История трансплантологии

ГБОУ ВПО Челябинская Государственная Медицинская Академия

Минздравсоцразвития Российской Федерации

Кафедра хирургической стоматологии

На тему: "Трансплантация. Виды трансплантации. Современные проблемы. Трансплантация зуба"

Выполнил: студентка 370 группы

Пономаренко Т.В.

Проверил: Ассистент

Клинов А.Н.

Челябинск 2011

Введение

Место трасплантации в современной хирургии

Основные понятия

Классификация трасплантации

Проблемы донорства

Правовые аспекты

Организация донорской службы

Проблема совместимости

Понятие об отторжении органа

Аутотрансплантация

Аллотрансплантация

Ксенотрансплантация

Трансплантация зуба: предпосылки и перспективы

Аутотрансплантация зуба

Аллотрансплантация зуба

Костная пластика

Заключение

Список литературы

хирургия трансплантология донор зуб

Введение

Развитие медицины и хирургии в частности привело к тому, что подавляющее большинство заболеваний либо излечимо полностью, либо возможно достижение длительной ремиссии. Однако есть патологические процессы, на определённой стадии которых ни терапевтическими, ни обычными хирургическими методами восстановить нормальные функции органа невозможно. В этой связи встаёт вопрос о замене, пересадке органа из одного организма в другой. Этой проблемой занимается такая наука, как трансплантология.

Термин "трансплантология" образован от латинского слова transplantare - пересаживать и греческого слова logos - учение.

Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантологию как отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы трансплантации, разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантология вобрала в себя достижения многих теоретических и клинических дисциплин: биологии, морфологии, физиологии, генетики, биохимии, иммунологии, фармакологии, хирургии, анестезиологии и реаниматологии, гематологии, а также ряда технических дисциплин. По этому признаку это интегративная научно-практическая дисциплина.

Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиологического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро стоят вопросы морально-этического и правового порядка.

1. Место трансплантации в современной хирургии

Представленные выше основы трансплантологии достаточно отчетливо указывают на ее ключевое значение для восстановительной хирургии.

Еще в XVIII веке великий немецкий поэт и естествоиспытатель Иоганн Вольфганг Гете определял хирургию следующим образом: "Хирургия есть божественное искусство, предмет которого - прекрасный и священный человеческий образ. Она должна заботиться о том, чтобы чудная соразмерность его форм, где-либо нарушенная, снова была восстановлена".

При сопоставлении объема и характера оперативных вмешательств на разных исторических этапах развития хирургии выявляется одна интересная закономерность.

Для хирургии первой половины XIX века, когда зарождалась научная хирургия, не говоря уже о более ранних периодах, были характерны операции, связанные с различными удалениями: органов, частей органов, частей тела. Эти операции, направленные на удаление патологических очагов, сохраняя жизнь пациентам, оставляли различные дефекты вплоть до утраты частей тела. Такие операции в XIX веке были доминирующими, намного превосходящими операции восстановительного характера. Неслучайно XIX век историки медицины называют веком ампутаций.

В процессе развития оперативной хирургии соотношение между операциями, связанными с удалениями, и операциями восстановительного характера постепенно меняется в пользу последних.

Именно в этом процессе хирургическая трансплантология является главной методической основой.

Использование различных видов тканевой и органной трансплантации привело к формированию таких направлений восстановительной хирургии, как реконструктивная, пластическая хирургия.

Сформулированы 4 конкретные задачи, решаемые современной реконструктивной хирургией:

укрепление органов и тканей;

замещение и исправление дефектов органов и тканей;

реконструкция органов;

замена органов.

Решение этих задач осуществляется благодаря разработке новых видов и способов операций восстановительного характера. Уже сейчас такие операции преобладают над операциями, связанными с различными удалениями, хотя и они являются необходимыми и непрерывно совершенствуются.

Если говорить о будущем оперативной хирургии, то оно связано в значительной степени с трансплантационной хирургией.

2. Основные понятия

Трансплантология - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.

Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган.

Трансплантация - это операция по замещению тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно.

Трансплантат - это пересаживаемые участки тканей или органы.

Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов или тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Перечень объектов трансплантации утверждён Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству человека (яйцеклетка, сперма, яичники или эмбрионы), а также кровь и её компоненты.

В трансплантологии применяются три внешне похожих термина: "пластика", "пересадка" и "подсадка". Их бывает трудно разграничивать абсолютно, но тем не менее эти термины можно определить следующим образом.

Пластика - это замещение дефекта органа или анатомической структуры трансплантатами без сшивания кровеносных сосудов. Термин применяется для обозначения трансплантации тканей, но не целых органов.

Пересадка - это трансплантация (замена) органа со сшиванием кровеносных сосудов.

Подсадка - это трансплантация донорского органа без удаления такого же органа у реципиента.

Несколько особняком в системе основных терминов трансплантологии стоит термин "реплантация", под которым понимается хирургическая операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.

3. Классификация трансплантаций

По типу трансплантатов

Все операции трансплантации разделяют на:

.пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, зуба, комплекса "сердце-лёгкие")

.пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, костной ткани, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз).

По типу доноров

В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.

.Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

.Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.

.Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).

.Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата. Чаще трактуется как имлантация - хирургическая операция вживления в ткани чуждых организму структур и материалов.

По месту имплантации органа

.Ортотопическая трансплантация.

Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента.

.Гетеротопическая трансплантация.

Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте.

4. Проблемы донорства

Проблема донорства - одна из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по качеству органов, используемых для пересадки.

Выделяют две основные группы доноров: живые доноры и нежизнеспособные доноры (в данном случае речь идёт только об аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов).

Живые доноры

У живого донора могут быть изъяты для трансплантации парный орган, часть органа и ткань, отсутствие которых не влекут за собой необратимого расстройства здоровья.

Для осуществления подобной трансплантации необходимо соблюдение следующих условий:

донор свободно и сознательно в письменной форме даёт согласие на изъятие своих органов и тканей;

донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством;

донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеет заключение консилиума врачей-специалистов для изъятия у него органов или тканей;

изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи.

Нежизнеспособные доноры

Ключевые понятия, необходимые для понимания правовых и клинических аспектов органного трупного донорства и порядка действия персонала, следующие:

потенциальный донор;

смерть мозга;

биологическая смерть;

презумпция согласия.

Потенциальный донор - пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной деятельности. К этой категории доноров относят больных с констатированной смертью мозга или установленной биологической смертью. Разграничение этих понятий объясняется принципиально различным подходом к операции изъятия донорских органов.

Доноры, забор органов у которых осуществляют при работающем сердце после констатации смерти мозга

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нём), регистрируемом при работающем сердце и ИВЛ. Основные причины смерти мозга:

тяжелая черепно-мозговая травма;

нарушения мозгового кровообращения различного генеза;

асфиксия различного генеза;

внезапная остановка сердечной деятельности с последующим её восстановлением - постреанимационная болезнь.

Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей в составе реаниматолога-анестезиолога, невропатолога, могут быть включены специалисты по дополнительным методам исследований (все с опытом работы по специальности не менее 5 лет). Протокол установления смерти составляет заведующий реанимационным отделением, при его отсутствии - ответственный дежурный врач учреждения. В состав комиссии не включают специалистов, принимающих участие в заборе и трансплантации органов. "Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов и дополнительных методов обследования (электроэнцефалографии, ангиографии магистральных сосудов головного мозга).

При смерти мозга к моменту изъятия кровообращение в органах сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки. Изъятие при бьющемся сердце донора даёт возможность пересаживать реципиентам органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии.

Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляют после констатации смерти

Биологическую смерть устанавливают на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Органы и ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если существуют бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

Для констатации биологической смерти назначают комиссию в составе заведующего реанимационным отделением (при его отсутствии - ответственного дежурного врача), реаниматолога и судебно-медицинского эксперта.

При биологической смерти изъятие органов проводят при неработающем сердце донора. Доноров с необратимой остановкой сердечной деятельности называют "асистолическими донорами".

В настоящий момент во всём мире доноры с "небьющимся сердцем" составляют не более 1-6% всех доноров. В России работа с такой категорией доноров становится ежедневной практикой.

5. Правовые аспекты

Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в соответствии со следующими документами:

"Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан".

Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека".

Федеральный закон №91 "О внесении дополнений в Закон РФ "О трансплантации органов и тканей человека".

Приказ МЗ РФ №189 от 10.08.1993 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ".

Приказ МЗМП РФ №58 от 13.03.1995 "О дополнении к приказу №189".

Приказ МЗ и РАМН №460 от 17.02.2002, вводящий в действие "Инструкцию по констатации смерти мозга человека на основании смерти мозга". Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ №3170, 17.01.2002.

"Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения жизни человека, прекращения реанимационных мероприятий", введённая приказом МЗ №73 от 04.03.2003, зарегистрированным в Минюсте РФ 04.04.2003.

Основные положения закона о трансплантации:

органы могут быть изъяты из тела умершего человека только в целях трансплантации;

изъятие может производиться, когда нет предварительных сведений об отказе или возражениях изъятия органов от умершего или его родственников;

врачи, удостоверяющие факт смерти мозга потенциального донора, не должны непосредственно участвовать в изъятии органов у донора или иметь отношение к лечению потенциальных реципиентов;

медицинским работникам запрещается любое участие в операциях по пересадке органов, если у них есть основания полагать, что используемые органы стали объектом коммерческой сделки;

тело и части тела не могут служить объектом коммерческих сделок.

6. Организация донорской службы

В крупных городах существуют центры трансплантации, при них организованы центры забора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах.

Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациента переводят в центр трансплантации, где осуществляют изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, выполняющая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший.

Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах, после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования (мультиорганный забор).

Правила изъятия органов:

изъятие органов осуществляют при строжайшем соблюдении всех правил асептики;

орган изымают вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов;

после изъятия орган перфузируют специальным раствором (в настоящее время для этого используют раствор "Евро-Коллинз" при температуре 6-100 С);

после изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционных идут операции по забору органа у донора и доступ или удаление собственного органа у реципиента) или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором "Евро-Коллинз" и хранят при температуре 4-60 С.

7. Проблемы совместимости

Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента.

Совместимость донора и реципиента

В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости)

Совместимость по системе АВ0

При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. Допустимо также несовпадение по системе АВ0, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии):

если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от донора с группой A(II);

если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора с группой 0(I) и В(III);

если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от донора с группой A(II), В(III) и AB(IV).

Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом учитывают индивидуально при проведении искусственного кровообращения и использовании гемотрансфузии.

Совместимость по системе HLA

Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.

В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх указанных локусах практически невозможно.

После определения генотипа (типирования) производят соответствующую запись, например "HLA-A5(антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы), А10, В12, В35, DRw6"

Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B.

Перекрёстное типирование

В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считают результат, когда выявляют цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в одном случае перекрёстного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не проводят.

Подбор донора к реципиенту

В 1994 г. в клиническую практику широко внедрён метод перспективного генотипирования реципиентов "листа ожидания" и доноров. Селекция доноров - важная предпосылка для эффективности клинических трансплантаций. "Лист ожидания" - сумма всей информации, характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк информации. Основное назначение "листа ожидания" - оптимальный подбор донорского органа конкретному реципиенту. Учитывают все факторы селекции: АВ0-групповая и желательно резус-совместимость, комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование, серопозитивность по цитомегаловирусной инфекции, гепатиту, контроль на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональные особенности донора и реципиента. В настоящее время в Европе действует несколько банков с данными о реципиентах (Евротрансплантат). При появлении донора, у которого планируют изъятие органов, проводят его типирование по системам АВ0 и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантации, где находится донор или куда доставляют в специальном контейнере орган, и выполняют операцию.

8. Понятие об отторжении органа

Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения.

Отторжение - воспалительное поражение пересаженного органа (трансплантата), вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора. Отторжение происходит тем реже, чем более совместимы реципиент и донор.

Выделяют отторжение:

.сверхострое (на операционном столе);

.раннее острое (в течение 1 нед);

.острое (в течение 3 мес);

.хроническое (отсроченное во времени).

Клинически отторжение проявляется ухудшением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу, получило название "криз отторжения".

Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию.

Основы иммуносупрессии

Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводят фармакологическую иммуносупрессию. При неосложнённом течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно увеличивают, изменяют их комбинацию. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно нужно соблюдать меры асептики.

Для иммуносупрессии в основном используют следующие препараты.

Циклоспорин - циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.

Сиролимус - макролидный антибиотик, структурно родствен такролимусу. Подавляет регуляторную киназу ("мишень сиролимуса") и уменьшает клеточную пролиферацию в цикле деления клеток. Действует на гемопоэтические и негемопоэтические клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве основного или дополнительного компонента. Нет необходимости постоянного контроля концентрации препарата в крови. Возможные осложнения применения препарата: гиперлипидемия, тромботическая микроангиопатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Азатиоприн. В печени превращается в меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяют в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.

Преднизолон - стероидный гормон, оказывающий мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используют, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяют при кризах отторжения.

Ортоклон. Содержит антитела к CD3+-лимфоцитам. Применяют для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.

Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Были введены в клиническую практику в1967 г. д. В настоящее время широко используют для профилактики и лечения отторжения, особенно у пациентов со стероид-резистентным отторжением. Оказывают иммунодепрессивное действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов.

Кроме перечисленных препаратов, используют и другие средства: ингибиторы кальциневрина, моноклональные и поликлональные антитела, гуманизированные анти-ТАС антитела.

9. Аутотрансплантация

Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не возникает иммунологического конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации.

В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются плотные фасции, например широкая фасция бедра. Для костной аутопластики используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость, гребень подвздошной кости.

Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент большой подкожной вены бедра больного.

Аутотрансплантацией является использование для восстановления пищевода (после его резекции по поводу рака или при рубцовых стриктурах) аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка. Аутопластические операции выполняются на мочевых путях: мочеточнике, мочевом пузыре.

Очень хорошим вспомогательным аутопластическим материалом является большой сальник.

К аутотрансплантации могут быть также отнесены: реплантация зуба, травматически отсеченных конечностей или их дистальных сегментов: пальцев, кисти, стопы.

10. Аллотрансплантация

Для аллотрансплантации имеется два источника донорских тканей и органов: труп и живой донор-доброволец.

В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи как от трупа, так и от доноров-добровольцев, различные соединительнотканные оболочки, фасции, хрящи, кости, консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная крупнейшим русским офтальмологом В.П. Филатовым. Появились первые сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица. Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине переливание крови как жидкой ткани.

Наиболее крупным направлением аллотрансплантации является пересадка органов.

Для широкого использования аллотрансплантации главное значение имеют три проблемы:

юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от трупа, так и от живого донора-добровольца;

консервация трупных органов и тканей;

преодоление тканевой несовместимости.

В законодательном обеспечении аллотрансплантации ключевое значение имеют критерии смерти, при наличии которых возможен забор органов, законодательство, регулирующее правила забора органов и тканей, возможности использования аллотрансплантатов живых доноров-добровольцев.

Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и накапливать в банках тканей и органов трансплантационный материал для использования с лечебной целью.

Используются следующие основные методы консервации.

Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой температуре, при которой происходят снижение обменных процессов в тканях и уменьшение потребности их в кислороде.

Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к практически полной остановке обменных процессов при сохранении клеток и других морфологических структур.

Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные обменные процессы путем доставки в орган кислорода, необходимых питательных веществ и удаления продуктов обмена.

Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме, прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента.

Следует заметить, что аллотрансплантация и связанные с ее обеспечением проблемы являются очень динамичным и быстро развивающимся направлением клинической трансплантологии.

11. Ксенотрансплантация

В современной хирургии пересадка органов и тканей животных человеку - наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны, донорских органов и тканей от разных животных может быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой стороны, главным препятствием для их использования является выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента.

Поэтому пока не решена проблема тканевой несовместимости, клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде восстановительных операций используются особым образом обработанная костная ткань животных, иногда кровеносные сосуды для комбинированной пластики, временные подсадки печени, селезенки свиньи - животного, генетически наиболее близкого человеку.

Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к стойкому положительному результату. Тем не менее этот вид трансплантации можно считать перспективным после решения проблем тканевой несовместимости.

12. Трансплантация зуба: предпосылки и перспективы

Попытки пересадки зубов известны с древних времен. Этим занимался хирург Абул Казим, живший в девятом столетии н. э. Известный хирург Амбруаз Паре пересадил французской принцессе вместо удаленного у нее зуба здоровый зуб её камеристки. В России В. Антоневич в 1865 г. Защитил докторскую диссертацию "О реплантантации и трансплантации зубов".

Однако операция эта постепенно была почти совсем оставлена как в нашей стране, так и за рубежом вследствие ряда неудач и послеоперационных осложнений.

Археологические раскопки подтверждают постоянное стремление человека заменить и восстановить потерянные зубы, используя различные материалы животного, человеческого и минерального происхождения.

При имплантации применялись камни, в том числе драгоценные, благородные металлы, слоновая кость и другие материалы.

В музее Тибоди Гарвардского университета США демонстрируется череп человека доколумбовой эпохи с имплантированными в нижнюю челюсть драгоценными камнями, а в музее Перу - череп человека эпохи инков с 32 имплантированными зубами из кварца и аметиста.

В Древнем Египте перед мумификацией отсутствующие зубы восстанавливались. Практиковалась трансплантация зуба от одного человека к другому - зубы бедных переставлялись богатым. Делались эти операции цирюльниками (хирургами-парикмахерами).

В Египте, Греции, Индии, арабских странах применяли методы зубной имплантации. В большинстве случаев в качестве импланта использовали человеческие зубы рабов и зубы животных, а реципиентами - тем, кому пересаживали зубы, - обеспеченные люди.

В Америке индейцы использовали обточенные камни вместо отсутствующего зуба.

Предпринимались попытки трансплантации зубов и в XX веке. Но широкого распространения этот метод не получил по целому ряду причин.

Во-вторых, нужны доноры.

В-третьих, нужен банк для хранения трансплантатов зубов.

В-четвертых, нужна надёжная стерилизация трансплантатов, гарантирующая безопасность такой операции, т.к. при пересадке биологических материалов велик риск переноса различных инфекций.

В-пятых, трансплантация стоит очень дорого.

В-шестых, результаты трансплантации зубов, в итоге, оказываются неудовлетворительными. В большинстве случаев происходит или отторжение пересаженных зубов, или их рассасывание в результате иммунного конфликта.

13. Аутотрансплантация зуба

Аутотрансплантация зуба - пересадка зуба в другую альвеолу.

Она показана при удалении разрушенного зуба.

Эта операция производится очень редко и предпринимается в тех случаях, когда имеется возможность пересадить здоровый сверхкомплектный или ретенированный зуб в альвеолу зуба, удаленного по поводу хронического периодонтита или разрушения коронки вследствие острой травмы. Техника операции такая же, как при реплантации. Особые трудности при этой операции заключаются в формировании альвеолы для пересадки другого зуба, так как имеется существенная разница в величине не только коронки, но и корней удаляемого и реплантируемого зубов. Формирование альвеолы в соответствии с пересаживаемым зубом нередко приводит к дополнительной травме альвеолы и удалению ее надкостницы, что неблагоприятно сказывается на процессе приживления и часто осложняется.

14. Аллотрансплантация зуба

Аллотрансплантация зуба - это пересадка зуба или его зачатка, который берут у другого человека, в искусственно сформированное костное ложе или лунку удалённого зуба.

Аллотрансплантация зубов представляет большой практический интерес, а потому давно привлекает внимание экспериментаторов и клиницистов. Пересадка зубных зачатков показана в случае появления (или наличия с момента рождения) у детей дефектов зубных дуг, нарушающих функцию жевания и речи, не поддающихся ортодонтическому лечению и угрожающих нарушением роста и развития альвеолярных отростков, в частности:

а) при отсутствии у ребенка со сменным или постоянным прикусом двух или более рядом стоящих зубов или их зачатков, потерянных в результате ранее перенесенного периодонтита или травмы, при сохранившемся альвеолярном отростке и отсутствии в нем выраженных деструктивных изменений;

б) при отсутствии больших коренных зубов нижней челюсти или их зачатков у детей младшего возраста (6-8 лет), которое влечет за собой быстрое развитие деформации альвеолярного отростка, отставание в развитии соответствующей половины челюсти;

в) при врожденной адентии.

На основании результатов экспериментальных исследований, проведенных в этой области различными авторами можно сделать следующие выводы:

) наиболее благоприятным временем для пересадки зубных зачатков является период, когда в них уже имеются основные структуры без выраженной их дифференциации и формообразования;

) взятие зачатков у донора и пересадку их реципиенту следует проводить, строго соблюдая требования асептики и стараясь минимально травмировать трансплантат;

) пересаженные зачатки необходимо привести в контакт с тканями реципиента по всей их поверхности, обеспечив тем самым прочную фиксацию и питание мешочка;

) зачатки нужно изолировать от инфекции полости рта глухими швами или клеем на весь период их приживления и развития.

