Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – онкологическое заболевание, поражающее лимфатическую систему. Образуя первоначальный очаг именно в лимфатической ткани, болезнь быстро распространяется в окружающие ткани.

Причины лимфогранулематоза

Достоверные причины возникновения данного заболевания до сих пор не установлены, хотя впервые эта болезнь была описана в далеком 1832 году доктором Ходжкиным (отсюда второе название). Однако ученые предполагают, что развитию лимфогранулематоза способствует вирус Эпштейна-Барра, который вызывает инфекционный мононуклеоз. Именно этот вирус довольно часто находят в клетках опухоли. Считается, что он вызывает мутацию лимфоцитов – они начинают бесконтрольно расти.

Также к возможным причинам развития злокачественного новообразования относят мутации на генном уровне и поражение т-лимфоцитов различными вирусами.

Стадии лимфогранулематоза

В зависимости от степени распространения опухоли выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

I стадия: опухоль локализуется в одном узле или нескольких узлах одной группы (чаще всего в области шеи, паха и подмышек);

II стадия: поражается две и более группы лимфоузлов, но по одну сторону диафрагмы;

III стадия: задеты лимфоузлы по обе стороны диафрагмы;

IV стадия: вовлечены другие органы – кишечник, печень, почки, костный мозг и др.

Кроме самой стадии лимфогранулематоза в диагнозе могут указываться буквы: буква А значит, что симптомы болезни у пациента отсутствуют, буква В – что наблюдаются лихорадка, потеря веса и проливной пот, буква Е означает, что заболевание распространилось на органы или ткани, расположенные рядом с крупными лимфоузлами, буква S – что поражение распространилось на селезенку.

Симптомы лимфогранулематоза

Основное проявление онкологического заболевания – это увеличение лимфатических узлов, причем примерно в 70% случаев процесс начинается в шейно-надключичной области. При этом ухудшение самочувствия больного не происходит. Увеличенные узлы подвижны, в крайне редких случаях – болезненны. Постепенно увеличиваясь в размерах, они сливаются в крупные образования.

У некоторых людей лимфогранулематоз начинается с увеличения лимфоузлов средостения, что обычно выявляется случайно при плановой флюорографии. Когда размеры новообразования достигают значительных размеров, появляются кашель и одышка, реже – боли за грудиной.

Иногда заболевание начинается с ночных потов, острой лихорадки и быстрого похудения. Незначительное увеличение узлов происходит позднее.

Если опухоль локализуется в легочной ткани, внешними признаками это не сопровождается.

В костной системе наиболее часто возникновению заболевания подвержены позвонки, затем грудина, кости таза и ребра, еще реже вовлечены трубчатые кости.

Характерных признаков поражения печени не существует, поэтому данный патологический процесс обнаруживается поздно.

Встречаются и случаи поражения центральной нервной системы, преимущественно спинного мозга, в результате чего происходят серьезные неврологические расстройства.

К второстепенным симптомам лимфогранулематоза относятся:

• Повышенная потливость (особенно в ночное время), свойственная почти всем больным в большей или меньшей степени;
• Изменения кожи (сухость, аллергические проявления, зуд) наблюдаются у трети пациентов;
• Резкое похудение;
• Повышение температуры тела;
• Общая слабость организма;
• Нарушение пищеварения.

Диагностика лимфогранулематоза

Даже при достаточно выраженных симптомах лимфогранулематоза и убедительной клинической картине подтвердить диагноз может только гистологическое исследование, по результатам которого определяется наличие в новообразовании клеток Березовского-Штернберга.

Бывает так, что получение материала для такого анализа затрудненно по причине расположения очага поражения. Для диагностики опухоли, расположенной в средостении, применяют метод диагностического вскрытия грудной полости. При локализации лимфогранулематоза в забрюшинном пространстве (что бывает крайне редко), требуется диагностическое вскрытие брюшной полости.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов костей, лёгочной ткани, плевры, корней лёгких, средостения выявляют с помощью рентгенологических исследований.

Уточнение стадии лимфогранулематоза производится дополнительными методами, которые включают:

• Врачебный осмотр;
• Рентген грудной клетки;
• Биопсию костного мозга;
• Сканирование селезенки и печени;
• Контрастную ангиографию.

Лечение лимфогранулематоза

Методика лечения лимфогранулематоза зависит только от стадии заболевания.

На первой стадии применяют лучевую терапию, при необходимости сочетают ее с химиотерапией.

При второй и третьей стадиях сочетание лучевой и химиотерапии обязательно.

На четвертой стадии проводят 6 или 8 курсов химиотерапии.

Если прогноз лимфогранулематоза неблагоприятный, несмотря на проводимое лечение, пациентам назначают высокодозированную химиотерапию и проводят операцию по трансплантации костного мозга.

В некоторых случаях при локализации лимфогранулематоза в одном органе показана радикальная операция, подразумевающая удаление отдельных пакетов лимфатических узлов, резекцию желудка, кишечника и т.д. Такой метод позволяет добиться длительной клинической ремиссии – до 10-15 лет.

Лечение лимфогранулематоза проводят в специализированных онкогематологических клиниках. Все больные даже после излечения подлежат регулярному наблюдению в онкогематологических диспансерах.

Прогноз лимфогранулематоза

Чем раньше диагностировано заболевание и начато лечение, тем более благоприятен прогноз лимфогранулематоза. Согласно статистике, пятилетняя выживаемость составляет:

• 95% при первой стадии;
• Не менее 80% – при второй;
• Около 60% – при третьей;
• Не менее 45% – при четвертой стадии.

Ранними признаками неблагоприятного течения заболевания являются так называемые «биологические» показатели активности.

Таковыми считаются, при увеличении:

• СОЭ в общем анализе крови более 30 мм/ч;
• Гаптоглобина более 1,5 мг%;
• Концентрации фибриногена более 5 г/л;
• Альфа-2-глобулина более 10 г/л;
• Церулоплазмина более 0,4 ед. экстинкции.

Если хотя бы два показателя одновременно превышают указанные уровни, констатируют биологическую активность процесса.

Лимфогранулематоз у детей

Среди всех онкологических заболеваний у детей лимфогранулематоз составляет 15%.

Возникнуть это заболевание может в любом возрасте, но отмечены периоды наибольшей активности – 4-6 лет и 12-14 лет.

Крайне редко встречается лимфогранулематоз у детей до 3 лет.

Согласно статистике, мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки, но после 15 лет это соотношение выравнивается.

Лимфогранулематоз симптомы анализ крови определяет очень быстро, принимая во внимание не специфичность симптомов заболевания, именно этот тип диагностики позволяет своевременно заподозрить патологические изменения в системе крови пациента. В процессе исследования, лабораторные сотрудники изучают состав крови, а также оценивают размеры и формы каждого типа клеток, что присутствуют в плазме. Сопоставив их процентное соотношение, врач может сделать выводы о наличии заболевания и осложнений.

Болезнь лимфогранулематоз анализ крови, которую показывает на ранних этапах, развивается достаточно быстро. Известно, что в организме пациента есть специальные клетки – лейкоциты, которые состоят из ряда ферментов. Лимфоциты защищают организм от чужеродных агентов и формируют иммунитет. Под воздействием определенных факторов, клетка начинает мутировать, не проходя до конца полный цикл своего развития.

Требуется отметить, что в организме каждого человека ежедневно формируется тысячи мутаций, вследствие взаимодействия молекул ДНК и нуклеозидов, но в здоровом состоянии, организм сразу же запускает механизм самоуничтожения и атипичные клетки не могут размножаться – соответственно умирают. Второй системой защиты является как раз иммунитет. Если эти механизмы нарушены, то у человека нет сил противостоять атипичным клеткам, и они начинают массово делиться, формируя тысячи своих копий, создавая опухолевое новообразование.

Эти атипичные клетки, что созрели с В-лимфоцитов, принято называть Ходжкина – на честь ученого, что их исследовал. Гранулы этих клетки начинают проявляться изначально в одном из лимфоузлов человека, но со временем к месту опухоли мигрируют и остальные клетки нейтрофилы, эозинофилы. В конечном итоге, вокруг мутировавших лимфоцитов образуется плотный фиброзный рубец. Из-за наличия воспалительных реакций, лимфоузел очень сильно увеличивается в размерах и развивается, так называемая гранулема.

