Меланома. Ваша первая гистология.

В очередной раз возвращаемся к гистологическим исследованиям, благо есть повод.

Обнаружил на сайте Министерства здравоохранения препознавательнейший документ (не знаю когда все это реально появилось, но я увидел только пару дней назад).

Вот эпический манускрипт:

МКБ 10: С43. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

В документе очень много всяких интересных подробностей, но тут я остановлюсь только на одном моменте — первичной гистологии .

Дело в том, что этот этап (удаление первичной опухоли и точная постановка диагноза) играет огромную роль в выборе стратегии лечения/диагностики и т.д. и, соответственно, в дальнейшем, будут иметь самые отрицательные последствия.

Тут все играет большую роль: и работа хирурга, и глаз-алмаз/опыт патолога (если патолог не в состоянии определить требуемые параметры опухоли, то можно ли доверять даже тем, простейшим, данным, которые он предоставляет, в результате, пациенту?)

Обязательные характеристики:

определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
определение уровня инвазии по Кларку;
указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
наличие транзиторных или сателлитных метастазов;

Дополнительные характеристики:

локализация опухоли
наличие или отсутствие спонтанной регрессии
нейротропизм;
десмоплазия;
лимфоидная инфильтрация
гистологический подтип
ангиолимфатическая инвазия

Самое интересное то, что практически все эти пункты уже были сто лет назад прописаны в рекомендациях наших отечественных онко-корифеев и вроде бы любой желающий специалист всегда мог их изучить и применить на практике, но тогда что это:

ГИСТОЛОГИЯ 2017,

или «вот вам, и отвяньте ужо, ибо занят я».

** Эту гистологию уже опровергли в вышестоящем учреждении и сейчас перепроверяют в Израиле. Если «владелец» пришлет мне итог, то опубликую потом.

В принципе все. Постик получился коротким, т.к. особо тут рассусоливать нечего. Могу только добавить, что по хорошему, вот такую гистологию ваш онколог должен ВОЗВРАЩАТЬ в лабораторию, а если не возвращает, то стоит уже задуматься о квалификации самого лечащего врача.

З.Ы Еще очень актуальный момент:

«Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений » — вы не поверите, но как минимум у каждого третьего прилетающего в Израиль пациента (это я сужу по своим перепискам), обнаруживается именно этот косяк хирургии и пишут даже что профессор фоткает иногда такие «художества».

В общем, хирург, ПОМНИ , что каждый раз, когда ты режешь пациента не по стандартам, в далеком Израиле грустит одинокий профессор по имени Хаим Гутман .

З.Ы З.Ы Обратите внимание на то, что такого понятия как «Фотодинамическая терапия » , применительно к лечению меланомы, там просто нет в принципе.

НУ НЕТ ЕЁ ТАМ 🙂 Хоть убейтесь.

Не болейте!

• 
  Лечение в Израиле. Посредники. Больницы.…
• 
  Меланома. Беременность. Биопсия сторожевых…
• 
  
• 
  

В 1934 году в Тель-Авиве доктором Бен-Цион Харелем вместе с его сыном и командой других врачей была открыта больница под названием “Ассута”, с первых лет своего существования прочно завоевавшая славу одной из лучших на Ближнем Востоке.

Клиника гордится своей блестящей репутацией, которая прочно закрепилась за ней в результате оказания эффективной помощи бесчисленному множеству пациентов на протяжении вот уже восьмидесяти лет.

Что представляет из себя клиника “Ассута”

Сегодня ведущие клиники Израиля объединились с целью оказания помощи приезжающим в их стены пациентам со всего мира. Одиннадцать крупнейшних больниц страны сотрудничают с “Ассутой”, формируя целую сеть медицинских подразделений. Благодаря такой организации каждому отдельному пациенту в зависимости от того, специалисты какой области ему необходимы, подбирается наилучшее отделение, на базе которого будут проведены диагностика, лечение и реабилитация.

