Главная · Другие болезни · Альвеолярный лаваж. Бронхоальвеоля­рный лаваж. Когда именно проводится исследование

Альвеолярный лаваж. Бронхоальвеоля­рный лаваж. Когда именно проводится исследование

Терапевтическая и диагностическая процедура, в ходе которой вводится нейтральный раствор в легкие и бронхи, изучаются дыхательные пути и состав извлеченной жидкости, называется бронхоальвеолярный лаваж (сокращенно БАЛ).

Лечебная – это диагностическая методика, с помощью которой врач может получить субстрат из мелких бронхов и альвеол. Манипуляция проводится с целью обнаружения интерстициальных болезней легких (хронических заболеваний тканей легких или альвеолита).

Исторические сведения

Еще в начале XX века во время лечения пневмонии врачи решили провести экспериментальную процедуру – промывание бронхов для опорожнения их от воспалительной жидкости. В условиях стационара бронхоскопию впервые провели в 1922 году. Через 38 лет было выполнено промывание бронхов с помощью интубационной трубки, в дальнейшем доктора начали использовать трубки с двумя просветами.

Традиционный бронхоальвеолярный лаваж появился только в середине 90-х годов. Специалисты пришли к выводу, что исследования помогают установить характер и особенности протекания легочных болезней.

В ходе процедуры врач промывает специальным раствором (чаще всего используется натрия хлорид) бронхоальвеолярную область.

С помощью методики можно получить жидкость и клетки из глубоко локализованных отделов легких. Процедура назначается для клинических целей и фундаментальной диагностики.

Суть исследования

Врач вводит изотонический раствор в полость бронхов, из-за достаточно большого объема раствора (от 100 до 300 миллилитров) он достигает альвеол, расположенных рядом с бронхами. Жидкость промывает бронхи и возвращается через трубку. Полученная мокрота отдается в лабораторию для проведения соответствующих анализов.

БАЛ назначается, чтобы выявить инфекцию, воспалительный процесс, патологии, аномалии, доброкачественные и злокачественные опухоли. Также целесообразно проводить манипуляцию для оценки степени болезни. В результате исследования доктор может обнаружить клеточные повреждения и иммунные реакции.

В бронхиолы специалист может ввести лекарственное средство, но эта процедура применяется в медицинской практике очень редко.

Показания и противопоказания БАЛ

Исследование делается пациентам, у которых при рентгене грудной клетки были обнаружены диффузные или очаговые изменения в легких. Показания к проведению манипуляции:

  • пневмония, бронхиолит;
  • пульмонит;
  • диссеминированный туберкулез;
  • альвеолярный протеиноз;
  • коллагеноз;
  • саркоидоз;
  • бронхиальная астма;
  • карциноматозный лимфангит.

Нередко бронхоальвеолярный лаваж проводится для терапии болезней: липоидной пневмонии, альвеолярного микролитиаза и цистофиброза. Изменения в бронхах могут быть инфекционного, неинфекционного, воспалительного и злокачественного характера. При заборе лаважной жидкости существует высокая вероятность обнаружения патологических нарушений.

При заболеваниях легких практически всегда страдают альвеолы, интерстиции и мелкие бронхиолы, поэтому лаваж бронхоальвеолярный поможет выяснить их состояние и увидеть повреждение клеток. Диагностика противопоказана пациентам, у которых:

  • проблемы с сердцем и сосудами;
  • нарушение дыхания;
  • отек легких;
  • возникают аллергические реакции.

Если перед процедурой человек себя чувствует плохо, у него кружится голова, наблюдается и учащенное сердцебиение, об этих и других признаках следует сообщить доктору.

Особенности проведения бронхоальвеолярного лаважа

Специалист осматривает бронхи, после чего вводится бронхоскоп в субсегментарный или сегментарный бронх. Начинается промывание соответствующих сегментов. Если у пациента диффузная болезнь, то раствор вводится в язычковые сегменты или бронхи средней доли. При промывании нижней доли есть возможность получить большее количество мокроты и ее компонентов.

Для классического проведения исследования специалист вводит бронхоскоп к устью бронха.

Натрия хлорид или иной лекарственный раствор нагревается до температуры 36-37° C. В это время вводится трубка катетера, которая подсоединяется к бронхоскопу, в бронхиолу. Через трубку инсталлируется жидкость, а назад аспирируется мокрота и клетки в специальную емкость. Нельзя полученную лаважную жидкость хранить в стеклянном контейнере, поскольку микрофаги прилипнут к стеклу и результаты анализов будут неверными.

В среднем доктор вводит по 30-60 миллилитров раствора 2-3 раза. Максимальный объем жидкости, которая вводится, не должна превышать 300 миллилитров. Количество полученных клеток достигает 150-200 миллилитров.

Бронхиальный смыв отправляется в лабораторию для исследований, его центрифугируют на протяжении 10-15 минут. После манипуляции остается осадок, из которого готовятся мазки. Полученные пробы изучаются под микроскопом. В лаборатории можно дифференцировать:

  • эозинофилы;
  • лимфоциты;
  • нейтрофилы;
  • макрофаги и иные клетки.

Из деструктивного очага брать мокроту не рекомендуется, поскольку она содержит элементы тканевого распада, множество нейтрофилов, внутриклеточные компоненты и клеточный детрит. В связи с этим для исследования необходим смыв, находящийся в сегментах легких, которые прилежат к деструкции. Если в полученной жидкости содержится больше чем пять процентов эпителия, ее диагностировать нет смысла, поскольку это клетки, полученные не из бронхоальвеолярного пространства, а из полости бронхов.

БАЛ – это простая, неинвазивная и хорошо переносимая пациентами техника исследования. За несколько десятков лет только 1 человек умер в ходе диагностики, и то из-за острого отека внутренних органов и септического шокового состояния. Специалистами была выяснена причина смерти пациента: из-за быстрого освобождения медиаторов воспалительного процесса отек легких обострился, в результате чего развилась полиорганная недостаточность.

Возможные осложнения

Хоть процедура считается безопасной и безболезненной, могут возникнуть осложнения из-за объема вводимого раствора и его температуры. В ходе манипуляции изредка у пациентов возникает сильный кашель, а после диагностики спустя 3-4 часа наблюдается тела. Осложнения и побочные явления по статистическим показателям после бронхоальвеолярного промывания бывают у 3% пациентов, после – у 7%, а по окончании открытой биопсии легких наблюдаются у 13%.

