желтушны. Сердечная недостаточность при рождении отсутствует, но она легко развивается после рождения. В связи с этим вначале эритроцитная масса переливается в объеме лишь 10 мл, а при проведении первого ЗПК (резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме с созданием гематокрита на уровне 0,7) его общий объем иногда снижается до 75-80 мл/кг или, если ЗПК проводится в полном объеме (170 мл/кг), то крови выпуска­ется на 50 мл больше, чем вводится. Переливание проводится очень медленно. Как правило, необходимы повторные ЗПК.

С учетом наличия уже при рождении респираторных нарушений из-за гипоплазии легких или болезни гиалиновых мембран, необходима дополнительная дача кислорода с созданием положительного давления на выходе или ИВЛ. Наличие геморрагического синдрома требует переливания свежезамороженной плазмы, при тяжелой тромбоцитопении (менее 30.000 в 1 мкл) показано переливание тромбоцитарной массы, при очень резкой гипопротеинемии (менее 40 г/л) – 12,5% раствора альбумина (1 г/кг), при развитии сердечной недостаточности – назначения дигоксина (доза насыщения 0,02 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й дни жиз­ни иногда назначается фуросемид.

При ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЕ ГБН кормление начинается через 2-6 часов после рождения, оно проводится донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту, до ис­чезновения изоантител в молоке матери, что обычно бывает на 2-й неделе жиз­ни.

Если на следующий день после двукратного прикладывания ребенка к груди матери уровень НБ и ретикулоцитоз в его крови не нарастают, разрешается грудное кормление. Следует помнить, что если мать какое-то время не кормит грудью, нужно сделать все для сохранения лактации, (мать должна тщательно сцежи­вать молоко). После пастеризации его можно давать и ее ребенку с ГБН.

Лечение собственно гипербилирубинемии с НБ в крови делится на консер­вативное и оперативное (заменное переливание крови, плазмаферез, гемо-сорбция).

ФОТОТЕРАПИЯ – совершенно безопасный и эффективный метод лечения. Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма с калом и мочой, уменьшении токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Под воздействием света на глубине 2 мм кожного покрова происходят три химические реакции:

1) Фотооксидация – фотоокисление НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом (вымывается желтый цвет плазмы крови);

2) Конфигурационная изомеризация молекулы НБ, который становится водорастворимым (происходит быстрее всего, но в темноте имеет обратимый характер);

3) Структурная изомеризация молекулы НБ с образованием люмибирубина, который в неконъгированной форме выделяется с желчью и мочой. Длительность его полувыведения которого из крови – 2 часа, тогда как неизмененного HB – 12-15 часов.

Эффективность фототерапии определяют четыре факта:

1) Длина волны источника света. Наиболее эффективны специальные лампы голубого флуорес­цирующего света, ибо билирубин абсорбируется максимально в районе голубого света (между 420 и 500 нм). Используют также вольфрамовые галогеновые лампы.

2) Освещенность. Обычно источник света располагают на расстоянии 15-20 см над ребенком, и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см 2 /нм. Лучший эффект достигается при освещенности 10-11 мкВт/см 2 /нм. Это может быть достигнуто комбинацией 4 ламп днев­ного света и 4 ламп голубого света по 20 Вт каждая.

3) Размер облучаемой поверхности. Чем обширнее поверхность облучения, тем эффективнее фототерапия. Поэтому ребенок должен быть полностью обнажен (прикрыты лишь глаза и половые органы, хотя повреждающего эффекта фототерапии на половые железы не установлено). Для повыше­ния эффективности фототерапии используют фиброоптическую фототе­рапию – специальные «светящиеся» матрацы, одеяла, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп.

4) Постоянность или прерывистость. Считается, что фототерапия должна проводиться непрерывно, но перерыв примерно на 1 час после 6-12-часо­вой экспозиции не снижает ее эффективности. Короткие перерывы делают во время кормления и общения ребенка с семьей.

Таким образом, применяется несколько режимов фототерапии:

Непрерывная ФТ – непрерывно в течение 24 часов, обычно используется при выраженной гипербилирубинемии, недоношенным детям.

Прерывистая ФТ – делаются перерывы для вскармливания и процедур.

«Двойная» ФТ – ФТ повышенной интенсивности, когда ребенок укладывается в специальную камеру, в которой лампы ФТ расположены со всех сторон или ребенок освещается с двух сторон с использованием лампы и светящегося матраца. Этот вид ФТ наиболее эффективен и применяется в наиболее тяжелых случаях или в сочетании с ЗПК.

Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205мкмоль/л и более, а недоношенным – около 171 мкмоль/л. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ сыворотке крови 100-150 мкмоль/л. Очень желательно начать фототерапию в первые 24-48 часа жизни.

Побочными эффектами фототерапии могут быть:

1. Большие, чем в норме, неощутимые потери воды (на 50%, если не ис­пользуется тепловой щит, и на 10-20% при применении пластикового теплового щита, т.е. при фототерапии ребенка в кювезе), поэтому дети должны допол­нительно получать 10-15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки.

2. Диарея со стулом зеленого цвета, определяемым фотодериватами НБ; не требует лечения.

3. Транзиторная сыпь на коже, некоторая летаргия и растяжение живота; терапии не требуют.

4. Синдром «бронзового ребенка» (в бронзовый цвет окрашены сыворотка крови, моча и кожа) встречается исключительно у детей с высокими величина­ми БДГ и поражениями печени. Считается, что этот цвет придают какие-то де­риваты желчных пигментов. Кожа принимает нормальный цвет через несколь­ко недель, и прогноз у ребенка определяется тяжестью поражения печени. Фо­тотерапия не показана детям с высоким уровнем БДГ.

5. Тенденция к тромбоцитопении, обусловленная повышенным оборотом тромбоцитов.

6. У детей с очень малой массой тела при рождении на фоне фототерапии отмечается увеличение частоты синдрома персистирующего боталлова про­тока.

