Средства, влияющие на систему крови

Химия и фармакология

Недостаток эритроцитов в крови или уменьшение содержания в них гемоглобина называют анемией. Анемии возникают по разным причинам: недостаток в организме железа, определенных витаминов, угнетение функции костного мозга различными ядами, интенсивное разрушение эритроцитов...

Лекция № 20

Средства, влияющие на систему крови

1. Средства, влияющие на кроветворение

Классификация

I . Средства, стимулирующие эритропоэз:

1. Препараты железа :

Гемофер

Ферковен

Феррумлек

2. Препараты кобальта :

Коамид

3. Препараты витаминов :

Цианокобаламин

Фолиевая кислота

Пиридоксина гидрохлорид

Рибофлавин

Токоферола ацетат

4. Комбинированные препараты железа и витаминов:

Ферроплекс

Тардиферон

II . Средства, стимулирующие лейкопоэз:

Метилурацил

Пентоксил

Лейкоген

I . Средства, стимулирующие эритропоэз

1. Препараты железа

Недостаток эритроцитов в крови или уменьшение содержания в них гемоглобина называют анемией. Анемии возникают по разным причинам: недостаток в организме железа, определенных витаминов, угнетение функции костного мозга различными ядами, интенсивное разрушение эритроцитов (гемолиз), кровотечения и т. д.

В организме содержится 2-5 г. железа, 2/3 железа входит в состав гемоглобина. Остальная часть находится в тканевых депо (в костном мозге, печени, селезенке). Железо входит также в состав миоглобина и ряда других ферментов.

В желудочно-кишечном тракте всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона, хуже - трехосновного (окисного). Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови вступапет в связь с β 1 -глобулином - трансферрином . В виде комплекса с трансферрином железо поступает к различным тканям, где освобождается. В костном мозге оно включается в построение гемоглобина. В тканевых депо железо находится в связанном состоянии. Железо выводится через желудочно-кишечный тракт, почки и потовые железы.

Для всасывания необходимо наличие в желудке достаточного количества свободной соляной (хлористоводородной) кислоты (для растворения принятых препаратов). Поэтому при секреторной недостаточности желудка препараты железа назначают вместе с желудочным соком или кислотой хлористоводородной разведенной, аскорбиновой кислотой. Восстановители способствуют переходу трехосновного железа в двухосновное, что улучшает всасывание.

Средства, стимулирующие эритропоэз применяются для лечения анемии.

С профилактической целью препараты железа назначают беременным, грудным детям, больным после гастрэктомии, лицам, систематически сдающим кровь (внутрь по схеме).

С лечебной целью препараты железа назначают при железодефицитной анемии (гипохромной) (внутрь , внутримышечно, внутривенно по схеме).

Применяют препараты железа длительно, до насыщения депо железа и исчезновения явлений анемии, затем продолжают проводить поддерживающую терапию. В связи с этим необходим контроль за состоянием больного и уровнем железа в плазме крови.

Побочные эффекты: запоры, т. к. железо связывает в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Это также приводит к потемнению (почернению) зубов. Поэтому после их приема следует тщательно полоскать рот; жидкие препараты следует принимать через трубочку; таблетки проглатывают, не разжевывая; кал окрашивается в черный цвет.

Противопоказания: хронические заболевания печени и почек, лейкозы, нельзя назначать вместе с антацидами (уменьшают всасывание железа); с антибиотиками группы тетрациклина (образуются комплексные соединения, уменьшающие всасывание антибиотиков и железа).

При отравлении препаратами железа применяют дефероксамин.

Дефероксамин - Deferoxaminum (i )

Форма выпуска: в ампулах по 0,5 г. лиофилизированного препарата.

Применяют: внутрь, внутримышечно, внутривенно .

Гемофер - Haemoferum (i )

Форма выпуска: во флаконах по 10 мл. (в 1 мл. = 0,157 г. хлорида железа).

«Ферковен» - « Fercovenum »

Форма выпуска: в ампулах по 5 мл (в 1мл. = 0,02 г. сахарат железа, 0,00009 г. кобальта).

Феррум лек - Ferrum Lekum (i)

Форма выпуска: в ампулах по 2 мл. для в/м инъекций; в ампулах по 5 мл. для в/в инъекций.

2. Препараты кобальта

Кобальт является стимулятором кроветворения, способствует усвоению организмом железа. Применяют подкожно, внутрь 3 раза в день.

Коамид - Coamidum (i )

Форма выпуска: порошок; 1 % раствор в ампулах по 1 мл.

3. Препараты витаминов

Цианокобаламин

Фолиевая кислота

Пиридоксина гидрохлорид см. лекция «Препараты витаминов».

Рибофлавин

Токоферола ацетат

4. Комбинированные препараты железа и витаминов

«Ферроплекс» - « Ferroplexum »

Форма выпуска: драже.

Применяют: внутрь 3 раза в день.

«Тардиферон» - « Tardiferonum »

Форма выпуска: драже.

Применяют: внутрь 2 раза в день.

II . Средства, стимулирующие лейкопоэз

Количество лейкоцитов может изменяться в сторону уменьшения (лейкопения, агранулоцитоз) или увеличения (лейкоцитоз, лейкемия) их содержания в крови.

Наиболее частыми причинами лейкопений являются хронические инфекции и угнететение функции костного мозга различными ядами. Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, антитиреоидные препараты, и др.) при длительном применении вызывают лейкопению. Уменьшение числа лейкоцитов в крови снижает устойчивость организма к инфекциям.

Средства, стимулирующие лейкопоэз , обладает анаболической, антикатаболической и противовоспалительной активностью. Ускоряют процессы клеточной регенерации, способствуют заживлению ран, стимулируют клеточные и гуморальные факторы иммунитета.

Показания: лейкопении (внутрь 4 раза в день, местно - мазь, ректально ).

Побочные эффекты: аллергические реакции; нейротоксичность; диспепсические расстройства.

Противопоказания: острые и хронические лейкоз; лимфогранулематоз; злокачественные заболевания костного мозга.

Метилурацил - М ethyluracilum (i )

Форма выпуска: порошок; таблетки по 0,5 г.; свечи по 0,5 г.; 10 % мазь по 10-15-25 г.

Пентоксил - Pentoxylum (i )

Форма выпуска: порошок; таблетки, покрытые оболочкой, по 0,025-0,2 г.

Лейкоген - Leucogenum (i )

Форма выпуска: таблетки по 0,02 г.

2. Средства, влияющие на свертываемость крови

Процесс гемостаза (от греч. haema - - кровь , - stasis - остановка ) обеспечивает тромбообразующая система (агрегация тромбоцитов, свертывание крови), которая функционально взаимосвязана с тромболитической (фибринолитической) системой. В организме эти две системы находятся в динамическом равновесии и в зависимости от конкретных условий, преобладает одна или другая.

Так, если повреждается сосуд и возникает кровотечение, то сосуд спазмируется, активируются агрегация тромбоцитов и свертывание крови, образуется тромб и кровотечение останавливается. Вместе с тем в норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстановление проходимости сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами может возникнуть либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют лекарственной коррекции.

Классификация

I . Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов :

1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты ):

Ацетилсалициловая кислота

Тиклопидин

Дипиридамол

2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты ):

а) антикоагулянты прямого действия:

Гепарин

Натрия гидроцитрат

Б) Антикоагулянты непрямого действия:

Неодикумарин

Синкумар

Фенилин

3. Фибринолитические (тромболитические) средства:

Фибринолизин

Стрептокиназа

Стрептодеказа

II . Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики) :

1. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты ):

А) Коагулянты прямого действия:

Фибриноген

Тромбин

Б) Коагулянты непрямого действия:

Викасол

2. Антифибринолитические средства:

Кислота аминокапроновая

Контрикал

Трасилол

3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием:

Препараты крапивы

Пастушья сумка

I . Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

Тромбоз сосудов начинается с агрегации и адгезии (от лат. adhaesio - прилипание , скле - ивание) тромбоцитов и завершается образованием сгустка. Естественным веществом вы - зывающим агрегацию, является тромбоксан А 2 , который образуется в тромбоцитах. В эн- дотелии кровеносных сосудов образуется простациклин, препятствующий агрегации тромбоцитов. Поэтому препараты, нарушающие агрегацию тромбоцитов, являются сред- ствами предупреждения и лечения тромбозов.

1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Ацетилсалициловая кислота - см. лекция «Лекарственные средства, влияющие на ЦНС.

Ненаркотические анальгетики»

Тиклопидин см. лекция «Лекарственные средства, влияющие на ССС. Дипиридамол Антиангинальные средства»

I . Средства, снижающие свертываемость крови

(антикоагулянты)

а) антикоагулянты прямого действия

Гепарин - Heparinum (i )

Форма выпуска: раствор во флаконах и ампулах по 5 мл. с активностью 5000 ЕД в 1мл.;

Мазь по 10-25 г. с активностью 100 ЕД в 1 г.

Действует на образование тромбопластина ( I фаза свертывания крови), превращение протромбина в тромбин ( II фаза) и превращение фибриногена в фибрин ( III фаза). Время кровотечения не изменяет. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость.

