Позадилобковая аденомэктомия. Аденомэктомия предстательной железы. Малоинвазивные операции в лечении аденомы простаты

Под аденомой подразумевают доброкачественное новообразование, локализованное в области предстательной железы. Это довольно распространенная патология, которая поражает пациентов в возрасте старше 50 лет. Особенно высок риск развития заболевания у мужчин, которые страдают хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящего тракта, почек, мочевого пузыря. Также возрастает риск при наличии инфекций, нарушении уродинамики. Проявляется заболевание интенсивной болью. В моче может появляться кровь. Часто мочевой пузырь полностью не опорожняется, наблюдается задержка мочеиспускания. Основным методом лечения является аденомэктомия.

Чаще всего к хирургическим методам прибегают при неэффективности других, консервативных методов. Также не избежать операции в том случае, если ярко выражено нарушение мочеиспускания. Срочно проводят операцию при полной задержке мочи. Многие врачи пробуют сначала провести катетеризацию мочевых путей. Но зачастую этот способ неэффективен и в конечном итоге, все равно требуется хирургическое вмешательство.

, , ,

Показания

Лапароскопическая аденомэктомия

Одним из основных методов, позволяющих быстро и эффективно устранить аденому, является лапароскопия. Это универсальный метод, который применяется во многих областях медицины. Он не подразумевает необходимости совершать большие разрезы. Делается несколько проколов, через которые вводятся специальные инструменты. Они дают возможность полностью осмотреть внутренние органы, оценить масштаб операции. Также можно вывести изображение на экран. Метод дает возможность максимально точно, прицельно удалить аденому, практически не повреждая соседние органы и ткани, непосредственно через разрезы.

Восстановительный период после этой операции достаточно короткий. Этим методом удобно удалять аденомы крупных размеров. Он имеет ряд преимуществ, которых главным образом удается достичь благодаря тому, что не делается большой, открытый операционный доступ. В связи с этим существенно снижается риск развития инфекции, риск кровотечений и других осложнений. Шрамов после операции практически не остается, поскольку делается в основном 4 небольших разреза, диаметр которых не превышает нескольких сантиметров. После операции эти участки просто заклеиваются лейкопластырем, зачастую даже не возникает потребности в наложении швов. Послеоперационный период колеблется в пределах от 3 до 5 дней, при этом зачастую даже неприменяется обезболивающее. Это связано с тем, что масштаб повреждения незначительный, восстановление тканей происходит очень быстро. Некоторым удается восстановиться даже за 1-2 дня. Уже в день операции или на следующий день пациенту можно вставать. Кровопотери незначительные, что очень важно для людей с нарушениями свертываемости крови, для людей пожилого возраста.

В ходе лапароскопии в большинстве случаев прибегают к таким способам хирургического доступа, как надлобковый и позадилонный метод. Противопоказаниями к лапароскопии служит наличие уролизиса, дивертикулез мочевого пузыря, паховая грыжа и патологические состояния суставов, нижних конечностей.

В ходе операции используется специальное оборудование. Оно есть не в каждой клинике, поэтому не каждая может позволить себе проведение операции таким методом. Кроме того, операция требует специальных навыков и высокой квалификации специалиста, которые проводит операцию. Используется троакар, представленный трубкой. В ней расположен канал, по которому вводятся инструменты. Также на конце этого инструмента помещается специальная камера, которая обеспечивает хороший обзор. Также можно вывести изображение на монитор. Можно снять даже видео. Для нормального выполнения операции достаточно трех троакаров, но для обеспечения высокого качества хирургического вмешательства, иногда применяют 5 троакаров.

Пациент располагается на операционном столе в положении с поднятыми вверх ногами, находясь под наркозом. При этом ноги располагаются на специальных подставках, головной конец опускается ниже, чем ноги. Такое положение называется литотомическим. В мочевой пузырь нужно обязательно ввести катетер для успешного отведения мочи. Троакары устанавливаются в нужных областях, непосредственно операционное поле обрабатывают, затем раздувают при помощи баллона. Разрезы делаются небольшие, в области пупочного канала. При этом привычное рассечение брюшины не производится. Контроль происходящего производят при помощи видеоаппаратуры. Через канал троакара производят удаление аденомы. После того, как она будет полностью извлечена, инструменты удаляют из разреза. Продолжительность такой операции обычно не превышает двух часов.

Дополнительно могут применяться и другие троакары. Они могут подводиться к операционному доступу и применяются при необходимости проведения дополнительных мероприятий. Например, через них могут вводиться электрокаутеры, диссекторы и другие инструменты. Промывание производится через катетер, введенный в мочевой пузырь при помощи физиологического раствора.

При необходимости врач может оставить катетер в мочевом пузыре примерно на 2-3дня. Он обеспечивает хороший дренаж. Уже на следующий день можно вставать с постели. И обычно после извлечения катетера, производят выписку больного домой. Обычно для профилактики инфекций назначают антибиотики, а также рекомендуют пить большое количество жидкости. Это даст возможность поддерживать хороший дренаж раны. Также нельзя в послеоперационный период заниматься спортом, совершать тяжелую физическую работу. Пациент при выписке получит ряд рекомендаций, которым нужно следовать для того, чтобы быстро восстановиться.

Эффективность операции достаточно высока. Она облегчает состояние пациента на 98% (при оценке по шкале простатических симптомов). В ходе операции удается устранить всю патологическую область. В последующем рецидивов не возникает и потребности в повторном проведении операции также не возникает.

Одномоментная аденомэктомия

Сегодня все большее количество специалистов прибегает к проведению одномоментной операции, тогда как двухмоментная уходит на второй план. Подразумевает удаление аденомы с последующим наложением глухого шва на мочевой пузырь. Часто такую операцию называют идеальной аденомэктомией.

Этот метод имеет ряд преимуществ. Например, после операции отпадает потребность в установке надлобкового мочевого дренажа. Это высокотехнологичный метод. Среди специалистов ведется ряд дискуссий относительно преимуществ и недостатков данного метода. Однако большинство специалистов сходится на том, что эта техника является идеальным вариантом при оперировании пациентов нормальной секреторной и экскреторной активностью почек. Также применяется в том случае, если провести катетеризацию мочевого пузыря невозможно. Также применяют в том случае, если консервативные методы лечения неэффективны. Рекомендуется проводить только в тем случае, если самочувствие пациента хорошее, если уровень остаточного азота в крови находится в пределах нормы, а также если у человека нет мочеполовых инфекций.

Противопоказана операция этим методом в том случае, если человек не способен адекватно воспринимать и оценивать ситуацию. Не проводят в том случае, если человек страдает тяжелыми психическими расстройствами, старческим маразмов, тяжелыми формами неврозов. Также в качестве противопоказаний рассматривают тяжелые сердечные патологии в стадии декомпенсации\, при нарушении деятельности почек и печени. Противопоказанием служитнарушение нормы мочевины в моче и креатитина в крови. Различные врожденные и приобретенные дефекты и аномалии мочевыводящих путей, опухоли, дивертикулезы, нарушение выделения мочи, сепсис служат противопоказанием к проведению операции.

Глухой шов накладывается если человек благополучно перенес операцию. В большинстве случаев хирурги применяют срединный разрез, который производится между пупком и лобковым симфизом. Используется дугообразный разрез, который позволяет избежать мочевых свищей и затеков мочи, при этом иннервация не нарушается.

В ходе операции обязательно проводится резекция мочевого пузыря. При этом часто обнаруживают сопутствующие патологии – полипы, раковые опухоли, дивертикулы. Постепенно разводят края раны. Удаляют камни и другие возможные патологии, затем приступают непосредственно к вылущиванию аденомы. Это делается вслепую, поэтому здесь очень важен опыт хирурга. Кровотечение останавливают в ложе аденомы. Затем производят ушивание стенки мочевого пузыря.

Можно смело утверждать, что результат операции, профилактика дальнейших осложнений и кровотечений зависит от того, насколько качественно была сделана операция, а также от опыта и квалификации хирурга. В целом, аденомэктомия не относится к числу сложных операций. Восстановление после нее происходит быстро, осложнения возникают редко.

Открытая аденомэктомия

Открытую аденомэктомию также называют чрезпузырной. Ее применяют в том случае, если удалить аденому другими способами невозможно. Показана в том случае, если аденома достигла достаточно больших размеров, а также, если ее невозможно удалить при помощи трансуретральной резекции. Противопоказаний к проведению этой операции нет. Не проводят операцию только в том случае, если человек находится в тяжелом состоянии, если у него есть серьезные сопутствующие заболевания, которые могут препятствовать проведению любой операции. Отложить операцию придется в том случае, если человек болен инфекционным или воспалительным заболеванием. В таком случае нужно сначала вылечить заболевание, которое препятствует проведению операции, затем – переходить непосредственно к операции.

В ходе открытой операции применяется наркоз. Применяется в основном общий наркоз в сочетании с регионарной анестезией. Решение относительно того, какой метод анестезии целесообразнее выбрать в каждом конкретном случае, принимает врач-анестезиолог. Он основывается на результатах анализов, заключениях других специалистов, а также на собственных данных объективного и субъективного исследования пациента.

