Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Установка электрокардиостимулятора.
• Введение зонда в сердечные камеры.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

• Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
• Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
• Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
• Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
• Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
• Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
• Переливания крови, особенно многократные.
• Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
• Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

• Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
• Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
• Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
• Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
3. Полученную величину делят на три трети,
4. Находят границу между внутренней и средней третями,
5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктировать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операционное поле обкладывают стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Больного укладывают в горизонтальном положении, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латеральной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верхним краем ключицы под углом 30-45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости. У больных с короткой толстой шеей во избежание пункции сонной артерии иглу лучше вводить на 5-10° латеральное сагиттальной плоскости. Иглу вводят на 3-3,5 см, нередко удается ощутить момент прокола вены. По методу Сельдингера проводят катетер на глубину 10-12 см.

Инструментарий и принадлежности

набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18- 20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;

набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;

иглы для пункции подключичной вены длиной 12-15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к основанию среза иглы на 10-15°. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защищает просвет вены от попа­дания жировой ткани. На канюле иглы должна быть насечка, позволяющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметического соедине­ния со шприцем;

шприц емкостью 10 мл;

иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;

остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструментарий должен быть стерильным.

Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет внутренней яремной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера. Для этого через просвет иглы в вену вводят проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на 10-15 см. Проводник извлекают. Проверяют правильность нахождения катетера, подсоединив к нему шприц и осторожно потягивая поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - из расчета 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Канюлю катетера закрывают заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже.

Осложнения катетеризации верхней полой вены: воздушная эмболия, гемоторакс , гидроторакс, пневмоторакс , повреждение грудного лимфатического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро- и пневмоторакс ) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены - меньший риск пункции плевры. За венозными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5-10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой.

Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

Противопоказания. Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

В 1977 г. Tadikonda и соавт. описали несколько видоизмененную методику пункции внутренней яремной вены из точки, лежащей непосредственно над верхним краем правой ключицы и на 0,25 - 1 см латеральнее ее грудинного конца (рис. 1). Эта точка очень легко и безошибочно находится не только у худых взрослых людей, но и у тучных, а также у детей, у которых затруднительно ориентироваться на ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Производящий пункцию находится со стороны головного конца кровати или стола, на котором лежит больной. Под плечи последнего подкладывается небольшой валик. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции (влево). Иглу из указанной точки проводят в строго сагиттальной плоскости (или в слегка латеральном направлении при первоначально неудавшейся попытке пунктировать вену) под углом 30- 40 к горизонтальной плоскости (рис. 2). Попадание в вену на глубине 3 - 4 см ощущается по чувству <проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.

Контроль за нахождением иглы в вене осуществляется обычным путем- насасыванием крови в шприц, соединенный с пунктирующей вену иглой.

Рисунок 22.

Преимущества кате­теризации внутренней яремной вены обусловлены значительно меньшим риском повреждения плевры и легких. К сожалению, внутренняя яремная вена подвижна, технически ее пункция более сложна и требует навыка.

Техника. Существует три доступа к внутренней яремной вене. При зад­нем доступе иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу на границе средней и нижней трети ее латеральной части и направляют к надгрудинной ямке. Передний метод предусматривает отжимание в медиальном направлении левой рукой сонной артерии, иглу вводят в средней точке переднего (медиального) края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют к пересечению IV ребра с парастернальной линией, создавая с кожей угол 30-40°.

Наиболее удобен и распространен центральный путь катетеризации. Как и при других методах, больного укладывают в положение Тренделенбурга с на­клоном 15-25°, голову поворачивают в противоположную сторону. Разгибания шеи достигают с помощью валика, подкладываемого под плечи. Врач стоящий у головы больного, вводит иглу в центр треугольника, образуемого ножками гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (на 0,25-1 см латеральнее грудинного конца ключицы). Иглу направляют каудально в сагитальной плоскости под углом 30-40°. При проведении иглы дважды возникает ощущение "проваливания" - при проколе шейной фасции (у взрослых) и вены. Пункция вены происходит на глубине 2-4 см. В шприц надетый на иглу, начинает поступать венозная кровь, если этого не происходит, то иглу подтягивают и вводят под тем же углом во фронтальной плоскости чуть латеральнее в сагитальной. Через иглу вводят катетер или проводник (по технике Сельдингера). Катетер продвигают на такую глубину, чтобы его верхушка оказалось на уровне сочленения II ребра с грудиной. Это соответствует месту впадения верхней полой вены в правое предсердие. Катетер фиксируют к коже.