Результативность диагностики

Для исследования легких в медицине используют множество техник, среди которых самой дорогостоящей считается биопсия. Лаваж отличается высокой эффективностью полученных результатов, низким риском возникновения побочных реакций и осложнений.

Чтобы поставить точный и безошибочный диагноз, доктор должен взять пробу с участка, который вовлечен в патологический процесс.

Довольно часто из-за инфекций, воспалений и кровотечений специалист не может своевременно выявить основное заболевание. При получении больших объемов лаважной жидкости увеличивается их потенциальная ценность и вероятность обнаружения нарушений в органе.

Период реабилитации после лечебной бронхоскопии

После исследования пациенту нужно больше воздуха, поэтому через эндотрахеальную трубку в организм человека поступает кислород в течение 10-15 минут. Эта манипуляция делается для того, чтобы открылись спавшиеся альвеолы. В это время пациент должен не двигаться и спокойно лежать. Когда кислород прекращает поступать в организм пациента, за ним следует 15-20 минут понаблюдать.

В случае, когда больному вводился наркоз, после его пробуждения желательно моментально прекратить снабжение воздухом – удаляется эндотрахеальная трубка. Если человек не просыпается после дополнительной подачи кислорода, это свидетельствует о пневмотораксе или бронхоспазме. Контролировать бронхоспазм следует с помощью бронходилататоров. Разрыв легочных клеток или трахиальное повреждение могут спровоцировать развитие пневмоторакса. После диагностики через 2-3 дня врачи рекомендуют сделать рентген, который покажет наличие жидкости в легких.

В течение недели после процедуры пациент должен придерживаться постельного режима, не нагружать свой организм. Восьмичасовой сон и рациональное питание помогут человеку чувствовать себя отлично и избежать появления осложнений.

Лаваж бронхоальвеолярный – это бронхоскопический метод получения жидкости из бронхиол и альвеол. Взятая проба отправляется для дальнейших цитологических, биохимических, иммунологических и микробиологических анализов. Полученные результаты позволяют доктору поставить точный диагноз и начать эффективный курс терапии.

На сегодняшний день волоконно-оптическая бронхоскопия является обычной стандартной диагностической процедурой, которая позволяет непосредственно осмотреть верхние и нижние дыхательные пути. В процессе продвижения эндоскопа через носоглотку, трахею крупные бронхи без труда можно определить количество слизи, равно как и степень отека слизистой оболочки и бронхоспазм. В дополнение к исследованию просвета дыхательных путей, одним из больших преимуществ бронхоскопии является возможность взятия проб из крупных и мелких воздухоносных путей и альвеол. Полученные образцы затем анализируются на предмет их клеточных и неклеточных составляющих.
В последние годы в случаях подозрения на диффузное воспалительное заболевание бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) с использованием эндоскопа или специальной трубки приобрел несколько большую популярность, чем более традиционные методы получения образцов, такие как аспирация трахеи. В течение многих лет считалось, что получение проб из нижних отделов трахеи предоставляет репрезентативную информацию о состоянии альвеол и малых воздухоносных путей, так как свободные клетки дыхательных путей из периферического легкого в конечном счете вымываются по направлению к трахее для удаления.
Однако крупное исследование клинических случаев среди молодых спортивных лошадей с низкой работоспособностью, связанной с патологией нижних дыхательных путей, показало, что цитологические и бактериологические результаты имеют плохую корреляцию между образцами, полученными путем трахеальной аспирации и таковыми, полученными методом БАЛ. Исследования показали, что численность разных клеток в цитологических препаратах из трахеальных аспиратов и БАЛ от одной и той же лошади значительно различалась. Это говорит о том, что образцы из трахеального скопления жидкости могут неточно отражать популяцию клеток и выделения, присутствующие внутри малых дыхательных путей и альвеол. Это важно, так как непереносимость физической нагрузки, повреждение дыхательных путей при воспалении и гиперреактивность связаны с заболеванием мелких дыхательных путей, и лучшим методом диагностики является цитология из БАЛ. Кроме того, при бактериальном культивировании трахеальных аспиратов было получено больше положительных результатов, чем при культивировании БАЛ, выполненных в одном и том же случае. Таким образом, нижняя часть трахеи, очевидно, содержит нормальную бактериальную флору, которая может отсутствовать в малых воздухоносных путях и альвеолах. По этим причинам БАЛ становится все более популярным инструментом для оценки воспаления дистальных (малых) дыхательных путей по сравнению с получением образцов методом трахеальной аспирации.
Чтобы обосновать значимость дифференциальной численности клеток в БАЛ как дополнительного диагностического инструмента для оценки дыхательной системы, необходимы другие количественные измерения в дополнение к обычному клиническому обследованию. В течение последних двух десятилетий был подробно изучен синдром эмфиземы, и несколько исследовательских лабораторий по всему миру отчетливо продемонстрировали высокую корреляцию между дифференциацией клеток БАЛ и результатами исследования функции легких и гистаминовой бронхопровокации у страдающих эмфиземой лошадей. В последние годы аналогично охарактеризованная функция легких у молодых спортивных лошадей с неинфекционным воспалительным заболеванием дыхательных путей (IAD) соответствовала этим данным в отношении диагностической пользы бронхоальвеолярного лаважа.
Целью этой главы является обсуждение применения техники бронхоальвеолярного лаважа как инструмента для идентификации и характеристики воспаления в легких у лошадей, которые страдают диффузной патологией легких, такой как IAD молодых спортивных лошадей и синдром эмфиземы у взрослых животных. Кроме того, кратко рассмотрены вирусные и бактериальные болезни легких в аспекте их диагностики методом бронхоальвеолярного лаважа.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛАВАЖА


Воспаление нижних дыхательных путей у лошадей может развиться по различным причинам. Лошади любого возраста могут страдать инфекционным (бактериальным/вирусным) и неинфекционным IAD и могут демонстрировать различные клинические, физиологические и патологические признаки. В крупном перспективном исследовании 2-3-летних Чистокровных лошадей в тренинге кашель и истечения из носа были на втором месте после хромоты как самая частая причина пропуска тренировочных дней. Неинфекционное IAD является самой распространенной респираторной патологией, которая встречается как у молодых, так и у взрослых спортивных лошадей.
Доминирующий признак IAD - обструкция дыхательных путей в результате скопления выделений, утолщения стенок дыхательных путей, трансформации дыхательных путей и, в конце концов, в запущенных случаях, потеря способности поддержавать диаметр просвета мелких дыхательных путей. Гиперреактивность дыхательных путей является следствием воспалительного процесса и приводит к дальнейшей их обструкции из-за бронхоспазма и другим функциональным отклонениям. У здоровых лошадей бронхоспазм возникает в ответ на ингаляцию аэрозоли гистамина в концентрации 16 мг/мл. Напротив, у более старых лошадей с эмфиземой бронхоконстрикция наступает от ингаляции гистамина в концентрации менее чем 8 мг/мл. У спортивных лошадей в возрасте от 2 до 5 лет с IAD бронхоконстрикция возникает в ответ на ингаляцию гистамина в концентрации всего 2-3 мг/мл, что указывает на еще большую гиперреактивность дыхательных путей. Такая сильная гиперреактивность дыхательных путей коррелирует с повышенным содержанием воспалительных клеток в образцах, полученных при БАЛ, и поэтому БАЛ является чрезвычайно полезным инструментом для исследования природы, основы воспалительных заболеваний дыхательных путей.
Распространенность низкой работоспособности, вследствие проблем с дыхательной системой, существенна, особенно у скаковых лошадей. Частые респираторные отклонения среди этой популяции животных включают IAD, индуцированное нагрузкой легочное кровотечение и дисфункцию верхних дыхательных путей. В этом контексте IAD делает существенный вклад в неудовлетворяющую стандартам спортивную форму, прерывание скачек или тренинга и, в конечном счете, преждевременное завершение спортивной карьеры. Гистологическое исследование препаратов кусочков легких от лошадей старшего возраста (>10 лет) выявило значительное распространение неинфекционного IAD среди данной возрастной группы. Поэтому IAD играет существенную роль в состоянии здоровья и спортивной форме лошадей всех возрастных групп и спортивных дисциплин. Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж с целью определения природы и степени такого воспаления чрезвычайно важны, чтобы определиться с соответствующим лечением и прогнозом в каждом случае.
Более редкие патологии, но также значимые для спортивных лошадей всех возрастов - это септические болезни легких, такие как абсцессы легкого и парапневмониче-ский выпот. Абсцессы обычно локализуются в краниальной части правой или левой каудальной доли легкого." Эти болезни могут быть легко распознаны клинически, благодаря наличию повышенной температуры тела, анорексии и болезненности при пальпации грудной клетки. Подозрение на бронхопневмонию или абсцесс легкого подтверждается рентенографически. Однако у таких пациентов по-прежнему имеет ценность бронхоскопия как с диагностической, так и с терапевтической целью. Во время бронхоскопии легко обнаруживается красновато-коричневый слизистый секрет в нижнем отделе трахеи. Аккуратно продвигая эндоскоп глубже в обход этого скопления, проявляя осторожность, чтобы не затронуть эти выделения, часто возможно проследовать за полоской обесцвеченного слизисто-гнойного секрета и идентифицировать конкретный сегментарный бронх-источник. Затем, используя биопсийный канал бронхоскопа, можно ввести полиэтиленовый катетер внутрь конкретного бронха с целью получить стерильную пробу выделений для бактериального посева и цитологического анализа. Как только эта процедура выполнена, можно осуществить вливание в пораженный бронх и немедленное отсасывание небольшого объема жидкости (примерно 200-250 мл за 2 или 3 впрыскивания), чтобы удалить избыток экссудата. Этот процесс называется «туалетом» дыхательных путей, а не бронхоальвеолярным лаважем. Эта процедура приносит терапевтическую пользу, благодаря ослаблению бактериальной атаки и уменьшению экссудативной перегрузки в пораженном регионе легкого. После завершающего отсасывания жидкости и перед выведением эндоскопа можно локально ввести в пораженную область дозу растворенного антибиотика. Эту процедуру можно повторять ежедневно или через день в качестве компонента лечения бактериальной бронхопневмонии в сочетании с системной терапией.

ПРОЦЕДУРА БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛАВАЖА


БАЛ можно выполнять у большинства лошадей в сочна кии со слабой седацией (ксилазин 0.3 0.5 мг/кг внутривенно или ромифидин 0,03- 0.05 мг/кг внутривенно) и анестезией дыхательных путей с помощью местного анестетика (0.4% раствор лидокаина без эпинефрина). Эту процедуру можно проводить, используя бронхоскоп длиной 1,8-2 м или специальную трубку для БАЛ (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Когда бронхоскоп или БАЛ-трубка и трахее, достижение бифуркации трахеи обычно провоцирует кашель. Поэтому на этом этапе полезно влить 60 100 мл предварительно разогретого раствора лидокаина (0,4% без эпинефрина) для десенсибилизации кашлевых рецепторов, расположенных в бифуркации После этой инфузии эндоскоп или БАЛ-трубка осторожно, без чрезмерного усилия (это определяется степенью сопротивления к дальнейшему продвижению) вводится глубже. Предварительно разогретый физиологический раствор (200 300 мл) быстро вливается в легкое и затем аспирируется.
Общий объем физиологического раствора для инфузии следует разделить па два отдельных болюса, при этом стараясь между каждым болюсом получить настолько много жидкости, насколько это возможно. В целом возврат 40 60% от общего объема инфузата указывает на удовлетворительный БАЛ. У лошадей с запущенным заболеванием отбираются небольшие объемы, и существует меньшая тенденция к присутствию меньшего количества пены (сурфактанта). Образцы жидкости БАЛ затем объединяют и храпят на льду, если их обработка невозможна в течение 1 часа после получения. Следует оценить жидкость макроскопически, чтобы выявить какой-либо хлопьевидный дебрис или изменение цвета. Одну или две пробирки для сыворотки или с этилендиаминтетрауксусиой кислотой (EDTA) заполняют жидкостью ВАЛ и центрифугируют (1500 оборотов/мин в течение 10 минут); после удаления супернатанта изготавливают мазки из капли осадка, которые затем высушивают на воздухе. При приготовлении мазков стекла необходимо быстро высушить па воздухе, используя маленький настольный вентилятор, чтобы хорошо сохранить клеточную морфологию. Изготовленные таким образом мазки могут храниться при комнатной температуре вплоть до 8-10 месяцев с небольшими клеточными изменениями. Высушенные на воздухе мазки для интерпретации клеточных и неклеточных составляющих можно окрасить красителями Diff-Qnik, Paйта-Гимзе, Май Грмнвальда, Лейшмана или Грама. Клеточный профиль и морфология могут служить ключом к природе повреждения дыхательных путей, воспаления и иммунологической реакции легких на инфекции или чужеродные антигены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДСЧЕТ КЛЕТОК В БАЛ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ


В полевых условиях объем введенной жидкости часто различается, варьируя от 60 до 300 мл стерильного фи зиологического раствора на один ВАЛ. Кроме того, у лошадей с сильным бронхосназмом объем изъятой жидкости может быть значительно уменьшен. В силу этих обстоятельств эффект разбавления мешает точно подсчитать общую численность ядерных клеток, и с учетом большого диапазона значений TaKoii подсчет представляет малую клиническую ценность в интерпретации воспалительных состоянии легких и считается не имеющим диагностического значения.


С другой стороны, дифференциальная численность типов клеток почти не подвержена влиянию при разбавлении и имеет ценность для характеристики патологического повышения численности конкретных клеточных популяции. Таким образом, с помощью дифференциального подсчета клеток, возможно идентифицировать характерные черты септических, несентических и вирусных воспалительных заболеваний дыхательных путей, что помогает при принятии решения относительно лечебного подхода в каждом конкретном случае. Были установлены диапазоны значений для дифференциальной численности клеток БАЛ у здоровых лошадей, лошадей с эмфиземой и спортивных лошадей с плохой работоспособностью. В каждой из соответствующих групп присутствуют характерные цитологические признаки.

Дифференциальный подсчет клеток у здоровых лошадей


Диапазоны значений дифференциальных численностей клеток БАЛ были установлены при получении образцов методом БАЛ у лошадей, не страдающих респираторным заболеванием, что было подтверждено различными методами. включая клиническое обследование, проверку функции легких и в некоторых случаях отсутствием гиперреактивности дыхательных путей в ответ на бронхопровокацию аэрозолем гистамина (рис. 8.2-1). У молодых лошадей (возраст 6 лет) популяция нейтрофилов может составлять в среднем до 15% у здоровых животных (на основании вышеописанных методов диагностики) с соответствующим снижением процентного содержания популяции макрофагов и лимфоцитов.

Отклонения в дифференциальной численности клеток


Синдром эмфиземы является часто дианостируемым респираторным заболеванием у взрослых лошадей с характерным анамнезом, клиническими признаками, отклонениями при проверке функции легких и гиперреактивностью дыхательных путей Лошади с обострением эмфиземы имеют по меньшей мере 23% нейтрофилов в БАЛ (рис. 8.2-2). Однако в таких случаях нейтрофилы зачастую составляют более трети дифференциальной численности всех воспалительных клеток и играют основную роль в клиническом синдроме и упомянутой гиперреактивности дыхательных путей. Цитологические препараты БАЛ у страдающих эмфиземой лошадей часто имеют обильный слизистый фон с множеством нетоксических и апоптирующих (стареющих) нейтрофилов. за ключенных внутри этой слизи. В БАЛ у страдающих эмфиземой лошадей, кроме повышенного количества нейтрофилов, также имеет место значительное увеличение общей численности тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и эпителиальных клеток. Эти клетки необходимо распознать и оценить отдельно от нейтрофилов. Численность слущенных эпителиальных клеток обычно увеличена в результате поражения слизи стой ободочки из-за тяжелою воспалительного процесса У лошадей, страдающих эмфиземой, в дополнение к они сапным выше клеточным составляющим в БАЛ-препаратах час го присутствуют неклеточные структуры, такие как спирали Куршманна, которые указывают на хроническое несептическое воспалительное заболевание дыхательных путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


БАЛ, несомненно, становится мощным вспомогательным диагностическим инструментом, помогающим в диагностике клинических и субклинических заболеваний нижних дыхательных путей, таких как неинфекционное воспалительное заболевание дыхательных путей у молодых спортивных лошадей и рецидивирующая обструкция дыхательных путей, или эмфизема, у лошадей старшего воз-рас та. Дифференциальная численность клеток БАЛ для здоровых лошадей чет ко установлена с применением общепринятых стандартизированных процедур, и любое отклонение цитологических профилей от нормальных значений помотает распознать широкий диапазон несептических воспалительных процессов Хотя в настоящее время клиницисты назначают определенное лечение на основании цитологических данных клеточного дифференциала БАЛ, более углубленные познания относительно различных нарушений в будущем смогут позволить работающим с лошадьми врачам предоставлять более точную прогностическую информацию в отношении респираторных боле шей тренерам, спортсменам и владельцам. К тому же у большинства молодых и взрослых спортивных лошадей с обильным количеством белого слизисто-гнойного секрета в дыхательных путях и заметно повышенным процентным содержанием нейтрофилов в клеточном дифференциале не удается обнаружить септический процесс. Скорее, такие случаи демонстрируют несептическое воспалительное заболевание дыхательных путей.

При средней и тяжелой степенях обструктивно-вентиляционных на­рушений недостаточно использовать бронхолитические средства и препа­раты, способствующие отторжению слизистых пробок, В ряде случаев показаны механическое очищение бронхиального дерева, целенаправлен­ный визуальный лаваж бронхов.

Отмыть каждый сегментарный бронх можно только при бронхоскопии. Под местной анестезией это невыпол­нимо, а для осуществления бронхоскопии в условиях наркоза обычные методы ИВЛ непригодны. Нужен такой метод ИВЛ, который не только предупредит дальнейшее усиление гипоксии и гиперкапнии, но и обеспе­чит оптимальный газообмен, несмотря на одновременное выполнение эндобронхиальных вмешательств через просвет бронхоскопа. Такой метод вентиляции предложил Sanders (1967). Именно при использовании этого инжекционного метода возможно последовательное тщательное промы­вание всех сегментов. В том случае, когда применяется двухпросветная трубка Карленса, такие условия не достижимы, промывание проводят вслепую и бесконтрольно.