7. Транзиторный дефицит рибофлавина при продолжительной фототера­пии; добавление рибофлавина к лечению детей, получающих фототерапию, не увеличивает эффективность последней.

Обычная длительность фототерапии – 72-96 часа, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологического для ребенка соответствующего возраста.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ . В первый день жизни обычно вливается 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, далее добавляется по 20 мл/кг ежедневно и к 5-му дню объем доводится до 150 мл/кг, учитывая объем энтерального питания и потери массы ребенка за предыдущие сутки. Со вторых суток жизни на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1 мл 10% раствора кальция глюконата, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида). Скорость вливания – 3-4 капли в 1 мин. До­бавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии.

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА в первые 2 часа жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приводящие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НБ крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни та­кое лечение эффекта не имеет.

ФЕНОБАРБИТАЛ , назначенный после рождения, способствует активации об­разования БДГ, улучшению оттока желчи и, соответственно, уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5-й день терапии. Для этого в первый день те­рапии фенобарбитал назначают в дозе 20 мкг/кг/сутки (разделить на 3 приема) и далее по 3,5-4,0 мг/кг в сутки.

Антенатальное лечение фенобарбиталом проводится беременным дозе 100 мг в сутки (в 3 приема) за 3-5 дней до родов. Если роды не наступили, то 100 мг фенобарбитала дают 1 раз в неделю. Но возможны побочные эффекты, среди которых и повышенная частота геморрагического синдрома, гипервозбудимости, использование фенобарбитала может привести к дефициту нейронов, нарушениям развития репродуктивной системы.

АНТИ-РЕЗУС-ИММУНОГЛОБУЛИНЫ для внутривенного введения. Обычно достаточно одного введения в дозе 0,5 к/кг массы тела, как толь­ко поставлен диагноз. Однако есть мнение и о целесообразности повторного введения в той же дозе через 48 часов. Серьезные побочные эффекты такой терапии в периоде новорожденности очень редки.

ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ . Показания для ЗПК при лечении ГБН:

Концентрация билирубина в крови вены пуповины более 85 мкмоль/л;

Концентрация билирубина более 340 мкмоль/л в любом возрасте;

Нарастание концентрации билирубина более 8,5 мкмоль/л/час;

При ГБН по АВО-антигенам – нарастание концентрации билирубина более 17 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию;

Анемия (гематокрит менее 45%, гемоглобин 110-130 г/л);

Клинические проявления ядерной желтухи независимо от возраста;

Появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени или селезенки

При наличии у новорожденного факторов риска – недоношенности, сепсиса, гипоксии, ацидоза, гипопротеинемии – ЗПК проводится при более низких концентрациях билирубина в крови.

Для определения ориентировочных границ концентрации билирубина, при которых следует проводить ЗПК, можно использовать формулу: концентрация билирубина (мкмоль/л) = гестационный возраст (в неделях) х 10 .

Выбор метода лечения в зависимости от концентрации билирубина в плазме крови (мкмоль/л)

Проведение ЗПК способствует удалению билирубина, замене сенсибилизированных эритроцитов новорожденного, удалению из циркуляции антител и устранению анемии.

При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка (резус-отрицательную), не более 2-3 дней консервации в коли­честве 160-170 мл/кг, при групповой – смешивают плазму IV группы и эритроциты 0 (I) группы, и в этом случае ЗПК проводят в полном объеме – 170-180 мл/кг. Смешива­ние двух компонентов крови увеличивает вдвое риск передачи вирусных ин­фекций (речь идет не только о гепатите и ВИЧ, но и о цитомегаловирусах и других вирусах герпеса). Если для доношенных детей с ГБН риск этих ин­фекций не столь уж велик, то для детей с массой менее 1,5 кг он представля­ет реальную угрозу и потому им все же лучше проводить ЗПК цельной кровью и желательно после проверки ее не только на гепатит, ВИЧ, сифилис, но и на цитомегалию.

При проведении ЗПК необходимо помнить о следующем:

Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием; длина пупочного венозного катетера от его конца до метки на уровне пупочно­го кольца равна расстоянию от плеча до пупка – 5 см, но более точно ее можно определить по специальной номограмме;

Многие клиники считают, что переливаемая кровь должна быть подогре­той до 35-37°С (в то же время перегревание крови крайне опасно!); перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое;

Процедура начинается с выведения 30-40 мл (у недоношенных – 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же, сколько выво­дят);

Операция должна проводиться медленно – 3-4 мл в минуту с чередовани­ем выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных – 10 мл); дли­тельность всей операции составляет не менее 2 часов;

На каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора каль­ция глюконата.

В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходимы анализ мочи, а через 1-2 часа – опре­деление уровня глюкозы в крови.

Осложнения ЗПК: 1. Сердечные: а) острая сердечная недостаточность при быстром введении больших количеств крови и развитии гиперволемии, перегрузки объемом;

б) сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитрата в крови.

2. Сосудистые: а) воздушные эмболы (благодаря отрицательному давлению в пупочной ве­не при активном отсасывании крови и других нарушениях техники – малый диаметр катетера и широкая вена, что может привести к проникновению воз­духа между стенками сосуда и катетера);

б) тромбозы воротной вены из-за травмы сосудов катетером, гипервязкости;

в) перфорация сосуда.

3. Инфекционные – вирусные, протозойные и бактериальные инфекции (сепсис, цитомегалия, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция).

4. Язвенно-некротический энтероколит без или с перфорацией кишечника (из-за ишемии).

5. Анемия (механическая, термическая травма эритроцитов, гемолиз аллоантителами).

6. Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении, дефицита прокоагулянтов, избыточной гепаринизации, перфорации сосуда.

7. Метаболические (гипогликемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия).

8. Гипотермия.

9. Трансфузионные осложнения с внутрисосудистым гемолизом при непра­вильном подборе донорской крови (лихорадка, гематурия, острая почечная не­достаточность, шок).

10. Реакция «трансплантат против хозяина».

