Плоскостные изображения рентгенологически исследуемых объектов, получаемые путем рентгенографии или рентгеноскопии, зависят от направления главного, или центрального, пучка рентгеновых лучей к той или иной плоскости объекта исследования.

В рентгенодиагностике, как и в анатомии, различают три главные, или основные, плоскости исследования по отношению к человеку, находящемуся в вертикальном положении: сагиттальную, фронтальную и горизонтальную.

Сагиттальная плоскость, проходящая спереди назад, называется срединной, или медианной. Она делит тело человека на две симметричные зеркально противоположные половины. Все остальные сагиттальные плоскости параллельны срединной и проходят справа или слева от нее. Фронтальные плоскости параллельны плоскости лба и перпендикулярны к срединной плоскости. Они делят тело человека на две части - переднюю и заднюю. Таким образом, обе плоскости - сагиттальная и фронтальная - являются вертикальными и перпендикулярны одна другой. Горизонтальная плоскость перпендикулярна обеим вертикальным плоскостям.

В отношении головы - одного из сложнейших объектов рентгенологического исследования - принято проводить сагиттальную плоскость по стреловидному (сагиттальному) шву; фронтальную - кпереди от наружных слуховых проходов через основание скуловых дуг и горизонтальную - через нижние края орбит и наружные слуховые проходы.

При сагиттальном направлении лучей перпендикулярно поверхности тела получается фронтальная проекция. В зависимости от того, какая поверхность исследуемого объекта прилежит к пленке или экрану, различают переднюю фронтальную проекцию (когда передняя поверхность исследуемого объекта прилежит к пленке) и заднюю фронтальную проекцию (при которой к пленке прилежит задняя поверхность объекта).

При прохождении лучей во фронтальной плоскости получается сагиттальная проекция - правая или левая, также в зависимости от положения той или иной стороны объекта по отношению к пленке. Фронтальные проекции называют обычно прямыми (передними или задними), а сагиттальные - боковыми (правой или левой).

Получение горизонтальных проекций требует направления центрального пучка лучей вдоль длинной оси тела. Такие проекции называют еще аксиальными.

Кроме прямых проекций, образующихся при перпендикулярном направлении центрального пучка лучей к телу исследуемого, различают косые проекции, получаемые путем наклона рентгеновской трубки в правую или левую сторону тела, а также в краниальном или каудальном направлениях. Косые проекции можно получить также при соответствующем повороте или наклоне исследуемого.

Правильный выбор той или иной проекции в рентгенодиагностике служит для получения наиболее полного представления об исследуемом органе или анатомическом образовании. Естественно, что наиболее полное представление создается при исследовании объекта в трех основных взаимно перпендикулярных проекциях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Однако вследствие топографоанатомических особенностей большинства внутренних органов (желудок, печень, сердце и крупные сосуды), некоторых крупных суставов (коленный, тазобедренный), зубочелюстного аппарата и внутричерепных анатомических образований (например, каналы зрительных нервов) получение рентгеновского изображения во всех основных проекциях исследования часто невозможно. В этих случаях объемному представлению об исследуемом органе (например, внутреннем) способствует многопроекционное просвечивание, осуществляемое путем медленного вращения вокруг своей оси исследуемого объекта перед рентгеновским экраном.

Наибольшие трудности возникают при необходимости получения горизонтальных проекций. В этих случаях можно прибегнуть к поперечной томографии. В тех же случаях, когда исследование в стандартных проекциях невыполнимо или не обеспечивает получения необходимых диагностических данных, прибегают к дополнительным, или так называемым атипическим, проекциям, имеющим целью получение недостающих данных путем выявления соответствующих анатомических структур в результате применения различных, иногда сложных укладок или установок исследуемого объекта по отношению к рентгеновской трубке и пленке (например, так называемые тангенциальные проекции с направлением центрального луча по касательной к снимаемому объекту, применяемые при исследовании плоских костей черепа и мягких тканей головы, при исследовании межлопаточной области и в ряде других случаев). Иногда полезно осуществлять снимки в тангенциальных проекциях после предварительной установки исследуемого объекта под контролем просвечивающего экрана. Нередко только тангенциальная проекция может установить локализацию патологического субстрата, а также интра- или экстракраниальное, интра- или экстраторакальное, интра- или экстракардиальное расположение инородного тела. В атипических проекциях производят обычно и прицеленные снимки.

Вообще же деление проекций на стандартные и атипические является очень условным и применяется лишь по установившейся традиции. Учитывая широту распространения и полноту рентгеновской информации, можно с полным правом отнести к стандартным проекциям косые проекции для исследования органов грудной полости, применение которых обязательно, так же как и применение передних, задних и боковых. По этим же соображениям можно считать стандартными и многие специальные проекции, предложенные различными авторами для исследования сложных объектов, например снимки верхушек легких по Прозорову, исследование междолевого пространства по Флейшнеру, снимки каналов зрительных нервов по Резе, снимки височных костей по Шюллеру, Стенверсу, Майеру и др.

Существенная разница между стандартными (общепринятыми) проекциями и атипическими (специальными), в частности применяемыми при прицеленных снимках, заключается в том, что к стандартным проекциям предъявляются определенные технические требования, согласно которым они могут быть выполнены помощниками врача-рентгенолога.

Специальные же проекции применяются в ходе осуществления индивидуального плана обследования больного, зависящего от клинических данных, сообщаемых рентгенологу лечащим врачом, либо от необходимости получения дополнительных данных или уточнения конкретных вопросов, возникающих в результате исследования в стандартных проекциях. В этих случаях выбор необходимой специальной проекции определяется врачом-рентгенологом и выполняется лично им или помощниками по его указаниям и под его контролем.

Различный характер поглощения рентгеновых лучей разными тканями, расположенными в определенных (одних и тех же) анатомических областях, требует необходимости индивидуализации технических условий съемки в зависимости от того, какие органы или ткани подлежат исследованию. Так, например, при одинаковых проекционных условиях исследования органов грудной полости и скелета грудной клетки в переднем положении, для выявления структуры скелета экспозиция должна быть увеличена примерно в 4 раза по сравнению с экспозицией, необходимой для снимка легких или сердца. Примерно те же отношения экспозиции складываются при рентгенографии шеи в боковой проекции - в зависимости от того, исследуются ли гортань и трахея или шейный отдел позвоночника.

