Красная волчанка антитела. Критерии американской ревматологической ассоциации. Анализ на антинуклеарные антитела и комплемент
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Распространенность СКВ в мире составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Чаще всего заболевание выявляют у женщин репродуктивного возраста (соотношение женщин и мужчин - 10:1); пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. Смертность больных СКВ втрое выше, чем в среднем в популяции. С учетом вышеуказанного овладение профессиональными навыками диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных СКВ необходимо всем врачам общей практики и других специальностей.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Разработать программу диагностического поиска и ведения больных с подозрением на СКВ на основании знания клинических проявлений, методов диагностики и дифференциальной диагностики, основных принципов лечения.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Определение СКВ.
2. Патогенетические механизмы развития СКВ.
3. Классификация СКВ.
4. Основные клинические проявления СКВ.
5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики СКВ.
6. Критерии диагностики СКВ.
7. Дифференциальная диагностика СКВ.
8. Принципы лечения СКВ.
9. Прогноз.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
1. Наиболее характерные кожные поражения при СКВ:
A. Волчаночная «бабочка». Б. Фотодерматит.
B. Папулезно-сквамозные высыпания. Г. Лихенификация.
Д. Дискоидные высыпания.
2. Выберите неверные утверждения относительно СКВ:
A. Дебют заболевания в возрасте 60-70 лет.
Б. Чаще (в 10-20 раз) встречается у женщин, чем у мужчин.
B. Основными видами лечения являются кортикостероидная и цитотоксическая терапия.
Г. Вирусная этиология заболевания. Д. Все утверждения неверны.
3. Обострение СКВ провоцируют чаще всего:
A. Погрешности в диете. Б. Инсоляция.
Г. Прием оральных контрацептивов. Д. Вакцинация.
4. Для суставного синдрома при СКВ характерно:
A. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава стопы.
Б. Наличие стойких и выраженных деформаций.
B. Артралгии, не соответствующие выраженности объективных признаков.
Г. Симметричный неэрозивный полиартрит.
Д. Поражение коленных и тазобедренных суставов.
5. Варианты течения СКВ:
A. Непрерывно-рецидивирующее. Б. Острое.
B. Прогрессирующее. Г. Подострое.
Д. Хроническое.
6. Для поражения почек в рамках СКВ характерно:
A. Иммунокомплексный механизм развития.
Б. Развитие хронической почечной недостаточности - одна из частых причин смерти больных СКВ.
B. Протеинурия. Г. Нефролитиаз.
Д. Макрогематурия.
7. Основные причины смертности больных СКВ:
A. Поражение почек.
Б. Интеркуррентная инфекция.
B. Легочное кровотечение.
Г. Атеросклероз сосудов с развитием сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).
Д. Острая почечная недостаточность.
8. Нехарактерные изменения в клиническом анализе крови больных СКВ:
Б. Выраженный тромбоцитоз.
B. Эозинофилия. Г. Лейкопения. Д. Лимфопения.
9. Для подтверждения диагноза СКВ используют следующие методы диагностики:
A. Рентгенологическое исследование суставов. Б. Иммунологический анализ крови.
B. Общий анализ крови.
Г. Исследование синовиальной жидкости. Д. Общий анализ мочи.
10. Основные группы препаратов для лечения СКВ:
A. Кортикостероиды. Б. Препараты золота.
B. Аминохинолиновые препараты. Г. Сульфасалазин.
Д. Цитостатики.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
5.1. Определение
Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной природы, возникающее на основе генетически обусловленного дефекта иммунорегуляции, в результате чего развивается гиперпродукция широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и интенсивное образование иммунных комплексов, что вызывает, в свою очередь, иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов.
5.2. Этиология
Этиология СКВ до настоящего времени не известна. Обсуждается роль разнообразных инфекционных агентов, некоторых лекарственных препаратов и других факторов, однако прямых убедительных доказательств непосредственной роли какого-либо из факторов в развитии болезни не найдено.
5.3. Патогенез
На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная В-клеточная активация иммунитета, в дальнейшем - Т-клеточная. Фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ, - врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоза). Механизмы, определяющие повреждение внутренних органов, сопряжены в первую очередь с синтезом антиядерных антител. Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и комплемента. В развитии тромботических осложнений особое значение имеют антитела к фосфолипидам. Кроме того, в патогенезе СКВ важную роль играют гормональные нарушения, связанные с избытком эстрогенов и пролактина (стимуляторов иммунного ответа) и недостатком андрогенов (обладающих иммуносупрессивными свойствами).
5.4. Варианты течения
Характерная особенность СКВ - чрезвычайное многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Для характеристики вариантов течения в России традиционно используют классификацию В.А. Насоновой (1972):
Острое течение - быстрое развитие полиорганных проявлений, включая поражение почек, и высокая иммунологическая активность.
Подострое течение - периодически возникающие обострения, не столь выраженные как при остром течении, развитие поражения почек в течение первого года болезни.
Хроническое течение - в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Хроническое течение патогномонично для сочетания СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС).
5.4.1. Клинико-иммунологические варианты
СКВ в пожилом возрасте (начавшаяся после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), органов дыхания (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шегрена, периферическая невропатия. При лабораторном исследовании антитела к ДНК выявляют реже, а антитела к Ro-антиге- ну - чаще, чем у молодых.
Неонатальная СКВ. Наблюдают у новорожденных, матери которых страдают СКВ или имеют в сыворотке крови антитела к Ro-анти- гену или к другим рибонуклеопротеиду (РНП). Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения; к ним относятся: эритематозная сыпь, полная поперечная блокада сердца и другие признаки СКВ.
"Подострая кожная красная волчанка. Распространенные фоточувствительные чешуйчатые папулосквамозные (напоминающие псориатические высыпания) или анулярные полициклические бляшки. Антинуклеарные антитела (АНАТ) нередко отсутствуют, но с высокой частотой (70 %) обнаруживают антитела к Ro- антигену.
5.5. Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения
Клинические проявления варьируют у разных больных, в то же время активность заболевания у одного и того же больного с течением времени может изменяться.
5.5.1. Конституциональные симптомы
Слабость, похудание, лихорадка, анорексия - типичны и отражают активность патологического процесса.
5.5.2. Поражение кожи
Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.
Эритема лица, шеи, груди «зоны декольте», в области крупных суставов. Типична эритема носа и щек с образованием фигуры «бабочки».
Фотосенсибилизация - повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного излучения.
Подострая кожная красная волчанка - распространенные полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией.
Алопеция (выпадение волос) - диффузная или очаговая.
Различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).
Сетчатое ливедо (livedo reticularis).
5.5.3. Поражение слизистых оболочек
Хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта выявляют у трети больных.
5.5.4. Поражение суставов
Артралгии практически у всех больных.
Артрит - симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.
Хронический волчаночный артрит со стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», ульнарная девиация).
Асептический некроз (чаще головки бедренной или плечевой кости).
5.5.5. Поражение мышц
Миалгия и/или проксимальная мышечная слабость, очень редко - синдром миастении.
5.5.6. Поражение органов дыхания
Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, у 20-40 % больных.
Волчаночный пневмонит (обнаруживают сравнительно редко).
Легочная гипертензия, обычно вследствие рецидивирующих тромбоэмболий легочных сосудов при АФС (выявляется крайне редко).
5.5.7. Поражение сердца
Сухой перикардит обнаруживают примерно у 20 % больных СКВ; экссудативный перикардит встречается редко.
Миокардит с нарушениями ритма и проводимости диагностируют обычно при высокой активности болезни.
Поражение эндокарда с утолщением створок митрального (реже аортального) клапана обычно протекает бессимптомно и выявляется только при эхокардиографии.
Васкулит коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркт миокарда могут возникать на фоне высокой активности СКВ.
5.5.8. Поражение почек
Возникает почти у каждого второго больного. Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. По клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие формы волчаночного нефрита:
Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;
Нефрит с нефротическим синдромом;
Нефрит с выраженным мочевым синдромом;
Нефрит с минимальным мочевым синдромом;
Субклиническая протеинурия.
По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:
Класс I (отсутствие изменений);
Класс II (мезангиальный);
Класс III (очаговый пролиферативный);
Класс IV (диффузный пролиферативный);
Класс V (мембранозный);
Класс VI (хронический гломерулосклероз).
5.5.9. Поражение нервной системы
Головная боль, чаще мигренеподобная, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.
Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).
Поражение черепных, особенно глазных, нервов с формированием зрительных расстройств.
Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.
Периферическая невропатия: симметричное поражение чувствительных или двигательных волокон; изредка - множественный мононеврит, очень редко - синдром Гийена-Барре.
Острый психоз - как проявление самой СКВ, так и осложнение терапии высокими дозами кортикостероидов.
Органический мозговой синдром с эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, интеллектуально-мнестическими расстройствами.
5.5.10. Гематологический синдром
Периферическая лимфоаденопатия.
Спленомегалия.
Панцитопения.
Геморрагический синдром.
5.5.11. Синдром Шегрена
5.5.12. Синдром Рейно
5.5.13. Антифосфолипидный синдром
5.6. Беременность и роды
У женщин, больных СКВ, существует риск невынашивания беременности в I и II триместрах, а также риск преждевременных родов. В то же время риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде.
5.7. Схема диагностического поиска
При подозрении на СКВ необходимо проведение следующих клинических исследований:
Клинический анализ крови с определением СОЭ, числа лейкоцитов (и лейкоцитарной формулы), эритроцитов и тромбоцитов;
Иммунологический анализ крови с определением антиядерных антител;
Общий анализ мочи;
Рентгенография грудной клетки;
Электрокардиография, эхокардиография.
5.7.1. Лабораторные исследования
Клинический анализ крови:
Увеличение СОЭ часто наблюдается при СКВ, но плохо коррелирует с активностью заболевания. Формально необъяснимое увеличение СОЭ может быть признаком интеркуррентной инфекции.
Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется со степенью активности заболевания.
Гипохромная анемия может быть связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых лекарственных препаратов. Нередко выявляют легкую или умеренную анемию. Выраженную аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса наблюдают менее чем у 10 % больных.
Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС, очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная синтезом аутоантител к тромбоцитам.
Общий анализ мочи. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.
Биохимические исследования. Изменения биохимических показателей не специфичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни. Увеличение СРБ не характерно и определяется, как правило, при сопутствующей инфекции.
5.7.2. Иммунологические исследования
Антинуклеарные антитела (АНАТ) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. В высоком титре АНАТ выявляют у 95 % больных СКВ; отсутствие АНАТ свидетельствует, как правило, против диагноза СКВ.
Антиядерные антитела:
"Антитела к двухспиральной ДНК относительно специфичны для СКВ и выявляются у 50-90 % больных.
"Антитела к гистонам более характерны для лекарственной волчанки.
"Антитела к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам):
- антитела к Sm высоко специфичны для СКВ, но выявляются только у 10-30 % пациентов;
- антитела к Ro/SS-A ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;
- антитела к La/SS-B часто определяются вместе с антителами
"Антитела к фосфолипидам: ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину.
Другие лабораторные нарушения. У многих больных обнаруживают LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, РФ, однако клиническое значение этих лабораторных находок невелико. У больных с волчаночным нефритом отмечается снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов (С3 и С4), коррелирующее с активностью нефрита.
Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторных методов обследования и классификационных критериев заболевания Американской ассоциации ревматологов. Наличия 1 симптома заболевания или 1 выявленного лабораторного изменения недостаточно для диагностики СКВ.
5.7.3. Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки
Сыпь на скулах - фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию распространения к носогубной зоне.
Дискоидная сыпь - эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.
Фотосенсибилизация - кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.
Язвы в ротовой полости - изъязвление полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.
Артрит - неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.
Серозит:
Плеврит - плевральные боли или шум трения плевры или наличие плеврального выпота или
Перикардит - подтверженный ЭхоКГ или шум трения перикарда или наличие перикардиального выпота.
Поражение почек:
Персистирующая протеинурия >0,5 г в сутки или
- цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, гранулярные канальцевые или смешанные цилиндры).
Поражение ЦНС:
Судороги или
Психоз (в отсутствии приема лекарств или при метаболических нарушениях).
Гематологические нарушения:
Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или
Лейкопения <4000/мм 3 , зарегистрированная 2 и более раз или
- тромбоцитопения <100000/мм 3 (в отсутствии приема препаратов).
Иммунологические нарушения:
Антитела к двуспиральной ДНК или
Антитела к Sm или
Антитела к фосфолипидам:
□ увеличение уровня IgG- или IgM- антител к кардиолипину;
□ положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов;
□ ложноположительный серологический тест на сифилис, положительный в течение 6 мес и подтвержденный методом иммобилизации бледной трепонемы и методом абсорбции флюоресценции.
Антиядерные антитела - повышение титра антиядерных антител (в отсутствии приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).
Диагноз СКВ устанавливают при выявлении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.
5.7.4. Дифференциальная диагностика системной красной волчанки
Основные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать СКВ:
Системная склеродермия;
Дерматомиозит;
Узелковый периартериит;
Хронический активный гепатит с системными проявлениями;
5.8. Принципы лечения
5.8.1. Цели лечения
Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания, предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС.
5.8.2. Немедикаментозное лечение Общие рекомендации
Максимально ограничить инсоляцию.
Активно лечить сопутствующие инфекции.
В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; эти препараты могут вызвать обострение СКВ.
Для профилактики остеопороза следует прекратить курение, ввести в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D, выполнять физические упражнения.
Для профилактики атеросклероза показано: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.
5.8.3. Медикаментозная терапия
Наиболее важные лекарственные препараты в лечении СКВ: кортикостероиды, иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), гидроксихлорохин, НПВС.
НПВС в стандартных терапевтических дозах применяют при поражении костно-мышечной системы, лихорадке и умеренно выраженном серозите.
Гидроксихлорохин в первоначальной дозе 400 мг в сутки назначают при поражении кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить обострения СКВ, снизить уровень липидов и уменьшить риск тромботических осложнений.
При недостаточной эффективности НПВС и гидроксихлорохина больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы кортикостероидов (преднизолон менее 10 мг в сутки). Больным с умеренной активностью болезни (обострение артрита, полисерозита и др.) назначают средние дозы кортикостероидов (20-40 мг в сутки). При лечении тяжелых поражений ЦНС, выраженного гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии используют высокие дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов. Абсолютным показанием для применения высоких доз кортикостероидов (1 мг/ кг в сутки и более) служит высокая активность СКВ, на фоне которой (при отсутствии лечения) очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приема высоких доз кортикостероидов колеблется от 4 до 12 нед в зависимости от кли-
нического эффекта. Дозы кортикостероидов снижают постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем; поддерживающие дозы (5-10 мг в сутки) больные должны принимать в течение многих лет.
Пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) показана больным с высокой активностью СКВ для достижения быстрого терапевтического эффекта.
Циклофосфамид представляет собой препарат выбора при пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами кортикостероидов, в том числе тромбоцитопению, поражение ЦНС, легочные кровотечения, интерстициальный легочный фиброз, системный васкулит.
Для лечения менее тяжелых, но резистентных к кортикостероидам проявлений, или в качестве компонента поддерживающей терапии используют азатиоприн (100-200 мг/сут), метотрексат (7,5-15мг в неделю), микофенолата мофетил (1-3 г/сут) и циклоспорин А (<5 мг/кг в сутки).
Азатиоприн используют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к кортикостероидам формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражении кожи и серозите. Аналогичным действием обладает микофенолата мофетил (наряду с меньшим числом побочных эффектов). Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии кортикостероидами волчаночном артрите и поражении кожи. Циклоспорин А (<5 мг/кг в сутки) рассматривают как препарат 2 ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.
Использовать плазмаферез рекомендуют обычно при панцитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод применяют для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функции жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами.
В комплексной терапии кожных проявлений СКВ следует также предусматривать применение солнцезащитных кремов (против УФ-А и
УФ-В) и топических кортикостероидов (но не фторированных препаратов), особенно на кожу лица, в связи с риском развития атрофии кожи.
5.9. Прогноз
Выживаемость больных СКВ в настоящее время существенно повысилась и достигает через 10 лет после установления диагноза 80 %, а через 20 лет - 60 %. В начале заболевания больные СКВ погибают вследствие тяжелых поражений внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекции, а на поздних этапах болезни - в связи с атеросклеротическим поражением сосудов.