Признаки болезни могут появляться и в других, рядом лежащих лимфоузлах и тканях, это случается, когда гранулема достигла внушительных размеров и не получала соответственного лечения. На сегодняшний день причины заболевания до конца не изучены, но есть предположение, что на развитие патологии может повлиять нарушение функций кровяной системы, что передались по наследству, а также один из видов герпетических инфекций, что мутировал.

Симптомы заболевания

Особенностью патологического состояния является то, что длительное время, оно может протекать и вовсе без каких-либо симптомов, поэтому врачам удается диагностировать ее на поздних стадиях или же случайно, на ранних этапах в процессе биохимического анализа. Первыми признаками патологии являются увеличены в размерах подчелюстные и шейные лимфоузлы в области горла. С течением болезни поражаются лимфоузлы грудной клетки, живота, органов малого таза и конечностей. На фоне этого, также наблюдается ухудшение общего состояния пациента, ведь лимфоузлы могут увеличиваться настолько, что начинают сдавливать рядом находящиеся органы и ткани.

Показатели развития заболевания могут выглядеть следующим образом:

• кашель – проявляется при сдавливании бронхов, как правило, он сухой и мучительный, не поддается купированию противокашлевыми препаратами;
• отдышка – развивается при сдавливании легочной ткани;
• отеки – образуются при сдавливании полой вены, которая впадает в сердце;
• нарушение пищеварительных процессов наблюдается, если имеет место сдавливание кишечника. Это состояние часто сопровождается диареей, вздутием живота и запорами;
• нарушение работы нервной системы наблюдается редко, но может быть спровоцировано передавливанием отделов спинного мозга. Больной теряет чувствительность определенных отделов рук, ног или шеи;
• если в патологическом процессе задействованы лимфатические узлы спинного пояса, отмечается нарушение работы почек;
• имеют место и общие симптомы, что проявляются в резком снижении веса, бледности кожных покровов, слабости и снижении работоспособности.

Как и любое опухолевое злокачественное образование, гранулема может, к примеру, из горла пускать метастазы и нарушать работу целых систем. Увеличение печени – растущая гранулема вытесняет здоровые клетки печени, что провоцирует постепенное ее разрушение. Увеличение в размерах селезенки встречается в 30% случаев и, как правило, проходит безболезненно для пациента. Поражение костной ткани характеризуется нарушением целостности и плотности костей, частыми переломами и нарушением двигательной функции. Нарушение процессов кроветворения – снижается количество всех клеток крови, развивается апластическая анемия. Кожный зуд – при разрушении клеток лейкоцитов высвобождается гистамин, что приводит к зуду и шелушению кожного покрова. Поражение легких характеризуется кашлем, отдышкой.

На основе вышеперечисленных симптомов, что могут проявляться в области горла и других участков тела, существуют несколько стадий патологии. Для первой стадии патологического процесса характерны патологические процессы, что развиваются в пределах одного органа, к примеру, только в селезенке, в легких или печени. На данном этапе человек вовсе не ощущает симптомов, если болезнь обнаруживается, то это случайность.

Вторая стадия характеризуется двумя группами пораженных лимфоузлов, что размещаются выше или ниже диафрагмы. На третьей стадии отмечается поражение лимфоузлов, что могут находиться на задней стенке диафрагмы, выше ее или ниже. Как правило, на третьей стадии поражаются лимфоузлы горла, селезенки, костного мозга и печени. На четвертой стадии отмечается такое увеличение лимфатических улов, что приводит к некротизации органа, в котором развивается.

Диагностика патологического состояния лимфоузлов

Лимфогранулематоз симптомы анализ крови дает возможность определить, но, как правило, назначают и ряд инструментальных исследований. Забор крови для анализа проводится обязательно натощак, утром. Для лабораторной диагностики подходит и капиллярная и венозная кровь.

В процессе исследования врач наносит незначительное количество крови на предметное стекло и окрашивает его с помощью специальных веществ. Далее рассматривает кровь под микроскопом, и оценивает количество и размер ферментов.

Микроскопическое исследование мазка крови очень редко устанавливает атипичные клетки в материале, но может уловить существенные отличия от нормы:

• количество эритроцитов в норме составляет у мужчин 4,0 – 5,0 х 1012/л, а у женщин 3,5 – 4,7 х 1012/л. При данном заболевании может уменьшаться;
• уровень гемоглобина также будет уменьшаться, ведь зависит от количества эритроцитов;
• нарушается скорость оседания эритроцитов – в крови здорового человека эритроциты отталкиваются друг от друга, при наличии лимфогранулематоза в составе крови повышается количество фермента, что склеивает их между собой;
• снижается процент лимфоцитов, вследствие нарушения функционирования костного мозга;
• моноциты принимают активное участие в формировании гранулемы, поэтому в крови отмечается их существенное увеличение;
• количество нейтрофилов увеличивается только на поздних этапах заболевания, на 1-2 стадии показатели в норме;
• эозинофилы принимают активное участие в борьбе с новообразованием, поэтому процент увеличения этих ферментов в крови прямо пропорциональный размеру опухоли;
• тромбоциты, как и остальные ферменты крови, формируются в костном мозге, поэтому на поздних стадиях, когда имеет место разрушительный процесс, их количественный состав в крови нарушается в сторону уменьшения.

Что касается биохимического анализа крови, то в нем первым признаком развития лимфогранулематоза, является определение в крови белков острой фазы. Принимая во внимание, что воспалительный процесс может формироваться сразу в нескольких очагах, количество белков острой фазы может увеличиваться в сотни раз . Не редко для подтверждения диагноза «лимфогранулематоз», проводят печеночные пробы. В процессе анализа можно определить степень разрушения печени и наличие других патологических процессов в организме пациента.

Поставить диагноз врач гематолог может сопоставив симптомы, что присутствуют у пациента с результатами лабораторных и инструментальных исследований. На сегодня лимфогранулематоз принято считать излечимым заболеванием, но огромную роль играет стадия патологического новообразования и возраст пациента. Известно, что люди пожилого возраста имеют меньшее сопротивление к чужеродным агентам, вследствие возрастных изменений. Благодаря радиоволновой терапии, химиотерапии и консервативным методикам лечения, жизнь пациентов можно продлить на 5-10 лет, даже на последней стадии.

Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)

Лимфогранулематоз-поражение легких. Глава 3. “Лимфогранулематоз легких и плевры”.

Локализация лимфогранулематоза в легких - одно из наиболее тяжелых проявлений этого заболевания. Специфические изменения в легочной ткани при лимфогранулематозе, выявленные на аутопсии, впервые описаны в 1859 г. Wilke. С тех пор длительное время легочный лимфогранулематоз был объектом изучения патологоанатомов. Прижизненная диагностика лимфогранулематоза легких стала возможной лишь с развитием методов рентгенологического исследования. Впервые рентгенологические признаки этого процесса в легких были описаны в 1914 г. М. И. Неменовым, что положило начало большому количеству исследований, посвященных клинико-рентгенологическим особенностям легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; Л. В. Фунштейн, 1947; А. Е. Успенский, 1958; Sari е. а., 1952; Voth, 1957, и др.).

В последнее десятилетие в отечественной литературе этому вопросу уделяется также значительное внимание (В. М. Беицианова, И. Г. Туркина, 1961; В. И. Шашлов, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Е. М. Филькова, 1971).

О частоте поражения легких при лимфогранулематозе существуют различные мнения. Так, первичный (изолированный) лимфогранулематоз легких встречается настолько редко, что возможность его возникновения некоторыми авторами даже ставится под сомнение (А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957; Musshoff, 1970; Ngan, James, 1973, и др.). Вместе с тем Verse, впервые описавший первичный лимфогранулематоз легких в 1932 г., обнаружил его в 10% секционных случаев.

В литературе описаны случаи, когда изменения в легких возникают одновременно с увеличением периферических лимфатических узлов или предшествуют ему (М. С. Старичков, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; Sari е. а., 1962; Ngan, James, 1973). Sari и соавт., Molander и Pack в 4% случаев наблюдали изменения в легочной ткани задолго до поражения лимфатических узлов и других органов, т. е. формально речь шла о первичном проявлении процесса в легком.