Лучшей проекцией исследования в каждом отдельном случае следует считать ту, которая представляет наиболее убедительно и полно данные, необходимые для рентгенодиагностики.

Отсюда для врача-рентгенолога и его помощников возникает необходимость изучения проекций при рентгенологическом исследовании с тем, чтобы научиться с точностью воспроизводить их при повторном исследовании в процессе динамического наблюдения или при необходимости сравнительной оценки пораженного и непораженного органа или анатомического образования.

Нередко только одинаковое и к тому же общепринятое проекционное изображение на рентгеновском снимке, например обеих височных костей, обоих каналов зрительных нервов или ряда других парных анатомических структур, может дать основание для того, чтобы установить наличие или отсутствие поражения, если речь идет об одностороннем патологическом процессе.

Плоскостные рентгеновские изображения даже в стандартных проекциях, хотя и создают привычное представление об анатомическом субстрате исследуемых объектов, однако вследствие эффекта суммации из-за наложения теней одних анатомических структур на другие и проекционных искажений, зависящих от той или иной степени удаления объекта съемки от фокуса трубки и от пленки, создают рентгенологическую картину лишь приближенную, но далеко не тождественную натуральной анатомической картине. Это в еще большей степени относится к многим атипическим проекциям.

Систематическое изучение анатомических областей, органов и образований в их рентгеновском изображении при различных проекционных условиях исследования и сопоставление рентгенологических картин с натуральными анатомическими способствуют развитию пространственных представлений, обеспечивающих безошибочное распознавание проекционных условий исследования, и умению переводить теневые рентгенологические картины на общепринятый для врачей язык нормальной и патологической анатомии. Знание проекций, применяемых в рентгенодиагностике, умение точно воспроизвести их и правильно анализировать рентгенологические данные, представленные в зависимости от той или иной проекции исследования, характеризуют высокую квалификацию рентгенолога и обеспечивают получение максимальных диагностических результатов при минимальном количестве исследований. Последнее наряду с тщательным соблюдением мероприятий по противолучевой защите (разумное ограничение поля облучения и применение защитных средств) способствует уменьшению вредного воздействия неиспользуемого рентгеновского излучения на больных и персонал.

С целью удобства и быстроты установки трубки в определенном положении штативы современных рентгеновских аппаратов снабжены соответствующими линейными измерительными шкалами и угломерами, а также приспособлениями для фиксации больных.

На рис. 1-57 приведено схематическое изображение укладок и установок исследуемого, применяемых для получения наиболее распространенных проекций по областям тела.

Проекции головы (рис. 1-14): рис. 1 - прямая задняя; рис. 2 - прямая передняя; рис. 3 - правая боковая; рис. 4 и 5 - подбородочная; рис. 6 - аксиальная подбородочная; рис. 7 - аксиальная теменная; рис. 8 - правая боковая для носовых костей; рис. 9 - правая боковая для нижней челюсти; рис. 10 - прицеленная для подбородочной области, нижней челюсти и зубов; рис. 11 - сравнительная для челюстных суставов; рис. 12 - специальная для канала зрительного нерва (по Резе); рис. 13 - правая боковая для носоглотки; рис. 14 - аксиальная для зубов нижней челюсти и для подъязычной слюнной железы. Проекции шеи (рис. 15-18): рис. 15 -задняя прямая для нижних шейных позвонков; рис. 16 - задняя прямая для верхних шейных позвонков; рис. 17 - правая боковая для шейных позвонков; рис. 18 - правая боковая для гортани и трахеи.

Проекции груди (рис. 19-23): рис. 19 - прямая передняя для грудной клетки; рис. 20 - левая боковая для грудной клетки и позвоночника; рис. 21 - правая боковая для сердца, пищевода, грудины и позвоночника; рис. 22 - правая косая для сердца, пищевода, грудины и позвоночника (I косое положение); рис. 23 - правая боковая для грудины. Проекции живота (рис. 24-29): рис. 24 - прямая задняя для почек и мочеточников; рис. 25 - передняя для желчного пузыря; рис. 26 - передняя для желудка и кишечника; рис. 27 - правая боковая для желудка и позвоночника; рис. 28 - прямая задняя для позвоночника; рис. 29 - левая боковая для позвоночника.

Проекции плечевого пояса и верхней конечности (рис. 30-39); рис. 30 - прямая задняя для правого плечевого пояса (плечевого сустава, ключицы и лопатки); рис. 31 - аксиальная для правого плечевого сустава; рис. 32 - тангенциальная (косая) для левой лопатки; рис. 33 - прямая задняя для плечевой кости; 34 - прямая задняя для локтевого сустава; рис. 35 - боковая для плечевой кости и локтевого сустава; рис. 36 - тыльная для предплечья; рис. 37 - боковая для предплечья; рис. 38 - прямая ладонная для лучезапястного сустава и кисти; рис. 39 - боковая для лучезапястного сустава и кисти.

Проекции тазового пояса и нижней конечности (рис. 40-57): рис. 40 - прямая задняя для таза; рис. 41 - аксиальная для малого таза; рис. 42 - прямая передняя для лобковых костей и лонного сочленения; рис. 43 - прямая задняя для крестца и копчика; рис. 44 - левая боковая для крестца и копчика; рис. 45 - прямая задняя для правого тазобедренного сустава; рис. 46 и 49 - боковая для правого бедра; рис. 47 - боковая для левого бедра; рис. 48 - прямая задняя для правого бедра; рис. 50 - прямая задняя для коленного сустава; рис. 51 - боковая наружная для коленного сустава; рис. 52 - прямая задняя для правой голени; рис. 53 - боковая наружная для правой голени; рис. 54 - прямая задняя для правого голеностопного сустава; рис. 55 - прямая подошвенная для правой стопы; рис. 56 - боковая наружная для правой стопы; рис. 57 - аксиальная для пяточной кости.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

МОСКВА 2006

Рецензенты:

М.Ю.Мишин - д-м.н. проф. зав. кафедрой фтизиатрии ГОУ ВПО МГМСУ, В.А. Кошечкин - д.м.н. проф. курса туберкулеза медицинского факультета ГОУ ВПО РУДН.

