Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Любое ранение в область живота всегда считается опасным, поскольку при этом могут быть задеты внутренние органы, а определить это на первый взгляд невозможно, как и оценить тяжесть полученной травмы.

Поэтому первая доврачебная помощь пострадавшему оказывается всегда одинаково, независимо от типа ранения (огнестрельное, ножевое и т.д.). Но оказание помощи при наличии инородного тела или выпадающих органов имеет некоторые отличия от общего алгоритма.

Краткая инструкция оказания помощи

Особенно важным моментом при ранении в область живота, который обязательно следует учесть при оказании первой помощи, является то, что пострадавшему категорически запрещено давать питье и пищу, даже в том случае, если он об этом просит. Разрешается только смачивать чистой водой его губы и при необходимости можно прополоскать рот, не глотая воду.

Нельзя также давать и лекарства, принимаемые внутрь, в том числе и обезболивающие препараты. Что касается обезболивающих средств, то их при ранении живота давать человеку самостоятельно нельзя.

Первая помощь при ранении живота заключается в следующих действиях:

Первая помощь при проникающем ранении живота

Если у человека обнаруживается ранение живота, важно сразу оценить ситуацию. Если скорая помощь сможет приехать на место происшествия в течение получаса, то первым делом следует вызвать врачей и после этого приступать к оказанию первой помощи.

Если же скорая сможет добраться до пострадавшего в течение длительного времени, следует немедленно приступить к мерам доврачебной помощи, после чего доставить человека в ближайшую клинику самостоятельно.

Если человек находится без сознания, это не мешает оказывать ему первую помощь, особенно в случае открытого проникающего ранения живота или любой другой части тела. Не следует пытаться привести его в чувство, нужно просто уложить его на ровную поверхность, согнуть ноги в коленях, подложив под них валик из одежды и запрокинуть человеку голову назад, повернув ее набок, чтобы обеспечить свободный проход воздуха.

Не нужно ощупывать рану на животе и тем более пытаться выяснить ее глубину путем опускания в нее пальца или руки. При огнестрельном ранении следует осмотреть пострадавшего и определить возможное наличие выходного отверстия пули. Если оно имеется, его также необходимо обработать, как и входное, и наложить повязку. Если ран в области живота несколько, то обработке будут подлежать все, начиная с самых больших и наиболее опасных повреждений.

Важно остановить , если оно обильное, для чего необходимо правильно определить его тип, после чего следует обработать раны и очистить их от грязи и крови.

Для очистки нужно использовать чистую ткань, марлю, бинты, смоченные в перекиси водорода, любом растворе антисептика или марганцовки (фурацилина). При отсутствии таких препаратов можно использовать любой алкогольный напиток.

Очистка раны производится по направлению в стороны от краев повреждения по всему периметру . Ткань должна быть смочена в растворе обильно. В некоторых случаях для полноценной очистки одной обработки может оказаться недостаточно. В этом случае потребуется другой кусок ткани или бинта, смоченный в растворе антисептика.

Нельзя заливать антисептические препараты внутрь раны, также как и воду, и другие жидкости. Загрязнения должны удаляться только с поверхности окружающей рану кожи и ее краев.

По возможности следует провести обработку кожи вокруг ранения зеленкой или йодом , чтобы предотвратить вторичное инфицирование. После этого нужно наложить повязку и доставить пострадавшего в клинику. Во время транспортировки можно приложить поверх повязки пузырь со льдом или иной источник холода.

Алгоритм действий при ранении в случае присутствия инородного тела

Оказание первой помощи в этом случае проводится по общему алгоритму, но здесь важно учесть и особые моменты, а также обратить внимание на ряд правил, несоблюдение которых может привести к смерти пострадавшего.

При огнестрельном ранении, если в ране осталась пуля, ни в коем случае нельзя пытаться извлечь ее самостоятельно, поскольку это может привести к началу серьезного кровотечения, угрожающего жизни человека.

Запрет на извлечение относится и к любому другому предмету, находящемуся в ране, в первую очередь к тому, которым была нанесена травма. Таким образом нельзя ни в коем случае в рамках первой помощи вынимать нож при ножевом ранении в живот или брюшной полости. Травмирующий предмет закрывает собой поврежденные сосуды, пережимая их и сдерживая кровотечение. Извлекать их можно только в больнице, в операционной, где врачи смогут оказать помощь в любой ситуации.

Похожие статьи

Если травмировавший предмет, торчащий из раны, имеет большие размеры, то по возможности его следует обрезать (укоротить) так, чтобы на поверхности раны осталось не более 10 – 15 см.

Если укоротить предмет не представляется возможным, его следует оставить на месте, не вынимая, и доставить пострадавшего в клинику или передать в руки врачей скорой в таком виде. При этом важно обездвижить этот предмет, для чего можно использовать любой длинный кусок материи, бинт.

Длина перевязочного материала должна быть не менее 2-х метров . Если под рукой нет ни бинта, ни ткани нужной длины, можно связать несколько предметов, например, шарфов или галстуков, чтобы получилась лента нужной длины.

После фиксации предмета человека следует перевести в полусидящее положение, обязательно согнув при этом его ноги в коленях. Важно хорошо укутать пострадавшего в теплое одеяло, пальто или другую одежду. Сделать это необходимо независимо от времени года и того, какая температура на улице.

Важно не допустить переохлаждения и распространения шока.

Если травмировавший предмет находится в ране и невиден на поверхности, вынимать его не нужно. Делать это должны только квалифицированные специалисты в условиях клиники. В этом случае помощь пострадавшему должна оказываться точно также как и при получении открытой раны.

В период ожидания скорой или самостоятельной транспортировки в клинику важно разговаривать с пострадавшим, если он находится в сознании. Это позволит контролировать его состояние.

Оказание помощи при наличии выпадающих из раны органов

Общий алгоритм оказания доврачебной помощи в этом случае так же актуален, но имеет некоторые особые моменты, которые необходимо соблюдать. Первым делом, если при ранении в область живота видны внутренние органы, следует оценить общую ситуацию, например то, насколько быстро скорая помощь сможет добраться до места событий.

Если бригада врачей сможет доехать до пострадавшего в течение получаса, то первым делом следует вызвать скорую помощь , после чего начинать мероприятия первой помощи. Если же врачам потребуется больше времени, следует незамедлительно приступать к оказанию помощи, после чего доставить человека в клинику на своем или попутном транспорте.

Если человек с раненным животом находится без сознания, необходимо запрокинуть его голову назад и немного повернуть набок, чтобы в легкие свободно поступал воздух.

Если из раны на животе выпали внутренние органы, ни в коем случае нельзя запихивать их обратно и пытаться вправлять их назад в брюшную полость. Если выпавших органов несколько (или выпал кишечник), необходимо придвинуть их как можно ближе друг к другу так, чтобы площадь, занимаемая ими, была минимальной. После этого максимально аккуратно и очень бережно следует поместить все органы в кусок чистой ткани или чистый пакет, края которого нужно приклеить пластырем или обычным скотчем к коже пострадавшего вокруг раны.

Очень важно изолировать выпавшие органы от любого воздействия окружающей среды и защитить их от возможных повреждений.

Если таким способом изолировать выпавшие органы невозможно, процедуру проводят немного иначе. Следует подготовить несколько валиков из чистой ткани или бинтов, обложить ими выпавшие органы и прикрыть их сверху куском марли или чистой тканью. После этого следует максимально аккуратно и не туго примотать конструкцию к телу пострадавшего в месте полученного ранения.

Очень важно учесть то, что внутренние органы при наложении такой повязки не должны сдавливаться даже незначительно, поскольку это может привести ко многим осложнениям.

После фиксации выпавших органов любым из этих способов, пострадавшему следует придать обычное сидячее положение, при этом его ноги должны быть полусогнутыми в коленях. На место ранения нужно приложить холод, но важно, чтобы пузырь со льдом был обернут в ткань или полотенце. После этого пострадавшего необходимо укутать в одеяло (это является обязательным). Транспортировка человека с такой раной должна проводиться в сидячем положении.

Важно во время транспортировки в клинику постоянно смачивать выпавшие органы чистой водой, не допуская их пересыхания. Если органы помещены в пакет, то подливать внутрь воду можно из обычного шприца. Если же они находятся в ткани или под специальной повязкой, то будет достаточно периодически пропитывать перевязочный материал водой, не допуская высыхания.

Важно помнить о том, что высыхание поверхности внутренних органов, оказавшихся на воздухе, приведет к их некрозу, по причине которого врачи будут вынуждены их удалить. При некрозе жизненно важных органов наступает смерть.