Строжайшее соблюдение асептики и антисептики – необходимые условия при проведении ЗПК (в частности, в течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – обычно ампициллин).

После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия – фототера­пия, инфузионная терапия для лечения или предотвращения гипогликемии. Энтеральное питание начинается через 6-8 часов. Уровень НБ в сыворотке крови опре­деляется через 8-12 часов. После ЗПК уровень билирубина в крови повышается за счет выхода его из тканей, поэтому показания к повторному ЗПК определяются по по­казателям НБ в сыворотке не ранее, чем через 12 часов. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/час – показание к повторному ЗПК. Гемосорбция и плазмаферез про­водятся по тем же показаниям, что и ЗПК. Плазмаферез противопоказан при тромбоцитопении.

Поздняя анемия у детей с ГБН по характеру гипоэритропоэтическая и гипорегенераторная, а потому требует лечения рекомбинантным эритропоэтином в дозе 200 МЕ/кг 3 раза в неделю (курс 10 инъекций препара­та) с 2-3-й недели жизни в сочетании с препаратами железа (эле­ментарное железо 2 мг/кг/сутки).

Прогноз. Перинатальная смертность при ГБН в 1940-х годах составляла 40-45%, к концу XX века она снизилась до 2,5%.

Профилактика. Каждую девочку надо рассматривать как буду­щую мать и проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. В профилактике ГБН важное место отводится работе по разъяснению женщи­нам вреда аборта.

Всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует ввести анти-D-глобулин (250-300 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери, предотвращая синтез резус-антител матерью.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременнос­ти для профилактики ГБН делается подсадка кожи мужа (лоскут размером 2 x 2 см в подмышечную область); на 16-32-й неделе беременности 2-3-кратно с интервалом в 4-6-8 недель. Проводится плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). На 37-39-й неделе проводится родоразрешение беременности путем кесарева сечения.

Беременные с высоким титром антирезус-антител госпитализируются на 12-14 дней в дородовое отделение в сроки 8, 16, 24, 28 и 32 недель; проводится также неспецифическое лечение: внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначаются рутин, витамины Е, В 6 , глюконат кальция, кислородная и антианемическая терапию, а при угрозе выкидыша – прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В1, С.

За 3-5 дней до родов показано назна­чение фенобарбитала по 0,1 г внутрь 3 раза в день.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Апластическая анемия (АА) – заболевание, характеризующееся периферической панцитопенией, снижением числа гемопоэтических клеток в костном мозге с замещением клеточного гемопоэза жировой тканью, без признаков бластной трансформации увеличения органов ретикулоэндотелиальной системы (печени, селезенки, лимфатических узлов); костномозговая недостаточность (неспособность вырабатывать за единицу времени необходимое количество форменных элементов крови). При панцитопенических формах отсутствуют мегакариоциты и миелоциты. Шифр D 60-64 (МКБ-10).

Распространенность АА составляет 2-6 на 1 млн. населения, наиболее часто встречается в возрасте 0-20 лет.

Этиопатогенез . АА может развиться после действия определенных факторов, обладающих токсическим действием на костный мозг человека, химического и физического происхождения.

К химическим агентам относят бензин, бензол и его производные, препараты висмута, пары ртути, кислоты, красители, соединения тяжелых металлов (соли золота), органический мышьяк и другие. В возникновении АА возможной причиной могут быть лекарственные препараты: левомицетин (хлорамфеникол), амидопирин и другие анальгетики и антипиретики, сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, барбитураты, цитостатики и другие. Поражающее костномозговое кроветворение действие указанных химических веществ исследователи связывают с токсичностью дозировки или же с идиосинкразией.

К числу физических факторов, прежде всего, относят ионизирующую радиацию, обладающую проникающим действием и вызывающую гибель стволовых клеток.

Считается, что АА у детей может развиться после действия таких вирусов, как парвовирус, вирус СПИДа, вирусы, вызывающие гепатиты и другие.

Из вышеизложенного следует, что АА – полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого играет роль не столько причинный фактор, сколько индивидуальная реактивность организма. Несомненное значение имеют и наследственные факторы, о чем свидетельствует существование в природе наследственных форм АА.

Следует отметить, что у детей только в 10-20% случаев можно установить конкретную причину заболевания, в остальных наблюдениях фактор, приводящий к нарушению гемопоэза, неизвестен (такие формы АА называются идиопатическими ).

Патогенетические механизмы возникновения АА требуют дальнейшего изучения. На современном этапе АА рассматривают как заболевание, в основе которого лежит поражение гемоцитопоэза на уровне самых ранних предшественников гемоцитов, возможно, даже стволовых клеток. Это предположение основано на факте угнетения всех ростков кроветворения и повышения содержания эндогенных гемоцитопоэтинов. Немаловажное значение в возникновении АА имеет также поражение кроветворной стромы, создающей микроокружение стволовых клеток и являющейся регулятором процессов пролиферации и дифференцировки.

Установлено, что главный функциональный дефект кроветворения заключается в нарушении процессов пролиферации. Одновременно возникают нарушения внутриклеточного обмена, удлиняется процесс созревания гемоцитопоэтических клеток. При оценке неэффективного эритроцитопоэза отмечено накопление клеток, находящихся на ранних этапах дифференцировки. Следовательно, при АА нарушаются процессы синтеза нуклеиновых кислот, что приводит к торможению пролиферации и дифференцировки гемоцитов. Наряду с эритропоэзом страдают лейкоцитопоэз и тромбоцитопоэз.

Таким образом, современными исследованиями выявлено несколько механизмов развития АА:

* количественный недостаток и качественные дефекты стволовых клеток;

* иммунологическая супрессия гемопоэза;

* нарушение микроокружения стволовых клеток, изменяющее их функцию;

* внешние гуморальные или клеточные (иммунные) воздействия, нарушающие нормальную функцию стволовых клеток.

По мнению А.И.Воробьева, значительная часть АА (особенно приобретенные формы) обусловлена иммунологическими расстройствами (в организме начинают вырабатываться антитела, уничтожающие стволовые клетки).