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
Формирование навыков опроса и осмотра больных СКВ;
Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;
Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:
Демонстрация методики осмотра и опроса больных СКВ;
Контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных СКВ;
Демонстрация методики постановки диагноза на основании данных опроса, осмотра и обследования пациентов;
Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные случаи СКВ. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача? 1
Больная З., 28 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на головную боль, ухудшение памяти, рассеянность, плаксивость, снижение настроения, нарушения сна, головокружение, «шаткость» походки, сужение полей зрения, усиленное выпадение волос, болезненность во рту при приеме кислой пищи, образование «язвочек» во рту, геморрагические корочки на губах, сукровичное отделяемое из носа, распространенные эритематозные высыпания на туловище, лице и конечностях, сопровождающиеся шелушением, мокнущие эритематозные высыпания с изъязвлением на пальцах стоп, «зябкость» и побеление пальцев рук на холоде, боль и припухлость в области II пястнофалангового сустава справа, миалгии конечностей, повышение температуры тела до 38,5-39 °С с ознобом, похудание (за год на 10 кг).
Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 лет, когда без видимой причины сначала возник артрит II пястнофалангового сустава справа, а затем боль в других пястнофаланговых суставах. Через 2 нед присоединились артриты коленных и левого голеностопного сустава, субфебрилитет. При обследовании обнаружено: СОЭ - 43 мм/ч, лейкоциты - 3,8х10 9 , антитела к ДНК - 100, титр АНАТ - 1/640. Поставлен диагноз: «системная красная волчанка», назначен мети- пред* в дозе 16 мг/сут. Самочувствие больной улучшилось; изредка возникали «летучие» артралгии в суставах рук, исчезавшие без лечения в течение 1-2 дней. Через 1 год больная самостоятельно отменила метипред*, после чего самочувствие ухудшилось, увеличились частота и выраженность артралгий, стали появляться «летучие» артриты, температура тела повышалась до 37,5 °С, начали усиленно выпадать волосы. К этому присоединились незначительные миалгии, эритематозные высыпания на лице (скулы, подбородок), снижение массы тела. В крови: Hb - 89 г/л, СОЭ - 65 мм/ч. Самостоятельно возобновила прием метипреда * в прежней дозе. Летом после отдыха на южном побережье Крыма (активно загорала) появились распространенные эритематозные высыпания с выраженным шелушением на лице, ушных раковинах, спине, передней грудной стенке, плечах; выраженный хейлит (с геморрагическими корочками). Затем присоединились фебрильная лихорадка, усиленное выпадение волос, артралгии, миалгии, язвенный стоматит, снижение настроения, нарушения сна,
отеки стоп, нижней трети голеней и параорбитальных областей. За 2 мес похудела на 4 кг. Осенью была госпитализирована в ревматологическое отделение.
При осмотре состояние средней тяжести. Конституция - нормостеническая, питание - пониженное, вес - 53 кг при росте 172 см. Генерализованные эритематозные высыпания с пластинчатым шелушением на лице, туловище, верхних конечностях и бедрах, на стопах - с мокнущими изъязвлениями и гиперкератозом. Кожные покровы бледные, сухие. Дистрофические изменения ногтей. Хейлит с геморрагическими корочками. Диффузная алопеция. Разлитая энантема на твердом нёбе. Язвенный стоматит. Пальпируются слегка болезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия мышц конечностей и туловища. Болезненность при пальпации и дефигурация за счет экссудативных явлений II пястнофалангового сустава справа и левого лучезапястного сустава. Несколько снижен объем сгибания в пястнофаланговых суставах кистей. В других суставах движения сохранены в полном объеме, пальпация их безболезненна, артритов нет. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 96 в минуту. АД - 135/85 мм рт.ст. Систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, слегка болезненный в подреберьях и левой подвздошной области. Печень перкуторно и стетоакустически у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно - 11x4 см. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез: никтурия (1 раз за ночь). Пастозность нижней трети голеней, стоп и параорбитальных областей.
Клинический анализ крови: Hb - 68 г/л; эритроциты - 2,39х10 12 /л; гематокрит - 20,7 %, лейкоциты - 6,7х10 9 /л, палочкоядерные - 10 %, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 17 %, моноциты - 6 %, эозинофилы - 3 %; тромбоциты - 156х10 9 /л; СОЭ - 65 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,9 ммоль/л, креатинин - 202 мкмоль/л, мочевина - 14,4 ммоль/л, ®-ЛП - 86 Ед, общий белок - 45 г/л, альбумины - 36,75 %, калий - 6,96 ммоль/л.
Иммунологический анализ крови: криопреципитины - +1; антиДНК АТ - 64 Ед (N - до 20 Ед); титр АНАТ - 1/320.
Проба Кумбса положительная: +4 - с холодовыми антигенами, +1 - с тепловыми.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1006, белок - 2,7 г/л, эритроциты - 20-30 в поле зрения, лейкоциты - 30-40 в поле зрения, цилиндры - 1-3 в поле зрения (гиалиновые, зернистые, восковидные).
Анализ мочи на суточную протеинурию: 5,25 г/сут.
1. Сформулируйте диагноз.
2. На основании каких диагностических критериев был установлен диагноз?
3. Проведение каких диагностических методов целесообразно у данной пациентки и какие результаты вы ожидаете получить?
4. Чем обусловлено развитие анемии в данном случае?
5. Какова тактика лечения данной пациентки?
Клиническая задача? 2
Больная Ф., 30 лет, дизайнер, поступила в отделение ревматологии с жалобами на эпизодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль в коленных суставах, высыпания на щеках, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, «зябкость» и посинение пальцев рук на холоде, выраженную общую слабость и утомляемость, похудание (на 6 кг за 4 мес).
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 8 лет. В возрасте 22 лет у нее впервые появилась боль в плечевых, коленных и локтевых суставах, боль и припухлость мелких суставов кистей. При обследовании выявлены перикардит (с минимальным объемом жидкости в перикарде) и следовая протеинурия. Установлен диагноз: «ревматоидный артрит». Назначена терапия НПВС; внутрисуставно вводились кортикостероиды. В последующие годы продолжала принимать НПВС, другой терапии не получала. Эпизодически возникала боль в суставах. Через 2 года перенесла первый эпилептиформный припадок, в последующие годы припадки рецидивировали, протекая по типу petit mal. Больная принимала клоназепам в качестве противосудорожного средства. Состояние оставалось удовлетворительным, хотя наблюдались посинение и выраженная зябкость пальцев рук на холоде. Однажды перенесла тромбофлебит глубоких вен правой голени; лечилась гепарином, местно использовала троксевазин * . За 2 мес до настоящей госпитализации после инсоляции появилась эритема на лице с повышением температуры тела до 37,5 °С. Госпитализирована в
отделение ревматологии для уточнения диагноза и коррекции терапии.
При осмотре состояние удовлетворительное. Конституция гиперстеническая, повышенного питания. Рост - 176 см. Вес - 77 кг. На щеках эритематозные высыпания с шелушением и гиперкератозом. Сетчатое ливедо на коже верхних конечностей и бедер. Гипотермия и синюшность пальцев кистей. Хейлит. Энантема на слизистой оболочке твердого нёба. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, атрофий не обнаружено. Суставы при осмотре не изменены; пальпация их безболезненна; движения в суставах сохранены в полном объеме. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. Систолический шум на верхушке сердца и над мечевидным отростком. ЧСС - 100 в минуту. АД - 115/85 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 11x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры 11x5 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови: Hb - 92 г/л; эритроциты - 3,5x10 12 /i; лейкоциты - 4,2x10 9 /i, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 5 %, эозинофилы - 4 %; тромбоциты - 229x10 9 /i; СОЭ - 34 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, мочевина - 4,1 ммоль/л, общий белок - 66 г/л, калий - 4,3 ммоль/л, общее железо сыворотки - 10 мкмоль/л.
Иммунологический анализ крови: криопреципитины - +1; антиДНК АТ - 54 Ед (N - до 20 Ед); титр АНАТ - 1/320, антикардиолипиновые АТ (IgG) - 94 г/л (N - до 30 г/л).
Проба Кумбса положительная: +3 - с холодовыми антигенами, +4 - с тепловыми.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,9 г/л, эритроциты - 6-8 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 3-5 в поле зрения, зернистые цилиндры - 2-4 в поле зрения.
ЭхоКГ: аорта не уплотнена, не расширена. Левое предсердие не увеличено. Полость левого желудочка не расширена. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ - 55 %. Зоны дискинезии не выявлены. МЖП и ЗСЛЖ не утолщены. Створки митрального, аортального и трикуспидального клапанов уплотнены. Перикард утолщен. Обнаружены признаки недостаточности митрального (3-й степени), аортального (0-1-й степени), трикуспидального (2-й степени) и легочного (1-й степени) клапанов.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие диагностические критерии позволили установить диагноз? С чем мог быть связан длительный промежуток от начала заболевания до установления окончательного диагноза?
3. С чем может быть связано поражение клапанов сердца у данной больной? Какие клинические и лабораторные проявления могут подтвердить данную концепцию?
4. Чем может объясняться развитие у больной эпилептиформных припадков?
5. Какова тактика дальнейшего ведения больной?
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Какие из перечисленных клинических признаков относятся к диагностическим критериям СКВ?
A. Артралгии. Б. Нефрит.
B. Феномен Рейно. Г. Серозит.
Д. Дискоидная сыпь.
2. Какие из перечисленных ниже лабораторных изменений относятся к диагностическим критериям СКВ?
A. Ускорение СОЭ.
Б. Лейкопения менее 4x10 9 /i.
B. Антитела к ДНК.
Г. Тромбоцитопения менее 150x10 9 /i. Д. Антиядерные антитела.
3. Какие кожные проявления характерны для больных СКВ? А. Фотодерматит.
Б. Дискоидная сыпь.
В. Витилиго. Г. Алопеция. Д. Узловатая эритема.
4. Выберите верные утверждения относительно особенностей СКВ, начавшейся в пожилом возрасте:
A. В клинической картине заболевания преобладает суставной синдром.
Б. Редкое развитие алопеции, лимфаденопатии.
B. Неблагоприятный прогноз.
Г. Антитела к ДНК выявляются практически у всех больных. Д. Все утверждения правильны.
5. Что не характерно для суставного синдрома у больных СКВ?
A. Наличие эрозий суставных поверхностей. Б. Артралгии.
B. Асимметричный олиго- и моноартрит суставов стопы. Г. Поражение суставов позвоночника.
Д. Развитие в большинстве случаев стойких деформаций суставов.
6. Какие виды поражения слизистых оболочек наиболее характерны для СКВ?
A. Резко болезненные афты на слизистой полости рта. Б. Глоссит.
B. Язвенный стоматит. Г. Хейлит.
Д. Оральный кандидоз.
7. Отметьте наиболее частые виды поражения ЦНС при СКВ:
A. Головная боль.
Б. Эпилептические припадки.
B. Геморрагический инсульт. Г. Менингит.
Д. Полиневропатии.
8. К морфологическим видам поражения почек при СКВ относят все нижеперечисленные, кроме:
A. Интерстициального нефрита. Б. Мезангиального нефрита.
B. Очагового пролиферативного нефрита. Г. Диффузного пролиферативного нефрита. Д. Острого канальцевого некроза
9. Укажите основные клинико-иммунологические варианты СКВ: А. СКВ в пожилом возрасте.
Б. Хроническая СКВ.
В. Неонатальная СКВ.
Г. Подострая кожная красная волчанка.
Д. Антифосфолипидный синдром.
10. Какие иммунологические нарушения не относятся к диагностическим критериям СКВ?
A. Антиядерные антитела. Б. Антитела к ДНК.
Г. Криоглобулины.
Д. Антитела к Sm-антигену.
11. Выберите верные утверждения относительно поражения сердца
A. Часто выявляется перикардит.
Б. Наблюдаются выраженные пороки сердца, приводящие к сердечной недостаточности.
B. Поражение клапанов ассоциируется с обнаружением антикардиолипиновых антител.
Г. Отмечается увеличение смертности от инфаркта миокарда. Д. Типичное возникновение кардиомиопатии.
12. Какие из следующих факторов повышают риск тромбоза коронарных сосудов при СКВ?
A. Терапия кортикостероидами.
Б. Дебют заболевания в подростковом возрасте.
B. Наличие антифосфолипидных антител. Г. Цитостатическая терапия.
Д. Развитие нефротического синдрома.
13. Наиболее характерные патоморфологические изменения при СКВ:
A. Наличие гематоксилиновых телец.
Б. Гранулематозное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток.
B. Феномен «луковичной шелухи».
Г. Выраженная гистиоцитарная инфильтрация. Д. Фибриноидный некроз.
14. Укажите наиболее характерные изменения в легких при СКВ:
A. Плеврит.
Б. Фиброзирующий альвеолит.
B. Внутригрудная лимфаденопатия. Г. Пневмонит.
Д. Первичная легочная гипертензия.
15. На основании каких признаков можно диагностировать нефрит с нефротическим синдромом при СКВ?
A. Гипопротеинемия. Б. Макрогематурия.
B. Отеки нижних конечностей.
Г. Уменьшение клубочковой фильтрации до 20 мл/мин. Д. Протеинурия >3 г/сут.
16. Какие виды терапии применяются в типичных случаях для лечения поражения кожи и суставов при СКВ?
A. Плазмаферез.
Б. Кортикостероиды в невысоких дозах.
B. Циклофосфан.
Д. Аминохинолиновые препараты.
17. Высокие дозы кортикостероидов показаны для лечения следующих клинических проявлений СКВ:
A. Нефрит с нефротическим синдромом. Б. Люпус-артрит.
B. Поперечный миелит. Г. Плеврит.
Д. Тромбоцитопения (менее 50x10 9 /i).
18. Основные показания к назначению цитотоксических препаратов при СКВ:
A. Нефрит.
Б. Тромбоцитопения, резистентная к терапии кортикостероидами.
B. Полисерозит. Г. Алопеция.
Д. Поражение ЦНС.
19. Что из нижеперечисленного относят к побочным эффектам лечения кортикостероидами?
A. Остеопороз.
Б. Геморрагический цистит.
B. «Лунообразное» лицо.
Г. Артериальную гипертензию. Д. Алопецию.
20. Что такое пульс-терапия?
А. Пероральный прием высоких доз кортикостероидов (1 мг/кг в сутки).
Б. Ежедневное внутримышечное введение кортикостероидов. В. Внутривенное болюсное введение кортикостероидов. Г. Внутривенное капельное введение высоких доз кортикостероидов.
Д. Все утверждения неверны.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача? 1
1. Диагноз: СКВ подострого течения, высокая активность: люпуснефрит с нефротическим синдромом, поражение ЦНС (интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения), фотосенсибилизация, кожный васкулит, хейлит, энантема, язвенный стоматит, синдром Рейно, диффузная алопеция, суставной синдром, миалгии, лихорадка, похудание, гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».
2. Диагноз был установлен на основании следующих критериев:
Нефрит (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);
Фотодерматит;
Язвы на слизистой полости рта;
Артрит 2 периферических суставов;
Гематологические нарушения (гемолитическая анемия);
Иммунологические нарушения (антитела к ДНК в высоком титре, наличие антиядерных антител (АНАТ)).
Таким образом, у больной выявляется 7 из 11 диагностических критериев СКВ, а для установления диагноза достаточно 4.
3. Данной больной необходимо провести биопсию почки. Результаты этого исследования могут выявить диффузный пролиферативный гломерунефрит с «полулуниями» и фибриноидным некрозом. Наряду с этим желательно уточнение характера почечной патологии посредством выполнения пробы Реберга (можно предполагать снижение скорости клубочковой фильтрации), анализа мочи по Нечипоренко (возможно выявление выраженной эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии). Целесообразна также рентгенография органов грудной полости (возможно обнаружение плеврального выпота) и ЭхоКГ (вероятно выявление экссудативного перикардита).
4. Возникновение анемии у данной больной обусловлено выработкой антител к эритроцитам с развитием аутоиммунной гемолитической анемии, о чем свидетельствует положительная проба Кумбса.
5. Тактика дальнейшего ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов внутрь (не менее 1 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон) наряду с внутривенным капельным введением высоких доз кортикостероидов (не менее 1000 мг метилпреднизолона ежедневно 3 дня подряд) в сочетании с высокими дозами циклофосфамида (1000 мг). Показано лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, переливание одногруппной свежезамороженной плазмы и альбумина.
Клиническая задача? 2
1. Диагноз: СКВ хронического течения, активность умеренная: эритематозные высыпания, хейлит, энантема, синдром Рейно, артралгии, адгезивный перикардит, люпус-нефрит, поражение ЦНС (эписиндром), гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».
2. Диагноз установлен на основании:
Характерного поражения кожи, возникшего вследствие инсоляции (фотодерматит);
Признаков адгезивного перикардита, нефрита (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);
Поражения ЦНС (эписиндром);
Гематологических нарушений (аутоиммунная гемолитическая анемия);
Иммунологических изменений, типичных для СКВ (наличие высоких титров антител к ДНК, АНАТ и антикардиолипиновых антител).
В пользу этого диагноза свидетельствуют также полиартрит и экссудативный перикардит в анамнезе. Таким образом, в клинике у больной зарегистрированы 8 критериев из 11 и анамнестическое указание на наличие 9-го критерия (артрита 2 и более суставов), а для установления диагноза достаточно 4 критериев.
