Местный рецидив рака прямой кишки. Лечение рецидива рака прямой кишки за рубежом Рецидив рака молочной железы

Рецидив рака прямой кишки - это вызов мастерству хирурга. Нигилистический подход при рецидивах неприемлем, поскольку всегда есть шанс удалить опухоль или, по крайней мере, добиться лучшего местного паллиативного результата. Местный рецидив рака - итог неудачного первичного лечения рака прямой кишки, поэтому наилучший подход к лечению рецидивов - постараться их избежать.

Первичному локальному контролю опухоли способствует несколько факторов:
Первичная профилактика.
Факторы, связанные с опухолью: стадия, локализация первичной опухоли и/или метастазов в лимфоузлах, патоморфологические и молекулярные особенности.
Факторы, связанные с лечением: хирургическая техника, нео-/адъювантная химиолучевая терапия.
Вторичная профилактика: наблюдение и обследование => выявление местного или отдаленного рецидива, метахронных опухолей.

Естественное течение местнораспространенного нерезектабельного рака прямой кишки связано с короткой медианой выживаемости (7-8 месяцев без лечения), наличием тяжелых инвалидизирующих местных осложнений.

Рецидив рака прямой кишки остается ограниченным полостью таза приблизительно в 25-50% случаев, что оправдывает активный хирургический подход. Даже при наличии отдаленных метастазов, агрессивный местный подход позволяет достичь быстрого и наилучшего паллиативного эффекта, но другие варианты лечения должны быть также приняты во внимание.

а) Эпидемиология . Частота местных рецидивов без химиолучевой терапии должна составлять < 10% (критерий), однако данные варьируют от 3% до 50%. После трансанального местного иссечения отмечается тревожно высокий уровень местных рецидивов: 18-37%, даже при ранних стадиях (T1, Т2). Более 60% рецидивов возникает в течение первых двух лет после операции.

б) Симптомы местного рецидива рака прямой кишки :
Бессимптомное течение: выявление при дальнейшем обследовании с помощью методов лучевой диагностики, анализа крови.
Развитие симптомов: боль, усиливающаяся вплоть до выраженной; кровотечение; обструкция кишечника и мочевыделительной системы; кишечные и мочевые свищи; вагинальные симптомы; образование абсцессов.

в) Дифференциальный диагноз :
Рубцы в полости таза.
Воспалительный процесс (несостоятельность, хронический свищ, абсцесс, организовавшаяся гематома и т.д.).
Другие опухоли (например, новообразования предстательной железы, женских половых органов).

г) Патоморфология . Должна соответствовать первичной опухоли.

д) Обследование при местном рецидиве рака прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт :
Анамнез заболевания и данные наблюдения, предшествующая операция, текущие симптомы (ректальные, тазовые, мочеполовые), общее состояние больного.
Клиническое обследование: общий вид, исследование живота (опухоли, увеличение органов и т.д.), пальцевое исследование прямой кишки (пальпация анастомоза, пальпация опухоли, вовлечение тазового дна и анального сфинктера, вовлечение предстательной железы).
Колоноскопия: признаки внутрипросветного рецидива или метахронного первичного колоректального рака.

Инструментальная визуализация:
- ЭРУЗИ (для низких опухолей).
- КТ/МРТ органов брюшной полости/малого таза: прорастание в соседние органы?
- ПЭТ или ПЭТ-КТ: очаги активности в полости таза, отдаленные метастазы?

Верификация диагноза: биопсия (при эндоскопии, с КТ или УЗ навигацией) или изменения, соотносимые исключительно с рецидивом, выявленные с течением времени при инструментальной визуализации и анализах крови.

Дополнительные исследования (необязательные) :
Рентгеноконтрастные исследования для оценки длины оставшейся части толстой кишки.
Консультация уролога/гинеколога: если вероятная инвазия опухоли не может быть установлена.
Общая оценка операбельности.

е) Классификация . Локализация рецидива:
Центральный тазовый.
На латеральной стенке таза.
Пресакральный.

ж) Лечение без операции рецидива рака прямой кишки :

Химиотерапия показана всем больным, которые могут ее перенести (за исключением случаев раннего послеоперационного периода).