Применяют: для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний

и их осложнений подкожно , внутримышечно , внутривенно через каждые 4 ч.; местно мазь при тромбофлебитах конечностей

Побочные эффекты: аллергические реакции, кровоточивость, остеопороз.

Противопоказания: заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови, кровотечения, тяжелые нарушения функций печени и почек, острые и хронические лейкозы.

Натрия гидроцитрат - Natrii hydrocitras (atis )

Форма выпуска: порошок.

Связывает ионы кальция, участвующие в образовании тромбопластина, что препятст -

вует переходу протромбина в тромбин.

Применяют: для консервирования донорской крови в виде 4-5 % стерильного раствора.

б) антикоагулянты непрямого действия

Показания к применению:

Профилактика и лечение тромбозов, тромбофлебитов (внутрь по схеме)

Побочные эффекты:

При внезапной отмене препарата опасность развития тромбоза (из-за компенсаторно -

Го повышения концентрации протромбина);

При передозировке и длительном применении кровотечения;

Диспепсические расстройства;

Аллергические реакции.

Заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови;

Повышенная проницаемость сосудов;

Беременность;

Нарушение функций печени и почек;

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неодикумарин - Neodicumarinum (i )

Форма выпуска: таблетки по 0,05-0,1 г.

Синкумар - Syncumarum (i )

Форма выпуска: таблетки по 0,002-0,004 г.

Фенилин - Phenylinum (i )

Форма выпуска: порошок; таблетки по 0,03 г.

3. Фибринолитические (тромболитические) средства

Показания к применению:

Восстановление проходимости тромбированных кровеносных сосудов;

Острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч.) внутривенно .

Побочные эффекты:

Аллергические реакции.

Противопоказания к применению:

Острые кровотечения;

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

Гипертензия;

Злокачественные новообразования;

I триместр беременности.

Стрептокиназа - Streptokinasum (i )

Форма выпуска: во флаконах, содержащих по 100 000-250 000-750 000-1 500 000 МЕ.

Стрептодеказа - Streptodecasum (i ) pro injectionibus

Форма выпуска: во флаконах по 10 мл., содержащих по 1 000 000-1 500 000 ФЕ

Фибринолизин - Fibrinolysinum (i )

Форма выпуска: во флаконах по 10 000-20 000-30 000-40 000 ЕД.

II . Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

а) Коагулянты прямого действия

Фибриноген - Fibrinogenum (i )

Форма выпуска: в герметически укупоренных стеклянных флаконах емкостью 250-500

Мл., содержащих соответственно по 1-2 г. препарата. К флакону прила-

Гается система для вливания с фильтром.

Является естественной составной частью крови. Получают из плазмы крови доноров. Фибриноген переходит в фибрин, в результате чего образуется сгусток.

Применяют: при кровотечениях внутривенно .

Побочные эффекты:

Аллергические реакции;

Неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота;

Противопоказания:

Тромбозы;

Повышенная свертываемость крови;

Инфаркт миокарда.

Тромбин - Thrombinum (i )

Форма выпуска: в стеклянных флаконах или ампулах по 10 мл., содержащих не менее

125 АЕ (единиц активности).

Является естественным компонентом свертывающей системы крови, образуется в ор-ганизме из протромбина. Получают из плазмы крови доноров.

Применяют: для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных ор -

Ганов местно (раствором тромбина пропитывают стерильную гемостатическую губку,

Или стерильный марлевый тампон).

Противопоказания:

Внутривенное и внутримышечное введение препарата (вызывает свертывание крови);

Кровотечения из крупных сосудов

б) Коагулянты непрямого действия

Викасол (Витамин К 3 ) - см. Лекция «Препараты витаминов»

2. Антифибринолитические средства

Кислота аминокапроновая - Acidum (i ) aminocapronicum (i )

Форма выпуска: порошок; стерильный 5 % раствор во флаконах по 100 мл.

Применяют: для остановки кровотечений внутрь; внутривенно .

Побочные эффекты:

Головокружение;

Диспепсические расстройства.

Противопоказания:

Склонность к тромбозу и эмболии;

Нарушение функций почек;

Беременность.

Контрикал см. лекция «Средства, влияющие на функции органов пищеварения.

Трасилол Средства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной

Железы».

3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием

Листья крапивы - Folia Urticae

Форма выпуска: брикеты из измельченных листьев крапивы массой 75 г.

Применяют: внутрь в виде настоя по 1 столовой ложке 3 раза в день при кровотечениях

Трава пастушьей сумки - Herba Bursae pastoris

Форма выпуска: измельченное сырье в картонных коробках по 100 г.; экстракт жидкий

По 25 мл.

Применяют: при атонии матки и маточных кровотечениях внутрь по 1 столовой ложке настоя или по 20-25 капель жидкого экстракта 2-3 раза в день.

PAGE 184

А. Антикоагулянты

прямого действия: гепарин

непрямого действия: неодикумарин, синкумар (производные кумарина), фенилин (производное индандиона)

Б. Фибринолитики: стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа

В. Антиагреганты: кислота ацетилсалициловая, простациклин, дипиридамол, антуран

Г. Гемостатики

местного действия: тромбин, гемостатическая губка

системного действия: фибриноген, желатин, викасол

Д. Антифибринолитики

Специфические: кислота аминокапроновая, амбен

неспецифические: контрикал

Антикоагулянты

Антикоагулянты прямого действия – действуют на факторы свертывания в крови. Антикоагулянты непрямого действия – нарушают образование протромбина в печени.

Гепарин – естественный антикоагулянт, который получают из тканей животных. Гепарин в комплексе с антитромбином III ингибирует факторы свертывания крови Iia (тромбин), IXa, Xa, XIa, XIIa. Таким образом, при действии гепарина снижается активность тромбина, и нарушается образование тромбина из протромбина. Длительность действия препарата 4-12 ч (в зависимости от дозы и пути введения). Вводят внутривенно и подкожно. После прекращения действия гепарина свертываемость крови повышается. Применяют для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, при стенокардии, инфаркте миокарда, для предупреждения тромбозов периферических артерий.

Побочные эффекты: геморрагии, реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия), тромбоцитопения, гиперкалиемия (не следует применять совместно с ингибиторами АПФ); при длительном применении – остеопороз. В качестве антагониста применяют протамина сульфат. Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.

Синкумар, неодикумарин, фенилин действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование в печени факторов свертывания крови – II (протромбин), VII, IX, X. Действие развивается через 24-48 ч. Принимают внутрь. Обладают способностью кумулировать в организме. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий.

Побочные эффекты: кровотечения, нарушения функции печени, аллергические реакции. В качестве антагонистов применяют препараты витамина К (викасол, фитоменадион).

Фибринолитики.

Стрептокиназа – фибринолитик, выделенный из культуры гемолитического стрептококка. С профибринолизином образует комплекс, который способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Фибринолизин, образованный в плазме крови, разрушает фибриноген, поэтому уменьшается агрегация тромбоцитов. Продукты превращения фибриногена снижают свертываемость крови. Действие сохраняется несколько часов. Побочные эффекты: кровотечения, реакции гиперчувствительности, брадикардия, снижение АД.

Создан препарат стрептокиназы пролонгированного действия – стрептодеказа . После однократного введения фибринолитический эффект сохраняется 48-72 ч.

Урокиназа – препарат естественного фибринолитика, получаемый из культуры клеток почек человека. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови.

Стрептокиназу и урокиназу вводят внутривенно капельно при остром инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен и периферических артерий. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, опухолях мозга, тяжелых заболеваниях печени, при недавних травмах, в течение 10 дней после хирургических операций.

Антиагреганты предупреждают агрегацию тромбоцитов, т.е. начальный этап образования тромба. Используются для профилактики тромбообразования при стенокардии, инфаркте миокарда, при ишемическом инсульте.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана А 2 и простациклина. Назначают внутрь 100 мг 1 раз в сутки.

Простациклин (простагландин I 2) стимулирует простациклиновые рецепторы и связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов (содержание внутриклеточного Са 2+ снижается, уменьшается агрегация тромбоцитов. Вызывает вазодилатацию и снижает АД. Вводят внутриартериально в виде многочасовой инфузии при сосудистых заболеваниях нижних конечностей, применяют также при гемосорбции и экстракорпоральном кровообращении.

Дипиридамол (курантил) – антиагрегант и коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов, так как: 1) ингибирует фосфодиэстеразу, инактивирующую цАМФ, и в связи с этим повышает уровень цАМФ (уровень Са 2+ в цитоплазме тромбоцитов снижается); 2) повышает уровень аденозина (препятствует захвату аденозина эритроцитами и клетками эндотелия; ингибирует аденозиндезаминазу), который через А 2 -рецепторы активирует аденилатциклазу и поэтому обладает антиагрегантными свойствами. Применяют для профилактики коронарной недостаточности и ишемических инсультов.

