Ф.И.О.

Возраст, пол:

Национальность: русский

Безработный, инвалид 3гр.

Адрес:

Дата поступления: 17.01.11г

Палата № 613

Диагноз направляющего учреждения: ИБС. Пароксизм ФП, ХСН IIA.

Предварительный диагноз: ИБС, Стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП. ХСН II.

Клинический диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП.

Осложнения клинического диагноза: ХСН IIA, II ф.кл.

Сопутствующий диагноз: Ангиопатия сетчатки, Хронический бронхит.

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больной жаловался на перебои в работе сердца, чувство «замирания» в сердце, давящие загрудинные боли возникающие при физической нагрузке (при прохождении 300-500м, подъме на 2-3 этаж), не иррадиирующие, исчезающие в покое или после приема нитроглицерина под язык, продолжительность боли- 3-5 мин; головокружение. головные боли, тяжесть в голове при повышении артериального давления, одышку при ходьбе в ускоренном темпе, на расстояние 300-350м, обычной физической нагрузке, на быструю утомляемость, снижение работоспособности. На момент курации жалобы на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузке, одышку при обычной физической нагрузке, головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами при повышении АД.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 1995г, когда впервые возникло чувство перебоя в работе сердца, обращался в ГУЗ УОКБ, где было зарегистрировано нарушение ритма- впервые возникшая ФП.За последние 2 года 3-4 раза обращался в ГУЗ УОКБ для проведения обследования и коррекции терапии. Последнее стационарное лечение- в январе 2010г, в связи с неэффективностью ЛС. Консультирован в институте им. Бакулева, от предложенного оперативного лечения отказался. Постоянно принимает ЛС: амиодарон, верапамил, эналаприл. Настоящее ухудшение состояния отмечал 17.01.11г. в 1:30 ночи- ощущение удара в грудь, «замирания» сердца, а затем-сердцебиение. В 6:00 вызвал бригаду СП. После проведенных мероприятый, сердечный ритм не восстановился. Госпитализирован в кардиологическое отделение ГУЗ ЦГКБ.
Повышение артериального давления отмечает с 1998г., что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных средств. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 180/110 мм рт. ст. Рабочее АД 140/90.
Боли в области сердца впервые возникли в 1992 г, Боли давящего характера, локализуются за грудиной, возникающие при физической нагрузке(ходьба в быстром темпе на расстояние 300-500м), продолжительностью 3-5мин, купируются приемом нитратов. Характер болевого синдрома не изменялся, длительность приступов стенокардии одинаковая.

ANAMNESIS VITAE

Родился 20.07.52 в городе Ульяновск, рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование среднее. Работал столяром, в настоящее время безработный, инвалид IIIгр. Проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Женат. Питание- регулярное, умеренно калорийное.
Вредные привычки-курил с 10го класса, В настоящее время не курит в течение 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность- отец перенес инфаркт миокарда.
Перенесенные операции: липомэктомия, аппендэктомия, ампутация II пальца правой руки на уровне средней фаланги.
Гемотрансфузий не производилось
Аллергологический анамнез: тетрациклин- крапивница.
Перенесенные заболевания: в детстве перенес краснуху. Бронхит, пневмония- 1974г. Хронический бронхит.
Инфекционные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция, венерические болезни,туберкулез, вирусный гепатит, отрицает.
Эпидемиологический анамнез:Контакт с инфекционными больными отрицает.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

ОБЩИЙ ОСМОТР. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренной влажности, тургор понижен. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются кроме подчелюстных и шейных. Подчелюстные и шейные лимфоузлы эластичны, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, диаметром 0.3 см. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Кости без деформации, активные и пассивные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос свободное, голос сохранен, грудная клетка правильной формы, нормостенической конституции: над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика определяется, ход ребер обычный, межреберья не расширены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилежат к туловищу, движения их симметричные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, тип дыхания смешанный, ЧД 18 в одну минуту. При поверхностной пальпации грудная клетка, остистые отростки и паравертебральные точки безболезненны, деформация и искривление позвоночника не определяются. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки. Дыхание ослабленное везикулярное; хрипы, шум трения плевры, крепитация не определяются. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный перкуторный звук. Высота верхушек спереди 3 см над ключицами с обеих сторон, сзади на уровне 7 шейного позвонка.

Верхние границы легких:

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Область сердца без патологии, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов не определяется, патологическая пульсация над эпигастральной областью отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis , локализованный, положительный, невысокий, неприподнимающий, умеренной силы, в положении лежа на левом боку смещается кнаружи на 1 см, оставаясь в том же межреберье без изменения свойств. Сердечный толчок не пальпируется. Патологическое дрожание над областью сердца и крупных сосудов отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, неритмичный, с частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной формы и величины, стенки артерий эластичны. Пульс на сонных, бедренных и подколенных артериях определяется, одинаковый, аналогичных свойств. АД на левой верхней конечности 155/95, на правой- 150/90 мм рт ст, Границы относительной сердечной тупости смещены влево . Левая граница: на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis. Правая граница: правый край грудины. Верхняя граница: нижний край 3 ребра. Тоны сердца приглушены, неритмичные, соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, внутри- и внесердечные шумы, шум трения перикарда не определяются. Акцент II тона на аорте.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Глотание не нарушено, язык влажный, розовый, слегка обложен у корня беловатым налетом, сосочковый слой сохранен, живот правильной формы, принимает участие в дыхании, грыжа белой линии живота и околопупочная грыжа не определяются. При поверхностной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются, патологическое напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. С помощью методики глубокой, методической, скользящей пальпации удалось пропальпировать сигмовидную, слепую и восходящую ободочные отделы толстого кишечника. Они расположены в типичных местах (сигмовидная в левой подвздошной области, слепая в правой подвздошной области, восходящая ободочная в правой бокой области), пальпируются в виде эластичных цилиндров, безболезненны, смещаются, не спаяны, диаметром от 1 до 2 см, без урчания. Выслушивается перистальтика кишечника. Пальпируется большая кривизна желудка на 2 см выше пупка, контур ее ровный, эластичный, безболезненный. Печень не увелична. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см, селезенки 4х6 см. Селезенка не пальпируется

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Область почек без патологии. Отеки отсутствуют. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются, шум над областью почечных артерий отсутствует.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Область шеи без видимой патологии. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера, Еллинека) отрицательные. Симптом «телеграфного столба» отрицательный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации сохранена. Интеллект соответствует уровню развития. Расстройств со стороный черепно-мозговых нервов не наблюдается. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет без промахивания. Рефлексы сохранены, патологических симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

ИБС, Стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП. ХСН II.

ИБС, Стенокардия напряжения II ф.кл поставлена на основании:

АГ III степени поставлена на основании Жалоб больного на

ХСН II А - на наличии у больного нарушении гемодинамики в одном

4. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма-
на основании жалоб: на перебои в работе сердца, чувство «замирания» в
сердце. На данных анамнеза- Считает себя больным с 1995г, когда
впервые возникло чувство перебоя в работе сердца, обращался в ГУЗ
УОКБ, где было зарегистрировано нарушение ритма- впервые возникшая
ФП..Настоящее ухудшение состояния отмечал 17.01.11г. в 1:30 ночи-
ощущение удара в грудь, «замирания» сердца, а затем-сердцебиение.
Объективно- тоны сердца приглушенные, аритмичные.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК (выявление синдрома воспалительных изменений крови: лейкоцитоз, повышенное СОЭ)
Общий анализ мочи (исключить поражение почек, обнаружить амилазу в моче)
Анализ кала на яйца глист
Анализ крови на RW
ЭКГ (ишемии миокарда и гипертрофия левого желудочка, диагностика нарушения ритма)
Анализ крови на содержание глюкозы (выявление гипер- гипогликемии, сахарного диабета)
Биохимический анализ крови - липидный профиль (исключить нарушения липидного обмена), мочевина, креатинин (исключить почечную недостаточность), АлТ, АсТ, билирубин, протромбин (выявление заболеваний печени)
Консультация окулиста (осмотр глазного дна для оценки ГБ)
Тест 6-минутной ходьбы.(определение функц.класса ХСН)
Суточное мониторирование артериального давления.
Холтеровское мониторирование.
Велоэргометрия (определение ф.кл стенокардии)
УЗИ брюшной полости, почек
Эхокардиография

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ОАК (18.11.11)

ОАМ (18.11.11)
Количество: 150,0
Удельный вес: 1012
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачна
Белок: 0, Сахар: 0
Реакция: слабокислая
Эпителий: 0-1
Эритроциты: 0-1
Лейкоциты: 1-2
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: изменений в моче больного не обнаружено

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (18.11.11)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП указывает на эссенциальную гиперхолестеринемию, т.е. Дислипидемию II А типа.

ЭКГ (17.01.11)

Ритм сердца неправильный. (вместо зубца Р регистрируются волны f, наиболее выраженные в V1,V2, II, III), нерегулярный, (расстояния RR неодинаковые). ЧСС 87 уд/мин. ЭОС отклонена влево (R макс. В AvL, а во II стандартном отведении R=S). Признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1,V2)). При этом Rv5>Rv4; Rv5,6> 25мм, Rv5,6 + Sv1,2> 35мм. Признаки гипертрофии левого предсердия - увеличение амплитуды зубца Р >2,5мм (3,7мм) Снижение амплитуды зубца Т в верхушечно-боковой области и нижней стенке (нарушение реполяризации желудочков), депрессия сегмента ST.