Операция требует предварительной подготовки. Чем более качественно будет проведена подготовка, тем больше шансов на успешное протекание операции. За несколько недель нужно соблюдать оптимальный режим питания, сдать необходимые анализы, пройти обследование у основных специалистов. Непосредственно перед операцией, проводится удаление волосяного покрова с лобковой области. обычно это делает пациент самостоятельно, но в случае невозможности провести эти манипуляции самостоятельно, эти действия выполняет медицинский персонал. Примерно за 8 часов до проведения операции, нельзя кушать и пить воду.

Открытая операция несет в себе множество рисков для молодых мужчин, поскольку велик риск нарушения потенции. Поэтому к такому типу операции у молодых людей прибегают крайне редко, только в том случае, если положительного результата не дает медикаментозная терапия, а также при неэффективности других методов.

Операция выполняется в несколько этапов. Так, сначала разрезают мочевой пузырь. При этом у врача появляется доступ к пораженной части простаты. Непосредственно перед процедурой, необходимо установить катетер. Он позволит излишкам жидкости вытекать из оперируемой полости.

Разрез локализуется в надлобковой области. после того как появился открытый доступ к мочевому пузырю, при помощи специальных инструментов, производят его разрез. При помощи хирургических щипцов мочевой пузырь приподнимают. По ходу катетера определяется место расположения шейки мочевого пузыря. Затем делается еще один разрез вокруг внутреннего отверстия уретры.

Проделанные ранее манипуляции дают открытый доступ к предстательной железе, который и дает возможность врачу произвести вылущивание опухоли. Непосредственно после удаления аденомы, врач производит удаление остатков поврежденной ткани, останавливает кровотечение, обеспечивает асептические условия и зашивает мочевой пузырь. Врач оставляет небольшую трубочку в мочевом пузыре, которая обеспечит хороший дренаж в послеоперационном периоде. При помощи этого катетера можно промывать операционную полость, избавлять ее от сгустков крови и излишков экссудата. Это существенно снижает воспаление, способствует ускоренному заживлению поврежденных тканей. Также в большинстве случаев делается еще один разрез по внутреннему отверстию уретры и его окружности.

После операции потребность в катетере сохраняется в течение недели. Это важное условие быстрой и успешной реабилитации. Катетер выступает в качестве инородного тела, через которое выводится наружу экссудат. Также это позволит быстро сформироваться новому участку вокруг уретры. Такие участки образуются на месте удаленной части мочевого пузыря. При этом такое образование крайне важно в связи с тем, что в ходе операции производится полное удаление части мочевого пузыря. Именно такое вмешательство и является причиной нарушения потенции у большинства мужчин.

При выполнении аденомэктомии опытным врачом, осложнения возникают крайне редко. Только в исключительных случаях, развивается открытое кровотечение, которое обусловлено повреждением кровеносного сосуда. Также может возникнуть и аллергическая реакция в том случае, если у пациента есть склонность к аллергии.

Особенно опасным считается возможный анафилактический шок, но такое случается крайне редко, поскольку это крайняя стадия развития аллергической реакции и появляется при высоком уровне сенсибилизации и аллергизации организма. Обычно такое состояние хорошо заметно по результатам анализов, поэтому, опытный врач всегда подстрахуется и примет необходимые меры для предотвращения подобных осложнений. Также пациент обязан соблюдать меры предосторожности, и обязательно предупреждать врача о склонности к аллергическим реакциям. В послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть примерно в 20% случаев.

Трансуретральная аденомэктомия

Под трансуретральной аденомэктомией подразумевают специальную технику проведения операции по резекции аденомы простаты, при проведении которой применяется эндоскопическая техника. При проведении операции через уретру производится введение через уретры специальной трубки, при помощи которой можно вести наблюдение за внутренним состоянием оперируемой полости.

Есть возможность вывести изображение на экран монитора. Это позволяет врачу контролировать точность выполнения операции и контролировать все необходимые манипуляции. Это дает возможность удалить аденому простаты максимально точно и прицельно, с минимальными повреждениями окружающих тканей. Также существенно снижается риск развития послеоперационных осложнений, кровотечений, инфекций. Восстановление и заживление протекает достаточно быстро, болезненность сведена к минимуму.

Противопоказания к проведению

Аденомэктомия может иметь определенные противопоказания. Так, операцию не проводят в том случае, если в анамнезе присутствует рак или фиброзные разрастания предстательной железы, даже если размеры этих новообразований крайне незначительны. Также не проводится в том случае, если доступ к предстательной железе затруднен, если ранее были проведены операции на органах малого таза.

Полная резекция аденомы противопоказана и в том случае, если в организме присутствует, а тем более, прогрессирует инфекционное или воспалительное заболевание. Обычно в таком случае операцию откладывают до тех пор, пока воспалительный или инфекционный процесс не будет полностью ликвидирован. Это подтверждается при помощи лабораторных и инструментальных исследований.

Операция может быть противопоказана при декомпенсации сахарного диабета, наличии сердечной патологии, особенно, если она находится в декомпенсированной стадии. Также противопоказанием к проведению операции служит острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия, а также другие острые состояния.

Такой способ терапии достаточно эффективен при локализованном заболевании.

Важно обратить внимание, что карцинома является злокачественной опухолью. Она очень медленно разрастается. Появившиеся новообразования на железе подразделяются на два вида.

Первый из них представляет собой рак, который поражает только ткани железы и не дает метастазов. А вот второй – тот, который охватывает и внутренние органы. Главным методом лечения локализованной онкологии является именно полное удаление пораженного органа.

Причем, только на ранних стадиях есть шанс избавиться от этого опасного и тяжелого недуга. Чем больше болезнь прогрессирует, тем меньше вероятность того, что вам удастся избежать хирургического вмешательства.

Нервно-сосудистые пучки расположены вблизи воспаленного органа, следовательно, они могут быть поражены раковыми новообразованиями. На последних стадиях заболевания сохранить эректильную функцию невозможно. Этот момент очень важно обсудить до проведения хирургического вмешательства.

Лапароскопическая

При данной операции делают примерно пять-семь надрезов небольшой длины. В них помещается оптическая система.

Она дает возможность освещать область, в пределах которой будет проводиться хирургическое вмешательство.

Еще в местах разреза размещают специальные инструменты, при помощи которых проводится удаление пораженной железы.

Показания к удалению аденомы и предстательной железы

В первую очередь данная манипуляция необходима для того, чтобы предотвратить дальнейшее распространение опухоли на ближайшие органы.

Что касается показаний к проведению процедуры, то они следующие:

объем поражения простаты составляет более, чем 80 кубических сантиметров;
молодой возраст больного, при котором очень важно сохранить эректильную функцию;
подозрения на наличие рака предстательной железы;
лишние килограммы, спровоцированные ожирением;
наличие опасных заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, а также щитовидной железы;
перенесенные хирургические вмешательства на мочевом пузыре, а также кишечнике;
продолжительное лечение определенными лекарственными средствами, которое так и не дало никакого положительного эффекта;
воспалительный процесс, протекающий в простате в .

Подготовка пациента к оперативному лечению

Перед непосредственным хирургическим вмешательством больному необходимо сдать стандартные анализы (общий анализ крови, мочи, анализ на свертываемость плазмы, биохимический анализ).

Среди дополнительных исследований:

цистоскопия;
магнитно-резонансная томография;
биопсия железы.

Ход операции на простате у мужчин

На данный момент наиболее популярным способом удаления предстательной железы является именно трансуретральная резекция.

Она назначается при необходимости устранения внушительного количества тканевых структур. Непосредственное проникновение происходит без разреза, через уретру.

В нее вводится специальный инструмент с камерой, благодаря которому при тщательном наблюдении происходит сшибание разросшейся ткани и прижигание кровоточащих сосудов.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Как правило, после удаления простаты у мужчин отмечается отсутствие эрекции и .

В зависимости от размеров новообразования, выполняется радикальная простатэктомия, позволяющая . Но, даже при этом щадящем методе некоторые представители сильного пола отмечают у себя нарушения эректильной функции.

Приблизительно через два месяца после удаления предстательной железы мочеиспускание приходит в норму. Среди вероятных побочных эффектов: сужение мочеиспускательного канала, укорочение полового члена, недержание каловых масс, повреждения прямой кишки, а также нейропраксия.

Разработка чреспузырной аденомэктомии связывается с именами Фуллера (1895), Фрейера (1901), С. П. Федорова (1908). Чреспузырная аденомэктомия может быть выполнена при любом типе и . Специальными показаниями к ней служат наличие , дивертикул, деформация лобковых костей, препятствующая позадилобковой аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, препятствующего выполнению трансуретральной резекции или криодеструкции аденомы.

Предоперационная подготовка . Характер и цель предоперационной подготовки вытекают из тех отклонений, которые необходимо устранить в состоянии здоровья больного для уменьшения риска оперативного вмешательства и тяжести послеоперационного периода.

При наличии изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводится соответствующая медикаментозная терапия.

Большое внимание уделяется лечению, как правило, сопутствующей инфекции и мочевых путей. Для этого больным назначают антисептики и антибиотики, обычно широкого спектра действия, в зависимости от чувствительности микрофлоры . Предпочтение отдается наименее нефротоксичным препаратам, таким как полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин и др.), левомицетин, клафоран, гарамицин, гентамицин; из антисептиков - 5-НОК, неграм или невиграмон; сульфаниламиды.