Антуран является противоподагрическим средством. Он подавляет адгезию тромбоцитов и обладает антиагрегантной активностью. Возможно, эффект связан с угнетением циклооксигеназы или с его действием на мембрану тромбоцитов и снижением освобождения АДФ и серотонина, способствующих агрегации тромбоцитов.

Гемостатики – средства, повышающие свертывание крови.

Синтез в печени факторов свертывания зависит от витамина К. Применяют препараты витамина К фитоменадион (внутрь) и викасол (внутрь и внутримышечно) при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией, при передозировке антикоагулянтов непрямого действия. Побочные эффекты: аллергические реакции (сыпь, зуд, эритема, бронхоспазм).

Для гемостатического действия используют также желатин, фибриноген .

Гемостатическая губка (коллагеновая, желатиновая) и тромбин (получают из плазмы крови доноров) применяются местно для остановки кровотечений из капилляров (носовые, после удаления зуба и т.д.) и паренхиматозных органов.

Антифибринолитики.

Аминокапроновая кислота ингибирует тканевой активатор профибринолизина и препятствует превращению профибринолизина в фибринолизин. Вводится внутривенно при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, при операциях, желудочно-кишечных кровотечениях, при передозировке фибринолитиков.

Аналогичным с кислотой аминокапроновой механизмом действия и свойствами обладает препарат амбен (памба).

Контрикал (апротинин) ингибирует фибринолизин. Применяют при кровотечениях, связанных с гиперфибринолизом (внутривенно).

Лекарственные средства, восполняющие объем крови

При больших кровопотерях (сложные операции), ожогах, отравлениях, травмах, ряде инфекционных заболеваний (холера), шоке возникает необходимость переливания крови.

Однако оно не всегда возможно и доступно. В этом случае прибегают к применению средств,

восполняющих объем крови. Данную группу препаратов можно классифицировать следующим образом:

Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций:

На основе среднемолекулярного декстрана - попигтокин, рондекс.

На основе низкомолекулярного декстрана - реополиглюкин, реомакродекс.

На основе желатина - жепатиноль, плазможель, геможель.

Дезинтоксикационные растворы способствуют выведению токсинов при интоксикации различной этиологии:

На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез, неогемодез, энтеродез.

На основе низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез.

Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-щелочного состояния осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга:

Электролитные растворы - натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), Рингера, Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесолъ, лактасоль, ионостерил.

Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%).

Энтеральные препараты - ригедрол.

Препараты для парентерального питания служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ органам и тканям:

Белковые гидролизаты - гидролизин, аминопептид, амиген, аминон.

Смесь аминокислот - альвезин, альвезин Нео, аминофузин.

Источники энергетического обеспечения - раствор глюкозы (5%, 20%, 40%), глюкостерил.

Липидные эмульсии - интралипид, липофундин, эмульсан, липомайз.

Переносчики кислорода, восстанавливающие дыхательную функцию крови - растворы гемоглобина.

Комплексные (полифункциональные) растворы - реоглюман, полифер.

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение

1. Средства, влияющие на эритропоэз

1.1. Средства, стимулирующие эритропоэз

1.1.1. Препараты эритропоэтина

Эпоэтин альфа;

Эпоэтин бета;

Эпоэтин омега

1.1.2. Средства, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

а) Препараты железа для перорального применения

Железа закисного сульфат;

Железа закисного лактат;

Ферроплекс;

Железа дихлординикотинамид;

Конферон;

Тардиферон;

Ферро-градумет;

Мальтофер;

Фенюльс комплекс;

б) Препараты железа для парентерального применения

Декстран железа;

Феррум-лек;

Фербитол;

Ферковен

в) Препараты кобальта

1.1.3. Средства, применяемые при гиперхромных анемиях

Цианокобаламин;

Кислота фолиевая

2. Средства, влияющие на лейкопоэз

2.1. Средства, стимулирующие лейкопоэз

2.1.1. Препараты колониестимулирующих факторов

Лейкомакс;

Нейпоген;

Граноцит;

2.1.2. Аналоги нуклеозидов

Натрия нуклеинат;

Пентоксил;

Полидан;

Метилурацил;

Лейкоген;

Батилол.

Фармакологическая характеристика лекарственных средств, влияющих на кроветворение

Средства, влияющие на эритропоэз

Арсенал противоанемических средств включает препараты эритропоэтина: эпоэтин альфа (эпрекс), эпоэтин бета, эпоэтин омега (эпомакс). Эритропоэтин - эндогенный фактор роста, регулирующий эритропоэз. По химической структуре - гликопротеин. В организме эритропоэтин в основном образуется в перитубулярных интерстициальных клетках почек (90%) и в печени (10%). Стимулирует пролиферацию и дифференцировку эритроцитов по принципу отрицательной обратной связи. Указанные препараты получены методом генной инженерии. Применяют при анемиях, вызванных хронической почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, СПИДом, а также при анемиях у недоношенных детей. Эффект от применения развивается через 1-2 недели, нормализация кроветворения - через 8-12 недель.

Из стимуляторов эритропоэза, применяемых при гипохромных анемиях, важную роль играют препараты железа.

Основой развития гипохромных анемий является недостаточная продукция гемоглобина эритробластами костного мозга в связи с дефицитом железа или с нарушением его метаболизма.

Применяют препараты железа при железодефицитных гипохромных анемиях (при хронических кровотечениях, при нарушениях всасывания железа, при беременности). Терапевтический эффект основан на двух механизмах:

1) Ликвидируют дефицит железа, вследствие чего увеличивается образование гемоглобина в костном мозге и активируется синтез эритроцитов;

2) По принципу отрицательной обратной связи усиливается образование эритроцитов в костном мозге.

Применяют пероральные препараты железа:

Неорганические (железа закисного сульфат (содержит двухвалентное железо));

Органические {железа закисного лактат (препарат двухвалентного железа)).

Принимают данные лекарственные средства в капсулах или драже, чтобы избежать контакта железа с полостью рта. Это обусловлено тем, что при взаимодействии железа с сероводородом, который образуется при кариесе зубов и других заболеваниях полости рта, выделяется сульфид железа, который окрашивает зубы в черный цвет. Кроме того, препараты железа могут приводить к развитию запоров. Объясняется это связыванием с сероводородом кишечника, который является физиологическим стимулятором его моторики.

Используются также комбинированные препараты железа фер- ропяекс (содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую), железа дихлординикотинамид (ферамид) (комплексное соединение двухвалентное железа с никотинамидом), а также конферон, тардиферон (препараты, содержащие Fe2*).

Создан препарат пролонгированного действия ферро-граду- мет (таблетки, покрытые оболочкой и содержащие железа закисного сульфат в полимерной губкообразной массе - градументе, которая обеспечивает постепенное всасывание железа).

Эффективностью при лечении железодефицитных анемий обладают препараты в виде полимальтозного комплекса гидроксида трехвалентного железа. К ним относятся мапътофер, фенюльс комплекс, ферри. У этих препаратов снаружи многоядерные центры гидроксида железа окружаются многими нековалентно связанными молекулами полимальтозы, образуя комплекс с высокой молекулярной массой, который является настолько большим, что его диффузия через мембраны слизистой оболочки кишечника затруднена. Данный макромолекулярный комплекс стабилен, не выделяет железа в виде свободных ионов, сходен по структуре с естественным соединением железа и ферритина. Благодаря такому сходству, ионы трехвалентного железа из кишечника поступают в кровь только путем активного вса сывания, что объясняет невозможность передозировки в отличие от простых солей железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Железо, входящее в состав данных препаратов, не обладает прооксидантными свойствами (которые присущи простым солям двухвалентного железа), что приводит к снижению окисления ЛПНПиЛПОНП.

В случае нарушения всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты трехвалентного железа для парентерального введения - декстрин железа, феррум-лек, фербитол, фер- ковен (также в его состав входит кобальт).

При передозировке препаратами железа используется деферок- самин.

При гипохромных анемиях применяют также препараты кобальта. Одним из них является коамид (представляет собой комплексное соединение кобальта с амидом никотиновой кислоты). Кобальт стимулирует эритропоэз и способствует усвоению железа для образования гемоглобина.

При гиперхромных анемиях применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую.

Цианокобаламин (витамин В,) назначают при злокачественной (пернициозной) анемии.

При дефиците цианокобаламина эритропоэз протекает по мега- лобластическому типу: эритробласт превращается в гиперхромный мегалобласт, а затем в мегалоцит.

Возникновение пернициозной анемии связано с нарушением всасывания цианокобаламина, так как у таких больных отсутствует внутренний фактор Касла (гликоиротеин). В обычных условиях он вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание цианокобаламина в тонком кишечнике.

Витамин В12 в организме превращается в кобамамид и способствует восстановлению фолиевой кислоты, коюрая необходима для синтеза нуклеиновых оснований, а также поддерживает активность редуктаз, что предупреждает гемолиз эритроцитов.

Цианокобаламин для лечения злокачественного малокровия применяется только инъекционно (в связи с дефицитом внутреннего фактора Касла). Назначают подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,0001 - 0,0005.

