Синдром фанкони у детей говорит о мутации генов. Клиническая картина и лечение синдрома фанкони При болезни де тони дебре фанкони имеется

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре-Фанкони) рассматривают как «большую» канальцевую дисфункцию, характеризующуюся нарушением реабсорбции большинства веществ и ионов (аминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, увеличением экскреции бикарбоната) и системными метаболическими изменениями.

Синдром Фанкони включает множественные дефекты реабсорбции в проксимальных почечных канальцах, что ведет к глюкозурии, фосфатурии, генерализованной аминоацидурии и уменьшению концентрации гидрокарбонатов. Симптомы у детей включают гипотрофию, задержку физического развития и рахит, симптомы у взрослых - остеомаляцию и мышечную слабость. Диагноз основывается на выявлении глюкозурии, фосфатурии и аминоацидурии. Лечение включает возмещение дефицита гидрокарбонатов, а также лечение почечной недостаточности.

Код по МКБ-10

E72.0 Нарушение транспорта аминокислот

Эпидемиология

Синдром Фанкони встречается в различных регионах мира. Частота болезни составляет, по современным данным, 1 на 350 000 новорождённых. По-видимому, учитывают не только синдром Фанкони, но и развившийся в периоде новорождённости синдром Фанкони.

Причины синдрома Фанкони

Синдром Фанкони - врождённый или развивается в рамках приобретённых заболеваний.

Характер генетического дефекта и первичного биохимического продукта остаются малоизученными. Предполагают, что в основе лежит либо аномалия транспортных белков почечных канальцев, либо мутация гена, обеспечивающая неполноценность ферментов, определяющих реабсорбцию глюкозы, аминокислот и фосфора. Существуют данные о первичных нарушениях митохондрий при синдрома Фанкони. Генетический дефект определяет степень выраженности болезни. Различают полный и неполный синдром Фанкони, то есть могут быть все 3 основных биохимических дефекта или только 2 из них.

Факторы риска

Синдром Фанкони (болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони) чаще рассматривают как синдром, связанный с цистинозом, галактоземией, гликогенозами, тирозинемией, непереносимостью фруктозы, болезнью Коновалова-Вильсона, метахроматической лейкодистрофией, недостаточностью пируваткарбоксилазы, недостаточностью митохондриальной фосфоенолпируваткарбоксикиназы, воздействием токсических веществ (ифосфамида, аминогликозидов, просроченных тетрациклинов, тяжёлых металлов) или развивающийся в связи с такими приобретёнными болезнями, как амилоидоз, дефицит витамина D и др. Однако, по мнению ряда авторов, синдром Фанкони может быть самостоятельной болезнью, относящейся к наиболее тяжёлым рахитоподобным заболеваниям.

Патогенез

В отечественной литературе чаще употребляются термин «синдром Фанкони» или «Дебре-де-Тони-Фанкони синдром», также распространены термины: «глюкоаминофосфатдиабет», «глюкофосфаминный диабет», «почечный нанизм с витамин D-резистентным рахитом», «идиопатический ренальный синдром Фанкони», «наследственный синдром Фанкони». В зарубежной литературе наиболее распространены термины: «Renal Fanconi syndrome», «Fanconi syndrome», «primary de-Tbni-Debre-Fanconi syndrome», «Inherited Fanconi syndrome» и др.

Клинические и экспериментальные данные подтверждают нарушение трансмембранного транспорта в проксимальных извитых канальцах нефрона. До сих пор не выяснено, структурный или биохимический дефект лежит в основе болезни. Рахитоподобные изменения развиваются либо в связи с сочетанным влиянием ацидоза и гипофосфатемии, либо только гипофосфатемии. По мнению ряда исследователей, в основе патологии лежит снижение внутриклеточных запасов АТФ.

Наследственный синдром Фанкони обычно сопутствует другим врожденным заболеваниям, особенно цистинозу. Синдром Фанкони может также сочетаться с болезнью Вильсона, наследственной непереносимостью фруктозы, галактоземией, болезнями накопления гликогена, синдромом Лоу и тирозинемией. Тип наследования варьирует в зависимости от ассоциированного заболевания.

Приобретенный синдром Фанкони может быть вызван различными медикаментозными препаратами, включая некоторые препараты для противоопухолевой химиотерапии (например, ифосфамид, стрептозоцин), антиретровирусные (например, диданозин, цидофовир) и просроченный тетрациклин. Все эти препараты являются нефротоксичными. Также синдром Фанкони может развиться при трансплантации почки, множественной миеломе, амилоидозе, интоксикации тяжелыми металлами и другими химическими агентами или дефиците витамина D.