Длительный период времени, прошедший от начала заболевания до момента установления диагноза, может быть связан с хроническим, практически моносиндромным течением СКВ (в виде изолированного суставного синдрома) в дебюте болезни с последующим присоединением эпилептиформного синдрома при отсутствии характерных проявлений болезни. Типичный для СКВ набор клинических и лабораторных признаков возник лишь через 8 лет с момента дебюта заболевания.
3. Поражение клапанов сердца у данной больной может быть связано с наличием антикардиолипиновых антител и развитием вторичного антифосфолипидного синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют анамнестические данные (тромбоз глубоких вен голени), а также высокие титры антикардиолипиновых антител класса IgG.
4. Развитие судорожных припадков может быть вызвано как аутоиммунным поражением ЦНС в рамках СКВ, так и тромбозами сосудов головного мозга (вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома).
5. Дальнейшая тактика ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов (преднизолон - 1 мг/кг в сутки) в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (плаквенил* - 400 мг/сут). При неэффективности комбинированной терапии кортикостероидами и аминохинолиновыми препаратами целесообразно добавление к терапии циклофосфамида. Необходима постоянная антикоагулянтная терапия (предпочтительнее варфарин под контролем показателей МНО) и антиагрегантная терапия.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
5. А, В, Г, Д.
Описание
Исследуемый материал Сыворотка крови
№ 997 Антитела к кардиолипину класса IgM
При системной красной волчанке (СКВ) и других системных ревматических заболеваниях иммунный ответ направлен против нуклеопротеиновых антигенов, т.е. комплексов нуклеиновых кислот и белков. В настоящее время описаны около 200 разновидностей антител к нуклеопротеинам и рибонуклеиновым кислотам, которые получили название антинуклеарные антитела.
Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 (см. описание теста) позволяет выявлять 90-95% всех антинуклеарных антител, поскольку человеческие клетки содержат все антигены антинуклеарных антител, включая структурные, нерастворимые и конформационные. Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 встречается при СКВ, других системных ревматических заболеваниях и многих аутоиммунных заболеваниях, что делает его универсальным тестом в обследовании больных с аутоиммунной патологией. Выявление антинуклеарного фактора имеет большое значение при СКВ, поскольку его титры коррелируют с тяжестью заболевания и снижаются при эффективной терапии.
Антитела к нуклеосомам являются одними из первых аутоантител, которые формируются в организме в ходе развития СКВ. Антитела к нуклеосомам, как и антитела к дс-ДНК, могут играть большую роль в патогенезе поражения почек при волчаночном нефрите. Высокий уровень антинуклеосомных антител характерен исключительно для больных с активной СКВ, сопровождающейся нефритом, и их уровень положительно коррелирует с показателями активности заболевания. Уровень антител к нуклеосомам увеличивается непосредственно перед вспышкой СКВ параллельно с развитием гломерулонефрита.
Антитела к кардиолипину классов IgG и IgM - основные представители семейства антифосфолипидных антител. Наряду с антителами к бета-2-гликопротеину, антитела к кардиолипину входят в лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома, а вместе с антителами к двуспиральной ДНК и Sm-антигену - в иммунологические критерии системной красной волчанки.
Литература
- Лапин С.В. Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний/ Издательство «Человек», СПб - 2010. 272 c.
- Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации / БХМ, М - 2006.
- Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2011. 300 p.
- Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2007. 300 p.
- Gershvin ME, Meroni PL, Shoenfeld Y. Autoantibodies 2nd ed./ Elsevier Science – 2006. 862 p.
- Shoenfeld Y., Cervera R, Gershvin ME Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases / Humana Press – 2008. 598 p.
- Инструкции к набору реагентов.
Подготовка
Предпочтительно выдержать 4 часа после последнего приема пищи, обязательных требований нет.
Показания к назначению
Исследование показано для диагностики и мониторинга следующих состояний:
- системная красная волчанка;
- волчаночный гломерулонефрит;
- лекарственная волчанка;
- вторичный антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке.
Интерпретация результатов
Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследовани¤, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.
Антинуклеарный фактор, антитела к нуклеосомам и антитела к кардиолипину классов IgG и IgM играют большую роль в диагностике и мониторинге пациентов с СКВ. Мониторинг титров антинуклеарного фактора, содержания антител к нуклеосомам и антител к дс-ДНК рекомендуется проводить каждые 3 месяца.
Относящееся к группе больших коллагенозов, которое характеризуется диффузным поражением соединительной ткани и сосудов. Ранняя диагностика этой патологии является серьезной проблемой, так как СКВ может начинаться под «маской» других заболеваний. Поскольку СКВ является аутоиммунным заболеванием, то механизм его клинических проявлений, согласно современным представлениям, объясняется со следующих позиций:
- циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), в состав которых входят антиядерные антитела, депонируясь в микроциркуляторном звене, приводят к развитию васкулопатий и повреждению тканей;
- аутоантитела к клеткам крови приводят к лейко-, лимфотромбопении и анемии;
- антифосфолипидные антитела приводят к развитию антифосфолипидного синдрома (АФС).
Современные методы иммунологической лабораторной диагностики позволяют идентифицировать все компоненты патогенеза СКВ и тем самым с необыкновенной, практически 100% точностью, верифицировать диагноз заболевания. Вместе с тем наличие любых изменений в анализах позволяет их интерпретировать только с учетом индивидуальной клинической картины.
Следует отметить, что прежний способ диагностики СКВ по наличию в крови LE-клеток не выдержал испытание временем, показав крайне низкую чувствительность и специфичность, в связи с чем от него отказались. LE-клетки даже не включены в систему критериев СКВ.
Основными маркерами СКВ являются:
Показания для назначения анализа крови на маркеры системной красной волчанки
- кожная волчанка;
- лекарственная волчанка;
- тромбоцитопеническая пурпура;
- эритродермия;
- тяжелые поражения печени;
- CREST синдром;
- полимиозит;
- дерматомиозит;
- хронический ювенильный артрит;
- аутоиммунный гепатит;
- склерозирующий холангит;
- полинейропатии;
- миелит;
Как проходит процедура?
Забор крови осуществляется из локтевой вены натощак утром.
Подготовка к анализу
Волчаночный антикоагулянт
Волчаночный антикоагулянт (ВА, Lupus anticoagulants, LA) один из важных скрининговых и подтверждающих тестов диагностики АФС. ВА образуются в организме в результате развития аутоиммунных процессов после инфекционных воздействий и подавляют в крови реакцию превращения протромбина в тромбин. При выявлении этих антител в крови по удлинению коагуляционных тестов, их определяют как «волчаночный антикоагулянт».
Положительный результат:
- опухоли;
Антинуклеарный фактор
Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 (АНФ HEp-2, титры; ANA IF, titers). Положительный результат АНФ отмечается более чем у 90% больных с СКВ и кожными формами этого заболевания, склеродермии , смешанном заболевании соединительной ткани , синдроме Шегрена . Результатом определения АНФ является титр, представляющий собой значение конечного разведения сыворотки, при котором сохраняется значимая флюоресценция ядра. Чем выше знаменатель дроби, тем больше разведение сыворотки, тем больше антител в сыворотке больного. Чувствительность этого теста для СКВ составляет 95%.
Высокие титры АНФ (1/640 и выше):
- высокая вероятность системного ревматического заболевания;
- высокая вероятность аутоиммунного заболевания печени;
- повышение титров АНФ в динамике указывает на обострение системного заболевания;
- при СКВ титр коррелирует с тяжестью заболевания и снижается при эффективной терапии.
Низкие титры АНФ (до 1/160):
- у 1-2% здоровых лиц;
- у родственников больных с системными заболеваниями;
- многие аутоиммунные , инфекционные и онкологические заболевания .
Антитела к нуклеосомам
Антитела к нуклеосомам (NCA) являются одними из первых, которые формируются в организме в ходе развития СКВ. Титры NCA коррелируют с активностью заболевания. Специфичность определения данных аутоантител для диагностики СКВ более 95%.
Расшифровка результата анализа
Высокое содержание антител к нуклеосомам (положительно):
- лекарственная волчанка;
- активная СКВ, сопровождающаяся нефритом.
- низкая вероятность СКВ;
- низкий риск поражения почек при СКВ.
Антитела класса IgG к двуспиральной ДНК
Присутствие антител класса IgG к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК IgG; anti-dsDNA IgG) высокоспецифично для СКВ, в меньшей степени — при других диффузных болезнях соединительной ткани или лекарственно-индуцированной СКВ. Чувствительность теста для СКВ составляет 85%. Количественное определение анти-дсДНК IgG антител более всего подходит для мониторинга состояния, прогноза и контроля терапии у пациентов СКВ, так как коррелирует с ее активностью и тяжестью гломерулонефрита.
Расшифровка результат анализа
Повышение уровня:
- инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барра;
Понижение уровня:
- норма.
Антитела к кардиолипину IgG
Антитела к кардиолипину IgG (aCL IgG) — один из видов аутоиммунных антифосфолипидных антител, включенных в патогенез антифосфолипидного синдрома. Их наличие в крови манифестируется пролонгированием фосфолипидзависимых тестов коагулограммы (протромбин, АЧТВ), что обозначают как «волчаночный антикоагулянт».
Расшифровка результата анализа
- лекарственная волчанка;
- гепатит С;
- бореллиоз;
- ВИЧ-инфекция.
Антитела к кардиолипину IgM
Антитела к кардиолипину IgM (aCL IgM) при их выявлении указывает на высокий риск развития СКВ; aCL IgM выявляются у 20-50% больных с системной красной волчанкой и 3-20% больных с другими системными ревматическими заболеваниями.
Интерпретация
Положительно (антитела обнаружены):
- гепатит С;
- бореллиоз;
- ВИЧ-инфекция;
- системные заболевания соединительной ткани.
Нормы
Показатель | Норма | |
Волчаночный антикоагулянт (ВА, Lupus anticoagulants, LA) | отрицатено | |
Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 (АНФ HEp-2, титры; ANA IF, titers) | < 1:160 | |
Антитела к нуклеосомам | < 20 отн. ед./мл | |
Антитела класса IgG к двуспиральной ДНК | < 20 МЕ/мл (отрицательно) | |
Антитела к кардиолипину IgG (aCL IgG) | отрицательно либо < 12 GPL-ед./мл | |
Антитела к кардиолипину IgM (aCL IgM) | < 12 MPL-ед./мл |
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Ирина Александровна Зборовская – д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, директор Федерального Бюджетного Государственного Учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, руководитель регионального Центра по проблемам остеопороза, член президиума Ассоциации ревматологов России, член редакционных советов журналов «Научно – практическая ревматология» и «Современная ревматология»
Определение Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое системное аутоиммунное заболевание, патогенетически связанное с такими нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра органо-неспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, при котором развивается иммуновоспалительный процесс в различных органах и тканях, ведущий по мере прогрессирования заболевания к формированию полиорганной недостаточности.СКВ является одним из наиболее тяжёлых диффузных заболеваний соединительной ткани, характеризуется системным аутоиммунным поражением соединительной ткани и сосудов. Эпидемиология 1. Частота СКВ составляет приблизительно 15-50:100 000 населения. Женщины детородного возраста болеют в 8-10 раз чаще мужчин.2. Заболевание чаще развивается у родственников больных СКВ, конкордантность у близнецов достигает 50 %.3. Распространенность заболевания среди представителей разных рас и этнических групп неодинакова: чаще всего оно встречается у негров, несколько реже - у латиноамериканцев и азиатов и реже всего – у белых. Этиология. Не обнаружено какой-либо одной причины СКВ. Считают, что комплексные взаимоотношения факторов окружающей среды, генетических особенностей иммунного ответа и гормонального фона способны влиять на возникновение и клинические проявления заболевания. 1. У многих больных имеются указания на повышенную чувствительность кожи к солнечному свету, или фотосенсибилизацию. При развившейся СКВ даже кратковременное пребывание на солнце может привести не только к появлению кожных изменений, но и обострению заболевания в целом. Известно, что ультрафиолетовые лучи способны вызывать изменения в геноме клеток кожи, которые становятся источником аутоантигенов, запускающих и поддерживающих иммуновоспалительный процесс.- Ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз (программированную гибель) клеток кожи. Это приводит к появлению внутриклеточных аутоантигенов на мембране “апоптозных” клеток и индуцированию тем самым развития аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных индивидуумов.
- За исключением ультрафиолетового излучения (обычно УФ-В, реже - УФ-А), провоцирующего обострения СКВ, роль других факторов окружающей среды в патогенезе заболевания не установлена. Повышенная чувствительность к солнечному свету выявляется у 70% больных.
- вирусной и/или бактериальной инфекции, факторов окружающей среды;
- наследственной предрасположенности;
- нарушений гормональной регуляции.
- О возможности вирусной этиологии СКВ свидетельствует высокий уровень заболеваемости у лиц, подверженных частым вирусным заболеваниям. Известно, что вирусы могут не только повреждать клетки органов и систем, вызывая формирование многочисленных аутоантигенов, но и оказывать влияние на геном иммунокомпетентных клеток, что ведет к нарушению механизмов иммунологической толерантности и синтезированию антител.
- Получены данные о роли коревых и кореподобных вирусов в происхождении заболевания. Обнаружены РНК-содержащие дефектные вирусы.
- Выявлена “молекулярная мимикрия” вирусных белков и “волчаночных” аутоантигенов (Sm и др.). Косвенным подтверждением этиологической (или “триггерной”) роли вирусной инфекции является более частое, чем в популяции обнаружение у больных СКВ серологических признаков инфицирования вирусом Эпштейна-Барра способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител.
- Теоретически вирусы способны вызывать мнения во взаимодействиях лимфоцитов и влиять на проявления заболевания. Однако, прямые доказательства того, что возникновение СКВ у человека обусловлено инфекционными возбудителями отсутствуют.
Факторы окружающей среды
Генетические факторы.- Семейные и близнецовые исследования позволяют предположить генетическую предрасположенность к СКВ. Болезнь часто появляется в семьях с дефицитом отдельных компонентов комплемента. Некоторые аллоантигены (Ar HLA-DR2, HLA-B8 и HLA-DR3) у больных СКВ встречают намного чаще, чем в общей популяции.
- Частота развития СКВ увеличивается при наличии гаплотипов HLA-A1, В8, DR3. Подтверждением этой гипотезы служит и тот факт, что если один из близнецов заболевает СКВ, то риск возникновения заболевания у второго увеличивается в 2 раза. Хотя в целом только 10% больных СКВ имеют в семьях родственников (родителей или сиблингов), страдающих данным заболеванием, и лишь у 5% детей, родившихся в семьях, где один из родителей болен СКВ, развивается.эта болезнь. Более того, до настоящего времени не.удалось выявить ген или гены, ответственные за развитие СКВ.
- Аутоиммунитет. Утрату толерантности к аутоантигенам считают центральным звеном патогенеза СКВ. У больных отмечают тенденцию к выработке аутоантител, повышенной активности В-лимфоцитов и дисфункции Т-лимфоцитов.
- СКВ развивается в основном у женщин детородного возраста, но гормональные факторы, возможно, больше влияют на проявления заболевания, чем на его возникновение.
- У женщин репродуктивного возраста, страдающих СКВ, наблюдается избыточный синтез эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. У мужчин, страдающих СКВ, отмечена тенденция к гипоандрогенемии и гиперпродукции пролактина.
- Считают, что эстрогены способствуют поликлональной активации В – лимфоцитов. Кроме того, как уже говорилось, следует отметить, что характерные для СКВ клинические и лабораторные признаки заболевания могут возникать у некоторых больных при длительном приеме различных лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидных, противотуберкулезных препаратов и других).
Патогенез
Установлено, что в основе заболевания лежит неконтролируемая продукция антител и утрата толерантности к аутоантигенам, поражение тканей аутоантителами и иммунными комплексами. Характерны выраженные нарушения иммунного ответа на антигены, в том числе избыточная активация Т – и В-лимфоцитов и нарушение механизмов ее регуляции.- На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная (В- клеточная) активация иммунитета.
- В дальнейшем преобладает антиген-специфическая (Т-клеточная) активация иммунитета.
- Фундаментальным иммунным нарушением, лежащим в основе СКВ, являются врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоз).
- О роли антиген-специфических механизмов свидетельствует тот факт, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно в 40 из более чем 2 тысяч потенциально аутоантигенных клеточных компонентов, наиболее важные из которых - ДНК и мультивалентные внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы (нуклеосомы, рибонуклеопротеины, Ro/La и др.). Высокая иммуногенность последних определяется способностью перекрестно связывать В-клеточные рецепторы и накапливаться на поверхности “апоптозных” клеток. Характерны разнообразные дефекты клеточного иммунитета, характеризующиеся гиперпродукцией Тh2-цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10). Последние являются аутокринными факторами активации В-лимфоцитов, синтезирующих антитиядерные аутоантитела. При этом эстрогены обладают способностью стимулировать синтез Th2-цитокинов.
