Что такое гематурия у женщин: этиология заболевания, общие правила и методы лечения сопутствующих заболеваний. Что такое гематурия, причины появления крови в анализе мочи Эссенциальная микрогематурия

Порой понять, что с организмом что-то не в порядке, помогут только результаты анализов. Анализ крови позволит дать оценку общему состоянию организма, а по анализам мочи можно судить о состоянии мочевыделительной системы. Особенно внимательно стоит отнестись к присутствию в моче эритроцитов – красных кровяных телец.

Гематурия — что это такое?

Появление крови в моче специалисты именуют гематурией. Вовсе не обязательно, что пациент невооруженным глазом заметит наличие в анализе клеток крови, гематурия может протекать незаметно и выявиться исключительно на приеме у доктора.

Сама по себе гематурия не считается заболеванием, это лишь симптом патологии мочевыводящих путей.

Несмотря на это, в международной классификации болезней гематурия имеет свои коды по МКБ-10:

• N02 – рецидивирующая и устойчивая гематурия;
• R31 – неспецифическая гематурия.

У полностью здорового человека в анализе мочи может содержаться некоторое количество эритроцитов – не более 1-2 в поле зрения, повышенное количество красных кровяных клеток уже будет свидетельствовать о наличии гематурии.

Если же в моче имеется значительное количество крови, которая видна невооруженным глазом, говорят о макрогематурии, и это является свидетельством серьезного урологического заболевания.

Иногда случается, что появление эритроцитов в моче у женщин может быть связано с небрежным сбором анализа в критические дни. В таком случае о гематурии речь не ведется.

В любом случае, появление в анализах мочи крови как у взрослых, так и у детей или новорожденных, считается угрожающим симптомом и требует дополнительного обследования.

Что такое гематурия

Классификация

Специалисты классифицируют гематурию по нескольким признакам:

• количеству эритроцитов в моче;
• источнику кровотечения;
• механизму развития;
• месту возникновения;
• клиническим проявлениям;
• продолжительности.

По количеству эритроцитов выделяют микрогематурию, при которой количество красных кровяных клеток в моче не настолько многочисленно, чтобы можно было визуально оценить наличие крови в моче, и макрогематурию, при которой крови в выделениях настолько много, что цвет мочи может измениться на бурый или черный.
На видео о том, что из себя представляет микрогематурия:

В зависимости от источника гематурию подразделяют на:

• инициальная (начальная). При этом типе кровью окрашена начальная порция мочи, что может быть связано с кровотечением из уретры;
• терминальная (конечная). При таком виде гематурии в первых порциях мочи крови не наблюдается, и лишь последняя часть мочи содержит кровь. Часто терминальная гематурия сопутствует различным поражениям шейки мочевого пузыря или предстательной железы;
• тотальная – вся моча полностью окрашена кровью. Тотальная гематурия наблюдается при поражении паренхимы почек, ее лоханок, мочевого пузыря или мочеточника.

Данное разделение поможет врачу при исследовании предположить, в каком отделе мочевыделительной системы возникла патология.

По механизму развития выделяют:

• экстраренальный тип. О таком виде говорят в том случае, когда гематурия возникает не вследствие повреждения почки;
• Идиопатическая — возникшая впервые. Часто обнаруживается у беременных, по причине гормональных изменений или механических повреждений вследствие воздействия плода на почки и мочевыводящие пути.
• ренальный тип – связанный исключительно с почечной патологией;
• постренальная гематурия – кровотечение берет свое начало вследствие патологических процессов в мочевом пузыре.

В зависимости от места возникновения гематурия подразделяется на:

• гломерулярную, когда кровь попадает в мочу через клубочки почки. Длится довольно долго, почти всегда имеет тотальную форму, сопровождается, как правило, наличием белка в моче;
• постгломерулярную – источник кровотечения расположен возле клубочкового фильтра.

По продолжительности гематурию делят на три типа:

• кратковременная – наблюдается при прохождении конкрементов;
• стойкая – гематурия сохраняется в течение долгого времени, порой даже нескольких лет;
• бессимптомная (безболевую) – наблюдается при некоторых врожденных заболеваниях почек;
• интермиттирующая – гематурия носит прерывистый, периодический характер. Наблюдается при травмах, иммуноглобулиновой нефропатии, болезни Берже.

По клиническим особенностям протекания болезни специалисты выделяют:

• изолированная гематурию – возникновение только кровотечения, не сочетающегося с другими признаками заболевания;
• сочетающаяся с протеинурией;
• рецидивирующая гематурию;
• эссенциальная –так называют форму гематурии, при которой невозможно достоверно выяснить причину патологического состояния. В данное время при наличии у диагноста современного оборудования термин считается устаревшим и практически не используется.

Причины

У здорового человека гематурию практически не наблюдают. Крайне редко бывают такие состояния у людей, совершающих длительные пешие походы, или у спринтеров после забега на длинные дистанции. Как правило, по окончании нагрузки состояние улучшается самостоятельно. В таких случаях специалисты отмечают микрогематурию.

Что касается макрогематурии – это всегда свидетельство тяжелого поражения почек или мочевыделительной системы.

Условно можно выделить несколько причин, способных вызвать появление в моче красной крови:

• травмы нижней части живота или спины в области почек;
• прием лекарств (лекарственная гематурия);
• заболевания почек — как наследственные, так и приобретенные;
• онкологические болезни внутренних органов.

Если брать во внимание гематурию непочечного происхождения, то чаще всего гематурия является следствием образования и движения конкрементов по мочевыводящим путям.

Второй, не менее частой причиной гематурии служит прием некоторых медикаментов, в частности антикоагулянтов или препаратов, принимаемых при химиотерапии онкологическими пациентами.

Причиной возникновения гематурии у мужчин могут служить заболевания предстательной железы:

• простатит;
• раковая опухоль;
• аденома простаты.