Обезболивание - общее, перидуральная и (реже) спинномозговая анестезия.

Техника чреспузырной аденомэктомии . Положение больного - на спине с приподнятым тазом. Перед операцией в вводится мягкий катетер, через который мочевой пузырь промывается и заполняется раствором антисептической жидкости (300 - 400 мл). Доступ к мочевому пузырю осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. При невозможности ввести катетер в мочевой пузырь операция проводится при заполнении мочевого пузыря мочой. Переднюю стенку мочевого пузыря между двумя держалками, наложенными на 4 -5 см выше лобкового симфиза, продольно или поперечно рассекают на протяжении 4 - 6 см через все слои стенки мочевого пузыря, накладывают 4 держалки и производят тщательную ревизию полости мочевого пузыря. При этом уточняют состояние слизистой оболочки, наличие инородных тел (камней), опухоли, дивертикула, расположение узлов аденомы, внутреннего отверстия и .

Если из-за резких воспалительных изменений слизистой оболочки рассмотреть устья мочеточников не удается, то внутривенно вводят 2 - 3 мл 0,4 % раствора индигокармина, что облегчает их обнаружение. Для уменьшения кровотечения во время вылущения аденомы и в послеоперационном периоде ниже одного и второго устьев мочеточников, отступя от них 0,5 - 1 см кетгутом № 2 прошивают стенку мочевого пузыря на протяжении 1,5 - 2 см, и кетгут завязывают.

Для вылущения аденомы Фрейер предложил разрывать слизистую оболочку предстательного отдела мочеиспускательного канала ногтем II пальца, введенного во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Был предложен также специальный инструмент, надеваемый на II палец, в виде наперстка с клиновидным острием на конце. Однако в настоящее время большинство урологов предпочитают для рассечения слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы пользоваться электроножом и реже - скальпелем.

При выраженном расширении сосудов слизистой оболочки, подходящих к выступающей части аденомы, их прошивают и перевязывают. Разрез слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы производится не у самого внутреннего отверстия уретры, а отступя 1,5 - 2 см от места ее перехода на аденому. Глубина разреза должна быть достаточной, чтобы из него была видна ткань аденомы, имеющая белесоватый вид.

Некоторые хирурги для удобства выделения аденомы вводят один или два пальца левой кисти, смазанных вазелином, в прямую кишку больного, а II палец правой кисти - в слой между аденомой и хирургической капсулой и осуществляют вылущение аденомы.

В зависимости от размеров аденомы она может быть удалена одним блоком или отдельно средняя и две боковые доли. После удаления аденомы осматривают ее ложе, удаляют обрывки тканей, сгустки крови.

Аденомэктомия, выполняемая больному с надлобковым , имеет некоторые особенности.

Рубцовые ткани вместе со свищевым ходом полностью иссекают. Мобилизуют и продольно рассекают переднюю стенку мочевого пузыря и после ревизии его полости выполняют аденомэктомию.

При очень грубых рубцах вокруг свищевого хода для того, чтобы избежать риска повреждения брюшины можно использовать следующий прием. Свищевой ход на 1 - 1,5 см рассечь книзу и, введя палец в полость мочевого пузыря, контролировать им дальнейший ход иссечения рубца пузырной стенки. Решение об ушивании передней стенки мочевого пузыря и способе его дренирования принимается в зависимости от конкретной обстановки.

Кровотечение после удаления аденомы предстательной железы может быть незначительным, умеренным и выраженным. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляется временным тампонированием ложа аденомы на 5 - 7 мин марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формалина и 10% растворе спирта или же в 3 % растворе формалина, перекиси водорода или растворе аминокапроновой кислоты.

Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевом пузыре устанавливают постоянный катетер и переднюю стенку его ушивают наглухо. В. Н. Ткачук и соавт. (1985) временную тампонаду ложа аденомы не применяют, а вводят в мочевой пузырь по уретре две полихлорвиниловые трубки (от разовой системы для переливания крови) и фиксируют их к ; через эти трубки они налаживают постоянное приливно-отливное дренирование мочевого пузыря; переднюю стенку его ушивают наглухо. Для остановки незначительного кровотечения может быть использован катетер Фолея, устанавливаемый в ложе аденомы, особенно, если удаленная аденома имела небольшие размеры.

При умеренном и выраженном кровотечении производится его остановка с помощью гемостатических швов, которые могут быть постоянными и съемными.

Постоянные гемостатические швы накладывают, используя два длинных иглодержателя для правой и левой руки. Хирург накладывает глубокий кисетный шов кетгутом № 2 на хирургическую капсулу и стенку мочевого пузыря, прилежащую к дефекту на месте удаленной аденомы. При этом первый вкол иглы осуществляют со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря у передней части дефекта, а выкол - на внутренней поверхности хирургической капсулы аденомы; следующий вкол делают глубоко со стороны внутренней поверхности капсулы - выкол через слизистую оболочку мочевого пузыря и так далее, избегая захвата в шов устьев мочеточников, до завершения кисетного шва в передней части окружности, где шов затягивается над введенным в мочевой пузырь катетером Фолея. После затягивания шва кровотечение прекращается. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают наглухо.

Оригинальную методику чреспузырной аденомэктомии , названную автором экстрауретральной , предложил И. Ф. Сергиенко (1979). Основная цель этой методики - сохранение предстательной части уретры и предохранение от повреждения шейки мочевого пузыря.

Техника операции. Переднюю стенку мочевого пузыря рассекают поперечно. Над местом расположения аденоматозных узлов сзади, спереди и по сторонам от внутреннего отверстия уретры ножницами или электроножом производят полуовальный разрез, отступя на 0,5 - 2 см от внутреннего отверстия уретры. Ткани рассекают до аденоматозных узлов. В зависимости от локализации и величины последних разрез может смещаться. Выполняют гемостаз. Края раны прошивают и приподнимают лигатурой, а браншами ножниц или кончиком II пальца стенку шейки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой отсепаровывают от аденомы. Сохранение целости уретры контролируется прощупыванием находящегося в ней мягкого катетера. II пальцем или ножницами разделяют аденоматозные узлы на отдельные фрагменты, величина которых не должна превышать величины разреза шейки, и поэтапно удаляют их, после чего целость шейки мочевого пузыря в области разреза восстанавливают путем сшивания краев раны погружными кетгутовыми швами. Они уменьшают ложе аденомы. Выпуклая часть шейки пузыря смещается кзади и превращается в вогнутую, что также уменьшает ложе. В мочевой пузырь по уретре вводят баллон-катетер, наполненный 5 - 7 мл фурацилина. Если имеется кровотечение из сосудов хирургической капсулы, то катетер фиксируют с легким натяжением, и в этом случае баллон его наполняют до 30 мл. При отсутствии противопоказаний мочевой пузырь ушивают наглухо.

Считая, что постоянное оставление кетгутовых нитей ведет к грубому рубцеванию области шейки мочевого пузыря, ряд авторов предложили различные съемные гемостатические швы, накладываемые до [Пытель Ю. А. и др., 1973] или после вылущения аденомы предстательной железы. При этом съемные гемостатические швы можно выводить по уретре [Гельфер П. И. и др., 1959; Ситдыков Э. Н., 1964; Пытель Ю. А. и др., 1973; Алешин П. М., 1975; Петлеванный Г. П., 1977; Карпенко В. С. и др., 1981], Смысл операций этого рода заключается в прошивании 2-4 П-образными швами стенки мочевого пузыря [Гельфер П. И. и др., 1959] или стенки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой [Карпенко В. С. и др., 1981]. При этом сдавливаются сосуды, уменьшается ложе предстательной железы и сближаются шейка пузыря и мочеиспускательный канал. Выведенные по мочеиспускательному каналу и натянутые нити фиксируют к голени больного (П. И. Гельфер), перебрасывают через блок, как это делают травматологи при скелетном вытяжении [Карпенко В. С. и др., 1981], фиксируют к специальной шине, в виде стремени к нижней конечности [Ситдыков Э. Н., 1964] и др. Степень натяжения нитей определяется интенсивностью . Через 10 - 24 ч по мере уменьшения примеси крови к моче натяжение нитей прекращают и, если кровотечение не возобновилось, то спустя еще несколько часов нити, выведенные по уретре, извлекают.

Уретральный катетер, через который осуществлялось дренирование мочевого пузыря, удаляют на 7 -8-й день.

Съемные гемостатические швы могут быть выведены на промежность . И. Ф. Новиков (1974) после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу аденомы предстательной железы длинной нейлоновой или, что предпочтительнее, кетгутовой лигатурой специальной иглой длиной 12-15 см прокалывает дно таза слева и справа от бульбозного отдела уретры до кожи промежности и выводит концы кисетного шва на кожу. Натяжение нити приводит к затягиванию кисетного шва вокруг уретрального дренажа, сдавлению кровоточащих сосудов и сближению шейки мочевого пузыря с уретрой. Концы нитей в натянутом состоянии завязывают на марлевом валике. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Через 6 ч узел на промежности распускают и, если кровотечение не возобновилось, лигатуры оставляют в свободном, ненатянутом состоянии на 12 - 24 ч, после чего извлекают.

При возобновлении кровотечения после развязывания узла нити снова натягивают.