- Гены иммуноглобулинов, которые отвечали бы только за синтез аутоантител у больных СКВ, не обнаружены. Однако показано, что в сыворотке этих больных преобладают иммуноглобулины со сходными вариабельными участками. Это говорит о том, что у больных СКВ может усиливаться пролиферация отдельных клонов В-лимфоцитов, вырабатывающих высокоаффинные аутоантитела.
- По данным большинства исследований экспериментальных моделей СКВ на мышах, важнейшую роль в патогенезе заболевания играют Т-лимфоциты. Показано, что продукцию аутоантител стимулируют не только лимфоциты CD4, но и другие популяции Т-лимфоцитов, в том числе лимфоциты CD8 и Т-лимфоциты, не экспрессирующие ни CD4, ни CD8.
Активация аутореактивных В- и Т-лимфоцитов при СКВ обусловлена многими причинами, в том числе нарушением иммунологической толерантности, механизмов апоптоза, продукции антиидиотипических антител, выведения иммунных комплексов, пролиферации клеток, контролирующих иммунный ответ. Образуются аутоантитела, разрушающие собственные клетки организма и приводящие к нарушению их функции.
- Не прекращаются поиск и изучение структуры антигенов, к которым вырабатываются аутоантитела. Одни антигены представляют собой компоненты собственных клеток организма (нуклеосомы, рибонуклеопротеиды, поверхностные антигены эритроцитов и лимфоцитов), другие имеют экзогенное происхождение и сходны по строению с аутоантигенами (например, белок вируса везикулярного стоматита, сходный cSm-антигеном)
- Повреждающее действие некоторых аутоантител обусловлено их специфическим связыванием с антигенами, например с поверхностными антигенами эритроцитов и тромбоцитов. Другие аутоантитела перекрестно реагируют с несколькими антигенами - например, антитела к ДНК могут связываться с ламинином базальной мембраны клубочков. Наконец, аутоантитела несут положительный заряд и поэтому могут связываться с отрицательно заряженными структурами, например с базальной мембраной клубочков. Комплексы антиген – антитело могут активировать комплемент, приводя тем самым к повреждению тканей. Кроме того, связывание антител с клеточной мембраной может приводить к нарушению функций клеток и в отсутствие активации комплемента.
- Циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела вызывают повреждение тканей и нарушения функции органов.
Типичны поражения кожи, слизистых оболочек, ЦНС, почек и крови. Аутоиммунную природу заболевания подтверждает определение АНАТ (антинуклеарные антитела) в крови и обнаружение иммунных комплексов в тканях. Все клинические проявления СКВ – следствие нарушений гуморального (синтез антиядерных антител) и клеточного иммунитета.
- Развитие волчаночного нефрита связано не с отложением циркулирующих иммунных комплексов (как при некоторых формах системных васкулитов), а с локальным (in situ) формированием иммунных комплексов. Вначале ядерные антигены (ДНК, нуклеосомы и др.) связываются с компонентами клубочков почки, а затем взаимодействуют с соответствующими антителами. Другой возможный механизм - перекрестное взаимодействие антител к ДНК с компонентами клубочка.
- Дисфункция ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Длительная циркуляция иммунных комплексов способствует их патогенным эффектам, так как со временем РЭС теряет способность удалять иммунные комплексы. Выявлено, что СКВ чаще наблюдают у лиц с дефектным геном С4а.
- Аутоантитела способны вызывать ряд нарушений:
- Дисфункция лимфоцитов. У больных СКВ наблюдают различные комбинации гиперактивности В-лимфоцитов и нарушения функции СД8+- и СД4 + – клеток, что приводит к выработке аутоантител и образованию большого количества этих иммунных комплексов.
- Системное иммунное воспаление может быть связано с цитокин-зависимым (ИЛ-1 и ФНО-альфа)повреждением эндотелия, активации лейкоцитов и системы комплемента. Предполагается, что последний механизм имеет особенно большое значение в поражении тех органах, которые недоступны для иммунных комплексов (например, ЦНС).
Морфологические изменения
Характерные микроскопические изменения . Гематоксилиновые тельца. В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в пурпурно-синий цвет. Нейтрофилы, поглотившие такие тельца in vitro, называют LЕ-клетками. Фибриноидный некроз. Мы наблюдаем иммунные комплексы в соединительной ткани и стенках сосудов, состоящие из ДНК, AT к ДНК и комплемента, они образуют картину “фибриноидного некроза”. Склероз. Феномен “луковичной шелухи“ наблюдают в сосудах селезёнки больных СКВ с характерным периваскулярным концентрическим отложением коллагена. Сосудистые изменения – в интиме развиваются фибриноидные изменения, утолщение эндотелия. Изменения в тканях. Кожа. При незначительных повреждениях кожи наблюдают лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В более тяжёлых случаях происходит отложение Ig, комплемента и некроз (область дермоэпидермального соединения). Классические дискоидные участки имеют фолликулярные пробки, гиперкератоз и атрофию эпидермиса. Встречают и открытые повреждения стенок небольших сосудов кожи (лейкокластический васкулит). Почки. К развитию гломерулонефрита при СКВ приводят отложение и образование иммунных комплексов в мезангии и базальной мембране клубочков. Прогноз заболевания и тактика лечения зависят от локализации отложений иммунных комплексов, морфологического типа, степени активности и выраженности необратимых изменений.- Характерный признак поражения почек при СКВ – периодическое изменение, гистологической картины нефрита в зависимости от активности болезни или проводимой терапии. Биопсия почек позволяет оценить активность процесса (острое воспаление) и его хронизацию (гломерулосклероз и фиброзные интерстициальные изменения). Лечению лучше поддаются острые поражения почек.
- Мезангиальный нефрит возникает вследствие отложения Ig в мезангии, считают наиболее частым и легким поражением почек при СКВ.
- Очаговый пролиферативный нефрит характеризуется вовлечением лишь сегментов клубочков в менее чем 50% клубочков, но может прогрессировать с развитием диффузного поражения клубочков.
- Диффузный пролиферативный нефрит протекает с клеточной пролиферацией большинства сегментов клубочков в более чем 50% клубочков.
- Мембранозный нефрит является следствием отложения Ig в эпителии и периферических капиллярных петлях без пролиферации клеток клубочков, встречается редко, хотя у части больных встречают комбинации пролиферативных и мембранозных изменений. При мембранозном нефрите прогноз лучше, чем при пролиферативном.
- Интерстициальное воспаление может наблюдаться при всех описанных выше нарушениях.
- Часто возникают неспецифический синовит и лимфоцитарная мышечная инфильтрация.
- Нередко встречается небактериальный эндокардит, протекающий в типичных случаях бессимптомно. Однако у половины больных обнаруживают небактериальный бородавчатый эндокардит (Либмана-Сакса) с поражением обычно митрального, трикуспидального клапанов и формированием их недостаточности, серозно-фибринозный перикардит, миокардит.
Классификация Варианты течения С учётом характера начала заболевания, быстроты прогрессирования, общей его длительности, степени вовлечения в процесс органов и систем, а также реакции на лечение выделяют три варианта течения:
- Острое.
- Подострое.
- Хроническое.
- I степень,
- II степень,
- III степень.
- Дискоидные очаги с телеангиэктазиями (чаще при хроническом течении СКВ).
- Со стороны кожи типичны эритематозные высыпания на лице в области крыльев носа, скуловых костей, напоминающие «бабочку»
- Эритема лица может быть нестойкой, но периодически усиливается, особенно после инсоляции или пребывания на холоде.
- Иногда наблюдают пузырчатые или макулопапулярные элементы, крапивница, полиморфная экссудативная эритема, сыпь, панникулит.
- Имеются сообщения о нерубцующихся псориазоподобных высыпаниях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией. Иногда, даже трудно отдифференцировать от псориаза (наблюдаются при подострой кожной красной волчанке).
- Возможны эритематозные высыпания на волосистой части головы и выпадение волос (вплоть до облысения). В отличие от дискоидной красной волчанки при СКВ выпавшие волосы могут отрастать. Требуется несколько месяцев для того, чтобы они отрасли вновь. В некоторых случаях волосы на голове начинают ломаться на расстоянии 1 – 3 см от поверхности кожи в лобной и височной областях по линии роста волос.
- Возможен васкулит кожи, который проявляется: геморрагическими папулонекротическими высыпаниями, узловато-язвенными васкулитами голеней, гиперпигментацией, инфарктом ногтевых валиков, гангреной пальцев.
- Иногда возникает, так называемый, люпус-хейлит – отечность и застойная гиперемия красной каймы губ с плотными сухими чешуйками, корочками, эрозиями, с последующей рубцовой атрофией.
- Иногда обнаруживают энантему на слизистой оболочке твёрдого нёба, щёк, губ, на дёснах, языке в виде эритематозно-отёчных пятен, эрозивно-язвенный стоматит, эрозивно-язвенное поражение носоглотки.
- У каждого третьего больного СКВ наблюдается феномен Рейно, для которого характерны изменения цвета кожи кистей или стоп (побеление и/или цианоз) не постоянного, а приступообразного характера. Типичным является двух – или трехфазный характер нарушений кровотока, когда вслед за побелением и/или цианозом пальцев развивается реактивная гиперемия. Трофические расстройства кожи пальцев возникают постепенно, причем, как правило, ограничиваются кончиками пальцев.
- Для СКВ характерны аневризмы сосудов, тромбозы (фибриноидные изменения стенок сосудов в сочетании с клеточной реакцией).
- Иногда, преимущественно на коже нижних конечностей, наблюдаются геморрагические мелкоточечные высыпания размером с булавочную головку, которые могут быть обусловлены либо тромбоцитопенией, либо геморрагическим васкулитом. В некоторых случаях, особенно при вторичном антифосфолипидном синдроме, отмечается сетчатое ливедо (мраморный рисунок кожи в области конечностей и туловища).
- На периферии – синдром облитерирующего тромбангиита с перемежающей хромотой и мигрирующим флебитом – синдром Бюргера.
- Хотя тромбозы могут развиваться на фоне васкулитов, все больше данных говорят о том, что антифосфолипидные антитела (волчаночный атикоагулянт, антитела к кардиолипину) вызывают тромбозы в отсутствие воспаления. Кроме того, многолетнее воздействие иммунных комплексов на сосудистую стенку и гиперлипопротеидемия, развивающаяся на фоне лечения глюкокортикоидами, предрасполагают к развитию ИБС, поэтому для некоторых больных антикоагулянтная терапия имеет более важное значение, чем иммуносупрессивная
- при остром прогрессирующем течении СКВ возможен васкулит коронарных сосудов, однако основная причина инфаркта миокарда у больных СКВ – атеросклероз вследствие длительной стероидной терапии;
- при СКВ в патологический процесс может также вовлекаться эндокард, особенностью поражения которого является развитие септического эндокардита Либмана-Сакса, протекающего с утолщением пристеночного эндокарда в области атриовентрикулярного кольца, реже – аортального клапана; обычно протекает бессимптомно и выявляется при экокардиографическом исследовании; очень редко приводит к развитию гемодинамически значимых пороков сердца. Указанные патоморфологические изменения обычно обнаруживают при аутопсии. При вторичном адгифосфолипидном синдроме описаны случаи тромботического вальвулита и тромбоза камер сердца. Считают, что небактериальное поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) больше связан с наличием AT к фосфолипидам. Эндокардит может сопровождаться эмболиями, нарушениями функциями клапанов и присоединением инфекции;
- у женщин с СКВ в пременопаузальном периоде высок риск развития атеросклероза, механизмом которого, вероятно, является отложение депозитов иммунных комплексов в стенке сосудов. Дополнительное влияниена формирование атеросклероза может оказывать длительная терапия ГКС за счет гиперлипидемии и гиперглицеридемии.
- У 30 % больных находят плеврит. Плеврит (сухой или выпотной, чаще двусторонний, иногда в сочетании с перикардитом). Шум трения плевры (при сухом плеврите).
- Диффузные интерстициальные поражения легких встречаются редко (по типу синдрома Хаммена – Рича). Интерстициальный пневмонит – на ранних стадиях он излечим, но при развитии фиброза легких лечение неэффективно.
- К тяжелым, хотя и редким проявлениям СКВ, относятся легочная гипертензия, обычно как следствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при АФС; РДСВ и массивное легочное кровотечение. Последние два осложнения нередко приводят к смерти.
- Желудочно-кишечные нарушения при СКВ чаще всего проявляются тошнотой, поносом, неприятными ощущениями в животе. Появление этих симптомов может быть обусловлено волчаночным перитонитом и свидетельствовать об обострении СКВ. Наиболее опасное желудочно-кишечное осложнение СКВ - васкулит сосудов брыжейки, проявляющийся острой схваткообразной болью в животе, рвотой и поносом. Возможна перфорация кишечника, как правило, требующая неотложной операции.
- Боль в животе и выявляемые рентгенологически растяжение петель тонкой кишки и, иногда, отек ее стенки могут быть проявлениями псевдообструкции кишечника; в этом случае хирургическое вмешательство не показано. При всех перечисленных желудочно-кишечных нарушениях эффективны глюкокортикоиды.
- У некоторых больных отмечается нарушение моторики ЖКТ, подобное тому, что наблюдается при системной склеродермии. В этом случае глюкокортикоиды не помогают.
- У некоторых больных обострение СКВ или лечение глюкокортикоидами и азатиоприном приводят к острому панкреатиту, который может протекать тяжело.
- Повышение активности амилазы при СКВ может быть обусловлено не только панкреатитом, но и воспалением слюнных желез или макроамилаземией.
- При обострении СКВ часто повышается активность аминотрансфераз сыворотки в отсутствие выраженного поражения печени; при стихании обострения активность аминотрансфераз снижается.
- Однако иногда встречается увеличение печени. Возможно развитие токсического лекарственного гепатита на фоне приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, гидроксихлорохина, азатиоприна и других. Прогрессирование аутоиммунного гепатита в цирроз наблюдается крайне редко. Выявляются интерстициальные и паранхиматозные гепатиты, иногда некрозы паренхимы, вследствие тромбозов.
- Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит,
- Нефрит с нефротическим синдромом,
- Нефрит с выраженным мочевым синдромом,
- Нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая протеинурия.
- Мезангиальный нефрит – наиболее распространённая и относительно доброкачественная форма поражения почек, часто протекает бессимптомно. В моче обнаруживаются незначительная протеинурия и гематурия. Обычно специфического лечения не проводят. ХПН формируется через 7 и более лет.
- Очаговый пролиферативный нефрит – также относительно доброкачественный вариант поражения почек и в типичных случаях поддаётся терапии стероидами.
- Диффузный пролиферативный нефрит – тяжёлое поражение почек, часто сопровождается артериальной гипертензией, распространенными отечными синдромами, значительной протеинурией, эритроцитурией и признаками почечной недостаточности. Для защиты почек применяют глюкокортикоиды и цитостатики.
- Мембранозный гломерулонефрит протекает с выраженной протеинурией, нефротическим синдромом, гипокомплементемией, небольшими изменениями в осадке мочи и отсутствием артериальной гипертензии. Со временем развивается почечная недостаточность. Эффективность применения цитостатиков при этой форме волчаночного нефрита не доказана. При быстро прогрессирующем варианте гломерулонефрита без лечения больные погибают в течение 6-12 месяцев от начала первых клинических проявлений.
- перикардит наблюдается примерно у 20 % больных СКВ, из них у 50% отмечают эхокардиографические признаки выпота жидкости, однако тампонада сердца возникают редко;
- несколько реже встречают миокардит (с нарушениями проводимости, аритмиями и сердечной недостаточностью), причём изменения могут быть обратимыми при адекватной гормональной терапии;
- Самые частые проявления - легкие когнитивные нарушения и головная боль, которая может напоминать мигрень. Головная боль (чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам, нередко сочетается с другими нейропсихическими нарушениями, чаще с АФС).
- Возможны генерализованные проявления:
- Часто отмечаются депрессия и, тревожные расстройства, причиной которых обычно служит не само заболевание, а реакция больных на него.
- Лабораторные и инструментальные исследования не всегда позволяют выявить поражение ЦНС у больных СКВ.
- симметричная сенсорная (или двигательная),
- множественный мононеврит (редко),
- синдром Гийена-Барре (очень редко)
- Артралгии и симметричный артрит – классические проявления активного волчаночного процесса, но деформации развиваются редко. Сопровождается тендовагинитом. Артропатия (синдром Жакку) со стойкими деформациями возникает за счёт вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие эрозивного артрита.
- Воспалительные поражения мышц часто протекают бессимптомно, хотя могут встречаться и воспалительные миопатии.