Опыт пересадки 16 зачатков зубов, взятых у трупов детей 4-8 лет через 1-2 ч после гибели их в результате случайной травмы, показал перспективность этой операции: из 16 зачатков 14 прижились и начали прорезаться (через 5-8 месяцев). Прорезывание коронок и развитие корней завершалось в основном через 2-3 года, а спустя 4-5 лет зубы хорошо функционировали.

Обнадеживающие результаты аллотрансплантации зубов у людей получены В. С. Морозом: у 43 из 53 пациентов зубы сохранялись до 5"/2 лет; минимальный срок функционирования зуба составлял 2 года. Чтобы добиться благоприятных результатов при аллотрансплантации зуба, нужно, по мнению автора, соблюдать следующие условия:

) обеспечить плотное прилегание десны к корню в соответствии с анатомической шейкой зуба;

) предпринимать операцию только при отсутствии атрофии десневых сосочков;

) исключить травмирующие удары антагониста по пересаженному зубу;

) удалить патологически измененные ткани, окружающие верхушку зуба в альвеоле реципиента;

По мнению А. П. Черепенниковой (1968), аллотрансплантация зубов показана в трех случаях:

) при первичной частичной адентии в результате отсутствия зачатков постоянных зубов;

) при свежих травмах челюстей с потерей зубов;

) при наличии зубов, подлежащих удалению из-за невозможности сохранить их терапевтическими методами. Таким образом, приведенные данные о аллотрансплантации зубов и их зачатков свидетельствуют как об определенной перспективности метода, так и о необходимости его совершенствования.

15. Костная пластика

Необходимость в трансплантации кости

Трансплантация кости часто необходима при полной адентии, которая обычно сопровождается выраженной резорбцией костной ткани. В момент удаления или вывиха зуба начинается процесс неполноценного ремоделирования кости, который неизбежно приводит к атрофии альвеолярного гребня.

Костный трансплантат сохраняет свою структуру и функцию даже при уменьшении числа жизнеспособных клеток. Костный матрикс постепенно заполняется клетками из прилежащих тканей в ходе процесса, известного под названием "медленное замещение". Такой механизм не действует при трансплантации кожи или слизистой, поэтому в этих случаях первостепенное значение для успеха операции имеет сохранении жизнеспособности клеток трансплантата.

Трансплантаты аутогенной кости

Наиболее часто проводят трансплантацию именно костной ткани, которую используют для устранения дефектов, возникших вследствие атрофии, травмы, опухоли, а также для исправления врожденных деформаций.

Устранение костных дефектов является одной из сложнейших задач в челюстно-лицевой хирургии. Совершенствование методик получения, хранения и использования трансплантатов стало возможным благодаря лучшему пониманию механизмов репарации кости.

Аутогенный костный трансплантат до настоящего времени является единственным источником остеогенных клеток и считается золотым стандартом при реконструвных вмешательствах в полости рта.

Аутотрансплантаты берут из кости хозяина: гребня подвздошной кости, ребра, малой берцовой кости, а также фрагментов верхней и нижней челюсти - нижнечелюстного симфиза, ретромолярной области и ветви; бугра верхней челюсти, а также гиперостозов кости. Большие преимущества аутогенных трансплантатов перед другими костными трансплантатами определяются наличием у них жизнеспособных остеобластов и отсутствием чужеродных антигенных протеинов, а также тем, что они имеют как остеокондуктивные, так и остеоиндуктивные характеристики. Единственный их недостаток, если его можно так назвать, заключается в дополнительной травме при взятии трансплантата.

В первые недели после пересадки аутогенного трансплантата в нем происходит процесс адаптации клеток кости, периоста, костного мозга c последующей их реваскуляризацией. Во второй фазе наблюдается стимуляция клеток костного ложа, и они, дифференцируясь в остеобласты, создают костную матрицу. За счет костно-индуктивной деятельности клеток костного ложа образуется новая кость, где пересаженный аутотрансплантат играет роль костного скелета. В дальнейшем одновременно протекает резорбция кости и ее новообразование, что приводит к инкорпорации костного трансплантата в хозяйское ложе.

Аутотрансплантаты могут быть взяты из губчатого либо кортикального вещества кости или быть комбинированными. Если они состоят из губчатого вещества кости, то после пересадки в них отмечается быстрая и более полноценная реваскуляризация. Между тем в аутотрансплантатах, состоящих из кортикального вещества кости, эти процессы происходят медленнее, и, кроме того, значительная часть пересаженной кости гибнет, а ее замещение новой костью носит как бы ползучий характер.

Заключение

Почему имплантация, а не трансплантация?

Трансплантация зуба - это пересадка зуба или его зачатка, который берут у другого человека. Широкого распространения этот метод не получил по целому ряду причин. Во-первых, нужны доноры. Во-вторых, нужен банк для хранения трансплантатов зубов. В-третьих, нужна надёжная стерилизация трансплантатов, гарантирующая безопасность такой операции, т.к. при пересадке биологических материалов велик риск переноса различных инфекций. И, наконец, результаты. Они неутешительны. В большинстве случаев происходит или отторжение пересаженных зубов, или их рассасывание в результате иммунного конфликта.

Имплантация - это установка или введение небиологического объекта. Объект, имеющий небиологическое происхождение, можно изготовить из биосовместимых материалов, которые надлежащим образом стерилизуются, гарантируя безопасность пациента. Такие материалы редко вызывают иммунный конфликт. И, наконец, имплантаты можно производить и стандартизировать в массовом порядке. Это позволяет широко применять метод имплантации и накапливать необходимый опыт, что является базой для достижения хороших результатов лечения.

Список литературы

Глузман А.М., Матяш И.М.. Справочник хирургических операций. Киев "Здоровье", 1979

Кованов В.В.. Эксперимент в хирургии. Москва "Молодая гвардия", 1989

Мур Ф.. История пересадок органов. Москва "Мир", 1987

Балин В.Н., Александров Н.М..Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Руководство. Санкт-Петербург "Специальная Литература"

5. Коваленко П.П..Основы трансплантологии. Изд. Ростовского университета, 1975

Филатов А.Н., Берингер Ю.В..Пересадка и замещение тканей и органов. Л., Медицина, 1990

Евдокимов А.И., Васильев Г.А..Хирургическая стоматология. Москва "Медицина", 1964

Виноградова Т.Ф..Стоматология детского возраста. Москва "Медицина"

9. Рогинский В.В..Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. Москва "Детстомиздат", 1998

Петров С.В..Общая хирургия. Москва " ГЭОТАР-Медиа" , 2010

Козлов В.А. Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов. СПб. : СпецЛит, 2011

Burian F.. Development of change of fabrics. Acta Chir., 1961

Wozney J.. The bone morphogenetic protein family and osteogenesis. Mol Reprod Develop, 1992

Collins M., Mars M..Alveolar bone grafting: A review of 115 patients. Eur J Orthod, 1998

McCarthy C. Patel RR..Dental implants and onlay bone grafts. Int J Oral Implants, 2003

В конце 20 - начале 21 века трансплантология стала областью медицины, сконцентрировавшей в себе новейшие достижения хирургии, анестезиологии, реаниматологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук. Это область высоких биомедицинских технологий, которые используются в случаях таких патологических изменений органов и тканей человека, которые неизбежно приведут к гибели пациента. Пересадка органов как метод лечения тяжелых больных имеет большое социальное значение, т.к. позволяет не только продлить жизнь, но и обеспечить ее более высокий качественный уровень.

Трансплантология - это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантация (от лат. transplantare - пересаживать) - процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию - трансплантацию в пределах одного организма, алло- или гомотрансплантацию - трансплантацию в пределах одного вида и гетеро- или ксенотрансплантация - трансплантацию между различными видами.

Донорство крови - самая массовая медицинская практика, связанная с трансплантацией. В 1930 г. в Московском институте скорой помощи им. Н.В. Склифософского знаменитый российский хирург С.С. Юдин впервые произвел успешное переливание трупной крови, причем тайна донорства и реципиента была полностью сохранена. В настоящее время практика переливания крови и ее компонентов регулируется законом «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.).

Но именно пересадка сердца от человека человеку произвела в общественном сознании своеобразный переворот и поставила перед обществом ряд этико-правовых проблем, а К. Барнард получил мировую известность. Это связано с особым значением, которое придается сердцу как органу человеческого организма.

Применение различных технологий трансплантации органов и тканей имеет определенные ограничения, как медицинского, так и этико-правового характера.

В области трансплантологии существует ряд этико-правовых проблем: проблемы, связанные с ключевыми этапами технологии трансплантации - констатацией смерти человека, изъятием (забор) органов и/ или тканей, распределением органов и/ или тканей между реципиентами, коммерциализацией трансплантологии.

В Республике Беларусь трансплантация может быть произведена только тогда, когда невозможно иными средствами и методами оказания медицинской помощи сохранить жизнь больного или восстановить его здоровье, и осуществляется в соответствии с клиническими протоколами, утверждаемыми Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Перечень органов и (или) тканей человека, подлежащих трансплантации, определяется Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) - это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.

По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.

По законодательству Республики Беларусь Живыми донорами не могут быть:

- несовершеннолетние лица (за исключением случаев забора костного мозга);
- лица, признанные в установленном порядке недееспособными, а также лица, страдающие психическими расстройствами (заболеваниями);
- лица, у которых обнаружены заболевания, являющиеся опасными для жизни и здоровья реципиента;
- беременные женщины;
- дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства - это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Время для забора тех или иных органов различно, что связано как со спецификой самих тканей человека, так и с современными технологиями их консервации и транспортировки, позволяющими их сохранить пригодными для трансплантации пациенту. Для каждого органа свой «лимит» времени. Например, сердце, почки, печень, поджелудочная железа - 15-20 минут, кровь, плазма - 6-8 часов. Поэтому при заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа. «На бьющемся сердце» или после установления всех установленных критериев биологической смерти человека?

Проблема констатации смерти человека в конце 20 в. перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических в связи с развитием реанимационных, трансплантологических и других технологий медицины. В зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д.

В подавляющем большинстве стран мира главным критерием смерти человека признана смерть мозга. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состоянии необратимой деструкции и/или дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.

