Код мкб 10 кома неясной этиологии. Мозговая кома вследствие воспаления. Какие виды комы бывают

Заболевания этого органа могут спровоцировать тяжелое состояние - печеночную кому. Она имеет несколько стадий, может быть вызвана различными причинами и приводить к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Подробней об этом заболевании расскажет вам наша статья.

Определение и код по МКБ-10

Нормативный документ, определяющий международную классификацию медицинских диагнозов МКБ – 10 регламентирует следующие болезни печени.

Код по МКБ – 10:

К 72 - , не классифицированная в других рубриках.
К 72.0 - острая и подострая печеночная недостаточность.
К 72.1 - хроническая печеночная недостаточность.
К 72.9 - печеночная недостаточность неучтенная.

Заболевание развивается на фоне общей интоксикации организма. В организме накапливаются фенол, аммиак, серосодержащие аминокислоты и низкомолекулярные жирные кислоты. Они оказывают токсическое воздействие на мозг, которое усиливается при нарушении водно – электролитического баланса.

Формы

Нарушения функции печени могут иметь разнообразный характер. Всего выделено три варианта печеночной комы, которые могут привести к тяжелым последствиям.

Какие виды комы бывают:

Эндогенная, при которой нарушения могут быть вызваны вирусными формами гепатита, дистрофичными и разрушительными процессами в органе при циррозе, а также замещением здоровых тканей печени опухолью или рубцами. Протекает очень болезненно и быстро прогрессирует, при ощущается боль в районе пораженного органа, возникают геморроидальные расстройства, желтуха и зуд кожных покровов и тяжелый «печеночный» запах изо рта. Нередко проявляется психосоматические нарушения, периоды повышенной активности чередуются с полным упадком сил, депрессиями и чрезмерной утомляемостью.
Экзогенная печеночная кома встречается чаще при хронических нарушениях работы органа, циррозе и хронической почечной недостаточности. В этой форме заболеваний отсутствует характерный запах и психосоматические признаки. Заболевание протекает относительно безболезненно и без ярко выраженных симптомов. Определить проблему можно при выявлении гипертензии воротных вен.
Смешанные формы характеризуются симптоматикой эндогенных и экзогенных форм печеночной комы. При этом наряду с некротическими процессами тканей органа диагностируются проблемы кроветворной функции, а симптоматика может включать различные проявления предыдущих форм болезни.

Стадии заболевания

В зависимости от тяжести состояния больного, различают три стадии этого недуга. При этом поражается ЦНС, нарушаются функции мозговой деятельности, наблюдаются сопутствующие симптомы.

Заболевание имеет следующие стадии:

Фаза предвестников или предкома. Пациент эмоционально нестабилен, смены настроения очень резкие и не зависят от внешних воздействий. Может проявляться агрессия, нарушения режима сна (сонливость днем, бессонница ночью). Трудно сконцентрироваться на каком – либо вопросе, сознание затуманено, мыслительная деятельность заторможена. Частые симптомы: тремор конечностей, сильная головная боль, тошнота, рвота, икота, повышенная потливость, головокружение.
Фаза возбуждения или угрожающая кома. Сильный эмоциональный подъем, агрессивность, тревожность. Мыслительная деятельность практически отсутствует, движения механические и без определенной цели. Часто проявляется дезориентация во времени и окружающей обстановке. Болевые ощущения притупленные, реакции только на внешние раздражители.
Полная или глубокая кома. Полное отсутствие сознания, эмоций и реакций на раздражители. Может меняться частота дыхания (вплоть до полной остановки), замедляется кровообращение. Уровень артериального давления снижен, наступает паралич сфинктеров, роговичные рефлексы гаснут.

Причины

Печеночная кома развивается на фоне уже имеющихся хронических заболеваний и патологий печени, а также при токсическом воздействии.

Основными причинами являются:

Вирусный гепатит групп А, В, С, D, E, G.
Вирусные заболевания печени, в том числе герпес, инфекционный мононуклеоз, болезнь Коксаки, корь, .
Болезнь Васильева – Вейля (желтушный лептоспироз).
Поражение печени грибковой или микроплазменной инфекцией.
Тяжелая интоксикация токсическими веществами.

К угрожающим факторам относится употребление алкоголя и психотропных веществ, включение в рацион чрезмерного количества белковой пищи, а также лесных грибов.

Патогенез

Процессы патогенеза до конца не исследованы. Известно, что в этом состоянии нарушена работа нейромедиаторных систем, а переизбыток продуктов распада (азотистых соединений, жирных кислот и нейротрансмиттеров), негативно влияет на работу головного мозга и ЦНС.

Симптомы

В зависимости от причин и тяжести нарушений, симптоматика болезни может отличаться. Также стоит учитывать индивидуальные особенности пациента, от которых также зависит тяжесть поражения и прогноз лечения.

Основными симптомами можно назвать:

Чувство тревожности, расстройства мышления.
Проблемы со сном в ночное время, сонливость днем.
Мышечные судороги и повышенный тонус.
Пожелтение кожных покровов.
Скопление жидкости в брюшной полости (асцит).
Кровотечения, появление гематом.
Болезненность в районе печени.
Повышение температуры тела, озноб и лихорадка.
Тахикардия, понижение уровня АД.
Тремор конечностей, обычно пальцев рук.

В различных стадиях может наблюдаться повышенное психическое возбуждение, агрессия и внезапные перемены настроения. Кроме того, свидетельством проблем в работе печени может стать сильный неприятный запах изо рта, расстройства пищеварения (длительная рвота, запоры или понос), паралич сфинктеров.

Осложнения

Прогрессирующая печеночная недостаточность влияет на общее состояние пациента, угрожая его жизни. Как таковых осложнений у этого заболевания нет, ведь печеночная кома само по себе очень тяжелое состояние, приводящее к необратимым процессам в организме.

Диагностика

Определяют заболевание по .

К ним относятся билирубинемия (повышение концентрации желчного пигмента), азотемия (превышение нормальных показателей азотистых продуктов), снижение уровня протромбина, холестерина и глюкозы.

Моча приобретает насыщенно – желтую окраску, в ней можно обнаружить желчные кислоты и уробилин, кал обесцвечивается.

Неотложная помощь

Если резкое ухудшение здоровья произошло вне стен медицинского учреждения, больного необходимо уложить на бок, обеспечив нормальный приток воздуха и срочно вызвать бригаду скорой помощи.

До приезда врачей нельзя менять положение, трясти и переносить пациента. Такие состояния требуют немедленной госпитализации, а уже в больнице начинается активная борьба за жизнь пациента.

Что могут предпринять в стационаре:

Ввести раствор глюкозы с панангином для улучшения мозговой деятельности.
Комплекс физиологического раствора и инсулина при тяжелых кататонических состояниях.
В первые сутки назначают повышенную дозу преднизолона для снятия токсического воздействия на орган.
Стимуляцию деятельности печени проводят при помощи внутривенного или внутримышечного раствора никотиновой кислоты, рибофлавина, тиамина хлорида и пиридоксина.

Первая помощь заключается в уменьшении симптомов интоксикации, стабилизации дыхательной функции, водно – электролитного баланса и белкового обмена. До стабилизации состояния и с целью предупреждения глубокой комы, пациент находится в палате интенсивной терапии.

Лечение

Мероприятия по дельнейшему лечению согласовываются с лечащим врачом. Прогноз и шансы на выздоровление зависят от многих факторов, включая наличие сопутствующих заболеваний, возраста и степени повреждения органа.

Обычно используются следующие методы:

Диета и ограничение количества потребляемого белка.
Прием антибактериальных средств, уменьшающих активность кишечной флоры и образование продуктов жизнедеятельности.
Поддерживающая терапия заключается в использовании раствора глюкозы, физиологического раствора, а также глюкокортикоидов.
Чтобы снизить уровень аммиака необходим прием глютаминовой кислоты и аргинина.
Чрезмерные психосоматические симптомы корректируют специальными нейролептиками.
В случае дисфункции дыхательной системы, пациент подключается к кислородной маске.

В случае постановки диагноза «токсическое отравление», все мероприятия должны быть направлены на детоксикацию организма. Врач может предложить переливание крови, а также гемодиализ, если к основным симптомам добавилась еще и почечная недостаточность.

Сколько длится печеночная кома?

Точных прогнозов не сможет дать даже самый высококвалифицированный врач. Пациента в состоянии полной комы вывести из нее будет чрезвычайно трудно, поэтому лучше всего обращаться за помощью на ранних стадиях недуга.

На процент выздоровления значительно влияет точная диагностика и устранение причины, но более чем в 15% случаев определить ее не удается.

Прогноз и профилактика

Шансы на выздоровление у пациентов, перенесших печеночную кому чрезвычайно невысоки.

В основном это не более 20% выживших на стадии предкомы, менее 10% при угрожающей фазе и примерно 1% в глубокой коме. Даже такие неутешительные прогнозы возможны далеко не всегда, и то при своевременном и грамотном лечении.

Необратимые процессы, наступающие в организме под воздействием продуктов распада, а также при угнетении функций или полном отказе органа влияют на деятельность центральной нервной системы и головного мозга.

Вывести человека из состояния глубокой комы чрезвычайно сложно, а наиболее успешным методом лечения на данный момент является пересадка донорской печени и длительная медикаментозная терапия.

Профилактических мероприятий именно против этой болезни не существует. Для поддержания здоровья этого органа необходимо следовать общим рекомендациям: отказаться от , и приема , соблюдать умеренность в питании, а также регулярно подвергать организм посильным физическим нагрузкам.

Все проблемы и выявленные заболевания необходимо вовремя вылечить и регулярно обследоваться при возможности. Печеночная кома, вне зависимости от форм и стадий наносит непоправимый вред здоровью и существенно снижает качество и продолжительность жизни, поэтому игнорировать ее симптомы ни в коем случае нельзя.

Сопор (субкома, в англоязычных источниках «ступор») – сильное угнетение сознания, при котором сохраняется рефлекторная деятельность, но утрачивается способность к произвольной активности.

МКБ-10	R40.1
МКБ-9	780.09
MeSH	D053608

Общие сведения

В норме в состоянии бодрствования сознание человека отличается ясностью, а уровень его мозговой активности соответствует ситуации: на экзамене он выше, чем во время отдыха. Переключение между разными режимами происходит за счет взаимодействия обоих полушарий мозга и восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС).

При органических или функциональных повреждениях, приводящих к нарушению их работы, ЦНС теряет способность адекватно обрабатывать сенсорные сигналы, посылаемые органами слуха, зрения, осязания, и регулировать активность головного мозга в зависимости от текущих обстоятельств. У человека наблюдается снижение глубины сознания. Три его основных формы – оглушение, сопор и кома.

Оглушение – неполное бодрствование, для которого характерны сонливость, бессвязность мыслей и действий. Кома – крайняя степень угнетения ЦНС, которая сопровождается потерей сознания и рефлекторной деятельности, а также нарушением важнейших функций организма. Сопор – промежуточное стояние между оглушением и комой.

Причины

Основные причины, по которым развивается сопор:

опухоли, абсцессы и кровоизлияния в мозге;
черепно-мозговые травмы;
острая гидроцефалия;
инсульт, особенно при поражении верхних отделов ствола мозга;
гипертонический криз в тяжелой форме;
васкулиты, затрагивающие центральную нервную систему;
отравление токсичными веществами (угарным газом, метиловым спиртом, барбитуратами, опиатами);
сильное переохлаждение;
тепловой удар;
инфекционные заболевания – энцефалит, менингит;
сепсис;
метаболические проблемы – кетоацидоз при диабете, печеночная недостаточность на завершающей стадии, снижение концентрации в крови глюкозы, натрия и других важных веществ.

Симптомы

Симптомы сопора проявляются наряду с признаками основного заболевания. Их выраженность зависит от степени нарушений в работе ЦНС.

Со стороны сопор выглядит как глубокий сон: человек не двигается, его мышцы полностью расслаблены. При резком звуке он открывает глаза, но сразу же их закрывает. Вывести пациента из такого состояния получается лишь на короткое время с помощью болевых воздействий (уколов, похлопываний по щекам). При этом он может проявлять сопротивление в ответ на неприятные для него действия: отдергивать руки и ноги, отбиваться.

Ощущения человека в состоянии сопора притуплены. Он не отвечает на вопросы, не реагирует на просьбы и изменения в окружающей обстановке. Сухожильные рефлексы снижены, так же как и реакция зрачков на свет. Функции дыхания, глотания и роговичный рефлекс сохранены.

В редких случаях встречается гиперкинетическая субкома. Она характеризуется отдельными нецеленаправленными движениями и бессвязным бормотанием. Но установить контакт с человеком невозможно.

Кроме того, сопор может сопровождаться симптомами повреждений отдельных участков головного мозга:

при внутричерепном кровоизлиянии и наблюдаются судорожные припадки и повышение тонуса шейных мышц;
при повреждении пирамидной системы – параличи и парезы.

Диагностика

Субкома диагностируется на основании клинических симптомов, которые выявляются при осмотре пациента: проверяется его пульс, давление, сухожильные и роговичный рефлексы, тонус мышц, реакция на болевое воздействие и так далее. Собранная в ходе обследования информация дает возможность дифференцировать сопор (ступор) от комы и оглушения.

скрытых или явных черепно-мозговых травм;
следов от уколов;
запаха алкоголя;
сыпи на коже и так далее.

Кроме того, проводится измерение температуры тела, аускультация сердца и определение количества глюкозы в крови.

Осуществляется сбор анамнеза, который включает изучение медицинских документов пациента, осмотр его личных вещей, опрос родственников и прочие мероприятия. Это позволяет узнать о наличии у человека хронических заболеваний – диабета, эпилепсии, печеночной недостаточности.

Для оценки общего состояния организма проводятся:

биохимический анализ крови;
токсикологические исследования крови и мочи;
электроэнцефалография;
МРТ (КТ) головного мозга;
люмбальная пункция (при подозрении, что сопор вызван инфекционным заболеванием).

Лечение

Состояние сопора требует немедленной помощи. Одновременно с диагностикой проводятся неотложные мероприятия:

обеспечивается проходимость дыхательных путей;
нормализуются функции дыхания и кровообращения – при необходимости осуществляется интубация;
при низком уровне глюкозы в периферической крови вводится тиамин и раствор глюкозы;
если подозревается передозировка опиатами, делается инъекция налоксона;
при признаках травмы шея иммобилизируется с помощью ортопедического воротника.

Субкома лечится в условиях реанимационного отделения, где проводится постоянный аппаратный контроль и поддержка жизненно важных функций: дыхания, сердечной деятельности, давления, температуры тела, содержания кислорода в крови. Кроме того, налаживается система внутривенного введения лекарств.

Выйдет человек из сопора или погрузится в кому, зависит от специфики основного заболевания. Цель терапии – устранить причины угнетения сознания. Как правило, имеет место уменьшение кровоснабжения и отек мозговой ткани. Для их устранения осуществляется вливание маннитола либо глюкокортикоидов. Это позволяет предотвратить вклинение мозга в естественные отверстия черепа. В противном случае возможна гибель нейронов и необратимые последствия, приводящие к стойким неврологическим нарушениям. Сопор, вызванный инфекционными заболеваниями, требует системной антибиотикотерапии.

Поскольку состояние сопора может продлиться долго (до нескольких месяцев), за пациентом необходим тщательный уход. При легкой субкоме кормление производится естественным способом, но с принятием мер против аспирации, в тяжелом состоянии пища вводится через зонд. Кроме того, уделяется внимание профилактике пролежней и контрактур конечностей (с помощью пассивной гимнастики).

Прогноз

Вероятность полного восстановления функций после субкомы зависит от причин, вызвавших ее. Прогноз при сопоре в результате инсульта определяется его формой: при ишемическом типе он благоприятный, при геморрагическом – в 75% случаев наступает смерть.

Если сопор стал результатом отравления или обратимых метаболических нарушений, то возможность выздоровления высока, но только при условии оказания своевременной и адекватной помощи больному.