Почему стоит обратиться именно в “Ассуту”

Учитывая репутацию и лидирующие позиции израильского здравоохранения в мировой медицинской практике, не остается сомнений, что подобное объединение медицинский учреждений предоставило клинике “Ассута” огромные возможности: это и передовые диагностичекие технологии, и опытные высококвалифицированные специалисты, и современные методы лечения. Одной из отличительных особенностей медицинского центра “Ассута” можно назвать предоставление пациенту медицинской помощи напрямую без посредников, а также возможность пройти все необходимые процедуры в том отделении или у того специалиста, которого предпочитает сам пациент. Это играет немаловажную роль, ведь в таком случае человек может быть уверен, что лечение будет проходить в руках ведущего в своей области профессионала. Более того, четко координированная работа персонала клиники “Ассута” позволяет в кратчайшие сроки решать все организационные вопросы, что в некоторых ситуациях может сыграть ключевую роль в спасении жизни.

Специалисты и технологии

В клинике “Ассута” работают без преувеличения лучшие из лучших. Это одновременно и профессора с мировым именем, и руководители отделений, и признанные мастера своего дела. Многие из них проходили обучение и работали за рубежом в профильных госпиталях США и Европы. Имена врачей говорят сами за себя, а, как известно, подобную репутацию в странах с развитой системой здравоохранения заслужить можно только беспрецедентно высоким уровнем квалификации. Кроме того, израильские больницы снабжены ультрасовременным оборудованием, а передовые научные достижения сразу же внедряются в клиническую практику. Следует также обратить отдельное внимание на то, что все действия сотрудников клиники отработаны до мелочей. Благодаря подобной согласованности работы навыки специалистов и передовые технологии объединяются в борьбе с заболеванием.

Комфорт

Вежливое и участливое обращение медицинского персонала в Израиле является общепринятой практикой, а в клинике “Ассута” в особенности заботятся о комфортабельном пребывании пациентов - зачастую больничные палаты больше напоминают номер отеля. Не стоит забывать, что эффективность лечения прочно связана с психологическим состоянием, поэтому очень важную роль играют созданные в стационаре или рабилитационной клинике условия.

Каким образом все это влияет на результат

В первую очередь за счет скоординированности действий и налаженной системы сотрудничества подразделений клиники, с момента обращения пациента в “Ассуту” до получения медицинской помощи на уровне лучших специалистов страны проходит кратчайший срок. Вся медицинская документация рассматривается без промедления, после чего сразу же предлагается приблизительный объем диагностического обследования и плана лечения, подобранного по строго индивидуально плану с учетом всех особенностей состояния пациента.

(злокачественная меланома) отличается весьма разнообразными клиническими проявлениями, степенью агрессивности роста, склонностью к метастазированию, прогнозом. В соответствии с разнообразием клинических свойств эта опухоль характеризуется чрезвычайной широтой и проявлений, которые требуют систематизации в описании и формировании гистологического заключения при различных вариантах злокачественной меланомы. Отождествление всех пигментных злокачественных опухолей под единым названием «меланома» в настоящее время недопустимо.

Разные гистологические варианты злокачественной меланомы (ЗМ) различаются по клиническим проявлениям, выраженности агрессивных свойств, интенсивности метастазирования и эффективности лечебного воздействия, что тесно связано с выживаемостью больных.

Все вышесказанное является основой для детального изучения различных сторон ЗМ с целью разработки клинических и гистологических критериев для адекватного лечения каждого из вариантов (форм) злокачественной меланомы.

В номенклатуре опухолей кожи известно большое количество темных пигментированных новообразований, однако главенствующее положение среди них, конечно же, занимает меланома. Первичная диагностика пигментных опухолей является трудной проблемой, и доминируют в дифференциальной диагностике этих опухолей их клинические проявления.

Правильная диагностика меланомы

Для правильного первичного диагноза меланомы неоходимо в первую очередь получить данные анамнеза больного с последующим макроскопическим и микроскопическим изучением новообразования.

Опрос больного выявляет давность заболевания, фоновые процессы, субъективные и объективные симптомы, их динамику, а также признаки «семейственности». В диагностике меланомы помогают и такие данные анамнеза, как возраст: у детей меланома выявляется редко, а в пубертатном возрасте заболеваемость ею резко возрастает, отмечается увеличение заболеваемости меланомой у женщин климактерического периода и при наличии беременности. Эти данные подтверждают сведения о гормональной зависимости меланоцитарных опухолей.