Подлинное внедрение бронхиального лаважа в клинику связано с предложением Тhompson и Рryor (1964, 1966). Чтобы деблокировать мелкие и средние бронхи, Тпотрзоп в условиях бронхоскопии под нарко­зом поочередно катетеризировал сегментарные бронхи, вводя в них под давлением по 50 мл жидкости и тотчас через тот же катетер ее отсасы­вал. Нагнетание жидкости позволило механически удалять сгустки из бронхов. На весь лаваж требовалось 800-1500 мл, треть удавалось от­сосать обратно, а остальное всасывалось. Thompson использовал физио­логический раствор, для нормализации рН добавлял в него бикарбонат натрия, протеолитические ферменты и моющие вещества.

Самое тяжелое состояние больных, по мнению Thompson с соавтора­ми (1966), не служит противопоказанием к бронхиаль­ному лаважу, поскольку наилучшие результаты получены у почти уми­рающих больных. Наш собственный опыт применения модификации бронхиального лаважа полностью подтверждает положительную оценку такого бронхологического пособия. Однако рутинная техника бронхоско­пии, даже с использованием дыхательных бронхоскопов, не обеспечивает надежных условий. Главный недостаток в том, что для посегментарного промывания бронхов необходима многократная разгерметизация дыха­тельного контура в связи с открытием смотрового окна бронхоскопа. При астматическом статусе и гипоксической коме какие-либо паузы в ИВЛ недопустимы. Вентилировать больных во время астматического статуса, создавая высокое давление на вдохе с помощью дыхательного бронхоскопа, затруднительно.

Проведенный в нашей клинике поиск позволил избрать вариант, пол­ностью сохраняющий все достоинства первоначального предложения Тompson, но в условиях проведения непрерывной и эффективной ИВЛ, включая периоды длительной разгерметизации системы больной - бронхоскоп - аппарат.

При осуществлении этого метода задача заключается в том, чтобы избежать утечки газа через открытое смотровое окно бронхоскопа. Пред­ложение Sanders предусматривало создание направленной струи кисло­рода в тубусе бронхоскопа (рис. 11). Для этого кислород вдувают через инжекционную иглу, встроенную в проксимальную часть тубуса. Соп­ротивление тонкой иглы велико, поэтому для создания достаточно мощ­ной струи кислорода, способной поднять внутритрахеальное давление на несколько десятков сантиметров водяного столба, на входе инжекцион­ной иглы приходится создавать давление в несколько атмосфер. Тубус бронхоскопа выполняет роль диффузора. Вдуваемая газовая струя не только идет в сторону легких, но и увлекает за собой воздух (инжекция), поэтому во время вдоха не только нет утечки кислорода, но и, наоборот, атмосферный воздух засасывается и разбавляет дыхательную смесь. Поток кислорода периодически прерывается и тогда происходит пассивный выдох в атмосферу.

Рис. 11. Направление газотока при инжекционном методе искусствен­ной вентиляции легких во время бронхоскопии: 1-подача кислорода через инжекционную иглу тубуса бронхоскопической трубки; 2-подсос воздуха из атмосфе­ры; 3-тубус бронхоскопа; 4-голосо­вая щель; 5-трахея.

Нами с инженером Л. Б. Тафлинским сконструирован специальный инжекционный бронхоскоп и автоматический инжекционный респиратор с переключением фаз по времени. Используемый модифицированный метод инжекционной вентиляции предусматривает обязательное измере­ние внутритрахеального давления, а также блокировку, предупреждаю­щую чрезмерное повышение давления, раздельную регулировку продол­жительности вдоха и выдоха, защиту лица бронхолога от попадания выдыхаемого больным воздуха.

ИВЛ инжекционным методом проводят «вручную» перекрытием пи­тающего протока кислорода, для чего пережимают кислородный шланг, либо используют встроенный в шланг пневмотумблер - переключатель или специальный респиратор.

При использовании этого метода эндоскопические манипуляции прак­тически не сказываются на параметрах ИВЛ, а бронхолог получает воз­можность непрерывной работы при постоянно открытом визирном окне бронхоскопа. Во время вдоха внутритрахеальное давление можно дово­дить до 15-40 см вод. ст., хотя возможно получение и более высокого давления. Чем тяжелее состояние больного в связи с астматическим ста­тусом, тем более высокое давление следует создавать во время вдоха. Частота дыхания-10-15 в 1 мин. Содержание кислорода во вдыхае­мой смеси следует регулировать: при крайней степени вентиляционно-обтурационных нарушений нужна вентиляция чистым увлажненным кис­лородом, у других больных содержание кислорода во вдыхаемой смеси можно снизить до 50-70% (рис. 12).

Рис. 12. Газы крови во время бронхиального лаважа в усло­виях инжекционной ИВЛ. А - исходные; Б - перед интубацией и при вентиляции чистым О 2 ; В - через 5 мин инж. ИВЛ маской; Г - через 10 мин инж. ИВЛ; Д -через 15 мин инж.ИВЛ; Е -сразу после окончания бронхоскопии и экстубации

Во время инжекционной вентиляции рО2 артериальной крови сразу существенно возрастает, а гиперкапния уменьшается. В момент введе­ния бронхоскопа нередко возникает артериальная гипертензия, но во время бронхоскопии отмечена тенденция к нормализации артериального давления, зачастую исчезает имевшаяся ранее аритмия сердца.

Бронхоскопию и лаваж следует выполнять под внутривенным барби­туровым наркозом с релаксантами, иногда дополнительно вводя седук­сен. Если бронхоспастический компонент выражен, а предварительная ингаляция фторотана облегчает состояние больного, то у таких больных для вводного наркоза и поддержания его следует использовать фторотан. Экстубацию следует производить после появления начальных при­знаков восстановления дыхания. Для лаважа бронхов достаточно 15- 25 мин.

Бронхи следует промывать теплым физиологическим раствором или раствором фурагина-К в смеси с физиологическим раствором. Обычно расходуется до 800 мл жидкости; примерно треть жидкости удается отсосать. В отдельных случаях жидкость настолько быстро всасывается, что обратное поступление ее незначительно.

