Свищи брюшной полости. Что такое свищ заднего прохода и как он выглядит. Возможно ли лечение без операции

Основными причинами летальных исходов были:

• 
  тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит;
• 
  Сепсис и почечная недостаточность;
• 
  Истощение и электролитные нарушения (в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов - во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).

Классификация по Вицину Б.А.

Классификация по Макаренко Т.П., Богданову А.В. (1986)

В лечении больных с кишечными свищами на первый план выдвигаются вопросы борьбы с инфекцией и создания условий для лучшего оттока из раны кишечного содержимого и гнойных выделений. Все усилия должны быть направлены на предотвращение затеков и отграничение очага воспаления от свободной брюшной полости. Наряду с этим возникают проблемы компенсации утраты организмом жидкости, электролитов, ферментов и других ценных компонентов, а также проблемы питания. Немаловажное значение имеет и защита кожи от переваривающего воздействия кишечного содержимого, изливающегося из свища наружу.

Укоренилось мнение, что язвенные дерматиты, глубокое переваривание покровов вокруг очага характерны для свищей высокой локализации (тощей и верхней половины подвздошной кишки), однако не всегда можно провести параллель между степенью мацерации и уровнем свища. Однажды пришлось наблюдать больную, у которой был губовидный свищ слепой кишки с глубоким изъязвлением покровов вокруг него, до мышечного слоя.

При повышенной перистальтике кишечника и в более низких отделах кишечного тракта может содержаться высокое количество ферментов, в частности трипсина. На это указывают многие отечественные и зарубежные специалисты.

Для защиты кожи от ферментативных воздействий имеется много средств: парафиновые аппликации, каолин, ацидофильная паста, прокаленный гипс, прокаленный мел, клей, порошок сухого крахмала, сок резинового дерева, 10% или водный раствор танина, пасты из металлического порошка, окись цинка, повязки с 5%-ной молочной кислотой на кожу.

Для непрерывного отсасывания изливающейся через свищ жидкости применяют отсосы и аппараты разной конструкции.

Введение в свищ тампонов и применение тугих мазевых повязок не всегда уменьшают количество кишечного отделяемого от свища, особенно при свищах большого диаметра. Кроме того, на больших повязках скапливается значительное количество кишечного содержимого в ране, что усугубляет местный процесс.

Опасно закрывать просвет дуоденального свища тампоном, так как тугая тампонада при несформированном свище в начальном периоде может принести к «разъеданию» свищевого хода, аррозивному кровотечению или к распространению содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости.

При несформированных кишечных свищах чаще всего применяют теплые ванны. Это способствует улучшению кровообращения в коже, очищению кожи вокруг свища, поднятию тонуса организма, улучшению самочувствия больного. В зависимости от количества кишечных выделений, от загрязненности ванна делается 1 или 2 раза в день в течение 20-30 минут, температура воды 35-37°С. После ванны и обработки раны больной укладывается под электроламповый каркас, а область свища засыпается прокаленным гипсом (толщина слоя 1,5-2 см). При нерезко выраженной мацерации и небольшом количестве кишечного отделяемого после ванны кожные покровы осушаются и обрабатываются вокруг свища 3%-ным раствором марганцевокислого калия и смазываются пастой Лассара. В таких случаях больного можно не помещать под каркас, рану закрывают повязкой.

Для ограничения и ликвидации воспалительного процесса вокруг свища применяем УФО, УВЧ, антисептические растворы и мази, протеолитические ферменты. При распространенном воспалительном процессе назначают внутримышечно антибактериальные препараты с учетом антибиотикограмм.

Большие трудности представляет лечение больных с несформированными кишечными свищами, осложненными сепсисом. Эти больные крайне ослаблены основным патологическим процессом. Угнетены защитные силы организма и ретикуло-эндотелиальная система. Не последнюю роль здесь играет инфекция из раны, а также обилие медикаментозных средств, полученных больным. Обнаруженные гнойные очаги немедленно вскрывали. В зависимости от чувствительности к соответствующему антибиотику выявленного возбудителя назначали антибиотики и другие препараты широкого спектра действия.