Кроме того, цианокобаламин может применяться перорально для лечения хронического гепатита, цирроза печени, печеночной недостаточности, а также полиневрита, невралгии, травм периферических нервов, детского церебрального паралича, болезни Дауна. Данная область применения объясняется тем, что кобамамид (коэн- зимная форма витамина В]2) участвует в переносе метильных групп, необходимых для образования дезоксирибозы и ДНК, креатина, метионина, а также играет роль в синтезе холина, миелина, снижает кон центрацию холестерина в крови.

Кислоту фолиевую (витамин BJ назначают при макроцитарной анемии.

При дефиците фолиевой кислоты эритробласт переходит в ги- перхромный макронормобласт, а далее в макроцит.

В организме фолиевая кислота превращается в фолиниевую, которая стимулирует образование пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нормальных эритроцитов.

Средства, влияющие на лейкопоэз

Средства, стимулирующие лейкопоэз, используют при лейкопении и агранулоцитозе.

С этой целью применяют колониестимулирующие факторы: лейкомакс (молграмостим), нейпоген (филграстим), граноцит (ле- нограстим), лейкин (сарграмостим). Данные препараты являются генно-инженерными аналогами факторов роста, регулирующих лейкопоэз. Стимулируют пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов и моноцитов/макрофагов. Применяются при лейкопениях, вызванных различными инфекциями, трансплантацией костного мозга, химиотерапией и лучевой терапией опухолей, СПИДом.

При лейкопениях применяют также аналоги нуклеозидов - натрия нуклеинат, пентоксил, полидан, метилурацил, лейкоген, 6а- тилол.

Механизм действия: попадал в организм, данные препараты создают в крови высокую концентрацию нуклеотидов, и возникает картина массированного распада лейкоцитов, так как в норме нуклеотиды содержатся в ядре клетки и могут появиться в свободном виде только при их разрушении (цитолизе). При этом срабатывает принцип отрицательной обратной связи, вследствие чего активируется образование новых лейкоцитов (см. рис. 8).

Кроме того, метилурацил применяется наружно в виде 10% мази, При этом нормализуется нуклеиновый обмен, ускоряются процессы клеточной регенерации кожи, рост и грануляционное созревание, эпителизация, улучшается трофика тканей. Наблюдается противовоспалительное действие, которое связано со способностью подавлять активность протелитических ферментов. Отмечается фотопротекторный эффект. Также имеется иммуностимулирующее действие (стимулируются клеточные и гуморальные факторы иммунитета). Метилурациловая мазь используется для лечения вялозаживающих ран, ожогов, дерматитов и фотодерматозов, пролежней.

Лекарственные средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, свертывание и фибринолиз

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

1.1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (дезагре- ганты)

1.1.1. Средства, снижающие синтез тромбоксана

а) Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) - кислота ацетилсалициловая;

б) Селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы - дазоксибен;

в) Блокаторы тромбоксановых рецепторов - ридогрел.

1.1.2. Стимуляторы простациклиновыхрецепторов

Эпопростенол.

1.1.3. Антагонисты АДФ-рецепторов

Тиклопидин;

Клопидогрел.

1.1.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Дипиридамол;

Ксантины (пентоксифиллин).

1.1.5. Антагонисты гликопротеиновыхрецепторов:

Абциксимаб;

Эптифибатид;

Тирофибан.

1.2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты);

1.2.1. Антикоагулянты прямого действия (влияющие на факторы свертывания)

Гепарин;

Нандропарин кальций (фраксипарин);

Эноксапарин;

Далтепарин;

Ревипарин;

Натрия гидроцитрат.

1.2.2. Антикоагулянты непрямого действия (средства, угнетающие синтез факторов свертывания крови в печени) Производные 4-оксикумарина:

Этилбискумацетат (неодикумарин);

Аценокумарол (синкумар);

Варфарин.

Производное индандиона - фениндион (фенилин).

1.3. Фибринолитические (тромболитические) средства

1.3.1. Прямого действия - фибринолизин (плазмин);

1.3.2. Непрямого действия:

Стрептокиназа;

Стрептодеказа (препарат стрептокиназы пролонгированного действия);

Урокиназа;

Алтеплаза.

2. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

2.1. Средства, повышающие агрегацию и адгезию тромбоцитов;

Карбазохром (адроксон);

Серотонин;

Этамзилат.

2.2. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты);

2.2.1. Аналоги витамина К:

Фитоменадион;

Менадиона натрия бисульфит (викасол).

2.2.2. Препараты факторов свертывания:

Антигемофильный фактор VIII;

Криопреципитат;

Фактор ІХ-комплекс;

Фибриноген;

Тромбин (местно).

2.3. Антифибринолотические средства

Кислота аминокапроновая;

Кислота аминометилбензойная;

Кислота транексамовая;

Апротинин.

Фармакологическая характеристика лекарственных средств» влияющих на агрегацию тромбоцитов, свертывание и фибринолиз

Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

Данная группа препаратов используется при лечении тромбофлебитов, для профилактики тромбоэмболии, в комплексной терапии инфаркта миокарда, при нарушении микроциркуляции.

Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (деэагре- ганты), действуют по следующим принципам:

Механизм действия ингибиторов ІІОГ: блокада циклооксигеназы приводит к нарушению синтеза циклических эндопероксидов и их метаболитов - тромбоксана (ТХ А,) и простациклина (ПГ 12).

Однако ЦОГ тромбоцитов более чувствительна, чем аналогичный фермент сосудистой стенки. Поэтому синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем простациклина. Это различие эффекта особенно четко проявляется при использовании препарата в небольших дозах. Применяют кислоту ацетилсалициловую внутрь в дозе 0,05-0,1. Выпускаются специальные таблетки по 50 и 100 мг кис лоты ацетилсалициловой (аспирин-кардио). В результате преобладает антиагрегантный эффект, который может сохраняться несколько дней. Такая длительность объясняется необратимостью ингибирующего действия кислоты ацетилсалициловой на ЦОГ тромбоцитов. Заново ЦОГ тромбоциты не синтезируют. Она восполняется в процессе образования новых клеток (продолжительность “жизни” тромбоцитов измеряется 7-10 днями). Вместе с тем, ЦОГ стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем простациклина.

Механизм действия ингибиторов тромбоксансинтетазы: угнетение активности данного фермента избирательно снижает синтез тромбоксана. Однако дазоксибен оказался малоэффективным. Связано это, очевидно, с накоплением на фоне его действия проагрегирующих веществ, образующихся в циклооксигеназном пути превращения арахидоновой кислоты, которые стимулируют тромбоксановые рецепторы. В практической медицине дазоксибен применяют в сочетании с другими дезагрегантами.

Механизм действия блокаторов тромбоксановых рецепторов: блокада данных рецепторов препятствует их стимуляции тромбокса-

292 - ном, вследствие чего происходит снижение агрегации тромбоцитов (см. ранее). Кроме того, данный препарат обладает способностью ингибировать тромбоксансинтетазу.

Применяемый в медицинской практике стимулятор простаци- клиновых рецепторов эпопростенол действует кратковременно, вводится инфузионно, применяется при проведении гемодиализа.

Механизм действия антагонистов АДФ-реиепторов: селективно ингибируют связывание АДФ с рецепторами на мембране тромбоцитов, что приводит к снижению содержания ионов кальция в тромбоцитах, а, следовательно, не изменяется конформация специфических гликопротеинов ПЬ/Ша и нарушается их связывание с фибрином. В результате чего происходит снижение агрегации тромбоцитов (рис. 9).

Механизм действия ингибиторов фосфодизстеразы (ФДЭ): данные препараты значительно повышают содержание в тромбоцитах цАМФ, уменьшая тем самым концентрацию кальция. Кроме того, дипирида- мол потенцирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим действием. Данный эффект связан с тем, что дипиридамол угнетает обратный нейрональный

Механизм действия антагонистов гликопротеиновых реиепто- ров: блокада соответствующих рецепторов мембран тромбоцитов препятствует их связыванию с фибрином (см. рис. 9).

Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты) обладают следующими характеристиками.

Гепарин - естественное противосвертывающее вещество, образующееся в организме тучными клетками. Особенно большие количества гепарина содержатся в печени и легких. Химически является мукополисахаридом. Содержит в своей молекуле остатки серной кислоты, в связи с чем обладает выраженной кислотностью. В растворе несет на себе сильный отрицательный заряд, который способствует взаимодействию гепарина с белками, участвующими в свертывании крови. Гепарин расценивается как кофактор антитромбина III. В плазме крови он активирует его, ускоряя противосвертывающее действие. При этом нейтрализуется ряд факторов, активирующих свертывание крови (ХЛа, калликреин, ХІа, Ха, ХІІІа). Нарушается переход протромбина в тромбин. Кроме того, ингибирует тромбин (На).

Он активен не только в условиях целого организма, но и in vitro. Гепарин эффективен только при парентеральном введении. Действие

наступает быстро и продолжается 2-6 часов. Дозируют гепарин в ЕД (1 мг = 130 ЕД). Назначают гепарин по 5000 - 20000 ЕД.