- Одно из серьезных осложнений СКВ - хориоидит, который может за несколько дней привести к слепоте и поэтому требует лечения иммунодепрессантами в высоких дозах.
- Эписклериты, коньюктивиты, язвы роговой оболочки, ксерофтальмия.
- Глазное дно: беловатые и сероватые очаги вокруг сосудов – цитоидные тельца, варикозная гипертрофия и дегенерация нервного волокна, неврит зрительного нерва.
- Синдром, Чарли-Фроммеля – это синдром персистирующей лактации и аменореи после родов, что связано, по-видимому, с поражением центров гипоталамуса при СКВ. Возможна атрофия матки и яичников.
- Аутоиммунный тиреоидит Хашимото.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СКВ Общие симптомы Утомляемость, недомогание, лихорадка, снижение аппетита, тошнота, похудание Поражения опорно-двигательного аппарата Артралгия, миалгия Полиартрит, не приводящий к эрозии суставных поверхностей Деформация кисти Миопатия Миозит Асептический некроз кости Поражения кожи Эритема-бабочка Дискоидная красная волчанка Повышенная чувствительность к солнечному свету Язвы на слизистой рта Другие формы сыпи: пятнисто-папулезная, буллезная, волдыри, подострая кожная красная волчанка Алопеция Васкулит Панникулит Гематологические нарушения Нормоцитарная нормохромная анемия Гемолитическая анемия Лейкопения (< 4000 мкл -1) Лимфопения (< 1500 мкл -1) Тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1) Ингибиторные коагулопатии Спленомегалия Увеличение лимфоузлов Неврологические расстройства Когнитивные нарушения Психозы Эпилептические припадки Головная боль Нейропатии Другие симптомы поражения ЦНС | Частота,% 95 95 95 95 60 10 40 5 15 80 50 15 70 40 40 40 20 5 85 70 10 65 50 15 10-20 15 20 60 50 10 20 25 15 15 |
Поражения сердца и легкихПлеврит Перикардит Миокардит Асептический тромбоэндокардит Плевральный выпот Волчаночный пневмонит Интерстициальный фиброз легких Легочная гипертензия РДВС, диффузная кровоточивость легочной паренхимыПоражения почекПротеинурия (> 500 мг/сут) Клеточные цилиндры Нефротический синдром Почечная недостаточностьПоражения ЖКТНеспецифические симптомы: снижение аппетита, тошнота, легкая боль в животе, понос Васкулит, сопровождающийся желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией кишечника Асцит Изменение активности печеночных ферментовТромбозыВенАртерийСамопроизвольный абортПоражения глазХориоидит Конъюнктивит, эписклерит Ксерофтальмия |
Частота, % 60 50 30 10 10 30 10 5 < 5 < 5 50 50 50 25 5-10 45 30 5 < 5 40 15 10 5 30 15 5 10 15 |
- Антилейкоцитарные AT вызывают развитие аутоиммунной лимфопении, реже – нейтропении. Причем, если лейкопения не обусловлена побочным действием цитостатических препаратов, то риск вторичных инфекционных осложнений невелик.
- АТ к тромбоцитам способствуют развитию острой или хронической иммунной тромбоцитопении.
- В последние годы достаточно часто описывается антифосфолипидный синдром при хроническом течении СКВ. Это симптомокомплекс, характеризующийся триадой признаков – венозным или артериальным тромбозом, акушерской патологией (внутриутробная гибель плода, рецидивирующие спонтанные аборты), тромбоцитопенией, возникающих на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам, (т.е. волчаночный антикоагулянт) антитела к кардиолипину и/или ложноположительная реакция Вассермана). Антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 30-60 % больных СКВ.
- Как результат иммунокомплексной активности у больных СКВ отмечают низкий уровень компонентов комплемента СЗ и С4, причём во многих случаях этот показатель связан со степенью активности волчанки.
- Гипергаммаглобулинемия отряжает гиперактивность В-лимфоцитов.
- Однако наиболее типичными находками при СКВ признают аутоантитела.
- Диагноз СКВ считается подтвержденным при обнаружении характерных для нее аутоантител. Лучший метод предварительной диагностики - определение антинуклеарныхантител (АНАТ). При использовании клеток человека эти антитела обнаруживают у 95% больных СКВ. Они неспецифичны для СКВ и могут присутствовать в сыворотке здоровых людей (обычно в низком титре), особенно у пожилых. Антинуклеарные антитела появляются и при других аутоиммунных заболеваниях, а также при вирусных инфекциях, хроническом воспалении и применении некоторых лекарственных средств. Таким образом, выявление этих антител не позволяет подтвердить, а их отсутствие - исключить диагноз СКВ. АНАТ определяют с помощью иммунофлюоресцентных методов. При внесении в тестируемую сыворотку компонентов ядер эпителиальных клеток, выделенных замораживанием – оттаиванием, АНАТ больного взаимодействует с ними, образуя флюоресцирующие иммунные комплексы. Наиболее часто встречают диффузное, гомогенное иммунофлюоресцентное окрашивание образцов, но возможно их кольцевидное окрашивание.
Антитела | Частота выявления % | Антиген | Диагностическое значение |
Антинуклеарные антитела | 98 | Разнообразные ядерные антигены | Чувствительность метода выше при использовании человеческих, а не мышиных клеток. При повторных отрицательных результатах исследования диагноз СКВ маловероятен |
Антитела к ДНК | 70 | Нативная ДНК | В отличие от антител к одноцепочечной ДНК антитела к нативной ДНК относительно специфичны для СКВ. Высокий титр антител – признак гломерулонефрита и повышения активности СКВ |
Антитела к SM-антигену | 30 | Белки, связанные с малыми ядерными РНК U1, U2, U4/6 и U5 | Специфичны для СКВ |
Антитела к рибонуклео-протеиду | 40 | Белки, связанные с малой ядерной РНК U1 | Обнаруживаются в высоком титре при полимиозите, СКВ, системной склеродермии и смешанном заболевании соединительной ткани. Выявление у больных СКВ этих антител в отсутствие антител к ДНК свидетельствует о низком риске гломерулонефрита |
Антитела к антигену Ro/SS-A | 30 | Белки, связанные с РНК Y1-Y3 | Обнаруживаются при синдроме Шегрена, подострой кожной красной волчанке, врожденной недостаточности компонентов комплемента, СКВ, не сопровождающейся появлением антинуклеарных антител, у пожилых больных СКВ, при волчаночном синдроме у новорожденных, врожденной AV-блокаде. Могут вызывать гломерулонефрит |
Антитела к антигену La/SS-B | 10 | Фосфопротеид | Одновременно с этими антителами всегда обнаруживают антитела к антигену Ro/SS-A. Выявление антител к La/SS-B свидетельствует о низком риске гломерулонефрита. Специфичны для синдрома Шегрена |
Антитела к гистонам | 70 | Гистоны | При лекарственном волчаночном синдроме выявляются чаще (у 95% больных), чем при СКВ |
Антифосфолипидные антитела | 50 | Фосфолипиды | Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела, выявляемые с помощью нетрепонемных реакций. Выявление волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину (особенно IgG в высоком титре) свидетельствует о высоком риске тромбозов, самопроизвольного аборта, тромбоцитопении и пороков сердца |
Антитела к эритроцитам | 60 | Эритроциты | У незначительной части больных, в сыворотке которых присутсвуют эти антитела, развивается гемолитическая анемия |
Антитела к тромбоцитам | 30 | Тромбоциты | Выявляются при тромбоцитопении |
Антитела к лимфоцитам | 70 | Лимфоциты | Возможно, вызывают лейкопению и нарушение функций Т-лимфоцитов |
Антитела к нейронам | 60 | Мембраны нейронов и лимфоцитов | По данным ряда исследований, высокий титр IgG-антител к нейронам характерен при СКВ, протекающей с диффузным поражением ЦНС |
Антитела к P-белку рибосом | 20 | P-белок рибосом | По данным ряда исследований, эти антитела выявляются при СКВ, сопровождающейся депрессией и другими психическими расстройствами |
- При СКВ нередко определяют антитела к мембранным и цитоплазматическим компонентам: AT к транспортной РНК и рибосомальным нуклеопротеидам. Другие цитоплазматические AT взаимодействуют, очевидно, с фосфолипидами клеточных мембран и вызывают цитотоксические реакции в некоторых органах и тканях (AT к обкладочным клеткам желудка, эпителиальным клеткам щитовидной железы и клеточным элементам крови)
- Циркулирующие иммунные комплексы
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимические исследования;
- биопсию почек (для определения морфологического варианта гломерулонефрита и выявления больных с активным волчаночным нефритом, нуждающихся в агрессивной цитостатической терапии);
- иммунологическое обследование, выявляющее антинуклеарный (АНФ) или антиядерный фактор. АНФ - гетерогенная популяция аутоантител (AHA), реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. АНФ выявляется у 95% больных СКВ (обычно в высоком титре), а отсутствие АНФ в большинстве случаев позволяет исключить диагноз СКВ. Вид иммунофлюоресценции в некоторой степени отражает специфичность различных типов AHA: при СКВ наиболее часто выявляется гомогенный тип (антитела к ДНК, гистону), реже периферический (антитела к ДНК) или крапчатый (антитела к Sm, РНП, Ro/La). Для выявления аутоантител к определенным ядерным и цитоплазматическим аутоантигенам используют различные иммунологические методы (иммуноферментный, радиоиммунологический, иммуноботинг, имунопреципитацию).
1. Эритема-бабочка 2. Дискоидная красная волчанка 3.Повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению 4. Язвы слизистой рта и носа 5. Артрит 6. Серозит 7. Поражение почек 8. Поражение ЦНС 9. Гематологические нарушения 10. Иммунологические нарушения 11. Антинуклеарные антитела | Стойкая эритема или бляшки на скулах Бляшки с приподнятыми краями, покрытые плотно сидящими чешуйками, роговые пробки в устьях волосяных фолликулов; могут появляться атрофические рубцы Выявляются при осмотре Без эрозий суставных поверхностей, с поражением ³ суставов, проявляется припухлостью, болезненностью и выпотом Плеврит или перикардит (изменения на ЭКГ, перикардиальный выпот или шум трения перикарда) Протеинурия (> 0,5 г/сут или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок) Эпилептические припадки или психозы, возникающие без видимых причин Гемолитическая анемия, лейкопения (< 4000 мкл -1), лимфопения (< 1500 мкл -1) или тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1), не связанные с применением лекарственных средств Наличие LE-клеток, антител к нативной ДНК или Sm-антигену или ложноположительные нетрепонемные серологические реакции на сифилис Стойкое повышение титра антинуклеарных антител, выявляемых методом иммунофлюоресценции, при исключении лекарственного волчаночного синдрома |
- необъяснимые лихорадка, недомогание, похудание, анемия,
- фотодерматит,
- артралгии, артрит,
- феномен Рейно,
- серозит,
- нефрит и нефротический синдром,
- неврологические нарушения (судороги или психоз),
- алопеции,
- тромбофлебит,
- рецидивирующие спонтанные аборты.
- При развитии СКВ с люпус-нефрита важно использовать весь комплекс клинико-лабораторных показателей, уточнить были ли преходящий артрит или артралгии, трофические нарушения, но наибольшее значение имеет выявление LE-клеток, АНА, а также электронно-микроскопическая и иммунофлюресцентное исследование биоптата почки. Тот же подход полезен при аутоиммунных цитопениях.
- 6. Фибромиалгия с АНФ.
- 7. Идиопатическапя тромбоцитопеническая пурпура.
- 8. Системные васкулиты.
- Неонатальный люпус – синдром может развиться у детей, матери которых имеют высокие титры AT к Ro, IgG. Материнские AT проходят через плаценту и вызывают иммунное повреждение тканей ребёнка. К типичным клиническим признакам относят кожные проявления, транзиторную тромбоцитопению и гемолитическую анемию. Самым тяжёлым считают поражение проводящей системы сердца ребёнка, что может потребовать постоянной кардиостимуляции. Со временем у большинства матерей развивается какое-либо аутоиммунное заболевание, в том числе и СКВ.
- лайм-боррелиозом,
- туберкулезом,
- вторичным сифилисом,
- инфекционным мононуклеозрм,
- гепатитом В,
- ВИЧ-инфекцией и др.;
- Хроническим активным гепатитом.
Лечение СКВ
СКВ неизлечима. Полной ремиссии тоже редко удается добиться. Поэтому как врач, так и больной должны осознавать, что основные цели лечения - это: 1. Борьба с тяжелыми обострениями 2. Поддержание удовлетворительного состояния в период между обострениями, как правило, ценой побочных эффектов применяемых лекарственных средств. Целью лечения должно быть достижение индуцированной ремиссии, которая предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ (при этом возможно наличие признаков, возникших вследствие поражений того или иного органа или системы во время предшествующих обострений), отсутствие цитопенического синдрома, при иммунологическом исследовании не должны выявляться антинуклеарные и другие органоспецифические антитела. Лечение СКВ проводят сугубо индивидуально, не всем больным назначают глюкокортикостероиды. Пациентам объясняют, что прогноз при этом хроническом заболевании намного благоприятнее, чем принято об этом думать, а правильно проводимая терапия при исключении ряда провоцирующих факторов (ультрафиолетовые лучи, эмоциональные стрессы) способствуют более благоприятному течению болезни. Необходимо помнить, что при обострениях болезни может понадобиться хирургическое вмешательство. Часто присоединяется инфекция, возможны осложнения беременности и постнатального периода. Солнцезащитные кремы (с коэффициентом защиты не менее 15), содержащие парааминобензойную кислоту или бензофеноны, эффективно предохраняют от фотосенсибилизации треть больных СКВ. Кортикостероиды .- Местное применение кортикостероидов.
- острота течения: наибольшие дозы при остром течении и обострении подострого течения;
- активность патологического процесса: 40-60 мг преднизолона в сутки или пульс-терапия при III степени, 30-40 мг в сутки при II степени и 15-20 мг в сутки – при I степени.
- преобладающая органная патология (особенно подавляющей гормональная терапия должна быть при люпус-нефрите и поражениях нервной системы).
- возрастная реактивность в подростковом и климактерическом периодах, быстро возникают возбудимость, бессонница и другие побочные явления.
- Коронарный васкулит
- Эндокардит Либмана-Сакса
- Миокардит
- Тампонада
- Злокачественная гипертензия
- Легочная гипертензия
- Легочные геморрагии
- Пневмонит
- Эмболия/инфаркт
- Интерстициальный фиброз
- Гемолитическая анемия
- Нейтропения (< 1000/мм 3)
- Тромбоцитопения (< 50 000 мм 3)
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- Тромбоз (венозный или артериальный)
- Мезентериальный васкулит
- Панкреатит
- Судороги
- Инсульт
- Поперечный миелит
- Мононеврит, полиневрит
- Оптический неврит
- Психоз
- Демиелинизирующий синдром
- Персистирующий нефрит
- Быстро прогрессирующий нефрит
- Нефротический синдром
- Васкулит
- Диффузная сыпь с изъязвлением
- Миозит
- Высокая лихорадка при отсутствии инфекции
Доза преднизолона, мг | Неделя | |||||||
1-я | 2-я | 3-я | 4-я | 5-я | 6-я | 7-я | 8-я | |
75 | 70 | 65 | 60 | 55 | 50 | – | – | – |
50 | 47,5 | 45 | 45 | 42,5 | 42,5 | 40 | 40 | – |
40 | 37,5 | 37,5 | 35 | 35 | 32,5 | 32,5 | 30 | 30 |
30 | 27,5 | 27,5 | 25 | 25 | 22,5 | 22,5 | 20 | 20 |
- прогрессирующим течением с развитием новых симптомов и синдромов, несмотря на применение высоких доз ГКС в течение 1 - 1,5 мес;
- люпус-нефритом с формированием нефротического синдрома;
- тяжелыми поражениями ЦНС (острый психоз, появление очаговой симптоматики, поперечный миелит, эпилептический статус);
- развитием угрожающих жизни осложнений (экссудативный перикардит; пневмонит с нарастающей дыхательной недостаточностью, рецидивирующие тромбозы и т. д.).
- Так, для предупреждения развития пептических язв больным рекомендуется регулярное питание: необходимо исключить острые, раздражающие блюда, пища должна быть механически щадящей; желательно применять ощелачивающие средства, особенно при развившихся диспепсических явлениях и спазмолитические средства (папаверин, но-шпа и др.).
- При наличии очаговой стрепто – и стафилококковой инфекции в комплексное лечение нужно включать противоинфекционную терапию. При инфекционных осложнениях дозу кортикостероидных препаратов не только не следует снижать, но в связи с временным подавлением функции коры надпочечников у некоторых больных при условии надёжной противоинфекционной защиты нужно даже повысить.
- Если у больного обнаружен очаговый туберкулёз, кортикостероидные гормоны нужно назначать в комбинации с противотуберкулёзными средствами (изотиазид, стрептомицин и др.).
