Подбор контрацепции. Гормональные контрацептивы: виды, противопоказания и принцип подбора

Незапланированная беременность часто завершается абортом. Этот метод отрицательно сказывается на здоровье, поэтому необходимо использовать эффективные методы контрацепции. Одним из лучших способов предупреждения беременности на сегодня признано использование оральных контрацептивов, в которых содержатся синтетические аналоги женских половых гормонов.

Эффективность современных противозачаточных таблеток достигает 100%. Во многих случаях благодаря ним достигается и лечебный эффект. Оральные гормональные контрацептивы (ОК) применяются более 40 лет. За это время они постоянно изучались и совершенствовались. Были созданы комбинированные ОК, в которых содержание гормонов значительно снижено, а противозачаточная эффективность сохранена.

Как действует гормональная контрацепция

Противозачаточные таблетки «выключают» овуляцию, при этом сохраняются циклические кровотечения, напоминающие менструацию. Фолликул не растет, в нем не созревает яйцеклетка, она не выходит из яичников, поэтому беременность невозможна. Кроме того, сгущается слизь в шейке матки, а также изменяется эндометрий, что препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в случае беременности.

Полезное влияние оральных контрацептивов на организм женщины заключается в следующем:

• стабилизация менструального цикла, при этом уменьшается количество выделяемой крови. Это помогает скорректировать железодефицитную анемию, возникающую у многих женщин;
• уменьшение боли в животе во время овуляции при и проявлений ;
• повышение защитные свойства слизи цервикального канала, что в два раза уменьшает частоту инфекций матки и придатков;
• снижение частоты и связанных с ними выскабливаний;
• снижение риска развития мастопатий при приеме монофазных оральных контрацептивов, особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью;
• подавление выработку андрогенов в яичниках, помогая лечить акне, себорею, гирсутизм и другие проявления вирильного синдрома. Особенно это свойственно противозачаточным таблеткам, содержащим прогестагены с антиандрогенным эффектом или с низкой андрогенной активностью;
• повышение плотности костей, улучшение усвоения кальция, что предотвращает развитие остеопороза.

Состав оральных контрацептивов, классификация и их названия

Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный и прогестагенный компонент. Прогестагены предупреждают беременность, а эстроген вызывает пролиферацию эндометрия, имитируя нормальное его развитие, при этом исключаются нерегулярные маточные кровотечения. Кроме того, он замещает в организме собственные эстрогены, которые перестают вырабатываться в яичниках при использовании оральной контрацепции.

Активный эстроген, содержащийся в большинстве противозачаточных препаратов – этинилэстрадиол. Прогестагенный компонент представлен производными 19 – нортестостерона: Норэтистерон, Левоноргестрел, Норгестрел. Созданы современные прогестагены: Диеногест, Дроспиренон, Дезострел, Норгестимат, Гестоден. Они обладают минимальным андрогенным эффектом, не вызывают прироста массы тела, не влияют на обмен жиров в организме.

После родов при грудном вскармливании рекомендуется принимать медикаменты только с прогестагенным компонентом (Мини-пили), поскольку эстрогены подавляют выделение молока. Чисто гестагенные препараты также показаны женщинам, которым нужно ограничить поступление эстрогенов (больным гипертонией, сахарным диабетом, ожирением). К ним относятся Микролют, Эксклютон, Чарозетта (содержит дезогестрел).

Если оральные контрацептивы содержат меньше 35 мкг эстрогенов, они называются «низкодозированные». В микродозированных противозачаточных таблетках концентрация эстрогенов снижена до 20-30 мкг. Высокодозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг используют преимущественно в лечебных целях.

В чем разница между монофазными, двух- и трехфазными препаратами?

Оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные.

• В монофазных содержание обоих компонентов одинаково во всех таблетках.
• Двухфазные содержат постоянную дозу эстрогенов и меняющуюся концентрацию прогестагенов, которая увеличивается во второй фазе цикла. При этом общая доза эстрогенов несколько больше, чем в монофазных препаратах, а прогестагенов – меньше.
• Трехфазные контрацептивы имеют меняющееся соотношение компонентов, имитирующее нормальный менструальный цикл.

Список самых распространенных монофазных контрацептивов:

• низкодозированные: Фемоден, содержащие дезогестрел – Марвелон и Регулон;
• микродозированные: Логест, содержащие дезогестрел — Мерсилон и Новинет.

Список гормональных контрацептивов нового поколения с трехфазной структурой:

• Три-мерси (содержит дезогестрел);
• Триален;
• Трисилест.

Противозачаточные таблетки с антиандрогенным эффектом имеют в своем составе прогестагенный компонент с антиандрогенным действием (Диане-35, Жанин) или с сильным прогестероноподобным влиянием (Три-мерси, Регулон, Новинет). Препараты с содержанием дезогестрела часто применяются для лечения гиперандрогении у подростков.

Дроспиренон – прогестагенный компонент четвертого поколения, обладающий значительным антиэстрогенным, антиандрогенным, антигонадотропным действием. Он не вызывает каких-либо серьезных побочных эффектов. Дроспиренон, в частности, входит в состав такого микродозированного монофазного препарата, как Димиа. Он особенно показан пациенткам с нестабильным артериальным давлением. Этот препарат очень эффективно снимает признаки предменструального синдрома.

Классификация оральных контрацептивов в зависимости от состава и фазности действия:

Фиксированные комбинации эстрогенов и прогестагенов:

1. Норгестрел + эстроген (цикло-прогинова)
2. Левоноргестрел + эстроген (микрогинон, минизистон 20 фем, оралкон, ригевидон)
3. Дезогестрел + эстроген (марвелон, мерсилон, новинет, регулон)
4. Гестоден + эстроген (гестарелла, линдинет, логест, фемоден)
5. Норгестимат + эстроген (силест)
6. Дроспиренон + эстроген (видора, даилла, джес, димиа, мидиана, модэлль про, модэлль тренд, ярина)
7. Номегэстрол + эстроген (зоэли)
8. Диеногест + этинилэстрадиол (диециклен, жанин, силует)

Прогестагены и эстрогены в комбинациях для последовательного приема:

1. Левоноргестрел + эстроген (три-регол, тригестрел, триквилар)
2. Дезогестрел + эстроген (три-мерси)

Прогестагены:

1. Линестренол (экслютон)
2. Левоноргестрел (постинор, эскапел, эскинор-ф)
3. Дезогестрел (лактинет, модэлль мам, чарозетта)

Препараты для экстренной контрацепции – левоноргестрел.

Какие из перечисленных средств лучше выбрать для постоянного приема? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. В разных ситуациях более эффективными будут различные препараты.

Подбор гормональных оральных контрацептивов

Назначение гормональных контрацептивов осуществляет гинеколог после обследования и учета многих факторов: возраста пациентки, типа контрацептива, дозировки и вида прогестагенного компонента, дозы эстрогенов.

Самые лучшие противозачаточные таблетки нового поколения содержат в своем составе такие прогестагены, как гестоден, дезогестрел, норгестимат, дроспиренон.

Как выбрать противозачаточные таблетки в зависимости от возраста:

1. Для женщин в возрасте до 35 лет предпочтительнее низкодозированные или микродозированные монофазные контрацептивы, а также трехфазные, в том числе содержащие дезогестрел или дроспиренон.
2. Женщинам после 35-40 лет больше подойдут монофазные препараты с дезогестрелом или дроспиреноном, чистые прогестины или микродозированные средства.

Названия противозачаточных таблеток следует уточнять у врача, потому что в рецепте, скорее всего, будут указаны лишь действующие вещества. Конкретное название препарата врач сейчас не имеет права писать в рецепте.

Как принимать противозачаточные таблетки

Для постоянного приема в течение многих лет врачами использовалась схема «21 + 7». Сейчас все большее распространение получает режим «24 + 4», то есть 24 дня приема, перерыв в приеме 4 дня.

Во время перерыва обычно возникает кровотечение, напоминающее менструацию. Оно может начинаться спустя 2-3 дня после прекращения приема и продолжаться в течение первых дней приема новой упаковки.

Существуют режимы, позволяющие сместить срок начала этого кровотечения или уменьшить количество таких циклов в течение года. Эти режимы могут использоваться кратковременно, например, при поездке на спортивные соревнования или на отдых, перед хирургической операцией и так далее. Режимы для длительного приема могут назначаться во время лечения , анемии, а также при особенностях жизни женщины, в том числе спортивной и профессиональной деятельности. При этом у женщины нет месячных в течение многих недель.

Длительный прием оральных контрацептивов без перерыва используется при заболеваниях половых органов, например, . Кроме того, он повышает надежность контрацепции и не приносит вреда здоровью.

Схемы приема гормональных контрацептивов

Таблетки употребляют внутрь, один раз в день, в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Для удобства многие современные контрацептивы выпускаются в специальных упаковках, облегчающих подсчет дней. При пропуске приема препарата нужно следовать четким правилам, указанным в инструкции. Чаще всего рекомендуют как можно скорее принять следующую таблетку и использовать барьерные методы контрацепции в течение данного цикла.

Беременность после прекращения приема может наступить в разные сроки – от месяца до года. Это зависит от состояния здоровья женщины, ее гормонального фона, функции яичников. Прием оральных контрацептивов в циклах, предшествующих беременности, безопасен для будущего ребенка. При подозрении на беременность нужна немедленная отмена оральных контрацептивов. Однако использование их на ранних стадиях также не причинит плоду вреда.

В некоторых случаях кратковременный прием противозачаточных средств в течение 3 месяцев используют для стимуляции овуляции после их отмены, что увеличивает шанс забеременеть. Это свойство гормональных контрацептивов применяется для лечения бесплодия.

Как долго можно принимать противозачаточные таблетки?

При регулярном наблюдении у гинеколога, хорошей переносимости и эффективности такие препараты используются на протяжении нескольких лет. При необходимости лекарство можно сменить, но сам метод гормональной контрацепции очень хорошо себя зарекомендовал для лечения и профилактики женских болезней.

Экстренная контрацепция

Случаи ее применения нередки, особенно если женщина пользуется примитивными методами предохранения (прерванный половой акт). Бывает, что рвется презерватив или происходит насилие. Названия экстренных противозачаточных таблеток должна знать каждая женщина. Чаще всего применяются такие средства, как Постинор, Эскапел, Эскинор-Ф.

Принимать их нужно в первые 72 часа после полового акта. Повторно использовать такие же препараты в текущем менструальном цикле не рекомендуется. Для предохранения от беременности следует применять барьерные способы контрацепции. В случае повторного незащищенного полового акта в течение цикла применяется только экстренная негормональная контрацепция с использованием препарата Даназол. Эффективность его значительно ниже, чем левоноргестрела.

Побочные эффекты и противопоказания

Один из главных мифов о противозачаточных таблетках – мнение, что они способны вызвать злокачественную опухоль. Современные оральные контрацептивы не вызывают рак. Напротив, у женщин, применяющих этот метод контрацепции в течение 3 лет, частота рака эндометрия снижается в два раза, частота рака яичников или кишечника – на треть.

Побочные эффекты чаще всего выражены слабо. В начале приема они возникают у трети пациенток, затем эти явления наблюдаются у каждой десятой женщины.

Побочные эффекты оральных контрацептивов:

1. Клинические:

• А) общие;
• Б) вызывающие нарушения цикла.

2. Зависящие от действия гормонов.

Общие побочные эффекты включают головную боль и головокружение, депрессию, чувство напряжения в молочных железах, прибавку в весе, раздражительность, боль в желудке, тромбофлебит, снижение толерантности к глюкозе, кожную сыпь и другие симптомы. Не исключена и аллергия на компоненты препарата. Выпадение волос при приеме таких средств бывает редко, оно связано с недостаточной антиандрогенной активностью лекарства и требует смены препарата на более эффективный.

К нарушениям менструального цикла относятся межменструальные мажущие выделения при приеме гормональных контрацептивов, а также отсутствие менструаций. Если побочные эффекты не проходят в течение 3 месяцев, нужно заменить препарат на другой.

