Код мкб ибс пикс. Что такое аритмический вариант ибс Ибс код по мкб у взрослых

Правая

• К ней относится правый желудочек и правое предсердие. Эта часть сердца занимается прокачкой венозной крови, в которой содержание кислорода невелико. Сюда поступает углекислый газ от всех органов и тканей организма.
• Есть в правой половине сердца трикуспидальный клапан, соединяющий предсердие с желудочком. Последний также соединяется с легочной артерией одноименным клапаном.

Сердце располагается в специальной сумке, которая выполняет амортизирующую функцию. Она наполнена жидкостью, смазывающей сердце. Объем сумки обычно составляет 50 мл. Благодаря ей сердце не подвергается трению с другими тканями и работает в нормальном режиме.

Сердце работает циклично. Перед тем как сократиться, орган расслаблен. При этом происходит пассивное наполнение кровью. После этого оба предсердия сокращаются, проталкивая дополнительное количество крови в желудочки. Далее предсердия возвращаются в расслабленное состояние.

Затем желудочки сокращаются, выталкивая тем самым кровь в аорту и легочную артерию. После происходит расслабление желудочков, а фаза систолы сменяется фазой диастолы.

Сердце обладает уникальной функцией – автоматизмом. Этот орган способен без помощи внешних факторов агрегировать нервные импульсы, под воздействием которых происходит сокращение сердечной мышцы. Никакой другой орган человеческого организма такой функцией не обладает.

За генерацию импульсов отвечает водитель ритма, расположенный в правом предсердии. Именно оттуда начинают поступать импульсы к миокарду через проводящую систему.

Коронарные артерии являются одной из важнейших составляющих, обеспечивающих работу и жизнедеятельность сердца. Именно они доставляют необходимый кислород и питательные вещества ко всем сердечным клеткам.

Если коронарные артерии имеют хорошую проходимость, то орган работает в нормальном режиме, не перенапрягается. Если же у человека наблюдается атеросклероз, то сердце работает не в полную силу, оно начинает чувствовать серьезный недостаток кислорода. Все это провоцирует появление биохимических и тканевых изменений, которые впоследствии приводят к развитию ИБС.

Самодиагностика

Очень важно знать симптомы ИБС. Проявляются они обычно в возрасте 50 лет и старше. Выявить наличие ИБС можно во время физической активности.

К симптомам этого заболевания относят:

• стенокардию (боли в центре груди);
• нехватку воздуха;
• тяжелый вдох кислорода;
• очень частые сокращения сердечной мышцы (свыше 300 раз), приводящие к остановке движения крови.

У части пациентов ИБС протекает бессимптомно. Они даже не подозревают о наличии недуга, когда происходит инфаркт миокарда.

Чтобы понять, какова вероятность развития заболевания у больного, ему стоит воспользоваться специальным кардио-тестом «Здорово ли ваше сердце?».

Люди, желающие понять, есть ли у них ИБС, идут к кардиологу. Врач ведет диалог с пациентом, задавая вопросы, ответы на которые помогают составить полную картину о больном. Так специалист выявляет возможные симптомы, изучает факторы риска недуга. Чем больше этих факторов, тем выше вероятность наличие ИБС у больного.

Проявления большей части факторов можно устранить. Это помогает не дать болезни развиться, вероятность появления осложнений при этом тоже снижается.

К устранимым факторам риска относят:

• сахарный диабет;
• повышенное артериальное давление;
• курение;
• повышенный холестерин.

Лечащий врач также проводит осмотр пациента. На основе полученной информации он назначает прохождение обследований. Они помогают прийти к окончательному диагнозу.

К используемым методикам можно отнести:

• ЭКГ со стресс-тестом;
• рентгенографию груди;
• биохимический анализ крови, включающий определение содержания холестерина и глюкозы в крови.

Врач, подозревая у пациента серьезное поражение артерий, которое требует срочной операции, назначает еще один вид исследования – коронарографию. Далее определяется вид хирургического вмешательства.

Это может быть:

• ангиопластика;
• аортокоронарное шунтирование.

В менее тяжелых случаях используют медикаментозную методику лечения.

Важно чтобы пациент вовремя обратился к врачу за помощью. Специалист сделает все, чтобы у больного не развивались какие-либо осложнения.

Чтобы избежать развития заболевания, пациент должен:

Профилактические меры

Для профилактики ИБС нужно следовать 3 правилам:

Массаж при ишемической болезни сердца

Пациент с ИБС может дополнить лечение массажем с ароматерапией. В комнату, где спит больной, нужно поставить специальную лампаду. Она будет наполнять воздух различными ароматами масел. Лучше всего подойдет лаванда, мандарин, иланг-иланг, мелисса.

Массаж грудной клетки делать каждый день не нужно, он должен быть эпизодическим. Вместо массажного масла нужно использовать персиковое, кукурузное или оливковое.

Столовая ложка любого из них смешивается с одним из следующих составов (по 1 капле каждого ингредиента):

• масла герани, майорана и ладана;
• масла нероли, имбиря и бергамота;
• масла мускатного шалфея, бергамота и иланг-иланга.

Массаж нужно делать, предварительно нанеся получившуюся смесь на левую грудную мышцу и сверху нее. Движения должны быть легкими, плавными, без сильного нажима.

Любой способ хирургического лечения ишемической болезни высокоэффективен. Снижается степень выраженности одышки, уменьшается или полностью исчезает стенокардия. У каждого способа оперативного лечения имеются свои показания и противопоказания. Для лечения ИБС используются: аортокоронарное шунтирование и...

Ишемическая болезнь сердца – одна из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы в развитых странах. Она представляет собой поражение сердца, которое вызвано абсолютным либо относительным нарушением кровоснабжения, произошедшим вследствие расстройства кровообращения в коронарных...

Недостаточное снабжение сердца кислородом вследствие сужения артерий и их закупоривания бляшками приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС). Причин может быть много: злоупотребление спиртными напитками, неправильный рацион, малоподвижный образ жизни, способствующий развитию гиподинамии, постоянные стрессы и...

Впервые принцип применения ЭКГ был введен в обращение в 70-х годах 19 века. Сделано это было англичанином по имени У.Уолтер. Сейчас, когда прошло уже почти 150 лет с того момента, методика снятия показателей электрической активности сердца значительно изменилась, став более надежной и информативной, но основные принципы,...

Принципы лечения и профилактика тесно связаны с применением фитотерапии и диеты. Правильное питание и народные средства в лечении ишемической болезни сердца способны кардинальным образом улучшить состояние больного. Принципы терапии Причины ИБС разные, но почти все в своей основе имеют неправильное питание и нездоровый...

Код по МКБ 10 ИБС означает классификацию симптомов, связанных с ишемической болезнью сердца. Аббревиатура МКБ расшифровывается как «Международная классификация болезней» и представляет весь перечень признанных на сегодняшний день заболеваний и патологий человеческого развития.

Цифра 10 указывает на количество пересмотров списка - МКБ 10 является результатом десятого всемирного пересмотра. Коды являются помощниками в поисках необходимых симптомов и нарушений деятельности организма.

ИБС, или «корональная болезнь» - заболевание, связанное с недостаточным кислородным обогащением мышечной ткани сердца - миокарда. Чаще всего причиной развития ИБС выступает атеросклероз - дисфункция, характеризующаяся отложением бляшек на стенках артерий.

Существует ряд осложнений и сопутствующий ишемической болезни сердца синдромов. Они-то и описаны в коде МКБ с I20 по I25 номер.

Коды МБК

Под номером I20 числится стенокардия. Классификация болезней разделяет её на: нестабильную и другие типы стенокардии. Нестабильная стенокардия - это промежуточный период развития ишемической болезни, между стабильным протеканием дисфункции и осложнением. В этот промежуток особо велика вероятность появления инфаркта среднего мышечного слоя сердца.

Под номером I21 располагается острый инфаркт миокарда, который может быть вызван нестабильной стенокардией. Инфаркт миокарда являет собой острую форму ишемический болезни, и возникает при прекращении подачи крови к органу.

В случае если нормальный кровоток не возвращается, лишенный крови участок сердца погибает без возможности возобновить свои функции.

Код I22 говорит о повторном инфаркте миокарда. Он разделяется на инфаркт передней и нижней стенки миокарда, другой уточнённой локализации и неуточнённой локализации. Повторный инфаркт имеет риск смерти пациента.

Второй раз заболевание может проявиться с тем же симптомами, как и в первый - сильной болью в грудине, отдающей в руку, пространство между лопаток, в шею и челюсть. Синдром может длиться от 15 минут до нескольких часов. Возможно появление осложнений - отёк лёгких, потеря создания, удушье, мгновенное понижение давления.

Но возможен также и вариант практически незамеченного инфаркта, когда больной отмечает только общую слабость состояния.

Для протекания аритмической формы типичны жалобы на учащённое сердцебиение, абдоминальный тип может сопровождаться болями в животе, а астматический - одышкой.

Нельзя определить точно, у каких пациентов будет второй инфаркт - порою это не связано с образом жизни и привычками.

Под номером I23 перечисляются некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда. Среди них: гемоперикард, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, повреждение сердечной стенки без гемоперикарда, сухожильной хорды и сосочковой мышцы, тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка органа, а также другие возможные осложнения.

Код I24 предлагает варианты других форм острой корональной болезни сердца.