Симптомы синдрома Фанкони

Симптомы синдрома Фанкони разнообразны. У детей симптомы чаще напоминают фосфат-диабет . У взрослых наблюдают полиурию, гипостенурию, мышечную слабость, боли в костях. Возможна артериальная гипертензия, при отсутствии лечения - формирование хронической почечной недостаточности.

Как правило, первые проявления болезни манифестируют на первом году жизни ребёнка. Правда, у наблюдаемых нами 10 детей с болезнью до-Тони-Дебре-Фанкони первые симптомы появились после полутора лет жизни. Сначала обращают на себя внимание полиурия и полидипсия, субфебрилитет, рвота, упорные запоры. Ребёнок начинает отставать в физическом развитии, появляются костные деформации преимущественно нижних конечностей вальгусного или варусного типа. Развивается мышечная гипотония, и в 5-6 лет дети не могут самостоятельно ходить. При прогрессировании тубулярных расстройств к 10-12 годам жизни возможно развитие хронической почечной недостаточности. Кроме вышеперечисленных симптомов выявляют патологические изменения и со стороны других органов. Среди 10 упомянутых выше детей, находившихся под нашим наблюдением, у 7 были выявлены офтальмологические отклонения, у 6 - патология ЦНС, у 5 - патология сердечно-сосудистой системы и анатомические аномалии органов мочевой системы, у 4 - патология ЛОР-органов и ЖКТ, в единичных случаях - эндокринные нарушения и иммунодефицитные состояния.

Диагностика синдрома Фанкони

Для подтверждения диагноза необходимы рентгеноконтрастные исследования костей и расширенные лабораторные исследования крови и мочи.

Лабораторная диагностика синдрома Фанкони

В биохимическом анализе крови характерными признаками считают снижение содержания кальция (2 -микроглобулинов. Отмечают снижение концентрации натрия и калия в крови, повышение клиренса мочевой кислоты с уменьшением её содержания в крови. Чрезмерная потеря бикарбонатов с мочой приводит к выраженной картине метаболического ацидоза. Выявлено нарушение биоэнергетики в виде снижения активности ферментов энергетического обмена: а-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы. При этом практически у всех больных отмечено нарушение пероксидации в виде повышения в крови содержания молочной и пировиноградной кислот.

Лабораторные анализы

• Генерализованная аминоацидурия.
• Проксимальный почечный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией.
• Фосфатурия, гипофосфатемия, фосфат-диабет.
• Гипостенурия, полиурия.
• Канальцевая протеинурия (бета 2 -микроглобулин, лёгкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки).
• Гипокалиемия.
• Гипокальциемия.
• Гипонатриемия.
• Гиперурикозурия.

Инструментальная диагностика синдрома Фанкони

В качестве обязательных инструментальных исследований в диагностике синдрома Фанкони широко используют рентгенографию костей скелета для обнаружения деформации конечностей и нарушений структуры костной ткани - остеопороза (как правило, системного) и отставания темпов роста костной ткани от календарного возраста ребёнка. Для костной ткани характерна грубоволокнистая структура, нередко обнаруживают эпифизиолиз. В дистальных отделах бедренных и проксимальных отделах большеберцовых костей обнаруживают ячеистую структуру костной ткани и шпороподобные образования. На поздних стадиях болезни выявляют остеопороз, возможны переломы трубчатых костей. Для определения степени выраженности остеопороза используют рентгеноденситометрию.

При радиоизотопном исследовании обнаруживают накопление радиоизотопа в костных зонах интенсивного роста больного.

При морфологическом исследовании биоптатов костной ткани структура костных балок нарушена, выявляют лакуны и слабую минерализацию кости.

При нефробиопсии отмечают своеобразную картину проксимальных канальцев (по форме напоминают «лебединую шею»), выявляют атрофию эпителия, фиброз интерстиция. Клубочки вовлекаются в процесс на самых конечных стадиях заболевания. При электронно-микроскопическом исследовании в эпителии выявляют большое количество митохиндрий.

Примеры формулировки диагноза

Синдром Фанкони. OMIM-134 600. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Вторичный гиперпаратиреоз. Системный остеопороз. Варусная деформация конечностей.

Гликогеноз I типа. Синдром Фанкони. Хроническая почечная недостаточность I степени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, при которых развивается синдром Фанкони. К ним относят следующие наследственные болезни:

• галактоземию;
• гликогеноз I типа;
• тирозинемию;
• цистиноз;
• несовершенный остеогенез;
• болезнь Коновалова-Вильсона;
• талассемию;
• врождённый нефротический синдром;
• почечный тубулярный ацидоз.

Кроме наследственных болезней дифференциальный диагноз проводят с приобретёнными патологическими состояниями:

• отравлениями тяжёлыми металлами, химическими веществами и лекарственными средствами, особенно с просроченным сроком действия;
• вторичным гиперпаратиреозом;
• тяжёлыми ожогами;
• множественной миеломой;
• сахарным диабетом.