Относительно частое обнаружение первичного лимфогранулематоза легких многие авторы объясняют распространением процесса из невыявленных медиастинальных лимфатических узлов (Л. В. Фунштейн, А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957).

Таким образом, практически лимфогранулематоз легких почти всегда является вторичным. Частота его колеблется в довольно широких пределах - от 20% (М. С. Старичков, 1961) до 40,4% и 43,8% случаев (Vieta, Graver, 1941).
Среди наших наблюдений легочной лимфогранулематоз имелся в 17,4% случаев, причем первичное (изолированное) поражение легких установлено только у 2 больных.

Механизм поражения легочной ткани при лимфогранулематозе может быть различным: непосредственный переход процесса (per continuitatem) из медиастинальных лимфатических узлов на легочную ткань; лимфогенный путь вследствие развития гранулематозного лимфангита и целлюлита вдоль сосудов и бронхов; гематогенный путь - занос клеточных элементов из патологических очагов, локализующихся в отдаленных органах и тканях (Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Л. В. Фунштейн, В. И. Шашлов, 1961; Gremin, 1971; Moran, 1973; Ngan и James, 1973, и др.).

По мнению Л. В. Фунштейна (1947), Molander и Pack (1968), Musshoff (1971), медиастинально-легочный лимфогранулематоз начинается с разрыва капсулы лимфатического узла и ведет к неограниченному инфильтрирующему распространению опухолевых пролифератов в легочной ткани. Характерным при этом является отсутствие зависимости между размерами «опухоли средостения» и степенью легочной инфильтрации.

Мы наблюдали больных, у которых при, казалось бы, незначительной медиастинальной аденопатии возникал «прорыв» в легочную ткань и, наоборот, при наличии больших опухолевых конгломератов в средостении тенденции к прорастанию их в легкие не было установлено.

Существует много классификаций, в которых отражается полиморфизм легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; В. Л. Бялик, Л. М. Ерусалимский, 1948; Lenk, 1929; Verse, 1931, и др.).

Первую рентгеноанатомическую классификацию лимфогранулематоза предложил Lenk еще в 1927 г. Он выделил следующие группы:

1. Конгломераты лимфатических узлов в корнях легких с прорастанием или без прорастания капсулы.
2. Милиарные или субмилиарные формы.
3. Большие опухолевые образования в легочной ткани.
4. Прорастание лимфогранулематозной ткани в стенку бронха со стенозом его и другими осложнениями.

Морфологическому разнообразию легочного лимфогранулематоза соответствует и полиморфизм клинико-рентгенологической картины заболевания, что подтверждается и нашими наблюдениями над 108 больными со специфическими изменениями в легких. У половины из них поражение легких было обнаружено в первые 3 года от начала заболевания, у остальных - на протяжении 4-15 лет. Только у 2 больных при первичной локализации лимфогранулематоза в надключичных лимфатических узлах мы наблюдали сравнительно раннее, спустя 6-9 мес, вовлечение в процесс легочной ткани.

В табл. 4 представлены наиболее частые варианты сочетания изменений в легких и других органах у 108 наблюдавшихся нами больных. Из таблицы 4 видно, что у большинства больных легкие вовлекались в процесс уже в распространенных его стадиях, чаще всего при одновременном поражении лимфатических узлов средостения.

Табл. 4. Наиболее частые варианты одновременного поражения легких и других органов.

Согласно современной классификации лимфогранулематоза, поражение легочной ткани относится к IV стадии заболевания.

Однако вопрос о принадлежности легочного лимфогранулематоза к IV клинической стадии в случае его распространения из лимфатических узлов средостения в литературе оспаривается. Так, в 1971 г. на симпозиуме в США группой авторов (Musshoff, Peters, Tubiana и др.) было предложено поражение легочной ткани per continuitatem классифицировать как IV формальную клиническую стадию лимфогранулематоза, изменения же, развившиеся в результате гематогенного распространения процесса, относить к истинно IV клинической стадии.

Клиническая симптоматология легочного лимфогранулематоза отличается большим разнообразием, что зависит от локализации и распространенности заболевания, давности его развития, выраженности общих симптомов, наличия вторичных осложнений и ряда других факторов. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье.

Вместе с тем при ограниченных очаговых специфических изменениях клинические признаки легочного поражения иногда выражены весьма незначительно (умеренный кашель) или могут совсем Отсутствовать. В этих случаях процесс в легком развивается исподволь, без каких-либо симптомов, позволяющих заподозрить наличие специфических изменений, и выявляется только при рентгенологическом исследовании, предпринятом в плане динамического наблюдения над больными. Такое развитие болезни мы наблюдали у 11 больных при ограниченном поражении легкого.

При вовлечении в процесс легочной ткани многих больных беспокоят боли в грудной клетке, которые чаще всего не имеют определенной локализации, возникают исподволь и обычно обусловлены той или иной степенью заинтересованности плевры.

Одним из часто встречающихся клинических симптомов легочного лимфогранулематоза является одышка; она возникает только при физической нагрузке, а у больных с далеко зашедшим процессом наблюдается более постоянно и нарастает при развитии легочно-сердечной недостаточности. Одышка особенно усиливается при осложнениях легочного лимфогранулематоза - сдавлении крупных бронхов (ателектазы) или при экссудативном плеврите.

Относительно редким симптомом легочного лимфогранулематоза является кровохарканье. По данным В. М. Шашлова (1961), Loew (1962), оно встречается лишь в 4,2%, однако Л. В. Фунштейн (1947) наблюдал его в 12,3% случаев. Наличие прожилок или сгустков крови в мокроте было обнаружено в 12% наших наблюдений. Кровохарканье у больных лимфогранулематозом обусловлено чаще всего деструктивными процессами в легочной ткани (Molander, Pack, 1968; Rotto, Schrodor, 1969).

Специфическое поражение легких почти у всех больных сопровождается повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом с увеличением числа гранулоцитов, моноцитов и уменьшением числа лимфоцитов. Вторичная гипохромная анемия возникает лишь в случае прогрессирования процесса, сопровождающегося выраженными общими симптомами.

Решающая роль в распознавании лимфогранулематоза легких принадлежит рентгенологическому исследованию. Разнообразие рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза отражено в довольно многочисленных классификациях или группировках его (Г. И. Володина, Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Verse, 1931; Sari е. а., 1962; Molander, Pack, 1968; James, 1973, и др.).

Одна из первых классификаций, основанных на изучении рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза, была предложена Verse в 1931 г. Автор, различал следующие формы этого заболевания: лимфогранулематоз медиастинальных лимфатических узлов с распространением на легочную ткань, распространенная инфильтрация легких, ограниченные большие образования в легких и диссеминированный милиарный лимфогранулематоз.

Во многих других классификациях отражаются изменения в легочной ткани с учетом осложнений, в виде нарушения бронхиальной проходимости (ателектазы), распада и плевритов. Некоторые авторы специально выделяют легочно-плевральную форму лимфогранулематоза (М. С. Старичков, 1961; В. И. Шашлов, 1961; Schneider, 1965).

Большое число рентгенологических классификаций легочного лимфогранулематоза свидетельствует о том, что среди них нет пока общепринятой и они требуют дальнейших коррективов. Вместе с тем распределение больных по принципу выявленных на основании рентгенологической картины изменений в легких представляется полезным при разработке плана лечения и ориентировочном определении прогноза.

Анализ рентгенологической картины легочных изменений у 108 больных позволил все разнообразие проявлений легочного лимфогранулематоза,- хотя и условно, выделить в виде трех форм, исходя из пути распространения процесса в легочной ткани.

1. Инфильтративная (медиастинально-легочная) форма, обусловленная непосредственным распространением специфического процесса из пораженных внутригрудных лимфатических узлов средостения на легочную ткань (per continuita- tem). По данным большинства исследователей, именно эта форма или вариант легочного лимфогранулематоза отмечается наиболее часто. Так, М. С. Старичков наблюдал ее в 46%, Л. В. Фунштейн - в 52,7%, Graver и соавт. - в 64,9% случаев и т. д.
Среди наших наблюдений инфильтративная (медиастинально-легочная) форма лимфогранулематоза встретилась в 56% случаев.