Лучевая терапия:
- Опухоли ранее не облучавшиеся: лечение первой линии, возможно с последующей резекцией.
- Ранее облученные опухоли: обсуждение возможного применения интраопе-рационной лучевой терапии (ИОЛТ), высокодозной брахитерапии, ЛТМИ (лучевая терапия с модулируемой интенсивностью).

Лучшее паллиативное лечение при нерезектабельном рецидиве или в неоперабельных случаях.

з) Операция при рецидиве рака прямой кишки

Показания :

Для активной тактики:
- Резектабельные местные рецидивы без признаков генерализации.
- Резектабельные местные рецидивы с выраженной симптоматикой и с признаками генерализации.

Для паллиативной операции: нерезектабельные рецидивы с выраженной симптоматикой.

Хирургический подход :
Ререзекция в задних отделах таза: повторная НПР с колоанальным анастомозом, БПЭ (интраоперационное стентирование мочеточников!), возможно закрытие дефекта мышечно-кожным лоскутом.
Ререзекция в задних отделах таза (см. выше) с переходом на средние/передние отделы таза:
- Мужчины: эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.
- Женщины: вагинэктомия/гистерэктомия или эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.

Примечание : непрерывность кишечника не восстанавливают, если:
1) комплекс анального сфинктера/мышц тазового дна вовлечен в опухоль и должен быть удален;
2) проксимальная часть толстой кишки не достигает тазового дна;
3) имеются данные за недержание кала до операции или
4) сфинктеры подвергались резекции при предыдущем оперативном вмешательстве.
Расширенная резекция с резекцией дистальной части крестца и т.д. (большое число осложнений!).
Паллиативные оперативные вмешательства: формирование колостомы/уро-стомы, стентирование.

и) Результаты лечения рецидива рака :
Ожидаемая отдаленная выживаемость: 30-35%.
Контроль симптомов: если не считать первые 3 месяца, хирургическое лечение обеспечивает лучшее облегчение симптомов заболевания по сравнению с нехирургическими методами.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение :
Онкологическое наблюдение с регулярными повторными обследованиями с помощью методов лучевой диагностики.
Продолжение химиотерапии.

Местный рецидив рака прямой кишки возникает по одной из следую­щих причин.

• Разрыв первичной опухоли по какой-либо причи­не во время первоначальной .
• Местное иссечение опухоли было неадекватным.
• Жизнеспособные слущенные клетки имплантиро­вались в ране/ложе опухоли/месте введения лапа­роскопического порта/анастомоза.
• Разрыв опухоли
• Необдуманная ревизия через передний доступ у мужчин при прорастании опухоли вперед.
• Прорастание опухоли в переднем направлении у мужчин

Несомненно, рассечение первичной опухоли во время ее мобилизации будет нести крайне высокий риск рассеивания жизнеспособных раковых клеток. Возможности, когда это может произойти при опе­рации по поводу рака прямой кишки, включают сле­дующие ситуации.

Когда спаянная петля кишки считается спаянной с опухолью «воспалительными» спайками. Петлю следует резецировать единым блоком с первичной опухолью, а не пересекать между зажимами.
Посредством рассечения брюшины прямой киш­ки. Хэльд сделал больше, чем кто-либо другой, для разъяснения важности поддержания целостности брюшинного покрова прямой кишки. Утверждают, что грубая тракция, тупое разделение и менее чем полное иссечение брюши­ны прямой кишки приводят к разрыву брюшин­ного покрова, который при удалении будет вы­глядеть неровным и искромсанным. Аккуратная хирургическая техника с использованием скальпе­ля или диатермокоагуляции под контролем зрения поможет избежать этой проблемы.

Блок 4-1. Стандартные предоперационные исследования при раке пря­мой кишки

• Подсчет всех клеток крови, электролиты, ФПП
• Сывороточный карциноэмбриональный антиген (необязательно)
• Группа крови и антитела (АВО и резус-фактор)
• Трансректальное УЗИ (если рассматривается локальное лечение)
• Рентгенограмма органов грудной клетки УЗИ печени
• Обсуждение перед операцией с участием врачей различных специ­альностей

Неадекватное местное иссечение опухоли

Насколько должно быть радикальным удаление тканей полости таза в стандартном случае рака пря­мой кишки? На этот вопрос отвечают: тотальное мезоректальное иссечение, расширенная тазовая лимфаденэктомия и высокое или низкое лигирование сосудов (с или без предаортального скелетирования) . Дополнительно необходимо рассмотреть роль местного иссечения.