Создана группа низкомолекулярных гепаринов - нандропарин кальций (фраксипарин), эноксапарин, даптепарин, ревипарин. Они обладают выраженной антиагрегантной и антикоагулянтной активностью. Снижение свертываемости крови под влиянием низкомолекулярных гепаринов связано с тем, что они усиливают угнетающее действие антитромбина III на фактор Ха, который необходим для перехода протромбина в тромбин. В отличие от гепарина его низкомолекулярные аналоги не оказывают ингибирующего влияния на тромбин.

Данные препараты мало связываются с белками плазмы, их биодоступность выше, чем у гепарина (применяются 1 раз в сутки). Выводятся из организма медленно. Действуют более продолжительно, чем гепарин.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он имеет основные свойства и несет на себе положительный заряд. Взаимодействуя с гепарином, инактивирует его, приводя к образованию нерастворимого комплекса. Вводят протамина сульфат внутривенно. 1 мг его нейтрализует 100 ЕД гепарина. Протамина сульфат является антагонистом и для низкомолекулярных гепаринов.

К антикоагулянтам прямого действия может быть отнесен и натрия гидроцитрат. Механизм его противосвертывающего действия заключается в связывании ионов кальция (образуется кальция цитрат), необходимых для превращения протромбина в тромбин. Применяется только в условиях in vitro. Используется для стабилизации крови при ее консервации.

Антикоагулянты непрямого действия, как это часто бывает в науке, были открыты благодаря цепи случайностей, не имеющих прямого отношения к медицине. В начале XX века в Северной Америке было отмечено новое заболевание крупного рогатого скота, которое проявлялось серьезными кровотечениями, развивающимися иногда даже спонтанно. У больных коров обнаруживались низкие уровни протромбина. Позже была установлена связь между кровотечениями и использованием в качестве корма клевера, пораженного плесенью. Было выделено действующее вещество - дикумарол, вызывавший так называемую «болезнь сладкого клевера» у коров. В 1940 году дикумарол был синтезирован, а в 1941 году впервые было проведено его изучение на человеке. Впоследствии в 1948 году был синтезирован более мощный антикоагулянт варфарин, который вначале был зарегистрирован как яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным. После события в 1951 году, когда призывник армии США безуспешно пытался покончить жизнь самоубийством, приняв несколько доз варфарина в составе яда для грызунов и полностью выздоровел в госпитале, где ему вводили витамин К (уже тогда известный как специфический антидот), были начаты исследования по применению варфарина в качестве терапевтического антикоагулянта. Было обнаружено, что он превосходит по эффективности дикума- рол, а в 1954 году был одобрен для медицинского использования у людей. Одним из первых известных лиц, получавших варфарин, был президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому был назначен варфарин после сердечного приступа в 1955 году. С тех пор началось широкое использование производных дикумарола в качестве антикоагулянтов непрямого действия.

Точный механизм действия непрямых антикоагулянтов был установлен лишь в 1978 году. Оказалось, что эти препараты ингибируют редуктазу эпоксида витамина К, что нарушает восстановление витамина К в активную форму, вследствие чего угнетается синтез факторов свертывания II, VII, IX, X, что приводит к ослаблению коагуляции (см. рис.11).

В отличие от гепарина антикоагулянты непрямого действия эффективны только в условиях целого организма; in vitro они не действуют. Большим преимуществом данной группы веществ является их активность при энтеральном применении. Все препараты характеризуются значительным латентным периодом и постепенным нарастанием эффекта. Так, максимальное снижение свертывания крови при их назначении развивается через 1-2 дня, общая продолжитель-

ность действия - до 2-4 дней. Фармакокинетика антикоагулянтов непрямого действия представлена в таблице 1.

Таблица I

Антагонистом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К, который рекомендован при передозировке данной группы препаратов.

Если нужно быстро уменьшить свертываемость крови - вводят гепарин. Для более длительного лечения целесообразно назначить антикоагулянты непрямого действия. Нередко сначала вводят гепарин и одновременно дают препараты типа этилбискумацетата. Учитывая, что у антикоагулянтов непрямого действия имеется латентный период, первые 2-4 дня продолжают вводить гепарин. Затем его инъекции прекращают, и дальнейшее лечение проводят только с помощью антикоагулянтов непрямого действия.

Большой практический интерес представляют фибринолитические средства, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активируют физиологическую систему фибринолиза. Применяются обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, при эмболии легочной артерии, при тромбозе глубоких вен, остро возникших тромбах в артериях разной локализации. Данные препараты эффективны при свежих тромбах (примерно до 3 суток). Чем раньше начинается лечение, тем благоприятнее результат. Дозируют в ЕД, вводят обычно внутривенно или внутривенно капельно. Механизм действия: стимулируют переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) как в тромбе, так и в плазме крови. Фибринолизин, являясь протеолитическим ферментом, растворяет фибрин. В результате превращения циркулирующего в крови профибриноли-

зина в фибринолизин, может возникать системный фибринолиз, который обусловлен тем, что фибринолизин является неизбирательно действующей протеазой, способной метаболизировать многие белковые соединения, находящиеся в плазме крови. Это приводит к снижению в плазме фибриногена, ряда факторов свертывания крови (V, VII). Системный фибринолиз является причиной кровотечений при применении фибринолитиков.

Принципиально новым классом фибринолитиков является препарат аптеплаза. Особенность его заключается в том, что действие направлено преимущественно на профибринолизин, связанный с фибрином тромба и поэтому образование фибринолизина и его действие в основном ограничивается тромбом. При этом системную активацию профибринолизина препарат вызывает в меньшей степени, чем другие фибринолитики.

Средства, способствующие остановке кровотечений

Средства, повышающие агрегацию и адгезию тромбоцитов,

действуют сходно с естественными метаболитами-стимуляторами агрегации.

Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты), применяются для остановки кровотечений. Используются препараты факторов свертывания крови - антигемофильный фактор, криопреципитат, фактор 1Х-компяекс, фибриноген, тромбин (местно).

Также назначаются препараты витамина К - менадиона натрия бисульфит (викасоп) (аналог витамина К}), фитоменадион (аналог витамина К,), которые необходимы для синтеза в печени протромбина, VII, IX, X факторов свертывания крови. Назначают их при гипо- протромбинемии.

Антифибринолитические средства применяются, когда при определенных состояниях активность системы фибринолиза повышается в значительной степени и может быть причиной кровотечений. Это отмечается иногда после травм, хирургических вмешательств, при циррозе печени, маточных кровотечениях, передозировке фибринолитических средств.

Механизм действия: угнетают превращение профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) за счет угнетения акти
ватора этого процесса, а также могут оказывать прямое угнетающее влияние на фибринолизин.

Препараты

Современные представления о механизмах гемостаза и фибринолиза.

1. I . Средства, влияющие на свертывание крови.
2. Антигеморрагические средства

Местные гемостатики (тромбин, губка гемостатическая коллагеновая, губка желатиновая, губка антисептическая с канамицином, желпластан, пленка фибриновая). Механизм влияния на свертывание крови. Показания к применению.

Системные гемостатики (фибриноген, викасол, фитоменадион, протамин сульфат. этамзилат, дозебилат-кальций); Механизм влияния на свертывание крови. Показания к применению.

Ингибиторы фибринолиза (кислота аминокапроновая, амбен). Особенности влияния на фибринолиз и показания к применению.

1. Средства для лечения тромбозов :

Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, эноксапарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин). Особенности влияния препаратов на свертывание крови. Сравнительная характеристика антикоагулянтов по эффективности, безопасности, показаниям к применению.

Тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза, ТАП, эминаза, ретеплаза, альтеплаза). Особенности действия. Показания к применению.

Антиагреганты (тиклопидин, дипирадамол, ацетилсалициловая кислота, сульфинпиразон (антуран), индобуфен, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол, абциксимаб и декстраны). Механизм действия и показания к применению.

1. II . Средства, влияющие на эритропоэз и лейкопоэз

Препараты, стимулирующие эритропоэз (железа лактат, ферковен, коамид, цианокобаламин, кислота фолиевая, препараты рекомбинантных человеческих эритропоэтинов). Механизм действия и показания к применению при анемиях.

Средства, стимулирующие лейкопоэз (молграмостим, сарграмостим, филграстим, пентоксил, натрия нуклеинат). Механизм действия. Показания к применению.

Самостоятельная работа

Составить таблицы по фармакологической и клинической эффективности и безопасности препаратов: тромбин, фитоменадион, аминокапроновая кислота, гепарин, фенилин, тиклопидин, лактат железа, стрептокиназа, цианокобаламин, сарграмостим.

Клинико-фармакологическая эффективность препаратов

Характеристика безопасности применения препаратов

Уметь выбрать группу и конкретный препарат, его лекарственную форму, дозу, путь введения, схему дозирования для терапии инфекционных заболеваний и выписать в рецептах: тромбин, фитоменадион, аминокапроновая кислота, гепарин, протамина сульфат, варфарин, стрептокиназа, тиклопидин, ферковен, цианокобаламин, солграмостим.