ПУНКЦИЯ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД

Показания: 1) подозрение на внематочную беременность, 2) необходи­мость введения лекарственных средств в прямо-кишечно-маточное (дугласово) пространство малого таза, 3) подозрение на гнойное воспаление придатков (пиосальпинкс).диагностический прием для определения возможного кровотечения из органов малого таза(внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости(пельвиоперитонит), раковых клеток.

Противопоказания: спаечная болезнь.

Возможные осложнения: инфекция раны, повреждение мочевого пузыря, прямой кишки.

Рисунок 23.

Инструментарий. Влагалищное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, спирт, марлевые тампоны.

Техника. Прокол производят с соблюдением правил асептики и антисеп­тики. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник. Обнажают шей­ку матки. Заднюю губу захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди (к симфизу). Стенки влагалища оттягивают кзади. В растянутый задний свод по средней линии, между крестцово-маточными связками вводят длинную иглу (12-14 см) с широким просветом, скошенную на конце и надетую на 10-граммовый шприц. Иглу вводят коротким решительным толчком вглубь на 2-3 см. Направле­ние иглы горизонтальное или слегка кпереди (параллельно проводной оси таза). Медленно извлекают поршень шприца. При отсутствии содержимого в шприце проводят осторожное извлечение иглы (вместе со шприцем), продолжая отсасы­вание. Пунктат может появиться в последнюю минуту (игла проходила выше уровня жидкости или упиралась в твердую ткань). При очень узком влагалище вводят указательный и средний палец левой руки, устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок. Основаниями пальцев промежность оття­гивают книзу. Иглу проводят между введенными во влагалище ладонными по­верхностями пальцев.

Недопустим прокол через передний свод (вероятность прокалывания мочевого пузыря), не рекомендуется пунктировать через боковые своды (воз­можность ранения маточных сосудов и мочеточника).

Осложнения. Прокол маточных сосудов. В шприце темная жидкость без сгустков. При сильном кровотечении прибегают к плотной тампонаде влагалища.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА.

Предпринимается с лечебной и диагностической целью.

Показания: Промывание желудка проводится с целью удаления из него
различных отравляющих веществ, съеденной недоброкачественной пищи, ядовитых растений, грибов для предотвращения или лечения острых отравлений, пищевых токсикоинфекций, для удаления пищевых масс при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся задержкой своевременной эвакуации содержимого желудка(гастриты с обилием образования слизи, острый некроз желудка, кишечная непроходимость и т.д.), с диагностической целью(для цитологического исследования промывных вод).

Противопоказания: Крупные дивертикулы пищевода, сужения пищевода. Категорически не рекомендуется эта процедура в случаях, когда отравление сопровождается потерей сознания, судорогами из-за опасности попадания воды или рвотных масс в дыхательные пути и развития удушья, а также при
отравлении кислотами, щелочами, нефтепродуктами, поскольку при попадании их в дыхательные пути развивается химический ожог, представляющий иногда большую опасность для больного.
Возможные осложнения: Изъязвления слизистой пищевода, аспирационная пневмония.

а - заполнение системы водой; б - заполнение желудка за счет перепада давления; в - извлечение воды с содержимым желудка, раствора розового цвета, карболен (активированный уголь) - 10-15 г, вазелиновое масло; со специфической нейтрализующей и связывающей способностью - сода в виде 2% раствора при отравлении этиловым или метиловым спиртом, дихлофосом, унитиол - при отравлении тя-желыми металлами и другие.

Рисунок 24.

Прибор для промывания желудка состоит из стеклянной воронки ем­костью 0,5-1 литр, соединенной с резиновой трубкой диаметром 1см. и длиной 1м., последняя соединена с толстым желудочным зондом стеклянной трубкой. Чистый прибор в разобранном виде заранее кипятят и кладут в кипяченую воду для охлаждения.

Промывание производится водой или лекарственным раствором комнат­ной температуры или теплее. Заготавливают 5л. воды, ковш для наливания воды и таз для промывной воды.

Техника. Вводят желудочный зонд (см. «Зондирование желудка толстым зондом «) и наружный конец его соединяют с прибором для промывания желудка. Получается система из 2 сообщающихся сосудов: желудок и воронка. Если дер­жать воронку, наполненную водой, выше желудка- вода из нее будет поступать в желудок; если держать ниже желудка -содержимое его будет поступать в ворон­ку.

Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, медлен­но поднимают выше рта больного на 25см. При этом воронку нужно держать не­сколько наклонно, чтобы вместе с водой в желудок не попал воздух. Как только уровень воды воронки достигнет трубки, следует опустить воронку вниз и дер­жать ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начи­нает поступать в воронку и, когда количество вышедшей жидкости будет прибли­зительно равно введенной, можно воронку опрокинуть и вылить содержимое ее в таз. Эту процедуру повторяют до «чистой воды», т.е. до тех пор, пока все содер­жимое из желудка не будет выведено из него с водой.