Среди них: коронарный тромбоз, который не приводит к инфаркту сердечной мышцы, постинфарктный синдром - аутоиммунное осложнение инфаркта, коронарная недостаточность и неполноценность, неуточнённая острая ишемическая болезнь сердца. Заключает список перечисление кодов номер I25, с хронической ишемической болезнью сердца.

Он включает в себя атеросклеротическую болезнь - синдром, при котором сосуды закупориваются атеросклеротическими отложениями, перенесённый и излеченный инфаркт миокарда, не проявляющий на этот момент своих симптомов, аневризма сердца и коронарной артерии, кардиомиопатия, ишемия миокарда, и другие перечисленные формы заболевания, в том числе и неуточнённые.

кардиосклероз постинфарктный. См. также Ибс (река) Ишемическая болезнь сердца МКБ 10 I20. I25. МКБ 9 … Википедия. Кардиосклероз - поражение мышцы (миокардиосклероз) и клапанов сердца вследствие развития в Международная классификация болезней МКБ-10 (коды диагнозов/. являться диф-фузный мелкоочаговый кардиосклероз, синоним которого по требованию МКБ-10 - «атеросклеро-тическая болезнь сердца» с кодом I25.1. Замена в коде МКБ-10 цифры на букву увеличило число трехзначных рубрик с 999 до 2600, заболевания: Постинфарктный кардиосклероз Гипертензивная болезнь Постинфарктный кардиосклероз Н2Б (протоколы диагностики). Код по МКБ-10: I20.8 Другие формы стенокардии. В связи с этим возникла необходимость разработать унифицированный перечень кодов МКБ-10 для таких диагностических ¦Постинфарктный кардиосклероз¦I25.2¦ При обследовании у пациента выявлена ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94), стенокардия напряжения первоначальной причиной смерти следует считать постинфарктный кардиосклероз, код I25.8; ну, наверное, тот кто видит разницу в МКБ 10 между ИБС- родовым постинфарктный кардиосклероз, код I25.8 (МКБ-10, т. 1, ч. 1, стр. 492); — код I25.2 в качестве первоначальной причины смерти не применяется, данное Синдром Дресслера - код I 24.1 по МКБ-Х; постинфарктная стенокардия (после 3 до 28 суток) - код I 20.0 по МКБ Очаговый кардиосклероз (код I 25.1 по МКБ

Постинфарктный кардиосклероз код мкб 10

Новые статьи

Код протокола: 05-053

Профиль: терапевтический Этап лечения: стационар Цель этапа:

подбор терапии;

улучшение общего состояния больного;

урежение частоты приступов;

повышение толерантности к физическим нагрузкам;

уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

Длительность лечения: 12 дней

Код МКБ10: 120.8 Другие формы стенокардии Определение:

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989)

Внезапная коронарная смерть

Стенокардия:

стенокардия напряжения;

впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);

стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);

прогрессирующая стенокардия;

быстро прогрессирующая стенокардия;

спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

Очаговая дистрофия миокарда:

Кардиосклероз:

постинфарктный;

мелкоочаговый, диффузный.

Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)

Сердечная недостаточность

Безболевая форма

Стенокардия напряжения

ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ- пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

СН — это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания ССС происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Поступление: плановое Показания к госпитализации:

уменьшение эффекта от получаемой амбулаторной терапии;

снижение толерантности к физической нагрузке;

декомпенсация.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

Консультация: кардиолог;

Общий анализ крови (Ег, НЪ, Ь, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);

Общий анализ мочи;

Определение АсТ

Определение АлТ

Определение мочевины

Определение креатинина

Эхокардиография

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Узи органов брюшной полости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Суточное мониторирование по Холтеру

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности. Антиангинальная терапия:

в-блокаторы — титровать дозу препаратов под контролем чсс, АД, ЭКГ. Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только на пероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять по необходимости для купирования приступов ангинозных болей. При наличии противопоказаний к назначению в-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.

Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы и предотвращения развития застойных явлений

Сердечные гликозиды — с инотропной целью

Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма. С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин.

Перечень основных медикаментов:

* Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл

Фраксипарин, р-р д/и 40 — 60 мг

Фраксипарин, р-р, 60мг

* Ацетилсалициловая кислота 100мг, табл

* Ацетилсалициловая кислота 325 мг, табл

Клопидогрель 75 мг, табл

*Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп

*Изосорбид динитрат 20 мг, табл

*Эналаприл 10 мг, табл

*Амиодарон 200 мг, табл

*Фуросемид 40 мг, табл

*Фуросемид амп, 40 мг

*Спиронолактон 100 мг, табл

*Гидролортиазид 25 мг, табл

Симвастатин 20 мг, табл

*Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл

* Диазепам 5 мг, табл

* Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл

*Цефазолин, пор, д/и, 1 г, фл

Фруктозо дифосфат, фл

Триметазидин 20 мг, табл

*Амлодипин 10 мг, табл

левожелудочковой недостаточностью;

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО МИНЗДРАВА РФ "ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10) В ПРАКТИКЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ"

Очаговая пневмония или бронхопневмония преимущественно являются осложнением какого-либо заболевания и поэтому могут подлежать кодированию только в том случае, если обозначены как первоначальная причина смерти. Чаще это имеет место в педиатрической практике.

Крупозная пневмония может быть представлена в диагнозе как основное заболевание(первоначальная причина смерти). Она кодируется рубрикой J18.1, если не производилось вскрытие. При патологоанатомическом исследовании ее следует кодировать как бактериальную пневмонию по результатам проведенного бактериологического (бактериоскопического) исследования, в соответствии с кодом МКБ-10, предусмотренным для выявленного возбудителя.

Хронический обструктивный бронхит, осложнившийся пневмонией, кодируется рубрикой J44.0.

ПРИМЕР 13:

Основное заболевание:

Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Эмфизема легких. Очаговая пневмония(локализация). Хроническое легочное сердце. Осложнения: Отек легких и головного мозга. Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

II. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Код первоначальной причины смерти — J44.0

Абсцесс легкого с пневмонией кодируется рубрикой J85.1 только в том случае, если возбудитель не уточнен. Если возбудитель пневмонии уточнен, используют соответствующий из кодов J10-J16.

Материнская смерть определяется ВОЗ как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. При кодировании случаев материнской смерти используются коды 15 класса, с учетом исключений, указанных в начале класса.

ПРИМЕР 14:

Основное заболевание: Массивное атоническое кровотечение (кровопотеря — 2700 мл) в раннем послеродовом периоде при родах на 38 неделе беременности: расслаивающие кровоизлияния миометрия, зияние маточно — плацентарных артерий.

Операция — Экстирпация матки (дата).

Фоновое заболевание: Первичная слабость родовой деятельности. Затяжные роды.

Осложнения: Геморрагический шок. ДВС-синдром: массивная гематома в клетчатке малого таза. Острое малокровие паренхиматозных органов.

II. Первичная слабость родовой деятельности. Срок беременности 38 недель. Роды (дата). Операция: экстирпация матки (дата).

Недопустимо в качестве основного заболевания записывать обобщающие понятия — ОПГ — гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия). Диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.

ПРИМЕР 15:

Основное заболевание: Эклампсия в послеродовом периоде, судорожная форма (3 сутки после первых срочных родов): множественные некрозы паренхимы печени, кортикальные некрозы почек. Субарахноидальное кровоизлияние на базальной и боковой поверхности правого полушария головного мозга. Осложнения: Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония 7-10 сегментов легких. Сопутствующее заболевание: Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

II. Срок беременности 40 недель. Роды (дата).

Двусторонний хронический пиелонефрит.

ПРИМЕР 16:

Основное заболевание: Криминальный неполный аборт на 18-й неделе беременности, осложнившийся септицемией (в крови — золотистый стафилококк). Осложнения: Инфекционно — токсический шок.

II. Срок беременности 18 недель.

Поскольку в понятие «Материнская смерть» помимо случаев смерти, непосредственно связанных с акушерскими причинами, входят также случаи смерти в результате существовавшего прежде заболевания или болезни, развившейся в период беременности, отягощенной физиологическим воздействием беременности, для кодирования таких случаев используют рубрики О98, О99.

ПРИМЕР 17:

II. Беременность 28 недель.

Код первоначальной причины смерти — О99.8

Случаи материнской смерти от ВИЧ-болезни и акушерского столбняка кодируются кодами 1-го класса: В20-В24 (ВИЧ-болезнь) и А34 (Акушерский столбняк). Такие случаи включаются в показатели материнской смертности. По определению ВОЗ, к числу смертей, непосредственно связанных с акушерскими причинами относится смерть не только в результате акушерских осложнений состояния беременности, родов и послеродового периода, но также и смерть в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин. Для кодирования причины материнской смерти в случае грубых медицинских ошибок, зарегистрированных в протоколах вскрытия (переливание иногруппной или перегретой крови, введение лекарственного средства по ошибке и т.д.) используется код О75.4

ПРИМЕР 18:

Основное заболевание: Несовместимость перелитой иногруппной крови после самопроизвольных родов на 39 неделе беременности. Осложнения: Посттрансфузионный токсический шок, анурия. Острая почечная недостаточность. Токсическое повреждение печени. Сопутствующие заболевания: Анемия беременных.