АНАЛИЗ КАЛА НА ЯЙЦА ГЛИСТ

Яйца глист не обнаружены

АНАЛИЗ КРОВИ НА RW

Экспресс реакция на сифилис отрицательная

УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень не увеличена, правая доля- 136мм, левая-67мм. Контур- ровный. Эхогенность повышена
Желчный пузырь - 74х18мм, не увеличен. Стенка- 2 мм,
Холедох- 4мм
Воротная вена- 8мм
Селезеночная вена- 4мм
Поджелудочная железа . Головка-2 мм, тело-16мм. Размеры обычные, контур ровный
Брюшной отдел аорты- 16мм, просвет не расширен
Селезенка - 113х37мм. Размеры обычные, контур ровный, структура обычная
Почки
Левая почка-положение типичное, контур ровный, паренхима-20мм, размер- 111х56мм, не увеличена.
Правая почка- положение типичное, контур ровный, паренхима-20мм, размер- 112х53мм, не увеличена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки диффузных изменений ткани печени.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ не проводилась

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД (СМАД)

При проведении СМАД выявлена преимущественно ночная артериальная гипертония, (найт-пиккер) с неудовлетворительным сном. Индексы гипертонической нагрузки повышены в ночной период. Максимальное АД= 185/110 мм.рт.ст. Средняя ЧСС = 68 уд. в мин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: АГ III степени.

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ : легкие без патологии. Конфигурации сердца аортальная, расширение левой границы сердца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОФТАЛЬМОЛОГА : глазное дно ДЗН бледно-розового цвета, края четкие. Сосуды изменены по гипертоническому типу. Конъюнктива чистая
D.S. Ангиопатия сетчатки.

ТЕСТ 6-минутной ХОДЬБЫ Больной за 6мин проходит 350м в обычном темпе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск
4, персистирующая форма ФП.
и т.д.................

Фоновый:

История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного:

Пол: мужской

Профессия, место работы, должность:

Место жительства:

Дата поступления в клинику: 28.08.2015 г.

Дата курации: 01.09.2015 г.

Дата выписки из клиники: 07.09.2015 г.

Диагноз при поступлении: Желудочковая экстрасистолия

Диагноз клинический: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной на день поступления предъявляет жалобы на периодически возникающие перебои в работе сердца, преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, длительностью около 24 часов, учащенное сердцебиение, одышку, возникающая так же при умеренной физической нагрузке, общую слабость.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного впервые перебои в работе сердца стал ощущать в 2001 году после длительной физической нагрузки, после обратился в поликлинику по месту жительства, диагноз не помнит, лечением не занимался. 23.07.2015 г. Обратился в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» с жалобами на перебои в работе сердца, одышку смешанного характера, учащенное сердцебиение, общую слабость после физической нагрузки. Было проведено ХМ ЭКГ, где было выявлено: Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf. 28.08.2015 г. прибыл в ГКБ №1 по направлению, где был госпитализирован в отделение кардиологии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 04.02.1967 году, в Могойтуском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1985 году поступил в военное училище. Образование – высшее. С 23 лет работает в воинской части специалистом по бронемашинам. Профессиональных вредностей не отмечает. Работает до сих пор, 8 часов в день, 5 раз в неделю. В данный момент находится на листе не трудоспособности с 27. 08.2015 года, по причине ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена, родители живы.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр : дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация : Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Перкуссия :

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр : Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, слабый. Симптом кошачьего мурлыканья отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия :

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия :

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца-11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье-4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр : язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия :

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной-10 ребро.

По передней подмышечной-10 ребро.

По окологрудинной-2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге-по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra-9 см.

Linea medialis-8 см.

По левой реберной дуге-7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация : Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

Осмотр : выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия : продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация : Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация : шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация : щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация : наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ кала на яйца глист
4. анализ крови Ф-50 и на RW
5. биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, креатинин, билирубин
6. электрокардиография
7. эхокардиография
8. ХМ ЭКГ
9. коагулограмма

Данные лабораторных исследований:

ОАК от 29.08.15

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 7 мм\ч

ОАМ от 29.08.15

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

анализ кала на яйца глист от 29.08.15 : отрицательный

анализ крови Ф-50 и на RW от 29.08.15 : отрицательный

биохимический анализ мочи от 29.08.15:

Креатинин — 94,

Билирубин обший-8,5, прямой- 2,6, непрямой – 5,9 ,

Мочевина – 3,6,

Сахар – 4,0,

МВ КФК – 12

ЭКГ от 29.08.15:

R=R 0,9 (разные)

P = отсутствует, наличие беспорядочных волн f в V1, V2.

ЭОС – отклонение влево.

Синусовый ритм, неправильный и нерегулярный, ЧСС – 66 , угол альфа -30, отклонение ЭОС влево, нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхо КГ от 29.08.15

ХМ ЭКГ от 29.08.15 : ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf

Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

Коагулограмма: АЧТВ- 28,3, МНО- 0,98

Дифференциальный диагноз:

Пароксизмальную форму фибрилляции предсердий следует дифференцировать с трепетанием предсердий. На ЭКГ от 28.08.2015 мы видим отсутствие зубца Р и наличие беспорядочных волн f, нерегулярность желудочковых сокращений (разные интервалы R-R), комплексы QRS имеют нормальную конфигурацию, эти признаки наиболее характерны для пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, а для трепетания предсердий более характерно наличие правильного или неправильного ритма с пилообразными предсердными комплексами, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

Обоснование:

1. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, на основание:- Короткая продолжительность аритмии, менее 24 часов.-Способность к самопроизвольному завершению.-ЭКГ признаки: отсутствие зубца Р перед каждым комплексом QRS. Наличие беспорядочных волн f, регистрируемые лучше в V1, V Нерегулярность желудочковых сокращений (разные интервалы R-R). Комплексы QRS в большинстве случаев имеют нормальную конфигурацию.

1. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.), на основание:-На ЭКГ регистрация желудочковых экстрасистол отсутствует. На ХМ ЭКГ: Преждевременное внеочередное появление измененного комплекса QRS, в количестве от 3 до 5 подряд.

1. ХСН IIА, ФК III:
   — ХСН на основание наличия одышки, слабости, тахикардии во время физической нагрузки.- Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения). — Значительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

1. Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии, на основание: Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 30.08.2015г.: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

Режим: постельный.

Диета: общая.

Медикаментозное лечение:

Этиотропное лечение:

Патогенетическое лечение:

Tab. Clopedagrili 0.300 1 раз в день утром

Sol. Asparcami 10,0

Tab. Betalok ZOK 0,05 1 раз в день утром ДНЕВНИК.

01.09.2015г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Д — 130/80 мм.рт.ст., пульс — 96 уд. в мин, ЧДД — 26 в мин. Жалобы на головные боли, слабость. При осмотре — кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный.

02.09.2015г. Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД — 130/75 мм.рт.ст., пульс — 90 в мин., ЧДД — 17 в мин.. Жалобы на головокружение. При осмотре — кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный.

03.09.2015г. Состояние удовлетворительное, перебои в работе сердца отрицает, кожные покровы обычной окраски. АД — 120/85 мм.рт.ст., пульс — 70 в мин., ЧДД — 17 в мин. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный.

04.09.2015г. Состояние удовлетворительное, перебои в работе сердца отрицает, кожные покровы обычной окраски. АД — 120/80 мм.рт.ст., пульс — 60 в мин., ЧДД — 19 в мин. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. В связи с улучшением назначено ЭКГ, заключение: RR = 0,72, P = 0,10, PQ = 0,20, QRS = 0,10, ЧСС = 83, ЭОС – норм. тип,

05.09.2015г. Выписка

ПРОФИЛАКТИКА

В первую очередь избегать психоэмоционального и физического перенапряжения, правильное питание, не курить и не злоупотреблять алкоголем. Соблюдение леченых мероприятий, ежегодные плановые медицинские осмотры с обязательным ЭКГ, Эхо КГ, ХМЭКГ.

При появлении чувства перебоев в работе сердца, одышки принять Tab. Propafenoni 0,300, через 2 часа должно наблюдаться улучшение состояния, при отсутствии эффекта обратиться в СМП.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления : благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности : неблагоприятный-избегать чрезмерной физической нагрузки.

28.08.2015 г, поступил в кардиологическое отделение ГКБ №1 по направлению, с жалобами на периодически возникающие перебои в работе сердца, преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, длительностью около 24 часов, учащенное сердцебиение, одышку, возникающая так же при умеренной физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза известно, что перебои в работе сердца стал ощущать в 2001 году после длительной физической нагрузки, после обратился в поликлинику по месту жительства, диагноз не помнит, лечением не занимался.

23.07.2015 г. Обратился в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» с жалобами на перебои в работе сердца, одышку смешанного характера, учащенное сердцебиение, общую слабость после физической нагрузки. Было проведено ХМ ЭКГ, где было выявлено: Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf. 28.08.2015 г. прибыл в ГКБ №1 по направлению, где был госпитализирован в отделение кардиологии.

Объективно: Состояние при поступлении не удовлетворительное, кожные покровы бледные, I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

На ЭКГ: Синусовый ритм, неправильный и нерегулярный, ЧСС – 66, угол альфа -30, отклонение ЭОС влево, нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка.

На Эхо КГ от 29.08.15 : Незначительное краевое уплотнение створок аортального клапана. Гипертрофический тип диастолической дисфункции левого желудочка. Незначительная легочная гипертензия.

На ХМ ЭКГ от 29.08.15 : Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 30.08.2015г.: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

Было назначено следующие лечение:

Этиотропное лечение:

Tab. Atorvastatini 0,08 1 раз в день c 18 00 – до 20 00

Патогенетическое лечение:

Clexani 0,08 подкожно 2 раза в день, через 3 дня заменить на непрямой антикоагулянт Tab. Warfarini 0,005 1 раз в день

Tab. Aspirini Cardio 0.325 разжевать при поступлении.