Тотальная мезоректумэктомия

Согласно принятой в Великобритании практике, после местного иссечения не применяют послеопе­рационную , в отличие от Франции и США или иногда лучевой и химиотерапии. Это обусловлено мнением хирургов о том, что какие-либо метастазы в лимфатических узлах вряд ли будут устранены с помощью лучевой терапии и функциональное состояние облученной прямой кишки может пострадать, а таким образом устраня­ется одно из специфических преимуществ местного подхода. Наконец, обнаружение рецидива в облучен­ной полости таза может быть более сложным, чем в отсутствие послеоперационной лучевой терапии, де­лая потенциальное спасение при наличии рецидива менее вероятным. Тем не менее, несмотря на то что лучевая терапия в целом будет, несомненно, ухуд­шать функцию, но в то же время увеличивать эффективность лечения. Лучевая терапия в осо­бенности может применяться у пациентов с высоким хирургическим риском.

Имплантация опухолевых клеток

Роль имплантации остается спорной. С одной стороны, получены экспериментальные данные о том, что клетки колоректального рака слущиваются в просвет кишки, они жизнеспособны и представ­ляют клон клеток, способных к имплантации. С другой стороны, большинство североамериканских хирургов игнорируют риск при традиционной опера­ции при том, что все хирурги игнорируют риск (фак­тически они не могут избежать его) при выполнении операции трансанального локального иссечения либо традиционным способом или с помощью ТЭМХ.

Раковые клетки, присутствующие в просвете киш­ки при колоректальном раке, при отсутствии соот­ветствующего лечения способны вызывать рецидив не только в области анастомоза, они также могут проникать через герметичный водонепроницаемый анастомоз, таким образом вызывая намного более частый локально-регионарный рецидив. В экспериментальных условиях атипичные клетки эффективно уничтожаются повидон-йодом, перхло- ридом ртути и хлоргексидином/цетримидином. Дру­гие вещества, например вода, неэффективны. Однако кровь делает повидон-йод и хлоргексидин/ цетримидин намного менее эффективными в уни­чтожении клеток колоректального рака.

Большинство британских хирургов дают конкрет­ные рекомендации для предотвращения имплан­тации. Применение проксимальных и дистальных лигатур, как считает Коул, уже не рекоменду­ется, но прямоугольный зажим следует накладывать поперек кишки только дистальнее опухоли, а кишку затем промыть ниже зажима. Это означает, что не­защищенное пересечение и сшивание ниже низкой раковой опухоли прямой кишки хирургами в Вели­кобритании считается нежелательным. Вместо это­го прямоугольный зажим следует ввести первым, а пересечение и сшивание выполнять позади зажима после промывания жидкостью, содержащей уничто­жающее раковые клетки вещество.

Однако существуют обстоятельства, при которых просто невозможно наложить прямоугольный зажим дистальнее раковой опухоли прямой кишки, а затем использовать режуще-сшивающий аппарат ниже за­жима. Что тогда делать хирургу? Также бывают си­туации, в которых язычок опухоли распространя­ется вниз по направлению к зубчатой линии, тогда трансанальное пересечение кишки и внутреннего сфинктера на этом уровне позволит выполнить ре­конструктивную операцию, но только если зажим не накладывают ниже опухоли.

Некоторые хирурги утверждают, что в этих усло­виях не следует пытаться выполнить реконструк­тивную операцию, предпочтительнее брюшно- промежностная резекция. Другие считают, что пря­моугольный зажим следует накладывать, а задний проход промывать ниже зажима до проводимого за­тем рассечения кишечной трубки выше или ниже и формирования колоанального анастомоза.