Основные признаки проникающих ранений живота

Основные признаки проникающих ранений живота: учащение пульса, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, сухой язык, жажда. Напряжение брюшных мышц к концу суток при ранении живота постепенно угасает, а при значительном кровотечении в брюшную полость может быть слабо выражено с самого начала. В более поздние часы после ранения на первое место выступают симптомы перитонита: частый и поверхностный пульс, учащение дыхания, рвота, икота, повышение температуры тела, отсутствие перистальтики кишечника, задержка стула и газа, лейкоцитоз.

Наличие или отсутствие каждого из перечисленных симптомов в отдельности не имеет решающего значения для диагностики. Абсолютно достоверный признак проникающего ранения живота - выпадение в рану кишечных петель или сальника либо истечение из раны кишечного содержимого или желчи.

Наиболее тяжелым является одновременное повреждение грудной и брюшной полостей (торакоабдоминальное ранение). Чаще всего при таких травмах ранящий предмет, проникая через грудную стенку, диафрагму, повреждает одновременно органы груди и живота.

В.П. Дядичкин

«Основные признаки проникающих ранений живота» – статья из раздела

Проникающее ранение - это травма, которая возникает, когда объект прокалывает кожу и попадает в ткани тела, создавая открытую рану. При тупой или не проникающей травме повреждение тканей и внутренних органов может осуществляться без сквозных повреждений кожного покрова.

Проникающий объект может оставаться в тканях, возвращаться тем же путем, которым он проник, или проходить через ткани и выходить из других участков тела. Травма, при которой объект проникает в тело и проходит сквозь него, формируя выходную рану, называется сквозным ранением.

Проникающее ранение подразумевает, что объект не проходит сквозь тело. Перфорационная травма связана с входной раной, а также с обширной выходной раной.

Травма может возникнуть при вооруженной борьбе. Например, в процессе насильственного преступления или военных действий, при использовании холодного оружия или при огнестрельном ранении. Проникающие ранения не редко представляют серьезную опасность для жизни и здоровья пострадавшего. Часто при таком ранении повреждаются внутренние органы, имеется высокий риск возникновения шоковых состояний и занесения инфекции.
Тяжесть травмы широко варьируется в зависимости от пострадавших участков тела, характеристик проникающего объекта и степени повреждения тканей.

Диагностика проникающих ранений проводится с помощью рентгена и компьютерной томографии. Лечение может включать хирургическое вмешательство, например, для восстановления поврежденных участков тканей или для удаления инородных предметов.

Огнестрельное ранение

Также известно, как баллистическая травма – разновидность ранений, которые образуются в результате применения огнестрельного оружия или взрывов боеприпасов. Наиболее распространенные формы баллистической травмы происходят от огнестрельного оружия, используемого в вооруженных конфликтах, гражданских спортивных, развлекательных мероприятиях и преступной деятельности. Урон зависит от вида огнестрельного оружия, пули, скорости, точки входа и траектории.

Когда снаряд проходит через ткани тела, он замедляется, рассеивая и передавая кинетическую энергию окружающим тканям. Скорость снаряда при этом является более важным фактором, чем его масса. Кинетическая энергия увеличивается в пропорционально квадрату скорости. То есть, увеличение скорости в 2 раза ведет к увеличению кинетической энергии в 4 раза.
Помимо ранений, вызванных непосредственно объектом, проникающим в тело, могут иметь место вторичные травмы, например, вследствие взрыва. Путь снаряда можно оценить, представив линию от входной раны до выходной раны, но фактическая траектория может отличаться из-за рикошета или различий в плотности тканей.

Колото-резаные раны

Колотая рана является специфической формой проникающей травмы, причиной которой может быть применение ножа или другого заостренного предмета. Несмотря на то, что колотые и резаные раны, как правило связаны с воздействием ножа, они также могут быть вызваны иными орудиями, в том числе осколками разбитых бутылок или сколами льда. Большинство ударов происходит вследствие преднамеренного насилия или попыток суицида.
При порезах, изменение цвета и отек кожи от удара происходит из-за разрыва кровеносных сосудов, утечки крови и жидкости, а также из-за других повреждений, нарушающих кровообращение.

Постоянная кавитация

Колюще-режущие предметы, такие как ножи и мечи, обычно приводятся в движение рукой человека и наносят урон только той области, с которой непосредственно контактирует объект. В области ткани, пораженной проникающим объектом, образуется полость. Это явление называется постоянной кавитацией.

Временная кавитация

Высокоскоростными объектами обычно являются снаряды, такие как пули из мощных штурмовых или снайперских винтовок. Снарядами средней скорости являются пули выпущенные из пистолетов, дробовиков, и автоматов. В дополнение к повреждению тканей, с которыми они контактируют, средне и высокоскоростные снаряды вызывают вторичную кавитационную травму: когда объект попадает в тело, он создает волну давления, которая поражает ткани, создавая полость, чаще намного больше, чем сам объект; это называется временной кавитацией. Каверна радиального растяжения ткани вокруг раны от пули, мгновенно формирует полость, образованную высоким давлением проходящего через тело снаряда, что усиливает повреждение тканей.

Характеристики поврежденной ткани также помогают определить тяжесть травмы. Чем плотнее ткани, тем сильнее они повреждаются. Мягкие ткани лучше поглощают энергию и поэтому устойчивы к развитию временной кавитации. Гибкие эластичные ткани, такие как мышцы, кишечник, кожа и кровеносные сосуды, хорошо поглощают энергию и устойчивы к растяжению. Другие же органы, печень, почки, селезенка, поджелудочная железа и мочевой пузырь, имеют относительно низкую прочность на растяжение и очень подвержены повреждениям от расщепления, разрывов или иных видов травмирования в результате временной кавитации. При сильном напоре энергии печень может распадаться на отдельные фрагменты. Временная кавитация может быть особенно опасной, когда она затрагивает наиболее жизненно важные ткани, такие как мозг, что происходит при проникающей травме головы.

Расположение травмы

Голова

Хотя проникающее ранение головы составляет лишь небольшой процент от всех черепно-мозговых травм (ЧМТ), она связана с высокой смертностью, и только треть людей добираются живыми до больницы. Травмы от огнестрельного оружия являются основной причиной смертности, связанной с ЧМТ.

Проникающая травма головы может вызвать:

• Ушиб головного мозга;
• Рваные раны;
• Внутричерепные гематомы;
• Псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы.

Проникающая травма лица может представлять опасность для нормального функционирования дыхательных путей; обструкция дыхательных путей может произойти позже из-за отека или кровотечения.

Проникающая травма глаза может привести к разрыву глазного яблока или вытеканию из него стекловидного тела, что представляет серьезную угрозу для зрения.

Грудь

Большинство проникающих травм - это ранения в грудную клетку. При этом уровень смертности от такого рода повреждений составляет менее 10%. Тем не менее, проникающее ранение грудной клетки может повредить жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, и не редко нарушает функции дыхания и кровообращения.

Повреждения легких, полученные в результате проникающего ранения, чаще всего определяются следующими факторами:

• Разрывом легочной артерии (порез или разрыв);
• Ушибом легкого,
• Гемотораксом (скопление крови в грудной полости за пределами легкого);
• Пневмотораксом (скопление воздуха в грудной клетке);
• Гемопневмотораксом (скопление крови и воздуха).

Проникающая травма может нарушать нормальное функционирование сердца и системы кровообращения. Повреждение сердца вызывает обильное кровотечение в грудной полости, особенно при повреждениях перикарда. Также ранение может вызвать тампонаду перикарда, если перикард не поврежден. При тампонаде перикарда кровь выходит из сердца, но задерживается внутри перикарда. Вследствие этого между перикардом и сердцем нарастает давление, сжимая последнее и препятствуя его функционированию. Переломы ребер могут вызывать проникающую травму грудной клетки, когда острый отломок кости прокалывает мягкие ткани.

Живот

Проникающая травма живота обычно возникает в результате колюще-режущих ранений, баллистических травм (стрельбы) или несчастных случаев на производстве. Такое ранение может быть опасным для жизни, так как органы брюшной полости, особенно те, что находятся в забрюшинном пространстве, имеют свойство обильно кровоточить. В результате в забрюшинной области может скапливаться большой объем крови.

При повреждениях поджелудочной железы, она может быть дополнительно травмирована своими собственными выделениями в процессе, называемом самовоспламенением. Повреждения печени, распространенные из-за размера и расположения органа, несут серьезный риск возникновения геморрагического шока, потому что печеночная ткань весьма уязвима и обильно кровоснабжается и имеет внушительную емкость. Кишечник, занимающий большую часть нижней части живота, также подвержен риску перфорации.