Рентгенологически при инфильтративной форме легочного лимфогранулематоза определяется нечеткость контуров «опухоли» средостения, появление радиарной тяжистости в прилежащих отделах легкого, как бы теряющейся по мере отдаления от срединной тени в легочной ткани. Loew (1962) образно сравнивает рентгенологическую картину, наблюдаемую при этой форме, с видом «языков пламени» или «метелки». В дальнейшем при нарастании подобных изменений и распространении их перибронхиально и периваскулярно- в одном, реже в обоих легочных полях затемнение становится более однородным и выглядит как сплошные инфильтративные уплотнения, легочной ткани. Преимущественная локализация этой формы легочного лимфогранулематоза - верхние и средние отделы легких соответственно топографии внутригрудных лимфатических узлов.

Клинически при инфильтративной форме лимфогранулематоза имеется сочетание симптомов, обусловленных поражением внутригрудных лимфатических узлов и собственно легочной ткани: кашель сухой или с мокротой, одышка различной степени, боли в груди, повышение температуры и СОЭ. При перкуссии отмечается притупление легочного звука соответственно участкам инфильтрации легкого и увеличенных медиастинальных лимфатических узлов, выступающих за пределы средостения; дыхание в этих отделах несколько ослабленное.

Для иллюстрации инфильтративной формы легочного лимфогранулематоза приводим следующее наблюдение.

Больная 3., 28 лет. Почти 7 лет страдает лимфогранулематозом (склеро-нодулярный вариант); первичное проявление его в надключичных и медиастинальных лимфатических узлах. На протяжении указанного времени неоднократно проводилась рентгено- и химиотерапия.

Поступила в клинику института с жалобами на слабость, затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, сухой кашель и зуд кожи.

Больная пониженного питания, кожные покровы бледные. На шее и в правой подмышечной области пальпируются увеличенные плотные лимфатические узлы диаметром около 1 и 2 см. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания; перкуторно в правой подлопаточной области определяется участок притупления и выслушивается ослабленное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,4 г%, эр. 4 770 000, цветовой показатель 0,97, л. 13 600, э. 0%, п. 6%, с. 77%, лимф. 12%, мои. 5%; СОЭ 45 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в медиальных зонах правого легочного поля, на уровне первого-третьего межреберий определяются два крупных инфильтративного характера затемнения с нечеткими контурами (рис. 26, а), незначительное расширение срединной тени вправо. На боковой рентгенограмме (рис. 26, б) видно, что описанные затемнения соответствуют по локализации корневой зоне. На томограмме (рис. 26, в) отчетливо выявляется, что оба затемнения располагаются в легочной ткани и связаны с расширенным корнем легкого.

Рис. 26. Рентгенограммы органов грудной клетки больной 3. до лечения. а - прямая; затемнения – имфильтративного характера с нечеткими контурами в прикорневой зоне правого легкого; небольшое расширение срединной ген и вправо; б - боковая; увеличенные корневые лимфатические узлы, на область которых частично проецируется затемнения в правом легком, уплотнены плевры переднего отрезка главной междолевой щели.

Рис. 26. в - томограмма правого легкого больной 3. до лечения. Более отчетливо видны тени крупных инфильтративных затемнений в правом легком, связанные с корнем, фестончатость их контуров.

Уплотнение плевры по ходу переднего отрезка главной междолевой щели справа. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: лимфогранулематоз, IV формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения с прорастанием в легкое).

Проведены облучение средостения и правого легкого и последующая химиотерапия (400 мг дегранола):. Состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, полностью исчезли одышка, кашель и кожный зуд. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки через 6 мес после лечения отмечено полное исчезновение ранее определявшейся тени, внутригрудные лимфатический узлы не увеличены, на месте бывших патологических теней в правой легком явления нерезко выраженного лучевого фиброза; плоскостные плевральные наслоения (рис. 27).

Рис. 27. Ренгенограммы органов грудной клетки той же больной через 6 месяцев после лечения.

Ремиссия продолжалась 26 мес. В дальнейшем процесс распространился на периферические и забрюшинные лимфатические узлы. По имеющимся сведениям, больная умерла в конце 1969 г., т.е. спустя 12 лет от начала заболевания и 5 лет после появления изменений в легком.

2. Очаговая форма легочного лимфогранулематоза возникает в результате лимфогематогенного или гематогенного распространения патологического процесса. Солитарные (пневмониеподобные) инфильтраты в легком встречаются редко (А. Е. Успенский, 1958; В. М. Бенцианова, И. Г. Туркина, 1961; Loew, 1962; Ngan, James, 1973, и др.). Они появляются также при одновременном поражении внутригрудных лимфатических узлов и локализуются вблизи корней легких.

Впервые описали округлые тени в легком при лимфогранулематозе Wessler и Greene еще в 1920 г. Рентгенологически очаговые тени имеют однородную структуру. В одних случаях они четко очерчены и напоминают метастазы злокачественных новообразований любого другого характера, в других-имеют вид пятнистых теней без четких контуров.

В зависимости от размеров очагов большинство исследователей различают крупно- и мелкоочаговые формы легочного лимфогранулематоза. Крупные очаговые тени могут быть как единичными, так и тожественными. По данным В. М. Бенциановой и И. Г. Туркиной (1961), Г. И. Володиной (1971) и В. И. Шашлова (1961), Loew (1962) и др. и нашим собственным наблюдениям, чаще при этом определяются множественные очаговые тени различных размеров и очертаний.
Лимфогранулематозные очаги локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легочных полей, вблизи корней легких.

Очаговая форма легочного лимфогранулематоза, по мнению некоторых авторов (В. И. Шашлов, 1961; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Ngan, James, 1973, и др.), нередко предшествует генерализации процесса. На рис. 28 и 29 представлены различные варианты рентгенологической картины очаговой формы лимфогранулематоза. Клинически эта форма характеризуется незначительной выраженностью легочных симптомов. Лишь иногда наряду с общими признаками лимфогранулематоза появляется сухой кашель. Перкуссия и аускультация также не выявляют данных, характерных для легочной патологии.

Рис. 28. Прямые рентгенограммы органов грудной клетки больных с различными вариантами очагового лимфогранулематоза легких. а - в средних и особенно нижних поясах обоих легочных полей множественные, неправильно округлой формы очаговые тени различных размеров, местами густо расположенные; контуры их местами четкие, местами не вполне часто очерченные; б - в обоих легочных полях - множественные неправильно округлые четко очерченные тени, наиболее сконцентрированные в прикорневых отделах слева.

Рис. 29. Томограмма левого легкого. Множественные крупные, неправильно округлые тени в среднем легочном поясе, местами наслаивающиеся друг на друга, что создает впечатление полицикличности их контуроз. Увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы.

Очаговая форма лимфогранулематоза наблюдалась у 28% наших больных.

Больная П., 42 лет. Поступила в клинику института с жалобами на общую слабость, утомляемость, повышение температуры до 38°. Больна в течение 5 лет. Диагноз лимфогранулематоза (склеро-нодулярный вариант) поставлен на основании биопсии надключичного лимфатического узла. Тогда же проведена дистанционная гамма-терапия - облучение надключичных лимфатических узлов в дозе 3400 рад с последующей химиотерапией (6г. циклофосфана). Ремиссия продолжалась 1 год Змее, после чего в правой молочной железе была выявлена опухоль размером 4X4 см. Цитологическое исследование пунктата опухоли подтвердило диагноз лимфогранулематоза. Проведена рентгенотерапия - облучение молочной железы (очаговая доза 3500 рад), в результате чего опухоль исчезла. Спустя 7 мес после перенесенного «гриппа» состояние больной ухудшилось и она поступила в клинику института.

Больная удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,6 г%, эр. 4 380 000, цветовой показатель 0,9, л. 5600, э. 2%, с. 70%, лимф. 23%, мон. 5%; СОЭ 3 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис; 30, а, б) слева во втором межреберье определяется неправильно округлой формы однородное затемнение размером около 1,5X2 см; контуры его нечеткие и неровные; затемнение это прилежит к расширенному корню и связано с ним.

Рис. 30. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки (а) и томограмма левого легкого (б) больного П. Слева во втором межреберье неправильно округлой формы, местами бугристое образование размером около 1,5×2 см, связанное с расширенным корнем легкого.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, сканировании печени и лимфографии патологии не выявлено. Таким образом, у больной диагностирована IV истинная клиническая стадия лимфогранулематоза.