Если говорить о почечной гематурии, то ее причинами могут являться:

1. Травмы и ранения почек.
2. Камнеобразование и пассаж камней.
3. Опухолевые процессы. Появление в моче сгустков крови должно насторожить больного и служит сигналом для срочного обращения за медицинской помощью.
4. Воспалительные и инфекционные заболевания почек.
5. Наследственные и у новорожденных.

Порой причинами появления крови в моче служат воспалительные и инфекционные заболевания организма, не связанные с мочевыделительной системой: сепсис, корь, скарлатина, ревматизм и т.д.

На схеме возможные причины гематурии

Симптомы

Говоря о симптоматике, следует учесть, что гематурия не является отдельным заболеванием, а сама по себе служит симптомом какой-либо болезни. Поэтому следует вести речь лишь о сопутствующих жалобах пациентов, указывающих на ту или иную причину, вызывающую увеличение эритроцитов в анализе мочи.

Наиболее часто больные предъявляют жалобы на такие ощущения:

• боль в поясничной области или в боку, что сует о поражении почек, что свидетельствует о поражении почек;
• боль при мочеиспускании, перед ним или сразу же после опорожнения мочевого пузыря;
• жажда;
• сильная слабость и головокружение;
• болезненные ощущения внизу живота;
• появление сгустков крови в моче, что может свидетельствовать о наличии почечного кровотечения;
• невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь, частые позывы к мочеиспусканию;
• появление в моче наряду с кровью мелких камней или песка, что говорит о мочекаменной болезни.

Диагностика

Для диагностики заболевания, вызывающего гематурию, следует немедленно обратиться к урологу. В первую очередь при подозрении на гематурию врач назначит проведение анализа мочи, который покажет, в действительности ли пациент страдает гематурией или окрашивание мочи в красный цвет связано с другими причинами.

Анализ мочи, сданный пациентом, покажет, имеется ли в моче увеличенное количество эритроцитов, наблюдается ли протеинурия, есть ли в исследуемом образце соли, способные вызвать камнеобразование, или бактерии, которые могут вызвать воспалительные заболевания почек.

Помимо анализа мочи, врач вероятнее всего назначит следующие исследования:

• анализ крови на содержание креатинина;
• рентгенография брюшной полости;
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
• внутривенная пиелография, дающая полную картину патологий мочевыделительной системы;
• цистоскопию – эндоскопическое исследование мочевого пузыря;
• МРТ или КТ брюшной полости;
• трехстаканнуюпробу мочи с целью определения, в какой из порций мочи присутствует кровь. В данном случае врач определит, является гематурия инициальной, терминальной или тотальной, что позволит предположить, в каком из отделов мочевыделительной системы присутствует патологический процесс.

Лечение

Чтобы избавиться от такого симптома, как гематурия, следует выявить заболевание, вызывающее появление эритроцитов в моче.

В случае инфицирования мочевых путей или мочевого пузыря пациенту будет назначена антибактериальная терапия.

Если у больного обнаружены камни в почках или мочеточнике, то терапия будет направлена на быстрое прохождение камня из мочевыводящих путей, а в случае невозможности выхода камня пациенту потребуется операция.

При травмах почки больному показано срочное хирургическое вмешательство.

Чтобы остановить кровотечение при макрогематурии, доктор может назначить кровоостанавливающие препараты, а если кровопотеря составляет более 500 мл, понадобится инфузионная терапия.

В любом случае, пациенту, у которого обнаружена гематурия, следует немедленно пройти все обследования, назначенные доктором и срочно приступить к лечению. Этот грозный симптом ни в коем случае нельзя оставлять без внимания!

Гематурия - это появление эритроцитов в моче в количествах, превышающих нормы. Согласно стандарту в норме в общем анализе мочи, должно присутствовать не более 3 эритроцитов (красных кровяных клеток) в поле зрения. С практической точки зрения, гематурия - это феномен наличия примесей крови в моче, видимых невооруженным глазом.
Возникновение крови в моче всегда, вне всякого сомнения требует консультации с врачом. Гематурия является симптомом хорошо видимым, и быстро привлекает внимание пациента. Следует отметить, однако, что она часто игнорируется пациентом, особенно когда проходит спонтанно и не сопровождается другими симптомами. Она иногда также игнорируются врачами.

Причины гематурии:

1. Болезнь мочевыводящих путей:
   • почечной паренхимы;
   • почечной выделительной системы (чашечки и почечной лоханки), мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал;
   • мужских половых органов - предстательная железа (простата), уретры.
2. Болезнь за пределами мочевыводящих путей - например, расстройства свертываемости крови, некоторые лекарственные препараты, системное заболевание.

Среди заболеваний, которые вызывают гематурию - урологические:

• опухоли мочеполовой системы (наиболее частая причина гематурии);
• почечно-каменная болезнь;
• травмы мочеполовой системы;
• воспаление мочевыделительного тракта.

Опухоли половых органов и мочевыделительной системы обычно проявляются кровью в моче и это часто единственный симптом развития опухоли. Она обычно не сопровождается болью, в моче видна примесь свежей крови и сгустков. Стоит отметить, что в ходе развития рака гематурия может проходить самостоятельно и не повторяется даже несколько месяцев, по мере прогрессирования заболевания. По статистике, наиболее распространенной формой рака мочевыводящей системы является рак мочевого пузыря. Безболезненная гематурия - это чаще всего симптом рака мочевой системы, при условии, что исследование не исключает его существование.

Мочекаменная болезнь также частая причина гематурии. Однако тут появление крови в моче обычно сопровождается болью, в результате наличии камней в мочевых путях и / или присоединения воспаления и инфекции. Пациент страдает от боли в области почки, по ходу мочеточника, в области мочевого пузыря, яичек, лобкового симфиза, иногда с резким острым течением, принимая форму т. н. почечной колики.