Пациенты с проникающими ранениями живота часто имеют симптомы гиповолемического шока (недостаток крови в кровеносной системе) и перитонита (воспаление брюшины, мембраны, которая выстилает брюшную полость). Перкуссия живота может выявить гиперрезонанс (что указывает на наличие воздуха в брюшной полости) или глухой/тупой звук (что свидетельствует о скоплении крови). Живот может быть раздутым и болезненным, признаки, которые указывают на срочную необходимость операции.

Стандартным лечением проникающих ранений живота в течение многих лет была обязательная лапаротомия. Лучшее понимание механизма травмы, результаты операций, совершенствование методов медицинской визуализации и интервенционной радиологии привели к более широкому применению консервативных оперативных стратегий.

Диагностика и лечение

Диагностика бывает затруднена, так как большая часть ущерба часто локализуется внутри тела и не обнаруживается при поверхностном осмотре. Пациент должен быть обследован тщательным образом. Рентгенография и компьютерная томография могут быть использованы для определения типа и локализации травм. Иногда перед проведением рентгенографического исследования, на области входной и выходной раны накладываются объекты-индикаторы, чтобы показать их местоположение на пленке.

Пациенту вводят внутривенные жидкости, чтобы восполнить потерянную кровь. В некоторых случаях может потребоваться операция. Находящиеся в теле инородные предметы фиксируются таким образом, чтобы они не двигались и не причиняли дальнейших травм. Удаление таких предметов осуществляется в операционной в специально подготовленных условиях. Инородные тела, такие как пули, обычно удаляются. Их могут оставить, если операция, необходимая для их извлечения, несет высокие риски более серьезных повреждений. Проводится тщательное очищение ран с последующим удалением тканей, которые не подлежит восстановлению, и другого материала, увеличивающего риск инфекции.

Лечение ран отрицательным давлением ненамного эффективнее для предотвращения раневой инфекции, чем стандартное лечение при открытых травматических ранах.

История

До 17-го века врачи наливали горячее масло в раны, чтобы прижечь поврежденные кровеносные сосуды. В 1545 году французский хирург Амбруаз Паре оспорил использование этого метода. Паре был первым, кто предложил контролировать кровотечение с помощью лигатуры.

В годы гражданской войны в США, хлороформ использовался во время операций, для уменьшения боли и освобождения большего количества времени для оперативных манипуляций. Из-за отсутствия стерильных инструментов, в больницах инфекция была основной причиной смерти раненых солдат.

Во время Первой мировой войны врачи начали применять солевые растворы для восполнения потери крови и иных жидкостей. Во время Второй мировой войны пришла идея забора донорской крови для последующего ее использования в целях замены крови потерянной ранеными. Использование антибиотиков также вошло в практику во время Второй мировой войны.

Цель: изучить частоту, классификацию ранений и закрытых повреждений живота, симптомы проникающих ранений живота (абсолютные и относительные). Методы дополнительной диагностики проникающих ранений живота. Ранние осложнения в послеоперационном периоде и принципы их лечения. Первую помощь при ранениях в живот на поле боя (в очаге массового поражения). Общие принципы организации квалифицированной хирургической помощи раненым в живот, объем оказания помощи на этапах медицинской эвакуации.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Классификация ранений и повреждений живота.

2. Клиническая картина и диагностика огнестрельных ранений живота.

3. Клиническая картина и диагностика закрытых повреждений живота.

4. Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота.

5. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации при ранениях и травмах живота.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

1. Для лечения огнестрельного перитонита показаны лечебные мероприятия:

а) устранение источника перитонита;

б) санация, дренирование брюшной полости;

в) антибактериальная терапия;

г) восстановление водно-электролитных нарушений;

д) декомпрессия кишечника.

2. Расхождение краев раны и эвентрация после лапаротомии обычно обусловлены:

а) истощением;

б) парезом желудочно-кишечного тракта;

в) злокачественным заболеванием;

г) лучевой терапией;

д) нагноением раны.

3. Лапаротомия при огнестрельном ранении живота выполняется на этапе оказания:

а) первой доврачебной помощи;

б) первой медицинской помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) квалифицированной медицинской помощи;

д) специализированной медицинской помощи.

4. Абсолютными признаками проникающего ранения живота являются:

а) тахикардия более 110 в минуту;

б) выделение кишечного содержимого из раны;

в) выпадение петли кишки через рану;

г) болезненность в животе при пальпации;

д) отсутствие перистальтики.

5. К местным симптомам проникающего ранения живота относятся:

а) отсутствие перистальтики;

б) дефанс передней брюшной стенки;

г) тахипноэ;

д) симптом Щеткина-Блюмберга.

6. Раненые с закрытым повреждением живота на этапе первой врачебной помощи нуждаются:

а) в выполнении лапаротомии;

б) в эвакуации на этап квалифицированной помощи;

в) в эвакуации на этап специализированной помощи;

г) в направлении в изолятор;

д) в выполнении лапароцентеза.

7. Раненые с проникающими ранениями живота без признаков продолжающегося кровотечения на этапе квалифицированной помощи нуждаются:

а) в выполнении лапаротомии в первую очередь;

б) в выполнении лапаротомии во вторую очередь;

в) в направлении в перевязочную в первую очередь;

г) в направлении в перевязочную во вторую очередь;

д) в эвакуации в госпиталь для легкораненых.

8. Выполнение лапароцентеза раненому в живот на этапе квалифицированной медицинской помощи показано при:

а) выпадении петли кишки из раны;

б) поступлении желчи из раны;

в) множественных ранениях передней брюшной стенки;

г) подозрении на проникающее ранение без абсолютных признаков;

д) всех перечисленных случаях.

Определение и общие вопросы темы

История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX века. Это связано с развитием асептики и антисептики. Тем не менее из-за поздней эвакуации раненых результаты лапаротомий были настолько плохими, что многие хирурги при ранениях живота не переставали применять консервативные методы лечения. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества хирургического лечения. Одним из первых ее сторонников в России стал В.А. Оппель. Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота.

После второй мировой войны военные конфликты были развязаны в 150 регионах земного шара. При этом погибли свыше 10 млн человек, 40 млн получили ранения.

В основу темы вошли сведения, содержащие результаты диагностики и лечения военнослужащих, получивших ранения живота при вооруженном конфликте в Чеченской республике. Активное использование вертолетов при эвакуации с боевых позиций позволило доставить 92,2% раненых на этап квалифицированной медицинской помощи в первые 3 ч с момента ранения (во время Великой Отечественной войны - 16,9%). Удельный вес раненых в живот в Великой Отечественной войне составил 1,9-5,0%, в войне во Вьетнаме - 5,0%, в Афганистане - 5,0-8,32%, в Чечне - 4,5%.

Классификация огнестрельной травмы живота

В боевой травме живота выделяют огнестрельную (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механическую травму (открытые и закрытые повреждения живота). При этом травма живота может быть изолированной и множественной.

Изолированной называют травму живота, при которой имеется одно повреждение, множественной - при которой повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снарядами). Полная классификация травм живота представлена в табл. 16. Распределение ранений и повреждений живота в зависимости от вида ранящего снаряда и характера ранения отражено в табл. 17.

Таблица 16. Классификация огнестрельной травмы живота (И.А. Ерюхин)

Таблица 17. Распределение ранений и повреждений живота в зависимости от вида ранящего снаряда и характера ранения,%

Непроникающие ранения живота составили 31%, проникающие - 69%. При этом доля сквозных ранений была 42,1%, слепых - 57,9%. На долю проникающих ранений живота без повреждения внутренних органов пришлось 9,9%, с повреждением внутренних органов и органов забрюшинного пространства - 90,1%.

Частота повреждений внутренних органов при огнестрельных проникающих ранениях живота отражена в табл. 18.

Таблица 18. Частота повреждений внутренних органов при огнестрельных проникающих ранениях живота

Летальность при огнестрельных ранениях живота во время Великой Отечественной войны составила 37-60%, в вооруженных конфликтах в Афганистане - 40%, в Чечне - 22,2%.

Наибольшее число летальных исходов наблюдается в первые 10 сут после операции. Основными причинами смерти являются шок и кро-

вопотеря, а также гнойно-септические осложнения, среди которых ведущее место занимают перитонит и абдоминальный сепсис.

Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика

Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми предметами и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или степени избыточного давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибами и повреждениями с разрывом мышц и кровеносных сосудов брюшной стенки. Клинически они характеризуются ссадинами и кровоподтеками, локальной болью, нередко выявляются симптомы раздражения брюшины.

При тяжелых травмах наблюдают повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина прежде всего зависит от характера повреждения (разрыв полого или паренхиматозного органа) и времени, прошедшего после травмы.

Повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы, почек и разрывы брыжейки кишки с проходящими в ней сосудами проявляются преобладанием общих симптомов острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы при кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики) могут быть выражены слабо, наиболее частый из них - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Открытые повреждения живота чаще всего встречаются при огнестрельных ранениях. Огнестрельные ранения живота подразделяются на непроникающие и проникающие; касательные, сквозные и слепые; без повреждения и с повреждением внутренних органов. Последние могут наблюдаться и при непроникающих ранениях под воздействием силы бокового удара.

Клиническая картина зависит от характера повреждения. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого удовлетворительное, перитонеальные симптомы и явления травматического шока наблюдаются редко. Местные изменения проявляются припухлостью, напряже-

нием мышц и пальпаторной болезненностью в области раны. В сомнительных случаях для уточнения диагноза следует рассечь и тщательно ревизовать рану на всю глубину и по ходу раневого канала. При отсутствии повреждения брюшины операцию заканчивают хирургической обработкой раны. В случае нескольких ран живота или при невозможности ревизии раны для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или лапароскопию. Иногда диагноз проникающего ранения живота можно легко установить введением в рану брюшной стенки стерильного инструмента, например зажима Бильрота, который без всякого усилия под воздействием своей массы проваливается в брюшную полость. Если обнаружено повреждение брюшины, то прибегают к лапаротомии и ревизии брюшной полости.

Непроникающие ранения с повреждением забрюшинных органов (поджелудочная железа, почки, мочеточники, забрюшинная часть двенадцатиперстной или толстой кишки) характеризуются преобладанием явлений шока, симптомов кровотечения, быстропрогрессирующей интоксикации. При ранении почек и мочеточников в моче определяется кровь. Во всех этих случаях показана экстренная лапаротомия.

Проникающиеранения, как правило, сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при этом один ранящий снаряд (пуля, осколок) может нанести множественные ранения.

Проникающие ранения с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства характеризуются тяжелым состоянием раненого, обусловленным шоком (травматическим, геморрагическим, эндотоксическим или смешанного генеза), при этом местные симптомы слабо выражены.

Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Распознавание внутрибрюшных повреждений затруднено при сочетанной травме, особенно при сопутствующих черепно-мозговых повреждениях. В этих случаях, а также при малейших сомнениях о наличии травматических разрывов органов брюшной полости

и забрюшинного пространства следует прибегать к лапароцентезу, оптимальным вариантом является лапароскопия.

При установлении диагноза закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов необходимо экстренное оперативное вмешательство. При преобладании симптомов общего перитонита показано проведение кратковременной (не более 1,5-2 ч) предоперационной подготовки, при внутрибрюшном кровотечении мероприятия последней выполняются в ходе транспортировки пострадавшего в операционную и введения в наркоз. Отказ от операции допустим только при предагональном и агональном состоянии.

Достоверными признаками проникающего ранения живота являются:

Выпадение органов брюшной полости через рану;

Выделение из раны содержимого полых и паренхиматозных органов (кишечное содержимое, моча, желчь, кровь).

Ранними относительными клиническими признаками проникающего ранения живота являются учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перистальтики.

Спустя 4-6 ч и более после ранения манифестируют симптомы общего перитонита (поздние относительные признаки): выраженная заторможенность, заострившиеся черты лица, частый слабый пульс, одышка, повышение температуры тела, прогрессируют местные симптомы (вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов).

При обследовании раненых в живот обязательно проводят пальцевое ректальное обследование, позволяющее установить выпячивание (нависание) и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь, выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови.

В некоторых случаях при стертой клинической симптоматике диагностика проникающих ранений живота затруднена. Нередко правильно поставить диагноз можно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникающие ранения живота иногда наблюдаются при

расположении входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних отделах грудной клетки. Важно помнить, что наблюдение за раненым, в том числе и в сомнительных случаях, допускается только после использования всех возможных для данного этапа оказания медицинской помощи методов диагностики, включая и лапароскопию. Наиболее важные клинические симптомы проникающего ранения живота представлены в табл. 19.

Таблица 19. Клинические симптомы проникающего ранения живота

Исходя из возможностей этапов квалифицированной и неотложной специализированной помощи, постоянного дефицита времени, перегрузки этапов медицинской эвакуации, основными отправными данными при установке диагноза являются:

Клинические признаки;

Данные рентгенологического исследования;

Данные лабораторного исследования;

Данные инструментального исследования (лапароцентез, исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны).

Первая помощь раненым в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПП или непосредственно в ОМедБ. Выпавшие в рану внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненых в живот запрещается поить и кормить.

Доврачебная помощь раненым в живот с признаками тяжелой кровопотери предусматривает установку инфузионного контейнера,

внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.

Первая врачебная помощь. Раненых с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым оказывается тут же в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери внутривенно вводят растворы, не задерживая эвакуации. Раненым вводят антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин, исправляют сбившиеся повязки, в случае признаков острой задержки мочи опорожняют мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. После оказания помощи в приемно-сортировочной, раненые в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в ОМедБ в первую очередь (при возможности авиатранспортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки запрещено вплоть до операционного стола.

Квалифицированная медицинская помощь. В ОМедБ (ОМО, МОСН) при сортировке раненых в живот выделяют следующие группы:

С симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения немедленно направляют в операционную для выполнения неотложной операции;

С клинически выраженными симптомами перитонита направляют в палату интенсивной терапии для раненых и срочно готовят к операции;

С проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения направляют в операционную во вторую очередь (по срочным показаниям);

С подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота направляют в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата исследования выполняют лапаротомию либо ПХО раны брюшной стенки;

С непроникающими ранениями живота направляют в перевязочную во вторую очередь (при необходимости для хирургической обработки раны) либо посылают в сортировочную для легкораненых;

Агонирующих направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3-4 ч оказать квалифицированную помощь раненым в живот, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет признаков внутреннего кровотечения.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. При шоке II и III степени проводят комплексную противошоковую терапию. Основу ее составляют внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов с антибиотиками широкого спектра действия, крови и белковых препаратов, растворов глюкозы, эуфиллина, гормонов. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. Противошоковую терапию не следует продолжать до полного выведения из шока, и она не должна превышать установленные для раненых с общим перитонитом сроки предоперационной подготовки (1,5-2 ч). При продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.

Техника лапароцентеза (по В.Е. Закудаеву): под местной анестезией по срединной линии живота на 2-3 см ниже пупка выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1,5 см. При сочетании травмы живота с переломами переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2-3 см выше пупка, чтобы избежать проведение стилета через предбрюшинную гематому. На кровоточащие сосуды накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота, и передняя брюшная стенка подтягивается вверх. После этого под углом 45-60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который заводится в правое и левое подреберья, подвздошные области и полость малого таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,25% раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, после чего введенный раствор аспирируется шприцем. Получение крови, кишечного содер-

жимого, желчи или мочи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

Противопоказанием для выполнения лапароцентеза является наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке от ранее выполненных лапаротомий.

При сомнительном результате лапароцентеза исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер фиксируется к коже. В него вводится 800 мл изотонического раствора хлорида натрия. После этого катетер наращивается через переходник дренажной трубкой, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Для динамического наблюдения катетер оставляется в брюшной полости на сутки.

Лапаротомию выполняют под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный доступ, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, дополнен поперечными разрезами.

Перед вскрытием брюшной полости выпавшую через рану петлю кишки обмывают раствором антисептика, рану на брюшной стенке расширяют, вводят в брыжейку 0,25-0,5% раствор новокаина и неповрежденную кишку вправляют в полость брюшины. Проникающие раны на петле кишки ушивают для предупреждения истечения кишечного содержимого. Поврежденный выпавший сальник прошивают, а при его некрозе или разрушении резецируют.

После вскрытия брюшной полости оперативное пособие проводят в следующей последовательности: остановка кровотечения; ревизия брюшной полости; вмешательство на поврежденных органах; санация полости брюшины; интубация тонкой кишки (по показаниям); дренирование области повреждения, а при наличии общего перитонита и малого таза; закрытие лапаротомной раны.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее частыми его источниками являются раны печени (40%), селезенки (28%), мезентериальных сосудов (10%), а также почки и поджелудочной железы. Важнейшим методом терапии геморрагического шока у этих раненых является переливание во время операции

излившейся в брюшную полость крови. Реинфузию собранной крови производят после тщательной ее фильтрации. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников наиболее целесообразно переливание эритроцитной массы. В критических ситуациях тяжелой кровопотери и отсутствии запасов крови при наличии ранений желудка, тонкой кишки или почки оправдана реинфузия аутокрови с проведением обязательной антибактериальной профилактики. При наличии ран толстой кишки и калового загрязнения брюшной полости реинфузия крови противопоказана.