Выведение съемных лигатур после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу предстательной железы и стенку мочевого пузыря на переднюю поверхность живота используется редко из-за большого смещения и деформации шейки мочевого пузыря при извлечении лигатуры. Помогает избежать этого рекомендация И. Жувара (1968). Для более свободного и атравматичного извлечения кисетного шва оба конца нити после затягивания кисетного шва вокруг уретрального дренажа вводят в тонкую пластмассовую трубку, создавая таким образом турникет. Концы нитей после натяжения завязывают на поперечной трубке. Через 24-48 ч после операции (в зависимости от интенсивности кровотечения во время операции и последующей примеси крови к моче) узел развязывают и нейлоновую нить распускают, а спустя еще несколько часов нить и турникетную трубку удаляют.

Саморазвязывающийся шов был предложен Ф. Л. Фиксманом (1973). Перед операцией дренажную трубку, предназначенную для проведения по уретре, прошивают кетгутовой лигатурой № 5 длиной 70 см дистальнее вырезанного в ней бокового отверстия и завязывают узлом для более прочного соединения с дренажем. Шейку мочевого пузыря прошивают концами подготовленной лигатуры справа и слева от аденомы. После удаления аденомы в уретру ретроградно вводят буж и с его помощью дренажную трубку выводят по уретре наружу. Лигатуры плотно затягивают вокруг дренажной трубки первой частью хирургического узла (один узел с двойной закруткой). Концы нитей отсекают на расстоянии 1 - 1,5 см. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Катетер с нитью удаляют на 5 -7-й день. Ослабевший узел и покрывшаяся слизью разбухшая нить к этому времени не препятствуют удалению дренажа.

Для остановки кровотечения из хирургической капсулы предстательной железы применялись также управляемая гипотензия [Овнатанян К. Т. и др., 1969], местная гипотермия с использованием психрофора [Хольцов Б. И., 1909], электроимпульсная стимуляция ложа аденомы [Датикашвили Т. Ш., 1980]. К. Т. Овнатанян (1961) применял билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий; он же рекомендовал останавливать профузное кровотечение из ложа железы при помощи селективной катетеризации и эмболизации травмированных сосудов.

Помимо этого, используют целый ряд фармакологических средств (аминокапроновая кислота, диценон, препараты кальция, викасол).

Если справиться с возникшим из ложа кровотечением по каким-либо причинам не удается, то производят тугую тампонаду ложа аденомы предстательной железы марлевым тампоном длиной 2 - 3 м с применением гемостатических средств [Шапиро И. Н., 1948], конец которого через переднюю брюшную стенку выводят наружу. Дренирование мочевого пузыря при этом осуществляется либо через надлобковую трубку, либо через уретральный катетер. Через 24 - 48 ч по дренажной трубке в полость мочевого пузыря вводят 30 - 50 мл вазелинового масла, и после предварительного введения наркотиков тампон извлекают и приступают к заживлению надлобкового мочепузырного свища.

Дренирование мочевого пузыря . Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при выполнении чреспузырной надлобковой аденомэктомии значительно ускоряет заживление раны, сокращает время пребывания больного в стационаре и является в настоящее время методом выбора. Дренирование мочевого пузыря осуществляется, как правило, с помощью катетера Фолея.

При необходимости непрерывного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами используется 3-ходовой катетер Фолея. Вместо него могут быть использованы обычные катетеры Нелатона или полихлорвиниловые трубки, которые фиксируют либо за уздечку крайней плоти прошивной лигатурой, либо за . При необходимости постоянного орошения в мочевой пузырь по уретре вводят 2 трубки - тонкую (диаметром 3 - 4 мм) и толстую (диаметром до 5 - 7 мм).

Противопоказаниями к ушиванию передней стенки мочевого пузыря наглухо после аденомэктомии являются: , обусловленное нарушением оттока мочи из почки за счет сдавления устья (устьев) мочеточника аденомой; наличие буллезного, ; , и т. п.; резко выраженная гипотония мочевого пузыря с остаточной мочой 500 мл и более; резко выраженный ; недостаточная надежность гемостаза после ушивания ложа аденомы предстательной железы.

В этих случаях в рану мочевого пузыря вводят полихлорвиниловую дренажную трубку, фиксируемую к коже, и переднюю стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом до дренажа. Сразу же на операционном столе после наложения первого ряда кетгутовых швов на стенку мочевого пузыря через надлобковую трубку начинается орошение мочевого пузыря антисептической жидкостью (2% раствором борной кислоты, 0,01 % раствором хлоргексидина-биглюконата и т. п.) с отведением жидкости по уретральному дренажу.

При сочетании аденомы предстательной железы с камнем нижней трети мочеточника, опухолью или аденомэктомию выполняют одновременно, но после того, как будет осуществлена показанная больному операция. Лишь в отдельных случаях, при необходимости произвести пересадку одного или двух мочеточников в мочевой пузырь или при наличии тяжелых расстройств сердечно-легочной системы у старых ослабленных больных, операционное вмешательство расчленяют - сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем производят аденомэктомию.

Особенности послеоперационного периода. Учитывая значительный возраст больных, которые подвергаются аденомэктомии, в послеоперационном периоде большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого, помимо медикаментозного лечения, с первого дня после операции проводят дыхательную гимнастику и лечебную физ-культуру, применяют ингаляции кислорода, банки, горчичники, усаживание больных в постели и раннее вставание. Залогом успешного заживления раны мочевого пузыря является обеспечение эвакуации мочи из мочевого пузыря. Наилучшим образом это достигается, как уже указывалось, налаживанием приточно-отточной ирригации мочевого пузыря антисептической жидкостью. При глухом шве мочевого пузыря уретральный дренаж (дренажи) извлекается на 7 -8-й день после операции, и больной начинает мочиться самостоятельно.

В случае сочетания надлобкового и уретрального дренажей или установления только надлобкового дренажа поступают в зависимости от причины, обусловившей такое дренирование (см. противопоказания к глухому шву мочевого пузыря).

При необходимости длительного поддержания надлобкового мочепузырного свища (например, при выраженной гипотонии мочевого пузыря) уретральный катетер удаляют на 7-8-й день, а спустя 10-12 дней после операции приступают к тренировкам мочевого пузыря: заполнив пузырь антисептической жидкостью, предлагают больному помочиться самостоятельно, отмечая каждый раз количество остаточной мочи; после ее исчезновения надлобковую трубку удаляют и идут на заживление надлобкового мочепузырного свища.

Начатое в предоперационном периоде противовоспалительное лечение продолжается, причем в первые несколько суток после операции предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков с последующим переходом к пероральным противовоспалительным средствам; одновременно назначают нистатин.

Питание больных в первые 2 - 3 сут после операции щадящее, не большими порциями; пища должна быть богата белками, витаминами. Количество принятой жидкости, вместе с введенной парентерально, должно составлять около 2000 - 2500 мл в зависимости от массы тела больного. Строго учитывается диурез, постоянно контролируется азотовыделительная функция почек.

Большое внимание уделяют состоянию свертывающей и анти-свертывающей системы крови.

Тщательно следует следить за функцией кишечника, сначала способствуя его очистке с помощью клизм (не реже 1 раза в 2 сут), а затем назначением послабляющих средств, проводя одновременно терапию, направленную на стимуляцию функции кишечника. В ближайшие дни послеоперационного периода проводится исследование электролитного баланса и кислотно-основного состояния и осуществляется корригирующая инфузионная терапия с учетом количества жидкости и дефицита электролитов.

Ранние осложнения и их профилактика.

Кровотечение . Кровотечения из ложа аденомы предстательной железы могут быть ранними - в 1-е сутки после операции - и поздними - на 7- 10-е и более сутки после операции. Причиной их является недостаточность гемостатических швов или разрушение тромба урокиназой. В результате этого осложнения иногда развивается тампонада мочевого пузыря, что нередко удается ликвидировать путем отмывания сгустков крови по катетеру или металлическому эвакуатору, применяемому для отмывания осколков камней после цистолитотрипсии; реже приходится повторно вскрывать мочевой пузырь и останавливать кровотечение либо прошиванием кровоточащего участка, либо тампонадой ложа аденомы марлевым тампоном.

Тромбоэмболия . Тромбоэмболии легочной артерии и сосудов головного мозга являются наиболее частой причиной смерти больных после аденомэктомии. Наилучшей профилактикой тромбоэмболии являются ранние активные движения больных в постели и вставание больного на следующий день после операции. Помимо этого, начиная со 2 -3-го дня после операции больным следует назначать бутадион по 0,1 г 3 раза в день или ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2 раза в день в течение 1 - 2 нед, систематически контролируя состояние свертывающей системы крови. Количество этих послеоперационных осложнений составляет от 0,2 до 3% [Синкявичус Ч. А., 1977; Карпенко В. С, 1981].

Среди гнойно-воспалительных осложнений отмечаются острый пиелонефрит, острый эпидидимит, острый уретрит, нагноение раны, мочевые флегмоны. Профилактика этих осложнений состоит в предварительной предоперационной подготовке больных, сокращении сроков предоперационной подготовки, тщательном уходе за дренажами и соблюдении правил асептики и антисептики, и т.д., а при их развитии - проведении противовоспалительного лечения. При эпидидимите проводятся новокаиновые блокады семенного канатика.

Поздние осложнения и их профилактика.