В республике Беларусь смерть констатируется в соответствии с Инструкцией о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента, утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.08.2002 г. № 47.

Проблема дефицита донорских органов решается различными путями: идет пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это, создаются искусственные органы, разрабатываются методы получения донорских органов от животных, путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий.

Наибольшие проблемы возникают в области решения научно-медицинских проблем, связанных с опасностью переноса в организм человека различных инфекций, вирусов и иммунологической несовместимостью органов и тканей животных с организмом человека. В последние годы на первый план в качестве доноров для ксенотрансплантации вышли свиньи, которые имеют наиболее близкий человеку набор хромосом, строение внутренних органов, быстро и активно размножаются, давно являются домашними животными. Успехи в области генной инженерии позволили получить разновидность трансгенных свиней, имеющих в своем геноме ген человека, что должно снизить вероятность иммунологического отторжения пересаженных от свиньи человеку органов.

Значительной этико-психологической проблемой является принятие личностью органа животного как своего, осознание своего организма как целостного, истинно человеческого даже после пересадки в него какого-либо органа животного.

Проблема распределения донорских органов актуальна во всем мире и существует как проблема дефицита донорских органов. Распределение донорских органов в соответствии с принципом справедливости решается путем включения реципиентов в трансплантологическую программу, основанную на практике «листов ожидания». «Листы ожидания» представляют собой списки пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. Проблема заключается в том, что пациент, даже в очень тяжелом состоянии, может находиться на первом месте в этом списке и так и не дождаться спасительной для него операции. Это связано с тем, что из имеющегося объема донорских органов очень трудно подобрать подходящий данному пациенту орган в связи с иммунологической несовместимостью. Эта проблема в определенной степени решается путем совершенствования методов иммуносупрессорной терапии, но все еще остается очень актуальной.

Обеспечение равных прав пациентов происходит благодаря следованию следующим правилам: выбор реципиента осуществляется только в соответствии с медицинскими показаниями, учитывающими тяжесть состояния пациента, его иммунологические и генетические характеристики; приоритет донорских органов не должен определяться выявлением преимуществ отдельных групп и специальным финансированием.

Этические проблемы, связанные с коммерциализацией трансплантологии связаны с тем, что человеческие органы становятся товаром, а в условиях всеобщего дефицита донорских органов - дефицитным и очень дорогим товаром.

Коммерциализация противоречит высочайшей гуманистической идее трансплантологии: смерть служит продлению жизни.

При решении этих проблем особое значение приобретает соблюдение этических принципов информированного добровольного согласия, не причинения вреда и социальной справедливости. Эти принципы положены в основу всех международных и национальных этико-правовых документов, регулирующих деятельность медицинских работников в области трансплантации органов и тканей человека.

Проблемы трансплантологии в религиозном аспекте. Русская Православная Церковь в «Основах социальной концепции» отметила, что «современная трансплантология … позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем, развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. …Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. …».

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии -- это акт милосердия и нравственный долг. Католическая Хартия работников здравоохранения оценивает трансплантологию как «служение жизни», в котором происходит «приношение части себя, своей крови и плоти, дабы продолжали жизнь и другие» . Католицизм допускает пересадку органов и переливание крови в том случае, если нет альтернативных средств лечения для сохранения жизни пациента. Донорство допускается только на добровольной основе. Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако продажа органов считается аморальной .

В иудаизме к телу человека относятся с большим уважением даже после его смерти. Тело умершего человека нельзя вскрывать. Брать органы для трансплантации можно только при условии, что человек сам перед смертью разрешил это и семья при этом не возражает. При заборе органов особое внимание должно уделяться тому, чтобы тело донора не было изуродовано. Ортодоксальные иудеи могут отказаться от пересадки органов или переливания крови, если процедура не будет освящена раввином . Иудаизм допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.

В буддизме пересадка органов считается возможной только от живого донора при условии, что это было даром больному.

Совет Исламской академии правоведения на своей 4-й сессии в 1988 г. принял Постановление №26 (1/4) по проблемам трансплантации органов живого и умершего человека .

В нем сказано, что трансплантация органа человека с одного места его тела на другое разрешается в случае, если ожидаемая польза от операции очевидным образом перевешивает возможный вред и если целью операции является восстановление утраченного органа, восстановление его формы или естественной функции, устранение его дефекта или обезображенности, которые приносят человеку физические или нравственные страдания.

Шариат запрещает трансплантацию жизненно важных органов живого человека, а также органов, пересадка которых влечет ухудшение жизненно важных функций, хотя и не грозит летальным исходом. Трансплантация органов и переливание крови возможно только от живых доноров, исповедующих ислам и давших на это согласие. Допускается трансплантация от человека с церебральной смертью, которому искусственно поддерживается дыхание и кровообращение.

В случае, если личность умершего не поддается идентификации или не установлены наследники, то согласие на трансплантацию дает полномочный глава мусульман. Таким образом, Шариатом закрепляется принцип презумпции несогласия. трансплантация человеческий орган

В исламе категорически запрещена трансплантация органов на коммерческой основе. Трансплантация органов допустима только под контролем уполномоченного на это специализированного учреждения .

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

1.1 Исторические аспекты развития трансплантологии как науки

2.4 Возможные решения проблемы дефицита донорских органов

2.5 Проблемы трансплантологии в религиозном аспекте

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность исследования. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья людей.

Трансплантология - раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов и тканей, таких, как почки, печень, сердце, костный мозг и т.д., а также перспективы создания искусственных органов.

Ежегодно в мире выполняется 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч - тканей и клеток человека. Из них до 26 тысяч приходится на трансплантацию почек, 8-10 тысяч - печени, 2,7-4,5 тысяч - сердца, 1,5 тысяч - легких, 1 тысяча - поджелудочной железы. Лидером среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций является США: ежегодно американские врачи выполняют 10 тысяч пересадок почек, 4 тысячи - печени, 2 тысячи - сердца. В Росси ежегодно производится 4-5 трансплантаций сердца, 5-10 - печени, 500-800 трансплантаций почек. Этот показатель в сотни раз ниже потребности в данных операциях .

В наши дни тема пересадки органов и тканей является очень актуальной, так как затрагивает моральные и этические, а также экономические проблемы.

Цель курсового исследования. Рассмотреть основные проблемы трансплантации органов и тканей, таких как законодательные, моральные и этические. Также в работе будут рассмотрены исторические аспекты возникновения трансплантологии как науки и перспективы ее развития.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать исторические аспекты развития трансплантологии как науки.

2. Рассмотреть особенности процедуры проведения пересадки органов и тканей.

3. Изучить основные проблемы пересадки органов и тканей такие как: проблема забора органов, констатация смерти человека, распределение донорских органов, дефицит донорских органов, а также проблему пересадки с точки зрения религии.

Объект исследования: пересадка органов и тканей в современной эпохе.

Предмет исследования: вклад ученых разных стран в развитие науки, донор-реципиент, иммунная система человека, использование иммуносупрессорной терапии, виды трансплантатов.

Методы исследования: теоретический анализ, синтез полученных данных.

Глава 1. Общие сведения о трансплантологии

В этой главе будут рассмотрены вопросы, касающиеся истории возникновения трансплантологии, вклад отечественных и зарубежных ученых в развитие этой науки, а также рассмотрены основные сведения о процессе пересадки органов и тканей.

1.1 Исторические аспекты возникновения трансплантологии как науки

Идея заменять части тела, пришедшие в негодность, как детали в механизме, возникла очень давно. Согласно апокрифам, в 3 веке святые Косма и Дамиан успешно пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. Правда, им ассистировали ангелы. Тема трансплантации увлекала и писателей: профессор Преображенский пересаживал эндокринные железы, доктор Моро пришивал своим пациентам головы животных, а профессор Доуэль - головы трупов.

В начале прошлого века человеку впервые была успешно пересажена роговица донора. Однако распространению трансплантаций других органов препятствовал недостаток знаний об иммунитете. Организм отторгает пересаженный орган, если он взят не от генетически идентичного организма. Болонский хирург эпохи Возрождения Гаспар Тальякоцци (1545-1599), который с успехом делал аутотрансплантации кожи, еще в 1597 году отмечал, что при пересадке человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение

Лишь к середине 20 века ученые раскрыли механизмы иммунных реакций и научились их подавлять, чтобы донорский орган нормально приживался. Несмотря на это, вынужденное подавление иммунного ответа остается важной проблемой трансплантаций: во-первых, после пересадки органа реципиент становится уязвимым для инфекций, во-вторых, используемые для подавления иммунитета стероиды обладают тяжелыми побочными эффектами. В последние годы стали разрабатывать и применять альтернативные методы подавления иммунитета без применения стероидов или уменьшать их дозу - например, этим вопросом занимаются ученые Северо-западного университета и Висконсинского университета. Сегодня хорошо освоены трансплантации кожи, почки, печени, сердца, кишечника, легких, поджелудочной железы, костей, суставов, вен, сердечных клапанов, роговицы. В 1998 году впервые была успешно пересажена кисть руки. Среди недавних достижений можно отметить первую трансплантацию части лица во Франции в 2005 году и трансплантацию пениса в Китае в 2006 году. Мировой лидер по трансплантациям - США: на миллион жителей ежегодно проводится 52 трансплантации почки, 19 - печени, 8- сердца .

История трансплантации органов уходит далеко в прошлое: так, еще в 1670 году Макрен пытался пересадить кость собаки человеку, в 1896 году Гуард предложил термины ауто-, гомо-, ре- и гетеротрансплантация. В настоящее время эти термины изменились и пересадку собственных тканей называют реплантацией или аутотрансплантацией, пересадку тканей и органов в пределах одного вида - аллотрансплантацией, а пересадку тканей и органов между разными видами - ксенотрансплантацией.

В 1912 году французский хирург Алекс Каррел предложил использовать донорскую артериальную заплатку при трансплантациях органов и был удостоен Нобелевской премии за экспериментальные работы в области трансплантации. В 1923 г. российский ученый Еланский выполнил пересадку кожи с учетом группы крови .

Современная эра трансплантации началась в 1950-х годах, однако фундамент этого был заложен раньше. Так в 1943-1944 гг. в Оксфорде Питер Медвар с коллегами пришел к выводу, что реакция отторжения является проявлением активно приобретенного иммунитета. За комплекс работ по изучению реакции отторжения и неонатальной толерантности при пересадке органов и тканей он был удостоен Нобелевской премии.

