Портокавальные и каво-кавальные анастомозы. "Голова медузы.". Венозные анастомозы Видео анатомии портокавальных анастомозов

Венозные анастомозы

В организме человека выделяют три системы вен: верхней полой, нижней полой и воротной, по которым оттекает венозная кровь от определенных областей. При затруднении кровооттока по одной из них за счет портокавальных, кава-кавальных и кава-портокавальных анастомозов формируются пути коллатерального кровооттока.

Кава-кавальные анастомозы

1. На передней стенке грудной и брюшной полостей.

Эти анастомозы образованы соустьями верхней и нижней надчревных вен, v. epigastrica superior et v.epigastrica inferior . Они формируют довольно обширную сеть, локализованную во влагалище прямой мышцы живота главным образом в области mesogastrium . Отсюда венозная кровь оттекает по двум направлениям: в верхнюю полую вену по vv. epigastricae superiores , которые впадают в vv. thoracicae internae , притоки плечеголовных вен; в нижнюю полую вену по vv. epigastricae inferiores , которые впадают в наружные подвздошные вены и по vv. epigastricae superficiales , впадающим в бедренную вену.

Параллельно верхней надчревной вене кровь оттекает также в грудонадчревные вены, vv. thoracoepigastricae , откуда через латеральную грудную вену попадает в подмышечную, плечеголовную и, наконец, в верхнюю полую вену.

2. На задней стенке грудной и брюшной полостей.

Анастомозы образуют непарная и полунепарная вены, v. azygos et v.hemiazygos , с поясничными венами, vv. lumbales . Эти вены по обеим сторонам позвоночника соединены друг с другом вертикальным анастомозом, называемым восходящей поясничной веной, v.lumbalis ascendens . Вверху каждая из восходящих поясничных вен продолжается: справа – в v. azygos , слева – в v. hemiazygos . Непарная вена на уровне IV-V грудных позвонков впадает в верхнюю полую вену. Полунепарная вена впадает в непарную вену. Поясничные вены впадают в нижнюю полую вену. По этому кава-кавальному анастомозу венозная кровь при окклюзии верхней полой вены может течь ретроградно.

3. Венозные сплетения позвоночного столба.

В области шеи с этими сплетениями связаны притоки vv. vertebrales , впадающих в плечеголовные вены; в области груди – притоки vv. intercostales posteriores , впадающих в непарную и полунепарную вены. Следовательно, позвоночные и задние межреберные вены обеспечивают отток крови от позвоночных сплетений в систему верхней полой вены. В
поясничной области венозные сплетения позвоночного столба связаны с vv. lumbales , которые являются притоками нижней полой вены. По этому кава-кавальному анастомозу кровь поступает как в притоки верхней полой вены, так и в притоки нижней полой вены.

Портокавальные анастомозы

1. В области брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка.

Пищеводные вены, vv. esophageales , анастомозируя с v. gastrica sinistra , отводят кровь в v. azygos et v. hemiazygos и далее – в верхнюю полую вену. V. gastrica sinistra , анастомозируя по малой кривизне желудка с v. gastrica dextra , вливается в ствол воротной вены. В слизистой оболочке брюшной части пищевода при затруднениях оттока крови по воротной вене наблюдаются варикозные расширения вен , кровотечение из которых может быть смертельным.

2. В стенке прямой кишки.

Анастомозируют между собой три прямокишечные вены. По верхней, v. rectalis superior , кровь отводится в один из корней воротной вены – v. mesenterica inferior , по средним, vv. rectales mediae , кровь оттекает во внутренние подвздошные вены, по нижним, vv. rectales inferiores , – в vv. pudendae internae (притоки внутренних подвздошных вен). При затруднениях оттока крови в системе воротной вены (иногда и нижней полой вены) наблюдается варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой ).

3. На задней стенке брюшной полости.

Анастомозируют корни вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки, v. colica dextra et v.colica sinistra , из системы воротной вены и пристеночных поясничных вен, vv.lumbales , по которым кровь оттекает в нижнюю полую вену.