Дифференциальная диагностика меланомы

При макроскопическом исследовании проводится дифдиагностика между меланомой и целым рядом пигментированных опухолей кожи, в числе которых базальноклеточный рак с пигментацией базальных отделов эпидермиса, пигментированная «раздраженная» себорейная кератома, грануляционнотканная , метатипический , голубой невус, ювенильный невус и, конечно же, невус Рида и диспластический невус.

Большое значение при макроскопической идентификации пигментного новообразования кожи, особенно на ранних этапах его развития, имеет изучение его строения при помощи дерматоскопа. Дерматоскоп DELTA-10 позволяет увидеть 10-кратно увеличенное изображение измененного участка кожи, с его помощью можно выявить характерные для меланомы признаки: неравномерная окраска пятна (различные цветовые комбинации, варьирующие от коричневого, черного, серого, синего до розоватого и белого); неровный край с зубцами и выступами; венчик воспаления и инфильтрации по краю пятна; неровная приподнятая поверхность — иногда шероховатая, с корками, иногда с признаками очагового поверхностного изъязвления.

Важнейшей задачей в настоящее время является выявление меланомы на ранних этапах, т.е. при I-II уровне инвазии по Кларку, когда прогноз заболевания обычно бывает еще благоприятным.

По клиническим проявлениям меланомы делятся на плоские (бляшковидные) и узловые (экзофитные). Опухоли, имеющие плоскую форму с ровным краем и пестрой окраской, часто со светлыми, беспигментными участками, прогностически более благоприятны, увеличиваются медленно, поздно метастазируют.

Узловые меланомы (экзофитные, полиповидные, солитарные, шаровидные, иногда на ножке, большей частью инфильтрированные у основания) имеют гладкую или изъязвленную и некротизированную поверхность. Они отличаются наибольшей злокачественностью по оценке агрессивности инфильтративного роста первичного очага и быстроты метастазирования. Сроки клинического проявления метастазирования этой формы меланомы от момента ее возникновения составляют 2-3 года.

При клинико-морфологических сопоставлениях клинический диагноз меланомы бывает ошибочным в 20% наблюдений. Связано это с многообразием вариантов пигментобразующих меланоцитарных опухолей кожи, а также со сложной дифференциальной диагностикой меланомы с различными опухолями кожи немеланоцитарного генеза.

Гистологическое исследование в диагностике меланомы

Основополагающим диагностическим тестом в верификации клинического диагноза меланомы считается гистологический метод исследования. При этом при подозрении на злокачественную меланому неприемлем инцизионный метод взятия биопата для , когда иссекается часть опухоли. Хорошо известно, что неполное удаление меланомы приводит к быстрой диссеминации опухоли и бурному метастазированию вследствие высокой миграционной способности атипичных меланоцитов.

При небольших размерах опухоли можно использовать хирургический метод в виде безопасного эксцизионного варианта биопсии, при котором иссекается вся опухоль в здоровых тканях с отступом от ее края не менее 0,5 см. При верифицированном диагнозе «меланома» производится широкое хирургическое иссечение краев резекции новообразования.

При гистологическом исследовании меланомы необходимо указывать на гистологический вариант строения, клеточный тип меланомы, уровень инвазии по Кларку и описывать признаки, позволяющие судить о выборе варианта лечения и прогнозе:

• гистологический тип меланомы: поверхностно распространяющаяся, лентиго-меланома, узловая и акральная;
• клеточный вариант строения: эпителиоидно-клеточная, веретеноклеточная, невоклеточная (мелкоклеточная) и смешанная;
• уровень инфильтративного роста по Кларку: I уровень — эпидермис, II уровень — сосочковый слой дермы, III уровень — ретикулярный слой, IV уровень — потовые железы, V уровень — жировая клетчатка; чем глубже инфильтрация тканей злокачественными меланоцитами, тем хуже прогноз;
• толщина опухоли по Бреслоу; наиболее благоприятен вариант 0,76 мм, соответствущий cr. in situ;
• изъязвление;
• фоновые процессы;
• выраженность пигментации;
• выраженность реактивного инфильтрата;
• митозы, в том числе патологические;
• ангиоматоз.