Недержание мочи в послеоперационном периоде встречается у 1-2% больных и носит временный характер. Назначение теплых микроклизм с отваром ромашки, бужирования уретры, специальной лечебной гимнастики и диадинамических токов ликвидирует это осложнение.

Основной причиной длительно не заживающего надлобкового мочепузырного свища после чреспузырной надлобковой аденомэктомии является недостаточно хорошо налаженное дренирование мочевого пузыря (при глухом шве передней стенки) плохое функционирование постоянного катетера, а при оставленной дренажной трубке в надлобковой области - плохая ее функция, что связано либо с их неправильной установкой в мочевом пузыре, либо с частичной или полной закупоркой сгустком крови. Это, в свою очередь, ведет к проникновению мочи в околопузырную клетчатку и мочевым затекам с образованием полости, которая периодически вскрывается через кожу живота или в мочевой пузырь и препятствует заживлению надлобкового мочепузырного свища.

Профилактика этого осложнения состоит в обеспечении хорошего оттока мочи из мочевого пузыря, а при возникновении свища - в установлении в мочевом пузыре ка пиллярной полихлорвиниловой трубки на 5 - 7 дней до формирования ровного, гладкого свищевого хода и заполнения полости в предпузырном пространстве грануляциями. После ее извлечения обычно сразу наступает закрытие свища даже без установления постоянного катетера.

Другой причиной образования длительно не заживающего мочепузырного свища является неправильная оценка состояния его слизистой оболочки - при ее остром воспалении глухой шов противопоказан, и глухое ушивание пузыря может привести к образованию свища. Недостаточно полное иссечение рубцов стенки мочевого пузыря вокруг свищевого хода и ее ограниченная мобилизация при выполнении аденомэктомии больному с имеющимся надлобковым свищом также могут привести к возникновению этого осложнения. Встречается оно в 0,5 - 1%. В очень редких случаях приходится закрывать незаживающий надлобковый свищ оперативно.

И как осложнение надлобковой чреспузырной аденомэктомии встречаются в 1-2%. Основной причиной их является грубое выделение аденомы с разрывами капсулы и области шейки мочевого пузыря, «отрывание» уретры далеко за пределами аденомы при «вытягивании» ее в мочевой пузырь. Нередко развитию рубцевания на месте аденомы способствует выраженный воспалительный процесс как в самой аденоме, так и в области шейки мочевого пузыря; иногда причиной Рубцовых сужений шейки мочевого пузыря и задней части уретры является раннее (на 3 - 4-й день) удаление катетера или, наоборот, оставление его там на 3 - 4 нед.

Динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде и своевременное бужирование при появлении первых признаков стеноза шейки мочевого пузыря и стриктуры предстательного отдела уретры, проявляющееся сужением струи мочи, помогает избежать этого осложнения.

При уже развившемся осложнении также осуществляется бужирование, а при его безуспешности или кратковременности эффекта - проводится трансуретральная электрорезекция шейки мочевого пузыря. При длинных стриктурах (более 1 см) используется бужирование или операция Соловова [Лопаткин Н. А и др., 1982].

Прогноз . При своевременно выполненной с учетом показаний и противопоказаний операции прогноз после аденомэктомии благоприятный. Летальность в настоящее время не превышает 1-2%.

После аденомэктомии у больных восстанавливается свободное, безболезненное ; исчезает. Как правило, улучшается общее состояние больных, настроение, сон. У многих больных отмечается восстановление сексуальной активности.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы является распространенным заболеванием: она встречается у большинства мужчин в возрасте старше 50-60 лет. В группе риска находятся пациенты с перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей и инфекциями, передающимися половым путем.

Заболевание характеризуется нарушениями уродинамики, проявляющимися в болях и резях при мочеиспускании, появлении крови в моче, неполном опорожнении мочевого пузыря, задержке мочеиспускания.

если другие способы лечения не дают желаемого результата;
у больного выраженное затруднительное мочеиспускание, а катетеризация путей не улучшила его состояния;
при наличии камней в мочевом пузыре;
острая задержка мочи, которая является провокатором распространения инфекции в область мочевыводящих путей;
воспалительный процесс, который приводит к нарушению целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей;
частые воспалительные заболевания (уретрит, цистит, пиелонефрит), развитие хронической формы почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство при доброкачественной гиперплазии заключается в иссечении гиперплазированной ткани (аденомэктомия) или удалении части простаты (простатэктомия).

Методы проведения операции

При выраженной гиперплазии простаты используется открытый тип операции, с доступом через стенку мочевого пузыря. В менее сложных случаях применяют малоинвазивные операции, с минимальным объемом хирургического вмешательства, с доступом через мочеиспускательный канал, с использованием современной техники.

Трансуретральная резекция является наиболее щадящим вариантом удаления аденомы предстательной железы – на коже не делаются разрезы, а все необходимые инструменты вводятся через уретру. В мочеиспускательный канал вводится эндоскоп – волоконная оптика с камерой, при помощи которой хирург может осмотреть предстательную железу и выделить доброкачественное образование.
Срезание ткани производится послойно, с визуальным контролем хода операции через монитор. После операции в уретру вводится катетер, через который выводится моча.
Операция длится 1,5-2 часа, после исчезновения эритроцитов в моче катетер удаляется – как правило, это происходит через 2-4 дня.
Чрезпузырная (надлобковая) аденомэктомия – открытая операция, где доступ к тканям простаты осуществляется с помощью нижнесрединного разреза от пупка до лонного сочленения, с разведением мышц, отведением сосудов и доступом к железе с помощью разреза стенки мочевого пузыря. Для лучшей визуализации простаты при операции, в прямую кишку пациента вводится палец. После иссечения железы производится ревизия её ложа, остановка кровотечения и производится послойное сшивание операционной раны.
Такая методика операции используется при случаях, когда в процесс воспаления вовлекается мочевой пузырь.
Позадилобковая аденомэктомия так же является открытой операцией. Доступ к железе осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. Предпузырная клетчатка рассекается в поперечном направлении, и вместе с мочевым пузырем оттягивается кверху.
Преимуществом такого типа операции является отсутствие повреждений стенок мочевого пузыря и прямая видимость предстательной железы: капсула с железой прошивается швами с захватыванием вен выше и ниже места предполагаемого рассечения. Поврежденные ткани удаляются тупым и острым путём. После этого производится гемостаз и послойное сшивание раны.

При любых операциях важнейшее внимание уделяется борьбе с инфекцией , для чего после неё назначаются антибиотики широкого спектра действия. Открытая операция продолжается 2-3 часа, длительность пребывания в стационаре составляет 7-10 дней.

Послеоперационный период после аденомэктомии

Послеоперационный период зависит от методики, по которой производилось оперативное вмешательство. Как правило, восстановление после малоинвазивных операций проходит быстрее. Однако, многое зависит от состояния пациента, сопутствующей патологии и возможных осложнений после операции.

В условиях стационара пациент получает антибактериальные препараты, ему проводят обезболивающую и противовоспалительную терапию, с контролем деятельности почек и мочевого пузыря. Среднее время пребывания в стационаре составляет 7-10 дней.

Для профилактики патологического сращения тканей и образования рубцовых фрагментов рекомендуется ранняя активация: пациент должен вставать уже на следующий день после операции. Это очень важно: послеоперационный период чреват застойными процессами, которые могут привести к пневмонии и нарушениям моторной функции кишечника.

Пациенту назначается специальная диета – пища должна быть богата белком и клетчаткой. Следует ограничить продукты, которые могут привести к вздутию живота и повышенному газообразованию. В послеоперационный период очень важен питьевой режим – нужно пить воды как можно больше: как до нахождения катетера в уретре, так и после его удаления.

Питьевой режим важен для профилактики стриктуры уретры – одного из осложнений после операции. Стриктура уретры – это патологическое состояние, которое характеризуется сужением мочеиспускательного канала и ведет к нарушению нормального оттока мочи.

Привычный режим жизни восстанавливается через 2-3 месяца после операции.

Осложнения после аденомэктомии

При правильной технике операции и соблюдении предписаний врача в послеоперационный период риск осложнений минимален. К интраоперационым осложнениям можно отнести повреждение кровеносного сосуда и кровотечение, нарушение свертываемости крови, аллергическая реакция на анестезию или повреждение уретры.

Большинство послеоперационных осложнений, так или иначе связаны с несоблюдением рекомендаций врача. К ним относят:

Инфекционные , связанные с нарушением правил асептики и антисептики при перевязках или во время операции. Инфекционные осложнения проявляются отечностью раны, ее болезненностью и покраснением, а так же повышением температуры тела.
Недержание мочи , связанное с травмой сфинктера мочевого пузыря при проведении операции введением катетера. До 4-х недель временное недержание не считают осложнением.
Стриктура уретры – сужение мочеиспускательного канала за счёт сращения его стенок. По данным ряда авторов, стриктура задней уретры встречается в 0,4-7,1% случаев и за последние годы серьезно сократилась благодаря использованию более совершенных инструментов. Вероятность возникновения стриктуры уретры увеличивается при чрезмерном травмировании слизистой оболочки, длительным трансуретральным дренированием мочевого пузыря и воспалительным процессом, обусловленным.
Образование остаточной полости в месте удаления тканей простаты. Часто это осложнение сочетается с возникновением стриктуры уретры и проявляется в виде подтекания мочи.
В случае длительного постельного режима высока вероятность застойной пневмонии – больной должен больше двигаться и выполнять дыхательную гимнастику.