Кава-портокавальные анастомозы

На передней брюшной стенке, в окружности пупка располагается анастомоз между притоками воротной вены и обеих полых вен. Околопупочные вены, vv.paraumbilicales , образуют вокруг пупочного кольца многочисленные анастомозы с притоками верхней полой вены – vv.epigastricae superiores et vv. thoracoepigastricae и нижней полой вены – vv. epigastricae inferiores et vv. epigastricae superficiales . По околопупочным венам, проходящим вместе с заросшей пупочной веной (ligamentum teres hepati ) между листками серповидной связки печени, кровь поступает в ствол воротной вены или в ее внутрипеченочные ветви. Эти соустья между околопупочными и надчревными венами сильно расширяются при затруднениях оттока крови по стволу воротной вены и ее внутрипеченочным ветвям, например, при циррозе печени. Тогда под кожей передней и боковой стенок живота можно увидеть сильно расширенные извитые порто-кавальные анастомозы (образуется так называемая «голова медузы»).

Порто-кавальные анастомозы в норме развиты слабо. Они существенно расширяются при нарушениях оттока крови по воротной вене или при затруднениях кровотока по внутриорганным сосудам печени. В этих случаях порто-кавальные анастомозы обеспечивают «сброс» крови из системы воротной вены в систему верхней или нижней полых вен.

1. Верхняя полая вена анастомозирует с нижней полой веной через вены переднебоковой стенки туловища (рис. ; см. рис. ). В венозном сплетении области пупочного кольца имеются анастомозы между верхними и нижними надчревными венами.

Нижние надчревные вены, которые направляются в наружные подвздошные вены, а через них в общие подвздошные и в нижнюю полую вену, анастомозируют с верхними надчревными венами, кровь из которых через внутренние грудные и плечеголовные вены поступает в верхнюю полую вену.

Поверхностные надчревные вены, которые впадают в бедренные вены, а через них в подвздошные и нижнюю полую вену, в области пупочного кольца анастомозируют с кожными венами, впадающими во внутреннюю грудную вену из системы верхней полой вены.

Грудонадчревная вена, идущая снаружи по боковым стенкам грудной и брюшной полостей, соединяет бедренную вену (система нижней полой вены) с подмышечной веной (система верхней полой вены).

2. Система непарной и полунепарной вен является крупным анастомозом между верхней и нижней полыми венами (см. рис. , ).

Непарная вена, приняв полунепарную вену и правые межреберные вены, впадает непосредственно в верхнюю полую вену.

Начальными отделами непарной и полунепарной вен являются восходящие поясничные вены, широко анастомозирующие с поясничными венами, которые впадают непосредственно в нижнюю полую вену, а также соединяются с общими подвздошными венами.

3. Наружные и внутренние позвоночные венозные сплетения представляют собой непрерывную цепь анастомозов, простирающуюся от большого затылочного отверстия до нижнего конца крестцового канала (см. рис. , ).

В области груди кровь из позвоночных венозных сплетений поступает в задние межреберные вены; последние впадают в непарную и полунепарную вены и далее в верхнюю полую вену.

Позвоночные венозные сплетения в поясничном отделе соединяются с поясничными венами, которые впадают в нижнюю полую вену.

В крестцовом отделе позвоночные венозные сплетения анастомозируют (через тазовые крестцовые отверстия) с боковыми и срединной крестцовыми венами, которые несут кровь в систему нижней половой вены.

Таким образом, в результате наличия большого количества анастомозов через позвоночные сплетения устанавливается широкая связь между венами полости черепа (венозными синусами) и венами малого таза.

Анастомозы воротной вены с нижней и верхней полыми венами

1. Воротная вена анастомозирует посредством околопупочных вен с верхней и нижней полыми венами (см. рис. ).

Околопупочные вены располагаются в окружности облитерированной пупочной вены (v. umbilicalis) и соединяют воротную вену или ее левую ветвь с истоками верхних и нижних надчревных вен в области пупочного кольца. Надчревные вены несут кровь соответственно в верхнюю и нижнюю полые вены.