Классификация . Предложена В.И.Калиничевой (1983), предполагает деление АА на две большие группы: наследственные и приобретенные формы.

Наследственные АА.

I. Наследственная АА с общим поражением гемопоэза.

1. Наследственная АА с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (конституциональная анемия Фанкони).

2. Наследственная семейная АА с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека).

II. Наследственная парциальная АА с избирательным поражением гемопоэза (анемия Дайемонда-Блекфана).

Приобретенные АА.

I. С общим поражением гемопоэза.

1. Острая приобретенная АА.

2. Подострая приобретенная АА.

3. Хроническая приобретенная АА.

II. Парциальная приобретенная АА с избирательным поражением гемопоэза.

Согласно международным критериям оценки тяжести АА, выделяют три группы:

1) Сверхтяжелая форма: в периферической крови у больных выявляется глубокая панцитопения с быстрым и резким снижением гранулоцитов до единичных клеток в мазках крови.

2) Тяжелая форма: показатели периферической крови также свидетельствуют о глубоком угнетении гемопоэза. Содержание гранулоцитов менее 0,5 х 10 9 /л, ретикулоцитов – менее 1‰, количество миелокариоцитов – менее 40 х 10 9 /л. Немиелоидные клетки – более 50%. Пунктат костного мозга: признаки относительно сохранного гемопоэза в виде пролиферирующих элементов гранулоцитарного и эритроидного ростков.

3) Нетяжелая форма характеризуется менее глубоким угнетением кроветворения. Количество гранулоцитов выше 0,5 х 10 9 /л, ретикулоцитов – более 1‰. Наряду с участками пониженной клеточности костного мозга встречаются нормоклеточные очаги, при этом количество немиелоидных клеток менее 50%, а эритроидных – нормальное или повышенное.

Клиническая симптоматика АА, независимо от формы, складывается из нескольких синдромов:

1. Анемический синдром (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, повышенная утомляемость).

2. Геморрагический синдром (кожные геморрагии, кровотечения из носа, десен, мочевых путей и другие).

3. Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, отиты, синуситы, гингивиты, мочевая инфекция и другие).

4. Интоксикационный синдром (лихорадка, потливость).

Гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия для больных АА не характерны.

Особенностью конституциональной анемии Фанкони является то, что в большинстве случаев она имеет семейный характер (тип наследования – аутосомно-рецессивный, с полом не связан). Доказательством генетической основы болезни является обнаружение изменений хромосом в культуре лимфоцитов периферической крови (обмен хроматидами, поломки хроматид, эндоредупликации).

При анемии Фанкони панцитопения проявляется не раньше 4-7 лет. Родители жалуются на бледность ребенка с рождения, постоянно сниженный аппетит, иногда диспепсические явления, малую подвижность и замкнутость. На этом фоне иногда появляются симптомы кровоточивости. Температура тела нормальная, при наличии скрытых очагов инфекции – субфебрильная. При присоединении интеркуррентных заболеваний или в терминальном периоде наблюдается высокая лихорадка.

У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные аномалии развития – микроцефалия, страбизм, птоз, нистагм, множественные гиперпигментации на теле, аномалии ушных раковин, глухота, тугоухость, деформации костного скелета (аплазия и гипоплазия большого пальца на руках, полидактилия или синдактилия, дисплазия тазобедренных суставов и др.), аномалии почек и мочевыводящих путей, гипоспадия, крипторхизм, врожденные пороки сердца, умственная отсталость, низкий рост, отставание костного возраста на 2-5 лет, усиление сухожильных рефлексов.

В гемограмме – панцитопения, макроцитарная гиперхромная (или нормохромная) анемия, ретикулоцитов мало или совсем нет, токсическая зернистость нейтрофилов, относительный лимфоцитоз, СОЭ ускорено. Время кровотечения удлинено (гипокоагуляция). Сывороточное железо в норме или повышено.

Течение анемии Фанкони хроническое, с постепенным началом, с периодами обострения и ремиссиями, неуклонно прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный, длительность жизни от 1 до 8 лет, причина смерти – профузные кровотечения и инфекционные осложнения. Характерна гемотрансфузионная зависимость.

Анемия Дайемонда-Блекфана характеризуется избирательным поражением эритроцитарного ростка.

В настоящее время установлено, что это заболевание связано с генетическим дефектом стромальных фибробластов, в частности, генов, отвечающих за синтез ростового фактора стволовых клеток и его рецептора.

Начинается в раннем возрасте, постепенно, в первые месяцы жизни появляются прогрессирующая бледность, слабость, вялость. Ребенок отстает в физическом и моторном развитии. Могут быть диспепсические расстройства, нередко присоединяется вторичная инфекция. Кровоточивости при этой форме АА нет.

В отличие от анемии Фанкони анемия Дайемонда-Блекфана не сопровождается панцитопенией. Заболевание проявляется, в основном, анемическим синдромом. Как правило, анемия резко выражена, носит нормохромный нормоцитарный характер с ретикулоципенией. В миелограмме, начиная с ранних этапов развития процесса, отмечается резкое снижение количества элементов эритроидного ростка, при вполне сохранных белом и тромбоцитарном ростках.

Прогноз заболевания в настоящее время улучшается и при рано начатом лечении относительно благоприятен. При систематических гемотрансфузиях дети доживают до 15 лет, после чего наступает спонтанное улучшение. Вместе с тем, систематические гемотрансфузии приводят к тканевому гемосидерозу.

Приобретенные АА чаще встречаются в школьном возрасте. Большинство детей до заболевания считаются здоровыми. По течению выделяют острую, подострую и хроническую приобретенные АА.

Острая приобретенная АА характеризуется внезапным началом и бурным прогрессирующим течением, резко выраженным геморрагическим синдромом и септико-некротическими явлениями. Быстро нарастают признаки общей интоксикации. В течение нескольких месяцев заболевание быстро прогрессирует.