Лечение синдрома Фанкони

Лечение синдрома Фанкони направлено на коррекцию гипокалиемии, проксимального почечного канальцевого ацидоза, других электролитных нарушений. Терапию фосфат-диабета осуществляют согласно общим правилам. Больным с синдромом Фанкони следует рекомендовать обильное питьё.

При вторичном синдроме Фанкони признаки его уменьшаются или совсем исчезают при успешной терапии основного заболевания.

Цели лечения

Немедикаментозное и медикаментозное лечение пациентов с болезнью Фанкони очень близко по сути, так как предусматривает коррекцию электролитных нарушений (устранение дефицита калия и бикарбонатов), сдвигов в кислотно-основном равновесии. Необходимо назначение и симптоматической терапии.

Диетотерапия

Поскольку необходимо ограничить выведение серосодержащих аминокислот, в качестве диетических средств подходит картофельная и капустная пища. Лечение активными препаратами витамина D целесообразно проводить при диете с ограничением соли, включением продуктов, оказывающих ощелачивающее действие: молока, фруктовых соков. Необходимо широко использовать препараты, содержащие калий, следует употреблять чернослив, курагу, изюм. При резко выраженном дефиците калия целесообразно добавлять панангин или аспаркам. Если резко выражен ацидоз, то одной диеты недостаточно, следует применять гидрокарбонат натрия, цитратные смеси.

Синдром Фанкони – врожденная патология обмена веществ, которая заключается в прекращении всасывания почечными канальцами (реабсорбции) глюкозы, солей фосфорной и угольной кислоты, аминокислот. В результате формируется патология, которую можно отнести к особенному виду диабета или рахиту.

Другое более подробное наименование болезни – синдром де Тони-Дебре-Фанкони или глюкозо-фосфат-аминовый диабет – связано с уточнением описания заболевания тремя авторами. Поскольку первым был все-таки педиатр из Швейцарии Фанкони, который обнаружил характерные признаки белка и глюкозы в моче у ребенка с карликовым ростом и рахитом, то более популярно в медицине упоминание одного имени.

Болезнь чаще сопутствует другим наследственным патологиям обмена веществ (непереносимости фруктозы, галактоземии, тирозинемии). Распространенность составляет 1 случай на 350 тыс. родившихся живыми младенцев.

Причины

Современные генетические исследования установили роль изменений в 15-хромосоме (кодируется, как 15q15.3). Наследование мутантного гена может происходить по трем типам:

• аутосомно-рецессивному (необязательному);
• аутосомно-доминантному (обязательному);
• сцепленному с X-хромосомой.

Встречают и впервые произошедшие мутации у детей, не имеющих аналогичных изменений у родственников.

Клиницисты выделяют в зависимости от причины:

• первичный синдром Фанкони – это заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, которое прогнозировать сложно из-за как рецессивного, так и доминантного пути наследования;
• вторичный – чаще сопровождает другие нарушения метаболизма.

Вторичное заболевание возникает:

• при наследственных изменениях почек;
• возможно развитие в результате трансплантации при недостаточной тканевой совместимости почки донора и пациента;
• отравлении ртутью, солями свинца, кадмия, урановыми соединениями;
• влиянии толуола, лизола и малеиновой кислоты на химических производствах;
• терапии лекарственными препаратами на основе платины, антибиотиками Гентамицином и Тетрациклинам (особое значение имеет применение просроченных медикаментов).

Как развивается заболевание

Основная патология развивается в митохондриях клеток. Эти внутриклеточные структуры являются «фабрикой производства энергии» для всех видов деятельности. Для получения необходимых килокалорий в митохондриях происходит процесс фосфорилирования с участием кислорода.

Биохимическая реакция требует набора ферментов для поэтапных преобразований. Но при синдроме Фанкони в клетках почечного эпителия канальцев они отсутствуют. Следовательно, митохондрии не могут поставить необходимое количество энергии. Страдает реабсорбция в кровь необходимых веществ.

Вид митохондрии при электронной микроскопии, недостаточная выработка энергии лишает орган и ткань возможности функционировать

С мочой выводятся:

• глюкоза;
• альбумины;
• фосфаты;
• аминокислоты;
• бикарбонаты.

В крови регистрируется дефицит этих веществ и изменяется общий метаболизм:

• недостаток аминокислот и бикарбонатов приводит к сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону закисления (ацидоза), при этом усиливается распад костной ткани;
• дополнительно снижается всасывание калия и кальция в почечных канальцах, элементы удаляются с мочой.

У ребенка в скелете появляются признаки рахита. Ближе к взрослому возрасту происходит процесс размягчения костной ткани – остеомаляция.