В ходе воспаления и инфекции мочевых путей также может возникнуть более или менее серьезная гематурия. Это явление сопровождается лихорадкой, часто с ознобом, головной болью, дизурией - частое мочеиспускание, позывами к мочеиспусканию, болезненным мочеиспусканием.

У детей и молодых людей наиболее распространенной причиной гематурии являются инфекции мочевых путей и образование камней. У людей среднего возраста риск рака увеличивается (рак почки, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы), и к ним следует прибегать в первом ряду в поисках причин. Заболевание распространенное у пожилых мужчин - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты), в ходе которого также может возникнуть появление в моче крови.

Кроме симптомов заболевания, полученных от пациента и осмотра пациента, существенную роль в диагностике отводится результатам исследования мочевыводящей системы. Наиболее распространенный и, следовательно, самый доступный вид исследования - ультразвуковое исследование (УЗИ), которое должно быть «обязательным» у людей старше 40 лет. Этот метод часто показывает опухоли мочевыводящих путей без каких-либо клинических симптомов. Ультразвук с высокой точностью способен определить источник кровотечения. Другие полезные анализы включают: рентген брюшной полости, что может свидетельствовать о наличии камней в мочевых путях, проведение урографии, компьютерной томографии, ангиографии почечных сосудов. Иногда необходимо выполнить эндоскопию - цистоскопию или уретерореноскопию.

Таким образом, гематурия является важным симптомом, который не может быть недооценен. Она бывает и следствием опасной болезни, и признаком серьезного заболевания, часто опасного для жизни пациента.

Кровь в моче - частый, нередко первый признак болезней почек и мочевыводящих путей, а также заболеваний и состояний, не связанных с поражением почек (острые лейкозы, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, передозировка антикоагулянтов, тяжелая физическая нагрузка и др.)

Виды гематурии

По интенсивности различают макро- и микрогематурию.

Микрогематурия выявляется лишь при микроскопии мочевого осадка. При обильном кровотечении цвет мочи изменяется до характерного вида «мясных помоев», может быть моча цвета алой крови. Для оценки степени гематурии необходимо применение количественных методов (анализ по Нечипоренко, Амбюрже, Каковскому - Аддису).

Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфиринурии, меланинурии.

Гемоглобинурия встречается в случаях массивного гемолиза (гемолитическая анемия, переливание несовместимой крови, малярия, отравление гемолитическими ядами - фенол, бертолетова соль, ядовитые грибы), пароксизмальной ночной гемоглобинурии и др.

Миоглобин появляется в моче при распаде мышечной ткани (синдром длительного раздавливания, инфаркты мышц при окклюзии крупной артерии, алкогольная полимиопатия и др.); длительной гипертермии, особенно в сочетании с судорогами; семейной миоглобинурии.

Уропорфиринурия встречается при гемохроматозе, порфирии; меланинурия - при меланосаркоме. Моча может приобретать красную окраску при приеме некоторых продуктов (свекла), лекарств (фенолфталеин).

По характеру выделяют инициальную (в начале акта мочеиспускания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гематурию. Характер гематурии может быть уточнен с помощью трехстаканной или двустаканной пробы.

Тотальная гематурия может быть одно- или двусторонней, что устанавливается только при цистоскопии или специальном радиологическом обследовании. По клиническим особенностям различают гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую. Гематурия при нефропатиях (почечная гематурия), как правило, стойкая двусторонняя безболевая, чаще сочетается с протеинурией , цилиндрурией, лейкоцитурией. Однако в последние годы описаны формы гломерулонефрита, протекающие с рецидивирующей изолированной болевой макрогематурией.

Патогенез

Патогенез почечной гематурии полностью неясен. Предполагается, что большое значение в ее генезе имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициальной ткани и эпителия извитых канальцев, так как наиболее часто значительная гематурия наблюдается при мезангиальном нефрите и интерстициальном нефрите. Кровь в моче может быть вызвана некротизирующим воспалением почечных артериол, почечной внутрисосудистой коагуляцией.

Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму, что недавно доказано японскими авторами на серии электронограмм.

Почечная гематурия наблюдается при остром гломерулонефрите, хроническом гломерулонефрите , а также свойственна многим нефропатиям при системных заболеваниях.

Остронефритический синдром проявляется гематурией, протеинурией (чаще умеренной), отеками , артериальной гипертонией. Однако в настоящее время большинство острых нефритов протекает атипично, и ряд симптомов, в том числе массивная гематурия, может отсутствовать. Рецидивирующим остронефритическим синдромом нередко проявляется мезангиопролиферативный вариант хронического гломерулонефрита, отличающийся от острого нефрита морфологической картиной.

Одной из наиболее частых причин гематурии является IgA-нефропатия (фокальный мезангиальный нефрит) - болезнь Берже. IgA-нефропатия выявляется, как правило, у детей и взрослых моложе 30 лет, чаще у мужчин, проявляется приступами макрогематурии (реже стойкой) с тупыми болями в пояснице, рецидивирующими на фоне фарингита. Протеинурия обычно минимальная. Течение болезни у детей, как правило, доброкачественное, у взрослых прогноз хуже.

Подобный гематурический IgA-нефрит с повышением уровня IgA-сыворотки характерен и для больных хроническим алкоголизмом. Он выявляется преимущественно у лиц старше 40 лет на фоне алкогольного поражения печени в сочетании с другими проявлениями алкоголизма (поражение поджелудочной железы, кардиопатия, полинейропатия). В отличие от болезни Берже «алкогольный» гломерулонефрит проявляется стойкой безболевой микрогематурией и протекает более тяжело - нередко присоединяется артериальная гипертония, быстрее развивается почечная недостаточность.

Кровь в моче является характерным признаком интерстициального нефрита, в том числе острого лекарственного интерстициального нефрита. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные медикаменты, чаще всего сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики (фенацетин, анальгин), пиразолидоновые производные (бутадион); соли тяжелых металлов.