Как правило, с промывными водами удаляется большое количество мелких колбасовидных белых сгустков, имеющих форму бронхиальных слепков (рис. 13). Выделение жидкости из легких иногда продолжается в течение первых суток после промывания, облегчая кашель и отхождение мокроты.

Рис. 13. Слепки бронхов, отмытые во время эндобронхиального бронхо­скопического лаважа

Для купирования астматического статуса требуется одно, реже два промывания. Наибольшее облегчение больные отмечают через несколь­ко часов после окончания вмешательства.

Для закрепления положительных результатов лечения через разные сроки следует проводить повторный лаваж. Применение лаважа бронхов позволяет сократить дозы гормонов у привыкших к ним больных, а у некоторых отказаться от применения стероидов. Отмечено также сни­жение резистентности к бронхолитическим средствам.

В настоящее время бронхиальный лаваж, именно посегментарный лаваж, целенаправленное промывание блокированных мелких бронхов жидкостью под давлением, а не «полоскание наугад» незаменимы для лечения больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы и астмати­ческого статуса.

Лаваж бронхоальвеолярный диагностический - метод исследования, обеспечивающий получение клеточных элементов, белковых и других веществ с поверхности мельчайших бронхов и альвеол путем заполнения субсегмента легкого изотоническим раствором с последующей его аспирацией. Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж обычно производится во время бронхофиброскопии под местной анестезией после подведения бронхофиброскопа к устью субсегментарного бронха. Через канал бронхофиброскопа в субсегментарный бронх инстиллируется 50-60 мл изотонического раствора. Поступающую из просвета бронха жидкость, являющуюся бронхо-альвеолярным смывом, аспирируют через канал бронхофиброскопа в полиэтиленовый стаканчик. Инстилляцию и аспирацию повторяют 2-3 раза. В аспирированной жидкости, очищенной от слизи путем фильтрования через марлю, исследуются клеточный и белковый состав, функциональная активность альвеолярных макрофагов. Для изучения клеточного состава бронхоальвеолярный смыв центрифугируется. Из осадка изготавливаются мазки, которые окрашиваются гематоксилин-эозином или по Романовскому. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж чаще применяется для определения активности диссеминированных процессов в легком. Признаком высокой активности идиопатического фиброзирующего альвеолита является значительное увеличение в бронхоальвеолярном смыве числа нейтрофилов, а при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите - возрастание числа лимфоцитов.

ЛАВАЖ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛЕЧЕБНЫЙ

Способ лечения заболеваний легких, основанный на эндобронхиальном введении большого количества изотонического раствора и вымывании сгустков слизи, белкового и другого содержимого мелких бронхов и альвеол. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж может быть выполнен через бронхоскоп или двухпросветную интубационную трубку. Процедура обычно производится под наркозом. Искусственная вентиляция легких при этом осуществляется инжекционным способом. Изотонический раствор последовательно инстиллируется в каждый долевой или сегментарный бронх через управляемый катетер и сразу же аспирируется вместе с вымываемым вязким секретом и сгустками слизи. Бронхоскопическая методика чаще применяется у больных бронхиальной астмой в астматическом статусе. Для промывания бронхов используется 500-1500 мл изотонического раствора. Аспирировать обычно удается около 1 / 3 - 1 / 2 введенного объема жидкости. Показания к лечебному бронхоальвеолярному лаважу у больных бронхиальной астмой возникают редко, так как комплекс других лечебных мероприятий обычно позволяет купировать астматический статус.

Лечебный бронхоальвеолярный лаваж через двухпросветную интубационную трубку проводится при однолегочной искусственной вентиляции. В просвет интубационной трубки в главный бронх проводится катетер, через который осуществляются инстилляция и аспирация изотонического раствора. Одномоментно в легкое вводится 1000-1500 мл раствора, обратно аспирируется 90-95 % объема вводимой жидкости. Процедура повторяется несколько раз. Общий объем вводимой жидкости варьирует от 3-5 до 40 л. Тотальный бронхоальвеолярный лаваж через двухпросветную интубационную трубку является наиболее эффективным способом лечения идиопатического альвеолярного протеиноза.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина



Владельцы патента RU 2443393:

Изобретение относится к медицине, а именно пульмонологии, интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом. Для этого проводят бронхоальвеолярный лаваж в 3 этапа. На 1-м этапе осуществляют "сухую" аспирацию без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого. На 2-м этапе осуществляют "сухую" аспирацию без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов. На 3-м этапе осуществляют введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн. Общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл. Способ позволяет обеспечить безопасность бронхоальвеолярного лаважа за счет исключения резорбтивного синдрома вследствие использования минимального количества лаважной среды.

Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии и фтизиатрии, и предназначено для проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с выраженной обструкцией трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.

Бронхоальвеолярный лаваж - необходимое средство для эвакуации патологически измененного вязкого бронхиального секрета, который осуществляют во время бронхоскопии. Это вынужденная мера при различных заболеваниях легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии), когда механизмы естественного дренажа трахеобронхиального дерева при кашле оказываются неэффективными.

Бронхоальвеолярный лаваж обычно предполагает введение в просвет лаважной среды во время бронхоскопии, необходимой для разведения бронхиального секрета и уменьшения его вязкости. Параллельно с введением лаважной жидкости во время бронхологического пособия происходит непрерывная аспирации бронхиального секрета, который будучи разведенным, значительно легче эвакуируется.

Однако в силу физиологических особенностей функционирования трахеобронхиального дерева максимально удается аспирировать введенную лаважную жидкость лишь на 70-75%. Соответственно, чем больше секрета в бронхиальном дереве (его накапливание может происходить при различных патологических состояниях) или он имеет худшие реологические свойства, т.е. повышенную вязкость, тем обычно в большем объеме используется лаважная среда. Это препятствует нормальному газообмену, способствует сохранению кислородной задолженности организма, несмотря на активную эвакуацию секрета, а в ряде случаев возможно и ее нарастание.