Симптомы у детей

Симптомы болезни замечают у ребенка после 6-месячного возраста:

• дети мало двигаются;
• аппетит значительно снижен;
• мышцы развиваются плохо;
• постоянно просят пить;
• часто бывает рвота;
• повышается температура без связи с признаками инфекции;
• отстают в прибавке веса и физическом развитии;
• выделяют много мочи (полиурия);
• кожа сухая, обезвоженная.

Более ясная картина формируется на втором году жизни, а иногда в 5-6 лет. Здесь на первое место выступают:

• проявления деформации костной ткани, скелета;
• параличи, вызванные гипокалиемией.

Отставание в физическом и умственном развитии не вызывает сомнений. Ребенок растет пугливым и необщительным.

До года ребенок должен ежемесячно осматриваться педиатром

Костные изменения проявляются:

• в деформации ног;
• «утиной» походке;
• нарушении формы грудной клетки и позвоночника;
• измененного строения плечевых костей и предплечий;
• значительно сниженном мышечном тонусе.

Кости становятся ломкими. По этой причине у ребенка часто возникают переломы. Рост больного ниже сверстников.

По степени нарушения метаболизма и тяжести состояния пациента различают 2 клинических варианта синдрома Фанкони:

1. Первый – задержка физического и интеллектуального развития значительна, в течение заболевания преобладают тяжелые нарушения с выраженной гипокальциемией (до 1,6-1,8 ммоль/л), костными переломами и деформациями, снижается всасывание кальция не только в почечных канальцах, но и в кишечнике.
2. Второй – отставание в физическом развитии менее выражено, умственно ребенок практически нормален, деформации костей незначительны, течение оценивается как легкое, в крови достаточная концентрация кальция, кишечник хорошо усваивает кальций.

Итогом болезни становится:

• патологические изменения нервной системы;
• ухудшение зрения;
• дефекты в развитии мочеполовых органов;
• хронические заболевания кишечника;
• состояние иммунодефицита;
• почечная недостаточность.

Проявление синдрома у взрослых

Во взрослом возрасте человек получает вторичный синдром Фанкони. Он проявляется:

• частым обильным мочеиспусканием (полиурией);
• жалобами на слабость;
• болями в костях;
• снижением тонуса мышц;
• склонностью к повторным переломам;
• изменения в почках приводят к стойкой гипертонии.

Тяжелее всего болезнь протекает у женщин в постклимактерическом периоде, когда добавляются гормональные влияния на баланс электролитов. Хрупкость костей приводит к тяжелым переломам:

• позвоночника;
• головки бедренной кости.

Это означает полную инвалидность, невозможность срастания костной ткани. Почечная недостаточность формируется постепенно. Эпителий клубочков атрофируется и замещается рубцовой тканью.

Компрессионный перелом позвонков опасен сдавлением спинного мозга

Диагностика

Выявление болезни основывается на рентгенологических и биохимических лабораторных методах. На рентгеновских снимках обнаруживают:

• разные деформации костей конечностей;
• истончение и атрофию коркового слоя в трубчатых костях;
• рыхлость в зонах роста;
• нарушение строения и формы позвоночника;
• плохо срастающиеся переломы;
• остеопороз всей костной ткани разной степени выраженности;
• отставание в темпе роста по возрасту ребёнка.

Среди биохимических нарушений выявляются в составе крови:

• снижение концентрации кальция и фосфора;
• рост фермента щелочной фосфатазы;
• гипокалиемию;
• избыток гормона паращитовидной железы;
• нарушение кислотно-щелочного баланса в сторону ацидоза.

В составе мочи:

• нормальное или повышенное выделение кальция;
• повышение содержания солей фосфатов;
• содержание глюкозы намного превышает почечный порог (20–30 г/л и выше);
• натрийурия;
• значительный уровень аминокислот.

Дифференциальный диагноз

Для точного диагноза необходимо отличить выявленные признаки от рахитоподобных заболеваний и осложнений при наследственных и других болезнях. Их отличают по дополнительному более полному исследованию крови, мочи, функции почек, костного мозга.

К подобным состояниям относятся:

• ювенильный нефронофтиз;
• галактоземия;
• цистиноз;
• тирозинемия;
• гликогенозы;
• непереносимость фруктозы;
• миеломная болезнь;
• гепатобилиарная дистрофия;
• амилоидоз;
• гиперфункция паращитовидных желез;
• последствия почечной трансплантации;
• синдром Шегрена;
• нефротический синдром,
• токсическое поражение почек при отравлениях солями тяжёлых металлов;
• передозировка лекарственных веществ, в том числе витамина D.

Дифференциальную диагностику проводит квалифицированный специалист

Как проводится лечение

Лечение заключается:

• в возмещении потерь электролитов (калия, фосфатов, кальция);
• добавлении щелочи для поддержания кислотно-щелочного равновесия (в виде раствора бикарбоната натрия, цитратных смесей).