II. Анемия беременных. Беременность 38 недель. Роды (дата).

Первоначальная причина смерти — О75.4

Если причиной смерти явилась травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, в свидетельстве о смерти проставляются два кода. Первый из них, идентифицирующий обстоятельство возникновения смертельного повреждения, относится к кодам 20-го класса — (V01-Y89). Второй код характеризует вид повреждения и относится к классу 19.

Когда упоминается более чем об одном типе травм в одной и той же области тела и нет четкого указания, какая из них была основной причиной смерти, следует кодировать ту, которая более тяжелая по характеру, осложнениям и имеет большую вероятность летального исхода, или, в случае равнозначности травм, ту из них, которая упомянута лечащим врачом первой.

В тех случаях, когда травмы захватывают более одной области тела, кодирование следует проводить соответствующей рубрикой блока «Травмы, захватывающие несколько областей тела» (Т00-Т06). Этот принцип используют как при травмах одного типа, так и при различных видах травм в различных областях тела.

ПРИМЕР 19:

Основное заболевание: Перелом костей основания черепа. Кровоизлияние в IV желудочек мозга. Продолжительное коматозное состояние. Перелом диафиза левого бедра. Множественные ушибы грудной клетки. Обстоятельства получения травмы: транспортный несчастный случай, наезд автобуса на пешехода на шоссе.

II. Перелом диафиза левого бедра. Множественные ушибы грудной клетки. В свидетельстве о смерти проставляются оба кода.

3. ПРАВИЛА КОДИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти включает 5 разделов для записи причин смерти, обозначенных буквами от «а» до «д». В строки «а» и «б» следует вносить болезни или патологические состояния новорожденного или плода, причем одну, наиболее важную, записывают в строке «а», а остальные, если таковые имеются, в строке «б». Под «наиболее важным» подразумевается патологическое состояние, которое, по мнению лица, заполняющего свидетельство, внесло наибольший вклад в смерть ребенка или плода. В строках «в» и «г» должны быть записаны все болезни или состояния матери, которые, по мнению заполняющего документ, оказали какое-либо неблагоприятное воздействие на новорожденного или плод. И в этом случае наиболее важное из этих состояний должно записываться в строке «в», а другие, если таковые имеются, в строке «г». Строка «д» предусмотрена для записи других обстоятельств, которые способствовали летальному исходу, но которые не могут быть охарактеризованы как болезнь или патологическое состояние ребенка или матери, например родоразрешение в отсутствие лица, принимающего роды.

Каждое состояние, записанное в строках «а», «б», «в» и «г», следует кодировать отдельно.

Состояния матери, оказывающие влияние на новорожденного или плод, записанные в строках «в» и «г», необходимо кодировать только рубриками Р00-Р04. Недопустимо их кодировать рубриками 15-го класса.

Состояния плода или новорожденного, записанные в пункте (а), можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик Р00-Р04, однако в большинстве случаев нужно использовать рубрики Р05-Р96 (Перинатальные состояния) или Q00-Q99 (Врожденные аномалии).

ПРИМЕР 20:

Первобеременная 26 лет. Беременность протекала с бессимптомной бактериурией. Других нарушений здоровья не отмечалось. На 34-ой неделе беременности диагностирована задержка развития плода. Путем кесарева сечения извлечен живой мальчик весом 1600 г. Плацента весом 300 г. охарактеризована как инфарктная. У ребенка диагностирован респираторный дистресс — синдром. Смерть ребенка на 3-й день. При вскрытии обнаружены обширные легочные гиалиновые мембраны и массивное внутрижелудочковое кровоизлияние, расцененное как нетравматическое.

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти:

а) Внутрижелудочковое кровоизлияние вследствие гипоксии 2-ой степени — Р52.1

б) Респираторный дистресс — синдром Р22.0

в) Недостаточность плаценты — Р02.2

г) Бактериурия при беременности Р00.1

д) Роды путем кесарева сечения на 34-й неделе беременности.

Если ни в строке «а», ни в строке «б» нет записей о причинах смерти, то необходимо использовать рубрику Р95 (Смерть плода по неуточненной причине) для мертворожденных или подрубрику P96.9 (Состояние, возникающее в перинатальный период, неуточненное) для случаев ранней неонатальной смерти.

Если записи нет ни в строке «в», ни в строке «г», необходимо в строке «в» проставлять какой-либо искусственный код (например, ххх), чтобы подчеркнуть отсутствие сведений о здоровье матери.

Рубрики Р07.- (Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и низкой массой тела при рождении НКДР) и Р08.- (Расстройства, связанные с удлинением срока беременности и большой массой тела при рождении) не используются, если указана какая-либо другая причина смерти в перинатальном периоде.

4. КОДИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Данные о заболеваемости все чаще используются при разработке программ и политики в области здравоохранения. На их основе проводится мониторинг и оценка здоровья населения, при эпидемиологических исследованиях выявляются группы населения, подверженные повышенному риску, изучается частота и распространенность отдельных болезней.

В нашей стране статистика заболеваемости в амбулаторно — поликлинических учреждениях основана на учете всех имеющихся у пациента заболеваний, поэтому каждое из них подлежит кодированию.

Статистика госпитализированной заболеваемости в противовес амбулаторно — поликлинической основана на анализе заболеваемости по единичной причине. То есть, статистическому учету на государственном уровне подлежит основное болезненное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода пребывания пациента в стационаре. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого больному в основном проводилось лечение или исследование, и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Помимо основного состояния в статистическом документе необходимо перечислять другие состояния или проблемы, которые имели место в течение данного эпизода медицинской помощи. Это дает возможность при необходимости проводить анализ заболеваемости по множественным причинам. Но такой анализ проводится периодически по сопоставимым в международной и отечественной практике методикам, с их адаптацией к конкретным условиям работы, так как общих правил его проведения пока не существует.

Регистрация в статистической карте выбывшего из стационара не только «основного состояния», но и сопутствующих состояний и осложнений, помогает также лицу, проводящему кодирование, выбирать для основного состояния наиболее адекватный код МКБ.

Каждая диагностическая формулировка должна быть как можно более информативной. Недопустимо формулировать диагноз таким образом, чтобы терялась информация, позволяющая максимально точно идентифицировать болезненное состояние.

Например, формулировка диагноза «Аллергическая реакция на пищевой продукт» не дает возможность использовать код, адекватный имевшемуся состоянию. Здесь необходимо уточнить, в чем конкретно проявилась эта реакция, так как коды для ее обозначения могут быть использованы даже из разных классов болезней:

анафилактический шок — Т78.0

отек Квинке — Т78.3

другое проявление — Т78.1

дерматит, вызванный съеденной пищей — L27.2

аллергический контактный дерматит, вызванный попаданием пищевого продукта на кожу — L23.6

Если обращение за медицинской помощью связано с лечением или обследованием по поводу остаточных явлений (последствий) болезни, которая в настоящее время отсутствует, необходимо подробно описать в чем выражается это последствие, четко отметив при этом, что первоначальное заболевание в настоящее время отсутствует. Хотя, как уже говорилось выше, в МКБ-10 предусмотрен ряд рубрик для кодирования «последствий. «, в статистике заболеваемости в отличие от статистики смертности в качестве кода «основного состояния» должен использоваться код природы самого последствия. Например, левосторонний паралич нижней конечности, как результат перенесенного полтора года назад инфаркта мозга. Код G83.1

Рубрики, предусмотренные для кодирования «последствий. » могут использоваться в тех случаях, когда имеет место ряд различных специфичных проявлений последствий и ни одно из них не доминирует по тяжести и по использованию ресурсов на лечение. Например, диагноз «остаточные явления инсульта», выставленный больному в случае, когда имеют место множественные остаточные явления болезни, а лечение или обследования не проводятся преимущественно по поводу одного из них, кодируется рубрикой I69.4.

Если у больного, страдающего хроническим заболеванием, возникает резкое обострение имеющегося состояния, что стало причиной его срочной госпитализации, в качестве «основного» заболевания выбирается код острого состояния данной нозологии, если только в МКБ не имеется специальная рубрика, предназначенная для комбинации этих состояний.

Например: Острый холецистит (потребовавший оперативного вмешательства) у больного хроническим холециститом.

Кодируют острый холецистит — К81.0 — как «основное состояние».

Код, предназначенный для хронического холецистита (К81.1), может быть использован в качестве необязательного добавочного кода.

Например: Обострение хронического обструктивного бронхита.

Кодируют хроническое обструктивное заболевание легких с обострением — J44.1 — как «основное состояние», поскольку МКБ-10 предусматривает соответствующий код для такой комбинации.

Клинический диагноз, установленный больному при выписке из стационара, также как и в случае смерти, о чем говорилось выше, должен быть четко рубрифицирован, а именно представлен в виде четких трех разделов: основное заболевание, осложнения (основного заболевания), сопутствующие заболевания. По аналогии с разделами клинического диагноза, статистическая карта выбывшего из стационара также представлена тремя ячейками. Однако будучи чисто статистическим документом она не предусмотрена для копирования в нее всего клинического диагноза. То есть, записи в ней должны носить информативный, направленный характер в соответствии с задачами последующей разработки первичного материала.

В силу этого в графе «основное заболевание» врач должен указать основное состояние, по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи главным образом и проводились лечебные и диагностические процедуры, т.е. основное состояние, которое подлежит кодированию. Однако на практике этого часто не происходит, особенно когда диагноз включает в себя не одну, а несколько нозологических единиц, составляющих единое групповое понятие.