- Развившийся местный или общий кандидомикоз не является противопоказанием к продолжению терапии глюкокортикостероидами при условии приема противогрибковых препаратов.
- Для того чтобы предотвратить нарушения минерального и водного обмена (выделение калия, кальция, фосфора и задержка натрия и воды), нередко сопровождающихся отёками, необходим контроль за содержанием калия в крови. При гипокалиемии внутрь дают хлорид калия по 1-2 г 3-4 раза в день, предварительно растворяя его в воде, обычно до 5 г в день или ацетат калия (15 % раствор по 3-4 столовые ложки в день). Потеря организмом кальция и фосфора обычно проявляется при СКВ диффузным остеопорозом.
- Несомненное противопоказание к продолжению лечения кортикостероидами – стероидный психоз или усиление судорожных припадков (эпилепсия). Надо дифференцировать с церебральным васкулитом. Возбуждение (бессонница, эйфория) не являются показанием для прекращения лечения: это состояние может быть купировано седативными средствами.
- перикардит наблюдается примерно у 20 % больных СКВ, из них у 50% отмечают эхокардиографические признаки выпота жидкости, однако тампонада сердца возникают редко;
- несколько реже встречают миокардит (с нарушениями проводимости, аритмиями и сердечной недостаточностью), причём изменения могут быть обратимыми при адекватной гормональной терапии;
Использование НПВП при СКВ
Артрит и артралгии относятся к числу частых проявлений СКВ, при умеренной выраженности которых, используют НПВП до стихания воспалительных явлений в суставах и нормализации температуры тела. Однако назначать НПВП при СКВ следует с особой осторожностью из-за возможности развития необычных тяжёлых побочных эффектов :- асептического менингита, описанного на фоне лечения ибупрофеном, толметином, сулиндаком (индометацин);
- при СКВ НПВП часто оказывают гепатотоксическое действие (обычно проявляющееся изолированным увеличением уровня трансаминаз), чем при других заболеваниях;
- кроме того, эти препараты могут вызывать ослабление клубочковой фильтрации (особенно у больных с предшествующим поражением почек, застойной сердечной недостаточностью и циррозом печени);
- НПВС могут снижать эффективность фуросемида и тиазидовых диуретиков, вызывать задержку жидкости, повышение АД;
- НПВС могут вызывать повреждение ЖКТ.
- высокая степень активности болезни с вовлечением в процесс многих органов и систем и в особенности почек при пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите (как при нефротическом, так и при нефритическом синдроме); почечный синдром занимает особое место в показаниях к иммунодепрессивной терапии; так, даже при отсутствии других клинических признаков активности СКВ поражение почек требует раннего, массивного и более длительного назначения иммунодепрессантов в связи с аутоиммунным генезом люпус-нефрита, выраженными сопутствующими нарушениями гуморального и клеточного иммунитета;
- применение циклофосфамида часто позволят контролировать клинические проявления, рефракторные к монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов (тромбоцитопению, поражения ЦНС, легочные геморрагии, интерстициальный легочный фиброз, системный васкулит);
- недостаточная эффективность ГКС, когда необходимо уменьшить “подавляющую дозу” кортикостероидов в связи с выраженным побочным действием (быстрая значительная прибавка массы тела, артериальная гипертензия, стероидный диабет, выраженный остеопороз, спондилопатия и др.) или из-за индивидуальных особенностей больных (конституциональное ожирение, подростковый и климактерический периоды), когда необходимо уменьшить поддерживающую дозу, если она >15-20 мг, при кортикостероидной зависимости.
- В настоящее время чаще применяют циклофосфамид и азатиоприн (имуран) в дозах 2-3 мг/кг (обычно от 100 до 200 мг в день). В последние годы при проведении пульс-терапии метипредом в систему добавляют однократно 1 г циклофосфана, а затем переводят больного на приём внутрь азатиоприна. При этом пациенты получают одновременно от 10 до 40 мг преднизолона в день (в случаях диффузного гломерулонефрита с нефротическим синдромом).
- Пульс-терапия циклофосфамидом (10-15 мг/кг в/в 1 раз в 4 нед) реже приводит к геморрагическому циститу, чем ежедневный прием препарата внутрь, но сопровождается выраженным угнетением кроветворения.
- Лечение циклофосфамидом (внутривенное болюсное введение в дозе 0,5-1г/м 2 ежемесячно в течение не менее шести месяцев, а затем каждые три месяца в течение двух лет) в сочетании с пероральным приемом ГК и пульс-терапией повышает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе пульс-терапия), или лечение комбинацией глюкокортикоидов и азатиоприна.
- Азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (15 мг/нед) показаны:
- Длительное лечение азатиоприном используют:
- угнетение кроветворения,
- частые оппортунистические инфекции (например, вызванные вирусом varicella-zoster),
- необратимую яичниковую недостаточность,
- гепатотоксическое действие (азатиоприн),
- геморрагический цистит (циклофосфамид),
- алопецию и канцерогенное действие.
Плазмаферез
Механизмы действия плазмафереза связывают с улучшением функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных медиаторов из кровяного русла. Важным фактором экстракорпоральных методов очистки крови является повышение чувствительности организма к лекарственным препаратам и в первую очередь ГКС. У некоторых больных, резистентных к цитотоксическим препаратам, использование плазмафереза в некоторых случаях дает очевидный клинический эффект (от 3 до 5 процедур плазмафереза при однократном удалении 800-1000 мг плазмы). Полагают, что проведение сеансов плазмафереза при СКВ наиболее оправдано у больных с криоглобулинемией, повышением вязкости крови, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, тяжёлым васкулитом с резистентными к глюкокортикоидам и цитостатикам формами пролиферативного нефрита, а также аутоиммунной гемолитической анемией, антифосфолипидным синдромом геморрагическим волчаночным пневмонитомГемосорбция
Гемосорбция – экстракорпоральный метод очищения крови путём пропускания её через колонку с гранулами активированного угля. Метод обладает иммунокорригирующим действием, а также повышает чувствительность клеток и тканей к действию глюкокортикоидов. Показания к гемосорбции при СКВ:- сохраняющаяся активность СКВ, несмотря на большие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков;
- активный люпус-нефрит;
- упорный суставной синдром;
- васкулиты кожи с изъязвлениями;
- невозможность увеличения дозы глюкокортикоидов из-за развившихся осложнений.
Блокаторы кальциевых каналов и другие вазодилататоры
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) используют в лечении синдрома Рейно. При развитии тяжелой ишемии тканей показаны вазодилататоры с антитромботическим потенциалом (внутривенно простациклин). Фотаферез Иногда для лечения СКВ используют экстракорпоральную фотохимиотерапию (фотаферез). У некоторых больных СКВ отмечен существенный эффект, проявляющийся в снижении общей активности болезни и особенно уменьшении кожных проявлений заболевания и артрита. У большинства больных удалось снизить дозу ГК и цитостатиков. Побочные эффекты при данном виде лечения практически отсутствуют. У некоторых больных отмечалась длительная клиническая ремиссия в течение 30 месяцев. Применение УФО Фотосенсибилизация – хорошо известное осложнение СКВ. Прямое повреждающее воздействие солнечного света на кожу, особенно очевидное при подострой кожной красной волчанке, может быть причиной обострения кожного процесса при дискоидной волчанке или усиливать поражение кожи при СКВ. Кроме того, ультрафиолетовое облучение потенциально способно вызывать обострение не только кожного синдрома, но и системного иммунопатологического процесса при СКВ. Однако недавно появились сообщения о благоприятном эффекте УФО с определённой длиной волны при СКВ. Это приводит к достоверному снижению некоторых параметров активности СКВ, включая слабость, боли в суставах, скованность, лихорадку. Обращает на себя внимание эффективность УФО в отношении кожных проявлений, в том числе подострой кожной красной волчанки.Витаминотерапия
В комплексную терапию больных СКВ включают витамины С и группы В курсами длительностью 2-3 месяца особенно в периоды выраженной витаминной недостаточности (зима, весна), а также во время обострения болезни при необходимости увеличения доз гормонов. Однако витаминотерапию необходимо назначать с осторожностью из-за возможности аллергических реакций.ЛФК и массаж
В связи с тем, что у ряда больных в течение длительного времени отмечаются боли в суставах и ограничение движений (главным образом вследствие подвывихов), при стихании активных висцеритов можно применять ЛФК и массаж под контролем общего состояния и состояния внутренних органов. Физиотерапевтическое и курортное лечение не рекомендуется. Часто начало болезни или её обострения провоцируются УФ – облучением суставов, применением радоновых ванн, инсоляции. Рентгеновское облучение Имеются отдельные сообщения о потенциальной эффективности рентгеновского облучения при СКВ. Интересно, что при СКВ рентгеновское облучение, как правило, вызывает снижение титров антител к ДНК и АНФ (антинуклеарному фактору). Использование моноклональных антител . Конкретные подходы к иммунотерапии связаны с использованием моноклональных антител к широкому спектру мембранных антигенов мононуклеарных клеток и эндотелия, антител к цитокинам, естественных лигандов цитокиновых рецепторов и растворимых антагонистов цитокинов или химических веществ, обладающих иммуномодулирущей активностью. Предполагается, что введение антител может не только вызывать элиминацию соответствующих клеток-мишеней, но и вести к изменению их функциональной активности. Выявлена, например, возможность лечения моноклональными антителами к СД 4 больных СКВ. Побочные эффекты наблюдаются у большинства больных, но они обычно мягкие и не приводят к прерыванию лечения. Имеются немногочисленные данные об эффективности у экспериментальных моделей люпуса рекомбинантной ДНК-азы, ДНК расщепляющего фермента. Иммуномодуляторы Другим направлением терапии СКВ в последние годы становится использование некоторых иммуномодуляторов, таких как талидомид, биндарит, нуклеозидные аналоги (флударабин 25-30 мг/м 2 /сут в/в в течение 30 мин, мизорибин, лефлюномид). В настоящее время накоплен некоторый опыт и по применению этих препаратов у больных СКВ. Клинические испытания талидомида в основном проводились у больных с тяжелым поражением кожи, резистентным к антималярийным препаратам и ГКС. У подавляющего большинства больных удавалось добиться хорошего эффекта и снижения дозы ГКС, при этом отмена препарата не приводила к обострению симптоматики. Главным ограничением при использовании талидомида является его тератогенность. Кроме того, описано развитие необратимой периферической нейропатии, зависящей от дозы и длительности лечения. Линомид является новым иммуномодулирующим препаратом. Он обладает способностью усиливать активность естественных киллерных клеток (ЕК~клеток), моноцитов (макрофагов и Т-лимфоцитов), подавляет активность аутоиммунного процесса. Результаты свидетельствуют о возможности использования линомида при СКВ. Аутологичная трансплантация стволовых клеток (АТСК) Самым агрессивным методом лечения СКВ в настоящее время следует признать аутологичную трансплантацию стволовых клеток. К 2000 году накоплен опыт использования АТСК немногим более 30 больных СКВ. Предварительные позитивные результаты, несомненно, нуждаются в дальнейшем подтверждении. Необходимо длительное наблюдение за больными, имея в виду возможность индукции на фоне лечения развития злокачественных опухолей. Несмотря на создавшееся впечатление об эффективности данного вида терапии в случаях рефрактерного и тяжелого течения СКВ, вследствие сопровождающей его высокой летальности АТСК можно рекомендовать только в наиболее тяжелых, безнадежных случаях. Витамин Е ( a -токоферол) Токоферол обладает антиоксидантной активностью. Применяют для лечения поражения кожи при дискоидной и системной красной волчанке. Препарат более активен при недавно развившемся поверхностном поражении кожи и при использовании его в больших дозах (800-2000 МЕ/день). Витамин Е даёт положительный изотропный эффект, с особой осторожностью его следует применять у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.Профилактика СКВ
I . В основном – вторичная . 1. Вторичная профилактика СКВ, направленная на предупреждение обострений и дальнейшего прогрессирования заболевания, включает, прежде всего, своевременную комплексную длительную терапию заболевания, которая проводится под динамическим контролем. Больной должен регулярно проходить диспансерные обследования, обращаться в врачу немедленно при изменении самочувствия, строго придерживаться назначенной схемы приёма медикаментов, диеты, соблюдать режим дня. 2. Общие рекомендации:- исключить психоэмоциональную нагрузку;
- уменьшить пребывание на солнце, использовать солнцезащитные кремы;
- активно лечить (и по возможности не допускать) развитие инфекции, в том числе с помощью вакцинирования;
- потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D;
- соблюдать эффективную контрацепцию в период обострения болезни и при лечении цитотоксическими ЛС (не следует принимать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку возможно обострение СКВ);
- при отсутствии тяжелых, угрожающих жизни осложнений назначать наименее токсичные ЛС в эффективных дозах;
- при вовлечении в патологический процесс жизненно важных органов и высоком риске необратимости поражений незамедлительно назначать агрессивную терапию, включающую фармакологические и нефармакологические методы лечения;
- избегать оперативных вмешательств, не вводить вакцины и сыворотки;
- при стойкой ремиссии глюкокортикоиды могут быть отменены, но больные в течение 3 лет должны находиться под динамическим наблюдением и в весенне-осенний период получать противорецидивное лечение одним из аминохинолиновых средств, антигистаминными препаратами, витаминами.
- артериальная гипертензия,
- антифосфолипидный синдром,
- высокая активность заболевания,
- высокие значения индекса повреждения,
- присоединение инфекции,
- осложнения лекарственной терапии.
Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением работы иммунных механизмов с образованием повреждающих антител к собственным клеткам и тканям. Для СКВ характерно поражение суставов, кожи, сосудов и различных органов (почки, сердце и др.).
Причина и механизмы развития заболевания
Причина заболевания не выяснена. Предполагается, что пусковым механизмом развития болезни служат вирусы (РНК и ретровирусы). Кроме того у людей имеется генетическая предрасположенность к СКВ. Женщины болеют в 10 раз чаще, что связано с особенностями их гормональной системы (высокая концентрация в крови эстрогенов). Доказана защитное действие относительно СКВ мужских половых гормонов (андрогенов). Факторами способные вызвать развитие болезни могут быть вирусная, бактериальная инфекция, медикаменты.В основе механизмов заболевания лежит нарушение функций иммунных клеток (Т и В - лимфоцитов), что сопровождается чрезмерным образованием антител к собственным клеткам организма. В результате избыточного и не контролируемого производства антител формируются специфические комплексы, циркулирующие по всему организму. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оседают в коже, почках, на серозных мембранах внутренних органов (сердце, легкие и др.) вызывая воспалительные реакции.
Симптомы заболевания
СКВ характеризуется широким спектром симптомов. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Начало заболевания может быть как молниеносным, так и постепенным.Общие симптомы
- Усталость
- Снижение веса
- Температура
- Снижение работоспособности
- Быстрая утомляемость
Поражение скелетно-мышечного аппарата
- Артрит – воспаление суставов
- Встречается в 90% случаев, неэрозивный, недеформирующий, чаще поражаются суставы пальцев рук, запястья, коленные суставы.
- Остеопороз – снижение плотности кости
- Как результат воспаления или лечения гормональными препаратами (кортикостероиды).
- Боли в мышцах (15-64% случаев), воспаление мышц (5-11%), мышечная слабость (5-10%)
Поражение слизистых и кожи
- Поражения кожи в начале заболевания проявляются лишь у 20-25% больных, у 60-70% больных они возникают позже, у 10-15% кожные проявления болезни и вовсе не возникают. Кожные изменения проявляются на открытых для солнца участках тела: лицо, шея, плечи. Поражения имеют вид эритемы (красноватые бляшки с шелушением), по краям расширенные капилляры, участки с избытком или недостатком пигмента. На лице такие изменения напоминают вид бабочки, так как поражается спинка носа и щеки.
- Выпадение волос (алопеция), проявляется редко, обычно поражая височные области. Волосы выпадают на ограниченном участке.
- Повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам (фотосенсибилизация), возникает у 30-60% больных.
- Поражение слизистых происходит в 25% случаев.
- Покраснение, снижение пигментации, нарушение питания тканей губ (хейлит)
- Мелкоточечные кровоизлияния, язвенные поражения слизистой полости рта
Поражение дыхательной системы
Поражения со стороны дыхательной системы при СКВ диагностируются в 65% случаев. Легочная патология может развиваться как остро, так и постепенно с различными осложнениями. Наиболее частым проявлением поражения легочной системы это воспаление оболочки покрывающей легкие (плеврит). Характеризуется болями в грудной клетке, одышкой. Так же СКВ может стать причиной развития волчаночного воспаления легких (волчаночный пневмонит), характеризуется: одышкой, кашлем с кровянистой мокротой. Часто СКВ поражает сосуды легких, что приводит к легочной гипертензии. На фоне СКВ часто развиваются инфекционные процессы в легких, а так же возможно развития тяжелого состояния как закупорка легочной артерии тромбом (тромбоэмболия легочной артерии).Поражение сердечно-сосудистой системы
СКВ способна поражать все структуры сердца, наружную оболочку (перикард), внутренний слой (эндокард), непосредственно сердечную мышцу (миокард), клапаны и коронарные сосуды. Наиболее часто происходит поражение перикарда (перикардит).- Перикардит – воспаление серозных оболочек покрывающих сердечную мышцу.