Врачами применяются:

1. Аспаркам или Панангин ликвидируют потерю калия.
2. Препараты кальция назначаются курсами.
3. Показан общеукрепляющий массаж.
4. Назначают препараты для стимуляции иммунитета.
5. Курсы бальнеологической терапии ваннами из природных источников помогают укреплению костной ткани, мышц.
6. При наличии почечной недостаточности показан гемодиализ с подбором состава диализата.

Для предотвращения необратимой патологии заболевание необходимо начинать лечить при первых проявлениях. Поэтому следует внимательно следить за развитием ребенка, необычной симптоматикой у взрослого человека.

Синдром Фанкони (полное название – де Тони-Дебре-Фанкони) – врожденная патология, которая выражается в серьезной дисфункции проксимальных почечных канальцев, а именно – нарушении вторичной абсорбции (всасывании в кровь) отфильтрованных почками веществ, которое приводит к глюкозурии (повышенному сахару в моче), фосфатурии (нарушению обмена фосфора и кальция), аминоацидурии (повышенному выведению аминокислот с мочой) и уменьшению концентрации гидрокарбонатов, регулирующих кислотность крови.

Синдром Де-Тони-Дебре-Фанкони

Синдром Фанкони очень редкое заболевание, в основном встречающаяся у детей, и по медицинской статистике ее частота соответствует 1 больному малышу на 350 тысяч новорожденных обоих полов.

У взрослых людей наблюдается крайне редко, развиваясь на фоне приобретенных патологий. Код патологии согласно МКБ-10: E72.О.

Причины

Характер и причины генетического порока синдрома Фанкони сегодня изучены недостаточно.

Предположено, что в основе патологии лежат или пороки транспортных белков почечных канальцев или генная мутация, искажающая функцию ферментов, регулирующих обратное всасывание глюкозы, аминокислот и фосфора.

Имеются данные исследований о точечных дефектах митохондрий, приводящих к неправильному функционированию канальцев почек.

Болезнь также связывают с непереносимостью фруктозы, хроническим отравлением токсинами (тяжелых металлов, ифосфамида, аминогликозидов), дефицитом витамина D, амилоидозом, недостаточностью целого ряда клеточных ферментов (пируваткарбоксилазы, фосфоенолпируваткарбоксикиназы и прочих), тирозинемией, метахроматической лейкодистрофией, галактоземией, цистинозом, гликогенозами.

По мнению других специалистов, синдром Фанкони может являться изолированной патологией – а именно – одной из тяжелых форм рахитоподобных патологий, имеющих наследственный характер.

Исследования подтверждают, что при синдроме Фанкони нарушен клеточный энергетический обмен с участием АТФ (аденозинтрифосфат) и межклеточный транспорт в канальцах главного элемента почки - нефрона.

Вследствие недостаточности функций ферментов происходят потери глюкозы, фосфатов, аминокислот, и канальцы почек испытывают дефицит энергии. При этом важные вещества уходят с мочой, приводя к дистрофическим изменениям костной ткани – рахиту.

Так как в медицине пока не пришли к однозначному выводу о причинах синдрома Факони, это состояние обозначают и другими терминами: «глюкофосфаминный диабет», «идиопатический ренальный синдром Фанкони», «D-резистентный рахит», «почечный нанизм с D-резистентным рахитом», «наследственный синдром Фанкони».

Формы и патогенез

Выделяют два вида синдрома Фанкони:

• наследственный (врожденный, идиопатический), который относится к первичной форме;
• приобретенный, который рассматривают как вторичную форму болезни.

Наследственный (генетический) вид специалисты связывают с дефектом X-хромосомы, который наследуется по доминантному и рецессивному типу, поэтому генетический прогноз его проявления у будущего потомства – задача не простая. Если патология относится к врожденному (первичная форма) типу, то она выявляется у ребенка в грудном периоде до года. Поэтому первичную форму называют «младенческой».

Степень генной мутации обуславливает и степень выраженности самого синдрома. Так, наследственный полный синдром Фанкони обнаруживает себя при наличии 3 базовых биохимических дефектов, к которым относят глюкозурию, аминоацидурию, фосфатурию, неполный - при двух из них.

Обычно генетически обусловленная патология сопровождается другими врожденными недугами: цистинозом, синдромами Вильсона, Дента, Лоу, непереносимостью фруктозы, тирозинемией (неспособность организма эффективно расщеплять аминокислоту тирозин), галактоземией (дисфункция преобразования сахара в глюкозу), избыточной аккумуляцией гликогена.