Аменорея после приема гормональных контрацептивов возникает вследствие атрофии эндометрия, проходит самостоятельно или лечится с помощью эстрогенов.

Тяжелые последствия после приема противозачаточных средств бывают редко. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии, в том числе глубоких вен или легочной артерии. Риск этих осложнений ниже, чем при беременности. Однако оральные контрацептивы относительно противопоказаны, если есть хотя бы один фактор риска тромбозов: курение, ожирение, артериальная гипертония.

Применение противопоказано в следующих случаях:

• артериальные и венозные тромбозы;
• перенесенная транзиторная ишемическая атака;
• ишемическая болезнь сердца;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сочетание факторов риска тромбозов;
• тяжелые болезни печени и поджелудочной железы;
• опухоли печени, половых органов, молочных желез;
• маточное кровотечение неясной причины;
• беременность;
• для комбинированных препаратов – лактация.

Если избегать использования противозачаточных таблеток при таких противопоказаниях, то вероятный вред от гормональных контрацептивов значительно меньше их реальной пользы.

Если женщина не хочет или не может принимать гормональные ОК, для предохранения от беременности она может использовать негормональные противозачаточные таблетки нового поколения. Нужно четко понимать, что под ними понимаются спермицидные средства для местного применения, то есть вагинальные таблетки. Их нужно вводить во влагалище перед половым актом. Эти препараты не только убивают сперматозоиды, но и обладают противовоспалительным эффектом. К сожалению, контрацептивная эффективность таких лекарств меньше, шанс забеременеть при их использовании составляет 20-25%. Из этой группы чаще всего используются вагинальные таблетки Фарматекс, Бенатекс, Гинекотекс.

В современной гинекологии гормональная контрацепция считается «золотым стандартом» для предохранения от нежелательной беременности. Современные средства эффективны, хорошо переносятся, оказывают не только контрацептивное, но и лечебное действие. Самостоятельный выбор противозачаточных таблеток труден. Для обсуждения вопросов предохранения от беременности необходимо обратиться к врачу.

Гормональные метод - это один из самых распространенных и на сегодняшний день часто используемых методов контрацепции среди женщин всего мира. Многих женщин пугает применение данного метода из-за многих существующих предрассудков. Мы хотим вас успокоить, что современные оральные контрацептивы содержат минимальные дозы гормональных препаратов, применение которых, наоборот, зачастую улучшает здоровье женщины.

Виды гормональных методов контрацепции

Гормональная контрацепция основана на действии гормонального препарата на созревание яйцеклетки, прекращая его аналогично тому, как это происходит во время беременности, а также на состав шеечной слизи, участвующей в продвижении сперматозоидов в матку. Отсутствие зрелых яйцеклеток делает невозможным их оплодотворение и беременность даже при постоянных половых контактах.

Мы рекомендуем гормональную контрацепцию замужним женщинам и девушкам, имеющим регулярные половые связи. Контрацептивы бывают одно-, двух– и трехфазными по механизму действия (в зависимости от комбинации в них различных женских гормонов).

Классификация современных гормональных контрацептивов

Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

комбинированные эстроген-гестагенные препараты:

• комбинированные оральные контрацептивы – монофазные, многофазные (двух– и трехфазные);
• комбинированные инъекционные контрацептивы;
• влагалищное кольцо;
• пластыри;

чистые прогестагены:

• мини-пили (оральные контрацептивы, содержащие только прогестагены)
• инъекционные (депо-препараты);
• подкожные имплантанты (капсулы).

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты характеризуются тем, что в каждой таблетке содержатся эстроген и прогестаген.

Инъекционные методы гормональной окнтрацепции

Контрацептивными средствами, которые используются в виде инъекций, являются прогести-ны пролонгированного действия. В настоящее время с этой целью используются медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) и норэтин-дрон-энантат (НЭТ-ЭН). Механизм контрацептивного действия прогестинов длительного действия (в виде депо) основан на блокаде овуляции, изменениях слизи цервикального канала и трансформации эндометрия, т.е. как и при оральных гормональных средствах с прогестиновым компонентом. ДМПА представляет собой микрокристаллическую суспензию, которая вводится внутримышечно. Препарат в дозе 150мг обеспечивает контрацептивный эффект в течение 3-х месяцев.

НЭТ-ЭН вводится внутримышечно в виде масляного раствора. 200мг препарата в одной инъекции обеспечивает контрацептивное действие в течение 2-х месяцев.

Преимущества инъекционных прогестагенов заключается в удобстве их использования (одна инъекция в 2–3 месяца), исключением отрицательных влияний, связанных с введением эстрогенов, возможности применения в тех ситуациях, когда противопоказаны эстрогены, устранении первичного прохождения через печень, что изменяет метаболические превращения.

К недостаткам инъекционных прогестагенов относят:

• невозможность устранения любых побочных эффектов до окончания срока действия препаратов (2–3 месяца),
• частые нарушения менструальной функции (по типу метроррагий или аменореи),
• задержка восстановления фертильности после отмены до 3-12 месяцев и более,
• другие побочные эффекты (головокружение, утомляемость, раздражительность, метеоризм, увеличение массы тела).

Имеются указания на повышение риска рака молочной железы и эндометрия.

Подкожные имплантанты как вид оральных гормональных контрацептивов

Подкожные имплантанты имеют следующие особенности: они исключают эффект первичного прохождения через печень, обусловливающий различные метаболические и гемодинамические нарушения. К современным контрацептивам в виде имплантантов относятся: норплант (левоноргестрел), обеспечивающий предохранение от беременности в течение 5 лет, биодеградирующий имплантант – капронор (левонолгестрел, обеспечивающий контрацепцию в течение 1,5 лет).

Основными механизмами контрацептивного действия данного гормонального метода контрацепции являются:

• подавление овуляции,
• уплотнение цервикальной слизи,
• нарушение трансформации эндометрия и преждевременный лютеокиз.

Норплант является высокоэффективным средством, введение которого в виде имплантанта обеспечивает контрацептивный эффект в течение 5 лет. Средство лишено побочных эффектов, связанных с эстрогенами. Норплант снижает интенсивность маточных кровотечений или вызывает аменорею.

Введение и удаление норпланта осуществляется врачом после соответствующего обследования. Применение Норпланта с контрацептивной целью показано женщинам, желающим предохраняться от беременности продолжительное время, возможно в более старшем возрасте (после 35 лет) и особенно имеющим противопоказания к эстрогенному компоненту, т.е. использованию КОК.

Нецелесообразно назначение норплантов женщинам, страдающим патологией функции яичников, заболеваниями свертывающей системы крови и другими состояниями, при которых противопоказана гормональная контрацепция с учетом отсутствия эстрогенного компонента в норпланте.

Принципы гормональной контрацепции синтетическими прогестагенами

Синтетические прогестероны действуют на секреторные изменения эндометрия так же, как и естественные, однако отличие их действия все же есть:

прежде всего это необходимость применения маленьких доз для достижения эффекта;

возможное воздействие их на другие рецепторы, что проявляется возникновением дополнительных эффектов на организм, в частности антиандрогенным и минералокортикоидным эффектом.

Андрогенные свойства гормональной контрацепции прогестагенами

Благоприятным при использовании оральной контрацепции являются антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов. В зависимости от этого и происходит выбор орального контрацептива. Например, по выраженности андрогенных свойств препараты можно подразделить на:

с высокой андрогенной активностью;

с умеренной андрогенной активностью;

с минимальной андрогенной активностью.

Следует разъяснить, что андрогенный эффект контрацептива подразумевает повышение количества волос (над верхней губой, вокруг пупка, сосков), повышение работы сальных желез, появление акне, угревой сыпи.

Гормональная контрацепция. Имеются контрацептивы, обладающие выраженным антиандрогенным эффектом. Поэтому такую контрацепцию можно применять и с лечебной целью. Мы рекомендуем применять ее женщинам с повышенной выработкой андрогенов и всеми перечисленными признаками проявления этого. Помимо контрацепции, это решит проблемы с жирной кожей, угревой сыпью и ростом волос.

Антиминералокортикоидный эффект гормональных методов контрацепции

Антиминералокортикоидный эффект (препятствие задержки натрия и воды) имеется также у некоторых видов контрацептивов. При приеме этого контрацептива не отмечается прибавка массы тела и может уменьшиться частота возникновения нагрубания молочных желез, отеков, выраженности предменструального синдрома. Контрацептивы с наличием такого эффекта желательно использовать женщинам с выраженным предменструальным синдромом, проявляющимся: увеличением массы тела, преимущественно за счет отеков перед менструацией, болевыми ощущениями в низу живота, нарушениями со стороны нервной системы – плаксивостью, раздражительностью, повышенной потливостью, головными болями.

Высокодозированные контрацептивы можно применять лишь кратковременно, а также в лечебных целях (при бесплодии, нарушениях менструального цикла и т.д.).

Разновидности оральных методов гормональной контрацепции

В зависимости от содержания эстрогенного и (или) гестагенного компонентов комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на

• монофазные
• и многофазные.

В состав оральных гормональных контрацептивов (КОК) входят синтетические эстрогенные и гестагенные соединения, благодаря действию которых и происходит предохранение от беременности. В настоящее время большинство КОК содержат 30–35мкг этинилэстрадиола или 50мкг местранола, имеют эстрогенный компонент в виде этинилэстрадиола или местранола. Из гестагенных компонентов в основном используется левонфгестрел, норэтиндрон.

Эффективность оральных гормональной контрацептивов

Контрацептивный эффект КОК объясняется совокупностью многозвеньевого действия как эстрогенных, так и гестагенных компонентов. Эстрогенные соединения в КОК способствуют блокаде созревания яйцеклетки и овуляции за счет торможения биосинтеза гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов гипофиза с исключением овуляторного пика ЛГ, необходимого для овуляции.

Эстрогены изменяют цикличность трансформации эндометрия, ускоряют транспорт яйцеклетки в случае ее созревания и способствует лизису (обратному развитию) желтого тела. Гестагенный компонент КОК

• существенно уплотняет слизь цервикального канала, что препятствует трансцервикальному прохождению сперматозоидов,
• ингибирует процесс оплодотворения путем угнетения ферментативной активности,
• изменяет секреторную фазу эндометрия
• и также тормозит процесс овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и блокадой выброса гонадотропинов в периовуляторный период.

Показания к комбинированной оральной контрацепции у женщин

Показания для использования КОК весьма многочисленны. Ими могут пользоваться все желающие женщины репродуктивного возраста, не имеющие противопоказаний. Применение КОК не следует рекомендовать девушкам до 18-летнего возраста, т.е. до становления и стабильного функционирования системы регуляции репродуктивной функции, учитывая существенное влияние препаратов на эндокринную систему организма. После 35 лет у женщин возрастает риск нежелательных побочных эффектов. Показано применение КОК и с лечебной целью при различных эндокринных заболеваниях у женщин.

Показания для назначения комбинированной оральной контрацепции:

необходимость надежной контрацепции с дальнейшей возможностью забеременеть;

терапевтические показания (нарушения менструального цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, функциональные кисты яичников, предменструальный синдром, овуляторные боли, некоторые формы ановуляции);

терапевтические показания для комбинированных оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом (олиго– или аменорея на фоне хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников и (или) гиперандрогении, некоторые формы акне, угревой сыпи).

Схема приема оральных гормональных контрацептивов

При 28-дневном менструальном цикле классическая схема приема таблеток сводится к ежедневному их однократному приему (обязательно в одно и то же время суток!), начиная с 5-го дня от начала очередной менструации на протяжении 21 дня в последующем (т.е. 21 день приема таблеток чередуется с 7-дневным промежутком). В свободные от приема таблеток дни начинается и заканчивается очередная менструация (точнее, ее подобие), однако и в эти дни зачатие невозможно.

Необходимо обязательно помнить, что каждая принятая таблетка действует только на протяжении 24ч после приема. При случайном увеличении интервала времени между приемами таблеток (на протяжении 21 дня ежедневного применения) более 36ч одна из яйцеклеток может высвободиться из яичника. В этом случае появляется риск зачатия. Риск невелик, но лучше его избежать регулярным приемом таблеток.