Различные послеоперационные осложнения, как ранние, так и поздние, наблюдается у 10-15% оперированных.

Противопоказания для аденомэктомии

Операцию по удалению тканей простаты нельзя проводить при следующих состояниях:

перенесенным оперативным вмешательством в прошлом;
раком предстательной железы;
тяжелом состоянии больного, выраженными воспалительными процессами любых органов;
в период обострения хронических заболеваний;
при повышенной температуре;
декомпенсированных хронических заболеваниях;
нарушений свертываемости крови;
заболеваний органов мочеполовой системы в острой фазе.

Противопоказанием к операции является также высокая степень риска анестезиологического пособия

Задать вопрос врачу

Остались вопросы по теме «Аденомэктомия»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.

У лиц пожилого и старческого возраста снижены компенсаторно-приспособительные механизмы и замедлены иммунореактивные процессы. Они плохо переносят наркоз и кровопотерю. В послеоперационный период под влиянием наркоза создаются предпосылки для развития бронхита, бронхопневмонии, пневмонии. Кровотечение более 500 мл сопровождается обострением сердечно-сосудистых заболеваний, а пиелонефрит принимает более тяжелое течение с явлениями почечной и печеночной недостаточности; снижаются репаративные процессы в ране, чаще наблюдается нагноение и рана заживает вторичным натяжением.

Каждого пациента, оперированного по поводу аденомы предстательной железы, необходимо считать и больным кардиологического профиля, поскольку обострение сердечно-сосудистых заболеваний сказывается и на исходе хирургического вмешательства.

Частота ранних послеоперационных осложнений зависит от своевременности операции и опыта уролога. Послеоперационный период после аденомэктомии, выполненной до присоединения почечной недостаточности и атонии мочевого пузыря, протекает более благоприятно. Герметичное ушивание передней стенки мочевого пузыря и хорошее дренирование его полости являются надежной предпосылкой для первичного заживления операционной раны и предупреждения мочевых затеков. Послеоперационный период протекает легче, если операционная и послеоперационная кровопотеря была небольшой и своевременно компенсирована переливанием крови.

Осложнения раннего послеоперационного периода после аденомэктомии имеют целый ряд специфических особенностей. В первые сутки отмечается реальная опасность первичного или вторичного (фибринолитического) кровотечения и острой сердечнососудистой недостаточности.

В первую неделю возникают тромбоэмболии легочной артерии и развивается пневмония, обостряется мочевая инфекция, развивается почечная, печеночная недостаточность, образуются мочевые затеки. Па второй неделе, когда удаляют дренажи, появляются расстройства дизурического характера, эпидидимит, фуникулит, симптомы задержки или недержания мочи. Некоторое время истекает моча из надлобковой раны после извлечения дренажа, появляется вторичное кровотечение без или с тампонадой мочевого пузыря.

В первые сутки после операции больным назначают парентерально сердечные средства и обезболивающие препараты, глюкозу, гемодез, полиглюкин, кислоту аскорбиновую, тиамин. Суточное количество жидкости не должно превышать 1500-1800 мл, чтобы не вызвать перегрузку кровяного русла и не спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность.

При неустойчивой сердечно-сосудистой деятельности под контролем центрального венозного давления внутривенно вводят солевые растворы, переливают кровь с учетом операционной кровопотери, показателей гемоглобина, эритроцитов и артериального давления.

Аденомэктомию под перидуральной анестезией пожилые пациенты переносят легче: нет интоксикации, они более подвижны, если тримекаин продолжают вводить в первые 1-2 дня после операции. Но в таких случаях нельзя прикладывать грелок к нижним конечностям, так как у больных снижена чувствительность и могут появиться ожоги.

При нарушении пищеварения, например, срыгивании желудочного содержимого, показано промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, при метеоризме - введение прозерина, 10% раствора натрия хлорида внутривенно (20-60 мл), сифонные клизмы. При постоянной икоте рекомендуют гипервентиляцию, вдыхание смеси кислорода с 5% углекислотой, назначают седативные препараты, аминазин, внутримышечно - инъекции сернокислой магнезии (10 мл 25% раствора), внутривенно - 30 мл 0,5% новокаина на изотоническом растворе натрия хлорида.

Профилактика тромбоэмболических осложнений начинается с первых часов после операции. Больным назначают гемодез, рекомендуют двигаться в постели, со 2-го дня больные поднимаются с постели. Эффективно применять гепарин в течение 2-6 дней после операции, с 7-8-го дня назначается кислота ацетилсалициловая.

Диета щадящая, но разнообразная. При симптомах почечной недостаточности количество мяса и яиц ограничивают. Начиная со 2-го дня, если нет рвоты и срыгивания, больным разрешают пить минеральную воду, чай без сахара, клюквенный сок. В соответствии с этим уменьшают количество внутривенных введений. Естественный прием жидкости и пищи значительно лучше восстанавливает электролитный обмен, чем внутривенное введение растворов. Поэтому, как только у больных восстанавливается функция пищеварения, мы резко сокращаем внутривенное введение раствора натрия хлорида и переливание крови. Для профилактики легочных осложнений больным назначают дыхательную гимнастику, ингаляции, отхаркивающие средства, круговые банки, рекомендуют надувать резиновый круг или камеру от волейбольного мяча и активный двигательный режим. При скоплении слизи в трахее показана ее пункция с введением 1-2 мл раствора бензилпенициллина. После этого возникает сильный кашель, и бронхи освобождаются от слизи.

В первые сутки после аденомэктомии следят за пульсом, артериальным давлением и дыханием. За норму принимаются исходные показатели. У больных гипертонией снижение артериального давления до нормы может сопровождаться загрудинной болью и нарушением сердечной деятельности. При назначении обезболивающих и гипертензивных средств исчезает боль, повышается артериальное давление, улучшается сердечная деятельность.

Гипертензивные средства в первые сутки назначают по строгим показаниям, поскольку повышение артериального давления может привести к усилению кровотечения в мочевой пузырь. Пожилые пациенты после операции нуждаются в кислородотерапии.

После удаления уретральных дренажей из мочевого пузыря у больных, перенесших одномоментную идеальную аденомэктомию, наблюдаются расстройства дизурического характера, частое затрудненное мочеиспускание вялой струей, недержание мочи, резь. Моча мутная, иногда окрашена кровью. Это временные симптомы. Под влиянием лечения в течение 1-1,5 месяцев акт мочеиспускания нормализуется.

Ранние осложнения аденомэктомии

Послеоперационные осложнения наблюдаются у 10-15% оперированных пациентов по поводу аденомы предстательной железы. С каждым годом этот процент уменьшается. Уменьшение числа осложнений объясняется усовершенствованием хирургической техники аденомэктомии и применением современных методов интенсивной терапии.

Временное недержание мочи (до 4 недель) врачи не склонны считать осложнением, особенно при идеальной аденомэктомии. К 7-8-му дню, когда удаляют дренажи из мочевого пузыря, мышца пузыря еще не в состоянии восстановить резервуарную функцию. Потом все становится нормально.

Кровотечение после аденомэктомии

Послеоперационное кровотечение при аденомэктомии, по данным статистики, наблюдается у 2-5% больных.

После аденомэктомии кровотечения бывают ранние (первичные) – в 2-3% случаев и поздние (вторичные) – в 1-2% случаев.

Раннее послеоперационное кровотечение наблюдается, как правило, в 1-е сутки после операции, поэтому его связывают с недостаточным гемостазом во время операции пли местным фибринолизом. Предвидеть ранние послеоперационные кровотечения можно у больных, у которых интубация и наркоз осложнились гипоксией, а также если переливалась старая донорская кровь или были инфицированы мочевыводящие пути.

Поздние кровотечения наблюдаются и течение всего послеоперационного периода. Причиной их возникновения считают фибринолизин и плазмин, содержащиеся в паренхиме предстательной железы. Эти ферменты в процессе энуклеации аденомы попадают в кровяное русло, разрушая фибрин, оказывая влияние на 1, II, V и VIII факторы свертывания крови, факторы комплемента и увеличивая проницаемость сосудов. При этом развивается местный и общий фибринолиз. При переливании старой донорской крови, лишенной фибриногена, усиливается кровотечение из ложа предстательной железы.

Позднее кровотечение (на 12-20-й день) связано с воспалительными процессами в ложе предстательной железы, расплавлением инфицированных тромбов и отторжением некротических тканей. Установлено, что образуется грануляционная ткань быстро, а эпителизация раневой поверхности начинается с конца 3-й недели. Воспаленные, сочные грануляционные ткани могут быть источником массивных кровотечений.

Позднее кровотечение возникает неожиданно. Сначала кровь поступает в пузырь, а когда он переполняется свернувшейся кровью, появляются мучительные позывы к мочеиспусканию и по мочеиспускательному каналу выделяются небольшие порции мочи, интенсивно окрашенной кровью.