Развитие синдрома Фанкони

Приобретенный синдром (вторичный), в отличие от врожденного, не сопровождается, а является следствием уже имеющихся патологий:

• тирозинемия I типа;
• цистиноз (нарушение обмена аминокислоты цистина с последующим поражением почек);
• непереносимость фруктозы;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• галактоземия;
• гликогеноз (аномальное скопление гликогена в тканях и органах) тип XI;
• наследственные патологии почек;
• (нарушение белкового обмена, приводящее к склерозу, атрофии, дисфункции органов);
• тубулоинтерстициальные (нефриты с поражением ткани, канальцев почек);
• гиперпаратиреоз (эндокринное заболевание, при котором нарушается нормальное содержание в крови кальция и фосфора);
• злокачественные образования: миелома, легких, поджелудочной железы, легких, болезнь легких цепей, ;
• глубокие ожоги.

Кроме того, синдром могут спровоцировать такие состояния:

• пересадка органа при низкой совместимости тканей;
• дефицит витамина D;
• отравление ураном, висмутом, ртутью, свинцом, кадмием;
• контакт с толуолом, малеиновой кислотой, лизолом;
• применение нефротоксичных фармакологических средств, таких как: Гентамицин, препараты платины, просроченные лекарства на основе тетрациклина, Диданозин, Цидофовир, медикаменты противораковой химиотерапии – Ифосфамид, Стрептозоцин.

Симптомы и признаки

При наследственной (врожденной) форме

Первичные симптомы проявляются в первые месяцы жизни, редко – после полутора лет.

Прежде всего, у новорожденного ребенка замечают следующие состояния:

• частое мочеиспускание (полиурия);
• повышенная жажда (полидипсия);
• длительные запоры;
• частые приступы беспричинной рвоты;
• астения (общая утомляемость), мышечная слабость;
• необъяснимые «скачки» температуры до 37,5 – 38 C;
• вздутый животик.

Как правило, в период, когда начинаются приступы рвоты и подъемы температуры малыша показывают педиатру. Опытный специалист должен определить, что сочетание беспокоящих родителей признаков не имеет отношения к ОРЗ, ОРВИ или энтеровирусной инфекции.

Грамотный детский врач способен вовремя распознать синдром Фанкони. А лабораторные исследования – подтвердить подозрения, если выявляют три (или два) базовых признака: глюкозурию, генерализованную гипераминоацидурию и гиперфосфатурию, характерных для этой патологии.

После слабовыраженных и достаточно неопределенных симптомов в последующие год – полтора четко фиксируются свойственные синдрому Фанкони симптомы:

1. Ранний нанизм (низкорослость), вызванный постоянным выведением из организма важнейших аминокислот, глюкозы, кальция, фосфатов. Первые полгода нормального роста и веса сменяются дефицитом массы тела (до 30%) и роста (от 2 до 21%).
2. Рахит, обусловленный массивным выведением кальция и фосфатов, становится заметным после 10 – 12 месяцев жизни, причем имеет характерные для синдрома Фанкони особенности: головка малыша обычно мало деформирована, но крупные кости ножек и ручек показывают существенные искривления - деформации по варусному типу, когда голени малыша искривляются «колесом», или вальгусному (в виде буквы «Х»). Искривляются и кости грудной клетки, позвоночника.
3. Задержка в умственном и физическом развитии.
4. Необщительность, пугливость, закомплексованность.
5. Полидипсия и полиурия могут прогрессировать и регрессировать, не проходя окончательно.
6. Умеренная мышечная гипотония, выражающаяся в замедленности, затрудненности движений, приводящая к тому, что дети 5 – 6 лет не способны ходить.
7. Боли в костях, умеренной интенсивности, мешающие ребенку ходить. Сильнее проявляются на уровне ног, таза и позвоночного столба. Походка, если ребенок ходит, становится «утиной», неуверенной.
8. Высокая вероятность переломов трубчатых костей из-за дефицита минералов в костной ткани.
9. Остеомаляция или размягчение костей из-за разрушения костной ткани в результате нехватки солей кальция и фосфора.
10. Сниженная иммунная защита к инфекциям, что проявляется в частых вирусных заболеваниях, отитах, пневмониях.
11. Параличи, вызванные нехваткой калия.
12. Офтальмологические патологии, такие как: пигментный ретинит, врожденная катаракта.
13. Развитие патологий нервной системы, ЛОР (ухо, нос, глотка, гортань) и ЖКТ-органов, сердечно-сосудистой системы, анатомические аномалии органов мочевой системы вследствие массивных нарушений обмена веществ.
14. В единичных случаях - эндокринные нарушения

При прогрессировании тубулярных расстройств (нарушение транспорта органических веществ, минералов, электролитов) к 10 – 12 годам у детей повышена вероятность развития хронической почечной недостаточности, что угрожает его жизни.