Если же все-таки такая ситуация возникла, целесообразно дополнить данный метод контрацепции применением вагинальных пенообразующих таблеток. Время приема определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер. Производители оральной контрацепции рекомендуют прием контрацептива каждое утро, после завтрака. Отмечено, что прием контрацептива на голодный желудок нередко сопровождается чувством тошноты, слабости.

Замужним женщинам, не желающим иметь детей, в будущем можно рекомендовать длительное пользование противозачаточными таблетками – годами, если, конечно, их хорошо переносят.

Выбор орального контрацептива осуществляется врачом-гинекологом с учетом все факторов риска (возраста, гормонального фона, сопутствующих заболеваний и т.д.) возможных осложнений, так как имеются противопоказания и побочные действия у оральных контрацептивов, как и у любого другого медикаментозного препарата.

Мини-пили как вид гормональной оральной контрацепции

Мини-пили – оральные контрацептивы, содержащие только микродозы прогестагенов. Применяются в старшем репродуктивном возрасте, в период лактации (спустя 6 недель после родов), при наличии противопоказаний для назначения эстрогенов, ожирении.

Нельзя применять данный метод контрацепции, если у вас следующие состояния:

лактация (до 6 недель после родов);

наличие в прошлом внематочной беременности;

мигрени (головные боли) с неврологической симптоматикой;

рак молочной железы;

кровотечения из половых путей невыясненной причины;

ишемическая болезнь сердца;

нарушения функции печени (гепатит, цирроз, опухоли печени);

поражение сосудов головного мозга;

эпилепсия.

Комбинированные двух– и трехфазные оральные контрацептивы

Создание двух– и трехфазных препаратов основано на имитации физиологических колебаний в крови уровней эстрогенов и прогестерона в течение нормального менструального цикла. В эти препараты входят эстрогенные соединения (этинил-эстра-диол) и прогестины (левоноргестрел).

Классическими представителями этой группы являются Антеовин (двухфазный препарат), содержащий для первой фазы 0,005мг левоноргестрела и 0,005мг этинил-эстрадиола и для второй – 0,025мг и 0,015мг соответственно, а также трирегол (трехфазный препарат), который также содержит левоноргестрел и этинил-эстрадиол (в первую фазу 0,05мг левоноргестрела и 0,03мг этинил-эстрадиола, во вторую фазу – 0,125мг и 0,3мг и в середине цикла – 0,075мг и 0,04мг соответственно).

При их использовании снижается частота ациклических кровотечений и интенсивность менструальных. Реже наблюдаются субъективные побочные эффекты, снижено негативное влияние гормональных компонентов на обмен веществ. Эти препараты могут считаться препаратами выбора среди гормональных контрацептивных средств для женщин молодого возраста и желающих продолжить генеративную функцию.

Сравнивая различные гормональные контрацептивные средства по безопасности их применения, следует сказать, что двух и трехфазные препараты, содержащие низкие дозы гормональных компонентов, оказывают незначительное влияние на уровень артериального давления, углеводный и липидный обмены, факторы коагуляции и ренин-ангиотензинную систему. Они позволяют осуществлять четкий контроль за менструальными циклами и не нарушают нормальной трансформации эндометрия.

Оральная контрацепция, содержащая только прогестаген (ОКСП)

Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и оказывает одновременно контрацептивный эффект. ОКСП содержат прогестагены как норэтистероновой, так и левоноргестреловой группы. Противозачаточные действия таких средств также обусловлены рядом механизмов: изменением цервикальной слизи (уменьшение ее количества и повышение вязкости), что затрудняет прохождение сперматозоидов, морфологическими и биохимическими изменениями эндометрия, неблагоприятными для имплантации, ингибированием рилизинг-гормонов, что снижает выработку ФСГ и ЛГ, а значит, влияет на функцию яичников (от лютеолиза желтого тела до полной блокады).

Эффективность ОКСП более низкая по сравнению с КОК. Методика применения ОКСП такая же, как и КОК. Преимуществом ОКСП считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки, поэтому ОКСП могут назначаться и женщинам с факторами риска. Из осложнений ОКСП основным являются ациклические маточные кровотечения.

Противопоказания и побочные эффекты методов оральной контрацепции у женщин

Противопоказаниями к назначению оральной гормональной контрацепции являются:

беременность;

тромбоэмболические заболевания;

тромбоз глубоких вен, сосудистые заболевания;

инсульт в анамнезе;

злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез;

тяжелые нарушения функции печени, цирроз, острый вирусный гепатит;

кормление грудью (до 6 месяцев);

активное курение (более 10–12 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет;

артериальная гипертензия (уровень АД 160/100 мм рт. ст. и выше);

сахарный диабет (осложненный нефропатией, поражением глазного дна, неврологическими осложнениями, а также при длительности заболевания более 20 лет);

ишемическая болезнь сердца, осложненные пороки клапанов сердца;

головные боли с выраженной неврологической симптоматикой.

Побочные эффекты от приема оральной гормональной контрацепции у женщин

Гормональные методы контрацепции повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболических осложнений возрастает при приеме КОК курящими женщинами и в возрасте старше 35 лет, а также зависит от дозы гормональных компонентов в таблетках. Из субъективных симптомов при использовании КОК следует отметить тошноту и рвоту, головные боли, болезненность и напряжение в молочных железах, депрессию и снижение либидо. Все эти симптомы могут иметь место вначале использования КОК, затем они исчезают. Более продолжительное течение характерно для депрессии и снижения либидо. Генеративная функция после отмены КОК восстанавливается. Есть сведения о нормальном течении беременности и родах для матери. Недостаточно изучено влияние КОК на развитие плода и новорожденного.

Вопрос о тератогенных эффектов КОК и взаимодействиях на генетические структуры нуждается в более детальном изучении. Поэтому целесообразно после продолжительного применения КОК при необходимости выполнения генеративной функции рекомендовать женщине воздержаться от зачатия в первые месяцы после их отмены.

Наступление беременности при приеме КОК связаны с нарушением приема препарата, возможными болезненными состояниями организма, применение одновременно нескольких лекарственных средств и другими факторами, влияющими на фармакодинамику и фармакокинетику КОК. Противопоказания к применению КОК делятся на абсолютные и относительные.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом гормональной контрацепции, связаны с нарушением гормонального баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Указанные побочные эффекты принято подразделять на эстроген– и гестагензависимые.

К эстрогензависимым возможным осложнениям можно отнести:

• тошноту;
• рвоту;
• циклическую прибавку массы тела;
• усиление влагалищных слизистых выделений;
• повышение АД;
• судороги ног, вздутие живота;
• тромбофлебит;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• головную боль;
• головокружение;
• раздражительность;
• нагрубание молочных желез;
• ухудшение переносимости варикозной болезни вен нижних конечностей.

Возможные осложнения от воздействия гестагенов гормональной контрацепции:

• повышение аппетита;
• понижение либидо;
• акне (длительно существующие красные пятна);
• увеличение сальности кожи;
• нейродермит;
• приливы, сухость влагалища;
• кандидоз влагалища;
• желтуха;
• ухудшение состояния варикозных вен;
• зуд, сыпь;
• головная боль (между приемами препарата);
• скудные менструации.

При наличии у вас каких-либо из вышеперечисленных осложнений во время применения контрацептива необходимо обязательно обратиться к гинекологу. Он поможет подобрать контрацептивный препарат с другой дозировкой или предложит вам сменить метод контрацепции.

Ранние и поздние побочные реакции на прием гормональных оральных контрацептивов

При применении оральных контрацептивов возникают побочные реакции. По времени возникновения их подразделяют на ранние и поздние.

• тошнота,
• головокружение,
• болезненность и увеличение молочных желез,
• межменструальные кровянистые выделения,
• боли в животе.

Формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата, и в большинстве случаев со временем самостоятельно исчезают. Поэтому в этой ситуации мы рекомендуем вам подождать немного, и все неприятные явления исчезнут.

• утомляемость,
• раздражительность,
• депрессия,
• акне,
• увеличение массы,
• снижение либидо,
• нарушение зрения,
• задержка менструальноподобной реакции

– развиваются в более поздние сроки, при приеме препаратов гормональной контрацепции свыше 3–6 месяцев.

Изменения менструального цикла сводится чаще к сокращению продолжительности менструации, уменьшению кровопотери, а в ряде случаев и к аменорее. Вследствие этого снижается объем теряемой крови, что может быть профилактикой железоде-фицитной анемии. Нередко при приеме КОК возникают межменструальные кровомазания, особенно при низком содержании в них эстроген-гестагенных компонентов. В таких случаях лучше использовать препараты с повышенными дозами эстрогенов и гестагенов. При продолжительном применении КОК наблюдаются выраженные морфологические изменения яичников, которые становятся по своим размерам и структуре похожими на яичники женщин в постменопаузе.

Полезный эффект применения гормональных оральных контрацептивов

За счет изменения в слизи цервикального канала, нивелирования симптома зрачка, снижение сократительной активности матки уменьшается риск распространения воспалительных процессов из влагалища в матку, а из нее – в трубы. В то же время увеличивается частота хламидийной инфекции и ее генерализация, что обусловлено изменением биоценоза влагалища.

Применение КОК снижает риск развития гиперпластических процессов и рака эндометрия, кистозных образований у яичников, чего не наблюдается в отношении молочной железы. Частота гиперпластических процессов и злокачественных новообразований последней на фоне массового использования КОК возрастает. Из положительных эффектов КОК можно отметить у принимающих их женщин отсутствие внематочной беременности и в отдельных случаях лечебный эффект при синдроме гирсутизма.

Создание, производство и внедрение в широкую практику методов гормональной контрацепции явилось важным достижением медицины XX века. Современные гормональные контрацептивы при правильном применении отличаются высокой эффективностью и относительно безопасны. Они позволяют не только регулировать рождаемость, но и снижают частоту гинекологических заболеваний, причем не только за счет уменьшения осложнений, связанных с абортом.

По данным Международной Федерации по планированию семьи в настоящее время в развитых странах в среднем около 50% женщин, решая вопрос предохранения от нежелательной беременности, выбирают гормональные препараты /29/. Установлена обратная зависимость количеством женщин, применяющих гормональные контрацептивы, и количеством абортов. В России в начале 90-х годов лишь 3-5% женщин репродуктивного возраста принимали гормональные контрацептивы /4/, сейчас эта цифра увеличилась до 22-25%, но, к сожалению, пока основным средством регуляции рождаемости в нашей стране остаются аборты (181 на 1000 женщин фертильного возраста) /5/.

Особенностью женского организма в течение репродуктивного периода являются циклические изменения в яичниках и эндометрии, обусловленные циклическим характером выделения гонадотропинов.

Регуляция менструально-овариального цикла осуществляется на нескольких уровнях (рис.1). У человека влияние на характер менструального цикла оказывает кора головного мозга, о чем свидетельствуют нарушения овуляции при различных острых и хронических стрессах, психических травмах, перемене климатических условий и др. Кора головного мозга реализует свое влияние через изменение синтеза и метаболизма нейро-трансмиттеров и в конечном счете через гипоталамус.

В нейросекреторных нейронах гипоталамуса синтезируется гонадотропный релизинг-гормон (ГРГ, гонадолиберин, люлиберин). Синтез и секреция ГРГ имеет пульсирующий характер и находится под контролем вышележащих отделов мозга, дофамина и гормонов яичника. ГРГ является ключевым нейрорегулятором репродуктивной функции, он стимулирует синтез гонадотропных гормонов передней доли гипофиза - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ).

Гонадотропные гормоны в свою очередь стимулируют функцию яичников. Овариальный цикл в соответствии с гипофизарным состоит из двух фаз: фолликулярной (длится от первого дня менструации до овуляции) и лютеиновой (продолжается от овуляции до начала менструации).

В зреющем фолликуле идет активный синтез эстрогенов, желтое тело является основным источником прогестерона. Гормоны яичника по механизму обратной связи вовлечены в регуляцию синтеза и секреции ГРГ и гонадотропных гормонов гипофиза, что обеспечивает саморегуляцию всей системы.