Для образования пассивного иммунитета наиболее ослабленным больным, у которых из культуры выделен стафилококк, вводят внутривенно гипериммунную антистафилококковую плазму но 5 мл на килограмм веса раз в сутки; число введений - от 4 до 7. Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно, по 5 мл (при концентрации 40 АЕ в 1 мл) через день.

После улучшения общего состояния проводят активную иммунизацию анатоксином.

При наличии недостаточно дренируемого очага инфекции в брюшной полости антибиотики применяют внутриартериально с помощью катетера, введенного в аорту через наружную бедренную артерию по методу Сельдингера.

Некоторым больным с нормальной функцией почек и при отсутствии эффекта от применения антибиотиков вводят внутривенно 4%-ный раствор стрептоцида по 100 мл 2 раза в сутки.

Для профилактики печеночной недостаточности назначают внутримышечно камполон или сирепар по 4-6 мл 2 раза в сутки, метионин - по 0,5 мл 3 раза в день, липокаин - по 0,1 мл 3 раза в день холинхлорид 20%-ный - 10 мл в 250 мл 0,9%-ного раствора хлористого натрия, а также витамины группы В и С и препараты, улучшающие сердечную деятельность.

При безуспешной антибактериальной терапии внутривенно вводят аммиачные растворы серебра, приготовленные в концентрации 1:10000 и 1:20000 по 450-500 мл от 2 до 10 раз через один-два дня. Раствор вводят тотчас после приготовления. Емкость в систему для переливания обязательно затемняют. Осложнений, связанных введением аммиачных растворов серебра, не отмечено.

Поскольку у больных с несформированными кишечными свищами и сепсисом выражена как гемическая, так и циркуляторная гипоксия, врачи применяют прямые переливания крови, так как при этом кровь претерпевает минимальные изменения за счет меньшей травматизации ее форменных элементов и влияния на них консерванта.

Свежая кровь отличается от консервированной том, что в ней содержатся в неизмененном виде все основные биологические веществa, оказывающие благотворное влияние на ослабленный организм. Гепаринизированная кровь обладает хорошими заместительными свойствами и служит надежным средством для ликвидации анемии.

Прямые трансфузии с внутрисосудистой стабилизацией крови донора гепарином весьма благоприятно влияют па организм септического больного и доступны любому хирургическому стационару.

Многолетнее бессистемное и бесконтрольное массовое применение антибиотиков в нашей стране и за рубежом способствовало появлению антибиотикоустойчивых штаммов бактериальной флоры и лишь угнетало защитные силы организма. Его можно с уверенностью назвать одной из основных причин количественного роста больных с септическими заболеваниями и раневым истощением.

Обычно кишечные свищи открываются в условиях воспалительного процесса, отграничивающегося или уже отграничившегося. При этом активное вмешательство опасно ввиду распространения инфекции при разрушении фибринозных наслоений, а кроме того, наложенные на кишечную стенку швы почти всегда прорезаются, Опыт показал, что раннее оперативное вмешательство, направленное на закрытие кишечного свища, в большинстве случаев заканчивается летальным, исходом или рецидивом свища. Только при разлитом перитоните показана операция типа ревизии для устранения дальнейшего инфицирования брюшной полости.

Другие виды активного хирургического лечения больных с несформированными кишечными свищами должны ограничиваться вмешательствами, направленными па вскрытие затеков, флегмон, абсцессов - межкишечных, тазовых, поддиафрагмальных, т. е. вспомогательными операциями. Если возможно, следует применять обтурацию свищей.

Однако в практике иногда приходится сталкиваться с такой сложной патологией, когда все перечисленные мероприятия оказываются неэффективными. В частности, не всегда возможно хорошо дренировать глубокие затеки, тазовые и срединные, позади мочевого пузыря. В естественные углубления отделов брюшной полости постоянно затекает кишечное содержимое и гнойный секрет с обширной раневой поверхности. Перед хирургом встает вопрос, как закрыть свищ, как прекратить интоксикацию или выключить из функции отдела кишку, несущую свищ. Операция выключения кишечной петли технически проста. Но выключить ее по поводу переформированного кишечного свища с затеками в брюшную полость у больного с раневым истощением, недавно перенесшего ограниченный перитонит, довольно сложно. Однако такoe вмешательство оправдано.