Особенно важным и информативным (для лечения и прогноза) аспектом диагностики меланомы можно считать уровень инвазии по Кларку.

Гистопатология меланомы in situ :

Асимметрия

Нечёткие границы эпидермального меланоцитарного новообразования

Единичные меланоциты преобладают над скоплениями меланоцитов

Скопления меланоцитов в базальном слое на разных расстояниях, разной формы и размеров.

«Рассеивание» меланоцитов в эпидермисе выше базального слоя

Неравномерное распределение меланина

Терапия меланомы

Хирургическое иссечение является наиболее эффективным методом терапии меланомы. Основной проблемой является установление диаметра иссекаемой здоровой ткани вокруг меланомы. Известно, что величина иссекаемого участка зависит от способности клеток меланомы мигрировать в здоровые ткани. При толщине меланомы менее 1 мм по Бреслау достаточно иссечение 1 см здоровой кожи вокруг меланомы. При толщине 1-4 мм иссекается 1-2 см здоровой кожи по периферии. Достоверных данных об эффективности иссечения больших участков здоровой кожи при толщине меланомы более 4 мм нет. В настоящее время большинство европейских и американских протоколов рекомендуют иссечение не более 3 см по периферии меланомы при толщине более 4 мм. Для определения метастазов в лимфатические узлы больным с меланомой рекомендуется проведение биопсии лимфоузлов.

Локальные рецидивы меланомы – возникновение нового очага в диаметре 2 см от проведённой резекции – возможно в 4% случаев, их частота увеличивается в зависимости от толщины первичной опухоли. Для раннего выявления локальных метастазов необходимо проведение регулярных осмотров пациентов после операции (до 4 раз в год в течение первых двух послеоперационных лет).

При наличии метастазов выживаемость пациентов в течении пяти лет не превышает 6%. Выживаемость зависит от локализации метастазов. Так, например, при наличии метастазов меланомы в ЖКТ прогноз более благоприятный по сравнению с метастазами в легких. Для системной терапии используются химиотерапия, рентгенотерапия, интерферон – α. Хирургическое иссечение метастазов может продлить жизнь некоторым больным.

Лимфомы кожи

Лимфомы кожи - клинически и морфологически неоднородная группа заболеваний, обусловленная первично возникающей в коже злокачественной пролиферацией Т-лимфоцитов, реже В-лимфоцитов или плазматических клеток. Она является вариантом неходжкинских лимфом, возникающих вне лимфатических узлов.

Кожу могут поражать как первичные, так и вторичные лимфомы. Первичными лимфомами называют те лимфомы, при которых вначале поражается только кожа. Вторичные же лимфомы поражают вначале другие органы. Существует множество классификаций лимфом. На сегодняшний день используется клас-сификация опухолей из гемопоэтической и лимфоидной ткани ВОЗ, разработанная в 2008 г.

Классификация первичных кожных лимфом (из классификации воз, 2008)

Определение типа лимфомы должно основываться на данных гистологического исследования и данных иммуногистохимии. Сравнительно недавно внедрено ПЦР исследование клональности рецепторов лимфоцитов. При лимфомах в отличии от воспалительных процессов (псевдолимфом) преобладает один из клонов.

Правильный гистологический диагноз имеет решающую роль в лечении меланомы и прогнозе относительно заболевания.

Гистология помогает определить:

Родинки представляют собой небольшие пятна от телесной до темно-коричневой окраски. По форме они могут быть в виде папул или узелков, состоящих из скопления пигментных клеток. Их основное медицинское значение (кроме косметического) – сходство с меланомой.
Пигментированные поражения оцениваются по набору характеристик (внешний вид, границы, цвет, зуд, кровоточивость и т.д.), которые позволяют исключить атипичные невусы или меланому.