Последовательность оперативного вмешательства:

Выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой;

Планомерная ревизия органов брюшной полости;

Вмешательство на поврежденных органах;

Интубация тонкой, по показаниям - толстой кишки;

Санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - забрюшинного пространства;

Закрытие раны передней брюшной стенки (при перитоните ушивается только кожа);

Хирургическая обработка входных и выходных ран.

После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 3- 5 сут, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 1-2 сут.

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях. Раненые с непроникающими ранениями брюшной стенки эвакуируются в ВПГЛР.

Часть раненых в живот доставляется в ВПХГ, минуя ОМедБ, непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.

Завершение лечения раненых в живот, которым требуется закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции, осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения.

Ранения паренхиматозных органов

Повреждения печени

В повседневной практике при ранении (повреждении) печени придерживаются 4-степенной классификации:

1) поверхностные разрывы паренхимы до 2 см;

2) глубокие разрывы с повреждением трубчатых структур;

3) размозжение паренхимы;

4) повреждение в области кавальных или портальных ворот. При минно-взрывной травме выявляется отрыв коротких вен

печени без нарушения ее целостности. Судьба раненых с повреждением печени зависит от своевременности и адекватности хирургического лечения. Операция выполняется под общей анестезией. Лапаротомный доступ после установления локализации повреждения расширяется в ту или иную сторону. При продолжающемся массивном кровотечении осуществляется временный гемостаз путем накидывания турникета на печеночно-двенадцатиперстную связку и тугой тампонады раны печени. Это дает резерв времени для реинфузии крови (20-25 мин).

Для доступа к отдаленным сегментам печени обязательным условием является ее мобилизация (рассечение связочного аппарата печени).

При ранениях печени применяют следующие виды операций:

Ушивание ран печени после хирургической обработки;

Ушивание раны с герметизацией ее прядью сальника на ножке;

Атипичную резекцию сегментов печени;

Обширную резекцию печени;

Гепатопексию;

Тампонаду раны.

Первые два вида операций в основном применяют при I и II типе повреждений. Гепатопексия выполняется при множественных поверхностных разрывах диафрагмальной поверхности. Сегментарные атипичные резекции печени показаны при глубоких разрывах с нарушением кровоснабжения и желчеоттока от пострадавших участков, а также при размозжении паренхимы сегментов.

Обширная резекция является вынужденной мерой при разрушениях доли печени. В крайне неблагоприятных случаях для остановки профузного кровотечения используется тампонада раны печени.

При повреждениях трубчатых структур операция заканчивается дренированием желчеотводящих путей. Подпеченочное и поддиафрагмальное пространства на стороне повреждения дренируют многоканальными силиконовыми трубками.

Наиболее типичные осложнения для данной категории раненых:

Печеночная недостаточность;

Вторичное кровотечение, в том числе гемобилия;

Формирование поддиафрагмальных, подпеченочных и внутрипеченочных абсцессов;

Желчный перитонит;

Наружный желчный свищ.

Повреждение селезенки

Основными видами оперативного вмешательства на этапе квалифицированной и неотложной специализированной медицинской помощи является спленэктомия, как наиболее надежный вид окончательного гемостаза. Ушивание ран селезенки, применение клеевых композиций и гемостатических пластин не выполняют по следующим причинам:

Состояние раненого не позволяет увеличить время операции;

Невозможность наблюдения за раненым длительное время;

Недостаточная оснащенность передовых этапов современными гемостатическими средствами.

Ранения поджелудочной железы

Наиболее частые виды повреждений железы:

Ушибы и гематомы;

Краевое ранение;

Поперечные разрывы;

Панкреатодуоденальное ранение.

Раненым с повреждением поджелудочной железы выполняют следующие виды операций.

Вскрытие подкапсульных гематом, мобилизацию железы по верхнему и нижнему контуру (рассечение собственной брюшины), остановку кровотечения прошиванием и коагуляцией сосудов. Дренирование сальниковой сумки двухканальными трубками.

При ранении головки поджелудочной железы формируют холецистостому.

Дистальную резекцию поджелудочной железы со спленэктомией с обязательным отдельным прошиванием вирсунгова протока оставшейся части железы.

Гастропанкреатодуоденальную резекцию при полном разрушении поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, выходного отдела желудка.

Наиболее типичными осложнениями после ранений поджелудочной железы являются:

Повторные кровотечения;

Перитонит;

Абсцессы сальниковой сумки и забрюшинного пространства;

Панкреонекроз;

Свищ поджелудочной железы;

Формирование кисты.

Ранения полых органов

Ранения желудка

Обязательным условием операции, выполняемой по поводу огнестрельного проникающего ранения живота с повреждением полых органов, является ревизия всех органов и отделов брюшной полости. Желудок после вскрытия сальниковой сумки осматривается со всех сторон с акцентированием внимания на места прикрепления большого и малого сальника. Субсерозные гематомы обязательно подвергаются вскрытию с последующей перитонизацией.

Существуют следующие виды операций, выполняемые на желудке:

Ушивание ран желудка после их хирургической обработки (прошивание дефекта серозно-мышечными швами в 2 ряда);

Резекция желудка (дистальная, проксимальная, клиновидная, трубчатая и др.).

Все операции заканчиваются декомпрессией желудка и заведением зонда в начальные отделы двенадцатиперстной кишки для проведения раннего энтерального питания. При перитоните обязательна декомпрессия тонкой кишки полифункциональным (двухканальным) зондом.

Ранения тонкой кишки

Ранения тонкой кишки часто имеют множественный характер. Обработка ран тонкой кишки не отличается от обработки ран желуд-

ка. Шов накладывается в поперечном направлении в 2 ряда. Практика показала, что резекцию кишки при огнестрельных ее ранениях раненые переносят хуже, чем ушивание отдельных ран.

Показаниями для резекции тонкой кишки являются:

Дефект стенки более 2/3 окружности кишки;

Повреждение брыжеечного края кишки или брыжейки с секторальным нарушением кровообращения;

Две раны или разрыв на расстоянии менее 5 см друг от друга;

Более 2 ран на участке 10 см.

Швы и анастомоз накладываются на кишку при полной уверенности в ее жизнеспособности. При этом учитываются 4 главных признака:

Бледно-розовый цвет кишки с блестящей серозной оболочкой;

Четкая перистальтика;

Пульсация артерии брыжеечного края;

Отсутствие тромбоза вен кишки.

При перитоните после резекции пораженного участка тонкой кишки возможно формирование концевой илеостомы.

Индивидуального подхода требует остановка кровотечения из мезентериальных сосудов. При повреждении крупных стволов показано ушивание боковых дефектов сосудистой стенки или наложение циркулярного сосудистого шва при полном перерыве сосуда. При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях необходимо контролировать состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза кишку резецируют.

Ранения толстой кишки

Ввиду значительного бактериального загрязнения брюшной полости при ранениях толстой кишки раны заживают значительно хуже, чаще возникают осложнения.

Раненым с повреждением ободочной кишки на передовых этапах выполняются следующие операции.

Ушивание раны ободочной кишки. Этот вид операции выполняется, если диаметр единичной раны не превышает 2 см и с момента ранения прошло не более 2-3 ч. При множественных осколочных ранениях толстой кишки операция дополняется формированием трансверзоили цекостомы.

Ушивание раны ободочной кишки с экстраперитонизацией ушитого участка, как правило, выполняется на подвижных отделах ободочной кишки (поперечной ободочной, сигмовидной).

Гемиколэктомия (правосторонняя или левосторонняя) при значительном повреждении левого или правого отделов ободочной кишки.

Резекция поврежденного участка кишки с формированием одноствольной колостомы (обструктивная резекция участка толстой кишки) при множественных ранениях участка кишки.

Резекция поврежденного участка ободочной кишки с выведением концов на переднюю брюшную стенку при ранениях участка кишки и перитоните.

Важным моментом хирургического этапа лечения является санация брюшной полости. Выделяют первичную и заключительную санацию. Первичная проводится после эвакуации из брюшной полости экссудата, кишечного содержимого, заключительная - после устранения или отграничения источника перитонита. Наилучшими бактерицидными свойствами обладает оксигенированный (0,06-0,09%) или озонированный (4-6 мг/л) изотонический раствор хлорида натрия, однако в зависимости от оснащенности и возможности военно-лечебного учреждения для лаважа полости брюшины можно использовать любой стерильный, лучше антисептический, раствор: фурацилина (1:5000), водный раствор хлоргексидина (0,2%).

Каждая лапаротомия по поводу проникающего ранения живота должна заканчиваться дренированием брюшной полости. Дренажи проводят через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки, при этом один из них обязательно устанавливают в полости малого таза.