Авторы: В.А. Стаханов - д.м.н. проф., В. Ф. Разумовская - д.м.н. доц., Н.Д. Медунщына - к.м.н. доц., Н.Е. Галыгина - к.м.н. доц., М.И. Борисова - к.м-н. доц., Н.А. Каторгин - к.м.н. доц., O . K . Киселевич - к.м.н. доц., Е.В. Богданова - к.м.н. доц., Т.И. Шаркова - к.м.н. асе, КВ. Костпенко - асе,Л.А. Туркина- асе.

Рентгенологические основы диагностики заболеваний легких. Учебное пособие. -Щ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2005. - 39 с.ISBN5-88458-151-3

В учебном пособии обобщены и представлены сведения о нормальной рентгенологической картине органов дыхания с учетом возрастныхособенностей и вариантов развития, предложен алгоритм чтения и описания рентгенограмм, подробно изложены и иллюстрированы основные синдромы, характерные для различных форм туберкулеза легких.

Пособие предназначено для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов.

© ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,2005

В этом методическом руководстве мы предлагаем Вам воспользоваться логической схемой оценки обзорной рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, применяемой как в самых простых, так и в сложных диагностических случаях. Логический анализ всех имеющихсяданных позволит обратить внимание на ранние рентгенологические признаки той или иной патологии, зачастую никак не проявляющейся клинически. Своевременное выявление заболевания облегчит Вам задачу лечения, наиболее полно сохранит качество жизни больного и сэкономит затраты государства на проводимое лечение.

ВВЕДЕНИЕ В РЕНТГЕНОЛОГИЮ

Рентгеновский снимок является негативным, поэтому белые участки на рентгенограмме называются «затемнениями», а черные - «просветлениями».

Рентгенограмма - суммированная теневая картина всех органов итканей грудной клетки на плоскости пленки, которая, естественно, меняется в зависимости от изменения направления пучка рентгеновских лучей иположения больного. Рентгенограммы - важные объективные клинические документы, изучение и сопоставление которых возможно без ограничения времени.

В клинической рентгенологии приняты восемь главных типовых проекций грудной клетки, которые имеют свои специфические особенности и преимущества для лучшего рассмотрения определенных частей грудной клетки.

Исходя из направления центрального пучка рентгеновских лучей по отношению к фронтальной плоскости исследуемого, различают две прямые проекции - переднюю и заднюю, когда лучи проходят перпендикулярно к

фронтальной плоскости грудной клетки, две боковые проекции - правую и левую, когда они идут почти в поперечном направлении по наиболее длинному диаметру грудной клетки, и четыре косые проекции - правую и левую сосковые и правую и левую лопаточные, когда центральный луч образует с фронтальной плоскостью больного угол в 45 - 60 .

Наименования «передняя и задняя прямая проекция», так же как и «правая и левая боковая» и т.д., указывают на прилежание к пленке соответствующей поверхности грудной клетки исследуемого, того или иного соска или лопатки при косых положениях.

Передняя прямая, правая и левая боковые проекции являются основными при рентгенологическом исследовании больного. Остальные проекции носят дополнительный (уточняющий) характер.

В зависимости от полноты охвата грудной клетки рентгенограммы бывают обзорными и прицельными.

Анализ обзорной рентгенограммы в передней прямой проекции органов грудной клетки здорового человека

Анализ рентгенограммы целесообразно начать с паспортных данных, которые указаны на пленке:

Ф.И.О. обследуемого - убедитесь, что предложенная рентгенограмма является результатом исследования обсуждаемого пациента.

ВОЗРАСТ - возрастные особенности организма естественным образом будут иметь некоторые отличия в рентгеновском отображении.

ДАТА проведенного исследования поможет Вам сопоставить данные рентгенологического и других методов обследования, а при наличии серии

рентгенограмм - выстроить четкую картину динамики патологического процесса.

Диагноз - не есть перечень заключений проведенных методик обследования больного, но является результатом анализа всех полученных данных о. происходящем в организме человека.

Прежде чем приступить к оценке рентгенограммы, надо правильно установить ее на негатоскопе. Для этого следует обратить внимание на тень сердца: у здорового человека одна треть этой тени располагается вправо от средней линии, а две трети - слева.

Когда Вы убедились, что данная рентгенограмма принадлежит обследуемому и правильно установлена на негатоскопе, приступите к ее анализу и описанию.

Для объективной оценки рентгенограммы необходимо знать ее нормальные параметры.

Легкие образуют на снимке так называемые легочные поля - правое и левое. Каждое из них гораздо меньше истинных размеров легкого, так как значительная часть их скрыта на переднем снимке за тенью диафрагмы и поддиафрагмальных органов, а также за тенью сердца и верхнего отдела средостения.

Схема описания рентгенограммы

Технические характеристики.

Состояние мягких тканей грудной клетки.

Состояние костного скелета грудной клетки.

Анализ легочного рисунка.

Оценка прозрачности и симметричности легочных полей.

Анализ корней легких.

Анализ средостения (срединной тени).

Состояние диафрагмы и диафрагмальных синусов.

При диагностической рентгенографии и при обнаружении патологии на обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции обязательным является проведение исследования в боковых проекциях.

Анализ технических характеристик

ПОЛНОТА ОХВАТА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ считается достаточной, когда на пленке есть отображение всех отделов грудной клетки - от верхушек легкого до реберно-диафрагмальных синусов.