- Миокардит – воспаление сердечной мышцы.
- Поражение клапанов сердца, чаще поражаются митральный и аортальный клапаны.
- Поражение коронарных сосудов, может привести к инфаркту миокарда, который может развиться и у молодых больных СКВ.
- Поражение внутренней оболочки сосудов (эндотелий), повышает риск развития атеросклероза. Поражение периферических сосудов проявляется:
- Ливедо ретикуларис (синие пятна на кожи создающие рисунок сетки)
- Волчаночный панникулит (подкожные узлы, часто болезненны, могут изъязвляться)
- Тромбоз сосудов конечностей и внутренних органов
Поражение почек
Наиболее часто при СКВ поражаются почки, у 50% больных определяются поражения почечного аппарата. Частый симптом это наличие белка в моче (протеинурия), эритроциты и цилиндры обычно не выявляются в начале заболевания. Основными проявлениями поражения почек при СКВ являются: пролиферативный гломерулонефрит и мебранозный нефрит, который проявляется нефротическим синдромом (белки в моче больше 3,5 г/сут, снижение белка в крови, отеки).Поражение центральной нервной системы
Предполагается, что нарушения со стороны ЦНС вызваны поражением сосудов головного мозга, а так же образованием антител к нейронам, к клеткам отвечающих за защиту и питание нейронов (глиальные клетки), и к иммунным клеткам (лимфоцитам).Основные проявления поражения нервных структур и сосудов головного мозга:
- Головная боль и мигрень , наиболее частые симптомы при СКВ
- Раздражительность, депрессия – редко
- Психозы : паранойя или галлюцинации
- Инсульт головного мозга
- Хорея , паркинсонизм – редко
- Миелопатии , нейропатии и другие нарушения образования оболочек нервов (миелина)
- Мононевриты, полиневриты, асептические менингиты
Поражение пищеварительного тракта
Клинические поражение пищеварительного тракта диагностируются у 20 % больных СКВ.- Поражение пищевода, нарушение акта глотания, расширение пищевода встречается в 5% случаев
- Язвы желудка и 12-ой кишки вызваны как самой болезнью, так и побочными эффектами лечения
- Боли в животе как проявление СКВ, а же может быть вызваны панкреатитом, воспалением сосудов кишечника, инфарктом кишечника
- Тошнота, дискомфорт в животе, нарушение пищеварения
- Анемия гипохромная нормоцитарная встречается у 50% пациентов, тяжесть зависит от активности СКВ. Гемолитическая анемия при СКВ встречается редко.
- Лейкопения – снижение лейкоцитов в крови. Обусловлена снижением лимфоцитов и гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).
- Тромбоцитопения – снижение тромбоцитов в крови. Встречается в 25% случаев, вызванная образованием антител против тромбоцитов, а так же антител к фосфолипидам (жиры входящие в состав клеточных мембран).
Диагностика СКВ
Диагностика СКВ основывается на данных клинических проявлений заболевания, а так же на данных лабораторных и инструментальных исследований. Американским Колледжем Ревматологии были разработаны специальные критерии, по которым можно поставить диагноз - системная красная волчанка .
Критерии диагноза системной красной волчанки
Диагноз СКВ ставится в том случае, если присутствуют хотя бы 4 критерия из 11-ти.
| Характеристика: без эрозий, периферический, проявляется болью, припухлостью, скоплением незначительной жидкости в полости сустава |
| Красного цвета, форма овальная, округлая или кольцевидная, бляшки с неровными контурами на их поверхности чешуйки, рядом расширенные капилляры, чешуйки отделяются с трудом. Не леченые очаги оставляют рубцы. |
| Поражается слизистая ротовой полости или носоглоточная слизистая в виде изъязвлений. Обычно безболезненные. |
| Повышенная чувствительность к солнечным лучам. В результате воздействия солнечных лучей на коже проявляется сыпь. |
| Специфическая сыпь в форме бабочки |
| Постоянная потеря белка с мочой 0,5г/сутки, выделение клеточных цилиндров |
| Плеврит – воспаление оболочек легких. Проявляется болью в грудной клетке, усиливающейся на вдохе. Перикардит – воспаление сердечной оболочки |
| Судороги, Психоз – при отсутствии лекарств способных их спровоцировать или метаболических нарушений (уремия, и др.) |
|
|
|
|
| Повышенное количество противоядерных антител (ANA) |
Степень активности болезни определяется по специальным индексам SLEDAI (Systemic lupus erythematosus Disease Activity Index). Индекс активности болезни включает 24 параметра и отражает состояние 9-ти систем и органов, выражается в пунктах, которые суммируются. Максимально 105 пунктов, что соответствует очень высокой активности заболевания.
Индексы активности болезни по SLEDAI
Проявления | Описание | Пунктаж |
Псевдоэпилептический припадок (развитие судорог без потери сознания) | Необходимо исключить метаболические нарушения, инфекции, медикаменты, которые могли бы его спровоцировать. | 8 |
Психозы | Нарушение способности выполнять действия в обычном режиме, нарушено восприятие реальности, галлюцинации, снижение ассоциативного мышления, дезорганизованное поведение. | 8 |
Органические изменения в головном мозге | Изменения логического мышления, нарушена ориентация в пространстве, снижена память, интеллект, концентрация, бессвязная речь, бессонница или сонливость. | 8 |
Нарушения со стороны глаз | Воспаление зрительного нерва, исключая артериальную гипертензию. | 8 |
Поражение черепно-мозговых нервов | Поражение черепно-мозговых нервов выявленное впервые. | |
Головная боль | Выраженная, постоянная, может быть мигренозная, не отвечающая на наркотические анальгетики | 8 |
Нарушение кровообращения головного мозга | Впервые выявленное, исключая последствия атеросклероза | 8 |
Васкулиты- (поражение сосудов) | Язвы, гангрены конечностей, болезненные узлы на пальцах | 8 |
Артриты -(воспаление суставов) | Поражение более 2-х суставов с признаками воспаления и припухлости. | 4 |
Миозиты -(воспаление скелетных мышц) | Боли в мышцах, слабость с подтверждением инструментальных исследований | 4 |
Цилиндры в моче | Гиалиновые, гранулярные, эритроцитарные | 4 |
Эритроциты в моче | Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключить другие патологии | 4 |
Белок в моче | Больше 150 мг в день | 4 |
Лейкоциты в моче | Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекции | 4 |
Кожные повреждения | Повреждения воспалительного характера | 2 |
Выпадение волос | Увеличение очагов или полное выпадение волос | 2 |
Язвы слизистых | Язвы на слизистых оболочка и на носу | 2 |
Плеврит -(воспаление оболочек легких) | Боль в грудной клетке, утолщение плевры | 2 |
Перикардит-(воспаление оболочки сердца) | Выявленное на ЭКГ, ЭхоКГ | 2 |
Снижение комплимента | Снижение С3 или С4 | 2 |
АнтиДНК | Положительно | 2 |
Температура | Более 38 градусов С, исключая инфекции | 1 |
Снижение тромбоцитов в крови | Менее 150 ·10 9 /л, исключая медикаменты | 1 |
Снижение лейкоцитов | Менее 4,0·10 9 /л, исключая медикаменты | 1 |
- Легкая активность: 1-5 балла
- Умеренная активность: 6-10 баллов
- Высокая активность: 11-20 баллов
- Очень высокая активность: более 20 баллов
Диагностические тесты, используемые для выявления СКВ
- ANA- тест скрининг, определяются специфические антитела к ядрам клеток, определяется у 95% пациентов, не подтверждает диагноз при отсутствии клинических проявлений системной красной волчанки
- Анти ДНК – антитела к ДНК, определяется у 50% пациентов, уровень данных антител отражает активность болезни
- Анти- Sm – специфические антитела к антигену Смита, входящий в состав коротких РНК, выявляются в 30-40% случаев
- Анти – SSA или Анти- SSB , антитела к специфическим белкам расположенных в ядре клетки, присутствуют у 55% пациентов с системной красной волчанкой, не специфичны для СКВ, определяются и при других заболеваниях соединительной ткани
- Антикардиолипин - антитела к мембранам митохондрий (энергетическая станция клеток)
- Антигистоны – антитела против белков необходимых для упаковки ДНК в хромосомы, характерны для СКВ вызванной медикаментами.
- Маркеры воспаления
- СОЭ – повышена
- С – реактивный белок, повышен
- Уровень комплимента снижен
- С3 и С4 снижены, как результат избыточного образования иммунных комплексов
- У некоторых людей с рождения снижен уровень комплимента, это предрасполагающий фактор к развитию СКВ.
- Общий анализ крови
- Возможное снижение эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов
- Анализ мочи
- Белок в моче (протеинурия)
- Эритроциты в моче (гематурия)
- Цилиндры в моче (цилиндрурия)
- Лейкоциты в моче (пиурия)
- Биохимический анализ крови
- Креатинин – повышение указывает на поражение почек
- АЛАТ, АСАТ – повышение указывает на поражение печени
- Креатинкиназа – повышается при поражении мышечного аппарата
- Рентгенограмма суставов
- Рентген и компьютерная томография грудной клетки
- Ядерно- магнитный резонанс и ангиография
- Эхокардиография
Специфические процедуры
- Спинномозговая пункция позволяет исключить инфекционные причины неврологических симптомов.
- Биопсия (анализ ткани органа) почек, позволяет определить тип гломерулонефрита и облегчить выбор тактики лечения.
- Биопсия кожи позволяет уточнить диагноз и исключить схожие дерматологические заболевания.
Лечение системной волчанки
Несмотря на значительные успехи в современном лечении системной красной волчанки, эта задача остаётся весьма трудной. Лечение, направленное на устранение главной причины заболевания не найдено, как и не найдена сама причина. Таким образом, принцип лечения направлен на устранения механизмов развития заболевания, снижение провоцирующих факторов и предотвращение осложнений.
- Исключить физические и психические стрессовые состояния
- Снизить пребывание на солнце, пользоваться солнцезащитными средствами
- Глюкокортикостероиды наиболее эффективные препараты в лечении СКВ.
Режимы приема препаратов:
- Внутрь:
- Начальная доза преднизолона 0,5 – 1 мг/кг
- Поддерживающая доза 5-10 мг
- Принимать преднизолон следует с утра, снижение дозы производят по 5 мг каждые 2-3 недели
- Внутривенное ведение метилпреднизолона в больших дозах (пульс терапия)
- Доза 500-1000 мг/сутки, в течении 3-5 дней
- Или 15-20 мг/кг массы тела
Показания к пульс терапии: молодой возраст, молниеносный волчаночный нефрит, высокая иммунологическая активность, поражение нервной системы.
- 1000 мг метилпреднизолон и 1000 мг циклофосфан в первый день
- Цитостатики: циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн, метотрексат, применяются в комплексном лечении СКВ.
- Острый волчаночный нефрит
- Васкулиты
- Формы неподдающиеся лечению кортикостероидами
- Необходимость снижения доз кортикостероидов
- Высокая активность СКВ
- Прогрессивное или молниеносное течение СКВ
- Циклофосфан при пульс терапии 1000 мг, затем каждый день по 200 мг до достижения суммарной дозы 5000 мг.
- Азатиоприн 2-2,5 мг/кг/день
- Метотрексат 7,5-10 мг/в неделю, внутрь
- Противовоспалительные средства
- Наклофен, нимесил, аэртал, катафаст и др.
- Препараты аминохинолинового ряда
- делагил, плаквенил и др.
- Биологические препараты являются перспективным методом лечения СКВ
- Анти CD 20 – Ритуксимаб
- Фактор некроза опухолей альфа – Ремикаде, Гумира, Ембрел
- Другие препараты
- Антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.)
- Антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.)
- Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид и др.)
- Препараты кальция и калия
- Методы экстракорпорального лечения
- Плазмаферез – метод очистки крови вне организма, при котором удаляется часть плазмы крови, а с ней и антитела вызывающие заболевание СКВ.
- Гемосорбция - метод очистки крови вне организма с помощью специфических сорбентов (ионообменные смолы, активированный уголь и др.).
Каковы осложнения и прогнозы для жизни при системной красной волчанке?
Риск развития осложнений системной красной волчанки напрямую зависит от течения заболевания.Варианты течения системной красной волчанки:
1.
Острое течение
– характеризуется молниеносным началом, бурным течением и быстрым одновременным развитием симптомов поражения многих внутренних органов (легких, сердца , центральной нервной системы и так далее). Острое течение системной красной волчанки, к счастью, встречается редко, так как такой вариант быстро и практически всегда приводит к осложнениям и может стать причиной смерти пациента.
2.
Подострое течение
– характеризуется постепенным началом, сменой периодов обострений и ремиссий, преобладанием общих симптомов (слабость, похудение , субфебрильная температура (до 38 0
С) и прочие), поражение внутренних органов и осложнения наступают постепенно, не ранее, чем через 2-4 года после начала заболевания.
3.
Хроническое течение
– наиболее благоприятное течение СКВ, отмечается постепенное начало, поражение в основном кожи и суставов, более длительные периоды ремиссии, поражение внутренних органов и осложнения наступают через десятки лет.
Поражение таких органов, как сердце, почки , легкие, центральная нервная система, и крови , которые описываются как симптомы заболевания, по сути, и являются осложнениями системной красной волчанки.
Но можно выделить осложнения, которые приводят к необратимым последствиям и могут привести к смерти пациента:
1. Системная красная волчанка – поражает соединительную ткань кожи, суставов, почек, сосудов и других структур организма.
2. Лекарственная красная волчанка – в отличие от системного вида красной волчанки, полностью обратимый процесс. Лекарственная волчанка развивается в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов:
- Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний : группы фенотиазина (Апрессин, Аминазин), Гидралазин, Индерал, Метопролол, Бисопролол, Пропранолол и некоторые другие;
- антиаритмическое средство – Новокаинамид ;
- сульфаниламиды: Бисептол и другие;
- противотуберкулезный препарат Изониазид ;
- оральные контрацептивы;
- препараты растительного происхождения для лечения заболеваний вен (тромбофлебит , расширение вен нижних конечностей и так далее): конский каштан, венотоник Доппельгерц, Детралекс и некоторые другие.
3. Дискоидная (или кожная) красная волчанка может предшествовать развитию системной красной волчанки. При этом виде заболевания поражается в большей степени кожа лица. Изменения на лице схожи с таковыми при системной красной волчанке, но показатели анализов крови (биохимические и иммунологические) при этом не имеют изменений, характерных для СКВ, и это и будет основным критерием дифференциальной диагностики с другими видами красной волчанки. Для уточнения диагноза необходимо провести гистологическое исследование кожи, что поможет дифференцировать от схожих по внешнему виду заболеваний (экзема , псориаз , кожная форма саркоидоза и другие).
4. Неонатальная красная волчанка бывает у новорожденных деток, матери которых страдают системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. При этом у матери симптомов СКВ может и не быть, но при их обследовании выявляют аутоиммунные антитела.
Симптомы неонатальной красной волчанки у ребенка обычно проявляются в возрасте до 3-х месяцев:
- изменения на коже лица (часто имеют вид бабочки);
- врожденная аритмия , которая часто определяется на УЗИ плода еще во II-III триместрах беременности;
- недостаток кровяных клеток в общем анализе крови (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина , лейкоцитов, тромбоцитов);
- выявление аутоиммунных антител, специфических для СКВ.
5. Также термин «волчанка» используется при туберкулезе кожи лица – туберкулезная волчанка . Туберкулез кожи внешне очень схож с бабочкой системной красной волчанки. Диагноз поможет установить гистологическое исследование кожи и микроскопическое и бактериологическое исследование соскоба – выявляются микобактерии туберкулеза (кислотоустойчивые бактерии).
Фото:
так выглядит туберкулез кожи лица или туберкулезная волчанка.
Системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани, как дифференцировать?
Группа системных заболеваний соединительной ткани:- Системная красная волчанка .
- Идиопатический дерматомиозит (полимиозит, болезнь Вагнера) – поражение аутоиммунными антителами гладких и скелетных мышц.
- Системная склеродермия – это заболевание, при котором происходит замещение нормальной ткани соединительной тканью (не несущей функциональных свойств), включая кровеносные сосуды.
- Диффузный фасциит (эозинофильный) – поражение фасций – структур, которые являются футлярами для скелетных мышц, при этом в крови у большинства больных наблюдается повышенное количество эозинофилов (клетки крови, отвечающие за аллергию).