Видимые симптомы синдрома Фанкони у детей

У взрослых пациентов при развитии вторичной формы

Если приобретенный синдром Фанкони развивается у людей взрослых при других болезнях или патологических состояниях, то его проявления, часто сочетаются с проявлениями заболевания-провокатора.

Тем не менее, выявлены базовые признаки:

1. Увеличенный объем мочи в сутки (до 2 литров и более) и острая жажда, свойственные также пациентам раннего детского возраста.
2. Общая и мышечная слабость, боли в костях.
3. Высокая вероятность упорного повышения кровяного давления () на фоне дисфункции почек.
4. Остеомаляция (разрушение костей).
5. Ацидоз (повышение кислотности крови) по причине задержки продуктов окисления в организме, приводящий к гипокалиемии (дефициту калия).
6. Нефрокальциноз - высокое отложение солей кальция в почках с характерными для этого состояния лихорадкой, ознобом, тошнотой, сильнейшими болями в животе, паху, яичниках.
7. Гипокалиемия (низкое поступление калия), вызывающая тяжелые сердечные осложнения, включая угрожающие жизни аритмии.
8. Быстрое (при отсутствии лечения) формирование хронической недостаточности почек

У женщин

Наиболее неблагоприятный вариант течения синдрома Фанкони реализуется при его развитии у женщин в периоде постменопаузы. В это время, на фоне снижения продукции гормонов происходит естественное уменьшение плотности костной ткани (остеопения).

При сочетании этого состояния с увеличением хрупкости костей по причине нехватки минералов, высока вероятность тяжелых компрессионных переломов позвонков, шейки бедра и последующей инвалидностью.

Диагностика

Чтобы подвердить или опровергнуть диагноз, с помощью рентегографии проводят обследование костей и углубленные биохимические исследования крови и мочи.

Лабораторная

Выявляемые изменения в биохимии мочи и крови:

• увеличение активности щелочной фосфатазы;
• чрезмерное выведение из организма солей натрия, калия;
• протеинурию (появление белка в моче) при наличии легких цепей иммуноглобулинов, лизоцима, низкомолекулярных белков, бета 2-микроглобулинов;
• повышение клиренса (скорости фильтрации) мочевой кислоты с ее пониженным сывороточным содержанием
• падение активности ферментов энергообмена: сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы;
• повышение в крови количества молочной и пировиноградной кислоты.

Инструментальная

Диагностирование синдрома Фанкони предусматривает обязательное использование рентгенографии костей с целью выявления деформации скелета, конечностей, обнаружения признаков остеомаляции, остеопороза, а у детей – дополнительно – задержки роста костей в сравнении с нормой по календарному возрасту.

Наблюдаются следующие аномалии в костной ткани:

• грубоволокнистая, ячеистая структура с лакунами, слабой минерализацией, аномальных разрастаний в виде «шипов» в бедренных и берцовых костях;
• признаки эпифизиолиза (частичная или полная остановка роста кости в длину в несозревшем скелете, приводящее к асимметрии конечностей);
• переломы трубчатых костей (на поздней стадии) на фоне развития остеопороза, степень которого определяют с помощью рентгеноденситометрии;
• аккумуляция радиоизотопа в областях интенсивного роста кости.

В почках:

При электронном исследовании биопсии ткани почки (биопсии) выявляют характерное изменение формы канальцев в виде «шеи лебедя», истончение, атрофию (уменьшение объема) эпителиальной ткани при наличии повышенного количества митохондрий в ней, фиброз (аномальное разрастание) соединительной ткани.

Необходимые исследования:

Дифференциальная

Патологию следует отличать от всех изолированно протекающих болезней, которые способны провоцировать возникновение приобретенного синдрома Фанкони, приобретенных нездоровых состояний и интоксикаций.

Кроме того, у грудничков педиатр обязан дифференцировать состояние острой нехватки витамина D при синдроме Фанкони от его переизбытка при употреблении искусственных добавок или расстройстве кальциевого обмена.

Различия при гипервитаминозе D и синдроме де Фанкони у детей до года:

Специалисты, занимающиеся синдромом Фанкони и его осложнениями: нефролог, ортопед, гематолог, эндокринолог, уролог, офтальмолог, генетик.

Лечение

Рациональная, хорошо продуманная терапия способна уменьшить влияние на мозг, костную систему и органы чрезмерных потерь важнейших аминокислот, минералов, глюкозы и белка, выводимых в составе мочи.

Поэтому лечение при синдроме нацелено на следующие задачи:

1. Максимально возможная коррекция дефицита калия, бикарбонатов, изменений в кислотно-щелочном балансе крови для уменьшения ацидоза.
2. Терапия фосфат-диабета (D-резистентного рахита) с акцентом на недопустимости ограничения жидкостей.
3. Лечение основного заболевания, провоцирующего развитие приобретенного синдрома у взрослых.