ГЛУБИНА ВДОХА. Рентгенограмма должна быть выполнена при средней глубине вдоха. При этом высшая точка купола диафрагмы справа находится на уровне 5-го межреберья или VI ребра по средне-ключичной линии, слева - на 1 - 1,5 см ниже. В зависимости от глубины вдоха меняется прозрачность легочных полей. При недостаточной глубине вдоха снижается прозрачность легочных полей, особенно в нижнихотделах. При чрезмерно глубоком вдохе воздушность легких, наоборот, повышается, что затрудняет объективную оценку состояния легочной ткани.

ПРАВИЛЬНОСТЬ УСТАНОВКИ БОЛЬНОГО. При правильной установке больного перед аппаратом ключицы должны быть на одном уровне и расстояния между медиальными контурами ключиц исрединной линией тела, проводимой по отображению остистых отростков позвонков, одинаковы с обеих сторон. Приближение одного из контуров ключицы к срединной линии указывает на разворот больногоодноименным плечом вперед. При этом нарушается симметричность легочных полей, изменяется положение тени сердца и корней легких. Расположение ключиц на разных уровнях свидетельствует о наклоне

пациента. Лопатки должны быть выведены за пределы проекции легочных полей. Плечи должны бьп^ь опущены, в противном случае тени ключиц наслаиваются на верхушки легких и частично их перекрывают.

ЖЕСТКОСТЬ. При стандартной жесткости в верхней части грудного отдела позвоночника определяются 3-4 межпозвоночных промежутка, тени ребер не перекрывают собой легочный рисунок. На «жесткой» рентгенограмме межпозвоночные промежутки просматриваются вплоть до поясничного отдела позвоночника. На «мягкой» рентгенограмме позвоночник представлен сплошной тенью.

КОНТРАСТНОСТЬ. На контрастной рентгенограмме должно быть различимо несколько оттенков черно-белого изображения. Цветсрединной тени близок к белому. Цвет ребер серый, а легочных полей на участках, где отсутствуют тени ребер - близкий к черному. Отсутствие любого из этих оттенков приводит к снижению контрастности снимка и затрудняет его анализ.

ЧЕТКОСТЬ. Четкость предполагает наличие хорошо очерченных (четких) контуров между тканями различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости). Четкость зависит от степени задержки дыхания и отсутствия малейших движений больного.

АРТЕФАКТЫ. Поверхность рентгенограммы должна иметь равномерно матовый блеск в отраженном свете. Это качество рентгенограммы может нарушаться царапинами, участками пленки, не отмытыми от реактивов, засвеченными или почерневшими, браком при производстве пленки. После оценки всех технических характеристик в протоколе описания

необходимо сделать заключение: «Обзорная рентгенограмма грудной клетки в передней прямой проекции выполнена при удовлетворительных или неудовлетворительных технических характеристиках». Во втором случае необходимо указать конкретно, какой из параметров является неудовлетворительным.

В тех случаях, когда имеющиеся технические погрешности не мешают объективной оценке рентгенограммы, Вы можете продолжить ее анализ и дать свое заключение.

Анализ рентгенологической картины мягких тканей грудной

На рентгенограмме хорошего качества часто видны тени больших грудных мышц, особенно их нижние границы. Они наслаиваются на средний отдел легочных полей на каждой стороне между передними отрезками II и IV (V) ребер. Верхний контур большой грудной мышцы расплывчат, в то время как нижний, особенно у мускулистых людей, четко очерчен прямой линией, идущей косо вверх и кнаружи за пределы легочного поля. У лиц, занимающихся физическим трудом, нередко определяется меньшаяпрозрачность среднего пояса правого легочного поля за счет большего развития большой грудной мышцы на этой стороне. Внутренние отделы верхушеклегких, как правило, менее прозрачны, чем наружные, из-за теней грудино-ключично-сосцевидных мышц, латеральный край которых нередко хорошо виден. Параллельно верхнему краю ключицы и несколько выше его видна полоска, выходящая кнаружи за пределы легочного поля, а внутри -сливающаяся с тенью шеи. Это - отображение складки кожи, повторяющей линию верхнего края ключицы и переходящей в надключичную ямку. Темные полоски, идущие параллельно нижнему краю задних отрезков I, II и III ребер, образованы межреберными мышцами и сосудами, расположенными у нижнего края ребер. Эти полоски отличаются от плевральных шварт однотонностью и гладкими контурами. Нижние отделы легочных полей (от уровняIV-VIIребер) у женщин обычно менее прозрачны, чем остальные, вследствие наложения теней молочных желез, границы которых отчетливо видны ивыходят за пределы легочных полей. В большинстве случаев молочные железы

дают однородные, бесструктурные тени, несколько асимметрично расположенные. На их фоне могут определяться небольшие округлые более интенсивные и довольно ясно контурированные тени от хорошо развитых сосков; последние могут находить рентгенологическое отображение и умужчин, симулируя ясно очерченные очаги. У женщин при атрофическом состоянии молочных желез могут отображаться их склерозированныесосудистые разветвления, что обогащает легочный рисунок нижних отделов легочных полей (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенологические проекции мягких тканей грудной клетки (схема): 1 - кожная складка; 2 - большая грудная мышца; 3 -сосок; 4 - молочная железа; 5 - сопроводительные полоски I-II ребра.

При отсутствии патологии мягких тканей в протоколе рентгенограммы пишется: «Со стороны мягких тканей видимой патологии не определяется».

При обнаружении каких-либо изменений со стороны мягких тканей и мышц данные изменения подробно описываются в протоколе.