Однако бывают ситуации, когда реконструктив­ная операция технически возможна, но наложение дистального зажима и промывание ниже его невоз­можно. В этих условиях я (и другие) думаю, что обоснованно продолжить реконструктивную операцию, несмотря на то что разрушающие клет­ки препараты вводятся после удаления опухоли и до формирования анастомоза. Таким образом, применение дистального зажима без промыва­ния ниже его, как представляется, относительно. Обоснованием, скорее относительной, чем абсо­лютной природы этого выбора, является очевид­ное преимущество реконструктивной операции по сравнению с постоянной стомой, факт того, что многие хирурги, особенно в США, считают, что риск имплантации метастазов преувеличен, и факт того, что британские хирурги неистово убеждают в преимуществе защиты линии анастомоза от воз­действия жизнеспособных опухолевых клеток, а также все еще используемого в определенных об­стоятельствах местного иссечения, где все из этих потенциальных рисков применимы.

5-летняя выживаемость среди людей, у которых диагностировалось это заболевание, составляет не более 50%.

Очень острой остается проблема появления рецидивов заболевания.
Согласно статистическим данным, частота рецидивов после первичной радикальной резекции составляет 20-30%.

Причины возникновения рецидивов

Вместе с метастазами, рецидивы являются основной причиной смерти пациентов с раком кишечника. Поэтому чрезвычайно актуальной остается проблема выбора оптимальной тактики лечения для предупреждения рецидивов. Среди предлагаемых мероприятий по предотвращению рецидивов - длительные курсы предоперационной , включение в поля облучения регионарных лимфатических узлов и т.д.

Возвращение заболевания теоретически возможно в любое время после операции, но согласно статистике, 85% рецидивов развиваются в первые 2 года после хирургического удаления опухоли, а средний срок возвращения болезни равен 13 месяцам. Надежным критерием излечения считается условие, когда рецидив рака не был диагностирован в течение 5 лет после операции.

Симптомы возникновения рецидива рака кишечника

Распространение опухоли на мочевой пузырь вызывает нарушение мочеиспускания и появление в моче крови. Нередко в области локализации онкологического процесса развиваются свищи. Больные испытывают отсутствие аппетита, наблюдается снижение веса, общая слабость.

Во многих случаях признаки рецидива бывает сложно отличить от послеоперационных осложнений. Для диагностики проводятся , в т.ч. определение уровня РЭА (раково-эмбрионального антигена), а также , или .

Варианты лечения

При распространенном опухолевом процессе назначается – химиотерапию (обычно 5-фторурацил и препараты на его основе), призванное сдержать рост онкопоражения. Если опухолевое образование сосредоточено в области таза, для сдерживания его роста может применяться лучевая терапия.

При позднем выявлении рецидива для облегчения состояния больного, кроме химиотерапии, проводится необходимое хирургическое лечение, которое может заключаться в наложении колостомы, вскрытии абсцесса, лечении осложнений со стороны мочевыводящей системы.

Прогнозы

При рецидивах с выявлением одиночного метастаза в печени срок дожития больных составляет в среднем 24-30 месяцев; после выявления множественных метастазов в печени и другие отдаленные органы - 6-9 месяцев.

Профилактика рисков рецидивов

Среди других профилактических мероприятий – увеличение физической активности, отказ от курения и ограничение алкоголя, и поддержание нормального веса.

Где можно осуществить лечение рецидива рака кишечника?

Функционирующий при Университетской клинике города Ульма в Германии Онкологический центр по праву считается медицинским сообществом как один из самых передовых. Центр входит в состав Международного общества по лечению рака, а также является членом объединения Единого Ракового Центра города Ульма.

Рецидив рака прямой кишки – это возвращение болезни после ее исчезновения.

Возникает рецидив всегда из-за неполного устранения причины болезни в ходе ее лечения. При неблагоприятных условиях это может привести к повторному возникновению рака прямой кишки.

Рецидивы рака прямой кишки разделяют на:

Ранние. Они возникают в первые месяцы после лечения рака.
Поздние, возникающие через 2 или 3 года.

При местных рецидивах опухоли метастазы могут находиться в анастамозе или рубце.

Различают множественные и одиночные местные рецидивы. Также метастазы могут быть в месте операционного поля и там, где раньше была опухоль.

Характер и частота рецидива рака прямой кишки зависитм от интенсивности ее роста, от качества проведенной операции, от стадии, от степени защитных свойств организма человека.

Рецидив после удаления доброкачественной опухоли маловероятны.