Подострая приобретенная АА начинается постепенно – отмечаются бледность кожи, общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, волнообразная лихорадка. Лицо становится одутловатым, конечности – пастозными. На коже появляются экхимозы и петехии, к ним присоединяются носовые и десневые кровотечения. У девочек в пубертатном периоде могут быть маточные кровотечения.

Хроническая приобретенная АА характеризуется длительным течением. Заболевание развивается исподволь. Наиболее ранними признаками являются постепенно нарастающая слабость, утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи с восковидным оттенком. Температура субфебрильная. Геморрагический синдром и некротические поражения кожи наблюдаются очень редко и присоединятся только в терминальной стадии заболевания.

При всех вариантах приобретенной АА периферические лимфатические узлы, печень и селезенка, как правило, не увеличены. В развернутую стадию заболевания определяются расширение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум, тахикардию, артериальную гипотензию. Со стороны пищеварительной системы характерны жалобы на боли в животе, рвоту, иногда появляются желудочно-кишечные кровотечения.

Прогноз при приобретенных АА у детей серьезный, выживаемость 10-20%.

Диагностика АА основана на результатах клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Панцитопения является патогномоничным признаком АА. Более глубокая форма панцитопения бывает при тяжелой и сверхтяжелой АА. При этом отсутствуют признаки регенерации, лейкопения развивается за счет нейтропении в сочетании с относительным лимфоцитозом, у некоторых больных – абсолютный лимфоцитоз. Характерной особенностью лейкопении является ее постоянство даже при присоединении вторичной инфекции. Важным признаком является тромбоцитопения. АА почти всегда сопровождается значительным ускорением оседания эритроцитов.

Показатели периферической крови :

* абсолютное количество гранулоцитов < 1,5 тыс. в 1 мкл;

* количество тромбоцитов < 150 тыс. в 1 мкл;

* количество ретикулоцитов < 5% (после коррекции);

* гиперхромная (нормохромная) макроцитарная анемия;

* гиперсидеринемия;

* относительный лимфоцитоз.

Показатели костного мозга : патологический процесс при АА развивается неравномерно, захватывая постепенно все плоские кости, в том числе – и грудины. Проведение трепанобиопсии подвздошной кости в диагностике АА, помимо исключительных диагностических преимуществ, дает подробную характеристику костномозгового кроветворения, возможность строить прогнозы и контролировать эффективность лечения. Характерные признаки:

* пониженная клеточность (миелокариоциты 100 тыс. < в 1 мкл, мегакариоциты < 40 в 1 мкл);

* снижение пролиферации и дифференцировки клеток эритроидного ряда;

* отсутствие бластных клеток;

* замещение клеточного гемопоэза жировой тканью (по данным трепанобиопсии);

* развитие «гнездности» костномозгового гемопоэза (по данным трепанобиопсии).

Похожая информация.

Желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии. Билирубин -один из конечных продуктов катаболизма протопорфиринового кольца гема, -накапливаясь в организме в большом количестве, вызывает желтую окраску кожи, слизистых оболочек. При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина. У взрослых появляется при уровне билирубина более 25 мкмоль/л, у доношенных новорожденных - 85 мкмоль/л, а у недоношенных - более 120 мкмоль/л.

Транзиторное повышение концентрации билирубина в крови в первые 3-4 дня после рождения отмечается практически у всех новорожденных детей. Примерно у половины доношенных и большинства недоношенных это сопровождается развитием желтушного синдрома. Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является разграничение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.

Физиологическая желтуха

Клинические критерии:

появляется спустя 24-36 часов после рождения;

нарастает в течение первых 3-4 дней жизни;

начинает угасать с конца первой недели жизни;

исчезает на второй-третьей неделе жизни;

общее состояние ребенка - удовлетворительное;

не увеличены размеры печени и селезенки;

обычная окраска кала и мочи.

Лабораторные критерии:

концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) - < 51 мкмоль;

концентрация гемоглобина в крови соответствует норме;

максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: ≤240 мкмоль/л у доношенных и ≤ 150 мкмоль/л у недоношенных;

общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;

относительная доля прямой фракции составляет менее 10%.

Патологическая гипербилирубинемия

Имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй

неделе жизни;

Сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови - ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов), бледностью, гепатоспленомегалией;

Длятся более 1 нед. у доношенных и 2 нед. - у недоношенных детей;

Протекают волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или исчезновения);

Темп прироста (нарастания) неконъюгированного билирубина (НБ, непрямой билирубин) составляет >9 мкмоль/л/ч или 137 мкмоль/л/сут.

Уровень НБ в сыворотке пуповинной крови - >60 мкмоль/л или 85 мкмоль/л- в первые 12 ч жизни, 171 мкмоль/л- на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л

Максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (БДГ, прямой билиру-

бин) - >25 мкмоль/л

Ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи,

Темный цвет мочи или обесцвеченный стул

Физиологическая желтуха - диагноз исключения патологических желтух.

Выделяют четыре основных механизма развития патологической гипербилирубинемии:

1.Гиперпродукция билирубина за счет гемолиза;

2.Нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах;

3.Нарушение экскреции билирубина в кишечник;

4.Сочетанное нарушение конъюгации и экскреции.

В связи с этим с практической точки зрения целесообразно выделять четыре типа желтух :

1) гемолитические;

2) коньюгационные;

3) механические;

4) печеночные.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются матери и плода, в антитела на них вырабатываются в организме матери. ГБН в России диагностируется приблизительно у 0,6% всех новорожденных.

Классификация ГБН предусматривает установление:

Вида конфликта (резус-, АВ0-, другие антигенные системы);

Клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая);

Степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);

Осложнений (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.);

Сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.)