23 февраля 1946 г. в Пушном институте Балашихи Владимир Петрович Демихов выполнил первую экспериментальную трансплантацию дополнительного сердца. В США регулярные эксперименты по трансплантации печени у собак хирург Уэлч стал производить только в 1955 г. 23 декабря 1954 г. в Бостоне (США) пластическим хирургом Джозефом Мюреем (Нобелевский лауреат 1991г.) была выполнена первая в мире успешная родственная пересадка почки от гомозиготного близнеца.

1 марта 1963 года в Денвере американский хирург Томас Старзл предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека. Вторая трансплантация печени была выполнена в мае 1963 г., пациент прожил 3 недели .

Важным событием для последующего прогресса в трансплантации органов было юридическое оформление в Лондоне в 1966 г. концепции мозговой смерти. В 1968 г. в медицинской школе Гарварда были четко определены критерии мозговой смерти, в 1976 г. они были опубликованы в Лондоне. С 1970 г. забор органов у доноров с мозговой смертью стал рутинной процедурой в большинстве стран мира.

3 декабря 1967 г. в Кейптауне Кристиан Бернард выполнил трансплантацию сердца. Реципиентом был 54-летний мужчина с коронарной болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка, донором - 25-летняя женщина, погибшая в результате черепно-мозговой травмы.

В 1968 году Дентон Коли в Хьюстоне выполнил первую в мире пересадку сердечно-легочного комплекса, однако пациент погиб через 24 часа после операции. Первая успешная трансплантация легкого больному с силикозом была выполнена в Генте бельгийским хирургом Фрицом Дером в 1968 г.

Пациент прожил 10 месяцев .

Дальнейший прогресс в трансплантации органов был связан с открытием в 1976 году циклоспорина А - лекарства с селективной иммуносупрессивной активностью.

Несмотря на историческое лидерство в клинической и экспериментальной трансплантации, в России этот раздел медицины начал развиваться лишь с середины 60-х годов прошлого века. В 1965 г. Б.В. Петровский выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора.

В настоящее время трансплантация органов и тканей, а также органное донорство в России регламентируется законом Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 1992 года .

Просматривая хронологию развития трансплантологии, видно что ученые давно пытались использовать пересадку органов как способ продления жизни человеку, возможность качественной и полноценной жизни человека в связи с заменой утративших свою функцию органов. Но на протяжении всего пути возникали различные проблемы, которые остаются актуальными и по сегодняшний день. Например, поиск донора, распределение донорского материала между реципиентами, коммерциализация вопроса, а также этическая сторона вопроса. Но тем не менее трансплантология как наука продолжает развиваться и совершенствоваться.

1.2 Особенности процедуры проведения пересадки органов и тканей

Пересадка органов (трансплантация) - изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным - о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда донор и пациент - однояйцевые (идентичные) близнецы или представители одной и той же инбредной (т.е полученной в результате кровнородственного скрещивания) линии животных, речь идет об изотрансплантации.

Ксено- и аллотрансплантанты, в отличие от изотранспантатов, подвергаются отторжению. Механизм отторжения - несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма на введение чужеродных тел. Изотрансплантаты, взятые у генетически родственных особей, обычно не отторгаются .

В экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. Жизненно важные органы - те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов .

Человеку пересаживают почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную железу, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента.

Процедура пересадки органов всегда связана с изъятием донорских органов и тканей либо у живых, либо у умерших доноров.

Изъятие органа для пересадки у живого донора часто практикуется при пересадке почек; для нормального функционирования мочевыделительной системы вполне достаточно оставшейся почки .

Согласие близкого родственника пациента стать донором радикально снижает риск отторжения трансплантата. Ближайшие родственники реципиента - родители, сестры или братья - генетически ему близки; следовательно, вероятность опознания иммунной системой реципиента трансплантата как чужеродного снижается. Кроме того, в данном случае нет надобности в спешке, неизбежной при пересадке органов, изъятых у мертвого донора, что позволяет более тщательно подготовить и спланировать операцию .

В трансплантологии существует такое понятие, как консервация органов.

В любом жизненно важном органе, предназначенном для пересадки, если он надолго лишен крови и кислорода, возникают необратимые изменения, которые не позволяют его использовать. Для сердца этот период измеряется минутами, для почки - часами. На разработку способов сохранения этих органов после их извлечения из организма донора тратятся огромные усилия. Ограниченного, но обнадеживающего успеха удается добиться путем охлаждения органов, снабжения их кислородом под давлением или перфузии охлажденными буферными растворами, консервирующими ткани. Почку, например можно сохранять в таких условиях вне организма несколько дней. Консервация органов увеличивает время, отпущенное на подбор реципиента путем проведения проб на совместимость, и обеспечивает пригодность органа. В рамках существующих в настоящее время региональных, национальных и даже международных программ производятся заготовка и распределение трупных органов, что позволяет их оптимально использовать .

Основная проблема трансплантационной хирургии и причина большинства непосредственно или косвенно вызываемых пересадкой органов осложнений - отторжение трансплантата. Мощная иммунная система организма защищает его от вторжения болезнетворных бактерий и вирусов. Чужеродные тела, проникшие в организм, опознаются иммунной системой по их химическому строению, не характерному для организма. К сожалению, при контакте пересаженного органа с клетками иммунной системы они начинают бороться с трансплантатом, как если бы он был источником инфекции .

Именно поэтому прежде, чем приступить к операции по пересадке органа, уделяют самое пристальное внимание оценке совместимости тканей донорского органа с тканями организма реципиента. Процедура сходна с определением группы крови; ткани человека также относятся к различным типам. Типирование ткани проводят, исследуя белые клетки крови; группы крови устанавливают по более многочисленным эритроцитам.

Помимо проверки соответствия групп крови и типа ткани донора, существует множество способов предупреждения отторжения. Установлено, например, что чем чаще реципиент подвергался переливанию крови, тем менее вероятен риск отторжения.

Суть превентивного эффекта заключается в том, что многократно противостоявшая чужеродным эритроцитам донорской крови иммунная система стала более у ним толерантной, что и объясняет снижение риска отторжения трансплантата .

Целенаправленное предупреждение отторжения заключается в назначении мощных иммунодепрессантов - препаратов, подавляющих иммунную систему и, таким образом, снижающих сопротивляемость организма чужеродным организмам и клеткам. Применение иммунодепрессантов - палка о двух концах, ведь организм, обретая толерантность к донорскому органу, лишается полноценной иммунной защиты от бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Следовательно, при уходе за пациентами, принимающими препараты этой группы, должны быть приняты всяческие меры по предотвращению инфицирования и своевременному выявлению инфекционных заболеваний, особенного внимания требуют редко встречающиеся инфекции.

Пересадка органов требует наличия здорового донорского органа. То обстоятельство, что человеку природой дано две почки, позволяет пересадить примерно одной трети реципиентов почку от живого донора. Для других пересадок требуется трупный орган. Нехватка трупных органов сильно ограничивает пересадку органов и тканей, так как приемлемы только доноры со смертью мозга (с работающим сердцем), и только около 1% умирающих пациентов соответствуют существующим критериям отбора доноров .

Доноры трупных органов - это здоровые в прошлом люди, перенесшие в результате катастрофы необратимое повреждение мозга. Наличие в анамнезе травмы или заболевания органа, рассматриваемого с точки зрения пересадки, исключает последнюю. Все онкологические заболевания, за исключением первичной опухоли мозга, автоматически исключают пациента как возможного донора. Нелеченная системная бактериальная, грибковая или вирусная инфекция также является противопоказанием к донорству. Однако доноры с адекватно леченными инфекциями могут подойти. Длительная ишемия, вызванная глубокой гипотонией или остановкой сердца, могут сделать определенные органы неприемлемыми для пересадки. Пациенты с длительным анамнезом гипертонии, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний должны быть обследованы более тщательно. Возраст пациента является относительным противопоказанием. Ввиду отсутствия совершенных критериев, цель обследования донора - выявить тех доноров, чьи функциональные органы могут быть пересажены и исключить из дальнейшего рассмотрения тех, чьи органы, как ожидается, не будут адекватно функционировать. Вследствие постоянно растущей потребности границы приемлемости органов постоянно пересматриваются. Разные органы по-разному поражаются возрастом и заболеваниями. Поэтому при оценке донора используется органспецифические критерии .

Таким образом, в процессе развития и совершенствования трансплантологии как науки, а также новые научные открытия сделали операцию по пересадке органов более безопасной и предсказуемой. У многих тысяч больных появилась надежда на выздоровление. Несмотря на это, врачи-трансплантологи каждый раз сталкиваются со многими другими проблемами, такие как этика, сила законов и др.

Глава 2. Проблемы пересадки органов и тканей в современной эпохе

трансплантология орган смерть донорский

Несмотря на всю необходимость проведения операций по пересадке органов, трансплантология постоянно сталкивается с рядом проблем, касающихся жизни и здоровья, а также моральных принципов человека. В следующей главе будут рассмотрены основные проблемы, которые приходится решать врачам и пациентам.

2.1 Проблема забора органов и тканей

Этико-правовые вопросы трансплантации касаются оправданности и неоправданности пересадки жизненно важных органов в клинике, а также проблематики взятия органов у живых людей и трупов. Трансплантация органов зачастую связана с большим риском для жизни пациентов, многие из соответствующих операций до сих пор находятся в категории лечебных экспериментов и не вошли в клиническую практику .

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) - это спасение жизни человеку, т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда .

Самый распространенный в настоящее время вид донорства - это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиции религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после совей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующим в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны - с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера .

В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти.

Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия - это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие .

Изъятие органов и тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов или тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия - это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие.

Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача .

2.2 Проблема констатации смерти человека

При заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа.

В подавляющем большинстве стран мира главным критерием смерти человека признана смерть мозга. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состояния необратимой деструкции и (или) дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов .

В нашей стране факт смерти человека устанавливается по ряду признаков в соответствии с Приказом МЗ РФ № 73 от 4.03.2003 и инструкцией МЗ РФ по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. В приказе сказано: «Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и тканях частично или полностью, биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер». В инструкции определено: «Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека» (п.1). Диагноз «смерть мозга» устанавливается на основе целого комплекса признаков (клинических тестов), указанных в этой инструкции .