Огнестрельные ранения прямой кишки

Различают изолированные и сочетанные ранения прямой кишки. Внебрюшинные ранения прямой кишки необходимо разделять на ранения промежностной и ампулярной (тазовой) части. Ранения промежностной части прямой кишки протекают более благоприятно, диагностика их не вызывает затруднений.

Ранения ампулярного отдела прямой кишки относят к категории очень тяжелых. Эти ранения часто сопровождаются шоком, флегмонами тазовой клетчатки, анаэробной инфекцией. Тяжесть ранения объясняется частотой сочетанных повреждений.

Диагноз ставится на основании:

Направления раневого канала и локализации ран;

Выделения крови из прямой кишки;

Выделения кала и газа из раны;

Обнаружения при пальцевом исследовании прямой кишки повреждения ее стенки, крови.

А.В. Мельников подчеркивал опасность, которую представляет внебрюшинное ранение прямой кишки. Существенное значение имеют:

Близкое соседство важных органов и образований: предстательной железы, семенных пузырьков, подвздошных и подчревных сосудов, тазобедренного сустава;

Обильная жировая клетчатка окружает прямую кишку со всех сторон и соединяет забрюшинное клетчаточное пространство и внетазовую клетчатку через над- и подгрушевидное отверстие и отверстие запирательного канала;

Наличие обширных венозных и лимфатических связей с различными органами и системами;

Высокая вирулентность микробов, населяющих прямую кишку, присутствие анаэробной флоры.

При ранениях прямой кишки у всех раненых формируется двухствольная сигмостома с высокой шпорой и дренированием параректального пространства двухканальными силиконовыми трубками через пресакральный разрез. Внутрибрюшные ранения кишки ушиваются серозно-мышечными швами в 2 ряда.

Осложнения

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями у раненых в живот являются перитонит и внутрибрюшные абсцессы.

«При огнестрельных ранениях живота с повреждением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота» (Ефименко Н.А., 2002).

При выявлении перитонита выполняется срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется и дренируется брюшная полость, интубируется тонкая кишка полифункциональным зондом. В ряде случаев пациент нуждается в программных санациях брюшной полости.

К другим осложнениям следует отнести:

Раннюю спаечную кишечную непроходимость;

Эвентрацию;

Послеоперационный панкреатит;

Послеоперационную пневмонию;

Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов является лапаротомия. Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионнотрансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен с последующим введением кристаллоидных и коллоидных растворов, эритроцитной массы, плазмы, антибиотиков широкого спектра действия. Длительность инфузионной терапии не должна превышать 2 ч, а при продолжающемся кровотечении интенсивную терапию проводят во время операции.

Лапаротомия выполняется под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Разрез должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов и органов брюшной полости. Наилучшим доступом является срединная лапаротомия. При продолжающемся кровотечении применяют различные методы его остановки: перевязку или прошивание сосуда, пальцевое прижатие с последующей окончательной остановкой кровотечения, резекцию или полное удаление разрушенного органа, тампонаду марлевыми тампонами и др. Если с момента ранения прошло не более 16 ч и нет признаков повреждений кишечника, излившуюся в брюшную полость кровь реинфузируют.

Дефекты в стенке желудка или кишечника, полученные в результате воздействия холодного оружия (нож, финка, отвертка и др.) или огнестрельного оружия с низкой кинетической энергией (осколки, стреловидные элементы, шарики и др.), ушивают серозномышечными швами в 2 ряда. При пулевых ранениях выполняют резекцию участка кишки или желудка с формированием межкишечного или желудочно-кишечного анастомоза. В условиях перитонита после резекции полого органа формируют разгрузочную концевую илеоили колостому.

При любых ранениях желчного пузыря выполняют холецистэктомию.

При ранениях печени и поджелудочной железы дефекты в них ушивают. При неустойчивом гемостазе зону дефекта тампонируют марлевыми салфетками. Туда же подводят двухканальную силиконовую трубку. При ранении селезенки выполняют спленэктомию.

Затем брюшную полость тщательно санируют и осушивают. В отлогие места (полость малого таза, подпеченочное или поддиафрагмальные пространство, боковые каналы) дренируют двухканальными силиконовыми трубками. В последующем выполняют назогастроинтестинальную либо ретроградную интубацию толстой кишки полифункциональным зондом. Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо, при перитоните швы накладывают только на кожу.

При сохраняющемся перитоните выполняют программные санации брюшной полости через 24, 48, 72 ч, в последующем - по показаниям.

Торакоабдоминальные ранения

Торакоабдоминальные ранения - повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей и диафрагмы.

Их частота по опыту локальных конфликтов последних десятилетий составляет 10-12%. Раненые с такими повреждениями представляют собой наиболее тяжелую категорию, летальность в которой достигает 40%. Раневые отверстия на груди локализуются чаще всего в области между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (сальник, ободочная кишка, реже желудок) при повреждении диафрагмы имеет место почти исключительно при левосторонних ранениях. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубляет состояние раненого. В зависимости от характера и размеров повреждения внутренних органов на первый план выступают нарушения органов либо груди, либо живота.

В практической деятельности целесообразно использовать классификацию А.Ю. Созон-Ярошевича, разработанную на основании опыта Великой Отечественной войны:

По характеру ранения - слепые, сквозные, касательные;

По стороне повреждения - правосторонние, левосторонние, двусторонние;

По расположению раневого канала - фронтальные, парасагиттальные, косые, продольные;

По числу вскрытых полостей - торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, торакоабдоминоспинальные;

По характеру повреждения органов каждой полости:

1) грудная полость:

♦ без повреждения грудной стенки;

♦ с повреждением скелета грудной стенки;

♦ без повреждения легкого и сердца;

♦ с повреждением легкого;

♦ с повреждением перикарда и сердечной мышцы;

2) брюшная полость:

♦ без повреждения органов;

♦ с повреждением только паренхиматозных органов;

♦ с повреждением только полых органов;

♦ с повреждением полых и паренхиматозных органов;

3) ретроперитонеальное пространство:

♦ с повреждением почки;

♦ с повреждением надпочечника;

4) позвоночник:

♦ с повреждением позвонков;

♦ с повреждением спинного мозга.

Раненых доставляют на этап оказания квалифицированной медицинской помощи в тяжелом состоянии, нередко с продолжающимся внутренним кровотечением.

По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют три основные группы:

1) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;

2) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов грудной полости;

3) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Раненые 1-й группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает

значительных патологических изменений. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит.

Для раненых 2-й группы характерно превалирование симптомов дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться.

Раненые 3-й группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней локализацией повреждений.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

В основе угрожающих функциональных расстройств при сочетанной травме груди и живота обычно лежат тяжелые органные повреждения, устранить которые можно только хирургическим путем. Главной задачей догоспитального этапа является эвакуация раненого в ОМедБ или госпиталь для оказания квалифицированной медицинской помощи. Пособие на этом этапе сводится к лечебным мерам высшей срочности и введению соответствующих медикаментозных средств.

Первая врачебная помощь. На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, добиваясь полной герметизации зияющих ран груди, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к павильону иглы резинового клапана из пальца хирургической перчатки. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, оставляют на этапе только агонирующих.

Квалифицированная медицинская помощь включает хирургические меры, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, устранение эндогенной интоксикации и профилактику инфекционных осложнений. Это достигается выполнением неотлож-

ных и срочных операций на органах груди и живота. Медицинская сортировка раненых при значительном одномоментном их поступлении предусматривает выделение нескольких сортировочных групп:

Нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям при тяжелых ранениях груди и живота;

Тяжелораненые в состоянии травматического шока, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после проведения противошоковых мероприятий;

Раненые средней тяжести и легкораненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении на фоне комплексной интенсивной терапии;

Тяжелораненые, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприятий.

Торакоабдоминальное ранение является показанием к срочному оперативному вмешательству. Вследствие тяжести общего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1-1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций.

Основные компоненты интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях:

Адекватное обезболивание и герметизация раны груди;

Обязательное предварительное дренирование полости плевры даже при небольшом гемо- и пневмотораксе;

Устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

Восполнение кровопотери;

Устранение нарушений водно-электролитного баланса.

Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Одним из важных моментов интенсивной терапии в этой группе являются переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуированную из плевральной полости кровь целесообразно реинфузировать.

Главная задача проведения интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование плевральной полости. Дренирование плевральной полости трубкой с широким диаметром (14-15 мм) способствует быстрому

расправлению легких и дает возможность контролировать и оценивать интенсивность кровотечения.

Выбор хирургической тактики должен основываться на оценке клинической картины ранения, особенностей повреждения в каждом конкретном случае и зависит от степени и интенсивности кровотечения в ту или иную полость. При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (в диагностике его ведущее значение имеют лапароцентез и лапароскопия) выполняют лапаротомию.