Tab. Clopedagrili 0.075 1 раз в день утром

Sol. Asparcami 10,0

Sol. Natrii Cloridi 200,0 – 0,9% в.в. капельно со скоростью 25 капель в минуту, 1 раз в день

Tab. Prestarim 0,01 1раз в день утром

Tab. Betalok ZOK 0,05 1 раз в день утром

За время пребывания в клинике состояние улучшилось, перебои в работе сердца не перестал отмечать, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение ЧСС.

Расскажите о нас!

Клинический диагноз:

1) Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.

2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия

3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.

4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
3. Пол – женский.
4. Национальность – русская.
5. Образование – среднее.
6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

Общий анализ крови (7.10.02):

Гемоглобин (Hb) – 116 г/л (N=120-150)

Эритроциты – 3,6*10 12 /л (N=3,7-4,7)

Лейкоциты – 6,2*10 9 /л (N=5-8):

эозинофилы – 3% (N=0,5-5)

палочкоядерные нейтрофилы – 5% (N=1-6)

сегментоядерные нейтрофилы – 66% (N=47-72)

История болезни — ИБС — кардиология

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb. ХБП III ст.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: —
2. Возраст: 79 лет (дата рождения: 28.11.1930)
3. Пол: женский
4. Профессия: пенсионер, инвалид II группы
5. Место постоянного жительства: г. Москва
6. Дата поступления в стационар: 8 ноября 2010 г.
7. Дата курации: 22 ноября 2010 г.

II. Жалобы на:

• одышку (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающую в покое спустя 2-3 мин;
• боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущую в левую руку, возникающую при минимальной физической нагрузке. Купируется нитроглицерином;
• сердцебиение;
• слабость;
• быструю утомляемость.

III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

Считает себя больной с 2001года, когда появились боли за грудиной, сердцебиение, подъем АД, слабость и быстрая утомляемость. Была направлена в НИИ трансплантологии, где на основе ЭКГ, УЗИ сердца, коронарографии и зондирования полостей сердца был поставлен диагноз:

Атеросклеротический аортальный порок сердца с преобладанием стеноза,

Кальциноз 3ст,

Артериальная гипертензия 2степени (с максимальными цифрами до 170/100 мм рт.ст. адаптирована к 130/80 мм рт.ст.),;

Стенокардия напряжения и покоя, стенотическое поражение коронарных артерий

Сопутствующие заболевания:

Хронический гастрит (ЭГДС)

22.11.2001 больной была выполнена операция: протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой и правой коронарной артерии. Послеоперационный период осложнился сердечной и дыхательной недостаточностью.

Назначили:

Синкумар ½ х 2р/д

Престариум 1т/д

Атенолол 50мг – ½т х 2р/д

Дигоксин 1/2т х 2р/д

Либексин 2т х 2р/д

На фоне лечения состояние больной улучшилось. Боли за грудиной беспокоили значительно реже. Одышка уменьшилась. Гемодинамические показатели стабилизировались на уровне 130/80 мм рт.ст. ЧСС- 73/мин.

В январе 2010г. с жалобами на частые боли за грудиной поступила в ГКБ№1, где был поставлен диагноз ИБС, нестабильная стенокардия. Назначили: моночинкве (40мг-2р), тромбо АСС (100мг-утром, 2,5мг-1р вечером), конкор (3мг-1р), нифекард (30мг-2р), сингал (10мг-1р).

8.11.2010 почувствовала давящую сильную боль за грудиной, одышку, обратилась в городскую поликлинику №60, откуда была направлена на стационарное лечение в ГКБ №64.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Родилась в 1930 в г. Москва. Росла и развивалась нормально. От сверстников не отставала. Получила полное среднее образование.

Семейно-половой анамнез. месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 2 беременности, закончившиеся двумя срочными родами. Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: сыну 40 лет, дочери 36 лет.

Трудовой анамнез. Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и до выхода на пенсию (в 55 лет) работала учителем биологии в школе. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Бытовой анамнез. Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м 2. В течение всей жизни проживала в г. Москве, в зонах экологических бедствий не бывала.

Питание. калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки. не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания. в младшем детском возрасте перенесла эпидемический паротит, корь, осложненную отитом. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Эпидемиологический анамнез. в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови. ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергологический анамнез. не отягощен.

Наследственность. отец умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. Сестра умерла в возрасте 55 лет от опухоли молочной железы.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больной: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 164 см, масса тела 75 кг, ИМТ 27,9 – избыточная масса тела (предожирение). Осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 36,6ºС.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые. Наблюдается умеренный акроцианоз. Рубцы в области грудной клетки от операции аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Небольшая отечность ног на уровне лодыжек и стоп.

Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – женский.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей цианотичный, исчерченности нет.

Видимые слизистые цианотичной окраски, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка. развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев : розовая окраска, влажный, отечности и налетов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы. развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: одышка, возникающая при минимальной нагрузке, не усиливающаяся при горизонтальном положении.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос несколько затруднено. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, охриплый.

Грудная клетка. форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 89, на выдохе – 83. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: Дыхательные движения симметричны, тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное.

Болезненности при пальпации не выявляется. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия.

1. ФИО:_ _____________________ ____

2. Возраст больного:_ 64 (20. 01. 1940) ______________________________________

3. Пол больного:_ ж ____

4. Постоянное место жительства:_ г. Новошахтинск, ул. ___________________ ______

5. Место работы, профессия или должность:_ пенсионер _______________________

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На приступообразные пекущие боли в области сердца с ирридацией в левую лопатку, плечо, эпигастральную область, позвоночник и поясницу длительностью 10 – 15 минут, без четкой зависимости от физической нагрузки, купирующиеся приемом нитроглицерина или эринита. А также жалобы на одышку и повышенную потливость, возникающие при небольшой физической нагрузке, чувство нехватки воздуха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились боли в области сердца,__

одышка после физической нагрузки. Наблюдалась и лечилась в поликлинике г. Новошахтинска с кратковременным улучшением. Последнее обострение – два месяца назад; проходила лечение в поликлинике по месту жительства. Лечение эффекта не принесло, была направлена в ОКБ для обследования, уточнения диагноза и подбора терапии. Принимает этлон, эринит, сустак, седативные боры.__

1. Состояние больного:_ средней тяжести _____________________________

2. Положение:_ активное ___________________________________________

3. Сознание:_ ясное _______________________________________________

4.Телосложение:_ нормостеническое _________________________________

5. Рост: _162 см ___________________________________________________

6. Вес тела:_ 76 кг _________________________________________________

7. Температура тела:_ 36,7 о С _______________________________________

8. Кожа:_ бледно-розовой окраски, теплая, без кровоизлияний, рубцов _ и_______

высыпаний. Тургор сохранен.______________________________________ _________

9. Видимые слизистые оболочки:_ чистые, бледно-розовые, умеренно_______

влажные._____________________________________________________________

10. Подкожно-жировая клетчатка:_ выражена умеренно, уплотнений не________

наблюдается._____________ ___________________________________________

11. Лимфатические узлы:_ доступны пальпации, не увеличены,______________

безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и кожей._ ______________

12. Мыщцы:_ хорошо развиты, тонус сохранен, болезненность при пальпации_

отсутствует. ____________________________________________________________

13. Кости:_ обычной формы, без деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании.__________________________________________________________

14. Суставы :_ нормальной конфигурации, подвижность сохранена в полном объеме, при пальпации безболезненны._______

15. Железы: щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции_

Система дыхания

1. Осмотр грудной клетки:

· форма_ нормостеническая, без деформаций, симметрична ______________

· участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания:_ обе половины__

участву-ют в акте дыхания в одинаковой степени.________________________

· тип дыхания:_ грудное __________________________________________

· число дыхания в минуту:_ 21 ____________________________________

· глубина и ритм дыхательных движений:_ дыхание ровное, глубокое, ритм_правильный________________________________________________

· одышка:_ нет _________________________________________________

2. Пальпация грудной клетки:

· эластичность грудной клетки:_ хорошая ____________________________

· болезненность:_ отсутствует __________________________________

3. Сравнительная перкуссия грудной клетки:_ ясный легочной звук на всем протяжении ______________________________ __________________________

4. Топографическая перкуссия:

— высота стояния верхушек

спереди слева 4 см выше ключицы справа 3 см выше ключицы

сзади слева ост.отр. VII шейн.позв. справа ост.отр. VII шейн.позв.

— ширина полей Кренига

слева_5 см __________ справа__5,5 см _____________

Нижние границы легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

И.О. зав. кафедрой доцент Задорожный

Преподаватель асс. Л.С. Казанцева

ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97). Постинфарктная стенокардия.

Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II

Куратор: Студент 8 группы IV курса

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 9/X 1997 г.

Профессия и место работы: пенсионерка.

Место жительства: г.Иваново, x

1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на интенсивные сжимающие, ломящие боли за грудиной, распространяющиеся под левую лопатку. Боли возникли без связи с физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти; длительные (более получаса), не купируются приемом валидола и нитроглицерина.

2. Жалобы на день курации.

III. ANAMNESIS MORBI

Пациентка страдает ИБС в форме стенокардии более 20 лет. Отмечает возникновение приступов при умеренной физической нагрузке (ходьба, особенно зимой). Приступы проявляются давящей болью средней интенсивности за грудиной, проходящей в покое. С 14 августа 1997 года отмечает учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступа, связь приступов с меньшей физической нагрузкой. Для снятия болей приходилось применять валидол или нитроглицерин. 30 сентября 1997 года без связи с физической нагрузкой возникла особенно сильная ломящая боль за грудиной, распространяющаяся под левую лопатку, сопровождающаяся страхом смерти. Длительность приступа (более получаса), отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина заставили вызвать "Скорую помощь". Измеренное АД составило 230/150 мм рт.ст.

Бригадой СМП оказана следующая помощь:

Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml

Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml

Sol. Dibazoli 1% 4 ml

Пациентка была госпитализирована в ивановский областной кардиологический диспансер.