2. Воротная вена анастомозирует с системой верхней полой вены через пищеводные вены, которые образуют пищеводное венозное сплетение. Это сплетение в брюшной полости, в области кардиальной части желудка, соединяется через левую желудочную вену с воротной веной, а в грудной полости – с непарной и полунепарной венами, которые несут кровь в верхнюю полую вену.

3. Воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямокишечное венозное сплетение: нижние и средние прямокишечные вены несут кровь во внутренние подвздошные вены из системы нижней полой вены, а верхние прямокишечные вены являются корнями нижней брыжеечной вены из системы воротной вены.

Кроме того, воротная вена анастомозирует с рядом венозных сосудов забрюшинного пространства, в частности с яичковыми (яичниковыми) венами и почечными, которые являются притоками системы нижней полой вены. Нужно отметить также ряд венозных анастомозов между поясничными венами (система v. cava inferior) и венами восходящей и нисходящей частей ободочной кишки (система v. portae hepatis).

Остальные анастомозы между венозными сосудами системы верхней полой, нижней полой и воротной вен, а также вен сердца указаны при описании вен каждой области тела. При затруднении продвижения крови по какому-либо венозному сосуду она может направляться по системе анастомозов и при этом следовать даже в обратном направлении.

Система воротной вены вмещает в себе более половины всего количества крови организма и представляет очень важный отдел кровеносной систе-мы . Всякого рода нарушения кровотока в системе v. portae приводят к по-вышению давления и развитию синдрома портальной гипертензии . Причиной его может быть врожденное сужение, тромбоз или сдавление воротной вены (подпеченочный блок), заболевания печени (цирроз , опухоли), приводящие к сдавлению впутрипеченочных вен (внутрипеченочный блок) и нарушения венозного оттока по печеночным венам (надпеченочный блок). Острая непроходимость воротной вены заканчива-ется, как правило, смертельным исходом. Постепенное же нарушение кровообращения в её системе вызывает развитие коллатерального кровообращения благодаря внутрисистемным порто-портальным анастомозам (между притоками са-мой воротной вены), которые осуществляются, главным образом, бла-годаря венам желчного пузыря, желудочным венам и добавочным ворот-ным венам, и межсистемным порто-кавальным анастомозам.

Порто-кавальные анастомозы в норме развиты слабо. Они существенно расширяются при нарушениях оттока крови по воротной вене. В этом случае порто-кавальные анастомозы обеспечивают «сброс» крови в обход печени, не подвергшейся в ней дезинтоксикации, из системы воротной вены в систему верхней и нижней полых вен. Кровоток в обратном направлении не имеет большого практического значения.

Значение порто-кавальных анастомозов лишь относительное, скорее механическое, чем биологическое. Благодаря им понижается давле-ние в системе воротной вены, уменьшается сопротивление работы сердца.

Различают 4 основные группы анастомозов между притоками воротной и полых вен, образующих пути коллатерального тока крови.

Порто-кава-кавальный анастомоз в передней брюшной стенке (рис.5).

В области пупочного кольца имеется венозное сплетение во вла-галище прямой мышцы живота, которое сообщается с подкожным пупоч-ным сплетением. Из этих сплетений формируются вены из системы верх-ней и нижней полых вен (см. кава-кавальный анастомоз), а также vv. paraumbilicales, которые, располагаясь в переднем крае серповидной связки пе-чени рядом с заросшей пупочной веной (круглая связка печени), сообща-ются с левой ветвью воротной вены или с самим ее стволом в воротах пе-чени.

В образовании этого анастомоза принимает участие и пупочная вена, ко-торая часто сохраняет свой просвет. Полная облитерация наблюдается лишь в ее дистальном отделе на протяжении 2-4 см от пупка.

При застое крови в системе воротной вены происходит расширение околопупочных вен иногда до диаметра бедренной вены, а также вен передней брюшной стенки в окружности пупка, носящее название «caput Medusae», что наблюдается при циррозе печени и свидетельствует о большой опасности для жизни больного.

Анастомоз в стенке кардиального отдела желудка и брюшной час-ти пищевода (рис. 6).

От венозного сплетения грудной части пищевода vv. esophageales впадают в v. azygos и в v. hemiazygos (система верхней полой вены), от брюшной части - в v. gastrica sinistra, которая является притоком воротной вены.