Первое слово этого диагноза — ИБС. Так называется блок болезней, кодируемых рубриками I20-I25. При переводе названия блока была допущена ошибка и в английском оригинале он называется не ишемическая болезнь сердца, а ишемические болезни сердца, что отлично от МКБ-9. Таким образом, ишемическая болезнь сердца уже стала групповым понятием, как, к примеру, и цереброваскулярная болезнь, и в соответствии с МКБ-10 формулировку диагноза следует начинать с конкретной нозологической единицы. В данном случае это хроническая аневризма сердца — I25.3 и данный диагноз должен быть записан в статистической карте выбывшего из стационара следующим образом:

Запись в статистической карте выбывшего из стационара не должна быть перегружена информацией о заболеваниях, имеющихся у больного, но не связанных с данным эпизодом медицинской помощи.

Недопустимо заполнять статистический документ как показано на примере 22.

Заполненная таким образом статистическая карта выбывшего из стационара не должна приниматься к разработке. Медицинский статистик в отличие от лечащего врача не может самостоятельно определить основное заболевание, по поводу которого проводилось лечение или обследование и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов, то есть отобрать заболевание для кодирования по единичной причине.

Статистик лишь может присвоить (или перепроверить) код, адекватный состоянию, которое определено лечащим врачом как основное. В данном случае это нестабильная стенокардия I20.0, и в карте выбывшего из стационара диагноз следовало записать следующим образом:

Различные типы нарушения ритма сердца не кодируются, так как являются проявлениями ишемических болезней сердца.

Гипертоническая болезнь при наличия ИБС преимущественно выступает в качестве фонового заболевания. В случае смерти она всегда должна быть указана лишь во II-й части медицинского свидетельства о смерти. В случае эпизода стационарного лечения может использоваться как основной диагноз, если послужила основной причиной госпитализации.

Код основного заболевания I13.2.

Острый инфаркт миокарда продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее, произошедший впервые в жизни больного, кодируется I21.

Повторный в жизни больного острый инфаркт миокарда, независимо от продолжительности периода, прошедшего после первого заболевания, кодируется I22.

Запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия типа Дорсопатия, так как оно не подлежит кодированию, поскольку охватывает собой целый блок трехзначных рубрик М40 — М54. По этой же причине неверным является использование в статистических учетных документах группового понятия ОПГ — гестоз, так как он охватывает собой блок трехзначных рубрик O10-O16. Диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.

Формулировка заключительного клинического диагноза с акцентом на этиологию возникновения нарушения приводит к тому, что в статистику госпитализированной заболеваемости попадают не конкретные состояния, явившиеся основной причиной стационарного лечения и обследования, а этиологическая причина возникновения этих нарушений.

Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L5-S1 с обострением хронического пояснично — крестцового радикулита.

При такой некорректной формулировке диагноза в статистической карте выбывшего из стационара, заполненной на больного, находившегося на стационарном лечении в неврологическом отделении, в статистическую разработку может попасть код — М42.1, что не верно, так как больной получал лечение по поводу обострения хронического пояснично — крестцового радикулита.

Пояснично — крестцовый радикулит на фоне остеохондроза. Код — М54.1

Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом. Ишиалгия. Люмбализация.

Правильная формулировка диагноза:

Люмбаго с ишиасом на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Люмбализация. Код — M54.4

Таким образом, первым условием для улучшения качества статистической информации является правильное заполнение врачами статистических учетных документов. Процесс выбора нозологической единицы для кодирования заболеваемости и смертности требует экспертной оценки и решить его нужно совместно с лечащим врачом.

5. ПЕРЕЧЕНЬ КОДОВ К ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ТЕРМИНАМ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫМ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ И

НЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫМ В МКБ-10

В настоящее время в отечественной медицине используется значительное число диагностических терминов, не имеющих четких терминологических аналогов в МКБ-10, что приводит к их произвольному кодированию на территории страны. Часть этих терминов соответствует современным отечественным клиническим классификациям. Другие представляют из себя устаревшие термины, которые однако еще достаточно широко используются в нашей стране.

В связи с этим возникла необходимость разработать унифицированный перечень кодов МКБ-10 для таких диагностических терминов с целью исключения их произвольного кодирования.

Исследование практики применения МКБ-10 в отдельных отраслях медицины, изучение запросов, касающихся подбора кодов при анализе заболеваемости и причин смерти, поступивших из различных регионов страны, позволило составить перечень нозологий, кодирование которых вызывало наибольшие трудности и подобрать к ним коды МКБ-10.

Стенокардия:

• нарастающая
• напряжения, впервые возникшая
• напряжения прогрессирующая

Промежуточный коронарный синдром

Стенокардия:

• ангиоспастическая
• Принцметала
• обусловленная спазмом
• вариантная

Ишемические боли в груди

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Код мкб ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (код по МКБ-10: I20- I25)

Характеризуется приступами внезапной боли в загрудинной области. В большинстве случаев заболевание обусловлено атеросклерозом коронарных артерий и развитием дефицита кровоснабжения миокарда, ухудшение которого возникает при значительных физических или эмоциональных напряжениях.

Лечение заболевания в виде монолазерной терапии осуществляется во внеприступный период; в период острых проявлений проводится лечение в комплексе с медикаментозными препаратами.

Лазерная терапия ишемической болезни сердца направлена на снижение психоэмоциональной возбудимости, восстановления баланса вегетативной регуляции, повышения активности эритроцитарного компонента крови, устранение дефицитного коронарного кровоснабжения с последующей ликвидацией метаболических нарушений миокарда, нормализация липидного спектра крови со снижением уровня атерогенных липидов. Кроме того, при проведении фармаколазерной терапии действие на организм лазерного излучения приводит к снижению побочных эффектов медикаментозной терапии, в частности связанных с дисбалансом липопротеидов при приеме b-блокаторов и повышает чувствительность к используемым медикаментозным средствам в результате восстановления структурной и функциональной активности рецепторного аппарата клетки.

Тактика лазерной терапии включает зоны обязательного воздействия и зоны вторичного выбора, к числу которых относится проекционная зона дуги аорты и зоны завершающего выбора, подключаемые после 3-4 процедуры, позиционирующиеся в проекции сердца.

Рис. 86. Проекционные зоны области сердца. Условные обозначения: поз. «1» - проекция левого предсердия, поз. «2» - проекция левого желудочка.

Облучение сердца предпочтительно с использованием импульсных инфракрасных лазеров. Режим облучения выполняется со значениями импульсной мощности в пределах 6-8 Вт и частотой 1500 Гц (соответствует расслаблению миокарда за счет снижения его симпатической зависимости), экспозиция 2-3 минуты на каждое поле. Количество процедур на курсовом лечении составляет не менее 10.

По мере купирования основных проявлений заболевания к рецепту подключается воздействие на рефлекторные зоны: область сегментарной иннервации на уровне Th1-Th7, рецепторные зоны в проекции внутренней поверхности плеча и предплечья, ладонной поверхности кисти руки, область грудины.

Рис. 87. Проекционная зона воздействия на область сегментарной иннервации Th1-Th7.

Режимы лазерного воздействия на зоны дополнительного воздействия

Стенокардия напряжения стабильная

Стенокардия напряжения стабильная: Краткое описание

Стабильная стенокардия напряжения - одно из основных проявлений ИБС. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения - загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.

Патогенез

В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникают: Ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной) Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах В первую очередь страдают субэндокардиальные слои Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т. е. инфаркт) Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) - нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) - изменения ЭКГ - болевой синдром.

Классификация

Канадского сердечно - сосудистого общества (1976) Класс I - « обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе Класс II - « лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100– 200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях Класс III - « значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии Класс IV - « невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

Стенокардия напряжения стабильная: Признаки, Симптомы

Жалобы. Характеристика болевого синдрома Локализация боли - загрудинная Условия возникновения боли - физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. У молодых людей нередко имеется так называемый феномен « прохождения через боль» (феномен « разминки») - уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки (вслествие открытия сосудистых коллатералей) Продолжительность боли - от 1 до 15 мин, имеет нарастающий характер (« крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие ИМ Условия прекращения боли - прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т. д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента Иррадиация боли - как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация - в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы - тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) АД.

Эквиваленты стенокардии: одышка (из - за нарушения диастолического расслабления) и резкая утомляемость при нагрузке (из - за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда с недостаточным снабжением скелетных мышц кислородом). Симптомы в любом случае должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина.

Физикальные данные При приступе стенокардии - бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты « замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение) Могут выслушиваться экстрасистолы, « ритм галопа». систолический шум, возникающий из - за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Стенокардия напряжения стабильная: Диагностика

Лабораторные данные

Вспомогательное значение; позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (СД) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Инструментальные данные

ЭКГ во время приступа стенокардии: нарушения реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушения ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Чувствительность - 50– 80%, специфичность - 80– 95%. Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии - изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0, 08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения: типичный болевой синдром депрессия сегмента ST более 2 мм сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки появление депрессии сегмента ST при частоте сердечной системы (ЧСС) менее 120 в минуту наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома (пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии).