В последние годы описан особый болевой вариант гематурической нефропатии - люмбалгически-гематурический синдром. Это заболевание наблюдается преимущественно у молодых женщин, употребляющих пероральные эстрогенсодержащие контрацептивы, но описаны единичные случаи заболевания и у мужчин. Клинически этот синдром проявляется приступами интенсивных болей в поясничной области в сочетании с (чаще макрогематурией) и нередко интермиттирующей лихорадкой. Приступы провоцируются простудными заболеваниями, тяжелой физической нагрузкой. В межприступный период патологических изменений в анализе мочи не отмечают. Нет также признаков иммунологической активности. При ангиографическом исследовании могут обнаруживаться изменения внутрипочечных артерий в виде их частичной или полной окклюзии, извитости, фиброэластоза.

Преимущественно гематурией проявляется наследственный нефрит с тугоухостью и снижением зрения(синдром Альпорта), заболевание имеет неблагоприятный прогноз.

Гораздо лучший прогноз имеет доброкачественная семейная рецидивирующая гематурия; при биопсии часто находят неизмененную почечную ткань, иногда фокальный гломерулонефрит.

В последние годы у детей описаны особые формы хронического интерстициального нефрита, проявляющегося кровью в моче - при гипероксалурии и при персистировании вирусной инфекции.

Дифференциальная диагностика гематурии

Макроскопическую гематурию следует отличать от:

1. Псевдогематурия - моча красного цвета, но микроскопическое исследование не выявило эритроцитов. Это может быть вызвано следующими причинами:
• - гемоглобинурии - моча от светло - красного до темно - красного цвета, но микроскопическое исследование не устанавливает наличия эритроцитов из - за избытка свободного гемоглобина в крови. Наблюдается при пароксизмальной гемоглобинурии, переливании крови несовместимой группы, после тяжелых ожогов, после отравления (например, карболовой кислотой.)
• - Эндогенные вещества - порфирин, ураты, уробилин и уроэритрин.
• - Чужеродные вещества - анальгин, туборин, тетрациклин.
Моча может быть окрашена из-за пищи, например, свеклы.

• 2. Уретрорагия - кровотечение из мочеиспускательного канала и появляется между мочеиспусканиями. Это может быть из-за травмы или опухоли уретры.

Наиболее частыми причинами гематурии являются:

1. Преренальная гематурия:
• гематологические заболевания при которых есть нарушение свертываемости крови - гемофилия, геморрагическая пурпура, лейкозы;
• лечение антикоагулянтами и другими лекарственными средствами - сульфаниламидами, салицилатами, барбитуратами;
• острые лихорадки - скарлатина, ревматизм, корь, сепсис, бруцеллез, брюшной тиф и др;.
• хронические инфекционные заболевания - малярия, эндокардит;

2. Почечная гематурия:
• гломерулонефрит,
• пиелонефрит,
• почечно - каменная болезнь,
• туберкулез почек,
• опухоли,
• инфаркт почки,
• интерстициальный нефрит,
• поликистоз,
• папиллярные травмы,
• некроз.

3. Постренальная гематурия:
• опухоли
• образование камней в мочевыводящих путях
• геморрагический цистит,
• дивертикулит,
• травмы,
• опухоли предстательной железы.

В норме гематурию наблюдают крайне редко. Относительно доброкачественным состоянием, сопровождающимся микрогематурией, считают болезнь тонких базальных мембран клубочка. Как правило, у таких пациентов удается выявить случаи этого заболевания у родственников; микрогематурия носит изолированный характер и почечная недостаточность не развивается.

Микрогематурия возникает после длительной ходьбы или бега, например у бегунов на длинные дистанции или солдат, совершающих длительные марши. Как правило, эритроциты исчезают после прекращения физической нагрузки. Механизм развития маршевой микрогематурии не установлен. Результаты длительного проспективного наблюдения за людьми с маршевой микрогематурией свидетельствуют о том, что её наличие не повышает вероятности развития хронических прогрессирующих заболеваний почек.

Макрогематурию никогда не обнаруживают у здоровых людей. Как правило, наличие макрогематурии указывает на тяжесть поражения почечной ткани и/или мочевых путей.

Непочечная гематурия чаще всего обусловлена нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей вследствие воспалительного, опухолевого поражения, а также травм, нередко сопровождающихся изъязвлением. Одна из самых частых причин непочечной гематурии - камнеобразование или пассаж камня по мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Кровотечение из слизистой оболочки мочевых путей может быть вызвано передозировкой антикоагулянтов.

Почечная гематурия связана с деструктивными процессами в ткани почек, нарушением венозного оттока, а также некротизирующим васкулитом. В основе клубочковой гематурии лежит, как правило, иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка (БМК) или врождённые её аномалии. Кроме того, почечную гематурию наблюдают при токсических и воспалительных поражениях тубулоинтерстиция и канальцев, а также при усилении почечной внутрисосудистой коагуляции [синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), антифосфолипидном синдроме].

Причины непочечной гематурии

Причины клубочковой гематурии

Причины неклубочковой гематурии

При всех вариантах гематурии необходимо проводить поиск её причины. У пациентов с уже диагностированным хроническим заболеванием почек и/или мочевых путей гематурия, особенно макрогематурия, всегда указывает на увеличение активности или обострение болезни.

Патогенетические факторы гематурии

Внезапное появление необычной, напоминающей кровь окраски мочи, порой среди полного здоровья, при отсутствии каких-либо других болезненных проявлений, безусловно, пугает больного, побуждая его обратиться за экстренной помощью. Однако далеко не всегда визуально интенсивная окраска мочи кровью свидетельствует о массивном кровотечении. Артериальные кровотечения из почки и мочевых путей без предварительной травмы или перенесённой операции являются исключением. Большинство кровотечений, проявляющихся гематурией, как правило, венозные. Чаще всего они возникают из форникальных сплетений, окружающих своды чашечек почки или варикознорасширенных подслизистых вен чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря или уретры.