Анализ рентгенологической картины костного скелета грудной

Легочные поля у взрослых ограничиваются сверху нижним контуром заднего отрезка II ребра, а латерально - тенями пересекающихся реберных дуг. Полоскообразные тени ребер, проецирующиеся на прозрачном легочном фоне, определяются ясно в количестве9-10пар с обеих сторон. Задние, более плотные отрезки ребер дают более интенсивные тени, более узкие, чемпередние и имеют вначале короткий изгиб вверх, а затем идут сверху вниз и кнаружи. Передние отрезки ребер идут от средней линии снизу вверх и кнаружи (передний отрезокIребра пересекается с ключицей). Тенинеизмененных ребер в норме имеют вид полосковидной подковообразной тени, идущей с постепенным расширением кпереди от тени позвоночника.Центральная часть тени ребра имеет однородную мелкосетчатую структуру, более высокую плотность в задних фрагментах ребра и меньшую - в передних. Кортикальные отделы ребер выделяются наивысшей плотностью, однородной структурой и резкими контурами. Хрящевые отделы ребер, прозрачные для рентгеновских лучей, не видны, их тень обрывается на расстоянии 2 - 5 см от грудины. У лиц пожилого возраста хрящи обычно обызвествляются истановятся видимыми. Возможно наличие добавочных шейных ребер, которые могут быть развиты в различной степени. Поэтому их тени, иногда мало интенсивные и не совсем однородные, могут симулировать различные патологические изменения в области верхушек легких.

Изменения вида теней ребер могут быть представлены: различного рода синостозами и перемычками между ребрами; раздвоением ребра (реброЛюшке) - чаще передних отрезков I -V ребра; булавовидными утолщениями на концах ребер и «четками».

Возрастные окостенения в хрящевой части ребер могут быть представлены тенями высокой интенсивности различной величины, формы, расположенными чаще симметрично на разном уровне рентгенограммы в проекции хрящевой части ребер.

Тень ключицы у взрослых проецируется на верхние отделы, отделяя верхушки от остальной части легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключицы симметрично отстоят от тени позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвоночного пространства. Ее костная структура не везде равномерна. В областимедиального конца ключицы, у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ясно видно более компактное расположение костных трабекул. Последние иногда замыкают более прозрачный губчатый участок костной ткани в этой части ключицы, симулируя полость.

Тень грудины видна частично: справа и слева кнаружи от срединной тени несколько ниже внутренних концов ключицы выступают только фасетки рукоятки, (при неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы паратрахеальной или трахеобронхиальной групп).

Тени лопаток обычно проецируются большей своей массой вне легочных полей. Этому способствует специальная установка рук при проведении снимка.

Тени отдельных элементов позвонков плохо различимы. Наиболее ясно видны телаI-IVгрудных позвонков с наслаивающимися на них заднимидугами ребер. На некоторых рентгенограммах посередине позвонка видны остистые отростки в виде капли. Хорошо видны поперечные отростки позвонков отIдоVI-VIIгрудных позвонков справа и доIV-Vслева. Четкие

контуры их теней с признаками трабекулярной костной структуры легко отличить от увеличенных и уплотненных лимфатических узлов (рис.2).

При отсутствии патологии костных структур в протоколе рентгенограммы пишется: «Со стороны костных структур патологии не определяется». При обнаружении каких-либо изменений со стороны костных структур данные изменения подробно описываются в протоколе.

Рис. 2. Рентгенологические проекции костных структур грудной клетки (схема). 1 - шейное ребро; 2 - костная перемычка между передними отрезками I-II ребра; 3 - плотная перемычка в задних отрезках 5-6 ребра; 4 - вилка Люшки (раздвоение ребра); 5 - обызвествленные реберные хрящи; 6 - лопатка.

Анализ прозрачности и симметричности легочных полей

Под рентгенологическим термином «легочные поля» принято понимать ту часть рентгенограммы грудной клетки, на которой видна проекция легких. Границы легочных полей не везде соответствуют контурам легких. Вчастности, медиальная и нижняя границы легкого прикрыты соответственно срединной тенью и диафрагмой и на снимке не видны.

В норме легочные поля прозрачны вследствие воздушности легких. Прозрачность легочных полей в различных отделах неодинакова. В частности, у мужчин наиболее прозрачны нижние отделы и наименее средние. У женщин нижние отделы менее прозрачны из-за наложения теней молочных желез, а самые прозрачные - верхние отделы.

Легочные поля следует считать симметричными, если отношение левого легочного поля к срединной тени и правому легочному полю равно 3:5:4 (в частях). На симметричность легочных полей влияет неправильная установка пациента при осуществлении рентгенограммы (поворот каким-либо плечом вперед).

При отсутствии патологии в протоколе рентгенограммы пишется: «Легочные поля прозрачны и симметричны».

Анализ легочного рисунка

Легочный рисунок - это совокупность линейных теней, пересекающих легочные поля от корней до периферических отделов. Главной основой этих теней легочного рисунка являются кровеносные сосуды в различных проекциях. Видимые на рентгенограмме сосуды легких относятся кразветвлениям легочной артерии и легочных вен. Бронхиальные разветвления

Легочный рисунок наиболее выражен в медиальных отделах, где располагаются корни легких и крупные сосудистые стволы. В средних отделах он становится несколько беднее вследствие уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных отделах в пределах 1,5 - 2 см от края легочного поля легочный рисунок практически не прослеживается, так как в периферических отделах легких сосуды" настолько мелкие, что в норме не видны. Они лишь способствуют своей общей массой некоторому снижению прозрачности этих отделов легочных полей. Кроме того, наиболее густой легочный рисунок отмечается в нижних отделах легочных полей, где проецируются конечные разветвления легочных артерий и бассейны нижних легочных вен. Объемлегких в нижних отделах наибольший, поэтому и количество сосудов здесь больше.

Рис.3. Сосудисто-бронхиальные пучки легкого (по К.В. Помелыюву).

Правое легкое: 1 - апикальный, 2 - задний и 3 - передний пучки верхней доли; 4 - наружный и 5 - внутренний пучки средней доли; 6 - верхушечный, 7 - медиально-базальный, 8 - передне-базальный, 9 - латерально-базальный и 10 - задне-базальный пучки нижней доли.

Левое легкое: 1 - апикальный, 2 - задний.З - передний,4 - верхний и 5 - нижний пучки верхней доли, 6 - верхушечный,8 - передне-базальный, 9 - латерально-базальный и 10 - задне-базальный пучки нижней доли.

V.A. - непарная вена (v. azygos)

Характерные признаки теней сосудов, составляющих легочный рисунок:

Закономерное убывание ширины теней по направлению к периферии.