Стресс - ЭхоКГ (ЭхоКГ - оценка подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки) - более точный метод выявления недостаточности венечных артерий. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода - 65– 90%, специфичность - 90– 95%. В отличие от велоэргометрии, стресс - ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс - ЭхоКГ служат: атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома) трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из - за блокады ножек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа– Паркинсона– Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (т. к. вероятность ИБС низка).

Коронарная ангиография - « золотой стандарт» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Показания (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997): стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта лекарственной терапии стенокардия напряжения I– II функционального класса после ИМ стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда тяжёлые желудочковые аритмии стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии) реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование) уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

Сцинтиграфия миокарда - метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.

Диагностика

В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физикального обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс - ЭхоКГ), при наличии соответствующих условий - сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография.

Дифференциальная диагностика

Следует иметь ввиду, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке Заболевания ССС ИМ Стенокардия Прочие причины возможно ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, лёгочная гипертензия, выраженная анемия неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана Заболевания ЖКТ Болезни пищевода - спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода Болезни желудка - язвенная болезнь Заболевания грудной стенки и позвоночника Синдром передней грудной стенки Синдром передней лестничной мышцы Хондрит рёберный (синдром Титце) Повреждения рёбер Опоясывающий лишай Заболевания лёгких Пневмоторакс Пневмония с вовлечением плевры ТЭЛА с наличием инфаркта лёгкого или без него Заболевания плевры.

Стенокардия напряжения стабильная: Методы лечения

Лечение

Цели - улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

Немедикаментозное лечение - воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Также необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена.

Лекарственная терапия - применяют три основные группы препаратов: нитраты, b - адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Нитраты. При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин (таблетированные формы сублингвально в дозе 0, 3– 0, 6 мг и аэрозольные формы - спрей - применяют в дозе 0, 4 мг также сублингвально). Нитраты короткого действия купируют боли через 1– 5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5 - минутным интервалом. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.

Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 р/нед, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) Изосорбид динитрат в дозе 10– 20 мг 2– 4 р/сут (иногда до 6) за 30– 40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата - в дозе 40– 120 мг 1– 2 р/сут до предполагаемой физической нагрузки Изосорбид мононитрат в дозе 10– 40 мг 2– 4 р/сут, а ретардные формы - в дозе 40– 120 мг 1– 2 р/сут также за 30– 40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1– 2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта Причина - уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из - за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина - 1, обладающего сосудосуживающим действием Профилактика - асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6– 8 ч для восстановления чувствительности ГМК сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально) Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин - близок по действию к нитратам (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2– 4 мг 2– 3 р/сут либо 8 мг 1– 2 р/сут (пролонгированные формы).

b - Адреноблокаторы. Антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Для лечения стенокардии применяют:

Неселективные b - адреноблокаторы (действуют на b1 - и b2 - адренорецеторы) - для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10– 40 мг 4 р/сут, надолол в дозе 20– 160 мг 1 р/сут;

Кардиоселективные b - адреноблокаторы (действуют преимущественно на b1 - адренорецепторы сердца) - атенолол в дозе 25– 200 мг/сут, метопролол 25– 200 мг/сут (в 2 приёма), бетаксолол (10– 20 мг/сут), бисопролол (5– 20 мг/сут).

В последнее время стали использовать b - адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов, например карведилол.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антиангинальный эффект заключается в умеренной вазодилатации (в т. ч. и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Применяются: верапамил - 80– 120 мг 2– 3 р/сут, дилтиазем - 30– 90 мг 2– 3 р/сут.

Профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти

Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75– 325 мг/сут значительно снижает риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний - язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата.

Положительно на прогноз больных стабильной стенокардией напряжения влияет также снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП с помощью гиполипидемических средств (симвастатина, правастатина). В настоящее время оптимальными уровнями считаются для общего холестерина не более 5 ммоль/л (190 мг%), для холестерина ЛПНП не более 3 ммоль/л (115 мг%).

Хирургическое лечение

При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего СД. Так, при одно - двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно начинают реваскуляризацию миокарда с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух– трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (см. также Атеросклероз коронарных артерий).

Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) - расширение суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: смертность составляет 0, 2% при однососудистом поражении и 0, 5% при многососудистом поражении, ИМ возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев; к поздним осложнениям относят рестенозы (у 35– 40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6– 12 мес).

Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование - имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

Коронарное шунтирование - создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно - сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию. Показания для коронарного шунтирования (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997) Фракция выброса левого желудочка менее 30% Поражение ствола левой венечной артерии Единственная непоражённая венечная артерия Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения - ИМ в 4– 5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4– 5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10– 20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5– 7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Прогноз

стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2– 3% в год, фатальный ИМ развивается у 2– 3% больных. Менее благоприятный прогноз имеют пациенты со снижением фракции выброса левого желудочка, высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, пожилые больные, пациенты с многососудистым поражением венечных артерий, стенозом основного ствола левой венечной артерии, проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний «ИБС стабильная стенокардия напряжения»

1. Название: ИБС стабильная стенокардия напряжения

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ - артериальная гипертензия

АА - антиангинальная (терапия)

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АО - абдоминальное ожирение

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ВОП - врачи общей практики

ВПН - верхняя пограничная норма

ВПУ - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИКД - инсулин короткого действия

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТТГ - тест толерантности к глюкозе

У3ДГ - ультразвуковая допплерография

ФА - физическая активность

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

VE - минутный объем дыхания

VCO2 - количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;

RER (дыхательный коэффициент) - отношение VCO2/VO2;

BR - дыхательный резерв.

BMS - стент без лекарственного покрытия

DES - стент с лекарственным покрытием

5. Дата разработки протокола: 2013 год.

7. Пользователи протокола: врачи терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И

10. Клиническая классификация:

Таблица 1. - Классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976 г.)

Мкб стабильная стенокардия

и подростковая гинекология

и доказательная медицина

и медицинскому работнику

Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения) - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего или давящего характера с локализацией чаще всего за грудиной, реже в области левой руки, лопатки, спины, шеи, нижней челюсти, эпигаст-рия. Боль возникает при физической нагрузке, выходе на холод, обильном приёме пищи, эмоциональном стрессе и проходит в покое, а также при приёме нитроглицерина в течение нескольких минут.

КОД МКБ-10

• I20 Стенокардия (грудная жаба)
• I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом
• I20.8 Другие формы стенокардии
• I20.9 Стенокардия неуточнённая.

Функциональная классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества

• I функциональный класс: обычная физическая активность не вызывает дискомфорта; приступ провоцируется либо продолжительной, либо интенсивной физической нагрузкой.
• II функциональный класс: небольшое ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице, после еды, на холоде или в ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъёма с постели, а также во время ходьбы на расстояние более 200 м по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на 1 пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
• III функциональный класс: выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстоянием по ровной местности или при подъёме по лестнице на 1 пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
• IV функциональный класс: невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений. Приступ стенокардии может возникнуть в покое.

Клиническая классификация стенокардии

• Типичная стенокардия, характеризующаяся следующими признаками.
  • Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.
  • Приступ возникает при физической нагрузке или при эмоциональном стрессе.
  • Боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина.
• Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков.
• Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Первичная диагностика заболевания на амбулаторном этапе основана на тщательном сборе анамнеза с акцентированием внимания на факторах риска, физикальном обследовании и регистрации ЭКГ в покое.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Следует уточнить наличие факторов риска (возраст, пол, курение, гипер-липидемия, сахарный диабет, АГ, отягощённый по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний семейный анамнез).

Ключевые признаки приступа стенокардии

• Загрудинная, реже эпигастральная локализация болевых ощущений.
• Сжимающий, жгучий характер боли.
• Боль иррадиирует в шею, челюсть, руки и спину.
• Приступ стенокардии провоцируют физическая и эмоциональная нагрузка, приём пищи, выход на холод.
• Боль купируется при прекращении нагрузки, приёме нитроглицерина.
• Приступ продолжается от 2 до 10 мин.

Подозрение на стенокардию напряжения на основании клинических проявлений служит показанием для продолжения кардиологического обследования пациента в амбулаторных или стационарных (в специализированном отделении) условиях.

При физикальном обследовании определяют наличие следующих признаков.

• При осмотре необходимо обратить внимание на признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы («старческая дуга»).
• Симптомы сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, отёки голеней и/или стоп.
• Необходимо оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, частоту дыхательных движений).
• Аускультация сердца: выявляют III и IV тоны, систолический шум на верхушке (проявление ишемической дисфункции папиллярных мышц); возможно выслушивание шумов, характерных для аортального стеноза или гипертрофической кардиомиопатии, которые могут проявляться признаками стенокардии.
• Пульсация и шумы на периферических артериях.
• Следует активно выявлять симптомы состояний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять её течение.

Обязательные анализы

• Общий анализ крови.
• Определение концентрации глюкозы в крови натощак.
• Исследование липидного профиля натощак (концентрации холестерина; ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов).
• Определение содержания креатинина в крови.

Дополнительные анализы

• Маркёры повреждения миокарда (концентрация тропонина Т или тропонина I; уровень МВ-фракции креатинфосфокиназы) в крови.
• Гормоны щитовидной железы.