В историю отечественной трансплантологии уже вошло «дело врачей-трансплантологов», которое до нашего времени вызывает дискуссии, не имеет окончательного решения (судебные решения неоднократно пересматривались) и в связи с этим оказывает негативное влияние на практику пересадки органов. Ситуация, ставшая «делом» достаточно типичная для практики здравоохранения: в больницу по «скорой помощи» поступает пациент с диагнозом «черепно-мозговая травма» и его состояние характеризуется как несовместимое с жизнью. В условиях больницы у пациента трижды наступает остановка сердца. После третьей остановки сердца реанимационные мероприятия оказываются неэффективны, и принимается решение об изъятии у него почки для трансплантации. Действия медицинских работников были прерваны представителями правоохранительных органов, пациент умер .

Анализ данной ситуации с позиции биомедицинской этики показывает, прежде всего, моральную уязвимость критерия «смерти мозга» как смерти человека и необходимость очень ответственного отношения к исполнению каждого пункта любой инструкции, каким бы незначительным, «бюрократическим» он ни казался.

2.3 Проблема распределения донорских органов

Актуальна во всем мире и существует как проблема дефицита донорских органов. Распределение донорских органов в соответствии с принципом справедливости решается путем включения реципиентов в трансплантологическую программу, основанную на практике «листов ожидания». «Листы ожидания» представляют собой списки пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. Проблема заключается в том, что пациент, даже в очень тяжелом состоянии, может находиться на первом месте в этом списке и так и не дождаться спасительной для него операции. Это связано с тем, что из имеющегося объема донорских органов очень трудно подобрать подходящий данному пациенту орган в связи с иммунологической несовместимостью. Эта проблема в определенной степени решается путем совершенствования методов иммуносупрессорной терапии, но все еще остается очень актуальной .

Итак, главным критерием, влияющим на решение врача, является степень иммунологической совместимости пары донор-реципиент. В соответствии с ним орган дают не тому, у кого выше или ниже положение, не тому у кого больший или меньший доход, а тому, кому он больше подходит по иммунологическим показателям. Данный подход аналогичен тому, как осуществляется переливание крови.

Иммунологические и биологические данные человека, нуждающегося в пересадке органа, заносят в базу данных. Листы ожидания существуют на разных уровнях, например, в крупных городах, таких как Москва, на уровне областей, регионов и даже национальном уровне.

С другой стороны, существует база данных донорских органов и их иммунологических показателей. При появлении донорского органа его биологические данные начинают сравнивать с биологическими параметрами людей, находящихся в листе ожидания. И с чьими параметрами орган совместим, тому его и отдают. Данный принцип распределения считается наиболее справедливым и вполне оправдан с медицинской точки зрения, т.к. способствует снижению вероятности отторжения данного органа.

Но как быть, если донорский орган подходит нескольким реципиентам из списка? В этом случае в действие вступает второй критерий - критерий степени тяжести реципиента. Состояние одного реципиента позволяет ждать еще полгода или год, а другого не более недели или месяца. Орган отдают тому, кто меньше может ждать. Обычно на этом распределение заканчивается.

В ситуации, когда двум реципиента орган практически одинаково подходит, и они оба находятся в критическом состоянии и не могут долго ждать, решение принимается на основании критерия очередности. Врач должен принимать в расчет длительность нахождения реципиента в листе ожидания. Предпочтение отдают тому, кто раньше встал в лист ожидания.

Помимо трех названных критериев, также учитывается расстояние, вернее удаленность реципиента от места нахождения донорского органа. Дело в том, что время между изъятием органа и его пересадкой строго ограничено, органом с наименьшим сроком для пересадки является сердце, около пяти часов. И если время, затраченное на преодоление расстояния между органом и реципиентом больше времени «жизни» органа, то донорский орган отдают реципиенту, находящемуся на более близком расстоянии. Так, основные критерии распределения донорских органов по мере их значимости: первый, главный - степень иммунологической совместимости пары донор-реципиент, второй - степень тяжести реципиента и третий - очередность .

2.4 Решение проблемы дефицита донорских органов

Проблема дефицита донорских органов решается путями: идет пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это, создаются искусственные органы, разрабатываются методы получения донорских органов от животных, путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий .

Создание и использование искусственных органов - первое направление в трансплантологии, в котором начала решаться проблема дефицита органов и других проблем, связанных с забором органов у человека, как живого, так и мертвого. В медицинской практике широко используется аппарат «искусственная почка», вошли в практику кардиотрансплантологии искусственные клапаны сердца, совершенствуется искусственное сердце, используются искусственные суставы и хрусталики глаза. Это путь, который зависит от новейших достижений в области других наук (технических, химико-биологических и т.д.), требующий значительных экономических затрат, научных исследований и испытаний .

Ксенотрансплантология в настоящее время является одним из путей решения проблемы дефицита донорских органов. Идея использовать животных в качестве доноров основана на мнении о том, что животное является менее ценным живым организмом, чем человек. Против этого возражают как сторонники защиты животных, так и представители трансгуманизма, считающие, что каждое живое существо имеет право на жизнь и негуманно ради продолжения жизни одного живого существа убивать другое. В то же время, человек на протяжении многих тысячелетий убивает животных для удовлетворения своих потребностей в пище, одежде и т.п. .

Терапевтическое клонирование органов и тканей - это возможность создания донорских органов на основе использования генетических технологий. Исследования стволовых клеток человека открыли перед медициной перспективы получения донорских органов и тканей при помощи культивирования соматических стволовых клеток. В настоящее время активно проводятся эксперименты по получению в искусственных условиях хрящевой, мышечной и других тканей. Путь очень привлекательный с этической точки зрения, так как не требует вторжения в какой-либо организм (живой или мертвый) с целью забора из него органов. Ученые видят большие перспективы этого пути получения донорских органов и тканей организма человека, поскольку открываются возможности не только получения самих органов и тканей, но и решения проблемы их иммунологической совместимости, т.к. исходным материалом являются соматические клетки самого человека. Таким образом, сам человек становится и донором и реципиентом, что снимает многие этико-правовые проблемы трансплантации. Но это путь экспериментов и научных исследований, которые хотя и приносят некоторые обнадеживающие результаты, но еще далеки от внедрения в практику здравоохранения. Это технологии будущего, т.к. они основаны на использовании технологий культивирования из стволовых клеток необходимых человеку тканей, что в настоящее время является проблемой, также находящейся на стадии научных исследований и разработок .

2.5 Проблема трансплантологии в религиозном аспекте

Русская Православная Церковь в «Основах социальной концепции» отметила, что современная трансплантология позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем, развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может осуществляться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого. Посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека .

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии - это акт милосердия и нравственный долг. Католическая Хартия работников здравоохранения оценивает трансплантологию как «служение жизни», в котором происходит «приношение части себя, своей крови плоти, дабы продолжали жизнь и другие». Католицизм допускает пересадку органов и переливание крови в том случае, если нет альтернативных средств лечения для сохранения жизни пациента. Донорство допускается только на добровольной основе. Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако продажа органов считается аморальной .

В иудаизме к телу человека относятся с большим уважением даже после смерти. Тело умершего нельзя вскрывать. Брать органы для трансплантации можно только при условии, что человек сам перед смертью разрешил это и семья при этом не возражает. При заборе органов особое внимание должно уделяться тому, чтобы тело донора не было изуродовано. Ортодоксальные иудеи могут отказаться от пересадки органов или переливания крови, если процедура не будет освящена раввином. Иудаизм допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.

Совет Исламской академии правоведения на своей 4-й сессии в 1988 году принял Постановление №26 (1/4) по проблемам трансплантации органов живого и умершего человека. В нем сказано, что трансплантация органа человека с одного места его тела на другое разрешается в случае, если ожидаемая польза от операции очевидным образом перевешивает возможный вред и если целью операции является восстановление утраченного органа, восстановление его формы или естественной функции, устранение его дефекта или обезображенности, которые приносят человеку физические и нравственные страдания. Существенным условием проведения трансплантации от живого донора является наличие у трансплантата свойства физической регенерации, как в случае с кровью или кожей, а также полная дееспособность донора и соблюдение всех норм Шариата во время операции.

Шариат запрещает трансплантацию жизненно важных органов от живого человека, а также органов, пересадка которых влечет ухудшение жизненно важных функций, хотя и не грозит летальным исходом. Трансплантация органов и переливание крови возможно только от живых доноров, исповедующих ислам и давших на это согласие. Допускается трансплантация от человека с церебральной смертью, которому искусственно поддерживается дыхание и кровообращение.

Трансплантация органов от трупа разрешается при условии, что от этого зависит жизнь или одна из жизненно важных функций организма, и сам донор при жизни или его родственники после смерти выразили согласие на трансплантацию органа. В случае, если личность умершего не поддается идентификации или не установлены наследники, то согласие на трансплантацию дает полномочный глава мусульман. Таким образом, Шариатом закрепляется принцип презумпции несогласия.

Таким образом, несмотря на большие перспективы в области оказания медицинской помощи людям, трансплантология остается в значительной степени областью научных исследований и экспериментов. Для большинства медицинских работников этические проблемы современной трансплантологии являются примером решения моральных проблем, возникающих в области манипуляций с телом человека, как живым, так и мертвым. Это область размышлений о праве распоряжаться своим телом, даже после смерти, об уважении к телу человека, которое является частью его человеческой сущности.

Заключение

В настоящее время трансплантация - одно из направлений практического здравоохранения. По данным 9 Всемирного конгресса трансплантологов (1982 г.) пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64 000) и т.д. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. 1967 год - год, когда К. Бернардом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли в прессе временем «трансплантационной эйфории» .

Несомненно, что трансплантология органов и тканей человеческого тела есть значительный успех современной медицины. Трансплантация на данном этапе - это комплекс как медико-биологических мероприятий, включающий в себя решение таких проблем, как:

Устранение биологической несовместимости тканей;

Разработка техники выполнения пересадки органов и тканей;

Установление момента изъятия органа; так и уголовно-правовых и морально-этических, направленных на охрану прав донора и пациента, на предупреждение возможных злоупотреблений со стороны медицинских работников.

В трансплантологии, как ни в одной другой медико-биологической науке, необходимо создание этических правил и соответствующего юридического (законодательного) регулирования процесса пересадки биологического материала. С другой стороны, трансплантология - это состоявшийся и признанный обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного риска и последняя надежда для больного.

Принятие в 1992 году Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» урегулировало ряд правовых вопросов трансплантологии. .Тем не менее, остается еще достаточно много нерешенных и спорных вопросов этического порядка.