Дихотомический тип ветвления.

У-образный характер конечных разветвлений.

Четкость контуров.

В симметричных участках легочных полей в единице площади (реберный ромб) определяется одинаковое количество линейных теней.

Легочный рисунок складывается не 1 только из линейных теней сосудов, лежащих в плоскости рентгенограммы. Наряду с ними в легочных полях отмечаются округлые и овальные большей плотности тени, образованные тенями сосудов, идущих в поперечной проекции (перпендикулярной к плоскости рентгенограммы).

Тени сосудов, идущих в поперечной проекции, имеют:

округлую форму;

четкие контуры;

гомогенную структуру;

диаметр тени равен ширине сосуда, лежащего в плоскости рентгенограммы на данном уровне;

тень имеет приводящую и отводящую дорожку.

Как уже было сказано выше, бронхиальное дерево не участвует в образовании легочного рисунка. Однако отображением на рентгенограмме бронха, идущего в поперечной проекции, являются кольцевидные тени(поперечное сечение бронха). Характерно, что рядом с кольцевидной тенью бронха располагается такого же диаметра интенсивная тень поперечного сечения сосуда (рис.4).

Рис. 4. Элементы легочного рисунка на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (схема).

А - вид элементов в ортоградной проекции: 1 - тень сосуда; 2 - кольцевидное просветление бронха;

Б - вид элементов в прямой проекции: 1 - концевые разветвления сосудов; 2 - дихотомическое ветвление сосудов; 3 -головка корня легкого.

При отсутствии патологии легочного рисунка в протоколе рентгенограммы пишется: «Легочный рисунок не изменен».

При обнаружении каких-либо изменений легочного рисунка они подробно описываются в протоколе.

Анализ корней легких

Корни легких образованы наиболее крупными стволами сосудистой системы легких. В тенеобразовании корней принимают участие не только артерии и вены, но также и бронхиальная система, лимфатические узлы и соединительная ткань вместе с лимфатическими сосудами -Ш нервными стволами.

В теневой картине корня легкого принято различать три отдела: верхний (головка), средний (тело) и нижний (хвост) (рис.5).

Рис. 5. Корень правого легкого (схема):

1 - головка; 2 - тело; 3 -просвет промежуточного бронха; 4 - хвост.

Тень головки корня соответствует дуге легочной артерии, которую она образует при вхождении в легкое, а также сосудам, отходящим от дуги кверхним и наружным отделам легкого. Тело корня соответствует вертикально направленному стволу легочной артерии, кнутри от которой расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. Вобразовании тени этой части корня принимают участие также артериальные сосуды, отходящие к передней и задним зонам, и венозные стволы - верхняя, а иногда и нижняя легочная вена. Хвостовая часть корня образованапроксимальными отрезками конечных разветвлений легочных сосудов, снабжающих кровью нижние зоны. Промежуточный и нижнедолевой бронхи в структуре правого бронха представлены светлой полоской, отделяющей сосудистую тень от срединной тени, слева тень корня прилежит к срединной тени.

Рентгенологические параметры характеристики корней легких

J "^.--Топография. Головка правого корня локализуется на уровне переднего отрезка II ребра. Слева она располагается на 1 - 1,5 см выше. Хвостовая часть корня справа локализуется на уровне переднего отрезка IV ребра.

Форма . Справа корень по конфигурации напоминает запятую, слева -овал.

Структура . Корень в норме имеет неоднородную структуру. В нем четко дифференцируются тени отдельных сосудов, лежащих как в плоскости рентгенограммы, так и идущих перпендикулярно. Наружный контур корней легких ровный, четкий. Определяется границей тени легочной артерии.

Ширина . Справа ширина корня измеряется от наружного контура до просвета бронха и равна 1,5-2 см. Тень левого корня несколько шире, но на рентгенограмме в передней прямой проекции может быть частично прикрыта срединной тенью. Соотношение ширины корня к просвету бронха в норме 1;1 или 1:1,5 .

Наличие патологических включений. В норме видеть раздельно тени лимфатических узлов не удается, поскольку они малы и их ткань имеет почти ту же плотность, что и сосудистые элементы крови. Однако у некоторых лиц часто можно обнаружить тени обызвествленныхлимфатических узлов, что свидетельствует о перенесенном в прошлом туберкулезе.

При отсутствии патологии корня легкого в протоколе рентгенограммы пишется: «Корни легких не изменены». Обнаруженные какие-либо изменения корня легкого должны быть подробно описаны в протоколе.

Анализ срединной тени

На прямой обзорной рентгенограмме срединная тень образована трахеей, крупными сосудами и сердцем. Просвет трахеи виден за счет ее стенки и определяется примерно до III-IV грудного позвонка. За счет просвета трахеи на рентгенограмме четко видны тела III-IV верхних грудных позвонков. Ниже располагается тень сердечно-сосудистого пучка. Сердце и сосуды образуют на рентгенограмме тень в форме овала, косо расположенную по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Соответственно топографо-анатомическим особенностям расположения сосудов и различных отделов сердца срединная тень представлена справа в виде двух, а слева - в виде четырех довольно ясно определяемых дуг. Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева - нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек (рис.6).

Рис. 6. Срединная тень обзорной рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции:

Правое предсердие;

Восходящая часть дуги аорты;

Нисходящая часть дуги аорты;

Конус легочной артерии;

Ушко левого предсердия; 6-левый желудочек; АВ - ось симметрии рентгенограммы; Z -длиник сердца; Mr - малый поперечный размер; Mi - большой поперечный размер; Gi - угол

наклона длиника сердца к горизонтальной линии.

Для оценки параметров срединной тени выделяют длинник сердца - линию, соединяющую вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца. Положение срединной тени определяется углом наклона ее длинника к горизонтальной линии. В норме этот угол равен 42 - 56°.Поперечный размер срединной тени складывается из двух частей: Mr и Ml, представляющих собой перпендикуляры, опущенные из наиболее удаленных точек правого и левого контуров на срединную линию. Элементы поперечного размера сердца относятся друг к другу как 1: 2.