В случае, когда промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после отравления и есть основание предполагать, что часть пищи уже находится в кишечнике, промывание желудка заканчивают введением через зонд раствора солевого слабительного,

По окончании промывания прибор отсоединяют и быстрым движением извлекают зонд. Прибор и зонд следует тщательно вымыть, пропустив через трубки сильную струю воду и помассировать их.

Если отравленный алкоголем или его суррогатами находится в бессозна­тельном состоянии, ему следует ввести тонкий желудочный зонд через нос. Отсо­сав шприцем содержимое и убедившись по его виду и запаху в том, что зонд на­ходится в желудке, можно с помощью же шприца вводить воду и отсасывать со­держимое, стараясь извлечь содержимого как можно больше. Промывные воды направляют в лабораторию на исследование.

В случае легкого пищевого отравления и категорического отказа от вве­дения зонда можно предложить больному выпить в течение 10-15 мин. 5-6 стака­нов воды и тотчас же вызвать рвоту. Такое промывание недостаточно при отрав­лении едкими кислотами, щелочами и другими ядами.

Дуоденальное зондирование.

Показания: Производят с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки, состоящего главным образом из желчи и секрета поджелудочной железы. Анализ дуоденального содержимого и наблюдение за динамикой его выделения дают представление о функциональном состоянии двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчных протоков, а в ряде случаев позволяют выявить заболевания этих органов. Применяют также с лечебной целью, через дуоденальный зонд вводят лекарственные препараты, удаления содержимого, трансдуоденального питания.

Противопоказания: Тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, цирроз печени с портальной гипертензией, острый холецистопанкреатит, обострение язвенной болезни.

Возможные осложнения: перфорация пищевода, желудка или ДПК.

Рисунок 27.

Физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого в норме

Рисунок 29.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (вариант нормы)

Рисунок 30.

Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу и дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу

Дуоденальный зонд-это резиновая трубка диаметром 3-5мм и длиной 1,5 м. На конце, вводимом в желудок, прочно укреплена полая металлическая олива размером 2см на 4-7 мм, имеющая ряд отверстий. На расстоянии 20-25 см от противоположного конца, между отрезками резиновой трубки, вставлена стек­лянная трубочка соответствующего диаметра и длиной 5см. Зонд имеет три метки: первая -на 40-50 см от оливы (расстояние от резцов до входной части желудка), вторая - на 70см (расстояние от резцов до привратника), третья -на 80-90 см (рас­стояние от резцов до фатерова соска). Дуоденальный зонд после употребления многократно промывают через шприц, перед употреблением кипятят и охлажда­ют в кипяченой воде. Среди больных, подвергающихся зондированию иногда может оказаться и брюшнотифозный бациллоноситель, от которого возможно заражение брюшным тифом. Для предотвращения подобного случая рекоменду­ется дуоденальные зонды после употребления не только мыть, но и дезинфициро­вать, положив их на 2 часа в З% раствор хлорамина.

Подготовка больного в течение 2-3 дней до зондирования, в пищевом рационе рекомендуется ограничить, а лучше исключить продукты, вызывающие бродильные процессы в кишечнике (капуста, картофель, цельное молоко, бобо­вые, черный хлеб), назначить ему белладонну или атропин 1-2 раза в день и да­вать на ночь грелку; вечером, накануне исследования, больному делают очисти­тельную клизму. Зондирование производится натощак.

Для успеха зондирования очень большое значение имеет умение подой­ти к больному и установить с ним контакт, а также поведение самого больного. Немалое значение имеет и обстановка, в которой производится процедура: если это палата или процедурный кабинет, больного следует отгородить ширмой. Лучше всего зондирование проводить в отдельной комнате или в боксе, доступ в которой разрешен только персоналу, но и здесь оставлять больного с зондом счи­тается недопустимым.

Техника зондирования . Больной садится на кушетку, ему предлагают вынуть съёмные зубы (если они есть), расстегнуть воротник, распустить пояс и дают в руки лоточек с зондом. Объясняют больному, что он должен глубоко ды­шать и глотать оливу вместе с накапливающейся во рту слюной. Больной берет в руку и кладет оливу на корень языка и делает несколько глотательных движений с закрытым ртом. Дальнейшее продвижение совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка и медленных глота­тельных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику). Когда зонд дошел до первой метки, полагаем, что олива находится в желудке, введение зонда временно прекращают, укладывают больного на кушетку на правый бок, под таз подкладывают подушку или валик, под правое подреберье - грелку. Такое положение больного способствует смещению желудка кверху и облегчает про­движение оливы через привратник. Больной возобновляет медленное и постепен­ное заглатывание зонда до второй метки. Поспешное заглатывание зонда может привести к свертыванию его в желудке.