Проведена ротационная рентгенотерапия - облучение патологического очага в левом легком (очаговая доза 3200 рад) с последующим применением, аинбластина (до 100 мг). Уже в процессе лучевой терапии отмечено значительное улучшение общего состояния больной, а в конце ее она чувствовала себя практически здоровой; прибавила в весе 6 кг. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения патологических изменений в легочных полях не определялось (рис. 30, в). Ремиссия заболевания продолжается 6 лет.

Рис. 30. в - прямая рентгенограмма органов грудной клетки больного П. после лечения. Патологическая тень в левом легком полностью исчезла; корень остался несколько расширенным.

3. Мелкоочаговая диссеминированная форма легочного лимфогранулематоза возникает гематогенным путем преимущественно в терминальной стадии болезни. Среди наших наблюдений она установлена в 16% случаев. Рентгенологически при этом определяется множество разбросанных мелких изолированных друг от друга очагов, которые располагаются в одном или симметрично в обоих легочных полях, напоминая обсеменение при карциноматозе легких (рис. 31). Существенной особенностью рентгенологической картины в этих случаях является отсутствие или малая выраженность изменений легочного рисунка, отсутствие интерстициального компонента. Клиническими особенностями этой формы легочного лимфогранулематоза являются тяжелое общее состояние и высокая температура, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, одышка.

Рис. 31. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки больной С. Почти на всем протяжении обоих легочных полей, в том числе и в периферических отделах, разбросаны множественные мелкие интенсивные, четко очерченные очаговые тени (мелкоочаговая диссеминация). Правый корень резко расширен и уплотнен за счет увеличения бронхо-пульмональных лимфатических узлов.

Описанные формы лимфогранулематоза легких могут сочетаться между собой или переходить одна в другую. Нам приходилось наблюдать их развитие в динамике - от локализованной очаговой или инфильтративной формы до диссеминированного легочного лимфогранулематоза.

Прогрессирование лимфогранулематоза легких может сопровождаться различными осложнениями - образованием полостей, развитием ателектазов и плевритов.

Деструктивные изменения, или так называемый кавернозный распад, при лимфогранулематозе легких встречаются редко. Впервые сообщил о возможности распада в лимфогранулематозном инфильтрате легкого Ziegler в 1911 г. Л. В. Фунштейн наблюдал «кавернозные» изменения у 4 из 50 больных легочным лимфогранулематозом, причем у одного из них в результате разрыва стенки полости возник спонтанный пневмоторакс.

На возможность распада лимфогранулематозной ткани в легком указывают также Wachner (1934), Ngan и James (1973) и др.

До настоящего времени нет единого мнения о причинах распада в лимфогранулемах легкого. Так, по мнению Leszler (1960), распад может возникать во вторично инфицированной ателектазированной ткани легкого. Molander и Pack полагают, что основной причиной распада лимфогранулем является нарушение кровоснабжения, возникающее вследствие специфической инфильтрации и тромбоза питающих кровеносных сосудов.

Полости распада могут быть единичными, хотя мы, как и Л. В. Фунштейн, наблюдали в 2 случаях и множественные деструктивные изменения. Обычно диаметр полостей не превышает 3 см, однако Weber описал «каверну» диаметром 12 см.

Полости распада могут иметь различный характер. В одних случаях это тонкостенные образования, окруженные тонким ободком инфильтрации легочной ткани, в других - в толще опухолевого конгломерата видны просветления с неровными, иногда ландкартообразными контурами. На дне их иногда имеется небольшое количество жидкости, однако чаще она отсутствует.

Распад легочной ткани при лимфогранулематозе прижизненно диагностирован нами у 4 больных; у двух из них полости возникли в крупных специфических пролифератах (рис. 32), а у двух других - в зоне инфильтративных изменений (при распространении процесса из средостения), или в ателектазе легкого.

Рис. 3f2. Прямая рентгенограмма (а) и томограмма (б) органов грудной клетки больного Б. Небольшое двустороннее расширение срединной тени в верхнем ее отделе; увеличенные корневые лимфатические узлы слева и обширное инфильтративного характера затемнение в прикорневой зоне и в среднем легочном поле слева с участком деструкции на его фоне; полость распада неправильной формы особенно хорошо видна на томограмме. Мелкоочаговая диссеминация в подключичной зоне слева же. Справа в среднем и частично в нижнем легочном поясе множественные, неправильно овальной формы тени; наиболее крупная из них с распадом в центре. Правый корень расширен.

Основными клиническими симптомами возникновения распада являются кашель с мокротой и периодическое кровохарканье; при этом осложнении особенно велика опасность легочных кровотечений.

Появление ателектаза наблюдается преимущественно у больных с инфильтративной (медиастинально-легочной) формой заболевания. Причинами развития ателектаза в этих случаях являются сдавление долевого или сегментарного бронха увеличенными лимфатическими узлами средостения (наиболее часто!), а также эндо- и перибронхиальная специ-фическая инфильтрация стенки бронха. Ателектаз также может развиться в результате длительного сдавления легкого жидкостью при экссудативном плеврите.

Мнения о частоте развития ателектазов при лимфогранулематозе легких различны. Большинство авторов указывают на чрезвычайную редкость этого осложнения (Voth, 1957; Molander, Pack, 1968), в то же время М. С. Старичков (1961) наблюдал ателектазы в 26%, а В. И. Шашлов - в 18% случаев.

Рентгенологическая картина ателектазов при лимфогранулематозе ничем не отличается от таковой при заболеваниях другой природы. Клиническая картина при этом осложнении зависит от объема выключенной дыхательной поверхности легкого. Так, небольшие сегментарные ателектазы могут протекать почти бессимптомно; долевые и тем более тотальные ателектазы сопровождаются выраженной одышкой, кашлем, болями в грудной клетке.

Поражение плевры при внутригрудной локализации лимфогранулематоза встречается в виде специфических и неспецифических ее изменений. Отмечаются утолщение плевры (костальной, медиастинальной, междолевой), выпот в плевральной полости или опухолевые единичные или множественные разрастания по плевре. В последних случаях также может возникать выпот в плевральную полость по мере прогрессирования процесса.

Частота плевральных изменений колеблется в широких пределах - от 6,7%. (Graver) до 75% случаев (Л. В. Фунштейн). По нашим наблюдениям, поражение плевры того или иного характера имелось в 22% случаев. Наиболее часты экссудативные плевриты специфического, реже - неспецифического (в результате лимфовенозного стаза, реактивные) характера.

Появление лимфогранулематозного экссудативного плеврита, как уже указывалось, обусловлено различными причинами: непосредственным прорастанием плевральных листков из пораженных соседних органов и тканей - средостения, легкого, ребер, мягких тканей и даже из печени через диафрагму, а также в результате обсеменения ее (Б. Я. Лукьянченко, 1959; И. А. Переслегин, 1959; Е. М. Филькова, 1971; Molander, Pack, 1968, и др.).

Специфический экссудативный плеврит клинически проявляется упорным кашлем, одышкой, болями в грудной клетку, стойким повышением температуры, симптомами сердечно-легочной недостаточности. При этом для лимфогранулематозного специфического плеврита характерны наличие большого количества жидкости и преимущественно односторонняя ее локализация.

Плевральные экссудаты могут быть серозными, серознофиброзными, геморрагическими; нередко при цитологическом исследовании в них обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга.

В отличие от классической рентгенологической картины экссудативных плевритов в результате быстрого возникновения сращений и спаек при лимфогранулематозе смещения органов средостения может и не наблюдаться. Как и при других плевритах злокачественной природы, количество жидкости имеет тенденцию к последующему нарастанию после плевральных пункций.

Мы согласны с мнением А. Е. Успенского (1958), Э. 3. Новиковой и соавт. (1971), Molander и Pack (1968) о сравнительной редкости при лимфогранулематозе экссудативных плевритов воспалительной этиологии, а также возникающих в результате сдавления крупных кровеносных и лимфатических сосудов опухолевыми образованиями. Характерны для этого рода плевритов обычно двусторонняя локализация, небольшое количество жидкости в плевральных полостях, менее выраженная клиническая симптоматика, чем при специфических плевритах. Плевральный экссудат чаще прозрачен, желтоватого цвета и лишь при сдавлении грудного протока может быть хилезным. Неспецифический плеврит сравнительно быстро рассасывается после устранения вызвавшей его причины.