Описание срединной тени включает:

расположение срединной тени;

описание вида тени;

выраженность сердечных дуг, четкость их контуров;

оценку угла наклона длинника сердца к горизонтальной линии;

соотношение поперечных размеров сердечной тени друг к другу.

В протоколе должно быть сделано заключение о наличии или отсутствии патологии со стороны срединной тени.

Анализ диафрагмы и диафрагмальных синусов

Диафрагма ограничивает снизу легочное поле куполообразной тенью. В своей центральной части она стоит наиболее высоко, к периферии легочных полей тень диафрагмы круто опускается книзу и образует острые реберно-диафрагмальные углы.

Положение диафрагмы зависит как от глубины вдоха, так и от степени воздушности паренхимы легких. В норме при средней глубине вдоха высшая точка купола диафрагмы находится справа на уровне пятого межреберья - VI ребра по среднеключичной линии, слева - на 1,5 см ниже. Высокое стояние куполов диафрагмы на уровне 4-го межреберья наблюдается при выдохе или неглубоком вдохе, при наличии воздуха в брюшной полости и релаксации

диафрагмы. Низкое стояние куполов диафрагмы наблюдается при астеническом телосложении, эмфиземе легких. Контуры диафрагмы в норме четкие, ровные. Косто-диафрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы - остроконечные и свободные.

Описание тени диафрагмы и диафрагмальных синусов включает оценку:

формы диафрагмы;

четкости ее контуров;

расположения правого и левого куполов диафрагмы относительно друг друга и по отношению к межреберным промежуткам;

величины углов синусов (кардио-диафрагмальных и косто-диафрагмальных).

После оценки параметров диафрагмы и диафрагмальных синусов делается заключение.

Рентгеноскопия должна быть полипозиционной и полипроекционной. Полипозиционная рентгеноскопия - исследование, которое осуществляется путем изменения положения тела исследуемого относительно направления пучка рентгеновского излучения в системе трех координатных осей и включает ортоскопию, трохоскопию и латероскопию (Э. Г. Хаспеков).

Ортоскопия - просвечивание при вертикальном положении исследуемого, рентгеновы лучи имеют горизонтальное направление. Трохоскопия - просвечивание, когда больной лежит горизонтально на столе трохоскопа, рентгеновская трубка располагается под трохоскопом, излучение имеет вертикальное направление снизу вверх. Латероскопия - просвечивание в латеропозиции, т. е. исследуемый находится в горизонтальном положении на правом или левом боку, рентгеновы лучи также имеют горизонтальное направление и идут из трубки, расположенной со стороны спины больного.

Первые два исследования можно проводить на любом рентгенодиагностическом аппарате, для латероскопии нужен узкий, длинный, высокий столик, который можно легко поместить между экраном и штативом, или же специальная приставка (кресло-стол Хаспекова) для полипозиционного исследования.

Полипроекционное исследование включает изучение объекта при различных углах поворота в одной и той же позиции. При исследовании при ортоскопии и при трохоскопии в практических условиях используются прямые, боковые и косые проекции.

Прямые проекции . Различают переднюю и заднюю проекции. Передняя проекция: больной находится лицом к экрану, спиной - к рентгеновской трубке. Задняя проекция: больной обращен спиной к экрану, лицом к рентгеновской трубке.

Косые проекции . Различают первую - правую и вторую - левую косые проекции. Правая косая проекция: исследуемый поворачивается на 45° правым плечом к экрану. Левая косая проекция: больной поворачивается на 45° левым плечом к экрану.

Для определения угла поворота при косых проекциях в практических условиях вполне достаточно повернуть в соответствующую сторону туловище больного до упора плечом и соском молочной железы в экран. Рука исследуемой стороны больного находится на голове. Показателем правильности поворота по рентгеновской картине является выступание грудинного конца ключицы соответствующей стороны на 4- 5 см вперед от тени позвоночника.

Боковые проекции . Общепринятыми являются левая и правая боковые проекции. Левая боковая проекция: больной поворачивается на 90° левым плечом к экрану; правая боковая проекция: больной под тем же углом повернут правым плечом к флюоресцирующему экрану или к кассете.

Применяется еще целый ряд проекций , но все они будут отличаться друг от друга только углом поворота или наклона от вышеуказанных и не являются стандартными, хотя некоторые из них используются довольно часто. К примеру, лордотическая проекция по Флейшнеру - больной стоя изгибает кзади верхнюю часть туловища. При этом ключицы отходят вверх и хорошо обнажаются верхушки легких.

Рентгенографию скелета конечностей производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В ряде случаев при необходимости эти снимки дополняют снимками в косых, а также в некоторых атипичных проекциях, целью которых является выведение пораженного участка в краеобразующее положение.

Иногда снимки производят в условиях выполнения функциональных проб, при сгибании и разгибании исследуемого сустава, а также при нагрузке на конечность.

Перед съемкой исследуемый отдел конечности обнажают, предполагаемую зону поражения располагают в центре кассеты, а ось конечности — параллельно пленке. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, перпендикулярно ее плоскости.

При рентгенографии длинных трубчатых костей конечность укладывают таким образом, чтобы на снимке получил отображение один из смежных суставов, иначе установить проксимальный и дистальный конец кости по снимку не представляется возможным.

При рентгенографии суставов укладку производят таким образом, чтобы суставная щель соответствовала центру кассеты, и именно на нее центрируют пучок рентгеновского излучения.

В случаях травмы рентгенографию производят на пленках большого формата с тем, чтобы на снимке получили отображение не только зона перелома, но и прилегающие к ней отделы здоровой кости, включая, по возможности, и смежные суставы. Это необходимо потому, что часто возникают комбинированные переломы.

Так, например, перелом дистальной трети большеберцовой кости часто сочетается с переломом проксимального отдела малоберцовой кости, перелом луча в типичном месте (область лучезапястного сустава) — с вывихом в локтевом суставе и т. д. Клинически же при этом распознается обычно одно из имеющихся повреждений.