Операцию выключения при несформированных кишечных свищах можно проводить в разных отделах кишечного тракта, но чаще приходится выключать терминальный отдел подвздошной и правой половины толстой кишки.

Нa успех операции влияет выбор правильного доступа в брюшную полость, свободную от воспалительного процесса. При различной локализации воспалительного инфильтрата в брюшной полости приходится делать атипичные разрезы. В рассматриваемой группе больных с очагом воспаления в правой подвздошной области редко осуществлялся доступ из среднего разреза. Если инфильтрат доходил до пупка, разрез начинали от места прикрепления к реберной дуге наружного края правой прямой мышцы живота, идущей справа налево, огибали полуовалом слева пупок и дальше продляли транеректально. Таким образом, обеспечивался свободный доступ для обзора и выполнения операции «выключения», без риска войти в контакт с очагами воспаления. Припаявшийся сальник не выделяли из инфильтрата, а рассекали его. В печеночном изгибе рассекается толстая кишка, и культи ее закрываются двойным кисетным швом. Осторожно выделяли часть штиль топкой кишки, припаявшихся к воспалительному инфильтрату, после чего кишку рассекали и культи закрывали двойным кисетным швом. Проходимость восстанавливали наложением анастомоза культи проводящей петли тонкой кишки с культей поперечноободочной бок в бок. Операционная рана зашивалась наглухо.

При технически правильно выполненной операции и сохранившихся защитных силах организма довольно быстро улучшается состояние больного. Рана очищается от гнойного секрета, уменьшается и формируется слизисто-кишечный свищ. Как правило, таких больных выписывают домой через 1-2 месяца, после чего они возвращаются в клинику для удаления выключенной кишки.

Больных со сформированными кишечными свищами врачи выделяют в отдельную группу, считая, что у данных больных воспалительный процесс или совершенно ликвидировался, или стойко отграничился от свободной брюшной полости, тем более, что характер лечения и методы оперативных вмешательств при данной патологии существенно отличаются от тех, что проводятся при несформированных кишечных свищах.

В отдельных наблюдениях, там, где сформированный кишечный свищ был осложнен каким-либо воспалительным процессом по ходу свищевого канала (гнойный заток, флегмона, остеомиелит, инородное тело), прежде чем закрывать свищ, проводятся операции, направленные на ликвидацию воспалительного процесса. Чаще это наблюдается у больных с трубчатыми свищами.

Неосложненные трубчатые свищи в процессе консервативного лечения могут самопроизвольно закрываться в 15-30% случаев. Однако почему же не у всех больных наступает самопроизвольное закрытие трубчатых свищей? У некоторых больных свищевой канал был выстлан эпидермисом, непосредственно переходящим в цилиндрический эпителий слизистой оболочки кишки. У других больных стенка трубчатого свища была образована фиброзной тканью и не имела эпителиальной выстилки.

Поскольку трубчатые кишечные свищи имеют узкий свищевой ход с незначительными кишечными выделениями наружу, защита кожи хорошо обеспечивается наложением вокруг свища пасты Лассара. Для стимуляции заживления трубчатых свищей при перевязках в свищевой ход вводят растворы азотнокислого серебра разной концентрации, йодистого калия 10%, сернокислой меди 2-5-10%. Эффект от применения данных растворов примерно одинаков.

Кишечные свищи относятся к разряду тяжелейших хирургических патологий, количество которых постоянно возрастает в связи с увеличением общего числа кишечных воспалительных заболеваний, чаще всего являющихся виновниками образования противоестественных коммуникаций между органами.

Первое хирургическое вмешательство, направленное на устранение наружного калового свища, было произведено швейцарским хирургом Сезаром Ру в 1828 году. С той поры методика выполнения подобных операций постоянно совершенствовалась, врачи занимались разработкой внебрюшинных методов хирургического лечения.

В наши дни основное внимание уделяется своевременному выявлению кишечных свищей и их консервативной терапии.

Что такое кишечный свищ?

Кишечным свищом именуют наличие противоестественной полой коммуникации (свищевого хода), связывающей просвет кишечной трубки с другими полостями тела, близлежащими органами или кожными покровами. Внутренняя полость свищевого хода может быть выстлана слоем собственных эпителиальных клеток или зернистых соединительнотканных структур.