Список литературы

1. Введение в биоэтику. [Текст]/ Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко. - М.: Медицина, 1997. - 180 с.

2. Дземешкевич, С.Л. Биоэтика и деонтология в клинической трансплантологии [Текст]/ С.Л. Дземешкевич, И.В. Богорад, А.И. Гурвич; под ред. В.И. Покровского. - М.: Медицина, 1997.- 140 с.

3. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (от 22 декабря 1992 г № 4180-1 с дополнениями от 24 мая 2000 года) [Текст]/ Цит. по Шамов И.А. Биомедицинская этика.- М.: ОАО Издательство Медицина, 2006. - 207 с.

4. Иванюшкин, А.Я. Введение в биоэтику [Текст]/ А.Я. Иванюшкин. - М.: Философская мысль, 2001. - 192 с.

5. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга [Текст] / Медицинское право и этика, 2000. - №3,6-14.

6. Керимов Г.М. Шариат: Закон жизни мусульман. Ответы Шариата на проблемы современности [Текст]/ Г.М. Керимов. - Спбю: Диля, 2007.- 500 с.

7. Кэмпбелл, А. Медицинская этика [Текст]/ А. Кэмпбелл, Г. Джиллет. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с.

8. Мироненко, А. Каннибализм в конце 20 века. Трансплантология: этика, мораль, право [Текст]/ Врачебная газета. №11, ноябрь, 2000.- с. 16-17.

9. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Проблемы биоэтики [Текст]// Информационный бюллетень ОВЦС Московского патриархата, 2000. -№8. С. 73-85.

10. Пересадка органов [Электронный ресурс]/ Режим доступа: www.dic.academic.ru

11. Прокопенко, Е.И. Вирусные инфекции и трансплантация почки [Текст]/ Нефрология и диализ, 2003. №2. - С. 108-116.

12. Сандриков, В.А. Клиническая физиология трансплантированной почки [Текст]/ В.А. Сандриков, В.И. Садовников. - М.: МАИК Наука/Интерпериодика, 2001. - 288 с.

13. Семашко, Н.А. Врачебная этика [Текст]/ Н.А. Семашко. - Спбю: АЦИС, 2005. - 206 с.

14. Силуянова, И.В. Биоэтика в России: ценности и законы [Текст]/ И.В. Силуянова. - М.: Философская мысль, 2001. - 192 с.

15. Стариков, А.С. Правовые аспекты трансплантологии и реаниматологии [Электронный ресурс]/А.С. Стариков. - Режим доступа: www.works.ru/67/100873/index.html

16. Смирнов, А.В., Есаян А.М. и др. Современные подходы к замедлению прогрессирования хронической болезни почек [Текст]/ Нефрология, 2004. №3. - С. 89-99

17. Стеценко, С.Г. Регламентация донорства как фактор регулирования трансплантации [Текст]/ Медицинское право и этика, 2000 - №2, с. 44-53

18. Столяревич, Е.С. К вопросу о значении специфических факторов в патогенезе хронической трансплантационной нефропатии [Текст]/ Е.С. Столяревич, И.Г. Ким, И.М. Ильинский./ Нефрология и диализ, 2001.-№3.- С. 335-344.

19. Трансплантология. Руководство. Под ред. Акад. В.И. Шумакова. - М.: Медицина, 1995.- 391 с.

20. Федоров, М.А. Биоэтика [Текст]/ М.А. Федоров. - М.: Медицина, 2000. - 251 с.

21. Филипцев, П.Я. Значение ранних дисфункций трансплантированной почки [Текст]/ П.Я. Филипцев, И.Б. Обух, А.С. Сокольский//Терапевтический архив. - 1989. - №7. - С. 78-82.

22. Хартия работников здравоохранения. Папский Совет по апостольству для работников здравоохранения. - Ватикан - Москва, 1996, с.77-79

23. Храйчик, Д.Е. Секреты нефрологии [Текст]/ Д.Е. Храйчик. Пер.с англ. М.-Спб.: БИНОМ.- Невский Диалект, 2001. - 303 с.

24. Шумаков, В.И. Иммунологические и физиологические проблемы ксенотрансплантации [Текст]/ В.И. Шумаков, А.Г. Тоневицкий. - М.: Наука, 2000. - 144 с.

25. Шумаков, В.И. Консервация органов [Текст]/ В.И. Шумаков, Е.Ш. Штенгольд, Н.А. Онищенко. - М.: Медицина, 1975. - 250 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изъятие органов (тканей) у умершего человека. Трансплантация органов и тканей у живого донора. Основные факторы, влияющие на необходимость правового регулирования отношений в сфере трансплантологии. Принципы допустимого вреда и соблюдения прав пациента.

реферат , добавлен 01.03.2017

Необходимость трат на трансплантологию с точки зрения морали. Этические проблемы пересадки органов от живых и мертвых доноров. Специфика справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантологии, закрытость его ведомственного механизма.

контрольная работа , добавлен 23.12.2010

Понятие, история развития трансплантации. Рассмотрение проблемы коммерциализации в трансплантации. Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека, посмертной эксплантацией органов и (или) тканей. Критерии распределения донорских органов.

презентация , добавлен 09.01.2015

Виды трансплантации - процесса замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов. Моральные проблемы получения органов от живых доноров. Использование органов новорожденных, страдающих анэнцефалией.

презентация , добавлен 02.10.2014

Моральные проблемы пересадки органов и тканей от трупов. История трансплантации. Этико-правовые принципы трансплантации человеческих органов, либеральная и консервативная позиция. Моральные проблемы получения органов от живых доноров и от трупов.

реферат , добавлен 18.04.2012

Первая пересадка сердца животного человеку. Первые исследования по проблемам трансплантации. Запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов. Приоритет и гарантии справедливости при распределении донорских органов.

презентация , добавлен 23.10.2014

Описания первых успешных пересадок внутренних органов. Современное развитие и достижения клинической трансплантологии. Создание искусственных органов, кожи, сетчатки и конечностей. Выращивание органов для трансплантации из стволовых клеток человека.

презентация , добавлен 20.12.2014

Проблемы и направления трансплантологии. Типы трансплантации. Процесс отторжения пересаженного органа. Перспективы использования свиней в качестве доноров для человека. Искусственные руки и ноги, протезы. Выращивание новых органов из стволовых клеток.

презентация , добавлен 03.11.2014

Основные задачи современной реконструктивной хирургии: укрепление, замещение и исправление органов и тканей, их реконструкция и замена. Понятия трансплантологии: донор и реципиент, пластика и пересадка. Методы проведения ауто- и аллотрансплантации зуба.

реферат , добавлен 10.05.2012

Исторические данные об осуществлении первой трансплантации костей, костного мозга, печени, почки. Презумпция согласия на донорство органов умершего. Этические соображения о продаже органов живого человека. Проблема отторжения чужеродного тела организмом.

Актуальные проблемы развития трансплантологии в регионе. Медицинские и юридические аспекты. Биоэтика и медицина.

Для современной теоретической науки характерно активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. В 60-х годах прошлого века на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология.

Наиболее востребована операция пересадки органов оказалась при хронической почечной недостаточности. Частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн взрослого населения и увеличивается с возрастом.

Если у детей к ХПН приводят преимущественно врожденные и наследственные нефропатии, то у взрослых - гломерулонефрит, хронический пиелонефрит. В пожилом и старческом возрасте среди причин ХПН наиболее важную роль играют сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз, обструктивные урологические и онкологические заболевания, лекарственные поражения почек. Так, среди больных ХПН, находящихся на хроническом диализном лечении в США и Западной Европе, 20-25% составляют больные диабетической нефропатией.

Сама операция трансплантации почки технически является доступной для квалифицированного сосудистого хирурга, однако широкому внедрению этого вида лечения препятствует ряд организационных медицинских и юридических проблем.

К медицинским относятся проблемы иммунологического подбора донора, подготовки пациента к операции методом гемодиализа и проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии. Развитие медицинской науки позволило решить большую часть стоящих перед врачами проблем.

В 1965 году академик Б.В.Петровский произвел первую операцию трансплантации почки в нашей стране. Сегодня эта операция уже не является уникальной. Почти четверти миллиона людей с тяжелыми заболеваниями современная трансплантология подарила возможность продления жизни. За последние годы концепция трансплантации претерпела некоторые изменения. Если раньше она рассматривалась как последний шанс для больного остаться в живых и операция делалась в случае, когда его органы были изношены, то сейчас пересадку проводят именно тогда, когда больной еще крепок и у него больше шансов успешно перенести послеоперационный период.

Однако, если технические аспекты пересадки уже не вызывают больших трудностей, юридическая и морально-психологическая сторона до настоящего дня остаются проблематичными. Моральные проблемы, безусловно, возникают в любой профессиональной деятельности. Однако, трудно найти другую область, в которой они были бы столь драматичными и сложными как в медицине. Основная проблема любой трансплантологии упирается в донорство. Девиз трансплантологии звучит оптимистично и утверждающе: "Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь". Однако, гладко все это выглядит лишь на бумаге.

Впрочем, против пересадки органов как таковой никто не возражает. Больше всего вопросов вокруг изъятия органов. Решение вопроса установления самого факта смерти, позволяющего произвести изъятие органов, вышло за рамки медицинской проблемы и вызвало самые противоречивые взгляды в обществе.

Развитие биоэтики в России идет по разным направлениям. Среди них основным является законодательное регулирование биомедицинских исследований, определение момента смерти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных и т. д. В конце 80-х годов в условиях бурного развития медико-биологических наук и опасности негативных последствий их практического применения Совет Европы принял решение о создании соответствующего общеевропейского документа. В 1993 г. Генеральная ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины. В настоящее время к этой конвенции присоединилось большинство европейских стран.

В России в 90-е годы принят ряд законов, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них - "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в котором нашли отражение многие фундаментальные положения Конституции России и Конвенции по биоэтике. Специальным законом является закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г №4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" с дополнениями от 24 мая 2000 года. В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 года № 448/106 определен перечень органов человека - объектов трансплантологии и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию. Вместе с тем, основной подзаконный акт, по которому осуществлялась деятельность учреждений здравоохранения по трансплантации – приказ Минздрава России от 10.08.93г «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» не прошел регистрацию в Минюсте России, в связи с чем Минздравом России письмом от 13 сентября 2000 г №10-2/1598сл было рекомендовано руководствоваться в работе основными положениями приказа Минздрава СССР от 23.03.77 №255 «О работе Всесоюзного центра консервирования и типирования органов», с момента издания которого прошло на сегодняшний день 25 лет. Стоит ли говорить как далеко ушла медицинская наука с того времени. В том же письме Минздрава России от 13 сентября 2000 года говорилось о том, что разрабатывается новый проект приказа, регламентирующий деятельность трансплантологической службы Российской Федерации, однако до настоящего времени указанный приказ не издан.