Этиология. Возникновение конфликта возможно, если мати антиген-отрицательна, а плод антиген-положителен. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам. Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов (синтез которых определяют 2 пары генов, расположенных на первой хромосоме), обозначаемых либо С, с; D, d; Ε, е (терминология Фишера), либо Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют. Несовместимость по АВО-антигенам, приводящая к ГБН, обычно бывает при группе крови матери 0(1) и группе крови ребенка А (II). Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т.е. мать О (I) Rh(-), а ребенок А (II) Rh(+) или В (III) Rh (+), то, как правило, она обусловлена А- или В-антигенами. К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-О-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности (в том числе эк топические и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. При АВО-конфликте этой закономерности не отмечено, и АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода.

Патогенез.

К попаданию антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отризательной матери предрасполагают предшествующие аборты, выкидыши, внематочная беременность, роды и т.п. При этом орагнизм матери вырабатывает антирезусные или групповые антитела. Неполные антизритроцитарные антитела,относящиеся к иммуноглобулинам класса G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные под действием антител эритроциты активно захватываются макрофагами печени, селезенки, костного мозга и преждевременно гибнут, при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия. Если гемолиз не слишком интенсивен при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи. Считается, что если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела проникали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. В большинстве же случаев плацента предотвращает проникновение аллоиммунных антител к плоду. В момент родов барьерные свойства плаценты резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, что и обусловливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни. Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

Особенности патогенеза при отечной форме ГБН. Гемолиз начинается с 18-22 нед. беременности, имеет интенсивный характер и приводит к выраженной анемии плода. В результате развивается тяжелая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки, происходит снижение синтеза альбумина, альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций тканей, что формирует общий отечный синдром.

Особенности патогенеза при желтушной форме ГБН. Гемолиз начинается незадолго до родов, быстро и значительно повышается уровень билирубина, что приводит к накоплению его в липидных субстанциях тканей, в частности в ядрах головного мозга, увеличению нагрузки на глюкуронилтрансферазу печени и повышению экскреции конъюгированного (прямого) билирубина, что приводит к нарушению экскреции желчи.

Особенности патогенеза анемической формы ГБН. Анемическая форма ГБН развивается в случаях поступления небольших количеств материнских антител в кровоток плода незадолго до родов. При этом гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорожденного достаточно активно выводит билирубин.

Хотя гипербилирубинемия с НБ приводит к поражению самых разных органов и систем (головной мозг, печень, почки, легкие, сердце и др.), ведущее клиническое значение имеет повреждение ядер основания мозга. Максимально выржено прокрашивание базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевичного ядра, реже могут быть изменены извилина гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др.; это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название «ядерная желтуха».

Клиническая картина.

Отечная форма - наиболее тяжелое проявление резус-ГБН, Типичным является отягощенный анамнез матери - рождение предыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недонашиваемость, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды - голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленных суставах, необычно далеко расположены от туловища; «ореол» вокруг свода черепа. Из-за отека значительно увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные. Характерен полигидроамнион. Как правило, матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии. Уже при рождении у ребенка имеются: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, особенно выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия (следствие эритроиднойметаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца. Асцит, как правило, значительный даже при отсутствии общего отека плода. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту. Очень часто сразу после рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран. Причину гипоплазии легких видят в приподнятой диафрагме при гепатоспленомегалии, асците. Нередок у детей с отечной формой ГБН геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт). У меньшей части этих детей выявляют декомпенсированный ДВС-синдром, но у всех - очень низкий уровень в плазме крови прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени. Характерны: гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня в пуповинной крови БДГ (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой ГБН (около половины таких детей умирают в первые дни жизни) нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

Желтушная форма - наиболее часто встречающаяся форма ГБН. При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первордная смазка. Характерно раннее развитие желтухи, которую замечают либо при рождении, либо в течение 24-36 часов жизни новороденного. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. Желтуха имеет преимущественно тепло-желтый цвет. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер,слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота. По мере повышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденныхрефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации.При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено и количество ретикулоцитов (более 5%).

При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма ГБН может осожнится билирубиновой энцефалопатией и синдромом сгущения желчи. Синдром сгущения желчи диагностируется в том случае, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущими осмотрами, увеличивается интенсивность окраски мочи.

Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 ч жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Первыми признаками БЭ являются проявления билирубиновой интоксикации - вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, монотонный, неэмоциональный крик, быстрое истощение физиологических рефлексов, срыгивания, рвота. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца»; исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, симптом Грефе; остановки дыхания, брадикардия, летаргия. Исходом БЭ будут атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный паралич; задержка психического развития; дизартрия и др.

Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются гипоксия, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), недоношенность, гипо- или гипергликемия, ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судороги, нейроинфекции, гипотермия, голодание, гипоальбуминемия, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).

Анемическая форма диагностируется у 10-20% больных. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови - разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Иногда наблюдается гипогенераторная анемия, т.е. нет ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется торможением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни.

Диагностика.

Исследования, необходимые для диагностики ГБН, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Исследования беременной и плода при подозрении на

гемолитическую болезнь плода.

У всех женщин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в женскую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование 18-20 нед., а в III триместре беременности производить его каждые 4 недели. итр резус-антител у матери не позволяет точно предсказать будущую тяжесть ГБН у ребенка, и большую ценность имеет определение уровня билирубина околоплодных водах. Если титр резус-антител 1:16-1:32 и больший, то в 6-28 нед. проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его не проводят плодам старше 32 нед. гестации. Другим методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л.

Поскольку прогноз при ГБН зависит от собержания гемоглобина и концентрации билирубина в сыворотке крови, в первую очередь необходимо определить эти показатели для выработки дальнейшей врачебной тактики, а затем провести обследование для выявления причин анемии и гипербилирубинемии.

План обследования при подозрении на ГБН:

1. Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.

2. Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови.

3. Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов.

4. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке кро-

ви ребенка.

5. Иммунологические исследования.