Кишечные свищи бывают наружными (соединяющими кишечный просвет с поверхностью тела) и внутренними (соединяющими один внутренний орган с другим). О наличии внутренних свищей пациент долгое время может не догадываться, поскольку они зачастую никак не заявляют о себе.

При наличии наружных свищей содержимое желудка или кишечника (каловые массы и газы) может вытекать во внутреннюю полость тела или наружу через аномальное отверстие на коже. При этом наблюдается мацерация (набухание и пропитывание тканей выделяемыми жидкостями) кожных покровов, окружающих свищ.

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) кишечные свищи отнесены к XI классу, объединяющему болезни органов пищеварения, под кодами:

• К31.6 – желудочно-ободочнокишечный свищ;
• К38.3 – свищ аппендикса;
• К60.4 – полный кожный свищ прямой кишки;
• К60.5 – аноректальный свищ;
• К63.2 – кишечный свищ.

Кишечно-генитальные (у женщин) и пузырно-кишечный свищи отнесены к XIV классу, объединяющему болезни мочеполовой системы под кодами N82.2-N82.4 и N32.1 соответственно.

Причины

Классификация

В зависимости от времени формирования кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными.

• Будучи довольно редким (их число не превышает 2,5% от общего количества случаев) явлением, врожденные свищи чаще всего являются следствием недоразвития кишечной трубки или незаращения пупочно-кишечного протока.
• Примерно половина случаев приобретенных патологий приходится на долю кишечных свищей, сформировавшихся в результате послеоперационных осложнений. К особой категории приобретенных кишечных свищей относят искусственно созданные отверстия, предназначенные для того, чтобы осуществить энтеральное питание или опорожнить кишечник больных, страдающих кишечной непроходимостью, перитонитом, кишечными опухолями. Если же речь идет о свищевых ходах, формирование которых не имеет никакого отношения к выполнению хирургических вмешательств, их возникновение может стать следствием: прогрессирования воспалительного очага; разрыва кишечной петли при неудачной попытке вправить ущемленную грыжу; самопроизвольного вскрытия абсцесса брюшной полости; прогрессирующего опухолевого процесса, ведущего к прорастанию брюшной передней стенки.

В основу морфологической классификации кишечных свищей могут быть положены разные принципы.

1. В зависимости от типа сообщения кишечные свищи бывают:

• Внутренними, соединяющими полость кишечной трубки с каким-либо из внутренних органов (мочевым пузырем, соседним отделом кишечника, маткой).
• Наружными, имеющими сообщение с поверхностью кожных покровов.
• Смешанными, характеризующимися наличием ходов, сообщающихся как с другими внутренними органами, так и с кожей.

2. В зависимости от этиологии возникновения кишечные свищи могут быть:

• травматическими;
• наложенными с лечебной целью;
• сформировавшимися вследствие болезней кишечника.

3. В зависимости степени сформированности кишечные свищи бывают:

• Сформированными, имеющими четко выраженный изолированный свищевой ход, выстланный грануляционно-рубцовой или эпителиальной тканью и сообщающийся с внешней средой. Такие свищи принято называть трубчатыми. Ходы трубчатых свищей (у некоторых из них бывает по нескольку наружных и внутренних отверстий), имеющих вариабельную форму и размеры, способных быть прямолинейными и извилистыми, имеют устье, диаметр которого существенно уже, чем у губовидных.
• Несформированными, открывающимися либо в заполненную гноем полость, либо в гранулирующую рану на брюшной стенке. К этому типу относятся губовидные свищи, лишенные свищевого хода из-за того, что слизистая оболочка кишки по самому контуру дефекта ее стенки приросла к поверхности кожи.

4. Количество кишечных свищей позволяет подразделять их на:

• Единичные.
• Множественные (располагающиеся как на одной, так и на разных кишечных петлях; иногда кишечные свищи одновременно образуются в разных отделах тонкого и толстого кишечника).