При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (о наличии его свидетельствует отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение 1 ч, равно как и выделение за 1 ч более 300 мл крови) оперативное вмешательство начинают с торакотомии.

Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия. Операцию завершают ушиванием раны диафрагмы двухрядными швами, проводят хирургическую обработку ран входного и выходного отверстий на грудной и брюшной стенке.

Показаниями к торакотомии являются, кроме продолжающегося кровотечения чаще всего вследствие ранения сердца и крупных сосудов, неустраненный клапанный пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода. Плевральную полость вскрывают переднебоковым доступом, чаще в пятом или шестом межреберье.

Сравнительно небольшое число пострадавших нуждаются в торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки после лапаротомии. Показаниями к ней служат свернувшийся гемоторакс, упорно возобновляющийся (рецидивирующий) пневмоторакс с коллапсом легкого, крупные инородные тела в легких и плевре, угроза профузного легочного кровотечения, эмпиема плевры. Если после лапаротомии функция дыхания и кровообращения стабилизировалась, то торакотомия обычно хорошо переносится ранеными, даже если необходима резекция значительной части легкого.

У некоторых раненых одновременно имеются показания к торакотомии и лапаротомии. В этих случаях оперативные вмешательства на органах груди и живота выполняют последовательно, в первую очередь проводится операция по поводу доминирующего повреждения.

Тораколапаротомии с пересечением реберной дуги из-за большой травматичности вмешательства и ряда серьезных послеоперационных осложнений следует избегать.

Послеоперационное лечение раненых с торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств.

Послеоперационные осложнения могут возникать как в области груди, так и живота. Самыми тяжелыми из них являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко выявляются пневмония и кишечные свищи.

Основной задачей специализированной медицинской помощи является лечение возникающих послеоперационных осложнений, принципы терапии которых изложены в соответствующих главах.

Таким образом, величина и структура санитарных потерь федеральной группировки войск на Северном Кавказе свидетельствовали о тенденции к нарастанию доли тяжелых и сочетанных множественных ранений. Использование воздушного транспорта для эвакуации раненых, развертывание на ключевых эвакуационных направлениях медицинских отрядов специального назначения, усиленных специалистами из центральных лечебных учреждений и оборудованием, приближение к районам боевых действий госпиталей первого эшелона специализированной медицинской помощи позволили успешно оказывать своевременную квалифицированную и специализированную медицинскую помощь всем категориям раненых, избежать тяжелых осложнений и значительно снизить послеоперационную летальность.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Рядовой при взрыве авиабомбы был отброшен взрывной волной. Доставлен в ОМедБ через 2 ч после травмы с жалобами на слабость, головокружение, боли в животе, конечностях, сухость во рту. При осмотре: на передней брюшной стенке множественные осколочные ранения диаметром 0,5-1,0 см, умеренно кровоточащие. Такие же множественные ранения на верхних и нижних конечностях. Кожный покров бледный, пульс 128 в минуту, АД 85/50 мм рт.ст. Дыхание выслушивается с обеих сторон. Живот при пальпации напряжен, болезненный, шумы кишечной перистальтики ослаблены. Движения

конечностями в полном объеме, их опороспособность сохранена, пульсация на периферических артериях определяется. Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой медицинской помощи, направление дальнейшей эвакуации.

Клиническая задача № 2

Сержант ранен осколком снаряда в живот. Доставлен в МПП через 1 ч после ранения. При осмотре: в сознании, жалобы на сильные боли в области живота, сухость во рту, тошноту. Пульс 116 в минуту, АД 95/70 мм рт.ст. В левой мезогастральной области рана размером 9x 6 см, через которую на переднюю брюшную стенку выпали петля тонкой кишки и прядь большого сальника. Продолжающегося наружного кровотечения нет, петля кишки синюшно-багрового цвета.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой помощи, укажите направление дальнейшей эвакуации.

3. Перечислите порядок сортировки и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в ОМедБ.

Клиническая задача № 3

В медроту полка через 1,5 ч после ранения доставлен военнослужащий, который при взрыве гранаты был ранен осколком гранаты в грудь и живот. Состояние тяжелое. Бледен. Губы синюшные. Стремится занять полусидячее положение. АД 90/70 мм рт.ст., пульс 110 в минуту. Дыхание поверхностное, 28 в минуту, в нижних отделах справа не выслушивается. На правой половине груди в четвертом межреберье по среднеподмышечной линии рана размером 2x 3 см, прикрытая сбившейся повязкой из пакета перевязочного индивидуального. В левом подреберье рана размером 1x 1 см. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Положительные симптомы раздражения брюшины. Кровотечение из ран незначительное.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Примите решение по медицинской сортировке в медроте полка.

3. Перечислите необходимые мероприятия квалифицированной помощи.

Клиническая задача № 4

Капитан получил ранение в живот при взрыве гранаты. Доставлен в ОМедБ через 2 ч после ранения. В сознании, жалобы на умеренные боли в области ран живота. Пульс 88 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. На передней брюшной стенке множественные (более 20) мелкоточечные ранения диаметром 0,3-0,6 см в диаметре. Дыхание везикулярное, живот незначительно напряжен, перистальтика отчетливая, симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой помощи.

3. Перечислите порядок сортировки и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в ОМедБ, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Клиническая задача № 5

Прапорщик ранен пулей в поясничную область. Через 1,5 ч доставлен в МПП. Состояние тяжелое. Кожный покров бледный, покрыт холодным липким потом. АД 60/20 мм рт.ст., пульс 120 в минуту. В поясничной области справа у свободного края XII ребра рана размером 1,0x0,8 см. Вторая рана размером 3x1,5 см расположена на передней брюшной стенке на 2 см правее пупка. Кровотечения из обеих ран практически нет. Язык сухой. Живот напряжен, в дыхании не участвует.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи, укажите направление дальнейшей эвакуации.

3. Перечислите порядок сортировки и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в ОМедБ.

Выберите один или несколько правильных ответов. 1. К ранним относительным клиническим признакам проникающего ранения живота относятся:

а) боли в животе;

б) тахикардия;

г) отсутствие перистальтики;

д) сухой язык.

2. Назовите инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота на этапе первой врачебной помощи.

б) лапароцентез;

в) лапароскопия;

г) УЗИ и КТ;

3. Назовите инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота на этапе квалифицированной помощи.

а) рентгенологическая диагностика;

б) лапароцентез;

в) лапароскопия;

г) инструментальное исследование раневого канала;

д) ни один из методов не используется.

4. Какие методы диагностики повреждений внутренних органов живота используются на этапе специализированной помощи?

а) инструментальное исследование раневого канала;

б) лапароцентез;

в) обзорная рентгенография органов брюшной полости;

г) фистулография раневого канала;

д) УЗИ брюшной полости.

5. При ранениях печени применяются следующие виды операций:

а) ушивание ран печени;

б) гепатопексия;

в) тампонада ран печени;

г) атипичная резекция сегментов печени;

д) гемигепатэктомия.

6. Наиболее типичные послеоперационные осложнения при ранениях печени:

а) формирование поддиафрагмальных, подпеченочных и внутрипеченочных абсцессов;

б) гематурия;

в) наружный желчный свищ;

г) печеночная недостаточность;

д) желчный перитонит.

7. Основной вид оперативного вмешательства при ранениях селезенки:

а) тампонирование раны селезенки;

б) спленэктомия;

в) резекция полюса селезенки;

г) оментопексия;

д) дренирование зоны разрыва (ранения).

8. Наиболее типичные осложнения после ранения поджелудочной железы:

а) панкреонекроз;

б) абсцессы сальниковой сумки и забрюшинного пространства;

в) перитонит;

г) повторные кровотечения;

д) свищ поджелудочной железы.

9. Показания для резекции тонкой кишки:

а) дефект стенки более 2/3 окружности кишки;

б) более 2 ран на участке 10 см;

в) две раны на расстоянии 8 см друг от друга;

г) две раны или разрыв на расстоянии менее 5 см друг от друга;

д) повреждение брыжеечного края кишки.

10. Раненым с повреждением ободочной кишки выполняют:

а) гемиколэктомию с формированием стомы;

б) резекцию поврежденного участка ободочной кишки с выведением концов кишки на переднюю брюшную стенку;

в) ушивание раны ободочной кишки с экстраперитонизацией ушитого участка;

г) резекцию поврежденного участка ободочной кишки с формированием анастомоза;

д) обструктивную резекцию участка толстой кишки с формированием концевой стомы.

11. Какие показатели лаважной жидкости могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении при закрытых и открытых повреждениях живота?

а) примесь желчи;

б) геморрагический компонент со сгустками;

в) наличие кишечного содержимого;

г) наличие мочи;

д) геморрагический характер.