При поступлении оказание помощи было продолжено:

Nitrosorbidi 10 mg внутрь

Iso-ket под язык

Atenololi 50 mg внутрь

Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.

Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в капельно.

В результате боли прошли, пациентка уснула. АД 150/90 мм рт.ст. В стационаре было назначено и проводилось до момента курации следующее лечение: инъекции гепарина, нитросорбид, атенолол, клофелин, феназепам. В результате лечения состояние улучшилось, пациентка может ходить, однако сохраняются не иррадиирующие ломящие боли за грудиной средней интенсивности. Боли возникают при физической нагрузке, исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы и операции: сотрясение головного мозга, разрыв связок правого голеностопного сустава, операция по поводу катаракты правого глаза. Более 40 лет страдает артериальной гипертонией (рабочее АД мм рт.ст.).

Увеличена щитовидная железа.

Аллергия на анальгин.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.

Мать страдала зобом, заболеванием сердца, умерла в возрасте 83 лет; сестра страдала заболеванием сердца, умерла в возрасте 48 лет от двусторонней пневмонии после операции по поводу этого заболевания; брату 61 год, страдает заболеванием сердца.

V. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больной.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Ростсм. Масса - 72 кг. Индекс Брока - 112,5% - ожирение I степени. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет.

Температура тела 36,8.

2. Состояние кожных покровов.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность снижена. Волосы седые. Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен.

Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

На передней брюшной стенке - экхимозы от инъекций гепарина.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

При объективном обследовании кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, костно-мышечной системы патологических симптомов и синдромов не обнаружено.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии Правое легкое Левое легкое

Высота стояния верхушек

легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы

сзади ост.отр.CVII ост.отр.CVII

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия V ребро

Среднеключичная линия VI ребро

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия ост.отр.ThXI ост.отр.ThXI

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

При объективном обследовании системы органов дыхания патологических симптомов и синдромов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.

Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений.

Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой 125/85 мм рт.ст.

Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины.

Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца - 12 см.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

При объективном обследовании сердечно-сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Отмечается некоторое смещение левой границы сердца влево.

7. Система органов пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отмечается некоторый дискомфорт при глотании в связи с увеличенной щитовидной железой. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен.

Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический

звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

Сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

Слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные. Пульсацию брюшной части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов.

При объективном обследовании системы органов пищеварения обнаружено увеличение печени (+ 1,5 см).

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сосудистых шумов с почечных артерий нет. Мочевой пузырь безболезненный.

При объективном обследовании мочеполовых органов патологических симптомов и синдромов не обнаружено.

9. Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа увеличена, умеренно уплотнена; глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

При объективном обследовании эндокринной системы обнаружено увеличение щитовидной железы.

10. Нервная система и анализаторы.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Иногда появляются "мушки" перед глазами.

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

При объективном обследовании нервной системы и анализаторов обнаружены косвенные признаки гипертонии ("мушки" перед глазами).

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИБС, острый инфаркт миокарда (30.09.97), подострая стадия, постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени.

Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования:

Наличие в анамнезе длительно текущей стенокардии;

Ангинозный статус 30.09.97;

Время, прошедшее после госпитализации;

Наличие стенокардических болей в настоящее время;

Наличие в анамнезе инфаркта миокарда;

Стабильно высокое рабочее давление (снижение АД в настоящий момент обусловлено, по-видимому, проводимым лечением);

Некоторое смещение левой границы сердца влево, свидетельствующее о гипертрофии левого желудочка;

Акцент II тона над аортой;

Косвенные признаки гипертонии.

VII. ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Необходимо дифференцировать инфаркт миокарда от приступа стенокардии.

Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиеся под левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д.; обычно сопровождаются страхом смерти.

Отмечаемое с 14.08.97 учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступов, связь приступов с меньшей физической нагрузкой может свидетельствовать и о прогрессирующей стенокардии, однако состояние ангинозного статуса 30.09.97 (длительность приступа более получаса, отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина), отсутствие связи с физической нагрузкой

свидетельствует о наличии инфаркта миокарда.

VIII. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:

Биохимический анализ крови для обнаружения кардиоспецифических ферментов.

Исследование свертывающей системы крови.

IX. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Заключение по коагулограмме от 1/X 97г.

Внешний и внутренний механизмы гемостаза не изменены. В конечном этапе свертывания выраженная гиперкоагуляция с признаками коагулопатии потребления. Антикоагулирующая активность плазмы не изменена. Фибринолиз не изменен.

2. Биохимический анализ крови от 1/X 97г.

Мочевина - 6,2 ммоль/л

Креатинин - 88,0 ммоль/л

Общий белок - 77,5 г/л

Холестерин - 4,19 ммоль/л

Билирубин общий - 13,0 мкмоль/л

Калий - 4,1 ммоль/л

Натрий - 143,0 ммоль/л

Заключение: некоторое повышение активности АлТ.

3. Динамика изменений на ЭКГ.

30/IX 97г. 21 ч 20 мин.

Ритм синусовый. ЭОС расположена горизонтально. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка.

30/IX 97г. 22 ч 30 мин.

Ритм синусовый. ЭОС расположена горизонтально. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, боковой и задней стенок левого желудочка.

Ритм синусовый. ЧСС = 65/мин. ЭОС расположена горизонтально. Признаки мелкоочагового инфаркта миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка.

На всех последующих электрокардиограммах наблюдается динамика острого инфаркта миокарда тех же стенок.

4. Общий анализ крови от 30/IX 97г.

Эритроциты - 4,4 Т/л

Гемоглобинг/л

Цветовой показатель - 0,91

Лейкоциты - 9,6 Г/л

5. Динамика содержания сахара в крови.

30/IX 97г. - 8,82 ммоль/л

1/X 97г. - 7,45 ммоль/л

3/X 97г. - 4,79 ммоль/л

6. Исследование мочи от 2/X 97г.

Удельный вес

Эпителиальные клетки плоскиев поле зрения

Лейкоцитыв поле зрения

Заключение: гипостенурия, повышенное содержание плоских эпителиальных клеток и лейкоцитов.

7. Общий анализ крови от 3/X 97г.

Эритроциты - 4,5 Т/л

Гемоглобинг/л

Цветовой показатель - 0,92

Лейкоциты - 9,9 Г/л

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

8. Консультация психотерапевта от 3/X 97г.

Психические и неврологические симптомы не обнаружены. В дополнительных назначениях не нуждается.

X. ВТОРОЙ ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Диагноз инфаркта миокарда подтверждается данными ЭКГ. Изменения общего анализа крови вызваны, вероятно, воспалительными явлениями в зоне некроза.

Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка на ЭКГ подтверждают наличие артериальной гипертонии II степени.

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97). Постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени.

Диагноз основывается на следующих данных:

1. Наличие в анамнезе длительно текущей стенокардии.

2. Ангинозный статус 30.09.97.

3. Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ.

4. Наличие стенокардических болей в настоящее время.

5. Наличие в анамнезе инфаркта миокарда (1988).

6. Стабильно высокое рабочее давление, хорошая его переносимость.

7. Признаки гипертрофии левого желудочка - некоторое смещение границ сердца.

8. Акцент II тона над аортой.

9. Признаки гипертрофии левых отделов сердца на ЭКГ.

10. Косвенные признаки гипертонии.

Пункт 1 говорит о наличии у пациентки ИБС. Пункты 2 и 3 говорят об инфаркте миокарда. Пункт 4 свидетельствует о постинфарктной стенокардии. Из пункта 5 можно сделать вывод о наличии постинфарктного кардиосклероза. Пункты 6-10 говорят о наличии гипертонической болезни II степени.

XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

Жалобы на ломящие боли за грудиной, средней интенсивности, не иррадиирующие. Боли возникают при физической нагрузке, сопровождаются страхом; исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.

Жалобы на жгущую боль в правой голени, усиливающуюся при пальпации. В результате плохо спала. Головных болей нет.

Пульс - 92/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 20/мин, АД - 120/80 мм рт.ст.

Диета: стол N 15.

Nitrosorbidi по 2 таблетки 3 раза.

Atenololi по 1 таблетке утром.

Phenazepami по 1 таблетке на ночь.

Heparini 5000 ED подкожно 4 раза.

Диагноз: глубокий тромбофлебит правой голени, подострое течение.

Ac. acetylsalicylici по 1/2 таблетки 2 раза.

Наружно - индометациновая мазь.

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы те же. Плохо спала. Кружится голова. Отмечает слабость. Пульс - 88/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 18/мин, АД - 140/80 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

Назначения те же. Режим полупостельный.

Общее состояние удовлетворительное.

Стала ходить по палате. Жалобы те же. Плохо спала. Боль в ноге уменьшается. Пульс - 96/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 22/мин, АД - 140/85 мм рт.ст.

Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

Назначения те же.

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы те же. Интенсивность болей за грудиной несколько снизилась. Пульс - 88/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 18/мин, АД - 130/85 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

Назначения те же.

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы те же. Плохо спала. Интенсивность болей за грудиной снижается, боли в ноге также уменьшаются. Пульс - 92/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 20/мин, АД - 140/80 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

Назначения те же.

Режим постельный с последующим переводом на полупостельный. Диета без ограничений (стол N 15).

1. Нитросорбид (Nitrosorbidum) - назначение от 30/IX 97г.

Антиангинальный препарат группы нитратов. Являясь вазодилататором, снижает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде.

Rp. Nitrosorbidi - 0,01

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

2. Атенолол (Atenololum) - назначение от 30/IX 97г.

Антиангинальный препарат группы бета-адреноблокаторов. Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений. Снижает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде.

Rp. Atenololi - 0,05

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. По 1 таблетке утром.

3. Гепарин (Heparinum) - назначение от 30/IX 97г.

Препарат группы антикоагулянтов прямого действия. Препятствует образованию тромбов, повышает проходимость коронарных артерий, ограничивает размеры некроза.

Rp. HepariniED (5 ml)

D.t.d. N. 10 in lagenis.

S. По 5000 ED (1 мл) подкожно 4 раза в день.

4. Феназепам (Phenazepamum) - назначение от 30/IX 97г.

Препарат группы транквилизаторов. Обладает выраженными

анксиолитическим и седативным свойствами, устраняет беспокойство,

уменьшает внутреннее напряжение, способствует наступлению сна.

Rp. Phenazepami - 0,0005

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. По 1 таблетке на ночь.

5. Аспирин (Acidum acetylsalicylicum) - назначение от 10/X 97г.

Препарат группы нестероидных противовоспалительных средств, обладающий противовоспалительным и обезболивающим действием.

Rp. Ac. acetylsalicylici - 0,5

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. По 1/2 таблетки 2 раза в день.

6. Индометациновая мазь (Ung. Indometacinicum) - назначение от 10/X 97г.

Действующее вещество - индометацин - препарат группы нестероидных противовоспалительных средств, обладающий противовоспалительным и обезболивающим действием.

Rp. Ung. Indometacinici - 25,0

D.S. Наносить на пораженный участок 3 раза в день.

x, 67 лет, с 30 сентября 1997 года находится на стационарном лечении в ивановском кардиологическом диспансере с клиническим диагнозом ‘ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97).

Постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени.’

В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больной, однако сохраняются стенокардические боли (постинфарктная стенокардия). Кроме того, после осмотра хирургом был поставлен диагноз ‘глубокий тромбофлебит правой голени, подострое течение’. Следует продолжать назначенное лечение. После выписки из стационара пациентке необходимо пройти курс реабилитации.

Прогноз для жизни благоприятный.

XV. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.

Учебник. Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.- 688 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и

дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1:

Пер.с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.с.

* Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.:

история болезни ИБС

Владивостокский Государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

Сопутствующие заболевания: нет.

Проверила: асс. Борисенко Е. А.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления в клинику: 27.09.99.

Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца.

Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998 года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда садился, отдыхал.

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.

Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине, затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.

Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная.

Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается.. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

План обследования больного.

1. Клинический минимум.

2. Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови, протромбиновый индекс.

5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).

6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).

Клинический анализ крови от 27.09.99.

Гемоглобин 135 г\л.

Цветной показатель 0.96.

Анализ мочи 27.09.99.

Удельный вес 1012.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Эритроциты свежие 0-2 в поле зрения.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

Анализ крови на САСС:

Протромбиновый индекс - 17”.

Электрокардиография от 27.09.99.

Заключение: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки.

Эхокардиография от 28.09.99.

Заключение: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия - 3С при нагрузке. Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.

Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники – без патологических изменений.

Рентгенография грудной клетки от 29.09.99:

Кардиомегалия, венозный застой в малом круге умеренно выражен.

Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие, давящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются нитроглицерином. Длительный анамнез заболевания и ухудшение состояния в течение последнего месяца. Приглушенность тонов сердца при аускультации говорит об ИБС, прогрессирующей стенокардии напряжения.

Инфаркт миокарда от 1997 года в анамнезе заболевания говорит о постинфарктном кардиосклерозе.

Перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, а также данные ЭКГ говорят об экстрасистолии. На основании наличия синдрома артериальной гипертензии (АД 180/90 мм рт. ст.), объективных данных расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ больному выставляется гипертрофия II ст. Наличие одышки при хотьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст.

На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.

Прогресирующую стенокардию напряжения при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.

Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

Также можно провести дифференциальную диагностику с миокардодистрофией при которой отмечаются боли, локализующиеся в области верхушки сердца, носящие длительный, колющий характер, не купирующиеся нитроглицерином, появление недостаточности кровообращения, что сопровождается деформацией и сужением сегмента ST на ЭКГ.

Так как у больного на протяжении нескольких лет наблюдаются высокие цифры артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.), гипертрофию левого желудочка у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.

Так как в анамнезе у данного больного нет указаний на наличие почечной патологии а также патологии эндокринной системы, и результаты анализов мочи без патологических отклонений, можно говорить о ГБ II ст.

Больной находится на лечении в БМСЧ рыбаков в течение 10-ти дней с диагнозом ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.

Проведено обследование в полном объеме, результаты которого подтверждают диагноз. В ходе обследования выявлены следующие изменения:

· на ЭКГ: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки.

· На эхокардиографии: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия - 3С при нагрузке. Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.

Получает лечение: нитраты пролонгированного действия, b-адреноблокаторы, антикоагулянты, кардиометаболики.

На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, боли сердца стали беспокоить реже, уменьшилась одышка.

Планируется продолжить лечение и ЭКГ в динамике.

Режим №2. Диета №10.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

Rp.: Sustac-forte 6.4

S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001

Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности

Rp.: Propranololi 0.08

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Trasicor 0.08

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Talinololi 0.1

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Pindololi 0.005

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда

Rp.: Cardizemi 0.09

S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день

Rp.: Verapamili 0.04

S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED).

Препараты улучшающие метаболизм миокарда.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

Rp.: Cetamipheni 0.25

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиолгическими факторами инфаркта миокарда.

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу «порочного круга»: спазм коронарных артерий -> агрегация тромбоцитов -> тромбоз и усиление спазма или тромбоз -> освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов -> спазм и усиление тромбоза.

Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий.

При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов. Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопроводающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

1. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.

3. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И. , Москва, Медицина, 1992.

4. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

5. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.

6. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.

7. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.

Количество знаков с пробелами: 20930

Количество таблиц: 4

Количество изображений: 0

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже проведенной дифференциальной диагностике: Ds. клинический: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.). Осложнение: недостаточность.

. ; ам- путация левого бедра от 1994 г. Предварительный диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних.

Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый. Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной - ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. Система дыхания. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - .

Мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, t0C 36,5. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность. План обследования. · Опрос и общий и.

История болезни ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс, аритмия

Расскажите о нас!

1) Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.

2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия

3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.

4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
3. Пол – женский.
4. Национальность – русская.
5. Образование – среднее.
6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

Гемоглобин (Hb) – 116 г/л (N=)

Эритроциты – 3,6*10 12 /л (N=3,7-4,7)

Лейкоциты – 6,2*10 9 /л (N=5-8):

эозинофилы – 3% (N=0,5-5)

палочкоядерные нейтрофилы – 5% (N=1-6)

сегментоядерные нейтрофилы – 66% (N=47-72)

История болезни - ИБС - кардиология

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb. ХБП III ст.

1. Фамилия, имя, отчество: -
2. Возраст: 79 лет (дата рождения: 28.11.1930)
3. Пол: женский
4. Профессия: пенсионер, инвалид II группы
5. Место постоянного жительства: г. Москва
6. Дата поступления в стационар: 8 ноября 2010 г.
7. Дата курации: 22 ноября 2010 г.

• одышку (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающую в покое спустя 2-3 мин;
• боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущую в левую руку, возникающую при минимальной физической нагрузке. Купируется нитроглицерином;
• сердцебиение;
• слабость;
• быструю утомляемость.

III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

Считает себя больной с 2001года, когда появились боли за грудиной, сердцебиение, подъем АД, слабость и быстрая утомляемость. Была направлена в НИИ трансплантологии, где на основе ЭКГ, УЗИ сердца, коронарографии и зондирования полостей сердца был поставлен диагноз:

Атеросклеротический аортальный порок сердца с преобладанием стеноза,

Артериальная гипертензия 2степени (с максимальными цифрами до 170/100 мм рт.ст. адаптирована к 130/80 мм рт.ст.),;

Стенокардия напряжения и покоя, стенотическое поражение коронарных артерий

Хронический гастрит (ЭГДС)

22.11.2001 больной была выполнена операция: протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой и правой коронарной артерии. Послеоперационный период осложнился сердечной и дыхательной недостаточностью.

Синкумар ½ х 2р/д

Атенолол 50мг – ½т х 2р/д

Дигоксин 1/2т х 2р/д

Либексин 2т х 2р/д

На фоне лечения состояние больной улучшилось. Боли за грудиной беспокоили значительно реже. Одышка уменьшилась. Гемодинамические показатели стабилизировались на уровне 130/80 мм рт.ст. ЧСС- 73/мин.

В январе 2010г. с жалобами на частые боли за грудиной поступила в ГКБ№1, где был поставлен диагноз ИБС, нестабильная стенокардия. Назначили: моночинкве (40мг-2р), тромбо АСС (100мг-утром, 2,5мг-1р вечером), конкор (3мг-1р), нифекард (30мг-2р), сингал (10мг-1р).

8.11.2010 почувствовала давящую сильную боль за грудиной, одышку, обратилась в городскую поликлинику №60, откуда была направлена на стационарное лечение в ГКБ №64.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Родилась в 1930 в г. Москва. Росла и развивалась нормально. От сверстников не отставала. Получила полное среднее образование.

Семейно-половой анамнез. месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 2 беременности, закончившиеся двумя срочными родами. Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: сыну 40 лет, дочери 36 лет.

Трудовой анамнез. Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и до выхода на пенсию (в 55 лет) работала учителем биологии в школе. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Бытовой анамнез. Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м 2. В течение всей жизни проживала в г. Москве, в зонах экологических бедствий не бывала.

Питание. калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки. не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания. в младшем детском возрасте перенесла эпидемический паротит, корь, осложненную отитом. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Эпидемиологический анамнез. в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови. ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергологический анамнез. не отягощен.

Наследственность. отец умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. Сестра умерла в возрасте 55 лет от опухоли молочной железы.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больной: средней тяжести.

Положение больной: активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 164 см, масса тела 75 кг, ИМТ 27,9 – избыточная масса тела (предожирение). Осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 36,6ºС.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые. Наблюдается умеренный акроцианоз. Рубцы в области грудной клетки от операции аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Небольшая отечность ног на уровне лодыжек и стоп.

Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – женский.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей цианотичный, исчерченности нет.

Видимые слизистые цианотичной окраски, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка. развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев : розовая окраска, влажный, отечности и налетов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы. развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Жалобы: одышка, возникающая при минимальной нагрузке, не усиливающаяся при горизонтальном положении.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос несколько затруднено. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, охриплый.

Грудная клетка. форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 89, на выдохе – 83. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: Дыхательные движения симметричны, тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное.

Болезненности при пальпации не выявляется. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

1. ФИО:_ _____________________ _______________________________________________

2. Возраст больного:_ 64 (20. 01. 1940) ______________________________________

3. Пол больного:_ ж ____

4. Постоянное место жительства:_ г. Новошахтинск, ул. ___________________ ______

5. Место работы, профессия или должность:_ пенсионер _______________________

На приступообразные пекущие боли в области сердца с ирридацией в левую лопатку, плечо, эпигастральную область, позвоночник и поясницу длительностью 10 – 15 минут, без четкой зависимости от физической нагрузки, купирующиеся приемом нитроглицерина или эринита. А также жалобы на одышку и повышенную потливость, возникающие при небольшой физической нагрузке, чувство нехватки воздуха.

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились боли в области сердца,__

одышка после физической нагрузки. Наблюдалась и лечилась в поликлинике г. Новошахтинска с кратковременным улучшением. Последнее обострение – два месяца назад; проходила лечение в поликлинике по месту жительства. Лечение эффекта не принесло, была направлена в ОКБ для обследования, уточнения диагноза и подбора терапии. Принимает этлон, эринит, сустак, седативные боры.__

1. Состояние больного:_ средней тяжести _____________________________

2. Положение:_ активное ___________________________________________

3. Сознание:_ ясное _______________________________________________

4.Телосложение:_ нормостеническое _________________________________

5. Рост: _162 см ___________________________________________________

6. Вес тела:_ 76 кг _________________________________________________

7. Температура тела:_ 36,7 о С _______________________________________

8. Кожа:_ бледно-розовой окраски, теплая, без кровоизлияний, рубцов _ и_______

высыпаний. Тургор сохранен.______________________________________ _________

9. Видимые слизистые оболочки:_ чистые, бледно-розовые, умеренно_______

10. Подкожно-жировая клетчатка:_ выражена умеренно, уплотнений не________

11. Лимфатические узлы:_ доступны пальпации, не увеличены,______________

безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и кожей._ ______________

12. Мыщцы:_ хорошо развиты, тонус сохранен, болезненность при пальпации_

13. Кости:_ обычной формы, без деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании.__________________________________________________________

14. Суставы :_ нормальной конфигурации, подвижность сохранена в полном объеме, при пальпации безболезненны._______

15. Железы: щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции_

1. Осмотр грудной клетки:

· форма_ нормостеническая, без деформаций, симметрична ______________

· участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания:_ обе половины__

участву-ют в акте дыхания в одинаковой степени.________________________

· тип дыхания:_ грудное __________________________________________

· число дыхания в минуту:_ 21 ____________________________________

· глубина и ритм дыхательных движений:_ дыхание ровное, глубокое, ритм_правильный________________________________________________

· одышка:_ нет _________________________________________________

2. Пальпация грудной клетки:

· эластичность грудной клетки:_ хорошая ____________________________

· болезненность:_ отсутствует __________________________________

3. Сравнительная перкуссия грудной клетки:_ ясный легочной звук на всем протяжении ______________________________ __________________________

4. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек

Ширина полей Кренига

слева_5 см __________ справа__5,5 см _____________

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA , II ФК.

Барнаул-2008

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 57 лет (дата рождения: 25 апреля 1951 г.)

Место жительства: г. Новоалтайск,.

Место работы: ЗАО «Автоспецкомплект» инженер-электроник.

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 27 октября 2008.

Время курации: с 29 октября по 5 октября 2008г.

Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК

Клинический диагноз

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIA ст. II ФК.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Особые отметки: аллергическая реакция на пенициллин, новокаин - крапивница.

Жалобы

Основные:

Слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, одышку.

Сердцебиение, возникает после умеренной физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходяшее в покое в течении 2-3 минут.

Боли за грудиной, локализующиеся в средней трети грудины, средней интенсивности жгучего характера, иррадиируют в левый сосок, ключицу, лопатку, возникают после умеренной физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж, ходьба по ровной местности более 500 м.), проходящие самостоятельно (нитратами не пользовался) в покое в течении 2-3минут.

Одышка с затрудненным вдохом, появляющаяся после умеренной физической нагрузке (подьем на 1-2 этаж), проходящая самостоятельно в покое.

Постоянная слабость, усиливающаяся при физической нагрузке.

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания : носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. Одышка затрудненным вдохом, появляется при умеренной физической нагрузке, проходящая в покое.

Система органов пищеварения : аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, периодически появляющуюся по утрам, устроняемую приемом пищи. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения : жалобы на боль в поясничной области не предьявляет, мочеиспускание не нарушено, приблизительно 5-6 раз в сутки. Отеков в области поясницы нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. Жалобы на периодически появляющуюся потливость, преимущественно по ночам, на постоянную слабость, усиливающуюся при физической нагрузке.

Нервная система: жалоб не предьявляет.

Система опорно-двигательных органов: жалобы на боли в коленных, тазобедренных, голеностопных, локтевых суставах при движении, ноющего характера, ощущение припухлости над суставами, чувство давления, купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Вывод:

На основании жалоб на чувство сердцебиения, одышку, боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку, возникающией после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж) можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

На основании жалоб больного на боли в суставах, появляющиеся при движении, чувство распирания и давления в них предполагается вовлечение в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.

И ввиду жалоб на изжогу и отрыжку, возникающие чаще по утрам можно предположить можно предположить о вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы.

Anamnesis morbi

Больным себя считает в течение последних 6 месяцев, когда впервые появилась боль за грудиной, локализуюшаяся в средней трети грудины, умеренной интенсивности, жгучего характера, иррадиирующая в левую ключицу, в после усиленной физической нагрузки (подьем тяжестей по лестнице на 4 этаж, прошедшая самостоятельно в покое в течение 2-3 минут. С этого времени боли стали появлятся регулярно на физическую нагрузку. К врачам по этому поводу не обращался. Около месяца назад отмечает появление одышки при усиленной физической нагрузке, стенокардитические боли стали возникать чаще на меньшую физическую нагрузку. 13.10.2008 обратился с этими жалобами в поликлинику №1,поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. 14.10.2008 г. амбулаторно проведена ВЭМ, тест на «СКН» положительный. Направлен в стационар поликлиникой №1 для уточнения диагноза и подбора адекватной антиангинальной терапии.

Вывод: Исходя из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический характер. Заболевание так же носит прогрессирующий характер, так как состояние больного со временем ухудшается, чаще возникают боли в области сердца, при меньшей физической нагрузке, появилась одышка.

Anamnesis vitae

Родился 25 апреля 1951 года в г. Чита, первый ребенок в семье, доношенный, есть младший брат. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В юнешестве занимался спортом (легкая атлетика). Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончил Читинский госуниверситет, работал зам. Начальника по камуникациям (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами).

В настояще время (в течении 2 последних лет проживает в городе Новоалтайске в благоустроенной квартире на 4 этаже, социально-бытовые условия удовлетворительные. Женат. Работает в ЗАО «Автоспецкомплект» инженером-электроником.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, простудные заболевания 1-2 раза в год. Хронический гастрит с 1989 г. Двухсторонний деформирующий гонартроз с 1998 г. Плоскостопие.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции:

В 1998 г.- аппендэктомия эндоскопическая.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин и новокаин - крапивница.

Вредные привычки: курит с 25 лет по 10 сигарет в день (ИК=16). Алкоголь употребляет (не более 10 мл. этанола в день). Судимость отрицает.

Заключение: В родословной выявлен аутосомно-доминантный тип наследования ИБС

Вывод: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии:

· Не модифицируемые: мужской пол, отягощенная наследственность (отец, бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда, брат страдает ИБС), возраст больного - 57 лет.

· Модифицируемые: постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, вредные привычки: курение (ИК=390),алкоголь не более 10мл. в день.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 176 см, вес 75 кг.(ИМТ=24.21)

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по мужскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка умерено развита (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 3 см). Отеки в нижней трети голени, усиливаются к вечеру.

Периферические лимфоузлы непальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет. Нарушена конфигурация коленных, лучезапястных и голеностопных суставов, определяется болезненность при их пальпации, объем пассивного и активного движений снижен из-за боли и припухлости.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 18 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см

Аускультативно:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.

При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет.

Поперчник 12 см, длинник 15 см. Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Аускультативно:

Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 62 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 62 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 125/80 мм. рт. ст.

При аускультации сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, розовый, чистый, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет. Имеются 4 старых рубца на передней брюшной стенке, размером 1.5Ч0.5 см. (аппендэктомия 1998 г.)

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В ПЖК патологических образований не выявлено.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малоподвижного цилиндра, диаметром 2 см., не болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезнена, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, умеренно болезненный, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено.

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации в пяти положениях почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный, наполненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-6 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние, зрение в норме. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

Вывод:

Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1см. При аускультации тоны сердца глухие. Все это говорит о гипертрофии левого желудочка и аортальной конфигурации сердца.