Изменения гормонального фона (эстрогенов и прогестерона) в разные дни овариального цикла прямо влияют на состояние слизистой матки, вызывая в ней соответствующие циклические изменения, которые подразделяются на три фазы: пролиферативную, секреторную и менструальную.

В женском организме вырабатываются следующие виды половых гормонов:

Фармакодинамика - это раздел клинической фармакологии, который изучает механизмы действия и фармакологические эффекты лекарственных препаратов /3/.

В зависимости от назначения выделяют три формы гормонотерапии /1/:

1. Заместительная
   • заместительная гормонотерапия у женщин в период климактерия.
2. Подавляющая
   • гормональная контрацепция.
3. Фармакодинамическая
   • использование эстрогенов и гестагенов с лечебной целью для гемостаза, при нарушениях менструального цикла и т.д.

Эстрогены и гестагены используются во всех трех формах. Каждая форма гормонотерапии имеет свои цели, которые достигаются различными способами, поэтому не следует переносить принципы и эффекты одной формы гормонотерапии на другие.

Гормональная контрацепция является примером подавляющей гормонотерапии. Основная цель в этом случае - подавить гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, подавить овуляцию. Для достижения этой цели используются синтетические гормоны, которые биологически более активны, чем натуральные.

Каждый из перечисленных механизмов в отдельности способен обеспечить контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных препаратах обеспечивает высокую надежность метода, которая теоретически приближается к 100% и уступает лишь стерилизации, выгодно отличаясь от нее обратимостью изменений (cм. Индекс Перля и эффективность контрацепции)

Так как основными пользователями гормональных контрацептивов являются практически здоровые женщины, то кроме высокой надежности препараты должны отвечать повышенным требованиям безопасности. Однако известно, что препараты, имеющие стероидную структуру, влияют на многие органы и ткани, активно вмешиваются в метаболические процессы организма. Обеспечить необходимую безопасность гормональной контрацепции и правильное их использование с лечебной целью позволяет знание неконтрацептивных эффектов синтетических эстрогенов и гестагенов.

Знание фармакодинамики синтетических стероидных гормонов позволяет правильно оценить соотношение польза/риск при использовании методов гормональной контрацепции в каждом конкретном случае /3,17/.

В настоящее время показания к гормональным контрацептивам расширяются за счет исследования областей их защитного и лечебного действия [показать] .

Области защитного и лечебного эффекта гормональных контрацептивов

• Нарушения менструального цикла
• Внематочная беременность
• Железодефицитная анемия
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Функциональные кисты яичников
• Фиброзно-кистозная мастопатия
• Рак эндометрия и яичников
• Профилактика постменопаузального остеопороза
• Эндометриоз
• Ревматоидный артрит

• эффективны при различных нарушениях менструального цикла, таких как дисменорея, предменструальный синдром, овуляторные боли, нерегулярные или обильные менструальные кровотечения;
• на 40% уменьшают риск развития железодефицитной анемии;
• при длительном применении в 2-3 раза снижают риск развития острых воспалительных заболеваний органов малого таза;
• снижают частоту оперативных гинекологических вмешательств, в частности, диагностических выскабливаний эндометрия - в 2 раза;
• снижают частоту доброкачественных заболеваний яичников и молочных желез, рака яичников и эндометрия;
• эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза;
• улучшают течение ревматоидного артрита;
• эффективны при некоторых формах эндокринного бесплодия;
• повышают приемлемость внутриматочных спиралей.

По степени риска гормональной контрацепции выделяют три категории женщин /7/:

1. Женщины, имеющие заболевания, являющиеся противопоказанием для назначения гормональных контрацептивов [показать] . Данной категории женщин следует предложить другие методы контрацепции.

   Противопоказания к назначению гормональных контрацептивов

   • Гормонально-зависимые опухоли (злокачественные опухоли молочной железы, половых органов)
   • Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов головного мозга
   • Холестатический гепатит в анамнезе, острые заболевания печени, тяжелые нарушения функции печени
   • Доброкачественные и злокачественные опухоли печени или указание на них в анамнезе
   • Острый тромбофлебит, тромбоз или тромбоэмболия, или указание на них в анамнезе, связанное с приемом эстрогенов
   • Кровотечения из половых путей неясного генеза
   • Беременность установленная или подозреваемая
2. Женщины, имеющие заболевания или состояния, которые создают особые проблемы при использовании гормональных контрацептивов [показать] .

   Проблемные заболевания и состояния при назначении гормональных контрацептивов

   Артериальная гипертензия	Миома матки
   Гиперлипидемия
   Гиперкальциемия, обусловленная опухолью, метаболическими заболеваниями костей, почечной недостаточностью	Хронические заболевания (бронхиальная астма, сердечная и почечная недостаточность)
   Эпилепсия	Депрессия
   Сахарный диабет	Порфирия
   Желчнокаменная болезнь	Хронические заболевания печени
   Туберкулез	Зуд и желтуха во время беременности
   Предстоящая хирургическая операция или иммобилизация	Олигоменорея или нерегулярные менструации у нерожавших женщин
   Непереносимость эстрогенов или гестагенов	Курение свыше 15 сигарет в день
   Возраст свыше 35 лет	Ожирение III степени

   В данном случае оценить соотношение пользы и возможного риска от применения гормональных контрацептивов и решить вопрос о целесообразности использования этого вида контрацепции должен врач женской консультации совместно с соответствующим специалистом. Как правило, при сочетании двух и более перечисленных заболеваний или состояний рекомендуется использовать другие методы контрацепции. Если вопрос решается в пользу выбора гормональных контрацептивов, то тогда женщины должны находиться под тщательным наблюдением (осмотр не реже 1 раза в 3 месяца) с контролем необходимых показателей, а при появлении побочных реакций немедленно обращаться к врачу /25,27/.

3. Практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения гормональных контрацептивов. Этим женщинам рекомендуется осмотр врача 1 раз в полгода или год и проведение стандартного обследования (измерение АД, исследование функции печени, цитологического исследования цервикальных мазков) в общепринятые сроки.

При назначении гормональных препаратов все женщины должны быть проинформированы о симптомах, требующих немедленного прекращения приема таблеток и обращения к врачу /30/ [показать] .

Причины, требующие прекращения приема гормональных контрацептивов

1. Симптомы возможного развития тромбоза:
   • сильная или внезапная головная боль;
   • внезапное нарушение координации, речи;
   • внезапное нарушение зрения;
   • острая боль в груди, необъяснимая одышка;
   • кровохарканье, кашель неясного генеза;
   • острая боль в животе, особенно продолжительная;
   • внезапная боль в ногах, особенно икроножных мышцах;
   • чувство онемения в руках или ногах;
   • внезапная, необъяснимая слабость
2. Нарушение слуха
3. Значительное повышение артериального давления
4. Появление желтухи, зуда
5. Учащение эпилептических припадков
6. Появление кожной сыпи
7. Установленная или подозреваемая беременность

На эффект комбинированных оральных контрацептивов (прежде всего эстрогенного компонента) могут оказывать влияние следующие препараты [показать] .

Эффект комбинированных оральных контрацептивов уменьшают:

1. Индукторы печеночного метаболизма
   • рифампицин
   • некоторые противосудорожные препараты (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин)
   • бутадиен
   • фенацетин
   • некоторые транквилизаторы (мепробамат, хлордиазепоксид)
   • кетоназол
2. Антибиотики широкого спектра действия
   • тетрациклин
   • хлорамфеникол
   • ампициллин
   • неомицин
3. Препараты, вызывающие рвоту или диарею

Эффект гормональных контрацептивов увеличивают:

• метронидазол
• витамин С

Индукторы печеночного метаболизма, активируя микросомальное окисление, увеличивают метаболизм этинилэстрадиола, в результате чего снижается его эффект: повышается частота межменструальных кровотечений, в том числе прорывных, возможно наступление нежелательной беременности.

Рифампицин является одним из наиболее сильных индукторов, при его назначении целесообразнее перейти на другой метод контрацепции. Из противосудорожных препаратов не взаимодействуют с гормональными контрацептивами вальпроат натрия и клоназепам.

Антибиотики широко спектра действия при длительности приема более 10-14 дней подавляют нормальную микрофлору кишечника, в результате чего нарушается энтерогепатическая циркуляция синтетического эстрогена и снижается эффективность контрацепции. Клиническое значение имеет взаимодействие с тетрациклинами, хлорамфениколом (левомицетином), неомицином. Считается, что ампициллин мало влияет на эффект стероидных гормонов.

При совместном применении гормональных контрацептивов с препаратами, уменьшающими их эффект, необходимо:

• увеличить дозу эстрогена до 50 мкг и, возможно, выше;
• после завершения приема индуктора более высокая доза эстрогена сохраняется еще в течение 4-х недель; антибиотика - еще плюс 7 дней;
• во время совместного приема взаимодействующих препаратов исключаются семидневные перерывы.

Препараты, вызывающие рвоту или диарею, нарушают всасывание оральных контрацептивов. При однократной рвоте требуется дополнительный прием таблетки, при значительной выраженности и длительности данных симптомов показаны другие методы контрацепции.

Лекарственные взаимодействия с усилением эффекта эстрогенов имеют меньшее практическое значение.

Метронидазол (трихопол) ингибирует печеночный метаболизм этинилэстрадиола, витамин С увеличивает всасывание.

В свою очередь гормональные контрацептивы могут влиять на эффект других препаратов [показать] .

Комбинированные оральные контрацептивы снижают эффект непрямых антикоагулянтов за счет антагонистического действия на факторы свертывания; гипотензивных средств - за счет задержки натрия и воды; часто требуется повышение дозы гипогликемических препаратов и клофибрата в связи с возможным неблагоприятным влиянием половых гормонов на эти виды обмена.

Уменьшение эффективности отдельных транквилизаторов обусловлено усилением их печеночного метаболизма под действием гормональных контрацептивов; эстрогены увеличивают концентрацию глобулинов, связывающих тиреоидные гормоны, что является причиной снижения эффекта тироксина.

Этинилэстрадиол увеличивает эффект ряда лекарственных препаратов, снижая их печеночный клиренс. Так, метаболизм преднизолона уменьшается ~ в 5 раз, кроме того эстрогены уменьшают объем его распределения ~ в 3 раза, что приводит к увеличению Т1/2, усилению терапевтических и токсических эффектов преднизолона; в этих случаях требуется коррекция дозы глюкокортикоида.

При длительном совместном применении эстроген-содержащие оральные контрацептивы могут увеличить биодоступность трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин, имипрамин; описаны случаи развития побочной реакции по типу акатизии (стремление больного к постоянному движению). На фоне приема гормональных контрацептивов повышается эффект кофе и спиртных напитков, о чем следует предупредить женщину. Способность гормональных контрацептивов ингибировать ферменты печени зависит от дозы эстрогенов, поэтому клиническое значение данный вид взаимодействия имеет, в основном, для высокодозированных препаратов /18/.

Комбинация синтетических стероидов с макролидами не целесообразна из-за возможного потенцирования внутрипеченочного холестаза и развития желтухи. Гормональные контрацептивы усиливают эффект стимуляции нейролептиками пролактина, что сопровождается галактореей.

Современные гормональные контрацептивы подразделяются на две группы: оральные и пролонгированного действия.

Оральные контрацептивы

1. Комбинированные (эстроген-гестагенные)

• однофазные - все таблетки одного цикла, рассчитанного на 21 день, имеют одинаковый состав
• двухфазные - в одном цикле используются таблетки 2-х видов, имеющих разный гормональный состав. Таблетки 1-ой фазы содержат более низкую дозу гестагена, принимаются в течение 7-11 дней. Таблетки 2-ой фазы с высоким содержанием гестагена принимаются в последующие 10-14 дней. Доза эстрогенного компонента, как правило, не меняется.
• трехфазные - в одном цикле используются таблетки 3-х видов с разным гормональным составом. Существуют несколько моделей трехфазных препаратов, наиболее распространенной из которых является представленная на рис.2.

  Таблетки каждой фазы имеют характерную окраску и должны приниматься в строго определенной последовательности.