Одновременно с продвижением оливы с помощью шприца отсасывают содержимое желудка и сливают его в цилиндр. Продвижение зонда через при­вратник в двенадцатиперстную кишку происходит только во время периодиче­ского открытия привратника, редко через полчаса, чаще через 1-2 часа, а иногда ввиду длительного спазма или анатомического сужения привратника совсем не происходит. Помочь продвижению оливы через привратник можно следующими способами:!) если спазм привратника обусловлен высокой кислотностью желу­дочного сока, следует отсосать его с помощью шприца и дать больному выпить стакан 2% раствора соды, 2) сделать инъекцию 1 мл, 0,1% раствора атропина, 3) сделать массаж верхней половины живота, сначала в положении больного на спине - снизу вверх, затем в положении больного на правом боку - слева направо.

Проверить местонахождение оливы можно по характеру отсасываемой жидкости. Пока олива в желудке, получаем кислое мутное содержимое (смочен­ная лакмусовая бумажка краснеет), иногда с примесью желтовато- зеленоватой желчи в результате забрасывания кишечного сока в желудок. Для проверки мож­но ввести с помощью шприца через зонд воздух; если олива в желудке, получает­ся клокочущий звук, ощущаемый больным; если в двенадцатиперстной кишке, звука не будет С той же целью можно дать больному выпить 1-2 глотка молока, и если при отсасывании будет примесь молока, олива еще находится в желудке. Но самым надежным способом проверки положения оливы является рентгеноскопия: если зонд завернулся, его вытягивают на 10-20 см и при помощи массажа под экраном направляют оливу к привратнику.

Когда олива проникает в двенадцатиперстную кишку, начнет отсасы­ваться золотистая прозрачная жидкость щелочной реакции (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи, постоянно выделяемой из общего желчного протока) - порция А. Наружный конец зонда опускают в пробирку и жидкость свободно вытекает или ее отсасывают с помощью шприца.

Затем больной ложится на спину, и через зонд вводят 50-60 мл подогре­того до 40° 33% раствора сернокислой магнезии и накладывают на 5-10 минут на наружный конец зонда зажим. Раствор сернокислой магнезии вызывает рефлек­торное сокращение желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера общего желчного протока; в результате концентрированная пузырная желчь по­ступает в двенадцатиперстную кишку и зонд. Аналогичным свойством вызывать рефлекторное сокращение желчного пузыря обладает растительное масло, вводимое в подогретом виде в количестве 20 мл, или 10% раствор пептона. «Пузырный» рефлекс можно получить через 10-20 ми­нут после инъекции питуитрина; выделяющаяся при этом желчь будет без приме­сей (сернокислой магнезии, растительного масла). Последнее время применяется комбинированный питуитрин- магнезиальный способ: через 10 минут после под­кожной инъекции 1 мл питуитрина вводят 20 мл 33% раствора сернокислой маг­незии.

Пузырная желчь - порция В - имеет темно-оливковый цвет, она более вязкая, удельный вес её выше, чем желчи порций А и С. Всю её собирают в от­дельный сосуд и измеряют, так как в норме её должно быть 50-60 мл, а выделе­ние большого количества (до 150 мл) свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. Отдельно берут несколько миллилитров желчи порции В в стерильную пробирку на посев. Для посева резиновую трубку наружной части зонда снимают со стеклянной трубки, обжигают её и края пробирки. Желчь в количестве 0,5-1 мл стекает в пробирку, после чего её закрывают стерильной пробкой, а на стеклян­ную трубку вновь надевают резиновую. Постепенно выделение темной желчи заканчивается и вновь начинает выделяться золотисто-желтая (светлее порции А) - порция С: смесь желчи из внутрипеченочных желчных ходови других со­ков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.

«Пузырный» рефлекс не удается получить при нарушениях концентраци­онной и двигательной функций желчного пузыря у больных желчнокаменной бо­лезнью и хроническим холециститом со сморщиванием желчного пузыря, при закупорке камнем пузырного протока, при заболеваниях печени с нарушением желчевыделения и т.д. В большинстве случаев это связано с нарушениями техни­ки зондирования, небрежной подготовкой, отсутствием надлежащей окружающей обстановки.

ХОЛЕГРАФИЯ.

Холеграфия - рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков путем введения в организм специальных контрастных ве­ществ: а) внутрь- холестография, холецистохолангиография, б)внутривенно- хо-ланигиохолецистография.

Рисунок 31.

Холецистография

Для приема внутрь дают препараты йода -двуйодированые (билитраст, билисиликтам, и т.д.) или трийодированые (цистобил, билоптин, тередакс и т.д.).