Другим отрицательным моментом является усиление всасывания в результате бронхоальвеолярного лаважа содержимого трахеобронхиального дерева. Бронхиальный секрет невозможно удалить полностью, он эвакуируется лишь частично. Оставшийся секрет, смешиваясь с неудаляемой частью лаважной среды, становится менее вязким, его реологические свойства значительно улучшаются. В результате усиливается всасывание секрета в трахеобронхиальном дереве. Вместе с ним в кровоток попадают различные биологически активные вещества (продукты распада болезнетворных микроорганизмов, клеток слущенного бронхиального эпителия, сегментоядерных лейкоцитов, попадающих в просвет трахеобронхиального дерева для фагоцитарной функции). В результате развивается резорбтивный синдром, который может иметь различную степень выраженности: от умеренной температурной реакции до выраженной энцефалопатии с утратой сознания. Причем объем вводимой во время лаважа среды примерно пропорционален выраженности резорбтивного синдрома.

Известен классический способ проведения бронхоальвеолярного лаважа, предполагающий одномоментное введение 1500-2000 мл лаважной среды для разжижения бронхиального секрета с последующей однократной аспирацией .

Недостатком данного способа является слишком значительный объем лаважной среды. Этот метод применялся лишь при проведении ригидной поднаркозной бронхоскопии на фоне искусственной вентиляции легких и полного медикаментозного угнетения сознания. В настоящей момент основным методом бронхоскопии является бронхоскопия гибкими бронхоскопами (фибробронхоскопия или цифровая бронхоскопия), осуществляемая под местной анестезией. При этом варианте бронхоскопии применение таких доз лаважной среды просто несовместимо с жизнью.

Известен способ проведения бронхоальвеолярного лаважа, разработанный специально для осуществления бронхоскопии гибкими, а не ригидными бронхоскопами. Он заключается в последовательном промывании каждого сегментарного бронха 10-20 мл лаважной среды с одномоментным удалением бронхиального содержимого. Причем, как правило, лаваж осуществляется сначала в бронхиальных бассейнах одного легкого, а потом другого. Учитывая, что общее количество сегментов - 19 (10 сегментов - в правом легком и 9 - в левом), общее количество лаважной среды колеблется от 190 до 380 мл .

Недостатками данного способа являются развитие выраженного резорбтивного синдрома, который может быть особенно опасен при проведении фибробронхоскопии пациентам с энцефалопатией, и довольно значительное количество лаважной жидкости, не аспирируемое полностью в процессе проведения бронхоальвеолярного лаважа. Это может быть опасным для пациентов с исходной дыхательной недостаточностью, которая в результате проведения фибробронхоскопии с лаважем по описанному варианту, может усилиться.

Целью настоящего изобретения является разработка такого способа бронхоальвеолярного лаважа, который бы имел максимальную безопасность при исходно массивной обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.

Эта цель достигается тем, что бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с массивной бронхообструкцией осуществляется в 3 этапа: на 1-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого; на 2-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов; на 3-м этапе осуществляется введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн (общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл).

Предлагаемый способ бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с массивной бронхообструкцией осуществляют следующим образом.

1-й этап начинается с момента прохождения гибкого бронхоскопа через голосовую щель. Одновременно включается электрический отсасыватель, соединенный гибкой трубкой с бронхоскопом. Включается вакуумный контур и начинается аспирация трахеобронхиального содержимого сначала из трахеи, потом из главных бронхов правого и левого легкого. Очередность удаления бронхиального секрета из главных бронхов вариабельна: обычно начинают с главного бронха, где визуально определяется большее накапливание секрета. Если секрет блокирует биопсийный канал бронхоскопа, через который осуществляется аспирация, то бронхоскоп извлекается и осуществляется очистка канала вне трахеобронхиального дерева. Задача 1-го этапа заключается в восстановлении воздушного потока по магистральным отделам нижних дыхательных путей.

После этого начинается 2-й этап: "сухая" аспирация без введения лаважной среды проводится в долевых и сегментарных бронхах, причем сначала санируются нижнедолевые бронхиальные бассейны, поскольку бронхиальный секрет там накапливается в большем количестве в силу естественных анатомических особенностей. Задачей 2-го этапа является эвакуация секрета из бронхов II-го и III-го порядков (долевых и сегментарных). Этим этапом завершается дренирование проксимальных отделов нижних дыхательных путей.

После этого начинается 3-й этап: бронхоскоп поочередно вновь вводится в долевые бронхи (вводится ограниченное количество лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн); одновременно осуществляется аспирация разведенного бронхиального секрета. Задачей 3-го этапа является эвакуация бронхиального секрета из дистальных отделов нижних дыхательных путей, начиная с субсегментарных бронхов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

1. Больная Т-ва Е.М. 62 лет была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Бронхиальная астма тяжелого течения, стероидозависимая. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации". При поступлении отмечалось почти полное прекращение естественной экспекторации, одышка (число дыхательных движений - 31"), выраженный цианоз, снижение уровня сатурации кислорода до 86-87%. Учитывая наличие у пациентки клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстронарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. При проведении фибробронхоскопии обнаружено массивное скопление гнойного сливкообразного секрета уже в н/3 трахеи, левый главный бронх был полностью обтурирован гнойной пробкой, правый главный бронх был обтурирован частично. В ходе 1-го этапа бронхоальвеолярного лаважа был эвакуирован секрет из трахеи, потом из левого главного бронха (исходно он был полностью обтурирован бронхиальным секретом), потом из правого главного бронха. В ходе проведения первого этапа бронхоскоп приходилось дважды извлекать и механически восстанавливать проходимость биопсийного канала. В ходе проведения 2-го этапа были последовательно дренированы нижнедолевой бассейн правого легкого, нижнедолевой бассейн левого легкого; среднедолевой бассейн правого легкого, верхнедолевой бассейн правого легкого и верхнедолевой бассейн левого легкого. В результате был практически полностью эвакуирован секрет из трахеи, а также из главных, промежуточных, долевых и сегментарных бронхов. В ходе 3-го этапа лаважа поочередно в долевые бассейны вводилась лаважная среда (изотонический раствор хлорида натрия) с одномоментной аспирацией бронхиального содержимого в следующей последовательности: 20 мл - в нижнедолевой бронх правого легкого, 15 мл - в нижнедолевой бронх левого легкого, 10 мл - в среднедолевой бронх правого легкого, 15 мл - в верхнедолевой бронх правого легкого и 20 мл - в верхнедолевой бронх левого легкого. Пациентка почувствовала значительное уменьшение одышки уже во время бронхоскопии. Проявления резорбтивного синдрома были минимальны, ограничились незначительным подъемом температуры до 37,2°С спустя 7 часов после проведения бронхоскопии и не потребовали специальной медикаментозной коррекции. В последующем пациентке была проведена серия санационных бронхоскопий с лечебным бронхоальвеолярным лаважем по описанной методике, что позволило добиться стабилизации процесса и перевести пациентку для дальнейшего лечения в общее отделение.