Об интенсивном кровотечении свидетельствует наличие сгустков в окрашенной кровью моче, в особо тяжёлых случаях их образование на глазах у пациента и врача сразу после мочеиспускания - признак массивного кровотечения, угрожающего жизни больного. При гематурии, обусловленной урологическим заболеванием, имеет место протеинурия, которая, как правило, носит ложный характер и связана прежде всего с нахождением в моче гемоглобина, а также белков плазмы крови. Уровень ложной протеинурии 0,015 г и более на фоне макрогематурии характеризует тяжёлые, угрожающие жизни кровотечения и требует экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

В случаях массивных кровотечений из почки и верхних мочевых путей при травме и новообразованиях, а также при опухоли мочевого пузыря и предстательной железы мочевой пузырь может переполняться мочой с большой примесью крови и сгустками, которые обтурируют область шейки пузыря и внутреннее отверстие уретры, а мышечные элементы стенки запредельно перерастягиваются, делая сокращение детрузора и открытие шейки невозможным. Возникает острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Такие пациенты нуждаются в экстренном урологическом вмешательстве.

Симптомы гематурии

Гематурию, наряду с отёками и выраженной артериальной гипертензией, рассматривают в качестве обязательного компонента остронефритического синдрома. Он свойствен острому гломерулонефриту, в том числе постстрептококковому, или свидетельствует об увеличении активности хронического гломерулонефрита. Для остронефритического синдрома более характерна макрогематурия.

Остронефритический синдром при остром гломерулонефрите иногда сочетается с признаками острой почечной недостаточности - ростом концентрации сывороточного креатинина и олиго- или анурией. Гиперволемия обусловливает тяжесть артериальной гипертензии. Нередко быстро развивается дилатация преимущественно левых отделов сердца с признаками застоя в малом круге кровообращения. Остронефритический синдром при остром гломерулонефрите в большинстве случаев полностью обратим, иммуносупрессивная терапия, как правило, не обязательна.

Значительное увеличение экскреции белков с мочой не характерно для острого постстрептококкового гломерулонефрита и, скорее, указывает на обострение хронического гломерулонефрита. Исчезновение макрогематурии у больных с хроническим гломерулонефритом свидетельствует о достижении ремиссии, хотя микрогематурия может сохраняться очень длительно. Наличие гематурии при хроническом гломерулонефрите всегда указывает на активность поражения почек.

Гематурию наблюдают при различных вариантах хронического гломерулонефрита (IgA-нефропатии), в том числе в рамках системных заболеваний (пурпуре Шёнлейна-Геноха). Сочетание гематурии с глухотой и наличием заболеваний почек в анамнезе указывает на синдром Альпорта (наследственный нефрит с глухотой).

Частота гематурии при различных вариантах хронического гломерулонерита у взрослых и детей не одинакова. Микрогематурию наблюдают у 15-20% детей, страдающих нефропатией с минимальными изменениями; нефротический синдром у них, как правило, чувствителен к лечению кортикостероидами. У взрослых пациентов с нефропатией с минимальными изменениями микрогематурию наблюдают значительно реже.

Микрогематурия - характерный признак тубулоинтерстициальных нефропатий, в том числе обменной природы (гиперкальциурии, гиперурикозурии). Этот признак может длительное время существовать изолированно или сочетаться с умеренным снижением относительной плотности мочи.

Гематурия и быстро нарастающая почечная недостаточность, сопровождающиеся кровянистой диареей, характерны для гемолитико-уремического синдрома. Кроме того, у этих больных обнаруживают гемолитическую анемию, клинические признаки гипогидратации.

Причиной гематурии выступают также инфекции мочевых путей и нефролитиаз. У пожилых больных при изолированной микрогематурии, особенно в сочетании с лихорадкой или субфебрилитетом, необходимо исключить опухоли мочевых путей, в том числе рак почки.

Бессимптомная тотальная гематурия с интенсивным окрашиванием мочи, сопровождающаяся выделением сгустков - очень серьёзный симптом новообразований почек и мочевого пузыря. Нередко гематурия длительное время отсутствует или носит перемежающийся характер. Это не должно успокаивать ни врача, ни пациента. Необходимо провести полный комплекс специальных исследований, подтверждающих или исключающих заболевания, вызвавшие гематурию. Если результаты УЗИ и других объективных методов не предоставляют информации о причине гематурии, то для установления источника кровотечения необходимо выполнить цистоскопическое исследование на высоте гематурии. Кроме осмотра полости мочевого пузыря, необходимо выяснить характер и цвет мочи, выделяемой из устьев обоих мочеточников. Этот несложный приём позволит установить не только степень гематурии, но и её одно- или двустороннее происхождение.

Следует проанализировать различные клинические симптомы. Сочетание нескольких признаков, сроки их возникновения позволяют врачу с большой долей вероятности высказать предположение о возможной этиологии гематурии. Определению топического диагноза способствует анализ взаимозависимости возникновения боли и гематурии. При мочекаменной болезни боли всегда предшествуют последней, а интенсивность кровотечения чаще всего невелика. В то же время при интенсивной гематурии со сгустками, вызванной деструктивным процессом, боль возникает после нее вследствие нарушения оттока мочи образовавшимся сгустком крови. Болезненное учащенное мочеиспускание с сопутствующей гематурией свидетельствует о патологическом процессе (опухоль, камень, воспаление) в мочевом пузыре.

При камнях в мочевом пузыре гематурия возникает после интенсивной ходьбы, тряской езды в транспорте и сопровождается учащенным мочеиспусканием. Часто боль иррадиирует в головку полового члена.

Гематурия - очень важный симптом урологических заболеваний. Любой пациент, у которого хотя бы однажды возникала гематурия (если она не связана с острым циститом), нуждается в неотложном урологическом обследовании.