Раннее послеоперационное кровотечение обычно развивается при недостаточном гемостазе. Поэтому в этом случае для остановки кровотечения целесообразно произвести повторную операцию. Кровотечение к концу суток бывает результатом местного фибринолиза. Поэтому, наряду с рецистостомией, лигированием кровоточащих сосудов и ушиванием кровоточащих тканей, большое значение имеет гемостатическая терапия. Хирургическое вмешательство сопровождается внутривенным введением 2-4 г фибриногена, 5% раствора кислоты аминокапроновой, переливанием 300-400 мл свежецитратной крови пли прямым переливанием одногруппной крови.

Длительная гипотония отрицательно влияет на диурез. Для предупреждения анурии назначают лазикс, маннитол, гемодез.

Сгустки крови из мочевого пузыря удаляют при помощи металлического катетера большого диаметра. Существует несколько методов вымывания сгустков крови из пузыря: маленькими порциями раствора, большими порциями, а также путем активной аспирации при помощи шприца.

Повторную цистостомию заканчивают дренированием мочевого пузыря двумя дренажами и непрерывным его орошением. Тампонада мочевого пузыря марлевыми тампонами при фибринолитическом кровотечении себя не оправдала.

Другим источником кровотечения после аденомэктомии являются органы пищеварительного аппарата. Причины острых желудочно-кишечных кровотечений у больных после аденомэктомии: состояние стресса, ятрогенное действие медикаментов, атипичное, бессимптомное течение язвенной болезни, геморрагический диатез, вызванный хронической почечной недостаточностью.

Сердечно-сосудистые осложнения

По данным наблюдений, после аденомэктомии отмечается явная тенденция к увеличению числа сердечно-сосудистых осложнении. Это объясняется тем, что показания к аденомэктомии расширились, то есть стали чаще оперировать пожилых людей с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У 20,4% пациентов после аденомэктомии наблюдалось нарушение ритма сердца, в том числе экстрасистолия - у 14,7%, мерцательная аритмия - у 3,5%, атриовентрикулярная блокада - у 0,4%.

После идеальной аденомэктомии почти у всех больных отмечались те или иные изменения сердечной деятельности: тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, загрудинная боль, чувство давления в области сердца. Больные гипертонией плохо переносили снижение артериального давления до нормальных цифр. У них появились беспокойство, жалобы на слабость, тупая боль в сердце, учащенное сердцебиение.

После аденомэктомии сердечно-сосудистые осложнения почти всегда вторичные, поэтому лечение должно быть комплексным, направленным на устранение циркуляторных расстройств, уменьшение интоксикации, поддержание сердечной деятельности. Препараты, улучшающие работу сердца, комбинируют с диуретическими.

Профилактикой осложнений со стороны сердца является умение применить предельно рациональную хирургическую тактику, обоснованную данными функциональных и клинических исследований.

Тромбоэмболические осложнения возникают в 0,5-2,5% случаев. Основными причинами тромбообразования при аденоме предстательной железы являются: хроническая задержка мочи, мочевая инфекция, операционная травма, нарушение гомеостаза, венозный стаз. У больных пожилого возраста в развитии эмболии играют роль такие интеркуррентные заболевания, как атеросклероз, гипертония, эндартериит, которые сопровождаются морфологическими изменениями в стенках сосудов.

Из других тромбоэмболических осложнении при аденоме предстательной железы отмечаются тромбоз сосудов мозга и тромбофлебит пен нижних конечностей. Тромбоз сосудов головного мозга встречается редко - 0,1-0,3%, проявляется симптомами нарушения функции центральной нервной системы.

Тромбофлебит вен нижних конечностей при аденомэктомии встречается в 0,4-1,5% случаев. Это осложнение врачи наблюдали у больных, страдающих тромбофлебитом и варикозным расширением вен. Причиной этого является мочевая инфекция, снижение кровотока, нарушение сверчивающей системы крови. Больному назначают антикоагулянты, фибринолизин и низкомолекулярные декстрины, конечности обеспечивают возвышенное положение. В отдельных случаях тромбированные поверхностные вены удаляют.

Гнойно-воспалительные осложнения

К гнойно-воспалительным осложнениям аденомэктомии относятся острый пиелонефрит и его осложнения - уросепсис, апостематоз и карбункул почки, острый цистит, острый уретрит, острый фуникулит, острый эпидидимит, мочевые затеки, нагноение операционной раны, остеит лобковых костей.

Острый пиелонефрит после аденомэктомии отмечается у 2-3% больных. Лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений сводится к назначению антибиотиков широкого спектра действия, мочегонных средств и строгой диеты. Инфузионную терапию проводят с учетом состояния сердечно-сосудистой системы. Врачи отдают предпочтение лечению с естественным приемом пищи и жидкости перед парентеральным введением глюкозы и растворов натрия хлорида, если позволяет состояние здоровья больного.

Цистит - одно из наиболее частых осложнений аденомы предстательной железы. Он наблюдается у 64,9% больных аденомой (в I стадии - 24,5, во II - 73 и в III - 84,2%). Вторичный цистит при аденоме предстательной железы наблюдается в 54,3% случаев. В послеоперационный период обостряется воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря у значительного количества больных, но клинически это затушевывается общим состоянием больных, назначением обезболивающих средств и антибактериальных препаратов. О тяжести воспаления мочевого пузыря можно судить по виду оттекаемой мочи: она мутная, содержит много слизи, солей, при бактериологическом исследовании отмечается высокое микробное число. Ранний послеоперационный период необходимо максимально использовать для лечения сопутствующего цистита.

Лечение вторичного цистита после аденомэктомии более сложное. Распространение воспалительного процесса на подслизистую и мышечную оболочки нередко заканчивается атонией и склерозом стенки мочевого пузыря. Нарушение сократительной способности мышцы мочевого пузыря осложняется застоем, разложением мочи и благоприятствует воспалению. Поэтому прогноз значительно ухудшается. Удаление аденомы в этих случаях фактически не приносит облегчения больному - он на всю жизнь остается с дренажем.

Эффективность лечения сопутствующего цистита достигается при восстановлении уродинамики. В этом случае непрерывное орошение мочевого пузыря в течение 6-8 суток после операции, надежно излечивает больных в I и II стадиях. В III стадии эффективность лечения снижается до 50%. При щелочном цистите лечение продолжают промыванием мочевого пузыря 2% раствором кислоты борной, раствором серебра азотнокислого (1:2500), 0,5% раствором протаргола, колларгола или инстилляциями двух последних препаратов.

Фуникулит после аденомэктомии, по данным наблюдений, встречается в 0,23% случаев. Он отмечается как у больных после вазорезекции, так и в случаях, когда операция на семенных канатиках не предпринималась. Фуникулит обычно бывает односторонний, но может быть и двусторонним.

Больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, которая отдает в пах и соответствующую сторону малого таза. При пальпации отмечается инфильтрация семенного канатика и резкая болезненность. Отек кожи мошонки и клетчатки бывает редко. Больным с послеоперационным фуникулитом рекомендуют ношение суспензория, а на пораженную область - сухой, теплый компресс.

Орхоэпидидимит - одно из частых осложнений аденомэктомии, частота его колеблется от 0,6 до 4,5%. Считается, что вазорезекция существенно не влияет на частоту послеоперационного эпидидимита. Больные при остром эпидидимите жалуются на боль в области яичка и повышение температуры. В первые 1-2 дня изменения придатка незначительные, но на 3-5-й день яичко и придаток увеличиваются, болезненны. Подкожная основа отечная, кожу над придатком нельзя взять в складку. Пальпация семявыносящего протока болезненна на всем протяжении. Позднее воспалительный процесс распространяется на яичко. В придатке пальпируются очаги размягчения. Осложнение послеоперационного периода орхоэпидидимитом связано с мочевой инфекцией, острой и хронической задержкой мочи и катетеризацией мочевого пузыря. Он может присоединяться как в первые дни после операции, так и через 1-2 и даже 3 недели после нее.

С первых же дней появления осложнения назначают тепло, компрессы с мазью Вишневского, болеутоляющие средства, антибиотики, рекомендуют суспензорий, возвышенное положение мошонки. При обнаружении очагов деструкции придатка вскрывают ограниченный гнойник. У больных старческого возраста, у которых воспалительный процесс протекает с выраженной деструкцией придатка и яичка, допустимо удаление придатка вместе с вовлеченным в воспалительный процесс яичком. Операцию выполняют под местной анестезией. Рану мошонки не ушивают.

Нагноение послеоперационной раны после аденомэктомии наблюдается в 3-5% случаев. Нагноение операционной раны и несостоятельность швов передней стенки мочевого пузыря может сопровождаться мочевыми затеками в околопузырную клетчатку и предпузырное пространство. Воспалительный процесс протекает с высокой температурой, ознобом, интоксикацией, анемией, то есть напоминает уросепсис. Частота нагноений раны зависит от опыта хирурга, проводившего операцию.

Профилактикой нагноения операционной раны и образования мочевых затеков, прежде всего, является высокая хирургическая техника операции: удаление аденомы и обрывков тканей, могущих стать клапанами, затрудняющими отток мочи, предупреждение кровотечения, умение остановить кровотечение в ложе предстательной железы. В профилактике нагноения послеоперационной раны немаловажное значение имеет умение ушивать мочевой пузырь вокруг дренажа или наглухо, особенно его нижний угол, несостоятельность швов которого является причиной образования мочевых затеков в предпузырное пространство и полость малого таза.

Недержание мочи при всех методах аденомэктомии наблюдается в 1,5-3%, в том числе стойкое - в 1,5-2,0%. По наблюдениям врачей одной из российских клиник, 96,26% пациентов после извлечения дренажа мочились самостоятельно и удерживали мочу между актами мочеиспускания. Сначала позывы к мочеиспусканию возникали через каждые 15-20 минут, но к моменту выписки они удерживали мочу в течение часа и более.

Причину послеоперационного недержания мочи нельзя объяснять только состоянием тонуса мышцы и шейки пузыря до операции. Если бы это было так, то частота недержания мочи была бы пропорциональна состоянию тонуса мышцы и шейки и отмечалась бы значительно чаще.

Лечение начинают сразу после появления осложнения. Больным назначают курс комплексной антибиотикотерапии. Для стимуляции нервно-мышечного аппарата мышцы, осуществляющей опорожнение пузыря, применяют прозерин, галантамин, фитин, ундевит и поливитамины. Медикаментозное лечение можно дополнить электростимуляцией мышц промежности и мышц, сжимающих мочеиспускательный канал (10 сеансов).

Рост аденомы предстательной железы и катетеризация мочевого пузыря благоприятствует развитию воспалительного процесса как в железе (простатит), или и в аденоме (аденомит). Сочетание этих заболеваний до операции наблюдается в 0,7% случаев. В послеоперационный период у этих больных появляются следующие симптомы: чувство жара, расстройства дизурического характера, боль и зуд в промежности, боль в головке и корне полового члена, чувство давления в области мочевого пузыря и в корне мошонки. Периодически у больных появляется микро- и макрогематурия. Выздоровление затягивается на 2-3 месяца и более. Таким больным в предоперационный период и после аденомэктомии назначают противомикробную терапию, обезболивающие и седативные средства. Противопоказана катетеризация мочевого пузыря. Аденомэктомию следует закончить надлобковым дренированием, поскольку при введении катетера обостряется течение простатита. Через 2-3 месяца после операции можно применить физиотерапевтические методы лечения.

После аденомэктомии в ранний послеоперационный период могут отмечаться и другие более редкие осложнения - обострение течения диабета, острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, лекарственная аллергия. Лечение указанных осложнений нужно начинать своевременно, придерживаясь у пожилых больных геронтологических принципов.

Длительность послеоперационного лечения в стационаре зависит от стадии болезни, активности сопутствующих заболеваний, послеоперационных осложнений основного и сопутствующих заболеваний. Однако немаловажное значение для срока лечения таких больных имеет метод аденомэктомии.

Летальность при хирургическом лечении аденомы предстательной железы имеет тенденцию к снижению. Однако, по данным различных исследований, она все еще высокая - 1-4%. В одной из российских клиник из перенесших аденомэктомию в возрасте до 55 лет умерло 0,3% больных, 55-70 лет - 6,2%, старше 70 лет - 14,4% больных. У 19,5% умерших была аденома II стадии и у 80,5% - III стадии.

Поздние осложнения

Поздние осложнения аденомэктомии возникают по разным причинам: стриктура шейки, стриктура задней части мочеиспускательного канала, образование предпузыря, стриктура мочеточника, рефлюкс, камни мочевого пузыря и ложа предстательной железы, рецидив аденомы, мочевые свищи, послеоперационные грыжи.

Стриктура шейки мочевого пузыря развивается через 1,5-4 месяца после операции. Частота ее составляет 0,4% случаев. Образованию стриктур шейки мочевого пузыря способствуют тампонирование ложа предстательной железы марлевым тампоном, грубое ушивание шейки пузыря после аденомэктомии, неполное удаление рубцовых тканей при энуклеации аденомы, длительное надлобковое дренирование мочевого пузыря.

Сужение шейки мочевого пузыря клинически проявляется истончением мочевой струи и задержкой мочи, расстройствами дизурического характера, нарастанием симптомов почечной недостаточности. Оно нередко осложняется образованием камня. Стриктуру обнаруживают в процессе диагностики и выяснении причин образования камня в пузыре.

Профилактика сужения шейки мочевого пузыря - полное и по возможности нетравматичное вылущивание аденомы, отказ от тампонады ложа предстательной железы марлей, применение гемостаза съемными швами.

Сужение мочеиспускательного канала как осложнение аденомэктомии наблюдается у 1,5% больных. Сужение образуется в предстательной части канала и в области наружного отверстия. Сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала объясняется образованием пролежней на слизистой оболочке в результате несоответствия диаметров дренажа и наружного отверстия канала. Больные жалуются на затрудненное мочеиспускание, расстройства дизурического характера, выделение мутной инфицированной мочи. Основным методом диагностики сужения мочеиспускательного канала является уретрография. Лечение хирургическое.

Предпузырь - предпузырная полость образуется на месте удаленной аденомы у 0,1-0,3% больных, в основном после тампонады ложа предстательной железы марлей или катетером Фолея. Предрасполагающими причинами образования предпузыря является большая аденома, удаленная единым блоком, инфицированный мочевой пузырь, наличие воспалительных и рубцовых тканей вокруг аденомы, частичное ушивание шейки мочевого пузыря. Клинически предпузырь проявляется стойкими дизурическими явлениями, застоем и разложением мочи и образованием камней.

Диагноз ставят в основном на основании данных уретроцистографии. Камни в предпузыре можно диагностировать при бужировании по характерному звуку от трения металла о камень.

Предпузырную полость лечат только хирургическим путем. Во время повторной цистостомии циркулярно иссекают шейку мочевого пузыря. Полость предпузыря сообщается с полостью пузыря. При этом уменьшается застой мочи, поддерживающий воспалительный процесс и образование камней.

Профилактика образования предпузырной полости заключается в отказе от тампонады полости аденомы марлей и катетером с баллончиком, вылущивании большой аденомы по долям, уменьшении ложа предстательной железы. Наложение гемостатических съемных П-образных швов на шейку, применение непрерывного орошения мочевого пузыря также благоприятствует выполнению полости аденомы грануляционной тканью и процессу эпителизации и является мерой профилактики образования предпузыря.

Камни мочевого пузыря и ложа предстательной железы – встречаются в 1-2% случаев после аденомэктомии. Причины камнеобразования в мочевом пузыре многообразные: щелочной цистит, снижение тонуса мышцы, осуществляющей опорожнение моченого пузыря, длительное дренирование мочевого пузыря, оставленные после аденомэктомии обрывки тканей, на которые в последующем откладываются соли, сужение шейки и мочеиспускательного канала.

Мерами профилактики этого осложнения являются: ранняя аденомэктомия, широкое внедрение одномоментной операции, непрерывное орошение мочевого пузыря в ранний послеоперационный период.

Лечение зависит от причины камнеобразования. Наряду с удалением или дроблением конкрементов и активной антибактериальной терапией принимаются меры для восстановления мочеиспускания и усиления тонуса мышцы мочевого пузыря.

Рецидив аденомы предстательной железы - частота рецидивов аденомы простаты 1-2%. Различают истинные и ложные рецидивы аденомы. К истинным рецидивам относят те наблюдения, где была выполнена радикальная операция и отмечалось длительное восстановление акта мочеиспускания. Под ложным рецидивом понимают неполное удаление аденомы, при котором после операции мочеиспускание не восстанавливается и требуется повторная операция. Рецидивирует аденома из парауретральных желез, которые не были удалены во время первой операции.

Истинные рецидивы наступают через 5, 10 и даже 15 лет после первой операции. Все больные длительное время после операции не наблюдали нарушений в акте мочеиспускания: струя мочи была хорошей, тужиться не приходилось. При периодических исследованиях мочи патологии не выявляли. Клиническая картина рецидива аденомы такая же, как и первичной аденомы предстательной железы. Операции выполнены под перидуральной анестезией. Энуклеация рецидивной аденомы произведена тупым путем. Макроскопически и гистологически она не отличается от обычной аденомы предстательной железы.

Увеличение средней продолжительности жизни мужчин является основанием для утверждения, что частота истинных рецидивов аденомы предстательной железы может несколько увеличиться.

Послеоперационные грыжи после аденомэктомии наблюдаются в 1-3% случаев. Частота послеоперационных грыж в значительной мере зависит от квалификации хирурга. Образованию грыж способствует пересечение волокон апоневрозов широких мышц живота, нагноение операционной раны, снижение тонуса передней стенки живота, бронхит, вздутие живота и запор. Грыжи образуются непосредственно после операции, если послеоперационный период осложнился нагноением раны, или через 1-1,5 года, если этиологическими факторами были кашель, запор, снижение тонуса брюшного пресса, затрудненное мочеиспускание при стриктурах шейки мочеиспускательного канала, камнях пузыря и т. д.

Лечение хирургическое. Восстановительная операция состоит из трех этапов: иссечение грыжевого выпячивания в пределах здоровых тканей; устранение причин, затрудняющих отток мочи (иссечение стриктуры шейки пузыря, мочеиспускательного канала и удаление камней); анатомическое сопоставление слоев передней брюшной стенки живота. Важное значение в профилактике послеоперационных грыж имеет предупреждение нагноения в ране (бережное обращение с тканями, герметичное ушивание передней стенки мочевого пузыря, адекватное дренирование и хороший уход за дренажем), применение спинномозговой и перидуральной анестезин, которые не осложняются бронхитом и кашлем, а также устранение метеоризма и запора.