ЭКГ в покое показана всем пациентам с болью в грудной клетке. Желательно записать ЭКГ в момент приступа болей за грудиной. К признакам ишемии миокарда относят депрессию или элевацию сегмента SТ 1 мм (1 мВ) и более на расстоянии 0,06-0,08 с и более от комплекса QRS, высокий остроконечный «коронарный» зубец Т, инверсия зубца Т, патологический зубец Q.

Рентгенографию органов грудной клетки не считают средством для диагностики стенокардии, однако она показана в случаях, когда есть подозрения на хроническую сердечную недостаточность, поражения клапанов сердца, перикарда или расслаивающую аневризму аорты, заболевания лёгких. Проводить рентгенографию органов грудной клетки в иных случаях не обязательно.

ЭхоКГ показана в следующих ситуациях.

• Подозрение на перенесённый инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца с симптомами хронической сердечной недостаточности.
• Наличие систолического шума, возможно, вызванного аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Нет необходимости в проведении ЭхоКГ пациентам с подозрением на стенокардию при нормальной ЭКГ, отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда и симптомов хронической сердечной недостаточности.

Проба с физической нагрузкой показана в следующих случаях.

• Дифференциальная диагностика ИБС.
• Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке.
• Оценка эффективности лечебных мероприятий: антиангинальной терапии и/или реваскуляризации.
• Экспертиза трудоспособности.
• Оценка прогноза.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой

• Острая стадия инфаркта миокарда (первые 2-7 сут).
• Нестабильная стенокардия.
• Нарушение мозгового кровообращения.
• Острый тромбофлебит.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).
• Сердечная недостаточность III-IV класса по Нью-Йоркской классификации.
• Желудочковые аритмии высоких градаций (тахикардия), провоцируемые физической нагрузкой.
• Выраженная дыхательная недостаточность.
• Лихорадка.
• Заболевания опорно-двигательного аппарата.
• Пожилой возраст, астения.

Случаи малоинформативности нагрузочного теста

• Тахиаритмии.
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
• Синоатриальная и атриовентрикулярная блокада высокой степени.

Для повышения информативности пробы антиангинальные ЛС следует отменить зач до проведения теста.

Нагрузочные визуализирующие исследования

• Нагрузочная ЭхоКГ, которая выявляет нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка, вызванные ишемией миокарда.
• Перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с использованием таллия-201.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография - выявление участков гипоперфузии миокарда левого желудочка.

Показания для нагрузочных визуализирующих исследований

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, наличие электрокардиостимулятора, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта и другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости.
• Депрессия сегмента SТ более 1 мм на ЭКГ в покое, в том числе обусловленная гипертрофией левого желудочка, приёмом ЛС (сердечных гликозидов).
• Сомнительный результат нагрузочной пробы: нетипичная боль, незначительная динамика ЭКГ.
• Отсутствие у больного возможности выполнить достаточно интенсивную функциональную нагрузку.
• Приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации [аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА)] для уточнения локализации ишемии.
• Необходимость определения жизнеспособности миокарда для решения вопроса о реваскуляризации.

При эхокардиографическом контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с исходным состоянием.

Коронарная ангиография - метод прямой визуализации коронарных артерий, считающийся «золотым стандартом» диагностики стенозирующих поражений коронарных артерий. На основании результатов коронарной ангиографии принимают решение о необходимости и способе реваскуляризации.

Показания для коронарной ангиографии при стабильной стенокардии

• Тяжёлая стенокардия III-IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной лекарственной терапии.
• Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов.
• Наличие у больного эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма в анамнезе.
• Больные со стенокардией, которым проводилась реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование, ТБКА).
• Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.
• Сомнительные результаты неинвазивных тестов, особенно у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти).
• Уменьшение или купирование симптомов.

Если различные терапевтические стратегии облегчают симптомы в равной степени, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в плане улучшения прогноза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Подозрение на острый коронарный синдром.
• Неясный диагноз при невозможности провести соответствующее обcледование на амбулаторном этапе.
• Неэффективность лекарственной терапии.
• Для определения показаний к хирургическому лечению.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы риска для снижения общего сердечно-сосудистого риска.
• Необходимо проинформировать пациента о характере заболевания, объяснить алгоритм действий в случае развития ангинозного приступа.
• Следует избегать физических нагрузок, вызывающих приступ.

Лекарственная терапия необходима для снижения вероятности развития инфаркта миокарда и внезапной смерти (увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшения качества жизни).

Терапия, направленная на улучшение прогноза

Антиагрегантная терапия

• Ацетилсалициловую кислоту назначают в доземг/сут всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический синдром или аллергию к этому препарату. Пожилым пациентам с наличием язвенной болезни в анамнезе при назначении ацетилсалициловой кислоты для обеспечения гастропротекции могут быть рекомендованы ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг/сут или его аналоги в эквивалентных дозах) в течение неопределённо долгого времени.
• При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты показан клопидогрел в дозе 75 мг/сут.
• Больным, перенёсшим ТБКА со стентированием, в течение года назначают клопидогрел (75 мг/сут) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Если на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела у пациента развиваются тромботические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт), следует определить уровень агрегации тромбоцитов для исключения резистентности к дезагрегантам. В случае выявления резистентности возможны увеличение дозы ЛС с повторным контролем уровня агрегации или замена на ЛС с другим механизмом действия, например непрямой антикоагулянт.

Таблица 1. Статины

* Международное непатентованное наименование.

Обычно терапию статинами хорошо переносят, однако возможно развитие побочных эффектов: повышение активности печёночных ферментов (аминотрансфераз) в крови, миалгии, рабдомиолиз (редко). Необходимо определить уровень аланинаминотрансферазы и креатинфосфокиназы перед началом лечения и через 1-1,5 мес от начала лечения, а далее оценивать эти показатели 1 раз в 6 мес.

Особенности назначения статинов

• Лечение статинами нужно проводить постоянно, так как уже через месяц после прекращения приёма ЛС уровень липидов крови возвращается к исходному.
• Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 1 мес, так как за этот период развивается наибольший эффект ЛС.
• Целевой уровень ЛПНП при стенокардии менее 2,5 ммоль/л.
• В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты, эзетемиб.

Пациентам со стенокардией напряжения, низкой концентрацией ЛПВП, близким к нормальному уровню ЛПНП и высоким содержанием триглицеридов в крови показано назначение фибратов в качестве препаратов первой линии.

• Никотиновая кислота - гиполипидемическое ЛС, при использовании которого часто развиваются побочные эффекты (покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота), что ограничивает её широкое использование. Никотиновую кислоту назначают по 2-4 г 2-3 раза в сутки, а форму с замедленным высвобождением - по 0,5 г 3 раза в сутки.
• Фибраты. Гиполипидемический эффект производных фиброевой кислоты (фибратов) проявляется главным образом в снижении содержания триглицеридов и повышении концентрации ЛПВП; снижение уровня общего холестерина в крови менее выражено. При назначении фенофибрата (по 200 мг 1 раз в сутки) и ципрофибрата (по 100 мг 1-2 раза в сутки) возникает снижение концентрации ЛПНП в большей степени, чем при использовании гемфиброзила (по 600 мг 2 раза в сутки) и безафибрата (по 200 мг 2-3 раза в сутки). Противопоказаниями к назначению фибратов служат желчнокаменная болезнь, гепатит и беременность.
• Эзетемиб - новый гиполипидемический препарат, действие которого связано с уменьшением всасывания холестерина в кишечнике. В отличие от орлистата, эзетемиб не вызывает диарею. Рекомендованная суточная доза равна 10 мг.

бета-Адреноблокаторы

• Эти ЛС показаны всем больным с ИБС, перенёсшим инфаркт миокарда и/или имеющим признаки сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ

• Эти ЛС показаны всем больным с ИБС, перенёсшим инфаркт миокарда; больным с признаками сердечной недостаточности; артериальной гипертонией и сахарным диабетом и/или хроническими заболеваниями почек.

Предпочтение при лечении больных с ИБС следует отдавать селективным бета-адреноблокаторам, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения (табл. 2).

Таблица 2. бета-Адреноблокаторы

* Внутренняя симпатическая активность.

• При стенокардии, устойчивой к монотерапии, используют комбинацию бета-адреноблокатора с блокатором кальциевых каналов (с длительно действующим препаратом дигидропиридинового ряда), пролонгированными нитратами.
• Самые распространённые побочные эффекты при терапии (бета-адреноблокаторами - синусовая брадикардия, различные блокады проводящей системы сердца, артериальная гипотония, слабость, ухудшение переносимости физической нагрузки, нарушения сна, снижение эректильной функции, кошмарные сновидения.
• Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, тяжёлая бронхиальная астма и/или хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).

Блокаторы кальциевых каналов

Их делят на 2 подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, никарди-пин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные (табл. 3).

• Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрику-лярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией.
• Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов способны замедлять атриовентрикулярную проводимость. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости.
• Пациентам со стабильной стенокардией блокаторы кальциевых каналов назначают в случае непереносимости р-адреноблокаторов или когда последние не полностью купируют симптомы.
• Пациентам со стабильной стенокардией не следует назначать короткодействующие блокаторы кальциевых каналов. Их можно рассматривать лишь в качестве ЛС для купирования приступа стенокардии в случае непереносимости нитратов. В табл. 3 приведены основные блокаторы кальциевых каналов.

Таблица 3. Блокаторы кальциевых каналов

Нитраты классифицируются по лекарственным формам.