Плевральные наслоения встречаются при лимфогранулематозе довольно часто и проявляются в виде ограниченных сращений плевральных листков, а иногда также сращений плевры с ребрами, грудиной, диафрагмой. Иногда утолщение и сращение плевральных листков определяются на большом протяжении вплоть до тотального заращения плевральной полости. Крайне редко возможно поражение плевры - изолированные опухолевые разрастания без выпота в плевральную полость.

Мы наблюдали больного с инфильтративной формой легочного лимфогранулематоза и одновременным поражением костальной плевры в виде двух овальных опухолевых образований (рис. 33). При пункции и цитологическом исследовании пунктата одного из этих образований выявлено большое количество клеток Березовского-Штернберга.

Рис. 33. Рентгенограммы органов грудной клетки больного К. а - увеличение всех групп лимфатических узлов средостения; в среднем и нижнем поясах правого легочного поля - две пристеночно расположенные крупные интенсивные тени с четкими наружными контурами; б - фрагмент рентгенограммы правого легкого; пристеночные полусферической формы образования с четкими и ровными наружными контурами, связанные с утолщенной костальной плеврой.

Длительное время лучевая терапия лимфогранулематоза легких считалась бесперспективной и многие авторы отказывались от ее применения. Даже в 1963 г. Roxin и соавт. при этой локализации процесса рекомендовали проводить лучевую терапию только с симптоматической целью. Между тем в работах 3. И. Хмелевской (1965), И. А. Переслегина и соавт. (1968), Molander и Pack (1968) и др. сообщается об эффективности лучевой терапии и при лимфогранулематозе легких.

Наш опыт убедительно показывает целесообразность применения лучевой терапии при легочном лимфогранулематозе: при некоторых его формах, несмотря на распространенность процесса, она избавляет больных от тяжелых страданий и приводит к более или менее длительной ремиссии заболевания. Однако необходимо дифференцированно подходить к определению показаний к лучевому методу лечения легочного лимфогранулематоза.

Если нет возможности проводить облучение с помощью мегавольтных источников, в ряде случаев может быть использована и ортовольтная рентгенотерапия, особенно при локальном облучении с. паллиативной целью в плане комплексной терапии.

Выбор расположения полей, их числа и размеров, однократных и суммарных очаговых доз подчинен общему принципу лучевой терапии лимфогранулематоза. В зависимости от локализации и распространенности процесса число полей варьирует от 2 до 4. В случае прорастания лимфогранулематозной ткани из лимфатических узлов средостения в легкие проводится облучение его с включением в облучаемый объем и пораженных участков легочной ткани с двух встречных фигурных полей (переднее и заднее). Размеры полей и их ориентация определяются локализацией и протяженностью процесса.При близком расположении отдельных очагов в легком и средостении также целесообразно применять фигурные поля. Однократная очаговая доза составляет 180-200 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю; суммарная очаговая доза 4000-4500 рад. При одновременной локализации процесса в легком, медиастинальные или периферических лимфатических узлах облучение их чередуют или осуществляют последовательно.

В настоящее время в литературе появились сообщения о крупнопольном облучении метастазов в легких, а также с целью их профилактики. При этом осуществляется тотальное облучение одного или одновременно обоих легких. Однократная доза 150 рад, суммарная очаговая доза доводится до 2000-3000 рад при ритме 5 фракций в неделю или проводится расщепленный курс облучения с интервалом в 2 нед между двумя этапами его. Эта методика используется некоторыми авторами и при легочном лимфогранулематозе (Prosnitz е. а., 1973); она тем более оправдана при специфическом поражении плевры. Для иллюстрации эффективности лучевой терапии при очаговой форме лимфогранулематоза легких приводим следующее наблюдение.

Больная В., 40 лет. В начале 1967 г. поступила в клинику с жалобами на слабость, зуд кожи, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель. В конце 1960 г. в первые были обнаружены увеличенные лимфатические узлы в средостении и надключичной области слева. При гистологическом исследовании удаленно узла из надключичной области обнаружен лимфогранулематоз (склеро-одулярный вариант). Проведена дистанционная гамма-терапия; очаговая доза в надключичной области составила 3000 рад, в лимфатических узлах средостения - 3800 рад. После лечения ремиссия продолжалась 5 1/2 лет.

При поступлении в клинику кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует в полном объеме. Перкуторный звук ясный на 1см протяжении. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови:. НЬ 14,4 г%, эр. 4110 000, цветовой показатель 0,9, л. 6700, э. 3%, п..5%, с. 84%, лимф. мои. 3%; СОЭ 30 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис. 34) в правом легочном поле латерально, на уровне II ребра, определяется средней интенсивности тень скромными и нечеткими контурами, размером около 2X3 см. На боков| рентгенограмме видно, что эта тень находится в заднем сегменте верны доли (С2). На томограммах (рис. 35), особенно в боковой проекции описанная тень в правом легком видна более отчетливо.

Рис. 34. Рентгенограммы органов грудной клетки больной В. до лечения, а - прямая; на уровне переднего отрезка II ребра определяется интенсивная, нечетко очерченная тень размером около 2X3 см; б - боковая; описанное затемнение располагается в заднем сегменте верхней доли (С2).

Рис. 35. Томограммы правого легкого той же больной до лечения, а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхней доле правого легкого видно более отчетливо; структура его однородна, контуры нечеткие.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, на лимфограммах и сканограммах печени патологических изменений не обнаружено. Клинический диагноз: лимфогранулематоз легкого, IVБ истинная стадия.

Проведена дистанционная гамма-терапия облучение с двух полей (переднего и заднего) размером 8Х10 см. Ежедневная очаговая доза 180 рад; суммарная очаговая доза 3800 рад при ежедневном ритме облучения. Одновременно с лучевой терапией назначены дыхательная гимнастика, прогулки на воздухе, полноценно и витамины. Уже после нескольких фракций у больной нормализовалась температура, исчезли боль в грудной клетке, уменьшился кашель.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения отмечено почти полное исчезновение патологической тени в правом легком (рис. 36, а, б).

Рис. 36. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. На месте бывшего участка затемнения в верхней доле правого легкого - участок ограниченного пневмосклероза.

После окончания лучевой терапии проводилась дополнительно химиотерапия-винбластин в дозе 10 мг до суммарной дозы 100 мг. На этот раз ремиссия продолжается 8 лет.

При диссеминированных формах лимфогранулематоза легких показана химиотерапия (винбластин, винкристин или полихимиотерапия). Лучевая терапия при этом бесперспективна и может быть использована иногда лишь в сочетании с химиотерапией с сугубо паллиативной целью при выраженных явлениях интоксикации. Ввиду обычно тяжелого состояния таких больных разовые и суммарные дозы должны быть уменьшены (100-120 рад однократная доза и не более 1500-2000 рад общая очаговая доза).

Определенные трудности приходится испытывать при лечении лимфогранулематоза легких, осложненного распадом, ателектазом и особенно экссудативным плевритом.

Многие годы существовало мнение, что распад лимфогранулем легких является противопоказанием к лучевой терапии.

Некоторые авторы считали, что лучевая терапия даже способствует усилению распада (Voth, 1957; Heckner, 1958, и др.). Однако наш опыт лечения больных лимфогранулематозом легких, осложненным распадом, как и наблюдения других исследователей (3. И. Хмелевская, 1965; Leszler, 1960; Musshoff е. а., 1970, и др.), показывают, что, поскольку лучевое воздействие приводит к исчезновению разрастаний лимфогранулематозной ткани, одновременно исчезает и распад в ней. Вместе с тем облучение в этих случаях следует проводить осторожно, начиная с малых доз, и обязательно применять гемостатические средства ввиду возможности возникновения у таких больных кровотечения.

При лимфогранулематозе легких, осложненном ателектазом, лучевая терапия имеет прямые показания.

Больная Л., 34 лет. В мае 1961 г., поступила в клинику института с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку, потливость, повышение температуры до 38°. Начало заболевания относится к сентябрю 1960 г., когда впервые увеличились лимфатические узлы на шее слева; биопсия одного из.них установила наличие лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант).