При рентгенографии следует строго придерживаться правил укладки исследуемого отдела конечности. Это необходимо потому, что снимки в типичных проекциях значительно более информативны, чем снимки в атипичных проекциях.

При невозможности повернуть или отвести в сторону исследуемую конечность для получения снимков в типичной проекции используют соответствующие наклоны кассеты и скашивание под углом рентгеновской трубки.

При контрактурах крупных суставов разработаны специальные укладки, которые дают возможность получать снимки, по информативности близкие к снимкам в типичных проекциях.

«Методика и техника получения рентгеновского снимка»,
Кишковский

Смотрите также:

Для выявления патологии легких применяются различные методы обследования. Один из наиболее известных – флюорография.

Метод применяется для массового скрининга, помогает выявить многие заболевания дыхательной системы в начальной стадии. Флюорография в двух проекциях (прямой и боковой) применяется в диагностически сложных случаях.

Флюорография – исследование, при котором производится фотографирование изображения на специальном флюоресцентном экране, что получается при прохождении рентгеновских лучей через человеческое тело. Конечный результат – уменьшенное изображение.

В зависимости от размера кадра выделяют следующие методики:

• мелкокадровая (35/35 мм или 24/24 мм);
• крупнокадровая (100/100 мм или 70/70 мм) – может заменить рентгенографию.

Для проведения обследования используются различные аппараты.

Варианты:

В настоящее время чаще всего применяется цифровая флюорография, при которой изображение можно вывести на экран монитора, распечатать или сохранить в базе данных.

Достоинства цифровых аппаратов:

• минимальная доза облучения (в 30 раз меньше, чем при пленочном методе);
• высокая четкость и информативность изображения;
• удобство хранения результатов обследования;
• отсутствие химикатов и рентгеновской пленки;
• низкая стоимость исследования;
• хорошая пропускная способность.

Основные методики:

Полученный снимок хранится на компьютерном диске. В любой момент его можно извлечь, просмотреть, при необходимости – переслать по электронной почте. С помощью специальных программ возможны дополнительные исследования, не нужно подвергать пациента повторному облучению.

Основные проекции при флюорографии

Обследование легких включает два снимка: прямой (переднезадний) и боковой. Для этого может использоваться как пленочная, так и цифровая флюорография.

Снимок в прямой проекции поможет выявить:

• повышенную воздушность легочной ткани при эмфиземе;
• очаговое воспаление (при пневмонии или туберкулезе);
• релаксацию купола диафрагмы (из-за нарушенной иннервации);
• изменение легочного рисунка;
• ателектазы;
• расширение сердца;
• патологию средостения и костной системы.

Исследование в боковой проекции – дополнительное. Оно помогает установить точное расположение патологического очага, тщательно просмотреть грудную клетку и исследовать близлежащие органы.

Данное исследование особенно информативно при туберкулезе, так как инфильтрация, незаметная на переднезаднем снимке, хорошо просматривается на боковом.

Флюорография в двух проекциях производится при подозрении на следующие патологии:

• киста;
• туберкулез;
• или воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, гемоторакс);
• для точного определения размеров сердца.

Нужная информация

Для подготовки к процедуре специальных мероприятий не требуется.

Основные принципы обследования:

• процедура может проводиться в любое время;
• рекомендуется воздерживаться от курения в течение 2-3 часов перед флюорографией (даст возможность получить более четкое изображение);
• перед обследованием обнажить верхнюю часть тела, снять все украшения (колье и цепочки);
• для снимка необходимо вертикальное положение, поэтому этот метод не подходит для лежачих больных;
• необходимо следовать рекомендациям врача;
• снимок делается во время глубокого вдоха (в эту фазу дыхательного цикла легкие расправляются, что помогает получить более ясное изображение).

Если во время флюорографии были выявлены патологические проявления, необходимы дополнительные исследования (компьютерная томография, рентген).

Обследование не назначается:

• беременным женщинам (особенно при сроке менее 25 недель);
• лежачим больным;
• детям до 15 лет;
• при клаустрофобии (боязни замкнутого пространства);
• пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью.

Для своевременного выявления скрытых форм легочных заболеваний пациенты старше 18 лет должны делать флюорографию не реже, чем раз в два года. В случае возникновения эпидемиологической ситуации необходимо более частое обследование (1-2 раза в год) граждан из группы высокого риска.

К ним относятся:

• пациенты с хроническими заболеваниями легких;
• военнослужащие;
• беженцы;
• больные, состоящие на учете в психиатрическом или наркологическом диспансере;
• ВИЧ-инфицированные;
• осужденные из исправительных учреждений;
• пациенты, получавшие лечение от туберкулеза;
• лица, не имеющие определенного места жительства.

Раз в год показано обязательное обследование для работников детских учреждений, сферы социального обслуживания и общественного питания.

Признаки заболевания

Флюорография позволяет выявить различные патологические изменения в легочной ткани.

Примеры:

Регулярное профилактическое обследование помогает выявить туберкулез и многие онкологические заболевания в ранней стадии. Своевременное начало лечения подарит надежду на выздоровление.

Частые вопросы врачу

Зачем нужно два снимка?

Добрый день! Сыну дали направление на флюорографию в двух проекциях. Он студент, проживает в общежитии. Конечно же, питается не очень хорошо. Недавно у мальчика, который живет с ним в одной комнате, обнаружили туберкулез. Сказали, что всем контактным нужно пройти обследование. Но ведь это два раза облучаться?

Здравствуйте! В начальной стадии развития туберкулеза некоторые изменения можно заметить только на боковом снимке.

Обследование во время беременности

Здравствуйте! Устраиваюсь на работу, прохожу медосмотр. Дали направление на флюорографию. Проблема в том, что у меня беременность, срок 8 недель. Везде пишут, что «в интересном положении» рентген делать нельзя. Как мне поступить? Вдруг меня на работу не примут?

Добрый день! Предъявите справку от гинеколога о том, что стоите на учете по беременности, и вас освободят от этого обследования.