- Синдром Шегрена – поражение различных желез (слезных, слюнных, потовых и так далее), за что этот синдром также называют сухим.
- Другие системные заболевания .
Дифференциальный диагноз системных заболеваний соединительной ткани.
Критерии диагностики | Системная красная волчанка | Системная склеродермия | Идиопатический дерматомиозит |
Начало болезни |
|
Фото: Синдром Рейно |
|
Температура | Длительная лихорадка, температура тела выше 38-39 0 С. | Длительный субфебрилитет (до 38 0 С). | Умеренная длительная лихорадка (до 39 0 С). |
Внешний вид больного
(в начале болезни и при некоторых ее формах внешний вид больного может быть не изменен при всех этих заболеваниях) | Поражение кожи, в большей степени лица, «бабочка» (покраснение, чешуйки, рубцы). Высыпания могут быть по всему телу и на слизистых оболочках. Кожа сухая, выпадение волос, ногтей. Ногти деформируются, исчерченные ногтевые пластинки. Также по всему телу могут быть геморрагические высыпания (синяки и петехии). | Лицо может приобрести «маскообразное» выражение без мимики, натянутое, кожа блестит, вокруг рта появляются глубокие складки, кожа неподвижна, плотно спаяна с глубоко лежащими тканями. Часто наблюдается нарушение работы желез (сухость слизистых, как при синдроме Шегрена). Волосы и ногти выпадают. На коже конечностей и шеи темные пятна на фоне «бронзовой кожи». | Специфичным симптомом является отек век, цвет их может быть красным или фиолетовым, на лице и в зоне декольте разнообразная сыпь с покраснением кожи, чешуйками, кровоизлияниями, рубцами. С прогрессированием болезни лицо приобретает «маскообразный вид», без мимики, натянутое, может быть перекошенным, часто выявляют опущение верхнего века (птоз). |
Основные симптомы в период активности заболевания |
|
|
|
Прогноз | Хроническое течение, со временем поражается все больше и больше органов. Без лечения происходит развитие осложнений, угрожающих жизни пациента. При адекватном и регулярном лечении – возможно достижение длительной, стойкой ремиссии. | ||
Лабораторные показатели |
|
|
|
Принципы лечения | Длительная гормональная терапия (Преднизолон) + цитостатики + симптоматическая терапия и другие препараты (смотрите в разделе статьи «Лечение системной волчанки» ). |
Как видно, нет ни одного анализа, который позволил бы полностью дифференцировать системную красную волчанку от других системных заболеваний, да и симптомы очень схожи, особенно на ранних стадиях. Опытным ревматологам часто достаточно оценить кожные проявления болезни для проведения диагностики системной красной волчанки (при их наличии).
Системная красная волчанка у детей, каковы особенности симптомов и лечения?
У детей системная красная волчанка встречается реже, чем у взрослых людей. В детском возрасте из аутоиммунных заболеваний чаще выявляют ревматоидный артрит . СКВ преимущественно (в 90% случаев) болеют девочки. Системная красная волчанка может быть у детей грудного и раннего возраста, правда редко, наибольшее количество случаев этой болезни приходится на период полового созревания, а именно на возраст 11-15 лет.Учитывая особенность иммунитета, гормональный фон, интенсивность роста, системная красная волчанка у детей протекает со своими особенностями.
Особенности течения системной красной волчанки в детском возрасте:
- более тяжелое течение заболевания , большая активность аутоиммунного процесса;
- хроническое течение болезни у детей встречается лишь в трети случаев;
- чаще встречается острое или подострое течение заболевания с быстрым поражением внутренних органов;
- также только у детей выделяют острейшее или молниеносное течение СКВ – практически одновременное поражение всех органов, включая центральную нервную систему, что может привести к гибели маленького пациента в первые полгода от начала заболевания;
- частое развитие осложнений и высокая смертность;
- наиболее частое осложнение – нарушение свертываемости крови в виде внутренних кровотечений , геморрагических высыпаний (синяки, кровоизлияния на коже), как результат – развитие шокового состояния ДВС-синдрома – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
- системная красная волчанка у детей часто протекает в виде васкулита – воспаления кровеносных сосудов, что и обуславливает тяжесть процесса;
- дети с СКВ обычно истощены , имеют выраженный дефицит массы тела, вплоть до кахексии (крайняя степень дистрофии).
1.
Начало болезни
острое, с повышением температуры тела до высоких цифр (свыше 38-39 0 С), с болями в суставах и выраженной слабостью, резкой потерей массы тела.
2.
Изменения кожи
в виде «бабочки» у детей встречаются относительно редко. Но, учитывая развитие недостатка тромбоцитов крови, чаще встречается геморрагическая сыпь по всему телу (синяки без причины, петехии или точечные кровоизлияния). Также одним из характерных признаков системных заболеваний является выпадение волос , ресниц, бровей, вплоть до полного облысения. Кожа становится мраморной, очень чувствительной к солнечным лучам. На коже могут быть различные высыпания, характерные для аллергических дерматитов . В некоторых случаях развивается синдром Рейно – нарушение кровообращения кистей рук. В ротовой полости могут быть длительно не заживающие язвочки – стоматит .
3.
Боли в суставах
– типичный синдром активной системной красной волчанки, боль носит периодический характер. Артрит сопровождается скоплением жидкости в полости суставов. Боль в суставах со временем сочетается болями в мышцах и скованностью движений, начиная с мелких суставов пальцев.
4.
Для детей характерно образование экссудативного плеврита
(жидкость в плевральной полости), перикардита (жидкость в перикарде, оболочке сердца), асцита и других экссудативных реакций (водянка).
5.
Поражение сердца
у детей обычно проявляется в виде миокардита (воспаление сердечной мышцы).
6.
Поражение почек или нефрит
намного чаще развивается в детском возрасте, чем во взрослом. Такой нефрит относительно быстро приводит к развитию острой почечной недостаточности (требующей интенсивной терапии и гемодиализа).
7.
Поражение легких
у детей встречается редко.
8.
В раннем периоде болезни у подростков в большинстве случаев наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта
(гепатит , перитонит и так далее).
9.
Поражение центральной нервной системы
у детей характеризуется капризностью, раздражительностью, в тяжелых случаях могут развиться судороги .
То есть у детей системная красная волчанка также характеризуется разнообразием симптомов. И многие эти симптомы маскируются под видом других патологий, диагноз системной красной волчанки предполагается не сразу. К сожалению, ведь вовремя начатое лечение – залог успеха в переходе активного процесса в период стойкой ремиссии.
Принципы диагностики
системной красной волчанки такие же, как и взрослых, основываются в основном на иммунологических исследованиях (выявление аутоиммунных антител).
В общем анализе крови во всех случаях и с самого начала болезни определяются снижение количества всех форменных элементов крови (эритроцитов , лейкоцитов , тромбоцитов), нарушена свертываемость крови.
Лечение системной красной волчанки у детей
, как и у взрослых, подразумевает длительный прием глюкокортикоидов, а именно Преднизолона, цитостатиков и противовоспалительных препаратов. Системная красная волчанка – это диагноз, который требует срочной госпитализации ребенка в больницу (ревматологическое отделение, при развитии тяжелых осложнений – в отделение интенсивной терапии или реанимацию).
В условиях стационара проводят полное обследование пациента и подбирают необходимую терапию. В зависимости от наличия осложнений проводится симптоматическая и интенсивная терапия. Учитывая наличие у таких больных нарушения свертываемости крови, часто назначают инъекции Гепарина.
В случае вовремя начатого и регулярного лечения можно достичь стойкой ремиссии
, при этом дети растут и развиваются соответственно возрасту, в том числе происходит нормальное половое созревание. У девочек устанавливается нормальный цикл менструации и в будущем возможна беременность. В таком случае прогноз
на жизнь благоприятный.
Системная красная волчанка и беременность, каковы риски и особенности лечения?
Как уже было сказано, системной красной волчанкой чаще болеют молодые женщины, и для любой женщины вопрос материнства очень важен. Но СКВ и беременность – это всегда большой риск как для матери, так и для будущего малыша.Риски беременности женщины с системной красной волчанкой:
1. Системная красная волчанка
в большинстве случаев не влияет на возможность забеременеть
,
так же как и длительный прием Преднизолона.
2. При приеме цитостатиков (Метотрексат, Циклофосфан и другие) беременеть категорически нельзя
,
так как эти препараты будут влиять на половые клетки и клетки эмбриона; беременность возможна лишь не ранее, чем через полгода после отмены этих препаратов.
3. Половина
случаев беременности при СКВ заканчивается рождением здорового, доношенного малыша
. В 25%
случаев такие детки рождаются недоношенными
, а в четверти случаев
наблюдается невынашивание беременности
.
4. Возможные осложнения беременности при системной красной волчанке,
в большинстве случаев связанные с поражением сосудов плаценты:
- гибель плода;
- . Так, в трети случаев развивается усугубление течения заболевания. Риск такого ухудшения максимальный в первые недели I, или в III триместре беременности. А в других случаях наблюдается временное отступление болезни, но при этом большей части стоит ожидать сильного обострения системной красной волчанки через 1-3 месяца после родов . Никто не знает, по какому пути пойдет аутоиммунный процесс.
6. Беременность может стать пусковым механизмом в развитии начала системной красной волчанки. Также беременность способна спровоцировать переход дискоидной (кожной) красной волчанки в СКВ.
7. Мать с системной красной волчанкой может передать гены своему малышу , предрасполагающие развитие у него системного аутоиммунного заболевания в течение жизни.
8. У ребенка может развиться неонатальная красная волчанка , связанная с циркуляцией материнских аутоиммунных антител в крови малыша; это состояние временное и обратимое.- Планировать беременность необходимо под контролем квалифицированных врачей , а именно ревматолога и гинеколога.
- Желательно планировать беременность в период стойкой ремиссии хронического течения СКВ.
- При остром течении системной красной волчанки с развитием осложнений беременность может пагубно отразиться не только на здоровье, но и привести к летальному исходу женщины.
- А если все же беременность наступила в период обострения, то вопрос о возможном ее сохранении решается врачами, совместно с пациенткой. Ведь обострение СКВ требует длительного приема препаратов, некоторые из которых абсолютно противопоказаны во время беременности.
- Беременеть рекомендовано не ранее, чем через 6 месяцев после отмены цитотоксических препаратов (Метотрексат и другие).
- При волчаночном поражении почек и сердца о беременности речи идти не может, это может привести к летальному исходу женщины от почечной и/или сердечной недостаточности , ведь именно на эти органы идет огромная нагрузка при вынашивании малыша.
1. Необходимо на протяжении всей беременности наблюдаться врачом ревматологом и акушером-гинекологом , подход к каждой пациентке только индивидуальный.
2. Обязательно соблюдение режима: не перетруждаться, не нервничать, нормально питаться.
3. Внимательно относиться к любым изменениям своего здоровья.
4. Недопустимо родоразрешение вне родильного дома , так как есть риск развития тяжелых осложнений во время и после родов.
7. Еще в самом начале беременности доктор ревматолог назначает или корректирует терапию. Преднизолон – основной препарат для лечения СКВ, не противопоказан в период беременности. Доза препарата подбирается индивидуально.
8. Также беременным с СКВ рекомендован прием витаминов , препаратов калия, аспирина (до 35-й недели беременности) и других симптоматических и противовоспалительных средств.
9. Обязательное лечение позднего токсикоза и других патологических состояний беременности в условиях родильного дома.
10. После родов ревматолог увеличивает дозу гормонов; в некоторых случаях рекомендовано прекращение грудного вскармливания , а также назначение цитостатиков и других препаратов для лечения СКВ – пульс -терапия, так как именно послеродовый период опасен для развития тяжелых обострений заболевания.Ранее всем женщинам с системной красной волчанкой не рекомендовали беременеть, а в случае зачатия всем рекомендовали искусственное прерывание беременности (медицинский аборт). Сейчас же мнение по этому поводу медики поменяли, нельзя лишать женщину материнства, тем более есть немалые шансы родить нормального здорового малыша. Но необходимо все сделать для того, чтобы максимально снизить риск для матери и малыша.
Красная волчанка это заразно?
Конечно любой человек, который видит странные высыпания на лице, задумываются: «А может это заразно?». Тем более люди с этими высыпаниями ходят так долго, чувствуют себя нехорошо и постоянно принимают какие-то лекарства. Более того, раньше и медики предполагали, что системная красная волчанка передается половым путем , контактно или даже воздушно-капельным путем. Но детальнее изучив механизм заболевания, ученые полностью развеяли эти мифы, ведь это аутоиммунный процесс.Точной причины развития системной красной волчанки не установлено до сих пор, есть только теории и предположения. Все сводятся к одному, что основной причиной является наличие определенных генов. Но все же не все носители этих генов страдают системными аутоиммунными заболеваниями.
Пусковым механизмом развития системной красной волчанки могут быть:
- различные вирусные инфекции ;
- бактериальные инфекции (особенно бета-гемолитический стрептококк);
- стрессовые факторы;
- гормональные перестройки (беременность, подростковый возраст);
- факторы окружающей среды (например, ультрафиолетовое облучение).
Заразной может быть только туберкулезная волчанка (туберкулез кожи лица), так как на коже выявляется большое количество палочек туберкулеза, при этом выделяют контактный путь передачи возбудителя.
Красная волчанка, какая рекомендована диета и есть ли методы лечения народными средствами?
Как и при любом заболевании, при красной волчанке важное место занимает питание . Тем более, при этом заболевании практически всегда есть дефицит, или на фоне гормональной терапии – избыток массы тела, нехватка витаминов, микроэлементов и биологических активных веществ.Основная характеристика диеты при СКВ – сбалансированное и правильное питание.
1. продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (Омега-3):
- морская рыба;
- многие орехи и семена;
- растительное масло в небольшом количестве;
3. соки, морсы;
4. нежирное мясо птицы : куриное, индюшиное филе;
5. нежирные молочные , особенно кисломолочные продукты (нежирный сыр, творог, йогурт);
6. злаки и растительная клетчатка (зерновой хлеб, гречка, овсянка, зародыши пшеницы и многие другие).1. Продукты с насыщенными жирными кислотами плохо действуют на сосуды, что может усугубить течение СКВ:
- животные жиры;
- жареная еда;
- жирные сорта мяса (красное мясо);
- молочные продукты с высокой жирностью и так далее.
Фото: трава люцерна.
3. Чеснок – мощно стимулирует иммунитет .
4. Соленые, острые, копченые блюда , задерживающие жидкость в организме.Если на фоне СКВ или приема лекарственных препаратов возникают заболевания желудочно-кишечного тракта, то больному рекомендуют частое дробное питание согласно лечебной диете – стол №1 . Все противовоспалительные средства лучше принимать во время еды или сразу после нее.
Лечение системной красной волчанки в домашних условиях возможно только после подбора индивидуальной схемы терапии в условиях стационара и коррекции состояний, угрожающих жизни больного. Самостоятельно тяжелые препараты, используемые в лечении СКВ, назначаться не могут, самолечение ни к чему хорошему не приведет. Гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты и прочие лекарства имеют свои особенности и кучу побочных реакций, да и доза этих препаратов очень индивидуальна. Подобранную докторами терапию принимают дома, строго придерживаясь рекомендаций. Пропуски и нерегулярность приема лекарств недопустимы.
Что касается рецептов народной медицины , то системная красная волчанка не терпит экспериментов. Ни одно из этих средств не предотвратит аутоиммунный процесс, можно просто потерять драгоценное время. Народные средства могут дать свою эффективность, если они используются в комплексе с традиционными методами лечения, но только после консультации с ревматологом.
Некоторые средства народной медицины для лечения системной красной волчанки:
Меры предосторожности! Все народные средства, содержащие ядовитые травы или вещества, должны быть в недоступном для детей месте. С такими средствами надо быть осторожными, любой яд – это лекарство, пока он используется в маленьких дозах.Фото, как выглядят симптомы красной волчанки?
Фото: изменения на коже лица в виде бабочки при СКВ.
Фото: поражение кожи ладоней при системной красной волчанке. Кроме кожных изменений, у этой пациентки видны утолщения суставов фаланг пальцев – признаки артрита .
Дистрофические изменения ногтей при системной красной волчанке: ломкость, изменение цвета, продольная исчерченность ногтевой пластинки.
Волчаночные поражения слизистой оболочки ротовой полости . По клинической картине очень схожи с инфекционными стоматитами, которые длительно не заживают.
А так могут выглядеть первые симптомы дискоидной или кожной формы красной волчанки.
А так может выглядеть неонатальная красная волчанка, эти изменения, к счастью, обратимы и в будущем малыш будет абсолютно здоровым.
Изменения кожи при системной красной волчанке, характерные детскому возрасту. Сыпь носит геморрагический характер, напоминает коревые высыпания, оставляет длительно не проходящие пигментные пятна.