Объективно: периферические лимфатические узлы не увеличены. Справа спереди соответственно первому - третьему межреберьям имеется притупление перкуторного звука; здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 9 г%, эр. 3 660 000, цветовой показатель 0,8, л. 9200, э. 1%, п. 4%, с. 80%, лимф. 12%, мон. 3%; СОЭ 53 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в правом легочном поле определяется обширное интенсивное затемнение от I до III ребра при счете спереди; на фоне его, в области головки корня видна ограниченная, более интенсивная тень опухолевого узла; сам корень подтянут кверху. Слева к срединной тени примыкает дополнительное затемнение средней интенсивности, неоднородное и меньшее по протяженности, чем справа (рис. 37, а). На боковой рентгенограмме видно, что обе эти тени обусловлены ателектазом верхних долей легких (рис. 37,6). Оба корня легкого подтянуты кверху и не дифференцируются. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

Рис. 37. Рентгенограммы органов грудной клетки больной Л. до лечения, а - прямая. Справа от I до IV ребер при счете спереди интенсивное, почти однородное затемнение; корень легкого подтянут вверх и не дифференцируется на. фоне этого затемнения; слева - парамедиастинально участок затемнения меньшей протяженности (на уровне I ребра). Левое легочное поле повышенной прозрачности; 5 - боковая; интенсивное однородное затемнение верхних отделов легких с выпуклым, волнистым нижним контуром..

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз лимфогранулематоза, IVB формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения и легких, осложненное ателектазом верхних долей). Проведена лучевая терапия - облучение с двух встречных (стернальное и правое вертебральное) полей размером 8X15 см; однократная доза 180 рад, суммарная очаговая доза при ритме облучения 5 фракций в неделю 4000 рад. В результате лечения состояние больной улучшилось - нормализовалась температура, прекратились боли в грудной клетке, уменьшились кашель и одышка, СОЭ снизилась до 16 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения затемнение в верхних отделах правого легочного поля значительно уменьшилось и стало неоднородным; правый корень резко подтянут кверху, слева парамедиастинально - нерезко выраженные интерстициальные фиброзные изменения (рис. 38, а). На боковой рентгенограмме (рис. 38, б) также заметно уменьшение в объеме верхней правой доли; передний сегмент ее остается затемненным за счет ателектаза его и частично за счет уплотнения плевры.

Рис. 38. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхних отделах правого легочного поля уменьшилось по площади, стало менее интенсивным и однородным; вся верхняя доля уменьшена в объеме; корень подтянут кверху. В медиальных отделах верхнего пояса левого легочного поля - участок интерстициальных изменений; уплотнение плевры малой междолевой щели.

Ремиссия длилась З 1/2 года, но затем выявлено увеличение забрюшинных лимфатических узлов. После облучения вновь наступила ремиссия, продолжающаяся уже 9 лет.

План лечения больных при наличии экссудативного плеврита разрабатывается индивидуально. Если при этом одновременно имеются увеличенные лимфатические узлы средостения и наиболее вероятной причиной возникновения плеврита является сдавление путей лимфооттока, облучению прежде всего подвергается область средостения и корня легкого.

При специфическом поражении плевры проводится облучение всего легкого на стороне поражения. Оптимальным вариантом при этом является использование электронного излучения высоких энергий. Наряду с лучевой терапией применяется резорбтивная химиотерапия, иногда внутриплевральное введение лекарственных препаратов, в частности циклофосфана.

Следует особо подчеркнуть, что, поскольку легочный лимфогранулематоз относится к IV стадии заболевания, лечение при этом обязательно должно быть комплексным, причем лучевая терапия является одним из основных компонентов его.

Последовательность применения лучевого лечения и лекарственных средств, как и выбор схем химиотерапии, определяются индивидуально в зависимости от преобладания тех или иных симптомов и характера морфологических изменений.

Необходимо, однако, предостеречь от применения кортикостероидов при легочном лимфогранулематозе, особенно при очаговой форм его, ввиду опасности деструктивных изменений.

При микроскопическом исследовании пораженных тканей находят гранулемы, содержащие клетки Березовского-Штернберга-Рида. Впервые заболевание было описано английским врачом Т.Ходжкиным в 1832 году.

Причины заболевания

Этиология лимфогранулематоза неизвестна. Однако обсуждается роль вируса Эпштейна-Барра, который часто обнаруживается в опухолевых клетках при данном заболевании. Возможно, эта инфекция приводит к некоторым мутациям в нормальных лимфоцитах человека, в результате чего они начинают бесконтрольно размножаться.

Симптомы лимфогранулематоза

Основным симптомом заболевания является увеличение лимфатических узлов лимфаденопатия. Лимфатические узлы при этом безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления, часто в виде конгломератов. Увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху заметно на ощупь, а иногда и зрительно. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов.

Другими симптомами, встречающимися при лимфогранулематозе , являются слабость, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса (более 10% массы тела за 6 и менее месяцев).

Что можете сделать вы

Если вам или близкому вам человеку поставлен диагноз «лимфогранулематоз » следует незамедлительно начинать лечение и действовать в соответствии с рекомендациями врача.

Современные методы лечения позволяют добиться неплохих результатов даже при больших объемах опухолевой ткани.

Что может сделать врач

В зависимости от клинических симптомов и локализации патологического процесса для постановки диагноза и определения метода лечения могут быть выбраны различные методы исследования. К обязательным исследованиям относятся общий и , рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях, УЗИ периферических лимфатических узлов, брюшной полости и малого таза. Для окончательной постановки диагноза необходимо гистологическое исследование образца опухолевой ткани, полученной при биопсии лимфатического узла. Эта ткань направляется на морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

После постановки диагноза врач определит форму и стадию заболевания. В зависимости от этих параметров выбирают программу лечения. Она может состоять из различных сочетаний и радиотерапии. Прогноз при лимфогранулематозе зависит в первую очередь от стадии процесса, на которой начали лечение, а также от гистологической картины опухоли. По мировой статистике болезнь Ходжкина излечивается у 60-80% больных.

Являет собой онкологическое заболевание. В лимфоидной ткани отмечается присутствие гигантских клеток Березовского-Штернберга-Рида. Это злокачественная болезнь, возникающая в любом возрасте. Однако ее пики приходятся на детей, мужчин и женщин 20-29-ти лет, а также старше 50-ти. На лимфому Ходжкина отводится около 1 % всех злокачественных поражений организма. Многих пациентов интересует, лимфогранулематоз - это или нет. Заболевание не считается раком, однако является злокачественным. Неопластический процесс распространяется из первичного очага путем лимфогенного метастазирования.

Симптомы

Первый и основной признак заболевания - увеличение лимфатических узлов. Обычно это происходит:

• на шее;
• в паху;
• над ключицами;
• в средостении.
• в подмышках.

Чрезмерно большие лимфоузлы не болят, их объем не приходит в норму при приеме антибиотиков. Поскольку довольно часто страдает лимфатическая ткань в области груди, признаком онкологии может быть затрудненное дыхание, приступы кашля. Проявления вызываются давлением гипертрофированных лимфоузлов на бронхи и легкие. Также сопровождают лимфогранулематоз:

У некоторых пациентов отмечается генерализованная форма кожного зуда. Редко боль в лимфоузлах возникает после приема алкоголя. Нарушенный клеточный иммунитет часто приводит к развитию инфекций:

• микозных;
• вирусных;
• протозойных.

У пациентов выявляют опоясывающий герпес, кандидоз, криптококковый , . Возможно воспаление легких, спровоцированное пневмоцистой.

Лимфогранулематоз имеет 4 стадии развития. На начальной патологический очаг локализован в лимфоузлах одной зоны. На последней же стадии заболевание переходит на другие органы. Страдают:

• печень;
• кишечный тракт;
• почки;
• костный мозг.

Сегодня еще не сформирован перечень однозначных причин, приводящих к злокачественному процессу в организме. Однако ученые предполагают, что одними из провоцирующих факторов являются:

• инфекционный мононуклеоз;
• вирусное поражение Т-лимфоцитов крови;
• генные мутации.