При портальной гипертензии венозное сплетение в нижнем отделе пищевода чрезвычайно рас-ширяется, приобретает характер узлов, легко травмирующихся при прохо-ждении пищи и дыхательных экскурсиях диафрагмы. Расширение вен пи-щевода резко нарушает функцию кардиального сфинктера, вследствие чего наступает зияние кардии и забрасывание кислого желудочного содержимо-го в пищевод. Последнее вызывает изъязвление узлов, что может привести к смертельному кро-вотечению.

Анастомоз в стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки (система Ретциуса) (рис. 7).

Из венозного сплетения восходящей и нисхо-дящей ободочной кишки формируются, соответственно, v. colica dextra, впадающая в v. mesenterica superior и v. colica sinistra - в v. mesenterica infe-rior, которые являются корнями воротной вены. Задняя стенка этих отде-лов толстой кишки не покрыта брюшиной и прилежит к мышцам задней брюшной стенки, где расположены vv. lumbales - притоки нижней полой вены, вследствие чего часть крови от венозного сплетения восходящей и нисходя-щей ободочной кишки может оттекать в систему нижней полой вены.

При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение веноз-ного сплетения данных отделов толстой кишки, что может явиться причиной кишечного кровотечения.

Анастомоз в стенке прямой кишки (рис. 8 А, Б).

Выделяют внутреннее (подслизистое), наружное (подфасциальное) и подкожное венозные сплетения прямой кишки, которые непосредственно связаны друг с дру-гом. Кровь из внутреннего сплетения оттекает в наружное, а из последнего формируются v. rectalis superior - приток v. mesenterica inferior - одной из корней воротной вены и v. rectalis media, ко-торая впадает в v. iliaca interna - из системы нижней полой вены. Из подкожного венозного сплетения в области промежности формируется v. rectalis inferior, ко-торая впадает в v. pudenda interna - приток v. iliaca interna.

Главным дренирующим сосудом прямой кишки является верхняя прямокишечная вена, которая отводит кровь от слизистой оболочки и подслизистой основы анального канала и всех слоев тазового отдела кишки. В верх-ней прямокишечной вене клапаны не обнаружены. Нижние и средние прямокишечные вены имеют более регионарное значение в оттоке крови от органа, они весьма изменчивы и могут иногда отсутствовать с од-ной или обеих сторон. Застой крови в системе нижней полой вены, или во-ротной вены, может способствовать развитию варикозных расширений вен прямой кишки и образованию геморроидальных узлов, которые могут тромбироваться и воспаляться, а при акте дефекации повреждения узлов приводят к геморроидальным кровотечениям.

Рис. 8. Схема анастомоза в стенке прямой кишки.

1 - v. cava inferior; 2 - v. iliaca communis sinistra; 3 - v. iliaca interna sinistra; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - v. rectalis media sinistra; 6 - v. pudenda interna sinis-tra; 7 - v. rectalis inferior sinistra; 8 - v. rectalis superior; 9 - v. mesenterica interior; 10 - v. portae.

Кроме упомянутых порто-кавальных анастомозов встречаются еще и до-полнительные анастомозы, расположенные в забрюшинном пространстве: между ве-нами colon descendens и v. renalis sinistra; между притоками v. mesenterica supe-rior и v. testicularis dextra; между v. lienalis, v. renalis sinistra и корнями v. azygos или v. hemiazygos.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анатомия человека / Под ред. М. Р. САПИНА. - М.: Меди-цина, 1987. - Т. 2. С. 215-240.

2. Анатомия человека / Под ред. М. Г. ПРИВЕСА. - М.: Медицина, 1985.- С. 434-453.

3. ДОЛГО-САБУРОВ Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообраще-ния у человека. - Л. : Медгиз, Ленингр. отдел., 1956. - 142 с.

4. ЗЛОТНИКОВ М. Д. Отдельные венозные системы и их взаимоотно-шения // Венозная система человека: Атлас. - М.: Медгиз, 1947. - Кн. 1.- С. 1-107.