При бессимптомной гематурии, если нет абсолютной уверенности в локализации патологического процесса, целесообразно выполнять цистоскопию. Следует помнить, что неправильная тактика врача при гематурии может стать причиной запоздалой диагностики опухолевого процесса.

Диагностика гематурии

Макрогематурию в свежевыделенной моче определяют визуально. При этом цвет мочи колеблется от «мясных помоев» до алого, иногда описываемого пациентами как «цвет вишни», «свежая кровь». Макрогематурия во всех случаях сопровождается микрогематурией.

Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом исследовании осадка мочи. При внешнем осмотре примесь крови в моче может отсутствовать. Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов, например, их выщелоченные формы чаще обнаруживают при гломерулонефрите. Чем дистальнее расположен источник гематурии в мочевыводящих путях, тем меньшие морфологические изменения претерпевают эритроциты мочевого осадка. Присутствие крови в моче - серьёзный признак различных заболеваний мочеполовой системы (например, опухолевого процесса в почках, верхних мочевыводящих путях, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале).

При новообразованиях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия может быть единственным симптомом заболевания или сочетаться с другими признаками.

Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических данных и макроскопическом исследовании мочи. Её осмотр осуществляют с помощью двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая струи мочи, таким образом, чтобы в первый была выпущена примерно треть общего объёма, а во второй - оставшиеся две трети.

Если кровь обнаруживают только в первой порции, то речь идёт об инициальной (начальной) форме гематурии. Как правило, её наблюдают при локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (новообразования, гемангиомы и воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). Инициальную гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из мочеиспускательного канала непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего уретроррагию наблюдают при травмах мочеиспускательного канала.

При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите, аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области шейки) кровь выделяется в конце акта мочеиспускания (нередко - в виде капель). В этих случаях говорят о терминальной (конечной) гематурии. Равномерное содержание крови во всех порциях мочи - тотальная гематурия. Её наблюдают при заболеваниях почечной паренхимы, верхних мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточники) и нижних (мочевой пузырь) мочевыводящих путей. Иногда тотальная гематурия возникает в результате травматизации большого количества венозных сплетений в области увеличенной простаты (например, при аденоме).

Об источнике кровотечения можно также судить по форме сгустков. Длина червеобразные сгустки образуются, если источник кровотечения локализован в почке и/или верхних мочевыводящих путей. Следуя по мочеточнику, кровь свертывается, принимая форму дождевых червей или пиявок. Однако сгусток может образоваться и в мочевом пузыре при этом он приобретает бесформенный вид. Такие сгустки описывают как "куски нарванной печени". Таким образом, бесформенные сгустки могут возникать в результате кровотечения из верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что врач при сборе анамнеза должен уточнить не только характер и возможный источник гематурии, но и форму выделяемых сгустков.

Описываемые больными сгустки в виде плёнок, фрагментов толщиной с бумажный лист, представляют собой имбибированные эритроцитами фибриновые плёнки. Необходимо также отметить, что червеобразные сгустки обнаруживают не только в случае, когда источник гематурии расположен выше внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. При неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешней компрессии мочеиспускательного канала с целью гемостаза) опорожнению мочевого пузыря может предшествовать выделение червеобразного сгустка.

Итак, при макроскопической гематурии необходимо учитывать её вид (инициальная, терминальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгустков.

Осмотр и физическое обследование

Связь гематурии с хроническим гломерулонефритом подтверждают артериальная гипертензия, отёки. Наличие кожной сыпи (в первую очередь, пурпуры), артритов указывает на поражение почек в рамках системных заболеваний.

Доступную пальпации и увеличенную почку наблюдают при опухолевом её поражении.

Лабораторная диагностика гематурии

Гематурия, гемоглобинурия и миоглобинурия различаются с помощью специальных тестов. Наиболее часто используют пробу с сульфатом аммония: к 5 мл мочи добавляют 2,8 г сульфата аммония. Гемоглобин преципитирует и после фильтрации или центрифугирования оседает на фильтре; миоглобин сохраняется в растворённом виде, и моча остаётся окрашенной.

В качестве скрининговых используют тест-полоски, обнаруживающие пероксидазную активность гемоглобина: эритроциты гемолизируются на индикаторной бумаге, и гемоглобин, вызывая окисление органической перекиси, нанесённой на тест-полоску, изменяет её цвет. При наличии в моче большого количества перекисей или массивной бактериурии возможна ложноположительная реакция.

Наличие гематурии следует подтверждать микроскопией мочевого осадка.

Обнаруживают неизменённые и изменённые эритроциты, содержащиеся в моче. Неизменённые эритроциты представляют собой круглые безъядерные клетки жёлто-оранжевого цвета. Изменённые эритроциты имеют вид одно- или двуконтурных телец (теней эритроцитов), чаще практически бесцветных, или дисков с неровными краями.

Обнаружение в моче акантоцитов - эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист, считают одним из достоверных признаков гломерулярной гематурии.

Для определения микрогематурии также используют количественные методы. Один из наиболее часто применяемых - метод Нечипоренко, основанный на подсчёте числа форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в 1 мл мочи; в норме содержание эритроцитов в 1 мл мочи не превышает 2000.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить преимущественно почечное происхождение гематурии.

Лабораторные методы исследования, используемые при дифференциальной диагностике гематурии

Гематурия – заболевание, характеризующееся появлением в моче красных кровяных телец (эритроцитов). При этом наблюдается изменение цвета мочи на темный или красно-бурый. Если количество эритроцитов превышает норму незначительно, что можно выявить лишь при помощи анализов, то это легкая форма заболевания – микрогематурия. Если же моча существенно отличается по цвету от нормального, и визуально можно определить сгустки крови, то это уже более серьезная форма – макрогематурия. Этой болезни подвержены мужчины, занимающиеся тяжелыми физическими нагрузками, которые способны поражать почки, нарушая их механизм фильтрации.