Иммунологические исследования. У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень билирубина сыворотки. При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса (желательно агрегат-агглютинационную пробу по Л.И.Идельсону) с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анализируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей. При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах, для того чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса М, через плаценту не проникают) от иммунных (имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, а после рождения - с молоком, т.е. ответственны за развитие ГБН). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой. Прямая проба Кумбса при АВО-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин, тогда как при резус-конфликте выраженная агглютинация заметна уже через 1 мин. При конфликте ребенка и матери по другим редким эритроцитарным антигенным факторам (по данным разных авторов, частота такого конфликта составляет от 2 до 20% всех случаев ГБН) обычно положительна прямая проба Кумбса у ребенка и непрямая - у матери, а также отмечается несовместимость эритроцитов ребенка и сыворотки матери в пробе на индивидуальную совместимость.

Изменения в периферической крови ребенка: анемия, гиперретикулоцитоз, при просмотре мазка крови - избыточное количество сфероцитов (+++, +++++), псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда.

План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

Таблица 4.

Обследования при подозрении на ГБН.

Диагностические критерии ГБН:

Клинические критерии:

*Динамика желтухи

Появляется в первые 24 часа после рождения (обычно - первые 12 часов);

Нарастает в течение первых 3-5 дней жизни;

Начинает угасать с конца первой-начала второй недели жизни;

Исчезает к концу третьей недели жизни.

*Особенности клинической картины

Кожные покровы при АВ0-конфликте, как правило, ярко желтые, при Rh-конфликте могут иметь лимонный оттенок (желтуха на бледном фоне),

Общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии (от удовлетворительного до тяжелого)

В первые часы и дни жизни, как правило, отмечается увеличения размеров печени и селезенки;

обычно - нормальная окраска кала и мочи, на фоне фототерапии может быть зеленая окраска стула и кратковременное потемнение мочи.

Лабораторные критерии:

Концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по Rh и во всех случаях AB0-несовместимости - <=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях – на нижней границе нормы, в тяжелых – существенно снижена;

Почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час;

Максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: >> 256 мкмоль/л у доношенных, >>171 мкмоль/л у недоношенных;

Общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции,

Относительная доля прямой фракции составляет менее 20%;

снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в клинических анализах крови в течение 1-й недели жизни.

На основании клинических и лабораторных данных выделяют три степени тяжести:

а) Легкая форма гемолитической болезни (1-я степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи, незначительном снижением концентрации гемоглобина в пуповинной крови (до 150 г/л), умеренным повышением билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мкмоль/л), почасовым приростом билирубина до 4-5 мкмоль/л, умеренное увеличение печени и селезенки менее 2,5 и 1 см соответственно, незначительной пастозностью подкожно-жировой клетчатки.

б) Среднетяжелая форма (2-я степень тяжести) характеризуется бледностью кожных покровов, снижением гемоглобина пуповинной крови в пределах 150-110 г/л, повышением билирубина в пределах 85,6-136,8 мкмоль/л, почасовым приростом билирубина до 6-10 мкмоль/л, пастозностью подкожно-жировой клетчатки, увеличением печени на 2,5 - 3,0 см и селезенки на 1,0 – 1,5 см.

в) Тяжелая форма (3-я степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожных покровов, значительным снижением гемоглобина (менее 110 г/л), значительным повышением билирубина в пуповинной крови (136,9 мкмоль/л и более), генерализованными отеками, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопутствующей пневмо- или кардиопатии.

Дифференциальную диагносику ГБН проводят с наследственными гемолитическими анемиями (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, дефициты некоторых ферментов эритроцитов, аномалии синтеза гемоглобина), для которых характерно отсроченное (после 24 часов жизни) появление вышеперечисленных клинических и лабораторных признаков, а также изменение формы и размеров эритроцитов при морфологическом исследовании мазка крови, нарушение их осмотической стойкости в динамке, изменение активности ферментов эритроцитов и типа гемоглобина.

Примеры формулировки диагноза.

Гемолитическая болезнь на почве резус-конфликта, отечно-желтушная форма, тяжелая, осложненная синдромом сгущения желчи.

Гемолитическая болезнь на почве конфликта по системе АВО, желтушная форма, средней тяжести, неосложненная.

Современные принципы профилактики и лечения.

Лечение гемолитической болезни плода проводят при резус –изоиммунизации в период внутриутробного развития плода с целью коррекции анемии у плода, предупреждение массивного гемолиза, сохранение беременности до срока достижения плодом жизнеспособности. Применяют плазмаферез и кордоцентез с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массы (используют «отмытые» эритроциты 0(II) группы крови, резус-отрицательные).

Тактика ведения при ГБН.

Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка. Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении его организма достаточным количеством жидкости и питательных веществ, профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоальбуминемия, гипоксемия и ацидоз.

В случаях наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с Rh-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки) показано экстренное проведение операции ЗПК не дожидаясь лабораторных данных. (В этом случае используется техника частичного ЗПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резус-отрицательной)

В остальных случаях тактика ведения таких детей зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения

С целью предупреждения ЗПК новорожденным с изоиммунной ГБН по любому из факторов крови (проба Кумбса – положительная), у которых отмечается почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения. Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся внутривенно медленно (в течение 2-х часов) в дозе 0,5-1,0 г/кг (в среднем, 800 мг/кг) в первые часы после рождения. При необходимости повторное введение осуществляется через 12 часов от предыдущего.

Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни зависит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей. Необходимо оценить интенсивность желтухи с описанием количества прокрашенных билирубином зон кожи.

При этом следует помнить о наличии относительного соответствия между визуальной оценкой желтухи и концентрацией билирубина: чем большая поверхность кожи имеет желтую окраску, тем выше уровень общего билирубина в крови: Прокрашивание 3-й зоны у недоношенных и 4-й зоны у доношенных новорожденных требуют срочного определения концентрации общего билирубина крови для дальнейшей тактики ведения детей.

Шкала показаний к заменному переливанию крови (Н.П.Шабалов, И.А.Лешкевич).