Показания: 1) определение формы, положения и смещаемости желчного пузыря, 2) определение его концентрационной и сократительной функции, 3) на­личие конкрементов.

Противопоказания: 1) тяжелые поражения паренхимы печени, 2) Базе­дова болезнь, 3) декомпенсированные пороки сердца, 4) острый нефрит, 5) по-вышенная чувствительность к йоду.

Подготовка больного: режим и диету больного не меняют, очистительную клизму ставят только в случае, если больной страдает запорами. Так для всасывания контрастного вещества и концентрации его в желчном пузыре требуется около 15 часов, то накануне исследования билитраст следует давать 18 часов. 11рием билитраста производится: а) в течение 30-40 мин. вся порция (запивать содовой водой), б) двойной вечерний прием- после ужина половина порции би­литраста (2-3г.) через 3 часа- вторая половина.

Методика рентгенологического исследования. Исследование произ­водится через 15 часов после приема контрастного вещества. Обзорная рентге­носкопия брюшной полости в вертикальном положении больного позволяет оп­ределить тень контрастированного желчного пузыря, его положение, величину и болезненность при пальпации. Рентгенография производится в различных поло­жениях больного (стоя, лежа, с поворотами). Для выявления конкрементов про­изводятся прицельные рентгенограммы с различной долей компрессии. В труд­ных случаях дифференциальной диагностики пузырьков газа и конкрементов применяется латерография.

Для изучения сократительной функции желчного пузыря больному дают «желчегонный завтрак» - яичные желтки, масло, сметану. Через 30-60-90 минут после этого производят серию рентгенограмм области правого подреберья. О сократительной способности желчного пузыря судят по уменьшению его тени. Через 45-60 минут пузырь в должен сократиться на 1/4-1/3 первоначального объ­ема, затем наступает его расслабление. Прицельные рентгенограммы с компрес­сией после частичного опорожнения могут выявить конкременты, не определяв­шиеся при полном желчном пузыре.

Если через 15-16 часов после приема билитраста желчный пузырь не контрастирован, можно повторить прием контраста, что в некоторых случаях дает положительный эффект (метод насыщения). Вели желчный пузырь не конрастируется и этим методом, то рекомендуется проведение внутривенной холангиохолецистографии.

Осложнение. редко тошнота, крапивница, снимающееся антигистаминными препаратами, раздражение слизистой оболочки полости рта, изжога, тошнота, рвота, понос, боли в подложечной области и в правом подреберье. Ле­чение симптоматическое.

Особенности подготовки трийодированными препаратами. 3 г цистобила (6 таблеток) больной принимает в течение часа, запивая чаем, исследование про­водится через 12-13 часов после приема контраста. Рентгенологическое исследо­вание производится в том же порядке, что и при исследований с помощью двуйодированных препаратов. Рентгенологическое исследование производится через 10-12 часов после приема 6 капсул билоптина и через 3 часа производят обзорные и прицельные рентгенограммы.

Преимущества и недостатки. Большинство исследователей
указывают на низкую частоту успешной установки катетера в
центральную позицию. Единственным противопоказанием яв-
ляется локальное инфицирование места введения катетера. Мо-
гут возникнуть трудности при фиксации катетера, введенного че-
рез вены шеи.

Предпочтительная сторона. Катетеризацию можно выпол-
нять с любой стороны.

Положение больного (рис. 7.1.а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Голова больного повернута в сторону, противопо-
ложную месту пункции, руки вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего (см. рис. 7.1.а). Стоя за головой
больного.

Инструменты. Набор для введения катетера через канюлю.

Анатомические ориентиры (рис. 7.1.6). Наружная яремная
вена и грудиноключично-сосцевидная мышца. (Наружную ярем-
ную вену не всегда можно увидеть или пропальпировать -
в этих случаях следует отказаться от попытки катетеризации.)

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
применяя при необходимости местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Если больной под нарко-
зом, для расширения вены на короткое время легкие оставляют
в состоянии вдоха, а если пациент в сознании, его просят выпол-
нить прием Вальсальвы. Для расширения вены ее прижимают в
нижней части пальцем, создавая препятствие оттоку крови.

Место пункции (см. рис. 7.1.6). Над местом, где вена лучше
видна. Во избежание пневмоторакса пункцию выполняют высо-
ко над ключицей.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 7.1.в, г, д). Иглу присоединяют к шприцу, заполненному
изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанав-
ливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой кау-
дально (А). Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были
направлены вдоль оси вены (из положения А в положение Б).
Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, созда-

вая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену
иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный кате-
тер Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивле-
ние введению катетера, производят инъекцию изотонического
раствора во время его введения, катетер вращают вокруг
своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Если провес-
ти катетер в центральную вену не удается, его оставляют в том
положении, которого удалось достичь, потому что чаще всего
этого достаточно для измерения центрального венозного давле-
ния и взятия крови на анализ во время наркоза.