Доброкачественная или злокачественная опухоль мочеполовой системы практически всегда вызывает появление гематурии. Реже заболевание появляется по причине нарушения обмена веществ или серьезных заболеваниях крови.

Гематурия может возникнуть неожиданно, не ухудшая общего состояния пациента и не вызывая болевых симптомов. Безболезненный вид заболевания чаще всего появляется при опухолях мочевого пузыря.

Если кровь в моче сопровождается болью или сильным жжением при мочеиспускании, это говорит о начинающемся воспалительном процессе. Нередко причиной появления гематурии становится биопсия почки.

Виды гематурии

Заболевание разделяют на несколько видов:

• инициальная гематурия или начальная – появление крови только при первом мочеиспускании. Такая гематурия развивается при расположении патологии в задней части уретры;
• терминальная гематурия или конечная – характеризуется появлением крови при последнем мочеиспускании. Обычно это происходит при поражениях шейки мочевого пузыря, а также заболеваниях простаты у мужчин;
• тотальная гематурия – полное окрашивание мочи кровью. Возникает при серьезных почечных поражениях – паренхима почек, заболевания мочевого пузыря, мочеточника, чашечно-лоханочной системы;
• эссенциальная гематурия – в переводе с латинского означает существенный или первичный. Это устаревший термин, который использовался при невыясненном виде заболевания. К эссенциальной гематурии относили кровотечения, происходящие в момент нарушения целостности форникального отдела почечных чашечек;
• изолированная гематурия часто наблюдается у больных нефритом и у людей, страдающих от алкогольной зависимости.

При тотальной гематурии источник кровотечения может появиться практически на любом участке мочевыводящей системы.

Как определяется вид болезни?

Вид гематурии определяется с помощью специального анализа – трехстаканной пробы. Утреннее мочеиспускание пациента происходит поочередно в три емкости. Каждая из них подписывается для дальнейшего исследования количества эритроцитов в лаборатории. После анализа специалисты делают соответствующие выводы. Если в первой баночке количество кровяных телец выше, чем в остальных, то пациент страдает инициальной гематурией, а если преобладание крови в последней баночке, то гематурия терминальная. При одинаковом количестве эритроцитов во всех порциях мочи, ставится диагноз тотальной гематурии.

Также разделяют гломерулярную, то есть попадание крови в мочу в почечных клубочках, и негломерулярную – попадание крови в мочу на всех прочих этапах мочеиспускания.

Следуя классификации гломерулярная всегда длится довольно продолжительное время, болезнь носит тотальный вид и сопровождается наличием белка в моче (протеинурия). Возникает обычно, как следствие сердечных заболеваний, патологии печени, почек, крови и злокачественных опухолей. Гематурию могут вызвать инфекционные заболевания, а также прием некоторых лекарственных препаратов.

Негломерулярная почечная гематурия бывает и инициальной, и терминальной, и тотальной. Количество белка в ней настолько мало, что его бывает невозможно выявить при анализе.

Случается, что кровь в моче – явление одноразовое, но, тем не менее, оно свидетельствует о развитии серьезной болезни.

Симптомы болезни

Дифференциальная диагностика гематурии выявляет ряд основных симптомов, среди которых можно назвать повышенную раздражительность в процессе мочеиспускания. Это болезненность, внезапные позывы и стабильная частота мочеиспусканий. Данные признаки указывают на воспалительный процесс, прогрессирующий в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале или предстательной железе.

Необходимо вовремя провести бактериологический анализ мочи, так как инфекция, обнаруженная на ранних стадиях, успешно поддается лечению. При обнаружении инфекционного возбудителя врач назначает курс антибиотиков.

Гематурия, сопровождающаяся раздражительностью при мочеиспускании, зачастую появляется у людей, страдающих карциномой мочевого пузыря. Карцинома, как и высокодифференцированный рак мочевыводящих путей, быстро выявляются путем цитологического исследования жидкости, которая была получена в результате промывания пузыря раствором изотонического хлорида натрия. Промывание делается через специальный катетер.

О поражении нижних участков мочевыводящих путей можно говорить только тогда, если имеются симптомы нарушения в мочеиспускании обструктивного характера. То есть уменьшается толщина струи при мочеиспускании, наблюдается неопределенная частота позывов, мочевой пузырь опорожняется не полностью.

Если пациент испытывает болевой синдром в боковых отделах живота, этот факт указывает на то, что источники кровотечения в данном случае мочеточник или почки. Боль в животе, сопровождающаяся непроходимостью кишечника является следствием воспалительного, травмы почек или онкологических заболеваний. Наличие лихорадочного состояния говорит об инфекционных заболеваниях почек.

Диагностика гематурии

Для точного определения классификации гематурии необходимо обратится к специалисту. Только опытный врач-уролог способен диагностировать это заболевание. В первую очередь, он производит тщательный опрос пациента, чтобы выявить возможные сторонние причины гематурии. Например, это происходит, после приема в пищу свеклы, ревеня, других продуктов или медикаментов. Врач также должен удостовериться, что у больного отсутствуют такие заболевания, как скарлатина, тиф, сифилис, гемолитическая анемия, то есть все состояния, при которых существует возможность повышения эритроцитов в моче.

Важно знать все нюансы и не перепутать гематурию с другим похожим заболеванием – уретроррагией – непроизвольное выделение крови из мочеиспускательного канала (чаще встречается у мужчин).

Способы лечения

Симптомы гематурии – это в то же время симптомы какой-то определенной, более серьезной болезни. Поэтому все врачебные процедуры и мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на распознавание главной причины, из-за которой было вызвано появление повышенного уровня эритроцитов в моче пациента. Для этого нужно провести полное диагностическое обследование организма.

Успех лечения напрямую зависит от сроков: чем раньше начать бороться с заболеванием, тем лучше.