Медикаментозное

Для смягчения потерь фосфора и кальция используют специальные препараты с витамином D, это l,25(OH)D3 и l(OH)D3.

Начальные дозы витамина D3 в сутки 10 – 15 тыс. ME. Повышение дозы проводят постепенно, увеличивая ее каждые 12 – 14 дней (под контролем пробы Сулковича и содержания в крови фосфора). При отсутствии признаков интоксикации и небольшом выведении кальция с мочой разрешается увеличивать дозу, доводя до 100 – 150 тыс. ME в сутки, и продолжать терапию до нормальных показателей в крови фосфора и щелочной фосфатазы. При стабилизации их значений повышать дозу далее не следует.

Терапия витамином D проводится несколькими курсами с целью предупреждения кризов прогрессирования рахитических деформаций в костях.

Оптимальным вариантом считают использование активных метаболитов D3 – Оксидевит (0,5 – 1,5 мкг в день), кальциотриол (Рокальтрол).

Включают препараты кальция (кальция глюконат в сутки до 1,5 – 2 грамм), фосфора (0,5 – 1 грамма в сутки), фитина.

Из неорганических фосфатов используют смесь Олбрайта, принимая его по 1 большой ложке 4 – 5 раз в сутки. Применяют фосфаты в виде раствора и таблеток в дозах, рассчитанных по 10 мг на килограмм веса, 4 раза в день (обязательно с препаратами витамина D во избежание гиперпаратиреоза).

При выраженном дефиците калия применяют Панангин, Аспаркам.

При любых назначениях постоянно отслеживают КОС или кислотно-основное состояние крови. В норме кровь имеет слабощелочную реакцию, а рН в диапазоне 7,35 – 7,45. При ацидозе, когда величина рН снижается ниже 7,35, кровь приобретает повышенную кислотность.

В этих случаях показано внутривенное вливание раствора натрия гидрокарбоната 4% или питье раствора (50 – 60 мл в день), в который входит лимонная кислота — 2 грамма, цитрат натрия – 3 г, цитрат калия – 3,3 г, вода 100 мл. В 1 мл такой ощелачивающей микстуры содержится по 1 ммоль натрия и калия. Высокая кислотность крови нейтрализуется также с помощью питьевой соды (бикарбоната натрия).

Некоторые специалисты на основе практических результатов рекомендуют Унитиол как средство, повышающее активность тиолзависимых ферментов.

При цистинозе назначают: Дитиотрентал из расчета 25 мг на килограмм веса пациента через 3 часа; Цистеамин в суточной дозе из расчета 90 мг/кг.

Имеются положительные результаты применения Пеницилламина, понижающего в крови концентрацию пировиноградной кислоты, уменьшающего степень выведения аминокислот и способствующего росту в организме резервов щелочи.

Хорошее влияние оказывают на работу канальцев почек гормональные анаболики, включая Метилтестостерон.

Лечение в стационаре показано при явно выраженных обменных нарушениях, включая гипо- и гипергликемию, деформациях скелета.

Профилактика

Современная профилактика врожденного синдрома Фанкони при наличии подобной патологии в семье заключается в предварительном генетическом консультировании. Риск развития болезни для так называемых сибсов, то есть, сестер и братьев - около 25%.

При вторичной форме синдрома его симптомы уменьшаются или полностью исчезают при активном лечении основной болезни или приобретенного патологического состояния.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от формы (первичная, вторичная) синдрома, тяжести проявлений, и начала лечения.

Например, симптоматика приобретенного синдрома исчезает при устранении причины-провокатора.

При врожденной патологии на фоне отсутствия отложений цистина в тканях течение болезни не несет серьезной угрозы жизни, в ином случае, особенно, без соответствующего лечения, гибель пациента прогнозируется до 10 – 20 лет от нарастающей недостаточности почек.

Однако, даже при тяжелых изменениях в почках: пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите, почечной недостаточности, при раннем медикаментозном воздействии на патологический процесс и длительной терапии устанавливается определенное равновесие в гомеостазе, при котором прогноз нормального качества жизни на десятки лет – хороший.

В медицинской практике встречаются истории болезни, когда у детей 7 – 8 лет наследственный синдром Фанкони практически «купировался» с наступлением длительной ремиссии, явного улучшения состояния ребенка и даже – выздоровления.

I Де То́ни - Дебре́ - Фанко́ни синдро́м (G. de Toni, итальянский педиатр, родился в 1895 г.; A.R. Debrt, французский педиатр, родился в 1882 г.; G. Fanconi, швейцарский педиатр, родился в 1892 г.)

наследственная болезнь, в основе которой лежит ферментативная недостаточность проксимальных канальцев почек; проявляется главным образом рахитоподобными изменениями скелета - см. Рахитоподобные болезни.