Частота успешных катетеризации. У 50 больных провести ка-
тетер в центральную позицию удалось в 72 % случаев.

Осложнения. Отсутствовали.

Техника катетеризации подключичной вены

Для катетеризации подключичной вены могут быть использованы различные доступы:

1) на протяжении (кубитальная, плечевая, наружная яремная вены);

2) местные (надключичный и подключичный).

Наибольшее распространение получил подключичный доступ. Больного укладывают на ровной поверхности с приподнятым ножным концом. Руки вытянуты вдоль туловища. Под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции. При невозможности соблюсти эти условия следует применить другой способ катетеризации.

Иглу вводят у середины ключицы на 1 см ниже ее края, под углом 45° к ней параллельно грудной клетке, постоянно потягивая поршень шприца на себя. Критерием попадания иглы в просвет вены служит появление крови в шприце. Пункцию производят после обязательной послойной и перивазальной анестезии. Для длительной катетеризации используют термопластичные или высокоэластичные катетеры; при кратковременной допустимо применение плотных катетеров, в гом числе полиэтиленовых.

Техника катетеризации внутренней яремной вены

Пункцию внутренней яремной вены выполняют из двух основных доступов:

1) нижнего (надключичный) -- на 1 см выше края ключицы между ножками грудиноключично-сосце-видной мышцы

2) верхнего -- у верхнего края щитовидного хряща (место разделения грудиноключично-сосцевидной мышцы на ножки). Наибольшее распространение получил нижний (надключичный доступ), при котором пункционная точка находится посредине расстояния между ножками мышцы, на 1 см выше верхнего края ключицы. Иглу располагают срезом к ключице вертикально или под углом 45--75° к оси шеи. После послойной и перинатальной анестезии производят пункцию в указанном направлении при постоянном потягивании поршня шприца на себя. Просвет вены находится в мягких тканях на глубине 1--2 см. Критерием попадания в просвет вены служиi появление крови в шприце. Катетер вводят либо через просвет шлы, либо по меюду Сельдингера.

Зная анатомию, легко понять причины, по которым при пункции и катетеризации подключичной вены возможны осложнения:

1) повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием (особенно при ИВЛ) напряженного пневмоторакса. Осложнение может не привести к тяжелым последствиям, если оно своевременно диагностировано и сразу начато лечение путем дренирования плевральной полости с активной аспирацией воздyxa или подводным дренажем;

2) прокол концом катетера задней или боковой стенки подключичной или безымянной вены с выходом конца катетера в плевральную полость и попаданием в нее инфузируемых сред. Осложнение нередко распознается с большим опозданием, при накоплении в плевральной полости нескольких литров жидкости, когда уже развиваются тяжелые нарушения вентиляции легких и гемодинамики. Диагностическими признаками того, что катетер находится в плевральной полости, являются отсутствие ожидаемого действия вводимых медикаментов и инфузионных сред, постепенно нарастающие нарушения дыхания и газообмена, гемодинамические нарушения, физикальные и рентгенологические признаки гидроторакса.

Если анестезиолог берет на себя ответственность проведения катетеризации центральной вены вне хирургического блока или отделения интенсивной терапии и реанимации, то он должен обеспечить динамическое наблюдение за состоянием больного и функционированием катетера. К сожалению, известны трагические последствия пренебрежения этим положением при оставлении больных с катетером в центральной вене в лечебном учреждении, где отсутствует круглосуточная анестезиологическая служба. Иногда делаются попытки вывести больного из критического состояния, гиповолемического шока с помощью ИТТ, а при патологоанатомическом исследовании выявляется огромное скопление интенсивно инфузированных сред в плевральной полости.

Вводить компоненты внутривенной анестезии через катетер непосредственно в центральную вену следует очень медленно, избегая попадания препарата по короткому пути в сердце. В противном случае возможны тяжелые осложнения: нарушения ритма и даже остановка сердца при введении деполяризующего миорелаксанта, угнетение сократимости миокарда при введении препаратов, оказывающих кардиодепрессивное действие, нарушения дыхания.

Воспалительные и гнойные процессы могут возникать в случае"нарушения асептики при установлении и использовании катетера. Хотя эти осложнения проявляются позднее, уже в послеоперационном периоде, причиной их могут быть дефекты работы анестезиолога на начальном этапе инфузионной терапии.