По оси ординат - концентрация билирубина в сыворотке крови (в мкмоль/л); по оси абсцисс - возраст ребенка в часах; пунктирная линия - концентрации билирубина, при которых необходимо ЗПК у детей с отсутствием факторов риска билирубиновой энцефалопатии; сплошные линии - концентрации билирубина, при которых необходимо ЗПК у детей с наличием факторов риска билирубиновой энцефалопатии (при АВО- и резус-конфликте соответственно)

После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям окружающей среды и претерпевает множество изменений. Одним из адаптационных механизмов является физиологическая желтуха новорожденных. Во внутриутробной жизни ребенка в составе его крови содержится намного больше эритроцитов, чем у взрослого человека. Связано это с тем, что кислород он получает путем транспортировки из материнской крови через пуповину, и для достаточного насыщения требуется большое количество гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, ведь именно гемоглобин переносит кислород к органам и тканям. После рождения ребенка его организм больше не нуждается в таком большом количестве красных кровяных телец, они разрушаются, высвобождая фетальный гемоглобин, который в свою очередь разрушается и высвобождает билирубин, а большое число свободного билирубина окрашивает слизистые оболочки и кожный покров в желтый цвет. Физиологическая желтуха появляется обычно на 3–4 дни жизни и проходит самостоятельно через 2–3 недели.

Билирубин – токсичное вещество. Организм пытается его вывести, связывая с белком альбумином. Но если билирубина значительно больше, чем альбумина, он воздействует на нервную систему, вызывая «ядерную желтуху». Помимо физиологической желтухи существуют патологические формы: конъюгационная наследственная желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных, инфекционно-токсические печеночные желтухи.

Одним из самых эффективных методов снижения токсичности билирубина является светолечение, или фототерапия.

Фототерапия – одна из процедур физиотерапии, основанная на лечебном воздействии ультрафиолетового спектра солнечного света с длинной волны 400–550 нм. Под воздействием световой волны необходимого диапазона билирубин превращается в изомер, который организм новорожденного способен вывести с физиологическими отправлениями, что снижает уровень билирубина в крови и защищает организм от его токсического воздействия.

Техника проведения процедуры

Полностью раздетый ребенок укладывается в кувез, для защиты от ультрафиолета специальными очками закрываются глаза, а светонепроницаемой тканью – половые органы мальчиков. Часто используется плотная, светонепроницаемая марлевая повязка.

На расстоянии около 50 см от ребенка устанавливаются ультрафиолетовые лампы. Причем более эффективным оказалось сочетание четырех ультрафиолетовых ламп с двумя лампами дневного света, но лечебный эффект исходит лишь от ультрафиолетового источника.

Во время процедуры максимальный перерыв может длиться от двух до четырех часов подряд. В случаях выраженного увеличения билирубина светолечение проводится непрерывным курсом.

Курс длится в среднем 96 часов.

Каждый час нахождения ребенка в инкубаторе необходимо менять положение его тела – на спинке, на животе, на боку, а каждые 2 часа измерять его температуру тела во избежание перегрева.

Нельзя не сказать о необходимости продолжения грудного вскармливания, т. к. материнское молоко способствует ускорению выведения билирубина из крови ребенка. Причем прикладывать к груди ребенка следует как можно чаще. В случае невозможности грудного вскармливания по определенным причинам необходимо пытаться кормить новорожденного молоком матери с помощью ложки или бутылочки.

Стоит знать, что при фотолечении суточный объем необходимой жидкости для ребенка должен превышать физиологическую потребность на 10–20 %.

Необходимо ежедневно (а при угрозе развития энцефалопатии – каждые 6 часов) производить забор крови малыша на биохимический анализ, это единственный метод, служащий критерием эффективности проводимого лечения.

Показания к фототерапии

Показаниями к проведению фототерапии новорожденных являются:

• риск развития гипербилирубинемии у ребенка, выявленный в период беременности;
• морфофункциональная незрелость ребенка;
• наличие обширных кровоизлияний и гематом;
• новорожденные, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях;
• выявленный высокий риск развития наследственной формы гемолитической анемии;
• физиологическая желтуха новорожденных;
• гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости по группе крови – как основной метод лечения;
• гемолитическая болезнь новорожденных при резус-конфликте – как дополнительный метод лечения после переливания крови для предупреждения повторного подъема уровня билирубина;
• подготовка к заменному переливанию крови и реабилитация после операции;
• прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час для доношенных детей и более 4 мкмоль/л в час для недоношенных детей.

Показания для новорожденных первой недели жизни в зависимости от веса и уровня билирубина (*):

• масса тела менее 1,5 кг, уровень билирубина от 85 до 140 мкмоль/л;
• масса тела до 2 кг, уровень билирубина от 140 до 200 мкмоль/л;
• масса тела до 2,5 кг, уровень билирубина от 190 до 240 мкмоль/л;
• масса тела более 2,5 кг, уровень билирубина – 255–295 мкмоль/л.

Кроме перечисленных показаний стоит оценивать риски развития билирубиновой энцефалопатии:

• оценка по шкале Апгар на 5-й минуте – 4 балла;
• развитие анемии;
• ухудшение общего состояния ребенка на фоне гипербилирубинемии;
• концентрация альбумина в плазме не более 25 г/л;
• парциальное давление кислорода менее 40 мм рт. ст., кислотность артериальной крови менее 7,15 более 1 часа;
• ректальная температура не выше 35 C.

Критерии прекращения фототерапии

Если уровень общего билирубина в крови снижается, а свободного - не повышается, терапия считается оконченной.

Побочные эффекты

При проведении процедуры фотолечения возможно появление следующих побочных реакций, не сказывающихся на общем состоянии ребенка:

• сухость и шелушение кожного покрова;
• сонливость;
• учащение стула;
• появление аллергической сыпи;
• окрашивание кожи в бронзовый цвет.

Эти изменения не требуют медикаментозного лечения и бесследно проходят через несколько дней после прекращения светолечения.

Противопоказания к светолечению

Фототерапия противопоказана, если у новорожденного выявлены следующие нарушения:

• высокий уровень связанного билирубина;
• нарушение функции печени;
• обтурационная желтуха.