Если болезнь возникла по причине инфекционного заболевания, то должен быть назначен курс антибактериальных препаратов. При этом учитывается чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Если причина – воспалительный процесс, то, как правило, назначаются противовоспалительные лекарства. Нередко при воспалениях помогает лечение народными средствами. В основе лечения лежит прием мочегонных отваров.

Нередко болезнь лечится путем хирургического вмешательства. Эта необходимость возникает, если первопричиной возникновения болезни стали поликистоз или онкологические заболевания. Независимо от стадии и вида возбудителей болезни, больному гематурией всегда назначается постельный режим.

Если в ходе лабораторных исследований было обнаружено гематурию с наличием в моче кровяных включений, это является тревожным сигналом, а, значит, человеку нужно обратиться к врачу для выявления патологии и ее лечения. Какие основные причины того, что появляется кровь в анализе мочи, какие диагностические мероприятия помогут определить первопричину патологии и какое лечение поможет предотвратить развитие осложнения?

Общие сведения

Норма составляет 1−2. При обнаружении крови в анализе мочи окрас урины приобретает красноватый оттенок и варьируется в зависимости от степени выраженности гематурии. Выделяют такие виды гематурии, как микро- и макрогематурия:

1. Микрогематурия показывает незначительное наличие крови (2−3 эритроцита в поле зрения), при этом не всегда удается определить патологию невооруженным взглядом. Микро частички крови можно увидеть только при помощи лабораторных исследований.
2. Макрогематурия, которая разделяется на инициальную, тотальную и терминальную степень гематурии. Если анализ мочи на гематурию положительный, нужно немедленно обратиться к доктору за консультацией.

Причины патологии

Причины возникновения гематурии разные, от механического повреждения органов мочеиспускания и почки до наличия злокачественной опухоли. Распространенные причины гематурии такие:

• инфекционное поражение органов мочевыделительной системы и почек;
• рак мочевого пузыря, почек;
• механическое повреждение;
• наличие конгломератов;
• врожденные проблемы с органами мочеиспускания;
• нарушение баланса в крови;
• проблемы с сосудами;
• осложнения при сахарном диабете;
• мочекаменная болезнь;
• реакция на кровь в моче положительная после операции на почках.

Инфекционное поражение

При инфекциях мочеполовых органов часто можно увидеть следы крови в моче. При этом у больного проявляются и другие симптомы: жжение при мочеиспускании, частые позывы в туалет, маленький объем мочи при позывах, повышение температуры тела. Это характерные симптомы для цистита, уретрита, пиелонефрита. При воспалении, когда развивается гематурия почки, в анализах мочи, кроме кровяных включений, можно обнаружить частички гноя и слизи. Если не начать лечение заболевания, развивается почечная недостаточность, которая опасна для жизни человека.

Гематурия после травмы

Проявляется и в случаях травмирования органов брюшной полости. При сильных травмах в процессе мочеиспускания человек чувствует сильные боли, если во время пальпации болевые ощущения усиливаются, то, возможно, произошел разрыв мочевого пузыря. При сильных болях в районе поперечного отдела возникает подозрение на повреждение почек. Если повреждена промежность, нужно осмотреть наружные половые органы женщины. Если беспокоят боли над лобковой частью, при этом ухудшается общее состояние, это может означать, что произошел разрыв мочевика.

При мочекаменной болезни

Если в почках или мочевике образуются кристаллы камней, это тоже есть причиной того, что в анализе мочи кровь проявляется множественными включениями. Новообразования постепенно увеличиваются в размерах, травмируя стенки тканей органа, что приводит к развитию хронического воспаления, инфекционного осложнения и характерных симптомов. Часто человек даже не подозревает, что у него такая болезнь, но когда анализ указывает на положительное показание крови в моче, нужно начать лечение.

Сгустки крови

Если в составе мочи при гематурии видны микро сгустки крови, высока вероятность того, что в организме развивается рак мочевика или почек. Рак мочевика довольно распространенный недуг, поэтому при возникновении такого симптома нужно срочно обращаться в больницу. Мочевик поражает рак трех разновидностей. Переходно-клеточный является самым часто встречаемым, поражает ткани органа и возникает из клетки переходного эпителия. При аденокарциноме перестает нормально функционировать железистая клетка, при этом патология встречается нечасто. Плоскоклеточный рак тоже диагностируется нечасто, заболевание развивается при сбое в работе клеток плоского эпителия.

Кроме наличия крови в моче существуют другие симптомы рака мочевого пузыря.

Если онкология была выявлена на ранних стадиях, то заболевание успешно лечится оперативным удалением пораженного участка. При метастазировании и полном поражении мочевого пузыря показано его полное удаление.

Патология у женщин

Если в общем анализе мочи у женщины обнаружена скрытая кровь, нужно более детально провести обследование и выявить первоисточник. Чаще это осложненное развитие инфекционного поражения органов мочеиспускания, при котором ухудшается работа мочевого пузыря, мочеточников и почек. На начальных стадиях возникает тотальная гематурия, при которой скрытую кровь можно выявить только при лабораторном исследовании. Если заболевание не начать лечить и игнорировать признаки, развивается терминальная гематурия, при которой кровь выходит с мочой в виде капель. Появление крови в моче — повод для родителей сдать анализы и пойти на прием к врачу.

Главной причиной, при которой возникает такая патология, является гломерулонефрит. Другими причинами можно назвать врожденные аномалии, инфекции мочевого пузыря и почек, травмирование наружных половых органов ребенка, плохую гигиену. Если в урине крохи появилась моча, при этом ребенок ведет себя нехарактерно, это означает, что внутри развивается опасное воспалительное заболевание, которое требует срочного выявления и лечения. Также существует доброкачественная гематурия, которая передается по наследству и не является опасной. Нужно регулярно сдавать анализы крови и мониторить результаты.