Во время операции ИТТ может быть осуществлена с помощью обычной капельницы или специального прибора -- дозатора -- для автоматического, ючно дозированного по скорости введения растворов. Применение дозаторов получает все большее распространение как при ИТТ, так и при введении препаратов для анестезии.

Выбор препарата для ИТТ проводят в зависимости от состояния больного, необходимости коррекции каких-либо нарушений состава тела или возмещений потерь крови, плазмы или других сред организма. Ниже рассмотрены наиболее часто используемые растворы и препараты для ИТТ, а также показания к их применению.

Изотонический (5%) раствор глюкозы можно использовать в большинстве случаев. Введение его во время операции показано также для возмещения энергетических затрат, поскольку глюкоза является легкоусвояемым источником энергии. В качестве последнего при показаниях применяют также гипертонические (10--40%) растворы глюкозы в умеренном количестве.

Кристаллоидные растворы, которые называют также солевыми, электролитными, ионными, полиионными, применяют для поддержания венозною пути вливания, компенсации потерь воды во время операции и анестезии, а также при нарушениях электролитного состава плазмы. В случае отсутствия нарушений наряду с изотоническим 5% раствором глюкозы можно поддерживать инфузию изотоническим раствором натрия хлорида или смесью их в соотношении 1:1. Применяют также раствор Рингера -- Локка и другие многокомпонентные смеси при показаниях к коррекции нарушений КОС и водно-солевого баланса. Выбор зависит от имеющейся патологии.

Производя инфузию, следует соблюдать принцип медленной, постепенной коррекции отдельных электролитных нарушений (в течение нескольких часов, а иногда и суток), так как только при этом успевает произойти компенсаторное перераспределение электролитов между внутрисосудистыми и внесосудистыми жидкостными секторами. Быстро вводить отдельные электролиты в больших дозах не следует из-за опасности неожиданных клинических осложнений и непредвиденных метаболических последствий. Например, быстрое введение натрия бикарбоната в большой дозе, рассчитанной по показателям КОС у больного с ацидозом, может привести к быстрому развитию декомпенсированного алкалоза. При быстром введении калия хлорида также могут возникнуть осложнения.

Плазмозамещающие средне- и крупномолекулярные растворы сахаров (реополиглюкин, полиглюкин), желатина (желатиноль) показаны в периоде анестезии только при необходимости увеличить объем внутрисосудистой жидкости, т.е. для борьбы с волемическими нарушениями. Инфузионную терапию этими препаратами не следует проводить в тех случаях, когда требуется лишь возместить потери воды и пополнить запасы энергии. Полисахара, кристаллоидные и глюкозные растворы вводят:

1) для возмещения незначительной кровопотери (менее 500 мл у взрослого);

2) для увеличения наполнения сосудистого русла, т.е. повышения количества внутрисосудистой жидкости, при исходных гиповолемических состояниях;

3) при относительной гиповолемии, вызванной увеличением емкости сосудистого русла под действием сосудорасширяющих препаратов или при патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями сосудистого тонуса;

4) при проведении инфузионной терапии методом аутоэксфузии с гемодилюцией и последующей аутотрансфузией.

Следует строго подходить к назначению гемотрансфузии. Переливание крови без показаний расценивается в современной гематологии как врачебная ошибка, подобная выполнению хирургической операции без показаний.

При гемотрансфузии может произойти заражение реципиента вирусом СПИДа. В настоящее время все доноры проходят обязательную проверку, однако известна возможность передачи инфекции в инкубационном периоде, когда пробы еще не выявляют факта носительства инфекции. Опасность распространения СПИДа обусловила значительное сужение показаний к гемотрансфузиям при кровопотере. Многие специалисты считают возможным прибегать к гемотрансфузиям только при опасных степенях гемодилюции (гематокрит ниже 25%). Все большее распространение приобретает переливание аутокрови, заготовленной заранее или непосредственно перед операцией.

При лечении кровопотери целесообразно пользоваться не схемами, а данными повторных исследований содержания гемоглобина и гематокрита. Трансфузию начинают при содержании гемоглобина ниже 80 г и гематокрита ниже 30%. Многие руководства содержат рекомендации по переливанию консервированной крови в периоде анестезии и при операционной кровопотере, превышающей 500 мл (8--10 мл/кг). Эти цифры не являются абсолютными: ослабленным и анемизированным больным гемотрансфузию считают показанной и при меньшей потере крови. При средней кровопотере (10--20 мл/кг) рекомендуется ИТТ, по общему объему превышающая объем потери крови на 30%; при этом 50--60% переливаемых препаратов составляет кровь и 40--50% -- плазмозаменители и кристаллоидные растворы. Например, при кровопотере 1000 мл объем перелитой жидкости составляет 1300 мл, из них 650-800 мл крови (50--60%) и 500--650 мл плазмозаменителей и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 (всего 40--50% вводимых сред).

Значительная кровопотеря (1000-1500 мл, или 20--30 мл/кг) требует инфузионной терапии в общем объеме, на 50% превышающем кровоптерю (1500--2250 мл). Из общего количества вводимых препаратов 30 40% должна поставить кровь, 30--35% -- коллоидные плазмозаменители и 30 35% кристаллоидные растворы. Например, при кровопотере 1500 мл показано переливание 2250 мл жидкости, из них 750--900 мл крови (30-40%) и 1300--1500 мл плазмозаменителей и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 (60--70% вводимых сред).

Тяжелая (1500--2500 мл, или 30--35 мл/кг) или массивная (более 2500 мл, или превышающая 35 мл/кг) кровопотеря требует общего объема ИТТ, в 2--2,5 раза превышающего количество потерянной крови (3000-7000 мл). Рекомендуется соблюдать следующее соотношение препаратов: 35--40% крови, 30% коллоидных и 30% кристаллоидных растворов. Например, для восполнения кровопотери 2000 мл необходимо всего перелить 4000-5000 мл: 1400-2000 мл крови и 2600--3000 мл плазмозаменителей и кристаллоидных растворов и соотношении 1:1 (65--70% объема ИТТ).

Таким образом, при ИТТ объем потерянной крови возмещается частично или полностью и дополнительно вводится значительное количество коллоидных и кристаллоидных препаратов, чем достигается стабилизация гемодинамики, транспорта кислорода и эффект гемодилюции, улучшающий микроциркуляцию.

Трансфузии свежезамороженной нативной или сухой плазмы крови, ее отдельных компонентов (альбумин, глобулины) целесообразно проводить во мремя операции, а также в порядке пред- и послеоперационной терапии нарушений белкового состава плазмы. Вряд ли можно ожидать быстрого результата лечения нарушений белкового обмена и существенного изменения лабораторных показателей за время анестезии и операции. При лечении тяжелой кровопотери для профилактики гемодилюционной коагулопатии (гипокоагуляции) необходимо ввести факторы свертывания крови свежезамороженную плазму и тромбоцитную массу. Интенсивное введение препаратов плазмы и ее компонентов в периоде анестезии целесообразно в основном для компенсации нарушений состава крови при массивной кровопотере, ожогах, больших потерях плазмы при остром панкреатите. По возможности следует стараться при возмещении операционной кровопотери использовать собственную кровь польного, заранее собранную (аутоэксфузия) или излившуюся в полости организма при внутреннем кровотечении или в рану при операции.

При операционной кровопотере от 500 до 1000 мл (8--15 мл/кг) может быть применен метод аутотрансфузии с гемодилюцией без предварительного накопления собственной крови больного. Перед введением в анестезию осуществляют аутоэксфузию 500--1000 мл крови с одновременной инфузией плазмозамещающего раствора в количестве, превышающем эксфузию на 30 50%. Значительно большие количества собственной крови больною можно накопить с помощью нескольких предварительных эксфузий (каждые 3--4 дня). При этом методе перед эксфузией можно переливать больному обратно ранее взятую у него кровь, каждый раз наращивая объем аутоэксфузии. Это позволяет к моменту операции иметь свежую собственную кровь. Методом предварительного накопления собственной крови больного можно обеспечить выполнение большинства операций без применения донорской крови, в том числе некоторых операций с искусственным кровообращением. Однако этод метод трудоемок и удлиняет срок пребывания больного в стационаре перед операцией.

В работе службы переливания крови он мог бы найти более широкое применение, но в связи с дополнительными трудностями используется редко.

Широко применяется ретрансфузия крови, излившейся в полости организма, в частности при внематочной беременности, травмах селезенки, повреждениях сосудов грудной или брюшной полости и т.п. Разработаны также методы эффективного сбора крови, изливающейся в операционную рану. Во всех этих ситуациях обязательно проверять собранную в полостях или операционной ране кровь на отсутствие гемолиза. Желательно определять концентрацию свободного гемоглобина в плазме. Слабо розовая окраска плазмы возникает при незначительной и неопасной концентрации свободного гемоглобина (менее 0,01 г/л). При таких степенях гемолиза переливание собранной крови допустимо.

В критической ситуации, когда консервированная кровь отсутствует и для спасения больного необходима аутотрансфузия, допустимо переливать кровь при наличии в полости излития источника инфицирования (например, при небольших ранениях кишечника без видимого попадания кишечного содержимого в брюшную полость). Вынужденная аутотрансфузия инфицированной крови должна сочетаться с профилактической активной антибактериальной терапией.