Если ребенок переболел мононуклеозом в раннем детстве, то возможно приобретение стойкого иммунитета. При этом инфекционный агент будет находиться в организме, а признаки его присутствия не наблюдаются. Тем не менее, вирус Эпштейна-Барра способен с течением времени привести к онкологическому заболеванию.

Т-лимфоциты крови поражаются при развитии ВИЧ. Противоопухолевая защита организма снижается. К тому же пациенты с ВИЧ восприимчивы к вирусу Эпштейна-Барра.

При первых симптомах лимфогранулематоза, напоминающих лихорадку и проявляющихся увеличением лимфоузлов на фоне общего здоровья, необходимо попасть на прием к специалисту. Важно пройти полное обследование, выявить или исключить присутствие скрытых патологических процессов, наличие клеток Березовского-Штернберга-Рида.

Диагностика лимфогранулематоза

Пациентам с болезнью Ходжкина требуется грамотная медицинская помощь. Перед назначением индивидуальной терапии необходимо пройти комплексную диагностику. Она включает:

• Общий и биохимический анализы крови. Стоимость 500-2000 р. Точность около 80 %.
• Рентгенографию. Стоимость 500-1800 р. Точность 85-90 %.
• УЗИ. Стоит 2000-5500 р. Точность 90-95 %.
• Биопсию лимфоузла. Стоимость 1500-6700 р. Точность до100 %.
• Стернальную пункцию. Стоимость от 3000 до 6500 р. Точность до 100 %.

При необходимости назначают КТ или МРТ. Это высокоинформативные и безболезненные диагностические методы.

В ОАК при лимфогранулематозе присутствует абсолютная лимфопения. В биохимическом анализе крови возможно повышение уровня мочевой кислоты в плазме. Изображения УЗИ демонстрируют форму и границы лимфоузлов, помогают оценить их плотность и состав. Также с помощью ультразвукового метода изучают структуру селезенки и печени, метастазирование.

Стернальная пункция важна для анализа кроветворной ткани на предмет присутствия гигантских клеток Березовского-Штернберга-Рида. Метод позволяет дать объективную оценку кроветворной способности костного мозга. Исходя из изменений в органах и системах назначают:

• бронхоскопию;
• ФГДС;
• колоноскопию;
• лапароскопию.

Специалист отмечает зрительное увеличение лимфоузлов. При ощупывании они плотные, подвижные, в большинстве случаев безболезненные. Также определяется взаимосвязь увеличенных внутригрудных лимфоузлов и затрудненного дыхания.

Врачу важно понять, насколько и за какой промежуток времени изменился вес пациента. Похудение отмечается в 80 % случаев заболеваемости. Однако на терминальной стадии лимфогранулематоза масса тела уменьшается более чем на 10 % за полгода. Подкожный жир исчезает последовательно. Процесс начинается с верхних и нижних конечностей, затем переходит на:

• живот;
• лицо;
• спину.

Терминальным этапам свойственно уменьшение мышечной массы. Пациент становится настолько слабым, что исчезает способность к полноценному обслуживанию самого себя.

Эффективное лечение

Квалифицированную помощь пациентам оказывают опытные врачи-гематологи. Лечение предусматривает нахождение в стационаре. Заболевание хорошо поддается терапии, благодаря своевременному вмешательству специалистов и соблюдению пациентом рекомендаций достигается продолжительная ремиссия. В лечении лимфомы Ходжкина прибегают к:

• радиотерапии;
• химиотерапии;
• оперативному вмешательству.

Радиотерапия применяется еще с 1902 года. Гамма-лучи воздействуют на очаги пораженных лимфоузлов, других тканей, содержащих специфические гранулемы. Гигантские клетки Рид-Березовского-Штернберга и Ходжкина очень чувствительны к ионизирующей радиации.

На первой и второй стадии болезни назначают преимущественно радикальное мантиевидное облучение. Оно подразумевает одновременное воздействие на большую часть пар лимфоузлов: шейные, подмышечные, грудной клетки, а также прилегающих органов. Курс радиотерапии длится 4-5 недель. В целом пациент получает дозу в 36 Гр. При необходимости ее увеличивают до 44 Гр.

Медикаментозное лечение (химиотерапия) применяется в комплексе с радиотерапией. Позволяет остановить деление и уничтожить злокачественные клетки. Продолжительность приема препаратов 14-30 дней. На начальных стадиях обычно хватает 2 курсов ABVD. На третьей и четвертой стадиях назначают 8 курсов. Признаки эффективности комбинированной терапии:

• купирование системных признаков лимфомы;
• уменьшение лимфоузлов;
• нормализация функционирования пищеварительной, дыхательной, выделительной систем;
• отсутствие опухолевых клеток в гистологии.

Операция показана крайне редко. Носит паллиативный характер, облегчая состояние, но не избавляя организм от онкологии. Хирург удаляет огромные конгломераты лимфоузлов, сдавливающих соседние ткани и органы.

Необходимость химиотерапии

Медикаментозное воздействие обязательно практически во всех случаях заболеваемости лимфомой Ходжкина. Этот метод довольно успешен при любых формах онкологического процесса. Максимальный эффект достигается в комбинации с радиотерапией. Существует несколько результативных схем химиотерапии. На протяжении каждого курса назначают прием лекарственного средства в конкретное время и в строгих дозах. Большая часть препаратов вводится внутривенно, есть и таблетированные формы. Средства имеют следующие эффекты:

• антибактериальный;
• противоопухолевый;
• угнетающий деятельность иммунитета.

Лекарства нарушают синтез нуклеиновых кислот, блокируют продуцирование белков, разрушают ДНК в ядре клеток, образуют свободные радикалы кислорода, приводящие к деструкции органоидов. Препаратов достаточно много, каждый из них обладает особыми свойствами, поэтому и требуется комплексная терапия.

Анализ крови при лимфогранулематозе

При болезни Ходжкина в периферической крови не отмечаются специфические изменения, которые бы на 100 % свидетельствовали о диагнозе. ОАК требуется для определения состояния организма, функциональности его систем. Изменения в составе крови вызываются как самим опухолевым процессом, так и его последствиями. У пациентов с симптомами лимфогранулематоза в анализе крови нормальные или несколько пониженные показатели:

• количества эритроцитов;
• общего уровня гемоглобина;
• ретикулоцитов;
• тромбоцитов.

Общее количество лейкоцитов нередко возрастает уже на второй стадии болезни. Этот показатель является неинформативным, поэтому требуется развернутая лейкоцитарная формула.

Постепенно растет количество базофилов и эозинофилов. Показатели нейтрофилов повышены на третьей и четвертой стадиях лимфомы. Часто увеличено процентное содержание палочкоядерных форм. Очевидно выше нормы содержание количества моноцитов. Заметно снижена концентрация лимфоцитов.

Дают максимальную информацию показатели биохимии: белки острой фазы воспаления и печеночные пробы. Концентрация а2-глобулина, фибриногена, С-реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина повышается в десятки и сотни раз. Это свидетельствует о степени выраженности воспалительных изменений.

Продолжительность жизни

Болезнь Ходжкина относится к категории опухолевых процессов, которые можно полностью излечить. Если диагноз поставлен рано, предложена адекватная комплексная терапия, то выздоровление отмечается в среднем в 85 % случаев. Прогноз обусловливается:

• стадией;
• гистологическим вариантом;
• патологическими изменениями в органах;
• наличием рецидивов;
• эффективностью терапии.

Если рано обнаружены симптомы лимфогранулематоза, анализы крови и аппаратные исследования проведены грамотно, назначена химио- и радиотерапия, то полная ремиссия происходит более чем в 90 % случаев. При прохождении первых курсов на третьей-четвертой стадиях прогноз благоприятен для 80 %.

При смешанно-клеточном типе лимфомы отмечаются необратимые изменения лимфатических узлов, снижается концентрация нормальных лимфоцитов. Это неблагоприятные диагностические признаки. На все случаи заболеваемости приходится около 2-5 % пациентов, формы лимфом которых устойчивы ко всем назначаемым видам терапии.

Лечение в домашних условиях

Избавиться от онкологического процесса в организме без нахождения в стационаре, курсов радио- и химиотерапии невозможно. После достижения ремиссии возможно применение народных средств для повышения защитных сил организма. Использовать нетрадиционные методы допускается использовать только после консультации с доктором. Распространенные народные способы:

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