• Всасывающиеся через слизистую оболочку рта: таблетки нитроглицерина для приёма под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата.
• Всасывающиеся в ЖКТ: таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия
• Для накожного применения: мази, пластыри с нитроглицерином.
• Для внутривенного введения: растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата.

По продолжительности действия (табл. 4)

• Препараты короткого действия: продолжительность эффекта менее 1 ч; они предназначены для быстрого купирования ангинозного приступа.
• Умеренно пролонгированного действия: длительность эффекта 1-6 ч.
• Значительно пролонгированного действия: продолжительность эффекта более 6 ч.

Таблица 4. Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства

• Все больные с ИБС должны быть обеспечены нитроглицерином короткого действия в форме таблеток или спрея для купирования приступа и профилактики в ситуациях, где предполагают интенсивную физическую или эмоциональную нагрузку.
• Чтобы предотвратить риск привыкания к нитратам, их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не менее 10-12ч.
• Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии либо в комбинации с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов.
• Недостатки нитратов: сравнительно частое появление побочных эффектов, в первую очередь головной боли; развитие привыкания (толерантности) к этим ЛС при их регулярном приёме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления ЛС в организм.
• При стенокардии напряжения I функционального класса нитраты назначаются только прерывисто в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект: буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно приступ стенокардии.
• При стенокардии напряжения II функционального класса нитраты также назначаются прерывисто, перед предполагаемой физической нагрузкой. Наряду с формами короткого действия можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.
• При стенокардии III функционального класса нитраты принимают постоянно в течение дня с безнитратным периодом вч (асимметричный приём). Этим пациентам назначают современные 5-мононитраты пролонгированного действия.
• При стенокардии IV функционального класса, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект, и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь бета-адреноблокаторами.
• Нитратоподобным действием и, следовательно, антиангинальным эффектом обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии.
• Не следует назначать совместно с нитратами силденафил, тадалафил и варденафил из-за риска жизнеугрожающей артериальной гипотензии.

Миокардиальные цитопротекторы и ингибиторы If-каналов малоизучены, их пока не рекомендуют в качестве рутинных антиангинальных препаратов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Стоимость 1 часаруб. (с 02:00 до 16:00, время московское)

С 16:00 до 02:р/час.

Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях

Нажми на картинку -

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума «Компас здоровья» - Библиотека сайта «Островок здоровья»

Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.

не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.

Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта

Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.

© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

• Расспроса и сбора анамнеза;
• Физикального исследования;
• Инструментальных исследований;
• Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

• Поставить диагноз и определить форму ИБС;
• Определить прогноз заболевания - вероятность осложнений;
• Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

• Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
• Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
• Систолическая функция левого желудочка;
• Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410-414,418)

1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I-IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) - первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый - первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

Примечания :

Внезапная коронарная смерть - смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения - продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия - продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия - увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия - приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз - ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) - ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».

2.4. Примеры формулировки диагноза

1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.

2.5. Формы хронической ИБС

2.5.1. Стенокардия напряжения;

Симптомы

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака) :

1. боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
2. Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения - четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

1. Боли локализуются справа и слева от грудины;
2. Боли носят локальный, «точечный» характер;
3. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
4. Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
5. Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
6. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»

2.5.1.2. Дифференциальная диагностика при стенокардии напряжения

• Сердечно-сосудистые заболевания: выраженная гипертрофия миокарда при артериальной гипертензии, аортальном стенозе, гипертрофическая кардиомиопатия, коронарииты, расслаивающая аневризма аорты, вазоспастическая стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, перикардит
• Острые и хронические заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, эрозивное поражение, язвенная болезнь и опухоли пищевода, желудка и двенадцатипестной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холецистит, панкреатит;
• Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей: острый бронхит, трахеит, бронхиальная астма;
• Заболевания легких: плеврит, пневмония, пневмоторакс, рак легких;
• Травмы и посттравматические заболевания грудной клетки, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом;
• Психогенные расстройства: нейроциркуляторная дистония, гипервентиляционный синдром, панические расстройства, психогенная кардиалгия, депрессия;
• Межреберная невралгия, миалгия;
• Артрит грудинно-реберных суставов (синдром Титце);
• Острые инфекционные заболевания (опоясывающий герпес)

2.5.2. Безболевая ишемия миокарда

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда протекает в отсутствие симптомов стенокардии или ее эквивалентов - вплоть до развития безболевых ИМ.

В рамках хронической ИБС выделяют 2 типа безболевой ишемии миокарда (ББИМ):

I тип - полностью безболевая ишемия миокарда
II тип - сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда

Эпизоды ББИМ обычно выявляют во время проб с физической нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ.

Полностью безболевая ишемия миокарда выявляется приблизительно у 18-25% лиц с доказанным атеросклерозом КА. При сопутствующем сахарном диабете вероятность ББИМ I типа и II типа выше. По данным суточного мониторирования ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ отмечаются днем, что объясняется повышенной средней ЧСС во время активной деятельности. В то же время, нередко эпизоды ББИМ происходят и в ночные часы, на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС, что, по-видимому, отражает роль динамических стенозов КА (спазмов). Считают, что если ББИМ происходит и в ночные и утренние часы - это характерный признак многососудистого атеросклероза, либо поражения ствола левой коронарной артерии.

Диагностические исследования при безболевой ишемии миокарда

В диагностике и оценке ББИМ нагрузочные пробы и суточное мониторирование ЭКГ дополняют друг друга.

Тредмил-тест, ВЭМ, ЧПЭС - позволяют активно выявить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, физической нагрузкой. Одновременное проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда и ЭХОКГ позволяет выявить сопутствующие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда.

Мониторирование ЭКГ позволяет определить общие количество и длительность эпизодов ББИМ, а также выявить ББИМ в ночные часы и вне связи с нагрузкой.

Безболевая ишемия II типа встречается намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии - бессимптомны. При сопутствующем сахарном диабете этот показатель несколько выше. Следует помнить, что ББИМ, а также малосимптомные и бессимптомные ИМ часто встречаются у лиц с сахарным диабетом, иногда являясь единственным указанием за поражение коронарных артерйи. При этом заболевании весьма распространена нейропатия с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности.

Прогноз

Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью гипоперфузии. Поэтому безболевая ишемия миокарда обеих типов - плохой прогностический признак. Неблагоприятным прогностическим значением обладают количество, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокарда - независимо от того, являются они болевыми или безболевыми. У лиц с ББИМ I типа, выявленной во время нагрузочной пробы, риск сердечно-сосудистой смерти выше в 4-5 раз, чем у здоровых людей. Выявление эпизодов ББИМ при суточном мониторировании ЭКГ - также неблагоприятный предиктор. Сопутствующие ББИМ факторы сердечно-сосудистого риска (сахарный диабет, ИМ в анамнезе, курение) - дополнительно ухудшают прогноз.

2.5.3. Вазоспастическая стенокардия

Описана в 1959 г. как разновидность (вариант) болевого приступа в грудной клетке, вызванного ишемией миокарда в покое, - вне связи с физической и эмоциональной нагрузкой, сопровождающегося элевациями сегмента ST на ЭКГ. Нередко такую стенокардию называют вариантной.

Вазоспастическая стенокардия может сопровождаться угрожающими нарушениями ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), изредка приводить к развитию ИМ и даже к внезапной смерти.

Доказано, что эта разновидность стенокардии вызвана спазмом коронарных артерий. При «типичной» вазоспастической стенокардии ишемия наступает вследствие существенного уменьшения диаметра просвета коронарных артерий и снижения кровотока дистальнее места спазма, но не в результате повышения потребности миокарда в кислороде.

Как правило, спазм развивается локально, в одной из крупных коронарных артерий, которая может быть интактной, либо содержать атеросклеротические бляшки.

Причины повышения чувствительности локальных участков коронарных артерий к вазоконстрикторным стимулам неясны. Среди основных перспективных направлений исследований - дисфункция эндотелия, поражение сосудистой стенки в ходе раннего формирования атеромы, гиперинсулинемия.

Среди установленных факторов риска вазоспастической стенокардии - холод, курение, выраженные нарушения электролитного обмена, употребление кокаина, алкалоидов спорыньи, аутоиммунные заболевания

Возможно, вазоспастическая стенокардия связана с предвестниками аспириновой бронхиальной астмы, а также других вазоспастических расстройств - синдрома Рейно и мигрени.

Симптомы

Вазоспастическая стенокардия обычно встречается в более молодом возрасте, чем стенокардия напряжения на фоне атеросклероза КА. Нередко у пациентов с вазоспастической стенокардией не удается выявить многие типичные факторы риска атеросклероза (за исключением курения).

Болевой приступ при вазоспастической стенокардии, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном» месте - в области грудины. В тех случаях, когда приступ сопровождается обмороками, следует заподозрить сопутствующие желудочковые нарушения ритма. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром.

В отличие от нестабильной стенокардии и стенокардии напряжения, интенсивность приступов вазоспастической стенокардии со временем не увеличивается, и толерантность к физической нагрузке у пациентов сохранена. В то же время, следует помнить, что у части больных вазоспастическая стенокардия развивается на фоне атеросклероза КА, -поэтому у них возможны положительные нагрузочные пробы с депрессией сегмента ST во время или после нагрузки, а также подъемы сегмента ST во время спонтанных спазмов КА вне физической нагрузки.

Дифференциальный диагноз между стенокардией напряжения и вазоспастической стенокардией на основе только описания болевого приступа непрост. Физикальное обследование чаще всего неспецифично.

Основой неинвазивной диагностики вазоспастической стенокардии являются изменения ЭКГ, записанной во время приступа. Вазоспастическая стенокардия сопровождается выраженными элевациями сегмента ST. Одновременная инверсия зубцов Т и увеличение амплитуды зубцов R могут быть предвестниками угрожающих желудочковых аритмий. Одновременное выявление элеваций сегмента ST во многих отведениях (обширная зона ишемии) является неблагоприятным предиктором развития внезапной смерти. Наряду с элевациями сегмента ST, выявленными на фоне боли, суточное мониторирование ЭКГ часто выявляет аналогичные безболевые изменения. Иногда вазоспастическая стенокардия сопровождается преходящими нарушениями внутрисердечной проводимости. Желудочковая экстрасистолия обычно встречается на фоне длительной ишемии. Желудочковые нарушения ритма при вазоспастической стенокардии могут быть вызваны как гипоперфузией на фоне вазоспазма, так и последующей реперфузией после его исчезновения. Иногда следствием длительного спазма коронарных артерий может быть повышение активности кардиоспецифических ферментов плазмы. Описаны случаи развития трансмуральных ИМ после выраженных спазмов коронарных артерий.

Нагрузочное тестирование лиц с вазоспастической стенокардией малоинформативно. В ходе нагрузочных проб примерно в равном количестве выявляют: 1) депрессию сегмента ST (на фоне сопутствующиего атеросклероза КА), 2) элевацию сегмента ST, 3) отсутствие диагностических изменений ЭКГ.

На ЭхоКГ во время приступа вазоспастической стенокардией отмечают нарушение локальной сократимости миокарда в зоне ишемии.

Главным диагностическим критерием вазоспастической стенокардии считают верифицированный при КАГ спазм коронарной артерии - спонтанный, или во время фармакологической пробы.

У большинства больных с вазоспастической стенокардией при КАГ выявляют гемодинамически значимый стеноз, как минимум, в одной крупной коронарной артерии. При этом место развития спазма обычно находится в пределах 1 см от стеноза. Иногда спазмы развиваются сразу в нескольких участках коронарного русла. Стенокардия у таких больных бывает связана с физической нагрузкой, при этом изменения ЭКГ фиксируются чаще в прекардиальных отведениях (V1-V6).

У части лиц при КАГ выявляются полностью интактные коронарные артерии. В таких случаях вазоспастической стенокардии элевация сегмента ST отмечается в отведениях II, III, aVF и никак не связана с физической нагрузкой.

Диагностические исследования при вазоспастической стенокардии

Используются с целью вызова типичного для пациента болевого приступа. Они небезопасны, поэтому их проводят в условиях палаты (отделения) интенсивного наблюдения или ангиографической лаборатории через центральный венозный, либо интракоронарный катетер. Учитывая, что длительный спазм поврежденных коронарных артерий может вызвать ИМ, провокационные пробы проводят, как правило, лицам с интактными или малоизмененными КА по результатам предыдущего ангиографического исследования.

Главные пробы для выявления вазоспастической стенокардии - холодовая проба, интракоронарное введение ацетилхолина, метахолина, гистамина, дофамина.

Прогноз

Смертность от сердечно-сосудистых осложнений при вазоспастической стенокардии в отсутствие ангиографических признаков стенозирующего коронарного атеросклероза составляет около 0,5% в год. Однако, при сочетании спазма коронарных артерий с атеросклеротическим стенозированием прогноз хуже.

2.5.4. Микрососудистая стенокардия

Синонимом этой разновидности стенокардии является термин «коронарный синдром Х». Для нее характерно сочетание 3 признаков:

• Типичная или атипичная стенокардия напряжения;
• Выявление признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочных ЭКГ-проб (тредмил, ВЭМ, ЧПЭС) и визуализирующих исследований ((в большинстве случаев – сцинтиграфия миокарда; или - стресс-ЭхоКГ). Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов (с АТФ/аденозином/дипиридамолом/добутамином) или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог Таллия-201);
• Выявление при КАГ нормальных или малоизмененных крупных и средних коронарных артерий, при вентрикулографии - нормальной функции левого желудочка.

Причиной микрососудистой стенокардии считается дисфункция мелких коронарных артерий диаметром 100-200 мкм в пре-артериолярном сегменте коронарного русла. Метод КАГ не позволяет выявить поражение артерий, диаметр которых менее 400 мкм. Дисфункция этих артерий характеризуется чрезмерной вазоконстрикцией (микрососудистый спазм) и неадекватной реакцией вазодилатации (сниженный коронарный резерв) в ответ на физическую нагрузку. Ишемические изменения на ЭКГ и дефекты захвата миокардом радиофармпрепарата во время стресс-тестов идентичны у больных с микрососудистой стенокардией (МСС) и обструктивным атеросклерозом эпикардиальных КА, но отличаются отсутствием зон гипокинеза при микрососудистой стенокардии, что обусловлено небольшими объемами очагов ишемии, частой локализацией их в субэндокардиальной зоне.

Микрососудистая стенокардия может сосуществовать с классической стенокардией у больных с атеросклеротическими стенозами (более чем в 70% случаев).

У некоторых пациентов с синдромом стенокардии при «нормальных» крупных и средних коронарных артериях часто выявляют гипертрофию миокарда на фоне артериальной гипертензии. Синдром «гипертонического сердца» характеризуется эндотелиальной дисфункцией коронарных артерий, изменениями ультраструктуры миокарда и коронарного русла с одновременным снижением коронарного резерва.

Диагностические исследования при микрососудистой стенокардии

• Нагрузочная ЭхоКГ с физической нагрузкой или внутривенным введением добутамина для выявления сегментарных нарушений сократимости миокарда.

Прогноз при микрососудистой стенокардии

Как показали исследования последнего времени, отдаленный прогноз неблагоприятный: по данным длительных наблюдений сердечно-сосудистые события развиваются у 5-15% больных.

2.6. Общая неинвазивная диагностика

При обследовании всех больных с подозрением на ИБС, а также перед изменением лечения пациентов с доказанной ИБС врач проводит общую оценку здоровья (Таблица 3).

Таблица 3. «Диагностические мероприятия при подозрении на хроническую ИБС и при оптимизации лечения у лиц с доказанной хронической ИБС»

2.6.1 Физикальное исследование

В большинстве случаев физикальное исследование при хронической ИБС малоспецифично. Можно выявить признаки факторов риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и неблагоприятное прогностическое значение имеют симптомы сердечной недостаточности (одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, ритм галопа, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног), атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей), артериальная гипертензия, аритмия, шум над сонными артериями.

Кроме того, следует обращать внимание на избыточную массу тела и внешние симптомы анемии, сахарного диабета (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности, кожные трофические нарушения). У больных с семейными формами гиперхолестеринемии при внимательном осмотре можно выявить кстантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках.

Обязательно рассчитывают индекс массы тела, окружность талии, определяют частоту сердечных сокращений, измеряют артериальное давление (АД) на обеих руках. Всем больным следует провести пальпацию периферического пульса, аускультацию сонных, подключичных и бедренных артерий. При подозрении на перемежающуюся хромоту необходимо подсчитать лодыжечно-плечевой индекс систолического АД. При атипичной стенокардии проводят пальпацию болевых точек парастернальной области и межреберных промежутков.

2.6.2. ЭКГ в покое

Запись 12-канальной ЭКГ в покое обязательно показана всем больным.

При неосложненной хронической ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя - крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ. Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований.

Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее значение. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, - вероятность ИБС у таких больных невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком.

У больных с исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза во время приступа даже типичной стенокардии изменения ЭКГ могут отсутствовать, быть малоспецифичными или ложноположительными (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т). Следует помнить, что на фоне внутрижелудочковых блокад регистрация ЭКГ во время болевого приступа бывает неинформативной. В этом случае врач принимает решение о характере приступа и тактике лечения по сопутствующим клиническим симптомам.

2.6.3. Мониторирование ЭКГ

Мониторирование ЭКГ показано всем больным с ХИБС при подозрении на сопутствующие аритмии, а также при невозможности выполнения нагрузочной пробы из-за сопутствующих заболеваний (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

Позволяет определить частоту возникновения болевой и безболевой ишемии миокарда, а также провести дифференциальный диагноз с вазоспастической стенокардией.

Чувствительность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%, специфичность равна 61-85%. Этот метод диагностики менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой.

Прогностически неблагоприятные находки при суточном мониторировании ЭКГ:

• Большая суммарная продолжительность ишемии миокарда;
• Эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда;
• Ишемия миокарда при невысокой ЧСС (<70 уд./мин).

Выявление при мониторировании ЭКГ суммарной продолжительности ишемии миокарда >60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на КАГ и последующую реваскуляризацию миокарда, - поскольку говорит о тяжелом поражении коронарных артерий.

2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий

Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, - даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.

2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).

2.6.6. Эхокардиографическое исследование

Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое - дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ - основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.

2.6.7. Лабораторные исследования

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Липидный спектр крови

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, - ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия - также значимый предиктор осложнений атеросклероза.