12.Первичная медицинская карточка у раненого в живот заполняется на этапе:

а) первой помощи;

б) доврачебной помощи;

в) первой врачебной помощи;

г) квалифицированной хирургической помощи;

д) специализированной хирургической помощи.

13. Торакоабдоминальные ранения включают:

а) ранения живота;

б) ранения груди;

в) ранения груди и живота;

г) ранения груди, живота и диафрагмы.

14. Раневые отверстия в груди при торакоабдоминальных ранениях чаще локализуются:

а) между V и X ребром;

б) между VI и X ребром;

в) между IV и X ребром;

г) между VI и XI ребром.

15. Торакоабдоминальное ранение является показанием:

а) к неотложному оперативному вмешательству;

б) срочному оперативному вмешательству;

в) плановому оперативному вмешательству.

16. Плевральную полость вскрывают переднебоковым доступом:

а) в пятом или шестом межреберье;

б) в четвертом или пятом межреберье;

в) в шестом или седьмом межреберье.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Тяжелое сочетанное огнестрельное ранение живота, конечностей. Множественные проникающие осколочные ранения живота с повреждением органов брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение. Множественные осколочные ранения мягких тканей верхних и нижних конечностей. Острая массивная кровопотеря. Шок II-III степени.

Тактика и лечение. Введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика, наложение асептических повязок на раны конечностей и передней брюшной стенки. Эвакуация в первую очередь на носилках на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи.

Пострадавший относится к тяжелораненым. В ОМедБ направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют лапаротомию, в ходе которой останавливают внутрибрюшное кровотечение, устраняют повреждения полых органов, санируют и дренируют брюшную полость, проводят назоинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Выполняют туалет ран конечностей. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин. Осуществляют иммобилизацию конечностей.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. Огнестрельное осколочное проникающее ранение живота с повреждением органов брюшной полости. Внутрибрюшное кровотечение. Эвентрация петли тонкой кишки, пряди большого сальника. Шок II степени.

Тактика и лечение. Введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика, наложение асептической повязки на переднюю брюшную стенку. При этом выпавшая кишка и сальник в брюшную полость не вправляются. Эвакуация на носилках в первую очередь на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи.

Пострадавший относится к тяжелораненым. На этапе квалифицированной помощи направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют лапаротомию, останавливают внутрибрюшное кровотечение. Нежизнеспособную петлю тонкой кишки и прядь большого сальника резецируют. Брюшную полость санируют и дренируют, формируют концевую илеостому. Назоинтестинальная интубация полифункциональным зондом. Назначают антибиотики, вводят столбнячный анатоксин.

Ответ на клиническую задачу № 3

Диагноз. Тяжелое сочетанное огнестрельное ранение живота, груди. Осколочное проникающее ранение правой половины грудной клетки с повреждением легкого, правосторонний гемоторакс. Осколочное проникающее ранение живота с повреждением органов брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение. Шок II степени.

Тактика и лечение. Пострадавший относится к тяжелораненым. В медроте полка направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют торакоцентез. Эвакуированную из плевральной полости кровь

реинфузируют. В дальнейшем осуществляют динамический контроль за количеством поступающей крови. Выполняют лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, остановку внутрибрюшного кровотечения. Если нет повреждений полых органов, кровь из брюшной полости реинфузируют. Брюшную полость санируют и дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Назначают антибиотики, столбнячный анатоксин.

Ответ на клиническую задачу № 4

Диагноз. Множественные осколочные непроникающие ранения передней брюшной стенки.

Тактика и лечение. Введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика, наложение асептических повязок на раны передней брюшной стенки. Раненый относится к легкораненым. Направляется в перевязочную во вторую очередь, в которой выполняют туалет ран, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, обезболивающие препараты, накладывают асептические повязки. При подозрении на проникающее ранение брюшной полости выполняют лапароцентез. Эвакуируют в госпиталь для легкораненых во вторую очередь.

Ответ на клиническую задачу № 5

Диагноз. Огнестрельное пулевое сквозное ранение правой половины живота с повреждением правой почки, органов брюшной полости. Внутрибрюшное кровотечение. Шок III степени.

Тактика и лечение. В МПП проводят интенсивную терапию, переливают инфузионные растворы и эритроцитную массу, вводят обезболивающие препараты, столбнячный анатоксин, антибиотики, выполняют туалет ран, накладывают асептические повязки на рану поясничной области и передней брюшной стенки. Эвакуируют на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи на носилках в первую очередь.

Раненый относится к тяжелораненым, нуждается в неотложных мероприятиях. В ОМедБ направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и правой почки, останавливают кровотечение. Брюшную полость и паранефральную клетчатку санируют и дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Назначают антибиотики.

Эталоны ответов

Причины:

- ранения ост­рыми предметами (колотые и колото-резаные) или огнестрельным оружием.

Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного оружия или возникают при взрывах (минно-взрывные ранения).

А. Непроникающие ранения живота.

Непроникающие раны живота ограничиваются повреждение брюшной стенки.

Целость брюшины и внутренних органов при них не нарушается.

Симптомы:

Зияние краев раны,

Умеренная боль в ране, мышечное напряжение и припухлость вокруг раны,

Симптомы раздражения брюшины при образовании гематов к подкожной клетчатке.

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием пациента.

Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма­лейшие сомнения в диагнозе характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.

«Непроникающее колотое ранение живота»

Окончательный диагноз устанавливают только при ПХО раны в стационаре.

Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма­лейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.

2.Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) или ненаркотическими 50% р-ром метамизола натрия 2 мл (анальгин 50% 2 мл в/м) анальгетиками.

Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!

3. Обработать края раны антисептиком и наложить асептическую повязку.

4. Холод на живот.

5. Не кормить, не поить.

5. При травматическом шоке инфузионная терапия,сердечно-сосудистые препараты,

оксигенотерапия.

6. Антибиотик широкого спектра действия.

Тактика:

1. Транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Информация в ОВД при насильственной травме.

Лечение в стационаре: проводится профилактика столбняка, ПХО.

Б. Проникающие ранения живота – ранения с повреждением брюшины, брюшной полости и внутренних органов или без повреждения внутренних органов.

Проникающие огнестрельные ранения живо­та без повреждения внутренних органов встречаются редко. При проника­ющих ножевых колото-резаных ранениях внутренние органы не поврежда­ются в 10-30% случаев. Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще бывает сочетание повреждений полых и паренхиматозных ор­ганов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота. Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдро­мов - острого внутреннего кровотечения и перитонита.

Наиболее опасны колотые ранения, так как при небольшом внешнем дефекте могут быть серьезные повреждения внутренних органов.

Симптомы:

- абсолютный признак проникающего ранения – эвентрация - выпадение в рану кишечной петли, сальника, выхождение газов, желчи, кишечного содер­жимого, мочи.

Ранние симптомы:

Зияние краев раны,

Резкая боль и напряжение мышц брюшной стенки,

Живот не учавствует в дыхании,

Симптомы раздражения брюшины,

Симптомы травматического шока.

Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с прижатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение - симптом «ваньки-встаньки».

Поздние симптомы:

Сиптомы перитонита или внутреннего кровотечения взависимости от поврежденного органа.

Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди (особенно ниже VI ребра), ягодичной области, в верхней трети бедра.

Пример формулировки диагноза: «Проникающее (огнестрельное, колотое, колото-резаное) ранение живота, внутреннее кровотечение, геморрагический шок».

Алгоритм первой доврачебной помощи:

1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).

2. Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) анальгетиками.

3. Обработать края раны антисептиком и наложить стерильную салфетку, смоченную в теплом фурацилине или физрастворе.

Выпавшие органы не впралять!

Ранящий предмет из раны не удалять, рану не промывать!

4. Окружить выпавшие петли кишечника ватно-марлевым бубликом.

5. Зафиксировать повязку широким бинтом, лучше эластичным.

6. Не кормить, не поить.

7. При травматическом и геморрагическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.

В слу­чае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин.

При шоке вво­дят струйно в/в до 800-1000 мл растворов до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: допамин 200 мг в 400 мл раствора глюкозы 5% в/в быст­рыми каплями и глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

8. При внутреннем кровотечении коагулянты общего действия: дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м и аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно.

9. Антибиотик широкого спектра действия.

Тактика:

1. Экстренная транспортировка лежа на носилках в положении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Предварительное оповещение персонала стационара при тяжелом состоянии пациента.

3. Информация в ОВД при насильственной травме.

Диагностика в стационаре как при закрытых травмах с повреждением внутренних органов.

Лечение в стационаре :

Профилактика столбняка,

- борьба с шоком,

ПХО раны,

Экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости.