Из книги Геппе Н.А. (издательство "Миклош")

В течении астмы выделяют: период обострения и период ремиссии. Обострение может протекать в виде однократного острого приступа либо продолжаться несколько дней или недель. В этот период ребенка беспокоят приступы затрудненного дыхания, кашель, одышка. Приступы бронхиальной астмы провоцируют аллергены, физическая нагрузка, психические факторы, перемена погоды, резкие запахи. В этот период показатели пиковой скорости выдоха, определяемые с помощью пикфлоуметра, могут находится в желтой или красной зоне. В периоде ремиссии наступает улучшение состояния и самочувствия, проявления бронхиальной астмы прекращаются. Ребенок может вести обычную для его возраста жизнь, участвовать в играх со сверстниками, кататься на велосипеде, посещать школу. В зависимости от периода бронхиальной астмы изменяется лечебная тактика.

Цели лечения бронхиальной астмы

1. Достижение исчезновения симптомов бронхиальной обструкции (или сведение их до минимума).

2. Отсутствие необходимости в бронхолитической терапии или минимальная потребность в ней.

3. Соответствующая возрасту физическая активность и качество жизни.

4. Нормализация показателей функции внешнего дыхания.

5. Предотвращение развития необратимой обструкции дыхательных путей.

6. Контроль за побочными эффектами терапии и профилактические мероприятия для их предотвращения.

7. Предотвращение смертности от астмы.

Рациональное использование лекарств (предпочтителен ингаляционный способ введения).

Ступенчатый, в зависимости от тяжести астмы, подход к лечению.

Контроль за лечением с использованием спирографа и пикфлоуметрии.

Противовоспалительное профилактическое лечение проводится длительно, отменяется при стойкой ремиссии состояния.

Для решения этих задач лечения бронхиальной астмы используются различные лекарственные препараты, различающиеся по механизму действия, и, соответственно, тактики применения.

В момент острого приступа бронхиальной астмы терапия направлена на ликвидацию основных компонентов удушья (спазм бронхов; повышенное выделение слизи в просвет бронхов, отек стенки бронха). Эта терапия называется симптоматической, т.к. она помогает уменьшить или ликвидировать симптомы болезни, облегчает самочувствие пациента. Эта терапия не действует на аллергическое воспаление и повышенную чувствительность дыхательных путей - основные механизмы развития бронхиальной астмы.

После снятия приступа цель терапии - предупредить повторение приступов, что может быть достигнуто сочетанием медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. Медикаментозная терапия, позволяющая предупредить обострение бронхиальной астмы путем уменьшения или ликвидации аллергического воспаления дыхательных путей, называется базисной. Именно базисная терапия, в сочетании с комплексом гипоаллергенных мер (элиминации аллергенов), определяет успех в лечении астмы, помогает взять под контроль течение бронхиальной астмы.

Таким образом лечение бронхиальной астмы представляет программу, которая реализуется комплексом мер:

1. Обучение больных, в результате которого они должны стать соратниками врачей в деле лечения бронхиальной астмы.

2. Оценка и постоянный контроль тяжести заболевания с помощью объективных показателей, отражающих функцию легких (спирометрия, пикфлоуметрия).

3. Удаление (элиминация) провоцирующих факторов.

4. Медикаментозная терапия. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения (базисная терапия). Разработка плана мероприятий в период обострения (симптоматическое лечение).

5. Специфическая иммунотерапия.

Адреномиметики короткого действия выпускаются и в виде порошковых ингаляторов (вентолин, бриканил). Не зависимо от модели устройства общая особенность таких ингаляторов в том, что они не содержат газа, а лекарственное вещество находится в форме порошка. Особенность порошковых ингаляторов состоит в том, что для проведения правильной ингаляции нужно сделать довольно глубокий медленный вдох, от этого зависит количество лекарства, поступающего в нижние отделы дыхательных путей, и, следовательно, клинический эффект. Поэтому, такой тип ингаляторов можно использовать только в лечении детей старше 6 лет.

Сальметерол (серевент) и формотерол (форадил, оксис) эти препараты применяются также для купирования бронхиальной обструкции. Особенностью их является продолжительность действия до 12 часов. Начало бронхорасширяющего эффекта отмечается через 5-10 минут после ингаляции. При обострении бронхиальной астмы достаточно использовать эти препараты 1-2 раза в сутки, чтобы избежать появления симптомов бронхиальной астмы. Чрезвычайно эффективно применять препарата из этой группы для предупреждения ночных симптомов бронхиальной астмы. Для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, целесообразно использовать один из этих препаратов перед началом физических упражнений. Эта группа лекарственных средств может также использоваться длительно в случае тяжелого течения заболевания одновременно с гормональной противоастматической терапией.

Серевент выпускается в форме дозированного аэрозольного ингалятора и виде порошкового ингалятора (мультидиска)

Теофиллин.

Лекарственный препарат на основе теофиллина - эуфиллин, воздействует на гладкие мышцы бронхов, тем самым снимается бронхоспазм. Наиболее часто эуфиллин применяется в виде таблеток. При передозировке может наблюдаться тошнота, рвота, учащение ритма сердца, аритмия, снижение артериального давления, судороги, поэтому необходимо соблюдать дозировку и наблюдать за ребенком. Есть также препараты теофиллина длительного действия, т.е. бронхоспазмолитический эффект длится 8-12 часов. К этим препаратам относятся теопек, теотард, ретафил и другие. Особенно полезны эти лекарства при наличии ночных приступов. Прием дозы теофиллина перед сном, позволяет предотвратить ночные приступы.

Холинолитики.

Эти вещества также снимают бронхоспазм . К группе холинолитиков относится препарат ипратропиум бромид (атровент), который выпускается в дозирующем аэрозоле. В детском возрасте чаще используется комбинированный препарат Беродуал, содержащий два лекарства из разных групп (адреномиметик и холинолитик). Вместе они дополняют друг друга, усиливают бронхоспазмолитический эффект, без увеличения дозы препаратов, таким образом снижается риск побочных эффектов. Эти препараты выпускаются как в виде дозирующих аэрозольных ингаляторов, так и в растворах для небулайзерной терапии.

Следует помнить, что все бронхорасширяющие лекарственные препараты (бронхоспазмолитики) - это средства “скорой помощи”. Они для бронхиальной астмы, как анальгин при головной боли: головная боль проходит, но причина, ее вызвавшая, не устраняется. Поэтому лечение бронхиальной астмы состоит, в основном, в мероприятиях, направленных на уменьшение воздействия аллергенов на организм пациента, а также назначении лекарственных препаратов, предотвращающих аллергическое вос

Антигистаминные препараты применяются у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, при сочетании с кожными аллергическими проявлениями аллергии, в периоды сезонных обострений, связанных с цветением растений. Эта группа лекарств будет более подробно рассмотрена в уроке, посвященном лечении аллергического ринита (темы 9,10).

Рассказывая о противоастматических препаратах, фиксируйте внимание родителей на строгом следовании инструкциям, прилагаемым к лекарству, с контролем возрастных ограничений.

Для того, чтобы лекарство максимально попало в дыхательные пути и оказало лечебное воздействие необходимо обучиться технике использования ингаляций.

Правила пользования дозирующим аэрозольным ингалятором

1. перевернуть баллончик с препаратом, как следует встряхнуть в течение 20 секунд

2. снять защитный колпачок

3. сделать выдох

4. слегка запрокинуть голову назад для того, чтобы выпрямить дыхательные пути

5. плотно обхватить мундштук баллончика губами, не закрывая отверстие языком, дно баллончика при этом смотрит вверх

6. делая по возможности глубокий вдох, одновременно нажать на дно баллончика ингалятора (почувствовать как препарат прошел в легкие)

7. задержать дыхание на 8-10 секунд

8. сделать спокойный медленный выдох через нос.

Наиболее типичные ошибки использования дозирующего аэрозольного ингалятора:

1. неплотно обхватывается мундштук ингалятора губами, при этом часть лекарства теряется;

2. отсутствует синхронность нажатия на баллон и вдоха;

3. недостаточно глубокий вдох;

4. вдох резкий, а не медленный и плавный;

5. нет задержки дыхания после ингаляции.

У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением всех рекомендации по использованию ингалятора. В результате разных ошибок лекарство не попадает в дыхательные пути, и ожидаемого улучшения дыхания не наступает. Это может усилить беспокойство и страх ребенка и родителей. Поэтому очень важно освоить технику ингаляции, быть уверенным, что все делается правильно. Для удобства применения лекарств разработаны различные средства их доставки в дыхательные пути.

В основе бронхиальной астмы (далее – БА) лежит бронхиальная обструкция. Обструкция – это сужение просвета бронхов, вследствие чего развивается приступ удушья. В последующем из-за дефицита кислорода (гипоксии) вследствие частых приступов формируются патологические изменения не только в бронхолегочной системе, но и во всем организме.

Формирование этих изменений обусловлено целым рядом механизмов. Соответственно, комплексное лечение БА должно осуществляться по нескольким направлениям, с применением нескольких лекарственных групп, а также с использованием немедикаментозных методов лечения.

Лечение БА, как и многих других заболеваний, представлено 3-мя основными видами:

• Этиологическое – устранение причины, этиологического фактора. При БА этиологическим фактором может быть все, то угодно – аллергены лекарственного, бытового или пищевого происхождения, инфекция, сопутствующие заболевания, неблагоприятный климат, плохая экология.
• Патогенетическое – влияет на механизмы заболевания (патогенез). В основе формирования обструкции бронхов при БА лежат 3 основных патогенетических механизма: спазм бронхов, отек бронхиальной слизистой, и скопление густой мокроты в бронхиальном просвете.
• Симптоматическое – устранение признаков, симптомов одышки, удушья, гипоксии, кашля.

Самым эффективным является этиологическое лечение, которое влияет непосредственно на причину БА. Впрочем, большинство используемых методов влияют и на причины, и на патогенез, и на симптомы БА.

Методы лечения

Среди многообразия лечебных мероприятий и методов при БА выделяют следующие:

Устранение контакта с провоцирующим фактором . Казалось бы, что проще – убрать причину. Нет причины, нет и заболевания. На практике в большинстве случаев все не так просто. Не каждый человек в состоянии сменить работу или место жительства, отдав предпочтение благоприятным климатическим и бытовым условиям. К тому же бытовая пыль есть везде. Но, все-таки, некоторые мероприятия вполне осуществимы.

Можно прекратить прием некоторых лекарств, вызывающих спазм бронхов, или заменить их аналогами. Наиболее опасны в плане бронхоспазма противовоспалительные средства, некоторые антибиотики и лекарства, снижающие давление. Также следует устранить контакт со средствами бытовой химии – стиральными порошками, гелями для мытья посуды, а также с парфюмерией. В ряде случаев вещество-аллерген выявить не удается. В этих случаях обязательна консультация врача-аллерголога с проведением необходимых аллергических проб.

Антибиотики. Учитывая, что в роли аллергена может выступать бактериальный токсин, использование антибиотиков при некоторых простудных заболеваниях, кишечных инфекциях кажется вполне оправданным. Но, учитывая, что антибиотики сами могут спровоцировать обструкцию бронхов, следует использовать эти средства с большой осторожностью.

Оксигенотерапия. Вдыхание (ингаляция) увлажненного кислорода посредством специальной аппаратуры в условиях больницы во время приступа БА устраняет одышку, гипоксию, и предупреждает развитие грозного осложнения – астматического статуса, длительной серии приступов трудноустранимого удушья.

Бронхолитики (или бронходилататоры). Средства, воздействующие на гладкую мускулатуру бронхов и расширяющие бронхиальный просвет. Представлены несколькими лекарственными формами и группами. Одни из самых эффективных бронхолитиков – это средства, ингибирующие специфический фермент фосфодиэстеразу, благодаря чему достигается расширение (дилатация) бронхов.

Сюда относятся Эуфиллин, Анастман, Теофиллин, Теопэк, принимаемые инъекционно или внутрь. Другая, не менее популярная группа – это ингаляционные средства, Сальбутамол, Беротек, Беродуал, Атровент, и многие другие. Вдыхание этих средств активирует бета-адренорецепторы симпатической нервной системы, расположенные в бронхах. В результате этого расширяется бронхиальный просвет.

Правда, чрезмерное увлечение аэрозолями со временем может привести к обратному эффекту. Проблема в том, что промежуточные продукты распада этих лекарств, накапливаясь в организме, вызывают спазм бронхов. Эффективным бронходилататором является Адреналин, вводимый подкожно при развитии астматического статуса.

Муколитики (отхаркивающие средства) . Лазолван, Амброксол, Муколван и другие аналогичные средства стимулируют секрецию, разжижение мокроты и ее эвакуацию при откашливании.

Антигистаминные средства . Димедрол, Супрастин, Диазолин, Пипольфен. Эти лекарства предотвращают разрушение (дегрануляцию) тучных клеток, расположенных в тканях, и выход из них биологически активного вещества гистамина, вызывающего спазм бронхов.

Глюкокортикоиды . Синтетические аналоги гормонов коры надпочечников – Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон. Эти средства, вводимые инъекционно, стимулируют симпатическую нервную систему, и в кратчайшее время устраняют бронхоспазм. Тем не менее, использовать их нужно лишь в крайних случаях. Суть в том, что с применением глюкокортикоидов организм перестает реагировать на другие антиастматические средства. А постоянное применение глюкокортикоидов крайне негативно отражается на опорно-двигательном аппарате, желудочно-кишечном тракте, сердечно-сосудистой системе.

Седативные средства и транквилизаторы. Седавит, Валериана, Сибазон, Седуксен не влияют на бронхи, но устраняют чувство тревоги и страха, которые усугубляют приступ. Правда, не стоит забывать, то все эти средства могут быть потенциально опасными в плане бронхоспазма.

Инфузионная терапия. Инфузии (внутривенные капельные вливания) солевых растворов (0,9% натрия хлорид, Трисоль, Дисоль) в ряде случаев оказывает должное действие. Суть в том, что в жаркое время пациенты, страдающие БА, как и все, теряют большое количество жидкости. Из-за этого ухудшается образование и дренаж мокроты в бронхиальном дереве, что приводит к приступу удушья. Восполнение дефицита жидкости при инфузиях растворов стимулирует образование и отхождение мокроты.

Народные средства. Отвары некоторых трав (подорожника, чабреца, мать-и-мачехи, солодки) способствуют расширению бронхов и эвакуации мокроты. Но и здесь не следует забывать о возможной непереносимости травяных препаратов.

Детоксикация . Не является неотложной мерой. Однако в ряде случаев удаление токсинов из организма улучшает состояние пациента, страдающего БА. Простейший метод детоксикации – очистительная клизма, которая предупреждает приступы БА у пациентов, страдающих запорами. При особо тяжелом течении БА, потенциально опасном для жизни, возможно аппаратное очищение крови – гемосорбция, проводимая по строгим показаниям в специализированном стационаре.

Выбор и комбинация этих методов лечения осуществляется только врачом на основании имеющихся клинических данных, и зависит от формы и степени тяжести БА.