Немедицинский закон «О погребении и похоронном деле» закрепил порядок волеизъявления лица на изъятие органов. К сожалению, имеющуюся правовую базу нельзя назвать совершенной. Озабоченность и тревогу вызывает то, что правовая наука и законодательная практика в области регулирования использования передовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии. До настоящего времени отсутствуют специальные нормативные акты, необходимые для принятия конкретных решений в особо сложных, нестандартных ситуациях. Такие акты узаконили бы те правила, которые существуют де-факто.

Потенциальным донором является больной с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой или иными повреждениями мозга при условии, что остальные органы - в сохранности. Жизненно важные органы - почки, печень, сердце, можно пересаживать только от такого донора, сердце которого еще бьется, но поставлен диагноз «Смерть мозга».

В отличии от большинства стран мира у нас действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон предполагает, что Вы уже дали согласие на изъятие ваших органов в случае преждевременной смерти. Принцип презумпции согласия, положенный в основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» - это очередная попытка обесценить идею "блага", подчинив ее господству "частного интереса". Результатом подобной трансформации является возведение юридического принципа презумпции согласия в новую нравственную норму. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Другими словами, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия. За изощренной законодательной формулировкой стоит на самом деле весьма простая вещь: согласия нет, но забор все равно будет производиться, тогда как оно подразумевается. Но в данной ситуации принципиально предположить и несогласие. А то или иное действие над человеком вопреки его воли называется насилием. Очевидно, что изъятие по принципу презумпции согласия осуществляется вопреки воле умершего. В силу этого, весьма проблематично выглядит суждение о том, что данный принцип является единственно верным для развитого общества.

В США, Германии Канаде, Франции, Италии законодательно действует противоположный принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован.

В «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" определено весьма четко: "Добровольное информированное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации». Без добровольного прижизненного согласия донора идея "Смерть служит продлению жизни" оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти другую жизнь.

Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации.

Забор органов и тканей у трупа человека не допускается, если учреждение здравоохранения на момент забора поставлено в известность, что человек при жизни заявил о своем несогласии на забор у него органов и тканей после смерти. Говорить же с родственниками эту тему сложно. Родственников может и не оказаться в клинике, а промедление означает смерть не только мозга, но и тела. Для того, чтобы изъять орган в рабочем состоянии после остановки сердца, есть очень небольшой промежуток времени. Например, для изъятия почки необходимо 14 минут. Поэтому, если пациент умирает, родственников никто искать не будет. А если это покажется несправедливым, то рекомендуем поставить себя на место человека, кому орган умершего жизненно необходим.

Морально ли тратить средства на трансплантологию?

В условиях современного положения в нашей стране первой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования морально ли тра-тить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей9 Таким образом, мы сталкиваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию "распределенной справедливости"

Для ответа на поставленный вопрос следует учитывать некоторые общие закономерности развития и организации медицинской науки и практики. Медицина - это развивающаяся система, в которой трансплантология является одной из наиболее перспективных "зон роста". Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом. пересадка трансплантация орган донор

Вместе с тем вопрос о том, как распределяются бюджетные средства здравоохранения на федеральном и региональном уровне, отнюдь не праздный. Даже с учетом приоритета развития наукоемких медицинских технологий вряд ли будет приемлема с точки зрения общества ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов, а детские онкологические больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медикаментозной помощи, что порой имеет место в настоящее время. Ведь затраты семьи на так называемое "бесплатное" лечение больного лейкозом ребенка могут достигать нескольких тысяч рублей за курс.

Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранении является одной из наиболее актуальных моральных проблем, исчерпывающий анализ которой выходит за рамки данной главы. Однако не вызывает сомнений то, что закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных ресурсов не способствует общественному пониманию необходимости, с точки зрения перспектив развития медицины, приоритетного финансирования программ в области трансплантологии. Для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределен Tie ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересованный общественный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения.

Моральные проблемы получения органов от живых доноров.

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости оттого, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека пли из тела умершего.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях "также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - "не навреди". Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикамен-тозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления "бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один па один со своими проблемами, прямо пли косвенно обусловленными изъятием органа или сю части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: иделай благо" и "не навреди".

Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления зашиты интересов донора посредством меди nil некого страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон.

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навредИ» обстоятельством является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получала подобного рода предложения от родителей больных детей.

Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомянутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совершения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной волн. Помощь ближнему в форме определенной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального порицания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении.

С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистаческой) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) по-тенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента.

С этой точки зрения донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несовершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоянии сделать этого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и неродственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение пись-менного разрешения донора. Этот документ не содержит разменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий -как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента. Поэтому имеется возможность, «дозируя» характер устно предоставляемой информации, фактически манипулировать решением потенциального донора. В качестве причин возможного интереса в манипуляции информацией в пользу склонения к донорству может выступать финансо-вая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.

В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, о имевших место неудачах, оканчивавшихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер медицинских прогнозов эффективности того или иного метода лечения объективно создает возможности для влияния субъективных интересов участвующих сторон на оценку их предпочтительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пересадке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согласия реципиента. Многие моральные затруднения можно разрешить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами "этических комитетов". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст. 16) заложен правовой базис для деятельности подобных комитетов и комиссий в учреждениях системы здравоохранения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность. В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуа- лированного психологического или морального воздействия. Особенное внимание должно уделяться пациентам, относящимся к этническим группам, в которых традиционно женщины рассматриваются как имеющие меньшую социальную ценность, чем мужчины, так что они более зависимы, следовательно, более несвободны и в большей степени подвержены при-нуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается конфиденциальность.

Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ни чем иным, как формами воздействия наличность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб.

Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически" коммерциализация человеческого зела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит крими-нальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, гак как они лишаются легальных механизмов защиты своих интересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество «товарА», плохое медицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрицательно это скажется и па медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве "третьего" пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении оттранс-плантологпческих центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своеЙ организации эта система может напоминать действовавшую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Компенсационная модель смягчает некоторые негативные в моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к.донорству, предоставляет определенные гарантии качества как для доноров, так и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции.

Моральные проблемы пересадки органов от трупа.

Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

1. моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);
2. проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии:
3. этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критерпев смерти. Не случайно поэтому, что именно в с вязи с развитием трансплантологии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиции.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверни населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов

для трансплантации.

Неинформированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, создает благоприятную почву ил я необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области трансплантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов "заготовителей" органов и тем самым обеспечивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждеий, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоя шее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной ипе-редиагностики" при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса.

Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы.

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически не

редко осуществляется и в современной России. Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики, согласно которой действие морально оправдано, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, пере-вешивается очевидным благом для общества в липе потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, морально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозяином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредственно - через механизм завещания или опосредованно - через волеизъявление своих родственников. Моральная заповедь "не укради!" предостерегает не только против нарушения уголовного закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Отношение к чужой собственности характеризует развитость морального самосознания граждан. Как справедливо утверждает американский философ Р. Витч, "в обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходите нашими телами не только при жизни, но и, в разумных пределах, после ее окончания".

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом неприкосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально

го ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и. следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики.Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве па отказ, понимать содержание этого нрава и знать, как оно может быть реализовано. То обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятст-вием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нарушением прав граждан, В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Презумпция согласия вполне соответствует коллективистским ценностным ориентациям, которые свойственны отечественным моральным традициям. Запреты и предубеждения против использования органов умерших людей для трансплантации основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого напрочь утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилизаций. Как подчеркивает американский исследователь этого вопроса Э. Лови, "сообщества состоят из личностей, каждая из которых имеет свои заботы и проблемы. Если некоторое сообщество считает себя заботливым и добродетельным, то эта заботливость должна проявляться в разумных поступках отдельных граждан. Новые связи, которые устанавливаются между людьми в результате того, что органы умершего гражданина ИС-ПОЛЬЗУЮТСЯ для спасения жизни и восстановления функций живущих, являются символами любви и взаимной заботы".

Новый символизм любви и взаимопомощи приходит на смену старому, как бы развивая его гуманистическое содержание. "Вместо того, чтобы насильственно разрушать символы, презумпция согласия их развивает. Некоторые рассматривают мертвое тело в качестве священного неприкосновенного объекта-символа, страшась его осквернения. При этом они упускают из виду, что в теле умершего есть жизнеспособные органы и ткани, и что спасение жизни других членов сообщества зависит от доступности этих органов и тканей. Мертвое тело человека становится мостом, связывающим его с жизнью других людей - новой формой социального символизма, не разрушающей старую. Оно по-прежнему может рассматриваться в качестве священного объекта и охраняться особыми моральными нормами. В этом отношении уважение к умершему полностью сохраняется".

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в Соединенных Штатах, Голландии, Португалии и ряде других стран. Такой подход (его иногда называют "презумпция несогласия ", поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.

В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом после смерти обществу или точнее, определенным структурам, уполномоченным представлять этот интерес. Информационное согласие представляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его разре-шения.

Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным.

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых американских штатах, к примеру, закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родственниками умершего. Правовая норма в данном случае выступает как своеобразная "подпорка": ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица Закона.

Успешная реализация механизма информированного согласия предполагает, во-первых, что население достаточно хорошо информировано о концепции мозговой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходимость высокого уровня общественного доверия к профессионалам-медикам, которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подобные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем информирован-ного согласия донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информированного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведения огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой практически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимуще-ство в получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был в состоянии ее оплачивать по ценам "черного рынка" (ныне он стал практически совершенно открытым).

Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, "общество "инвестирует" ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций". Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими правами, которые принадлежат каждому в равной степени, и поэтому отстаиваемый Решером принцип социальной полезности индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого права каждого гражданина (ст. 41).

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары "донор-реципиент". Это, можно сказать, "природная лотерея" - получает орган тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантата.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни - наркоманов, алкоголиков и т.д. Естественным ограничением для потенциальных реципиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки.Ни критерий лотереи, ни критерий очередности не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отношений, в которых находятся люди.

Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания». "Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера".