Половой член (penis) — непарный орган, служит для совершения интромиссии, проведения эякулята, а также для выведения мочи. Различают головку, ствол и основание полового члена. Половой член состоит из двух пещеристых и губчатого (спонгиозного) тел. Длина эрегированного полового члена у мужчин европеоидной расы составляет в среднем 13-16,6 см. Истинным микропенисом является половой член, длина которого при эрекции менее 9 см. Истинный микропенис следует дифференцировать от синдрома скрытого полового члена, обусловленного избыточным развитием жировой клетчатки лобка или гипертрофированной, длинной крайней плотью.

Мошонка (scrotum) непарное кожно-мышечное мешковидное образование, содержит яички, их придатки и дистальные отделы семенных канатиков. Кожный покров мошонки переходит в кожу полового члена, промежности и бедер. Кожа мошонки пигментирована, содержит большое количество потовых и сальных желез. Тонкая кожа мошонки тесно связана со следующим слоем - мясистой оболочкой (tunica dartos). Последняя содержит большое количество гладкомышечных и эластичных волокон, представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани паховой области и промежности. При сокращении мясистой оболочки уменьшается полость мошонки и кожа приобретает поперечную складчатость.

Внутренняя поверхность мясистой оболочки выстлана общей влагалищной оболочкой яичка, имеющей париетальный и висцеральный листки. В норме между данными листками содержится небольшое количество жидкости. Между мясистой оболочкой и мышцей, поднимающей яичко (m. cremaster), которая окутывает семенной канатик и яичко, расположен слой рыхлой клетчатки, переходящей в таковую полового члена. По этой клетчатке воспалительная инфильтрация легко переходит из одной области в другую.

Кровоснабжение мошонки хорошо развито, осуществляется из системы наружных, внутренних половых артерий и нижней надчревной артерии. Имеется множество анастомозов с яичковой артерией, отходящей от брюшной аорты. Вены мошонки впадают в венозное сплетение семенного канатика, наружные половые и нижние прямокишечные вены. Лимфоотток осуществляется к паховым лимфатическим узлам. Иннервация мошонки происходит из крестцового сплетения через половой нерв, из поясничного сплетения через подвздошно-паховый нерв и от крестцового сплетения. Особенности кровоснабжения и иннервации, а также высокая эластичность мошонки позволяют использовать последнюю в пластической хирургии полового члена и мочеиспускательного канала.

Яички в организме мужчины выполняют две основные функции - герминативную и внутрисекреторную, заключающуюся в выработке мужских половых гормонов, среди которых основным является тестостерон. Температура, необходимая для нормального сперматогенеза, поддерживается за счет анатомического расположения яичек в мошонке и за счет механизма изменяющегося теплового режима, обеспечиваемого венозным сплетением яичек.

При обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры, степень отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации, указывающее на недостаток андрогенов в организме (атония мошонки). Определяют положение яичек и придатков, их размеры и консистенцию. Нормальные яички имеют эластическую консистенцию. Для измерения яичек существуют тестометры и орхидометры. Нормальные размеры яичек в возрасте от 18 до 55 лет: длина 4-5 см, толщина 2,5-3 см, что соответствует среднему объему 18 мл. Нормальными считаются колебания от 12 до 30 мл. Тестикулярный объем коррелирует с продуцированием сперматозоидов. Нормальный тестикулярный объем в комбинации с азооспермией может свидетельствовать о наличии обструктпвных форм бесплодия. При продольном размере менее 2,5 см яичко следует считать гипотрофированным либо гипоплазированным.

За исключением нормальной эрекции, увеличение полового члена может быть острым и хроническим. Напряжение, увеличение, отсутствие боли при пальпации полового члена являются симптомами приапизма. Кожа полового члена не изменена, головка не напряжена. В отличие от этого при травме полового члена последний увеличен в размерах, отечен, багрово-синего цвета, пальпация его болезненна. При разрыве белочной оболочки одного из кавернозных тел половой член искривлен в противоположную сторону (вследствие накопления в области разрыва крови с образованием гематомы).

При хроническом увеличении полового члена необходимо предположить либо хронический перемежающийся приапизм, либо слоновость. Искривление полового члена бывает врожденным, чаще вследствие недоразвития одного из кавернозных тел. Безболезненное искривление в этих случаях наблюдается как в состоянии эрекции, так и в спокойном положении члена. Боль вне эрекции или усиление ее во время эрекции позволяет предположить болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена). Для болезни Пейрони характерно определение уплотненных продольных участков кавернозных тел вне эрекции.

Размеры полового члена . Врожденный микропенис - следствие фетального дефицита тестостерона. Мегалопенис рассматривают как симптом гиперактивности коры надпочечника в сочетании с опухолью интерстициальных клеток яичка.

Увеличение мошонки может быть односторонним или двусторонним. Болезненность или боль при пальпации мошонки, особенно при повышенной температуре тела, свидетельствует о воспалительном процессе в придатках или яичках. Если болезненность не определяется, необходимо предположить существование у больного двустороннего гидроцеле или слоновости. Увеличение мошонки часто наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации.

Болезненное увеличение одной из половин мошонки указывает на вероятность воспалившегося гидроцеле, острого эпидидимита, острого орхита. При безболезненном увеличении одной из половин мошонки можно думать о гидроцеле, или о хроническом орхоэпидидимите (неспецифический или туберкулезный), или об опухоли яичка (двустороннее увеличение мошонки при опухоли наблюдается редко). Общее увеличение полового члена и мошонки с наличием индурации и отечности наблюдается при слоновости половых органов.

Определение при осмотре и пальпации гроздьевидного выбухания кожи мошонки, обычно слева, особенно у молодых людей, в положении стоя, исчезающего или уменьшающегося в положении лежа, говорит о варикозном расширении вен семенного канатика.

Отсутствие обоих яичек в мошонке свидетельствует о двустороннем крипторхизме или агенезии яичек. Определение в мошонке только одного яичка - признак одностороннего крипторхизма (с противоположной стороны).

Следует обратить внимание, что часто пациенты, особенно молодые, не предъявляют жалоб на изменения со стороны наружных половых органов, поэтому особенно важен при беседе с родителями ребенка и больным тщательный сбор анамнеза и обязательно исследование наружных половых органов.

Фимоз - сужение крайней плоти, препятствующее освобождению головки из препуциального мешка. При фимозе часто возникает баланопостит. При резко выраженном сужении отверстия крайней плоти могут развиться задержка мочеиспускания и уретерогидронефроз. Фимоз является предрасполагающим фактором развития новообразований полового члена.

Различают врожденный и приобретенный фимоз. К врожденному фимозу относят также физиологический, отмечаемый в первые годы жизни ребенка, к приобретенным - фимоз, развившийся на фоне баланопостита, сахарного диабета. Различают также атрофическую и гипертрофическую формы заболевания.

Диагностика заболевания основана на анализе жалоб больного и физикальном обследовании.

Лечение пациентов с фимозом в основном оперативное.

Если больной жалуется на боли в области промежности и головки полового члена, боли в области яичка или его придатка и при этом врач не находит причин, объясняющих появление этих жалоб, необходимо помнить, что эти боли могут быть следствием иррадиации из пораженной воспалительным процессом предстательной железы или семенных пузырьков. В этом случае необходимо провести ректальное исследование. Кроме того, такие симптомы нередко имеются при заболеваниях позвоночника или спинного мозга.

Симптомы урологических заболеваний можно представить в виде шести групп:

1) изменения наружных половых органов мужчины;

2) общие проявления (системные);

4) расстройства мочеиспускания;

5) изменения мочи;

6) патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Онанизм у мужчины и женщины Людвиг Яковлевич Якобзон

10.22.2. Возможные изменения в женских половых органах

Априори можно было бы предположить, что продолжительное и часто повторяемое раздражение женских половых органов должно вызывать в них определённые изменения. Однако такое предположение оказывается неверным. Так, ещё автор классического сочинения о проституции в Париже, Парен-Дюшателье (1836) отметил, что часто приходится видеть молодых проституток, почти дебютанток в этой профессии, никогда не рожавших, с влагалищем более расширенным, чем у замужней женщины после пяти или шести родов. С другой стороны, он сообщает о женщине 51 года, занимавшейся проституцией с 15-летнего возраста, у которой половые части были как у только что созревшей девственницы.

Отсюда следует, что частое раздражение женских половых органов не ведёт обязательно к изменениям в них. Однако целый ряд авторов указывает на возможность таких изменений.

Наружные половые органы. По Мартино, в тех случаях, когда онанируют пальцем или посторонним предметом, клитор обыкновенно представляется удлинённым. Головка его красна, утолщена, выдаётся, не покрыта крайней плотью, последняя морщиниста, вяла, гипертрофирована и легко отворачивается. Если онанизм практикуется путём трения одним бедром о другое, причём ноги перекрещены, то крайняя плоть клитора бывает мало развита, не отделяется от головки, которая значительно утолщена, расширена и плоска, мало выдаётся, синевата, напряжена.

Об увеличении клитора у онанисток упоминают также Мораглиа, Киш и Мантегацца. Молль и Робинзон отрицают увеличение клитора у онанисток, как общее правило. Что касается встречающегося иногда у онанисток увеличения клитора, то, как справедливо указывают эти авторы, мы не можем быть уверенными в том, что это увеличение клитора не существовало раньше и не явилось причиною онанизма.

Иногда бывает у онанисток гиперемия и набухание клитора, но это - не гипертрофия клитора, а эрекция его, которая обычно проходит после холодных примочек. И Крафт-Эбинг упоминает о почти постоянной эрекции клитора при половом эретизме у женщин.

По Мартино, если онанизм был начат с раннего детства, то малые губы бывают удлинены, выдаются из половой щели, пигментированы по краю, часто в виде точек, причём между темными буровато-грязными пятнышками и точками заметны беловатые возвышения - набухшие фолликулы. Все эти явления обыкновенно бывают сильнее выражены на левой губе. Большие губы при этом обыкновенно вялы, в виде складок.

По Дикинсону, в 36 % случаев онанизма малые губы бывают утолщены, удлинены и окрашены. Мне это утверждение представляется ошибочным.

По Кишу, в периоде полового созревания у девушек иногда, хотя в общем редко, наблюдается хронический вульвит, вызванный онанизмом. Характерным признаком такого мастурбаторного вульвита является удлинение малых губ и клитора (всего или крайней плоти), причём на внутренней поверхности удлинённых малых губ наблюдается усиленная секреция сальных желез, так что невооружённым глазом видны крупные жёлтые точки. Внутренняя поверхность малых губ из-за этих образований, сходных с маленькими ретенционными кистами, представляет даже некоторую неровность. Слизистая оболочка вульвы между каёмкой девственной плевы и малыми губами часто бывает усажена, по Фейту, маленькими остроконечными разращениями. Слизистую оболочку в бороздке между наружным отверстием уретры и клитором Фейт сравнительно часто находил припухшей и покрытой маленькими разращениями. Такие же изменения могут встретиться и по сторонам мочеиспускательного канала. Эти маленькие образования встречаются только на собственно вульварной поверхности, а не на частях, переходящих в кожу, и не заразительны. Эти изменения находят особенно у девственниц, которые являются к врачу для исследования половых органов по поводу неопределённых симптомов и попутно представляют нервные и истерические явления. В большинстве случаев неповреждённая девственная плева объективно доказывает, что причиною жалоб не могут быть половые сношения. В то же время не находят абсолютно никаких других причин для вышеописанных изменений, кроме онанизма. Имеется ещё ненормальная чувствительность и чрезмерная стыдливость. При совокупности всех указанных явлений можно усматривать причину этого хронического вульвита в онанизме.

Следует, далее, отметить, что по временам слизистая оболочка вульвы бывает бледной, а при позднейшем исследовании она оказывается интенсивно покрасневшей. При осмотре половых органов часто наблюдается вытекание призрачного, бесцветного секрета из Бартолиновых желез.

Мораглиа упоминает о наблюдаемой иногда у онанисток припухлости вульвовагинальных желез.

По Дюже, онанизм вызывает иногда у молодых девушек и даже у маленьких девочек кровотечение из вульвы, которое не бывает обильным и не имеет особого значения. Ещё чаще бывают поверхностные эритематозные поражения вульвы со слизистым или слизисто-гнойным выделением. Но не принимают ли здесь причину за следствие? Ведь во многих случаях вульвовагинит является причиною онанизма, а не происходит он него. Приходится, например, наблюдать детей, не имевших раньше привычки прикасаться к половым органам. Когда у них развивается экзема на бёдрах и больших губах и переходит на слизистую оболочку вульвы, то на поражённых местах появляется зуд, вследствие которого у детей часто появляется желание прикоснуться рукою к этим местам, чтобы успокоить зуд. Это прикосновение превращается в сладостное ощущение.

Заявление Мартино о язвах, рубцах, воспалении Бартолиновых желез с закупоркою их протоков, как последствия онанизма, не подтверждается другими авторами. Упоминаемый им уретрит у женщин, вероятно, бывает лишь после введения в мочеиспускательный канал с онанистической целью посторонних предметов.

По Мартино, девственную плеву у онанисток обыкновенно находят вялою и растяжимою, вследствие чего возможно совокупление без повреждения её, на что указывает также и Тардье. Иногда же, вследствие часто повторяемого раздражения и воспаления, девственна плева так утолщается и уплотняется, что целость её может быть нарушена только оперативным путём.

Особенно характерно и в высокий степени подозрительно на онанизм у маленьких девочек отсутствие девственной плевы или прободение её. Мориак говорит о надрывах девственной плевы при излишествах в онанизме. Напротив, Молль сомневается в возможности появления таких надрывов, как разрыв девственной плевы сопровождается очень сильной болью, и потому мало вероятно, чтобы он мог иметь место при онанистических актах.

Современные авторитеты по судебной медицине относятся очень сдержанно к возможности разрыва девственной плевы при онанизме: «Возможность повреждения гимена при онанизме следует допустить только как исключение, так как, во-первых, онанизм, по понятным причинам, не производится особенно грубо, а, во-вторых, он обыкновенно ограничивается манипуляциями над клитором и малыми губами» (Гофман). Почти в тех же выражениях высказывается Эммерт: «Онанизм в качестве причинного момента при повреждении девственной плевы в большинстве случаев может быть исключён, так как при нём обыкновенно производится лишь трение, а если и вводятся пальцы, то ими только растягивается отверстие плевы. Надрыв же не происходит, так как этого избегают в силу болезненности».

К таким исключениям надо отнести, очевидно, следующий случай.

В 1894 году Щёткин описал свежий случай разрыва девственной плевы справа и кнаружи от мочеиспускательного канала у пациентки, которую он знал в течение ряда лет, и которая была у него за несколько дней до разрыва гимена и тогда при исследовании оказалась девственницей. При этом первом исследовании большие губы были несколько пигментированными, вход во влагалище был окрашен интенсивнее, чем при норме, кольцевая девственная плева было цела, свободные край не отличался остротой. Напротив, при введении пальца в отверстие плевы свободный край её представлялся несколько закруглённым и притом слегка волнообразным. Щёткин объясняет разрыв гимена в данном случае следующим образом: пациентка, вероятно, онанировала путём трения входа во влагалище и раздражения клитора. После первого исследования, произведенного автором, она, по его мнению, вероятно, стала себе вводить палец во влагалище через отверстие в девственной плеве. Вследствие привычки делать всё правой рукой, нужно допустить, что она пользовалась при онанизме правой рукой. Если это предположение правильно, то делается понятным, почему разрыв кольцевой девственной плевы произошёл справа и сбоку мочеиспускательного канала.

Внутренние половые органы. Вследствие продолжительного онанизма могут наблюдаться, по Кишу, разращения слизистой оболочки эндометрия, железистая гипертрофия её, раздражение яичников, боли в области яичников, которые при значительной интенсивности могут отдаваться в бёдра. Эти боли усиливаются ко времени менструаций, особенно в начале её. Иногда они приходятся на середину между двумя менструальными периодами. Они бывают также при усиленных движениях.

Эти болезненные процессы в половых органах у молодых девушек издавна привлекали к себе внимание врачей. Около 100 лет тому назад Бенне описал «метрит девственниц», который он наблюдал у 23 девиц. Бонтон посвятил этому патологическому состоянию особую монографию (1887). Галлар усматривал причины описанного состояния в онанизме.

Выше было упомянуто о белях, как последствии онанизма. Надо, однако, иметь в виду, что не всякое выделение из женских половых органов можно отнести к белям. Ведь и у самой целомудренной девушки при половом возбуждении может наблюдаться влажность половых органов, в сознательном или бессознательном состоянии, наяву или во сне. Это - выделение половых секретов, но не секрет шейки матки и самой матки, а секрет одиночных маленьких слизистых желез, преимущественно же секрет Бартолиновых желез. Разбираемое явление соответствует уретрорее у мужчин. По отношению к мужчине выражение уретрореи правильно, так как мужчина имеет лишь один канал, через который проходит и моча, и семя, и потому соответствующее железы должны быть заложены у него именно в мочеиспускательном канале. У женщины же нельзя говорить только об уретрорее, хотя её мочеиспускательный канал, вероятно, принимает участие в описываемом процессе. Главную роль в выделении секрета играет у неё влагалище. Поэтому Роледер предлагает термины вагинорея или кольпорея. Собственно говоря, и эти термины не вполне правильны, так как железы, о которых здесь идёт речь, расположены не в самом влагалище, а у входа в него.

При вагинорее выделяется несколько капель клейкой, довольно прозрачной, тягучей в нити жидкости, богатой белком.