Аудиторная работа

1. Выполнить тестовые задания
2. К какому классу лекарственных препаратов относится фраксипарин?

А. Тромболитики Б. Антиагреганты В. Антагонист витамина К Г. Низкомолекулярный гепарин Д. Ингибитор фибринолиза

1. Укажите лекарственное средство, относящееся к гемостатическим препаратам:

А. Гепарин Б. Стрептокиназа В. Фенилин Г. Тромбин Д. Тиклопидин

1. Механизм антиагрегационного действия аспирина связан:

А. С угнетением выработки тромбоксана А

Б. С активацией плазмина

В. С блокадой фактора Виллебранда

Г. С нарушением синтеза АДФ

Д. С угнетением синтеза простациклина

1. В острой фазе инфаркта миокарда препаратом выбора будет:

А. Гепарин Б. Аценокумарол В. Тиклопидин Г. Дипидамол Д. Ацетилсалициловая кислота

1. Укажите показания для назначения железосодержащих лекарственных препаратов:

А. Инфаркт миокарда. Б. Гемохроматоз. В. Железодефицитные состояния

Г. Мегалобластическая анемия. Д. Гепатит

1. Укажите точки приложения действия дезагрегантов

GP lfb / llia – Гликопротеидные рецепторы; Ф- фибриноген; ПР — простациклиновые рецепторы; ТР -тромбоксановые рецепторы; П – пуриновые рецепторы; СР – серотониновые рецепторы(5 HT 2); 5 HT – серотонин; АДФ — аденозиндифосфа

1. Укажите точки приложения действия ингибиторов и стимуляторов фибринолиза

1. Укажите точки приложения действия стимуляторов эритропоэза

1. Решить ситуационные задачи

З адача №1

Определите, о каких препаратах идет речь:

1. Активны только при введении в организм /ин виво/ и не активны ин витро
2. Уменьшают синтез в печени протромбина, а также ряд других факторов свертывания
3. Эффект развивается медленно, — через 12-72 часа
4. Эффект продолжается долго — до 10 часов после прекращения приема препарата
5. Для контроля лечения используется определение индекса протромбина, уровень которого снижают не более, чем на 50%

З адача №2

Какие побочные эффекты могут встречаться при применении гепарина?

1. Геморрагические реакции 2. Аллергические реакции 3. Рикошетные тромбозы 4. Остеопороз 5. Локальное или /реже/ генерализованное выпадение волос 6. Снижение АД

З адача №3

Отберите относительные противопоказания к применению гепарина (факторы риска) и объясните их:

1. Тяжелая форма сахарного диабета с распространенными ангиопатиями 2. Сепсис, бактериальный эндокардит 3. Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга с частыми нарушениями мозгового кровобращения 4. Тяжелые поражения печени и почек 5. Острая аневризма сердца и перикардит при инфаркте миокарда 6. При АД 180/100 мм рт.ст. и более 7. Послеоперационный и послеродовый периоды

З адача №4

Какие комбинации из ниже приведенных в терапевтическом диапазоне доз являются нерациональными?

1. Гепарин+трентал 2. Гепарин+антикоагулянты непрямого действия 3. Антикоагулянты непрямого действия+ацетилсалициловая кислота 4. Гепарин+реополиглюкин

З адача №5

Из ниже приведенных лекарственных средств выберите препараты, обладающими необратимыми антиагрегантными свойствами, и действие их продолжается в течение всего времени жизни тромбоцита:

1. Пентоксифиллин 2. Дипиридамол 3. Ацетилсалициловая кислота 5. Ксантинол никотинат 6. Этамзилат

З адача №6

Показанием для применения аспирина при лечении ишемической болезни сердца является:

1. Снижение показателя гематокрита 2. Повышение агрегационнной способности тромбоцитов 3 Повышение уровня протромбина 4. Снижение фибринолитической активности крови

З адача №7

Больной Г., 46 лет, поступил в отделение кардиореанимации с острым трансмуральным инфарктом миокарда, возникшим около 5 ч назад. Назначения: анаприлин 20 мг 4 раза в день внутрь, гепарин в/в капельно по 10000 ЕД каждые 4 ч. При этом удалось достигнуть увеличения времени свертывания крови до 18-23 мин. На четвертый день у больного выявлена микрогематурия (22 эритроцита в поле зрения). Ваша тактика:

1. Немедлено отменить гепарин
2. Снизить дозу гепарина, чтобы время свертывания крови составляло не менее 10-12 мин
3. Назначить викасол п/к, оставить ту же дозу гепарина
4. Немедленно перейти на подкожное введение фибринолитика анистреплазы

З адача №8

Больному А., 45 лет проведена радикальная операция по поводу рака желудка. На 4 сутки после операции при исследовании коагулограммы выявлены гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови. Целесообразно ли назначение антикоагулянтов?

1. Антикоагулянты, безусловно показаны 2. Назначение антикоагулянтов необязательно 3. Антикоагулянты показаны, однако, необходим тщательный контроль для предупреждения геморрагического синдрома 4. После оперативных вмешательств антикоагулянты не применяют 5. Антикоагулянты не показаны, следует назначить антиагреганты

З адача №10

У больного В., 72 лет острый крупноочаговый инфаркт миокарда переднее-перегородочной и боковой стенок левого желудочка, осложненный тромбоэмболией в сосуды селезенки и почки. По даным тромбоэластограммы выявлена гиперкоагуляция. На фоне проводимого лечения фибринолитическими средствами и антикоагулянтами прямого действия развилось желудочное кровотечение и острая постгеморрагическая анемия. Больной скончался. На вскрытии диагноз инфаркта миокарда подтвержден, в желудке обнаружены язвы с зияющим макрососудом в одной из них.

Обосновано ли было лечение больного фибринолитикми и антикоагулянтами?

1. Да антикоагулянтами, так как имелись тромбоэмболические осложнения и синдром гиперкоагуляции
2. Нет, так как возраст больного является противопоказанием для проведения антикоагулянтной терапии
3. Нет, так как могла быть опасность кровотечения в селезенку и почку
4. Да фибринолитиками, так как при инфаркте миокарда всегда должно проводиться лечение по восстановлению кровоснабжения области инфаркта миокарда

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Классификация средств, влияющих на систему крови.

I. Средства, стимулирующие эритропоэз

II. Средства, стимулирующие лейкопоэз

III. Средства, повышающие свёртываемость крови.

а) Коагулянты

б) Ингибиторы фибринолиза

в) Стимуляторы агрегации тромбоцитов

г) Понижающие проницаемость сосудов

IV. Средства, снижающие свёртываемость крови

а) антикоагулянты

б) антиагреганты

в) фибринолитики

V. Плазмозамещающие средства

а) Солевые растворы

б) Сахара

в) Декстраны

г) Желатины

д) Гидроксиэтилированные крахмалы

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЭРИТРОПОЭЗ.

Эритропоэз _ это процесс образования и созревания эритроцитов в костном мозге. В 1 мл крови содержится от 4,5 (жен) до 5 (муж) млн эритроцитов, ежесекундно образуется свыше 10 млн, продолжительность жизни эритроцита 120 дней. Основная функция – транспорт кислорода из легких к клеткам других органов и углекислого газа от клеток органов к легким, что происходит благодаря наличию в эритроцитах пигмента гемоглобина, способного присоединять кислород или углекислоту. Гемоглобин состоит из белка глобина и железосодержащего гема.

Нарушение эритропоэза может проявляться анемией или эритремией.

Анемией называется недостаток в организме эритроцитов или гемоглобина.

Гипохромная анемия – снижено содержание гемоглобина в эритроцитах.

Гиперхромная анемия – резко снижено количество эритроцитов и содержание гемоглобина в них оказывается повышенным, хотя истинный уровень гемоглобина в крови также снижается.

Средства для лечения гипохромных анемий

Т.к. для синтеза гемоглобина необходимо железо, такие анемии называют еще железо-дефицитными и для их лечения используют препараты железа.

Недостаток железа приводит к развитию анемии, признаками которой являются слабость, головокружение, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, явления анемической гипоксии – одышка и тахикардия.

Лучше всасываются препараты закисного (2-х валентного), чем окисного (3-х валентного) железа

И для всасывания необходимо наличие в желудке достаточного количества соляной кислоты. При гипоацидных состояниях желудка препараты железа назначаются с разведенной соляной кислотой или желудочным соком. Аскорбиновая кислота также улучшает всасывание железа, т.к. способствует переходу окисного железа в закисное (апельсиновый сок для запивания).

Препараты железа назначают внутрь, вводят в/в и в/м. Нельзя одновременно сочетать пероральное и парентеральное введение препаратов железа.

При приеме железа внутрь могут возникнуть запоры, т.к. железо связывает сероводород, стимулирующий перистальтику, кроме того, образующийся при этом сульфид железа (нерастворимое вещество) оседает на слизистой кишечника и защищает ее от раздражений, что также уменьшает перистальтику. Из-за сульфида железа окраска кала делается черной. Тот же сульфид железа может образовываться во рту, особенно при наличии кариеса и окрашивать зубы и язык в темный цвет, в связи с чем рекомендуется жидкие препараты железа принимать через трубочку, а после приема твердых лекарственных форм полоскать рот. Таблетки с железом пьют не разжевывая.