Исследование опухолевого материала предполагает определение его следующих свойств:

1. Толщина опухоли
2. Изъязвление
3. Уровень по Кларку
4. Гистологический тип
5. Тип клеток
6. Первичная локализация
7. Признаки регрессии
8. Число митозов
9. Лимфоцитарная инфильтрация
10. Стадия вертикального роста
11. Инвазия в кровеносные сосуды
12. Инвазия в лимфоцитарную зону
13. Плоидность
14. S-фаза клеточного цикла
15. Экспрессия гена DR1
16. Индекс ДНК
17. Экспрессия белка теплового шока
18. Положительная окраска на HLD-DR
19. Мутация белка P53
20. Экспрессия фактора клеточной адгезии
21. Экспрессия протеаз
22. Молекула-маркер миграции
23. Фактор ангиогенеза
24. Экспрессия онкогенов
25. Наличие рецептора к эстрогену
26. Цитокин, фактор роста

Наша клиника предлагает заочную консультацию и дистанционную экспертизу гистологических образцов. Это значительно облегчает постановку диагноза и повышает оперативность оказания медицинской помощи.

Гистология удаленной родинки

Процесс малигнизации способен затронуть родинки небольших размеров, и при проведении цифровой дерматоскопии внешние изменения невуса могут отсутствовать. В связи с этим может быть предпринята ошибочная тактика лечения по радикальному удалению родинки с применением лазера, криодеструкции или электрокоагуляции. В этом случае сдать родинку на гистологию невозможно, поскольку ткань невуса во время процедуры выжигается. В данном случае тактическая ошибка (выполнение операции без гистологии) может иметь очень серьезные последствия.

Гистология родинки после её удаления является непременным условием современной онкологии. По результатам гистологии невуса можно судить об эффективности и радикальности выбранного метода. Хирургические протоколы в отношении меланом и сомнительных родинок категорически исключают использование методик, при которых гистология невуса оказывается невозможной.

«Острое» оперативное иссечение любого подозрительного участка изменённой кожи при помощи скальпеля с последующей экспертизой резецированного материала является золотым стандартом современной онкохирургии. К сожалению, в России и странах СНГ не существует строгих протоколов и «императивных» указаний, запрещающих использовать вспомогательные методики (лазер, электрокоагуляция, радионож и др.) «по усмотрению» хирурга, в результате чего возрастает вероятность ошибки, а гистология удалённой родинки проводится не в 100% случаев.

Иммуногистохимия меланомы

Эффективным методом диагностики, позволяющим определить свойства опухоли, а также её чувствительность к некоторым видам противоопухолевых средств является иммуногистохимия. Более чем у половины кожных меланом происходит мутация генов BRAF и NRAS. Благодаря иммуногистохимическому анализу удается выявить специфические мутации в ядре опухолевых клеток, что дает возможность оценить степень эффективности определенных target-препаратов и назначить максимально точную терапию.

Метод также является эффективным для морфологической диагностики анонимных метастатических новообразований.

Специалисты израильского онкологического центра имеют большой опыт гистологической диагностики. Постановка диагноза меланомы в России и странах СНГ отличается от диагностических протоколов, используемых в Израиле. Недостаток клинического опыта и отсутствие высокотехнологичного оборудования в большинстве лечебных учреждений СНГ приводит к тому, что встречаются случаи расхождения диагнозов и стадий в экспертных заключениях специалистов.

В Израиле при возникновении сомнений в морфологии и стадии опухоли для экспертизы привлекаются другие специалисты (второе мнение). Такой подход позволяет свести к нулю вероятность субъективной ошибки в диагностике.

Преимущества гистологической диагностики в Израиле

• Диагностику проводят специалисты высочайшей квалификации, с большим опытом клинической работы.
• Тестирование проводится оперативно, в течение 1–3 суток.
• При гистологической оценке материала применяются дополнительные критерии, которые не используются в лечебных учреждениях стран СНГ.
• Возможно дистанционное исследование образцов материала.
• Патологоанатомические лаборатории Израиля располагают необходимыми сертификатами для проведения любых тканевых исследований, в т.ч. генетических.

Меланома легко излечима в начальных стадиях и реально излечима даже на стадии микрометастазирования – решающее значение имеет вовремя и правильно поставленный диагноз.