1. Гестагенные
   • "мини-пили" - принимаются каждый день в одно и то же время, без перерывов. Их эффективность зависит от возраста женщины: индекс Перла у женщин до 35 лет составляет "5", а после 40 лет - "0,3". "Мини-пили" показаны:
     • женщинам с высоким риском развития побочных эффектов, обусловленных приемом эстрогенов;
     • женщинам старших возрастных групп (после 40 лет), а также курящим после 35 лет;
     • женщинам с мигренью и головной болью, возникшей при приеме комбинированных препаратов;
     • женщинам в период лактации, т.к. "мини-пили" не влияют на количество и качество молока.
   • посткоитальные

Контрацептивы пролонгированного действия

• инъекционные
• подкожные имплантанты
• накожные пластыри
• вагинальное кольцо

При назначении гормональных препаратов следует помнить принципы современной гормональной контрацепции [показать] .

Принципы современной гормональной контрацепции

• Основой являются комбинированные эстроген-гестагенные препараты - добавление эстрогенов к гестагенам потенцирует контрацептивный эффект, улучшает контроль цикла;
• Используются минимальные эффективные дозы - препараты, содержащие минимальные эффективные дозы гормональных компонентов, при сохранении высокой надежности и хорошего контроля цикла имеют минимальное количество побочных эффектов;
• Циклическое назначение (по схеме 21 день + 7 дней перерыв) - в течение семидневного перерыва обеспечивается полный контрацептивный эффект, дополнительных методов предохранения не требуется;
• Длительный прием без дополнительных перерывов - современные гормональные препараты принимаются длительно (возможно 10-12 и более лет), пока женщина нуждается в собственно контрацептивном эффекте;

  В настоящее время считается неправильным использование прерывистых курсов, когда гормональные контрацептивы назначаются в течение 3, 6 или 12 месяцев, а затем 2-3 месяца женщина "отдыхает"; доказано, что во время такого "отдыха", из-за характерного для гормональных препаратов синдрома отмены, каждая 3-4 женщина получает нежелательную беременность.

Подходы к выбору гормональных контрацептивов

1. В соответствии с конституциональным типом женщины. Выделяют следующие конституциональные типы: эстрогенный, гестагенный, с признаками андрогенизации

   Женщинам эстрогенного типа показаны препараты с усиленным гестагенным компонентом, во втором случае - с усиленным эстрогенным компонентом; при наличии признаков андрогенизации полезным окажется использование препаратов с дополнительным антиандрогенным эффектом (содержащих в качестве гестагенного компонента ципротерона ацетат).

2. С учетом качества менструаций и размеров матки

   Матка и, в частности, эндометрий, является органом-мишенью для половых гормонов. Состояние матки и характер менструаций лучше, чем простая оценка внешних признаков, отражает гормональный фон женщины:

   • длительные и обильные менструации, особенно в сочетании с увеличенными размерами матки свидетельствуют о преобладании активности эстрогенов;
   • короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки - о преобладании активности прогестерона

   В настоящее время чаще используется третий подход к выбору гормональных контрацептивов, который базируется на современных принципах гормональной контрацепции и не исключает учета исходного гормонального профиля женщины .

3. Препаратами 1-го выбора являются комбинированные оральные контрацептивы с минимальной эффективной дозой входящих компонентов. Критерий правильного выбора - отсутствие кровотечений "прорыва".

   Отсутствие кровотечений "прорыва" служит биологическим индикатором правильности индивидуального подбора препарата.

Таким образом, если женщина впервые обращается по поводу назначения гормональных контрацептивов и у нее нет к ним противопоказаний, то препаратами 1-го ряда следует рассматривать однофазные или трехфазные контрацептивы.

В настоящее время низкодозированные однофазные и трехфазные препараты не противопоставляются друг другу, считается, что они одинаково эффективны и безопасны при правильном применении; речь может идти лишь о преимуществе одно- или трехфазного препарата в конкретной клинической ситуации .

При назначении низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в первые 3 месяца приема (период адаптации к новому гормональному профилю таблеток) допустимо наличие периодических мажущих и единичных "прорывных" кровотечений, купирующихся самостоятельно. Если ациклические межменструальные кровотечения продолжаются более 3-х месяцев, то необходимо исключить следующие возможные причины недостаточной эффективности низкодозированного препарата:

• нерегулярный прием, пропуск таблеток;
• совместное использование взаимодействующих препаратов, уменьшающих эффект синтетических гормонов;
• вегетарианство;
• злостное курение;
• хронические воспалительные заболевания половых органов, в частности, хламидийная инфекция

При исключении этих причин требуется замена препарата:

• переход на низкодозированный препарат с другим типом гестагена;
• переход на низкодозированный препарат другой фазности;
• переход на препарат с более высокой дозой эстроген-ного компонента

Показания к назначению высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов

1. Препараты 2-го выбора для длительной гормональной контрацепции (при индивидуальной неэффективности низкодозированных контрацептивов).
2. При необходимости приема взаимодействующих препаратов, уменьшающих эффект синтетических гормонов.
3. С лечебной целью на короткий период.
4. В качестве посткоитальной контрацепции .

Необходимость в посткоитальной контрацепции может возникнуть после незащищенного полового акта в фертильный период менструального цикла. Таблетки следует принять сразу после полового акта, но не позже 24 часов.

Эффективность посткоитальной контрацепции зависит от времени приема таблеток и составляет по индексу Перла 2-3 (средняя степень надежности). Следует помнить, что для посткоитальной контрацепции требуются высокие дозы гормонов, которые у большинства женщин (75%) вызывают побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, абдоминальные боли) и маточные кровотечения.

Проанализировав все материалы по современным методам посткоитальной контрацепции, ВОЗ сделала заключение: "В настоящее время нет методов посткоитальной контрацепции, эффективность и безопасность которых позволила бы рекомендовать их для постоянного приема" . Эти методы должны использоваться только в экстремальных ситуациях: изнасилование, повреждение презерватива, случайный незащищенный половой акт.

В случае неудачной посткоитальной контрацепции и развития беременности рекомендован медицинский аборт из-за возможного тератогенного эффекта высоких доз половых стероидов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ [показать]

1. Шамбах X., Кнапп Г., Карол В. Гормонотерапия. // М. : Медицина, 1988. - С. 415.
2. Гормональная контрацепция. //Под ред. Кляйнман Р.Л., МФПС, 1990. - С. 94.
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Половые гормоны и средства, воздействующие на матку. //В кн.: Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М. : Универсум, 1993. - С. 343-353.
4. Мануйлова И.А. Современные контрацептивные средства. //М.: "Малая медведица", 1993. - С.200.
5. Ерофеева Л. В., Загребин А.С. Роль оральной комбинированной контрацепции в лечении бесплодия. // Проблемы репродукции. - 1995. - N 1. - С. 115-120.
6. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Гормональная контрацепция. //В кн.: Неоперативная гинекология. - С-П.: Сотис, 1995. - С.129-140.
7. Westerholm B. Hormonal contraceptives. // In: Side Effects of Drugs. Dukes M.N.G. (eds). /Science Publishers B.V. - 1988. - P.828-852.
8. Westerholm B. Sex hormones. // In: Side Effects of Drugs. Dukes M.N.G. (eds). /Science Publishers B.V. - 1988. - P.853-875..
9. Oral Hormonal Contraception. //In: Manual of Human Reproduction. - Vol.2, Family Planning. Rosenfield A., Fathalla M.F., Indriso C. (eds.) / N.Jersey, USA. - 1990. - P. 32-65.
10. Contraceptive Technology and Safety. //In: Manual of Human Reproduction. - Vol.3, Reproductive Healht. Rosenfield A., Fathalla M.F., Indriso C. et al. (eds.) / N.Jersey, USA. - 1990. - P.42-63.
11. Jespersen J., Petersen K.R., Skouby S.O. Effects of newer oral contraceptives on the inhibition of coagulation and fibrinolysis in relation to dosage and type of steroid. //Am. J. Obstet Gynecol. - 1990. - Vol.163. - P.396-403.
12. Hall P.M. Hypertension in women. //Cardiology. - 1990. - Vol.77. - P.25-30.
13. Skouby S.O., Petersen K.R., Jespersen J. The influence of new low-dose oral contracep-L metabolic variables. //Advan. Contraception. - 1991. - Vol.7. - Suppl.2. - P.77-88
14. Diamond P. Contraception in diabetic women. //Clin. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol.34. - P.565-571.
15. Mammen E. F. Oral Contraceptives and Trombotic Risk. //In: Sex Steroids and the Cardiovascular System. Ramwell P., Rubanyi G., Schillinger E. (Eds.) /Springer-Verlag, Berlin. - 1992. - P.65-93.
16. Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contraception. //N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.328. -P. 1543-1549.
17. Vessey M.P. Benefits and risks of combined oral contraception. //Methods Int. Med. -1993. - Vol.32. - p.222-224.
18. Shenfield G.M. Oral contraceptives. Are drug interactions of clinical significance? //Drug Saf. - 1993. - Vol.9. - P.21-37.
19. Lindgren A., Olsson R. Liver damage from low dose oral contraceptives. //J. Intern. Med. -1993. -Vol.234. - P.287-292.
20. Chilvers C. Oral contraceptives and cancer. //Lancet. - 1994. - Vol.344. - P.1390-1394.
21. Robinson G.E. Low-dose combined oral contraceptives. //Br. J. Obstet. Gynaecol. -1994. -Vol.101. -P.1036-1041.
22. Kuhnz W., Staks T, Jiitting G. Pharmacokinetics of levonorgestrel and ethinylestradiol in 14 women during three months of treatment with a tri-step combination oral contraceptive. //Contraception. - 1994. - Vol.50. - P.563-579.
23. Haspels A.A. Emergency contraception: a review. //Contraception. - 1994. - Vol.50. -P.101-108.
24. Vessey M.P. Endometrial and ovarian cancer and oral contraceptives - findings in a large cohort study. //Br. J. Cancer. - 1995. - Vol.71. - P.1340-1342.
25. Bagshaw S. The combined oral contraceptive. Risks and adverse effects in perspective. //Drug Saf. - 1995. - Vol.12. - P.91-96.
26. Ye Z. Thomas D.B., Ray R.M. Combined oral contraceptives and risk of cervical carcinoma in situ. WHO Collaborative Study of Neoplasis and Steroid Contraceptives. //Int. J. Epidemiol. - 1995. - Vol.24. - P.19-26.
27. Corson S.L. Contraception for women with health problems. //Int. J. Fertil. Menopausal Stud. - 1996. - Vol.41. - P.77-84.
28. La Vecchia C., Tavani A., Franceschi S. et al. Oral contraceptives and cancer. A review of the evidence. //Drug Saf. - 1996. - Vol. 14. - P.260-272.
29. Consensus development meeting 1995, combined oral contraceptives and cardiovascular disease. The Consensus Statement issued after the Second European Conference on Sex Steroids and Metabolism. //Gynecol. Endocrinol. - 1996. - Vol.10. - P.l-5.
30. Estrogens and Progestins. Oral Contraceptives. //USP DI - Vol. 1. - Drug Information for the Health Care Professional. - 1996. - 1402-1406.

Гормональная контрацепция относится к высокоэффективным методам предохранения от беременности при условии правильного ее применения. Если судить о плюсах и минусах того или иного метода контрацепции , то преимуществ у гормональных контрацептивов гораздо больше, чем недостатков. Но кроме соблюдения правил приема следует и верно подобрать гормональные таблетки или их аналоги во избежание побочных эффектов.

Виды гормональной контрацепции

• комбинированные оральные контрацептивы или КОК;
• гестагенные препараты:
  • чистые прогестины или мини-пили;
  • инъекционные прогестины (обладают пролонгированным действием);
  • прогестины, которые имплантируются;
  • пластырь контрацептивный;
• препараты для экстренной или пожарной контрацепции;
• гормональная внутриматочная система;
• влагалищные кольца с гормонами.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

К этому виды гормональных таблеток относятся те, в которых содержатся и эстрогены, и гестагены. В зависимости от содержания гормональных компонентов КОК подразделяются на:

• монофазные (в каждой таблетке одинаковая доза эстрогенного и гестагенного компонента) – ригевидон, логест, силест;
• двухфазные – антеовин, дивина;
• трехфазные – три-регол, тризистон.