Не рекомендуется одновременно с препаратами железа назначать антациды, тетрациклины и пенициллины, левомицетин, препараты кальция (молочные продукты), хлебные злаки и бобовые; диета должна содержать достаточное количество мяса (белок) и фруктов (аскорбиновая кислота).

Препараты железа назначают длительное время до полного исчезновения признаков анемии и затем еще проводят поддерживающую терапию. Препараты железа, назначаемые длительно и в больших дозах, могут вызывать диспепсические явления и даже некроз слизистой кишечника, а также коллапс и кому из-за повреждения печени и мозга.

В настоящее время в распоряжении медиков огромный арсенал препаратов железа, а раньше анемию лечили яблоками «антоновка», которые «утыкали» гвоздями; полежав какое-то время, яблоки пропитывались железом и уже без гвоздей съедались больными.

Препараты железа для перорального приема.

а) Комбинированные препараты железа:

Сорбифер дурулес - таблетки, содержащие железо и аскорбиновую кислоту, назначаются взрослым и детям старше 12 лет 1-2 раза в день.

Ферро-фольгамма – капсулы, содержащие железо, аскорбиновую кислоту, витамин В12 и фолиевую кислоту.

Тардиферон (ретардная форма) – драже, содержащее железо и мукопротеазу, назначается препарат 2 раза в день.

Тотема – ампулы по 10 мл, содержит кроме железа магний и медь, назначается по 2-4 ампулы в день с любой жидкостью (вода, чай, сок), кроме алкоголя.

б) Препараты железа:

Ферлатум – флакончики по 15 мл, суспензия в пакетиках по 5,0, прием 1-2 раза в день по флакончику или по пакетику

Феррум-лек – жевательные таблетки

Актиферрин – капсулы, сироп, капли. До еды: капсулы по 1 х 2-3 раза в день в начале лечения, затем дозу снижают до 1-кратного приема, сироп после 2-х лет, капли, начиная с грудничкового возраста

Мальтофер – в каплях, таблетках простых и жевательных.

Средства, применяемые для лечения гиперхромных анемий

Наиболее частой причиной гиперхромной анемии является дефицит витамина В-12, который может быть связан с заболеваниями желудка (отсутствие гастромукопротеина – фактора Кастля, необходимого для всасывания витамина В-12), заболеваниями кишечника и поджелудочной железы. Большую роль в развитии этих анемий отводят дефициту фолиевой кислоты.

Витамин В-12 или цианокобаламин , в ампулах по 1 мл 0,01%; 0,02% и 0,05% раствора. Вводится под кожу, внутримышечно, внутривенно и эндолюмбально. Назначается при гиперхромных злокачественных анемиях, при постгеморрагических и железодефицитных анемиях, при анемиях, вызванных токсическими и лекарственными веществами.

Может вызвать аллергию, нервное возбуждение и боли в сердце. Препарат не назначают при тромбоэмболии и с осторожностью применяют при стенокардии.

Нельзя смешивать витамин В-12 с другими витаминами группы В.

Фолиевая кислота или витамин Вс , порошок и таблетки по 0,001 (1мг)

Назначается по 5 мг в сутки в течение 20-30 дней. Входит в состав комбинированных препаратов Фефол-вит, Вифер и др.

Витамин В-12 и фолиевая кислота оказывают выраженное регенерирующее (восстанавливающее) действие и широко используются при трофических язвах, заболеваниях печени, невритах и радикулитах, при лучевой болезни и в периоде выздоровления после инфекционных заболеваний.

При анемиях, связанных с поражением костного мозга и почечной недостаточностью, применяют рекомбинантные препараты эритропоэтина человека: эпоэтин-альфа и эпоэтин-бэта. Это препараты для подкожного и внутривенного введения.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЁРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ

Классификация лекарственных средств, влияющих

На свертывающую систему крови

Протромбин (образ. в печени

При участии вит.К)

тромбин

Аминокапроновая

Фибриноген

фермент, растворяющий

тромб

Фибрин (основа сгустка)

А. Коагулянты

- прямого действия: Губки гемостатические (геласпон, гельфоум, коллагеновая, комбутек, метуракол) Пористые пластины размером 100х100 мм и 50х50 мм в стерильной упаковке, приготовленные из раствора коллагена, полученного из кожи и сухожилий убойного скота. Применяются при операциях на паренхиматозных ранах, первичной хирургической обработке, носовых кровотечениях, при стоматологических вмешательствах: рану тампонируют одним или несколькими слоями губки, которую не удаляют, т.к. она впоследствии полностью рассасывается за срок от 2-3 дней до 4 недель.Действие не только гемостатическое, но и антисептическое и заживляющее. Тиссукол Кит – фибриновый клей, белая эластичная масса, плотно прилипающая к тканям, применяется в стоматологии, после операций на миндалинах и костях.

Фибриноген – препарат из донорской крови, вводится в/в при обильных кровотечениях через специальный фильтр, задерживающий на себе более крупные, чем фибриноген, молекулы тромбина, чтобы не было тромбоза.

- непрямого действия Витамин К – участвует в образовании протромбина:- фитоменадион (вит. К-1) – в капсулах по 0,01 через 30 минут после еды, действие через 8 часов;- викасол (вит. К-3) – таблетки по 0,015 и ампулы 1% раствора по 1 мл для в/м и в/в введения; из викасола в печени образуются витамины К-1 и К-2, на это нужно время и действие препарата начинается через 24 часа, назначается 3-4 раза в день. Побочное действие – гемолиз эритроцитов.

Б. Ингибиторы фибринолиза Это препараты, ингибирующие фермент, который разрушает образовавшийся тромб.Аминокапроновая кислота – назначается внутрь в виде порошка или 5% раствора, вводится в/в капельно 5% раствор, флаконы по 100 мл; она же выпускается в таблетках под названием амбен или памба по 250 мг и в ампулах по 5 мл. Контрикал (гордокс) – в/в капельно, форма выпуска порошок в стерильных флакончиках + растворитель или ампулы с готовым раствором.

В. Стимуляторы агрегации тромбоцитов Глюконат кальция – ампулы по 10 мл 10% раствора для в/м и в/в введения и таблетки по 0,5Хлористый кальций – ампулы по10 мл 10% раствора

N.В!______________________________________________________________

__________________________________________________________________ Иногда хлорид кальция назначают внутрь в виде 5% раствора, но он сильно раздражает слизистую желудка.Ионы кальция участвуют в превращении протромбина в тромбин и укрепляют сосудистую стенку, хотя значение препаратов кальция как кровоостанавливающих средств сильно преувеличено, в сыворотке крови даже при кровотечениях остается достаточное количество ионов кальция, необходимых для участия в процессе свертывания.

Г. Понижающие проницаемость сосудов Этамзилат натрия (дицинон) – стимулятор агрегации тромбоцитов, ангиопротектор. Таблетки по 250 мг и ампулы по 2 мл (250 мг) для в/м и в/в введенияРастительные гемостатики

Назначаются 3 раза в день в виде настоев по 1 стол ложке на приём или в виде экстрактов.Настой из листьев крапивы (10,0-200 мл)Настой (10,0-200 мл) и экстракт пастушьей сумки по 20 капель на приём Настой (15,0-200 мл) и жидкий экстракт тысячелистника по 40-50 капель Экстракт водяного перца жидкий по 30-40 капель Отвар коры калины (10,0-200 мл) Настойка арники по 30-40 капель Настойка (25-30 капель 2-3 раза в день до еды) и таблетки с экстрактом лагохилуса

Применяются перечисленные средства главным образом при маточных кровотечениях.

А. Антикоагулянты

1) прямого действия: гепарин – нарушает превращение протромбина в тромбин, для медицинских целей получают из тканей животных (легкие и печень крупного рогатого скота). Назначается при инфаркте миокарда и подозрении на него, при тромбозах магистральных вен и артерий, сосудов мозга и глаза, в аппаратах для искусственного кровообращения и гемодиализа, при ДВС синдроме, при гнойном менингите (эндолюмбально). Натриевая соль гепарина – флаконы по 5 мл с активностью 5000 ЕД, 10 000 ЕД и 20 000 ЕД в 1 мл. Время наступления эффекта и продолжительность действия зависят от способа введения:

Побочные эффекты гепарина: гематомы в месте введения, гематурия, гемартрозы, бронхоспазм и крапивница, тромбоцитопения, остеопороз.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат.