Предварительный диагноз

Исходя из жалоб больного на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего характера, возникаюшие после незначительноц физической нагрузке, проходяшие самостоятельно в покое в течении 2-3 минут, одышку с затрудненным вдохом, возникающую после незначительной физической нагрузки, проходящую в покое, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Это подтверждается анамнезом заболевания и анамнезом жизни больного. Из анамнеза заболевания ясно, что заболевание имеет начало пол года назад, когда на фоне повышенного физического напряжения впервые стал отмечать вышеописанные симптомы. Заболевание носит прогрессирующий характер, т.к. состояние больного стабильно ухудшается. Из анамнеза жизни выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию сердечно-сосудистой патологии: наследственный фактор (отец и бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда, брат имеет ИБС), постоянные стрессы и психоэмоциональные перегрузки, возраст больного- 57 лет, вредные привычки: курение (ИК=390), употребление алкоголя не более 10мл. этанола в день.

Проводя объективное обследование по системам, обнаружены отклонения от нормы со стороны сердечно-сосудистой системы: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, приглушенные тоны сердца. Это говорит о слабости сердечной мышцы левого желудочка. Т.о. можно предположить о левожелудочковой недостаточности, что проявляется застоем крови в малом круге. О снижении сократимости миокарда свидетельствуют приглушенные тоны сердца, это сопровождается снижением сердечного выброса и увеличением остаточного объема, что вызывает перегрузку миокарда и развитие дилатации и гипертрофии левых отделов сердца, что объективно доказывается смещением границ сердца влево.

На основании этих видимых изменений системе кровообращения, учитывая анамнез жизни и болезни больного, можно предположить, что это ишемическая болезнь сердца.

На основании жалоб больного можно предположить, что у него стенокардия. Т.к. это заболевание носит прогрессирующий характер, что ясно из анамнеза заболевания - это стенокардия напряжения. Приступы стенокардии возникают при быстрой хотьбе, при подъеме на 2ой этаж, поэтому можно предположить, что это II функциональный класс стенокардии напряжения. Наличие одышки после умеренной физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), быстрой ходьбе, умеренное ограничение трудоспособности (быстрая утомляемость) говорят о хронической сердечной недостаточности II ФК., так как застоиние явления проявлиются только в малом круге кровообращения,то можно поставить стадию ХСН IIА.

На основании жалоб на изжогу, а так же хронический гастрит в анамнезе жизни, предполагаем о том что данная патология имеет место у больного и в настоящее время.

На основании жалоб больного на боли в суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз суставов в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II функциональный класс, Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

План допополнительных методов обследования

Лабораторные исследования:

ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;

Биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, липидов крови, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+ в сыворотке крови, фибриногена;

Общий анализ мочи;

Определение группы крови и резус принадлежности;

Rw - экспресс реакция на сифилис;

Рентгенография органов грудной клетки, обзорная в 3х проекциях - измерение размеров различных отделов сердца;

Функциональные исследования органов:

Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;

ЭХОдопплерокардиография - с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;

Велоэргометрия - показания: определение толерантности больного к физической нагрузке (определение функционального класса);

Дуплекс БЦС - состояние сосудов бронхиального дерева;

УЗИ внутренних органов;

УЗИ щитовидной железы;

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови от 28.10.2008 :

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 4,5x10№І/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 4,4х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

Вывод :

Общий анализ крови от 5.11.2008:

Гемоглобин 139 г/л

Эритроциты 4,5x10№І/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 5 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 5,5х10 /л

Ретикулоциты 0,8 %

Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

Общий клинический анализ мочи от 28.10.2008 :

Количество: 90 мл

Плотность: 1012 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: -

Соли: оксалаты

Вывод : в обшем клиническом анализе мочи патологических отклонений не выявлено

Биохимический анализ крови от 28.10.2008 :

Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 8.1 ммоль/л

К- 3,7

Na- 136

Тимоловая проба: 2,5 Ед

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

Вывод : В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение концентрации мочевины, что может быть связано с нарушение фильтрационной способности почек.

Анализ крови на сахар от 28.10.2008: 4,5 ммоль/л

Вывод: патологических отклонений не выявлено.

Липидограмма от 28.10.2008:

Общий холестерин: 6,0 ммоль/л

ЛПВП: 0.70 ммоль/л

ЛПНП: 4,44 ммоль/л

ЛПОНП: о,45 ммоль/л

Вывод : В анализе крови на липиды видим повышение холестерина, ЛПНП, сниженное количество ЛПВП, все это свидетельствует об атеросклероза.

Исследование крови на RW :

RW - отр.

Исследование крови на группу и резус фактор:

группа крови : А (II ). Rh --

Рентгенограмма органов грудной клетки 28.10.2008 :

Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник без деформаций. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен в центральных отделах. Определяется незначительное расширение корней легких. Тени сосудов верхних долей по диаметру меньше таковых нижних долей. Косто-диафрагмальные синусы свободные. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце аортальной конфигурации.

Вывод : со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца - сердце аортальной конфигурации

Ф ункциональные методы исследования

ЭКГ от 28.10.2008:

Описание: Синусовый ритм, ЧСС 60 в, R1>R2>R3- левограмма, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V2 -V4 , высокий и широкий Т.

Вывод: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 28.10.2008 :

Печень: нормальных размеров, эхогенность не изменена

Желчный пузырь: нормальных размеров, эхогенность не изменена

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность диффузно повышена

Почка:

Слева: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Справа: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Конкременты в обеих почках, небольшое количество.

Вывод: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Конкременты в обеих почках.

ЭХО Доплеро кардиографическое исследование от 30.10.2008 :

ЛП : 45 ммц

КСР : 32 мм

КДО: 124 мл

ФВ: 62% по Тейхольцу

Масса миокарда: 654 г

Митральный клапан : неизменен

Створки изменены умеренно, подвижность ограничена, подклапанные сращения нет, кальциноз 3.

Отверстие: округлое, площадь 5 смІ

Градиент давления: 5 мм рт ст.

Умеренная регургитация

Артальный клапан: изменен, кальциноз 3-4

Открытие: ограниченно, 14 мм

Градиент давления: 36 мм рт ст

Регургитация небольшая

Аорта в основании: 41 мм, уплотнена

ПП: не увеличено

ПЖ : 22 мм

Легочной клапан: не изменен, физиологическая регургитация

Легочная артерия: не расширена

Трехстворчатый клапан: не изменен, створки не изменены, открытие N, градиент давления 3,5 мм рт ст, небольшая регургитация

МЖП:20,6 мм

ЗСЛЖ:19,4 мм

Перикардиального выпота нет

Заключение: Из данных ЭХО кардиографии видно: небольшой стеноз и недостаточность аортального клапана. Выраженный кальциноз фиброзного кольца и сворок митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка, небольшая делятация левого предсердия. Аорта уплотнена. Сердце до 39 мм.

Вывод: Увеличение левого предсердия (45см). Значительное увеличение массы левого желудочка говорит о его гипертрофии, это можно подтвердить увеличением ЗСЛЖ-19,4 мм, МЖП-20,6 мм. Гипертрофию левых отделов сердца можно обьяснить тем, что пациент в юности занимался спортом.Уплотнение аорты говорит о атерогенном процессе.

УЗИ щитовидной железы 30.10.2008 :

Расположение: обычное.

Контуры: четкие ровные.

Эхогенность: не изменена.

Эхоструктура: однородная.

При ЦДК васкуляризация ткани: обычная.

Лимфоузлы: не лоцируются.

Заклучение: без структурных изменений.

Клинический диагноз

На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предворительный диагноз подтверждается:

На ЭКГ от 28.10.2008. Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. Эти результаты подтверждают предварительный диагноз: ИБС, стенокардия.

На ренгенограмме: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца - сердце аортальной конфигурации, что говорит о развитии вышеуказанного осложнения заболевания у больного.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA, II ФК. Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Дифференциальный диагноз

Ведущим симптомом при стенокардии являются боли различного характера с иррадиацией, чувство тяжести, дискомфорта, поэтому следует проводит дифференцировать с:

С вегетативным кардионеврозом: У таких больных часто имеются другие вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Около половины больных жалуются на боли в перикардиальной зоне. У них часто возникает неадекватная лабильность, драматическое преувеличение своих ощущений. Боль усиливается после психоэмоционального и физического перенапряжения, но не проходит в покое, после приема нитроглицерина.

Ревматизм: Жалобы на пребои в работе сердца, одышку, постоянную потливость. Возраст поражаемых молодой- 7-15 лет. Частые ОРЗ в анамнезе, возникает после перенесенной ОРЗ через 2-3 недели. После которого резко повышается температура тела. Так же диагностическими признаками ревматизма считаются симметрическое поражение крупных суставов, что не характерно для стенокардии. Лабораторные данные: нейтрофилия, фибриногенемия. Изменения в иммунограмме.

Дистрофия, воспаление, поражение левого плечевого сустава или дополнительное шейное ребро, а так же синдром передней лестничной мышцы (остеохондроз шейного отдела): Боль усиливается при движении в левом плечевом суставе, возникают парастезии с по левой руке. Эти симптомы сочетаются с поражением (сдавлением артерий и вен).

Воспаление реберных хрящей: Болезненная припухлость в области хрящей ребер, в месте прикрепления 3-4 ребра слева. Припухлость не распространяется на сочленение ребер с хрящом. Боль иррадиирует по ходу ребра, иногда в шею, плечо, усиливается при нагрузке.Определяется при непосредственной пальпации. На R-грамме обнаруживается пятнистость неправильной формы, кальцификации хряща.

Э тиология

Этиология ИБС - это, в первую очередь, этиология атеросклероза. В образовании и развитии атеросклеротической бляшки участвуют три основных фактора: стенка артерии, липиды сыворотки и свертывающая система крови.

Для понимания механизма образования бляшки необходимо представить нормальное строение и функционирование артерии. Артерия состоит из трех четко различающихся слоев. Внутренняя оболочка (tunica intima)- тонкий непрерывный пласт эндотелия, толщиной в одну клетку, выстилающий просвет артерии на всем ее протяжении. При рождении интима содержит единичные гладкомышечные клетки (ГМК), количество которых с возрастом увеличивается. Эндотелиальные клетки находятся на основной - "базальной"- мембране, включающей коллагеновые волокна с особым типом протеогликановых молекул. С возрастом в мембране увеличивается количество коллагена, эластических волокон и интимальных ГМК. В норме плоские эндотелиальные клетки создают барьер, препятствующий попаданию различных веществ из крови в артериальную стенку. Необходимые вещества проникают в клетки посредством специфических транспортных систем. Неповрежденный эндотелий коронарных артерий препятствует образованию сгустков крови за счет выделения ряда простагландинов (простациклин), окиси азота, подавляющих функцию тромбоцитов, способствуя тем самым нормальному кровотоку. Средняя оболочка (tunica media) ограничена внутренней ("базальной") и наружной мембраной, которые состоят из фенестрированных элластических волокон, с большим количеством довольно широких каналов, которые позволяют проникать различным веществам в любом направлении. Состоит средняя оболочка из клеток одного типа - спиралеобразных ГМК, прилегающих друг к другу. Каждая из них окружена мембраной, вкраплениями коллагеновых волокон и протеогликанов. ГМК обладают способностью вырабатывать в большом количестве коллаген, эластические волокна, растворимый и нерастворимый эластин, протеогликаны и являются основным источником соединительной ткани в артериальной стенке. Здесь происходит множество анаболических и катаболических процессов. ГМК способны метаболизировать глюкозу посредством как аэробного, так и анаэробного гликолиза. В них содержатся разнообразные катаболические ферменты, включая фибринолизины, оксиданты со смешанными функциями, лизосомные гидролазы. Питание tunica media получает из мелких кровеносных сосудов (vasa vasorum) наружной оболочки, а внутренние слои - непосредственно из просвета сосуда. Наружная оболочка (tunica adventitia) - поверхностный слой артериальной стенки. Со стороны просвета сосуда она ограничена внешней (наружной) эластической мембраной.

Адвентиция является коллагеновой структурой, состоящей, из огромного количества коллагеновых фибрилл, собранных в пучки, элластических волокон и большого количества фибробластов вместе с ГМК. Это высоко васкуляризированная ткань, в том числе, несущая в себе много нервных волокон.

Наряду с указанными процессами, следует учитывать возможности таких физиологических факторов, как процессы переноса через эндотелиальный слой, поступление кислорода и различных субстратов как из просвета сосуда, так и со стороны наружной оболочки, а также обратный ток продуктов метаболизма. Определяемые в сыворотке крови общие липиды состоят из целого ряда отдельных липидов (липоидов). К ним относятся нейтральные жиры (триглицериды), холестерин и фосфолипиды (фосфаты). К классу общих липидов принадлежат жирные кислоты и сфигмомиелин. ХС и ТГ являются основными, циркулирующими в крови липидами. ХС используется в клеточном синтезе и репарации, а также для продукции стероидных гормонов. ТГ используются мышечными клетками в качестве источника энергии и накапливаются в виде жира в жировой ткани. Клетки артериальной стенки способны синтезировать жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и триглицериды, необходимые для удовлетворения своих структурных потребностей (восстановление мембран), используя для этого эндогенные субстраты. Липиды обладают гидрофобными свойствами, нерастворимы в воде и существуют в сыворотке крови только в комплексе с белками. Нерастворимые в воде неэстерифицированные жирные кислоты связаны с альбуминами и этот комплекс растворим в плазме крови. ХС, ТГ, фосфолипиды также связаны с отдельными белковыми компонентами? и? глобулинов крови и образуют липопротеидные комплексы - липопротеиды (ЛП). Комплексируясь с белковыми молекулами, липиды солюбилизируются и в таком виде транспортируются в кровотоке. В несколько упрощенном виде ЛП можно представить себе как некую сферическую структуру с наружной солюбилизированной оболочкой, состоящей из белка и фосфолипидов с внутренним гидрофобным ядром, сформированным из ТГ и ХС. Белок и фосфолипиды дают липидам растворимость. Связь между находящимся внутри липидом и белковой оболочкой осуществляется за счет слабых водородных связей и является довольно рыхлой. Это позволяет обеспечивать свободный обмен липидов между сывороточными и тканевыми липопротеидами и тем самым осуществлять транспорт липидов в ткани- мишени. Выделено 4 класса основных ЛП: хиломикроны, ЛП низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и ЛП высокой плотности (ЛПВП). Такая классификация основана на различиях в поведении ЛП при ультрацентрифугировании и соответствует отдельным фракциям, выявляемым при электрофоретическом анализе. ЛП транспортируют липиды в крови от одного места к другому. Хиломикроны транспортируют ТГ пищи из кишечника к мышцам и жировой ткани. ЛПОНП - транспортируют ТГ, синтезируемые в печени, из печени к мышцам и к жировой ткани. ЛПНП - транспортируют холестерин из печени к периферическим тканям. ЛПВП транспортируют ХС от периферических тканей к печени, причем на этом пути происходит деэстерификация части захваченного из ткани холестерина. Белковая часть носителей липидов обозначается как апопротеины.

В плазме крови содержится около десятка различных апопротеинов, идентифицированных с помощью иммунохимических методов. Каждый из них обозначен латинской буквой (А, В, С, D, Е), а подвид- добавочным цифровым выражением (апо-С-1, апо-А-2 и т.д.). Общим для всех ЛП является включение в их состав всех основных липидов, количество которых и размер частиц у отдельных ЛП значительно варьируют. Апо-липопротеины обеспечивают растворимость липидов. Они располагаются на поверхности липопротеидов. Апопротеины обычно функционируют как лиганды для связывания с рецепторами или в качестве кофакторов для ферментов. Апо-С-II - кофактор для липопротеиновой липазы, которая удаляет триглицериды из хиломикронов и ЛПОНП, оставляя фрагменты частиц. Апо-Е - связывается с рецепторами печени, предназначенными для оставшихся частиц. Апо-В - связывается с периферическими и печеночными рецепторами, предназначенными для ЛПНП. Апо-А - связывается с периферическими рецепторами, предназначенными для ЛПВП. Так разумно и рационально функционирует система, обеспечивающая стабильность липидного обмена в норме.

Эндотелиальные клетки обладают уникальными свойствами. Особенности строения их мембран и целый ряд выделяемых ими веществ (простациклин, NO и др.) препятствуют активации свертывающей системы крови, происходящей на любой другой поверхности. Кровь циркулирует в жидком состоянии до тех пор, пока сохраняется целостность эндотелия, покрывающего внутреннюю поверхность сосуда. В эндотелии синтезируются вещества, необходимые для адгезии тромбоцитов, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза и вещества, играющие важнейшую роль в регуляции тонуса сосуда.

Если клетки эндотелия повреждаются, то обнажается субэндотелий: базальная мембрана, коллагеновые и эластичные волокна, фибробласты, гладкомышечные клетки. Контакт с поврежденными эндотелиальными клетками, активирует свертывающую систему крови сразу в нескольких направлениях - стимулируется тромбоцитарный гемостаз, внутренний и внешний пути плазменного гемостаза. Тромбоциты первыми реагируют на любое повреждение эндотелия, поэтому образование тромбоцитарного тромба называется первичным гемостазом. В начале тромбоциты адгезируются к субэндотелию. Для этой реакции необходим фактор Виллебранда - крупномолекулярный белок, вырабатываемый эндотелием и содержащийся в субэндотелии плазмы и тромбоцитов. Тромбоциты прикрепляются к поврежденному эндотелию. В процессе активации тромбоциты выделяют гранулы с активными веществами, такими как АДФ, адреналин, тромбоксан А2, тромбоцитарный фактор роста и др. Эти вещества вызывают сразу две реакции: провоцируют спазм сосуда и стимулируют агрегацию тромбоцитов. Агрегаты тромбоцитов соединяются между собой, образуя единую сеть актомиозиновых волокон, которые позднее сокращаются, обеспечивая уплотнение всего тромба (ретракция кровяного сгустка). Агрегация тромбоцитов обычно происходит локально и ограничивается местом повреждения эндотелия. Этому способствует то, что в здоровых участках эндотелия вырабатывается простациклин, который вызывает дилатацию сосудов и является мощным дезагрегантом. Одновременно с тромбоцитарным активируется и плазменный гемостаз. Его конечным этапом является образование плотных нерастворимых нитей фибрина, укрепляющих тромбоцитарный тромб. Конечный этап свертывания запускается двумя путями: внешним и внутренним. При небольших повреждения активируется прежде всего внутренний путь свертывания. Он запускается контактом с XII фактором. Большинство факторов свертывания, включая XII, в активном состоянии являются протеазами, отщепляющими часть молекулы от следующего фактора, переводя его из неактивного состояния в активное. При этом каждый раз в реакцию вовлекается все большее число молекул (так называемый принцип каскада). XII фактор активирует, таким образом, XI, а тот в свою очередь, IX. Активный IX фактор при участии фосфолипидов, VIII фактора свертывания и кальция, отщепляет часть молекулы от X фактора, переводит его тоже в активное состояние. На этом этапе заканчивается разделение внутреннего и внешнего путей свертывания и начинается его конечный этап. Повреждение клеток сопровождается выделением тканевого тромбопластина. Тромбопластин, связываясь с VII фактором свертывания, переводит его в активное состояние. Активированный VIII фактор напрямую вызвает активацию X фактора. На этом заканчивается внешний путь свертывания. Активированный VII фактор способен активировать X фактор не только напрямую, но и опосредованно через активацию IX фактора, что образует "мостик" между внешним и внутренним путями свертывания. Таким образом, и внутренний, и внешний путь свертывания заканчивается на одном и том же - на образовании активного X фактора. Далее начинается конечный этап свертывания, общий для двух путей. Он состоит из двух основны...........