Действие данного вида гормональной контрацепции заключается в подавлении выработки яичниками своих собственных гормонов, в результате чего овуляция не наступает. Кроме того, такие таблетки сгущают слизь в цервикальном канале, что делает невозможным проникновение спермиев в полость матки и изменяют маточную слизистую (в некоторой степени атрофируя ее), что препятствует имплантации яйцеклетки.

Как подобрать лучшие КОК

Виды женских фенотипов:

• Эстрогенный (женственный) тип
  Характеризуется продолжительным менструальным циклом, достаточно обильными менструациями, значительными влагалищными белями, а женщина внешне очень женственна: развитые молочные железы, округлые формы со склонностью к полноте, нормальная кожа (ближе к сухой) и волосы. Для женщин с преобладанием эстрогенов подходят КОК, доза гестагенного компонента в которых выше содержания эстрогенного (Норинил, Минулет).
• Сбалансированный тип
  Характеризуется равновесием между эстрогенами и гестагенами. Все внешние и клинические признаки выражены в умеренной степени: молочные железы средней величины, строение тела пропорциональное, кожа нормальной жирности и увлажнения, волосы отличаются густотой и плотностью, не имеют проблем с зачатием и вынашиванием беременности. Таким женщинам оптимальны КОК трехфазные (три-мерси) или однофазные, с низким содержанием гормонов (Линдинет-20, мерсилон, марвелон).
• Прогестероновый фенотип
  Другое название костный или эктоморфный фенотип. Характеризуется преобладанием прогестерона (выделяется во 2 фазу цикла). Женщины имеют следующие особенности: равномерное развитие плеч и бедер, по типу «спортивной фигуры», равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки, ближе к андроидному (мужскому) типу, слаборазвитые молочные железы, высокий рост, склонная к жирности кожа и волосы, акне и себорея. Также характерен гипертрихоз и гирсутизм (в зависимости от национальности). Месячные скудные и короткие, менструальный цикл непродолжительный. Женщинам с прогестероновым фенотипом подходят КОК с антиандрогенным компонентом (жанин, ярина, диане, джес).

Гормональные КОК нового поколения

В список гормональных контрацептивов нового поколения входят:

Джес
Идеально подходят молодым женщинам. Доза гормонов в данных таблетках очень низкая, поэтому их относят в группу низкодозированных гормональных контрацептивов. За счет низкого содержания гормонов снижается риск развития сосудистых осложнений (тромбофлебит , тромбоэмболия). Джес отлично переносится и не влияют на пищеварительный тракт (тошнота, рвота). Рекомендуется для устранения признаков предменструального синдрома , ликвидации акне. Прием Джес не влияет на вес женщины и оказывает положительный эффект на волосы и ногти.

Новинет
В состав данного комбинированного орального контрацептива входят: этинилэстрадиол в количестве 20 мкг и дезогестрел в дозе 150 мкг.

Препарат нормализует менструальный цикл, уменьшает количество менструальных выделений, не оказывает влияния на вес женщины и обладает минимумом побочных эффектов. После родов (при отсутствии лактации) прием новинета разрешен на 21 день.

Жанин
Входит в группу монофазных низкодозированных КОК. Обладает антиандрогенным действием: успешная борьба с угревой сыпью, себореей и жирной кожей, гирсутизмом. Оказывает отличный противозачаточный эффект.

Линдинет-20
В состав препарата входят этинилэстрадиол в количестве 20 мкг и гестоден в дозировке 75 мкг. Относится к КОК с низким содержанием гормонов. Прием линдинета-20 не увеличивает вес, риск побочных эффектов (тошнота, рвота) минимален.

Ярина
Ярина относится к КОК нового поколения и обладает антиандрогенным действием. В состав препарата входит этинилэстрадиол 30 мкг и дроспиренон в дозе 3 мг. Успешно устраняет проблемы кожи (повышенную жирность, угревую сыпь) благотворно влияет на состояние волос и снижает проявления предменструального синдрома. Развитие побочных эффектов минимально.

Плюсы приема КОК

К преимуществам приема КОК можно отнести:

• простоту и удобство применения;
• ослабление симптомов предменструального напряжения;
• снижение менструальной кровопотери;
• нормализацию менструального цикла;
• предупреждение мастопатии и развитие доброкачественных опухолей внутренних половых органов;
• высокий контрацептивный эффект.

Минусы приема КОК

Из отрицательных сторон приема КОК следует отметить:

• не рекомендуется женщинам 35-летнего и более старшего возраста;
• требуют дисциплины (ежедневный прием в одно и то же время);
• возможны мажущие кровянистые выделения при приеме гормональных контрацептивов (в середине цикла, особенно на протяжении первых 3-х месяцев приема);
• с особой осторожностью назначаются курящим женщинам;
• не защищают от половых инфекций.

Мини-пили

В состав данных таблеток (экслютон, микролют) входят лишь прогестагены, причем в очень маленьких дозах. Механизм действия этого вида гормональных контрацептивов состоит из нескольких моментов. В первую очередь это шеечный фактор – объем цервикальной слизи уменьшается, но она становится густой и вязкой, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку. Во вторую очередь это маточный фактор – прогестагены вызывают преждевременную секреторную трансформацию слизистой матки (в норме это происходит во 2 фазе цикла), что делает имплантацию невозможной. Причем при долгом приеме мини-пили происходит атрофия эндометрия. Также имеет место и трубный фактор, обусловленный ослабленной перистальтикой труб, что замедляет продвижение яйцеклетки по трубе и снижает ее шансы на оплодотворение. А у 25 – 30% женщин такие таблетки подавляют овуляцию.

• кормят грудью;
• имеют избыточный вес;
• не переносят эстрогены;
• находятся в пременопаузальном возрасте.

Чарозетта
Препарат содержит дезогестрел в дозировке 75 мкг. Отлично подходят для приема кормящим мамам и женщинам, имеющим противопоказания к применению эстрогенов. Не влияет на количество молока, быстро восстанавливает менструальный цикл после родов.

Лактинет
В составе препарата содержится 75 мкг дезогестрела. Оказывает хорошее противозачаточное действие, подходит для приема лактирующим женщинам, не влияет на вес. Из побочных эффектов: возможно появление мазни в течение первых трех месяцев применения.

Экслютон
В состав таблеток входит линестренол в дозе 500 мкг. Не влияет на вес, не снижает либидо, отличный выбор для контрацепции женщинам после родов, которые кормят грудью.

Плюсы мини-пили

Достоинствами мини-пили считаются:

• низкий риск развития сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии (инфаркты, инсульты) из-за малого количества прогестагена и отсутствия эстрогенов;
• не влияют на свертываемость крови;
• не оказывают влияния на липидный обмен (не провоцируют повышение веса);
• хорошо купируют предменструальный синдром;
• незаменимы при возникновении регулярных овуляторных болей и нарушениях цикла;
• возможность приема курящими женщинами;
• простота и удобство применения.

Минусы мини-пили

Из недостатков данных таблеток следует отметить:

• контрацептивный эффект выражен меньше, чем у КОК;
• требуют четкого соблюдения режима приема таблеток;
• возрастает риск возникновения функциональных кист яичника и внематочной беременности ;
• частое нарушения цикла в виде ациклических кровотечений;
• укорочение цикла (25 и меньше дней).

Инъекционные прогестины

Механизм действия данных контрацептивов такой же, как и у мини-пили. Самыми распространенными препаратами являются депо-провера (150 мг) и норэтистерат. Положительными моментами таких контрацептивов являются: продолжительное действие (одна инъекция раз в квартал), удобны в применении, высокая надежность. Из недостатков можно отметить: долгое восстановление фертильности (около 5 – 7 месяцев), нельзя быстро вывести препарат из организма, частое возникновение ациклических кровотечений и регулярное посещение клиники для повторной инъекции.

Трансдермальная терапевтическая система

К данному методу контрацепции относится гормональный противозачаточный пластырь Евра. Представлен в виде квадратного кусочка пластыря размерами 5 на 5 см телесного цвета. Контрацептивная эффективность достигает 99%. В состав пластыря входят этинилэстрадиол в дозе 600 мкг и норэлгестромин в дозировке 6 мг, то есть он относится к комбинированным гормональным контрацептивным препаратам. В упаковке содержится 3 пластыря, каждый из которых наклеивается на определенный участок кожи (в районе ягодиц или живота, на наружную поверхность плеча или в лопаточной области) один раз в неделю. Прикреплять пластырь следует в первый день месячных, но можно и в любой другой день недели, но в таком случае требуется применение дополнительных средств контрацепции на протяжении 7 дней. По истечении недели пластырь нужно отклеить и прикрепить новый, но уже на другом участке кожи. После использования 3 пластырей (21 день) необходимо сделать недельный перерыв, в течение которого начнется менструальноподобное кровотечение. После перерыва, на 8 сутки, клеится новый пластырь.

Плюсы гормонального пластыря

К достоинствам данного гормонального метода контрацепции относятся:

• меньшая доза гормонов (по сравнению с КОК);
• простота и удобство использования;
• отсутствие в необходимости ежедневного контроля, например, как при ежедневном приеме гормональных таблеток;
• устойчив к воздействию влаги и солнца (не отклеится в душе или при приеме солнечных ванн);
• сохранение противозачаточного эффекта при выполнении физических упражнений, в сауне или в бане, во время процедуры загара;
• нормализация менструального цикла, устранение межменструальных кровотечений;
• отсутствие негативного влияния на печень (гормональные компоненты минуют пищеварительный тракт);
• снижение симптомов предменструального синдрома.

Минусы гормонального пластыря

Из недостатков следует отметить:

• зуд (возможно, но не обязательно) в месте прикрепления пластыря;
• заметность на коже, как эстетический дефект;
• вероятность развития побочных эффектов;
• отклеивание пластыря при частом соприкосновении с водой;
• защита от половых инфекций отсутствует.

Подкожные имплантанты

Подкожные имплантанты также относятся в прогестагенным контрацептивам продолжительного действия (норплант, импланон). Суть их противозачаточного эффекта, недостатки и плюсы такие же, как и у инъекционных прогестинов. Отличие лишь в том, что их вводят подкожно (капсулы с левоноргестрелом) в область предплечья с внутренней стороны. Продолжительность контрацептивного действия у норпланта 5 лет (одновременно специальным шприцом имплантируется 6 капсул).

Таблетки экстренной контрацепции

Суть подобных таблеток состоит либо в блокировании овуляции, либо в предотвращении имплантации. Если соблюдены все условия приема лекарства, то противозачаточный эффект достаточно высок. Экстренную контрацепцию следует проводить не позднее 72 часов после незащищенного секса, причем, чем раньше был произведен прием таблетки, тек эффективность выше (всего полагается выпить 2 таблетки: первую сразу после полового акта, а вторую не позднее 12 часов после первой).

Из недостатков такого способа контрацепции выделяют: частое возникновение обильных выделений вплоть до массивного кровотечения, выраженные побочные эффекты, нарушения менструального цикла . Но важно помнить, что прибегать к экстренной контрацепции не следует чаще трех раз в год.

Гормональная внутриматочная система

К этой группе гормональных контрацептивов относится внутриматочная спираль («Мирена»), которая содержит левоноргестрел, начинающийся выделяться сразу после установки спирали. Механизм действия двойной – предупреждение беременности, как спиралью, так и левоноргестрелом.

Вагинальные гормональные контрацептивы

Влагалищное контрацептивное кольцо, которое содержит гормоны (эстрогенный – этинилэстрадиол и гестагенный – этоногестрел компоненты) – НоваРинг. Контрацептив представлен в виде эластичного кольца, который устанавливается во влагалище на 3 недели, в течение указанного времени из него выделяются гормоны, оказывающие противозачаточное действие по типу КОК.

Отмена гормональных контрацептивов

Отмену гормональных контрацептивов производят либо по желанию женщины (настроена забеременеть или перейти на другой вид контрацепции), либо по медицинским показаниям. В случае отсутствия экстренных показаний, завершить прием гормональных противозачаточных таблеток необходимо по следующим правилам:

• допить до конца всю упаковку (прекращение приема таблеток в начале или середине цикла грозит развитием гормональных сбоев);
• проконсультироваться с врачом (подобрать другой метод контрацепции или обсудить этапы планирования беременности);
• сдать биохимический анализ крови и кровь на свертываемость (гормональные контрацептивы влияют на обмен белков, жиров и углеводов, повышают вязкость крови).

После резкой отмены гормональной контрацепции (подозрение на беременность, возникновение тромбоза, заболеваний печени, повышение артериального давления и прочее) возможны следующие побочные эффекты:

• депрессивное состояние;
• появление угревой сыпи;
• увеличение оволосения;
• ослабление полового влечения;
• возникновение прорывных кровотечений;
• появление головных болей;
• тошнота, рвота.

Профилактика абортов является ключевым моментом в сохранении репродуктивного здоровья девушки. По мнению специалистов, искусственное прерывание беременности довольно-таки часто приводит к бесплодию. На сегодняшний день примерно каждая пятая беременная женщина прибегает к аборту. Несмотря на высокую эффективность контрацептивных средств, многие барышни безосновательно пренебрегают этой возможностью. Не стоит забывать, что основные задачи контрацепции – это не только обеспечить профилактику медицинских абортов, но и предотвратить инфицирование болезнями, передающимися половым путём.

Разновидности контрацепции

Способы контрацепции бывают различными. Однако независимо от вида противозачаточных средств, женские контрацептивы должны быть высокоэффективными, безопасными для здоровья, удобны в использовании и доступны для приобретения.

Современные методы контрацепции:

• Физиологический.
• Барьерный или механический.
• Химический.
• Гормональный.

Женские контрацептивы можно купить в аптечных сетях без рецепта.

Физиологический

Особенность физиологического способа контрацепции заключается в том, что девушка в определённый период своего менструального цикла должна воздерживаться от интимной близости или активно использовать другие противозачаточные средства. Как правило, если менструальный цикл продолжается 28 дней, то необходимо отказаться от вагинального секса в период с 11-ых по 18-ые сутки, когда происходит овуляция. Физиологический метод основывается на чередовании периодов высокой и низкой фертильности (способности к деторождению). Учёными было установлено, что яйцеклетка сохраняет жизнеспособность в течение 1–3 дней, спермии – примерно 5 суток. Какие способы можно применить, чтобы уточнить время овуляции:

1. Календарный. Необходимо вычислить фертильный период, учитывая индивидуальную продолжительность менструального цикла.
2. Температурный. Для определения фертильного периода проводят измерения ректальной температуры. Они должны проводиться утром в одинаковое время. В положении лёжа женщина вводит в прямую кишку специальный термометр на 5–6 минут. Овуляция распознаются за счёт анализа температурной кривой. Определяющим моментом является падение температуры на 0,2–0,3 °C и последующий подъём на 0,7–1,0 °C. Подобные изменения наблюдаются только через 1–2 дня после завершения овуляторной фазы. Определив день овуляции, вычисляется «опасный период.
3. Цервикальный. По характеру изменений цервикальной слизи за счёт эстрогенов на протяжении менструального цикла можно будет судить о том, в какой фазе находится женщина.
4. Многокомпонентный. Судя по названию, не сложно догадаться, что этот метод включает измерение базальной температуры, фиксирование изменений свойств цервикальной слизи, календарные расчёты и некоторые субъективные признаки (в частности, появление болезненности внизу живота, выделений и т. д.).

Главным преимуществом физиологического метода считаются простота в проведении и абсолютная безопасность для женского организма, поскольку ни последствий, ни побочных реакций ожидать не приходится. Однако стоит заметить, что этот способ контрацепции пригоден для женщин, имеющих нормальные менструальные циклы. Но для подростков и юных девушек физиологический метод нецелесообразен в применении по нескольким причинам:

• Непостоянный овуляторный цикл.
• У молодых девушек довольно-таки часто отмечаются случайные или внеочередные овуляции.
• Чаще наблюдается более поздняя овуляция.
• Невысокая эффективность.
• Девочкам трудно даются правильные расчёты и выполнение основных способов физиологической контрацепции.
• Этот метод не способен защитить от болезней, передающихся половым путём.

Не все виды контрацепции могут обеспечить 100% защиту от нежелательной беременности.

Барьерный или механический

Использование специальных средств, не дающих возможности сперматозоидам продвигаться в полость матки, называется барьерным или механическим контрацептивным методом. Известно, что барьерные контрацептивы предусмотрены как для женщин, так и для мужчин. Наиболее распространённые виды барьерной защиты от непланируемой беременности:

• Презервативы (женские и мужские).
• Вагинальная диафрагма.
• Шеечные колпачки.

Презервативы

Сегодня основным материалом для изготовления презервативов является латекс. Он помогает не только защитить от незапланированной беременности, но и предотвращает заражение заболеваниями, которые передаются половым путём. Главный недостаток метода – частые разрывы презервативов, изготовленных из тонкой эластичной резины. Согласно статистическим данным, это случается примерно один раз на 50–300 занятий сексом.

При возникновении разрыва презерватива рекомендуется осуществить введение спермицидного вещества во влагалище и/или применить пероральный контрацептив для экстренной посткоитальной профилактики нежелательной беременности. Кроме того, достаточно часто при использовании презерватива оба половых партнёра отмечают снижение сексуального удовольствия. Как показывают клинические исследования, многие юноши и мужчины пренебрегают этим методом контрацепции.

Поэтому был придуман презерватив для женщин, который эффективен как контрацептивное средство, так и в плане предотвращения заражения заболеваниями, передающимися половым путём. Его необходимо надевать за несколько часов до интимной близости и снимать после занятия сексом. Многократное использование категорически запрещается.

Вагинальная диафрагма

Если объяснить в двух словах, то влагалищная диафрагма – это достаточно хорошее барьерное контрацептивное средство, по форме напоминающее полушарие, и состоящее из резинового колпачка, соединённого с кольцом. Для предотвращения продвижения сперматозоидов её следует ввести во влагалище таким образом, чтобы закрыть канал шейки матки. Для повышения контрацептивной эффективности влагалищная диафрагма применяется вместе со спермицидными средствами, которые можно приобрести в виде кремов, пены, гелей и т. д.

Доступны различные модели и размеры, поэтому рекомендуется подбирать индивидуально. Как правило, введение влагалищной диафрагмы осуществляют непосредственно перед интимной близостью, обратов спермицидным средством с обеих сторон. Её извлечение проводят через 7–10 часов после завершения половых сношений. Хотелось бы отметить, что этот барьерный метод контрацепции не помогает защититься от болезней, передающихся во время занятий сексом, хотя может предохранить внутренние половые органы от некоторых видов инфекций.

Шеечный колпачок

Механизм действия и контрацептивная эффективность шеечных колпачков практически такие же, как и у вагинальных диафрагм. По форме они напоминают полусферу с утолщёнными краями. Создаваемое отрицательное давление, помогает колпачку не сползать с шейки матки. Ввести его надо за 30–10 минут до полового акта. Оставаться во влагалище может на протяжении 6–9 часов (максимальный срок – 1,5 суток). В отличие от презерватива, влагалищная диафрагма и шеечный колпачок могут применяться ни один раз. Перед использованием любого из средств барьерной или механической контрацепции рекомендуется внимательно ознакомиться с инструкцией.

Современные противозачаточные средства для женщин (контрацептивы) должны отпускаться по рецепту.

Химический (спермицидный)

В основе химического или спермицидного метода контрацепции лежит использование специальных средств, способных инактивировать сперматозоиды. Этот эффект реализуется за счёт активного компонента, который разрушает клеточную мембрану мужских половых клеток за несколько секунд. Спермицидные средства доступны в виде геля, крема, суппозиториев, пены, таблеток и др. Эффективность химического метода контрацепции напрямую зависит от правильности его использования. Особенности применения:

1. Спермицидные препараты вводятся не позднее, чем за 30 –60 до полового акта.
2. Спермициды должны соприкасаться с шейкой матки.
3. Если вы не знаете, как правильно использовать химический метод контрацепции, проконсультируйтесь с гинекологом.

Активные вещества, входящие в состав спермицидных средств, способны не только разрушать сперматозоиды, но и оказывать бактерицидное и вирусоцидное действие. Например, активный компонент ноноксинол или хлорид бензалконий подавляет рост и размножение таких патогенных микроорганизмов, как хламидии, микоплазма, трихомонада, уреаплазма и др. Для повышения контрацептивной эффективности многие специалисты советуют комбинировать применение химических и барьерных противозачаточных методов.

Фарматекс

Одним из наиболее популярных спермицидных средств для химической контрацепции является Фарматекс. Для полного разрушения сперматозоидов достаточно 20 секунд нахождения мужских половых клеток в среде с Фарматексом. При повторном половом акте требуется новое введение препарата. Кроме того, обладает противомикробной активностью в отношении целого ряда болезней, передающихся половым путём (например, гонорея, хламидиоз, трихомониаз и др.). В то же время Фарматекс не влияет на нормальную микрофлору влагалища и не приводит к нарушениям менструального цикла.

Его можно сочетать с внутриматочными средствами (спиралью), презервативами, влагалищной диафрагмой, шеечными колпачками. Фарматекс выпускается в следующих формах для вагинального использования:

• Таблетки.
• Таблетки.
• Свечи.
• Тампоны.
• Крем.

Каждая из форм имеет свои особенности применения, ознакомиться с которыми можно, прочитав официальную инструкцию к препарату. Следует помнить, что Фарматекс противопоказан при повышенной чувствительности к его активным компонентам и воспалительных заболеваниях половых органах. Во избежание снижение спермицидного эффекта не рекомендуется одновременное вагинальное использование нескольких препаратов.

Контрацептивная губка

Средство, которое сочетает в себе механическую и химическую защиту от нежелательной беременности, называется контрацептивная губка. Она выступает в роли барьера, препятствуя продвижению мужских половых клеток в канале шейки матки, и также выделяет спермицидный компонент, помогающий разрушить сперматозоиды. По форме представляет собой округлую подушечку с небольшим углублением на одной из сторон, которая должна прилегать к шейке матки. Тем не менее из-за невысокой контрацептивной эффективности её, как правило, не рекомендуют применять подросткам и юным девушкам. Более опытные и взрослые женщины вполне справляются с установкой этого вида контрацептивов и не имеют особых проблем с применением.

Лучший способ контрацепции – это комбинированное использование противозачаточных средств (например, гормональные препараты и презерватив).

Гормональный

Как показывает статистика, почти 150 миллионов девушек и женщин по всему миру ежедневно принимают оральные противозачаточные средства. Вместе с тем, в настоящее время новейшие гормональные препараты принимаются как внутрь, так могут вводиться в организм другими способами (инъекционно, трансдермально, интравагинально и т. д.). Механизм гормональной контрацепции заключается в следующем:

• Затормозить выработку гонадотропных гормонов.
• Подавить процесс овуляции.
• Повысить вязкость и плотность цервикальной слизи, которая вырабатывается шейкой матки.
• Изменив свойство цервикальной слизи, происходит торможение подвижности сперматозоидов в направлении полости матки.

Приём оральной контрацепции останавливает овуляцию и препятствует оплодотворению яйцеклетки. Также за счёт воздействия на эндометрий наблюдается предотвращение имплантации яйцеклетки в полости матки.

Оральные контрацептивы

Разновидностей гормональных противозачаточных средств достаточно много. Остановимся на наиболее клинически значимых. В зависимости от состава оральная контрацепция делится на следующие основные группы:

1. Комбинированные гормональные препараты, содержащие прогестаген и эстроген (Мерсилон, Овидон, Регулон, Ригевидон, Силест, Тризистон, Триквилар, Белара).
2. Гормональные препараты, активный компонент которых прогестаген (Экслютон, Оврет, Микролют, Чарозетта). Их ещё называют Мини-пили.