Гепарины низкомолекулярные – это препараты нового поколения, отличаются лучшей переносимостью, выпускаются в одноразовых шприцах в различной дозировке. Вводятся только подкожно, возможно образование болезненных

инфильтратов в месте введения, гематомы возникают очень редко, могут вызвать тромбоцитопению и аллергию - фраксипарин (надропарин) – 0,3 мл, 0,6 мл, 1 мл с активностью соответственно 7500 ЕД, 15 000 ЕД, 25 000 ЕД; вводится п/к 1-2 раза в сутки, действие более длительное, чем у гепарина - эноксапарин (клексан) - дальтепарин (фрагмин) - ревипарин (кливарин) Для лечения поверхностных тромбофлебитов, постинъекционных флебитов, тромбоза геморроидальных вен существуют препараты для наружного применения – мазь гепариновая и мазь гепальпан , которые оказывают еще и противовоспалительное и регенерирующее действие.

2) непрямого действия:

Варфарин, варфарекс (кумадин) – таблетки по 1 мг, 2,5 мг, 3 мг и 5 мг, назначается 1 раз в сутки Связывает витамин К, без которого невозможно образование протромбина в печени. Это препарат с отсроченным действием, эффект развивается через 8-12 часов. Побочные эффекты – аллергия, гематурия, носовые кровотечения и геморрагии на коже, выпадение волос, нарушение работы печени. Показания к применению: для длительного понижения свёртываемости крови с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов и тромбоэмболий.

Антагонистом варфарина является викасол .

Б. Антиагреганты.

Препятствуют агрегации (склеиванию) тромбоцитов.Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – 100 мг 1 раз в день. Применяется при ИБС для профилактики инфаркта миокарда и после него, при НМК, тромбофлебитах. Удобная форма – таблетки «Тромбо АСС», рассчитанная именно на кардиологических больных. Другие эффекты аспирина, как то: болеутоляющий, противовоспалительный и жаропонижающий развиваются с увеличением дозы. Побочные эффекты известны: раздражение слизистой желудка, нарушение слуха, аллергия, бронхиальная астма. Дипиридамол (курантил) – коронаролитическое средство и иммуномодулятор. В таблетках по 25 и 75 мг, хорошо сочетается с тромбо АСС и гепарином. Побочные явления: синдром обкрадывания, тахикардия, аллергия, гиперемия лица. Пентоксифиллин (трентал) – из группы ксантинов. В таблетках по 200 мг, драже 400 мг, ретардная форма под названием «агапурин», ампулы по 5 мл для в/в капельного введения в 250-500 мл растворителя.Внутрь препарат назначается после еды. Сочетается с антикоагулянтами. Побочные эффекты – гастрит, диспепсия, снижение АД, аллергия. Сулодексид (Весел-Дуэ Ф) , в ампулах и капсулах. Натуральный продукт из свиных кишок. 90% препарата накапливается в эндотелии сосудов. Действует как: антикоагулянт, ангиопротектор, фибринолитик.

В. Фибринолитики

Единственная группа препаратов способных растворять тромбы и восстанавливать естественный кровоток. Применяются при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозах глубоких вен и артерий. Альтеплаза (актилизе) – рекомбинантный препарат, полностью соответствует веществу, которое вырабатывается эндотелием наших сосудов и предупреждает образование тромбов. Во флакончиках по 20 и 50 мг сухого вещества + растворитель. Вводится в/в болюсно в течение 1-2 минут, затем 1-3 часа продолжается капельное введение.

Урокиназа (укидан) – из культуры почечных клеток человека, препарат для в/в болюсного и капельного введения.

Проурокиназа (пуролаза) – рекомбинантный препарат, полученный отечественными учёными. Применяется в первые часы инфаркта миокарда, вводится в/в, форма выпуска: флаконы по 50 мл = 2 млн МЕ Для фибринолитиков характерны побочные эффекты в виде геморрагий, возможны аллергические реакции (сыпь, повышение температуры).

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Это средства, которые используются для восполнения ОЦК при кровопотерях, а также при обезвоживании организма, связанном с неукротимой рвотой и частым жидким стулом. Помимо восстановления ОЦК и поддержания АД на должном уровне, различные препараты этой группы оказывают противошоковое действие, снимают симптомы интоксикации, проявляют антиагрегационную способность и улучшают микроциркуляцию.Плазмозаменители нельзя называть кровезаменителями, так как они не содержат форменных элементов крови и не выполняют функций крови, они сочетаются с кровью и уменьшают объём переливаемой крови при кровопотере.

А. Солевые растворы

Изотонический раствор натрия хлорида неправильно называемый физиологическим, он не содержит солей калия, кальция и др. веществ, которые обеспечивают нормальные физиологические процессы в организме. Это 0,9% раствор поваренной соли, стерильный и апирогенный. Раствор быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает ОЦК, поэтому при кровопотерях он недостаточно эффективен, в этих случаях необходимо дополнительное введение крови, плазмы или плазмозаменителей. Часто используют изотонический раствор NaCl при обезвоживании и интоксикациях, а также для разведения лекарств, в т.ч. и инфузионных. Чаще всего раствор вводят в/в капельно, возможно введение под кожу и в клизмах. Допускается введение до 3 л в сутки. Более «физиологичны» растворы, содержащие помимо хлорида натрия другие соли: калия хлорид, натрия ацетат, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид в различных сочетаниях: Раствор Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль. Выпускаются во флаконах по 100, 200 и 400 мл, вводятся в/в капельно в подогретом до 36-38 градусов виде.Лактасол – по 400 мл в бутылках, вводится в/в струйно или капельно, может при сочетаться с вливанием крови, плазмы и плазмозаменителей. Оказывает действие дезинтоксикационное, гемодинамическое, диуретическое. Применяется при шоке различного генеза, особенно эффективен при ожоговом, при перитоните, метаболическом ацидозе.

Б. Сахара

Глюкоза (декстроза) – изотонический раствор (4,5% - 5%) применяют для пополнения организма жидкостью при острой кровопотере, при шоке и коллапсе. Для в/в капельного введения выпускается во флаконах по 400 мл.

Глюкоза является компонентом многих плазмозаменителей.

Гипертонические растворы глюкозы (10% - 40%) широко используются в медицине как источник энергии и как дезинтоксикационное средство. Их вводят в/в струйно и капельно при острых отравлениях, заболеваниях сердца и печени, токсикоинфекциях. Выпускается во флаконах и ампулах 10%, 20%, 40% раствор

В. Декстраны

Продукты гидролиза глюкозы. Они имеют большую молекулярную массу,близкую к массе белка крови альбумина, долго циркулируют в кровяном русле, поддерживая на должном уровне АД. Декстран 60 (полиглюкин) выпускается в стеклянных по 100, 200, 400 мл и полиэтиленовых по 250 и 500 мл флаконах, применяется при шоке различной этиологии и для профилактики шока при оперативных вмешательствах. При вливании полиглюкина после первых 10 и последующих 30 капель делают перерыв на 3 минуты, если нет симптомов в виде озноба, цианоза, стеснения в груди, затруднения дыхания, болей в пояснице, вливание продолжают, в противном случае трансфузию прекращают, вводят хлористый кальций, 40% раствор глюкозы, антигистаминные, сердечные средства. При значительной кровопотере и развившемся шоке препарат вводят в/в струйно, при повышении АД до уровня, близкого к нормальному, переходят на капельное вливание, всего вводится от 400 до 2000 мл полиглюкина. Побочные эффекты: аллергические реакции (зуд, сыпь, отёк Квинке). Декстран 40 (реополиглюкин) эффективен при шоке, при интоксикациях, при нарушении капиллярного кровотока, применяется при операциях на сердце и сосудах, при заболеваниях сетчатки. Вводится в/в капельно. Побочное действие: аллергические реакции.

Г. Желатины Желатиноль – раствор пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Хорошо переносится, показан при шоке, интоксикациях, для заправк в АИК. В/в или в/а со скоростью 100-150 капель в минуту объёмом до 2000мл

Гелофузин и гелоплазма баланс– соответственно 4% и 3% раствор сукцинированного желатина для в/в введения при гиповолемии. Сочетаются с солевыми растворами, кровью и глюкозой. Препарат «Гелоплазма баланс» хорошо зарекомендовал себя при применении у беременных и кормящих грудью.

Д. Препараты из крахмала

структурно родственны гликогену, чем объясняется их высокая толерантность и низкая аллергичность. Они связывают и удерживают воду в сосудистом русле на протяжении 6-8 часов, улучшают микроциркуляцию, в т.ч. церебральный и плацентарный кровоток. Применяются при гиповолемии путём длительной в/в инфузии, первые 10-20 мл вводят медленно при тщательном наблюдении за состоянием пациента в связи с риском возникновения аллергических реакций. Выпускаются в стеклянных и пластиковых флаконах по 250 и 500 мл, полимерных мешках. Волювен – 6% раствор ГЭК (гидроксиэтилированный крахмал). Стабизол ГЭК 6%

Рефортан ГЭК 6%

Инфукол ГЭК 6% Гипер ХАЕС – первоначальное лечение на догоспитальном этапе острой гиповолемии и шока путём однократного введения одной дозы (250 мл за 2-5 минут в/в болюсом) препарата - «малообъёмная реанимация».

Препараты переносятся хорошо, но могут отмечаться и побочные явления: аллергические реакции вплоть до шока, бронхоспазм, отёк лёгких, аритмию, гипотонию (особенно стабизол ГЭК).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ.

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.