После операции, в течение двух лет очень сложно установить причину возникновения и прогрессирование новых опухолей. Обязательно проводятся контрольное исследование больного раз в три месяца, включающее в себя взятие крови на онкомаркеры, осмотр врача. Дополнительно применяется колоноскопия, компьютерная томография, рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование. Каждое новообразование, появившееся после радикальной операции, расценивается как рецидив. Нужно интенсивно наблюдать за больным в течение 2х лет после операции и менее активно до пяти лет. Риск возникновения рецидива рака прямой кишки ничтожен.

Симптомы:

На ранней стадии бессимптомное течение болезни. При росте опухоли появляется тупая

боль при дефекации, выделяется кровь, слизь. Отличие крови при геморрое в том, что кровь появляется вначале дефекации, а не в конце. Потом появляется частый стул, запоры, которые могут сменяться диареей, выделяются зловонные гнойно-кровянистые массы. Впоследствии возникает непроходимость, абсцесс, кровотечение, перитонит. Также возможно прорастание опухоли во влагалище, мочевой пузырь и т.д.

Методы диагностики:

РКТ.
МРТ.
Колоноскопия.
Сцинтиграфия.
Трансректальная сонография.
Эндоскопическая сонография.

МРТ и РКТ практически не используются до операции, так как имеют очень низкую

точность, зато широко применяются после операции при рецидиве опухоли и считаются ведущими методами диагностики при рецидиве рака прямой кишки. Для более эффективного исследования МРТ и КТ необходимо сочетать с биопсией.

Лучевая диагностика применяется для выявления рецидивов на ранних стадиях в

послеоперационном периоде. Сцинтиграфия точнее при выявлении рецидивов рака прямой кишки на 25% в сравнении с КТ.

Больным проводятся исследования после выявления клинических симптомов, оценки анализа кала на скрытую кровь, анализа крови на наличие карциноэмбринального антигена.

В основном проводят радикальную операцию. Существует два типа операций:

Проводится с образованием выхода кишки в брюшной стенке (колостома).
Можно выполнить данную операцию если у больного длинная сигмовидная кишка. Ее можно без натяжения подвезти к анальному отверстию.
Послеоперационный период очень тяжелый, так как вмешательства травматичны и сложны. Требуется восполнение жидкости и крови. Чтобы газы не скопились, больных не кормят двое суток, разрешается только питье. Только после того, как кишечник начнет функционировать нормально, больного переводят на обычное питание. Уход – смена повязки кишки и ран образованной в промежности после удаления прямой кишки.

При раке молочной железы частота рецидивирования в послеоперационном рубце зависит от вида операции. При радикальной резекции возврат заболевания возможен у каждой десятой пациентки, для уменьшения его вероятности в послеоперационном периоде обязательно проводится серьёзная лучевая терапия. Лекарственное воздействие сегодня получает почти каждая женщина. Изолированное вторичное поражение молочной железы лечится аналогично первичному раку, то есть с операцией, чаще это мастэктомия, и системной адъювантной лекарственной терапией. Рецидив в мягких тканях грудной стенки — в зоне мастэктомии не всегда технически можно удалить, в этой ситуации прибегают к химиолучевой терапии. Улучшает результаты локальная гипертермия с химиотерапией или фотодинамическое воздействие, в клинике применяются и другие инновационные методики деструкции локального ракового процесса.

Рецидив рака тела и шейки матки

Рак тела матки (эндометрия) и рак шейки матки разные заболевания, но терапевтическая тактика во многом схожа — первичное радикальное лечение операбельного процесса включает полное удаление матки с придатками, при значительном местном распространении дополнительно подключают послеоперационное облучение. Только при микроскопическом поражении шейки у желающих родить женщин проводится небольшая операция, а радикальное вмешательство откладывается до завершения беременности.

Вторичная опухоль чаще всего локализуется в культе влагалища и клетчатке малого таза. Тактика при рецидивном процессе в культе влагалища зависит от того, проводилось ли ранее ЛТ. Если облучения не было, то прибегают к нему, в том числе сочетанию дистанционного воздействия с внутриполостной методикой. При технической возможности удаления рецидивной опухоли, облучение можно провести и после хирургического этапа. После облучения/операции назначают противоопухолевые препараты, а при некоторых морфологических вариантах рака эндометрия возможна гормональная терапия.