Существенное значение при выборе оптимального комбинированного орального контрацептива играет содержание этинилэстрадиола. Учитывая количество эстрогенов, гормональные препараты разделяют на три больших группы: высоко-, низко- и микродозированные. Популярные представители каждой из этих групп:

• Первая – Антеовин, Силест, Нон-овлон. В них содержится более 35 мкг этинилэстрадиола.
• Вторая – Регулон, Белара, Микрогинон, Фемоден (по 30 мкг).
• Третья – Мерсилон, Миррель, Минизистон (по 20 мкг).

Главные преимущества и недостатки

Среди всех гормональных оральных контрацептивов в приоритете находятся монофазные препараты, содержащие стабильное количество обеих женских гормонов (например, Мерсилон). Двух- и трёхфазные препараты имеют различные количества эстрогенов и гестагенов, что помогает им действовать на разные периоды менструального цикла. Главные преимущества монофазных оральных контрацептивов:

• Обладают наиболее выраженной эффективностью, чем другие виды неинвазивных противозачаточных средств.
• Доступны для большинства девушек и женщин.
• Не оказывают тяжёлых последствий для организма.
• После прекращения приёма достаточно быстро восстанавливается фертильность.
• Считается высоко безопасным методом.
• Возможно продолжительное использование.

Отличительная особенность большинства новых комбинированных оральных контрацептивов – это высокая эффективность и безопасность. Кроме того, согласно клиническим исследованиям, противозачаточный эффект – это ни единственное их свойство. Что ещё характерно для контрацептивных гормональных препаратов:

• Способны регулировать менструальный цикл, особенно у молодых девочек.
• Помогают избавиться от альгодисменореи (болезненные менструации).
• Если правильно подобрать контрацептив, можно не беспокоиться за набор веса.
• Не оказывают влияния на основные виды обмена.
• Ликвидируют недостаточность со стороны женских гормонов.
• Уменьшают вероятность возникновения целого ряда гинекологических и соматических болезней.

Появление побочных эффектов возможно в первые 3 месяца приёма комбинированных гормональных препаратов. В большинстве случаев с течением времени постепенно исчезают. Продолжительное применение обычно не провоцирует таких побочных реакций, как головная боль, диспепсические расстройства, набухание молочных желёз, болезненные менструации и др.

В отличие от комбинированных оральных контрацептивов, Мини-пили, содержащие только прогестагены, обладают менее выраженной противозачаточной эффективностью. Однако не наносят серьёзного вреда молодому организму. Кроме того, их рекомендуют девушкам и женщинам, имеющих противопоказания к применению других оральных контрацептивов.

Использовать новейшие методы контрацепции для женщин рекомендуется после консультации у специалиста.

Противопоказания

Гормональные противозачаточные препараты могут похвастаться достаточно длинным списком различного рода противопоказаний. Наибольшее внимание заслуживают те, которые имеют высокий летальный риск. Заболевания, относящиеся к абсолютным противопоказаниям по применению гормональных оральных контрацептивов:

• Болезни сердца и сосудов (неконтролируемое высокое давление, инфаркты миокарда, атеросклеротическое поражение кровеносного русла).
• Тяжёлые патологии свёртывающей системы крови и другие заболевания, провоцирующее образование тромбов (венозный тромбоз, тромбоэмболия).
• Опухоли репродуктивной системы и молочных желёз.
• Тяжёлая патология печени и почек с развитием функциональной недостаточности.

Как принимать оральные контрацептивы?

Для уменьшения развития побочных эффектов и повышения контрацептивных свойств были разработаны новые схемы применения гормональных противозачаточных препаратов. Одним из последних новшеств стало внедрение в клиническую практику пролонгированного режима использования комбинированных оральных контрацептивов. Был предложен непрерывный приём препарата в течение 3–5 менструальных циклов, после чего делался 7-дневный перерыв и применение возобновлялось.

Успешно прошёл клиническое испытание режим под названием «63+7». Суть его заключается в том, что противозачаточное средство принимается в течение 63-х дней, затем делается пауза в приёме ровно на неделю. В определённых случаях пролонгированный режим может удлиняться до 126+7. При продолжительном использовании оральных контрацептивов с минимальным перерывом наблюдается уменьшение возникновения «симптомов отмены». Пролонгированная схема приёма давала возможность девушкам и женщинам реже сталкиваться с головными болями, нарушением менструального цикла различного характера, патологией молочной железы и прочими побочными эффектами.

Кроме того, активно разрабатывается ещё один инновационный подход к приёму гормональных противозачаточных препаратов, который называется быстрый старт. Какие его особенности:

1. Начинать приём комбинированных оральных контрацептивов допускается в абсолютно любой период менструального цикла.
2. Отсутствие существенного негативного влияния на беременность и развитие плода со стороны новейших контрацептивных препаратов позволило учёным прийти к таким выводам.
3. В случае, когда беременность диагностируется на фоне применения оральной контрацепции, то приём препаратов необходимо прекратить. Установлено, что непродолжительный приём гормональных противозачаточных средств в период вынашивания ребёнка не влияет на угрозу прерывания беременности.

Комбинированный метод – это самый надёжный способ защиты от нежелательной беременности, предусматривающий одновременное применение нескольких видов контрацептивов.

Современные средства контрацепции для женщин могут иметь противопоказания и побочные эффекты, ознакомиться с которыми необходимо перед их применением.

Экстренная контрацепция

Несмотря на обширный ассортимент противозачаточных средств, проблема с возникновением непланируемой беременности остаётся весьма актуальной для миллионов девушек и женщин. Как правило, риск нежелательной беременности связан с занятием сексом без использования контрацепции или её неэффективностью. Как ни странно, но немало женщин полагают, что в подобных ситуациях единственное, что им остаётся – это ждать, пойдут или нет следующие месячные.

Тем не менее задействовав методы экстренной контрацепции, можно существенно снизить вероятность наступления неожиданного зачатия. Стоит заметить, что подобный подход многим девушкам и женщинам практически неизвестен. В то же время популяризация в массы основных принципов экстренной контрацепции позволила бы существенно уменьшить количество абортов.

Когда показана экстренная контрацепция?

Ни для кого не секрет, что шанс зачать ребёнка различен на протяжении менструального цикла. Согласно некоторым данным, вероятность возникновения беременности после незащищённого полового акта составляет примерно 20%, независимо от дня менструального цикла. Вместе с тем, если секс без контрацепции произошёл в периовуляторный период, то шансы забеременеть уже повышаются до 30%.

Британское исследование продемонстрировало, что незащищённый половой акт во время овуляции может закончиться зачатием в 50% случаев, даже при первом менструальном цикле. Уже давно доказано, что сперматозоиды, находящиеся в половых органах женщины, сохраняют свою жизнеспособность на протяжении 3–7 дней, а неоплодотворённая яйцеклетка – 12–24 часа. Как утверждает большинство специалистов, проводить экстренную контрацепцию целесообразно в первые 1–3 суток после интимной близости. В каких случаях она показана:

• При любом незащищённом половом акте. Проще говоря, вагинальный секс произошёл без применения противозачаточных средств (презерватива, влагалищной диафрагмы, комбинированных оральных контрацептивов и др.).
• В процессе интимной близости разорвался или слез презерватив.
• Преждевременное извлечение влагалищной диафрагмы или шеечного колпачка.
• Пропуск приёма оральных контрацептивов или принятие препарата с более 12-часовым опозданием.
• Девушку или женщину принудили к занятию сексом без её согласия.

Как показывает клинический опыт, современные контрацептивы для женщин, независимо от вида, метода и способа введения, обладают высокой эффективностью в плане предотвращения незапланированной беременности.

Методы экстренной контрацепции

1. Применение комбинированных оральных противозачаточных средств (метод Юзпе).
2. Специально разработанные препараты для экстренной защиты.
3. Использование внутриматочной контрацепции.

Комбинированные гормональные оральные препараты в качестве экстренной контрацепции задействуют довольно-таки часто. Этот метод был назван в честь канадского учёного Альберта Юзпе, который впервые его использовал и широко пропагандировал. Суть его сводилась в 2-кратном применении большой дозировки эстрогенов и прогестагенов на протяжении 3 суток с момента завершения полового акта. Перерыв между приёмами должен был составлять не менее 12 часов.

Эффективность метода составляла более 95% и зависела от двух факторов:

• Продолжительность интервала между интимной близостью и назначением экстренной контрацепции. Чем раньше приняты противозачаточные средства, тем выше ожидаемый эффект.
• День менструального цикла, когда был секс.

Несмотря на высокую эффективность метода Юзпе, он требует применения высоких доз оральных контрацептивов и сопряжён с высоким риском развития побочных реакций. Зафиксировано, что в 30% случаев наблюдаются достаточно выраженные побочные эффекты, среди которых тошнота, рвота, приступы мигрени, боли в молочных желёзах и т. д.

Кроме того, специально разработанные препараты на основе левоноргестерела также успешно применяются для экстренной контрацепции. Для них характерен выраженный гестагенный эффект и отсутствие эстрогенного действия. Среди женского населения наибольшей популярностью пользуются два препарата, которые содержат левоноргестерел – это Постинор и Эскалеп. В соответствии с результатами мировых клинических исследований, эффективность применения этих противозачаточных средств немного выше, чем у метода Юзпе. Также переносимость Постинора и Эскалепа на порядок лучше.

Правильно подобранная женская контрацепция поможет сохранить репродуктивное здоровье.

Негормональные препараты для экстренной контрацепции

Большинство негормональных препаратов для экстренной защиты от незапланируемой беременности содержат активный компонент мифепристон, являющийся синтетическим антипрогестином. Его довольно-таки часто используют как средство для искусственного прерывания беременности на ранних сроках (медикаментозный аборт). Тем не менее он может применяться и для экстренной контрацепции, особенно когда пациенту нельзя назначать гормональные противозачаточные методы. Учитывая фазу цикла, препарат реализовывает своё контрацептивное действие за счёт:

• Препятствование выделения лютеинизирующего гормона.
• Блокирование или задержка овуляции.
• Нарушение естественных изменений в эндометрии.

В ходе некоторых научных исследований было выяснено, что мифепристон более эффективен и лучше переносится, чем левоноргестерел. Одним из главных преимуществ мифепристона над другими методами экстренной контрацепции для женщин было отсутствие снижение эффективности при увеличении интервала между сексом и применением противозачаточного средства (до 120 часов).

На постсоветском пространстве широкое распространение получил препарат Гинепристон, применяемый для экстренной контрацепции. Отличительная его особенность состоит в том, что он отлично переносится и имеет низкую дозировку активного компонента, по сравнению с другими существующими негормональными препаратами, которые используются для «быстрой» защиты от нежелательной беременности. Гинепристон необходимо принять однократно на протяжении 3-х суток после интимной близости без учёта периода менструального цикла. Если после приёма препарата были повторные коитусы, следует воспользоваться дополнительными противозачаточными методами (например, презервативом). Поскольку контрацептивный эффект Гинепристона при последующих половых актах несколько снижается.

Преимущества экстренной контрацепции

Хотелось бы уточнить, что гормональные и негормональные препараты для «срочной» контрацепции предназначены исключительно для экстренных случаев, и не применяются на регулярной основе. Основные преимущества посткоитальной защиты от непланируемой беременности:

1. Возможность принимать контрацептивы эпизодически. Особенно этот метод будет интересен девушкам и женщинам, у которых нерегулярная половая жизнь.
2. В большинстве случаев отмечается высокий контрацептивный эффект.
3. Отсутствуют выраженные побочные реакции.
4. Доступность для многих пациентов.

Следует помнить, что препараты для экстренной контрацепции не оказывают влияние на имплантированную яйцеклетку. Большинство рекомендуемых методов безопасны для плода и течение беременности. Поэтому даже если зачатие произошло на фоне применения вышеперечисленных препаратов, беременность можно будет сохранить. Кроме того, не забываем, что контрацептивные препараты, используемые в экстренных ситуациях, не защищают от заболеваний, которые передаются половым путём. В случае подозрения на заражение венерической инфекцией после интимной близости следует незамедлительно обратиться к специалисту.