2. Больной П-н Г.Т., 49 лет был госпитализирован в I-е пульмонологическое отделение ММУ "Городская больница №4 г.о. Самара" в экстренном порядке с диагнозом "Двусторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония тяжелой степени. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, протекающая преимущественно по бронхитическому типу. Фаза обострения. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. Хронический алкоголизм. Дисциркуляторная энцефалопатия". Сатурация кислорода в покое и без кислородной подачи не превышала 85-86%; при аускультации отмечалось резкое ослабление дыхания, единичные влажные хрипы. Пациент находился в сопорозном состоянии, контакт с ним был затруднен. Учитывая наличие у пациента клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстронарастающей дыхательной недостаточности, принято решение о проведении фибробронхоскопии по экстренным показаниям. При проведении фибробронхоскопии обнаружено массивное скопление гнойно-геморрагического секрета, обтурирующего н/3 трахеи, левый и правый главные бронхи. В ходе 1-го этапа бронхоальвеолярного лаважа был эвакуирован секрет из трахеи, потом из правого главного бронха (секрет в правом главном бронхе был более вязким), потом из левого главного бронха. В ходе проведения первого этапа бронхоскоп приходилось трижды извлекать и механически восстанавливать проходимость биопсийного канала. В ходе проведения 2-го этапа были последовательно дренированы нижнедолевой бассейн правого легкого, нижнедолевой бассейн левого легкого, среднедолевой бассейн правого легкого, верхнедолевой бассейн правого легкого и верхнедолевой бассейн левого легкого. В результате был практически полностью эвакуирован секрет из трахеи, а также главных, промежуточных, долевых и сегментарных бронхов. В ходе 3-го этапа лаважа поочередно в долевые бассейны вводилась лаважная среда (0,08%-ный гипохлорит натрия) с одномоментной аспирацией бронхиального содержимого в следующей последовательности: 20 мл - в нижнедолевой бронх правого легкого, 20 мл - в нижнедолевой бронх левого легкого, 20 мл - в среднедолевой бронх правого легкого, 20 мл - в верхнедолевой бронх правого легкого и 20 мл - в верхнедолевой бронх левого легкого. В течение 7 часов после проведения фибробронхоскопии явления дисциркуляторной энцефалопатии регрессировали: вербальный контакт с пациентом стал возможен; он свободно ориентировался в пространстве, во времени, в собственной личности. Проявления резорбтивного синдрома практически отсутствовали. В последующем пациенту была проведена серия санационных бронхоскопий с лечебным бронхоальвеолярным лаважем по описанной методике, что позволило добиться стабилизации процесса, уменьшения одышки, восстановление самостоятельной экспекторации. Пациент был переведен для дальнейшего лечения в общее отделение.

Использование предлагаемого способа позволяет нивелировать такие известные отрицательные эффекты бронхоальвеолярного лаважа, как резорбтивный синдром различной выраженности и нарушение газообмена из-за невозможности полной аспирации введенной лаважной среды .

Такой вариант бронхоальвеолярного лаважа позволяет шире использовать санационные фибробронхоскопии среди пациентов с массивной обструкцией бронхиальным секретом на фоне различной легочной патологии.

Изобретение возможно и целесообразно применять в пульмонологических отделениях, отделениях торакальной хирургии, а также отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Thompson H.T., Prior W.J. Bronchial lavage in the treatment of obstructive lung disease. // Lancet. - 1964. - Vol.2, №7349. - P.8-10.

2. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии заболеваний органов дыхания. - МЕДпресс-информ. - 2008. - 128 с.

3. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage: Report of the European Society of Pneumology Task Group on BAL. // Eup. Respir J. - 1990 - Vol.3 - P.374-377.

4. Technical Recommendation and Guidelines for Bronchoalveolar Lavage. // Ibid. - 1989. - Vol.3. - P.561-585.

5. Wiggins J. Бронхоальвеолярный лаваж. Методика и применение. // Пульмонология. - 1991. - №3. - С.43-46.

6. Luisetti M., Meloni F., Ballabio P., Leo G. Role of bronchial and bronchoalveolar lavage in chronic obstructive lung disease. // Monaldi Arch. Chest Dis. - 1993. - Vol.48. - P.54-57.

7. Prakash U.B. Bronchoscopy. (In: Mason R.J., Broaddus V.C., Murray J.F., Nadel J.A., eds. Murray and Nadel"s textbook respiratory medicine). 4-th ed. - Philadelphia: Elsevier Saunders. - 2005. - P.1617-1650.

Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа пациентам с массивной обструкцией бронхиальным секретом, отличающийся тем, что лаваж производят в 3 этапа: на 1-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из трахеи и 2-х главных бронхов - правого и левого; на 2-м этапе осуществляется "сухая" аспирация без введения лаважной среды трахеобронхиального содержимого из долевых и сегментарных бронхов; на 3-м этапе осуществляется введение ограниченного количества лаважной среды по 10-20 мл на один долевой бронхиальный бассейн (общее количество вводимой лаважной среды составляет 50-100 мл).

Похожие патенты:

Изобретение относится к соединениям общей формулы (I), где R1 представляет собой СН3; R 2 представляет собой галогено или CN; R3 представляет собой H или CH3; R4 представляет собой H или CH3; n представляет собой 0, 1 или 2; и к их фармацевтически приемлемым солям.

Изобретение относится к комбинации и фармацевтическому препарату, предназначенным для лечения воспалительных и обструктивных заболеваний дыхательных путей. .

Изобретение относится к соединениям общей формулы (I), где R1 представляет собой СН3; R 2 представляет собой галогено или CN; R3 представляет собой Н или СН3; R4 представляет собой Н или СН3; n представляет собой 1, и к их фармацевтически приемлемым солям.