При невозможности операции самостоятельно применяется химиотерапия. При неоперабельном рецидиве в нашей клинике пациентке предложат альтернативную инновационную методику абляции высокочастотным электрическим током, что по эффективности существенно превосходит лекарственное воздействие.

Рецидив рака яичников

Лечение первичного рака яичников имеет особенности из-за локализации опухолевого процесса в обширной по размеру брюшной полости, где невозможно гарантировать 100% удаление всех опухолевых очагов. Поэтому формулировки не содержат каких-либо указаний на «радикальность» операции, это циторедуктивное вмешательство — максимальное удаление всех видимых образований.

Наблюдение после завершения первичной терапии РЯ базируется на УЗИ и КТ визуализации структур брюшной полости и контроле уровня маркёра СА125. Дважды зарегистрированное возрастание уровня СА125 вдвое, носит название «маркёрный рецидив». Если в этой ситуации при обследовании не находят опухоли, то ограничиваются наблюдением. Химиотерапию начнут только при обнаружении на УЗИ или КТ опухолевого конгломерата.

У пациенток с полной первичной циторедукцией, когда считается, что все раковые узлы удалось удалить, а вторичное новообразование развились не ранее, чем через полгода после завершения первичной терапии, при отсутствии асцита после ХТ может выполняться повторная операция second look.

Стоит отметить, что на повторное вмешательство онкогинекологи идут очень неохотно из-за его сложности и вероятности столкновения со спаечным процессом. Нашим пациентам делает всё, что может помочь, чего бы это нам не стоило, а во время хирургического вмешательства используется локальная гипертермия операционного поля с внутриполостной химиотерапией, что значимо повышает эффективность терапии.

Отзывы наших пациентов

Юрий Алексеевич поступил в клинику с переломом бедренной кости на фоне метастатического поражения. Из-за тяжести состояния пациента, ему отказали в оперативном лечении в клиниках Германии и Израиля. Заведующий онкологическим отделением клиники «Медицина 24/7», хирург, врач-онколог Петр Сергеевич Сергеев, к.м.н., взялся за сегментарную резекцию бедренной кости с онкологическим протезированием тазобедренного сустава....

Владимир Александрович попал в клинику «Медицина 24/7» после многократных отказов в клиниках Нижнего Новгорода и Новосибирска. Опухоль, являющаяся метастазом рака почки, поразила кости черепа в районе теменной области, мягких тканей головы была прооперирована нейрохирургом Игорем Юрьевичем Малаховым. Пациент чувствует себя хорошо, прогноз жизни благоприятный.

Ирина Иосифовна поступила в клинику с компрессионным переломом позвоночника на фоне метастатического поражения позвоночника. Из-за сложности перелома с потерей подвижности и чувствительности, на фоне онкологии, её не приняли в нескольких клиниках, поэтому она была вынуждена прибыть в клинику "Медицина 24/7" из Калининграда. Нейрохирург Игорь Юрьевич Малахов провёл операцию по удалению...

Ираида Алексеевна поступила в клинику «Медицина 24/7» с сильными болями и затруднённой подвижностью из-за метастазов в костях таза на фоне рака молочной железы 4 стадии. Основной метастаз рака молочной железы сдавливал крупные нервные стволы в области позвоночника, вызывая некупируемый консервативно болевой синдром, а также приводил к нарушению функции соответствующих нервов....

Рецидив рака простаты

Источники:

1. Янкин А. В., Жане А. К. Резекция печени при рецидивах рака яичника // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. №3.
2. Савельев И. Н. Комплексная лучевая диагностика рецидивов рака желудка // Сибирский онкологический журнал. 2008. №S1.
3. Колядина И. В., Поддубная И. В., Комов Д. В., Керимов Р. А., Рощин Е. М., Макаренко Н. П. Срок наступления локальных рецидивов у больных первично-операбельным раком молочной железы при различной лечебной тактике // Сибирский онкологический журнал. 2008. №6.
4. Казатова Ю.Д. Диагностика и лечение рецидивов рака молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Бишкек. 2005.
5. Фролова И. Г., Величко С. А., Черемисина О. В., Усов В. Ю., Лукьяненок П. И., Гуляев В. М. Выявление рецидивов рака легкого при использовании комплекса методов лучевой диагностики // Сибирский онкологический журнал. 2011. №Приложение2.