5. ИВАНОВ Г. Ф. Основы нормальной анатомии человека: В 2 т. - М.: Медгиз, 1949. - Т.2. - С. 520-572 .

6. ТОНКОВ В. И. Учебник анатомии человека: В 3 т. М.: Медгиз, 1953. - Т.2. - С. 73-107.

7. ФЕНИШ X. Карманный атлас анатомии человека на основе Между-народной номенклатуры / При участии В. Даубера; Пер. с англ. С. Л. Каба-ка, В. В. Руденка; Пер. под ред. С. Д. Денисова. - Мн.: Выш. шк., 1996.-464с.

8. Хирургические болезни / Под ред. М. И. КУЗИНА. - М.: Меди-цина, 1986. - 453с.

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА

(см. схему)

Все, необходимое для развития, плод получает из крови матери через плаценту. Из плаценты артериальная кровь поступает к плоду по vena umbilicalis , которая в составе пупочного канатика направляется к нижнему краю печени и на уровне ворот печени делится на две ветви:

Первая ветвь впадает в воротную вену

Вторая ветвь – венозный (аранциев) проток – в нижнюю полую вену

Таким образом, артериальная кровь из плаценты частично поступает в печень, являющейся у плода органом кроветворения, а частично – в нижнюю полую вену, по которой от нижней половины туловища течет венозная кровь. На уровне впадения венозного протока в нижнюю полую вену происходит смешение артериальной и венозной крови. От печени кровь через печеночные вены также оттекает в нижнюю полую вену. По нижней полой вене смешанная кровь попадает в правое предсердие и благодаря заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) этот ток крови направляется через овальное отверстие в левое предсердие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а затем по аорте и отходящим от нее артериям направляется к органам и тканям плода.

Венозная кровь от верхней части тела плода по верхней полой вене поступает в правое предсердие, а оттуда благодаря межвенозному бугорку ток крови направляется через предсердно-желудочковое отверстие в правый желудочек, а из него в легочный ствол. Так как легкие плода не функционируют, то и сосуды малого круга кровообращения находятся в спавшемся состоянии и кровь в них поступает в минимальных количествах для кровоснабжения органа. Основная часть крови через артериальный (боталлов) проток поступает непосредственно в аорту, причем после отхождения сосудов от ее дуги. В аорте к смешанной крови, поступившей из левого желудочка, прибавляются новые порции венозной крови. Эта дважды смешанная кровь по ветвям нисходящей аорты оттекает к органам и тканям нижней половины тела плода, а по aa . umbilicales (ветвямaa . iliacae internae ), проходящим в составе пуповины – в плаценту

Таким образом, верхняя половина тела плода, которая снабжается ветвями восходящей части и дуги аорты (а это – головной мозг и другие органы головы и шеи, сердце, верхняя конечность и органы и стенки переднего средостения) получает кровь более богатую кислородом и питательными веществами, чем нижняя половина

После рождения в сосудистой системе новорожденного происходят существенные изменения:

Перевязывается пуповина, в результате чего прекращается поступление артериальной крови к ребенку. Это ведет к увеличению концентрации углекислого газа в крови новорожденного. А углекислый газ является основным раздражителем дыхательного центра. Следовательно, ребенок делает рефлекторно первый вдох и легкие заполняются воздухом. Вслед за легкими открываются и сосуды малого круга кровообращения.

В течение первого месяца жизни у ребенка запустевают, а затем и зарастают некоторые образования:

• Aa . umbilicales превращаются вplicae umbilicales mediales dexter et sinister , просвет артерий сохраняется только в начальном отделе

  V.umbilicalis – в ligamentum teres hepatis

  Венозный проток – в ligamentum venosum hepatis

  Артериальный проток – в ligamentum arteriosum , соединяющую легочный ствол с дугой аорты

  Овальное окно межпредсердной перегородки зарастает в fossa ovalis .

Портокавальные и каво-кавальные анастомозы. "Голова медузы."

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение (рис. 246).

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna , и далее v. iliaca communis - из системы v. cava inferior.

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales , идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы , имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы») .

4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).

5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior ), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).

6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.

Видео анатомии портокавальных анастомозов