Повод: "Без сознания, был здоров, потеря сознания, больной маломобилен"
Мужской, 73.

Диагноз: "Кома неясной этиологии (печеночная?); клиническая смерть; реанимационные мероприятия; биологическая смерть; констатация смерти."

Жалобы:
На момент прибытия бригады СМП на кровати лежит мужчина, без сознания, визуализируется экскурсия грудной клетки с частотой дыхания 14-16 в минуту.

Анамнез:
Со слов сына, был обнаружен в данном состоянии примерно в 3 часа утра, решив, что больной спит - не придали особого значения этому. В 3 часа 30 минут родственники вызвали по 03 врача уролога с целью замены цистостомической трубки, которая накануне вечером засорилась, диспетчером предупреждены о долгом ожидании врача. В 5 часов 55 минут осознали, что состояние больного критичное, вызвали бригаду 03 на повод "без сознания".
В анамнезе: ИБС, НК2Б, гипертоническая болезнь 3 ст, хронический алкоголизм, хронический вирусный гепатит С, цирроз печени сочетанной этиологии в стадии субкомпенсации, портальная гипертензия - гепатоспленомегалия, печеночно-клеточная недостаточность; хроническая анемия средней степени тяжести, хронический калькулезный холецистит, хроническая задержка мочи, цистостома от 2009 года.
Больной наблюдается уч. терапевтом. Постоянно лекарственные средства не принимает. Варикозные изменения вен нижних конечностей. Аллерго-эпиданамнез спокойный. Дата последнего стационарного лечения 2013 год.

Объективно:
Общее состояние тяжелое, кома. По шкале Глазго 3-4 балла. Положение пассивное. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Пастозность нижних конечностей. Температура 36,2.
ЧДД 14-16. Одышки, патологического дыхания нет. Аускультативно ослаблено во всех отделах. Хрипы влажные, среднепузырчатые во всех отделах легких. Крепитации нет. Перкуторный звук нет данных, не определялось. Кашель, мокрота - нет данных.
Пульс 70. Ритмичный, наполнение слабое. ЧСС 70. Дефицита пульса нет. АД=100/70. Привычное 140/80. Максимальное нет данных, не известно. Тоны сердца приглушены. Акцента, шумов нет.
Язык сухой, чистый. Живот вздут, мягкий, не напряжен, безболезненность не определяется. Хирургические симптомы неинформативные. Перистальтика не выслушивается. Печень +1-2 см, селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул - нет данных.
Контакт невозможен. Чувствительность отсутствует. Речь отсутствует. Зрачки D=S, обычные. Фотореакция вялая. Нистагм - нет данных. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы не информативные. Очаговые симптомы нет. Координаторные пробы не выполняет. Мочеиспускание - цистостома. Симптом поколачивания - нет данных.

Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия 4.8
Сатурация О2=86%
ЭКП - ритм синусовый, ЧСС 70, ЭОС влево. Неспецифические изменения ST-Т, AV-блокада 1 ст.

Терапия:
6 ч 12 мин: катетеризация кубитальной вены.
Ингаляция О2 100% V=10 л/мин.
6 ч 15 мин: постановка ларингеальной трубки, ингаляция О2 100% V=10 л/мин.
У больного сохранено самостоятельное дыхание, ЧД=14 в мин.
6 ч 18 мин: передача ЭКП, вызов спецбригады.
6 ч 22 мин: клиническая смерть, остановка кровообращения, асистолия.
6 ч 24 мин: начало реанимационных мероприятий:
непрямой массаж сердца 30:2,
во врема перекладывания больного на пол - случайная экстубация ларингеальной трубки,
продолжающийся НМС 30:2,
интубация трахеи эндотрахеальной трубкой - успешно,
перевод больного на аппаратную ИВЛ 100% О2, МОВ=10 л/мин., ЧД=10 в мин.
непрямой массаж сердца 30:2,
в/в введение Sol. Adrenalini hydrochloridi 0.1%-1 ml. каждые 5 мин.
7 ч 05 мин: реанимационные мероприятия неэффективные, прекращение реанимационных мероприятий,
7 ч 06 мин: констатация смерти.