5. В зависимости от продвижения (пассажа) кишечного содержимого свищи бывают:

• Полными, характеризующимися тем, что наполнение кишечника выходит из него полностью, не попадая в просвет отводящей петли. Полные свищи нередко имеют так называемую кишечную шпору – истинную или ложную. Под истинной шпорой понимают наличие постоянного неустранимого выпячивания кишечной стенки, находящейся с противоположной стороны от свища, внутрь кишечной трубки, перекрывающего ее просвет. Ложная шпора представляет собой подвижное выпячивание кишечной стенки, которое самостоятельно или под внешним воздействием легко вправляется внутрь брюшной полости. Наличие истинных шпор чаще всего приводит к формированию губовидных свищей полного типа.
• Неполными. При наличии свищей этого типа кишечное содержимое выходит из кишечника лишь частично.

6. Наличие осложнений позволяет подразделять свищи на:

• Неосложненные.
• Осложненные. Осложнения местного характера могут быть представлены флегмоной брюшной стенки, каловыми или гнойными затеками, абсцессами. Помимо этого, формирование свищей может спровоцировать возникновение свищевых кровотечений, энтеритов, парастомальных грыж и выпадение кишки. К числу осложнений общего характера можно также отнести: недостаточность функционирования почек, выраженную кахексию, всевозможные нарушения белкового и водно-солевого обменов.

7. В зависимости от уровня локализации свищи бывают:

• Высокими (к этой категории относят свищи, поразившие тощую и двенадцатиперстную кишки).
• Низкими (в эту группу входят кишечные свищи, облюбовавшие подвздошную и толстую кишки).
• Смешанными.

8. В зависимости от характера отделяемого кишечные свищи бывают:

• слизистыми;
• каловыми;
• гнойными;
• комбинированными.

Симптомы

Клиническая симптоматика, сопровождающая наличие кишечных свищей, по большей части определяется временем их формирования, особенностями локализации и морфологического строения:

• Самым благоприятным течением и отсутствием тяжелой общей симптоматики характеризуются сформированные свищи, в то время как несформированные свищи сопровождаются тяжелой интоксикацией, возникающей по вине воспалительного процесса, поражающего устье свищевого канала.
• Существование внутренних межкишечных свищей может в течение длительного времени оставаться бессимптомным.
• Кишечно-пузырные и кишечно-маточные свищи характеризуются появлением примеси каловых масс в моче и выделением кала из влагалища во время мочеиспускания, а также наличием воспалительного процесса в органах малого таза.
• Высокие толсто- и тонкокишечные соустья сопровождаются стойкой диареей и постепенно прогрессирующей потерей веса.
• Наружные кишечные свищи характеризуются наличием аномальных отверстий на поверхности кожных покровов, из которых обильно вытекает содержимое кишечника. При наличии высоких тонкокишечных наружных свищей оно является жидким, пенящимся, окрашенным в зеленовато-желтый цвет, содержащим желчь, остатки непереваренного химуса, панкреатический и пищеварительный сок. На поверхности кожных покровов, окружающих свищевое отверстие, стремительно развивается дерматит и мацерация. В результате значительной потери жидкости при высоком тонкокишечном свище происходит постепенная декомпенсация общего состояния и полиорганная недостаточность (тяжелейшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функционирования двух или сразу нескольких систем человеческого организма). При утрате 50% массы тела у больных развивается клиническая симптоматика обезвоживания и тяжелейшего истощения, они ощущают постоянную жажду. Кожа и слизистые оболочки пациентов отличаются повышенной сухостью, их артериальное давление снижено, а пульс учащен. Суточное выделение мочи (диурез) уменьшено.
• Для больных с длительно существующими тонкокишечными свищами характерно появление нервно-психических отклонений: интоксикационных психозов, бессонницы, возбуждения или депрессивного состояния, раздражительности, адинамии.
• Биохимический анализ крови при наличии тонкокишечных свищей свидетельствует об увеличении: гематокритного числа (так называют показатель, характеризующий общий объем красных клеток в крови), содержания билирубина, мочевины и остаточного азота, а также позволяет выявить наличие диспротеинемии (нарушения нормального соотношения между разными фракциями белков в крови).
• Протекание низких сформированных толстокишечных свищей, не приводящих к потере значительного количества жидкости, является не столь тяжелым. Благодаря сформированности каловых масс в толстом кишечнике выраженного дерматита и мацерации кожных покровов при них, как правило, не наблюдается.
• Выраженность клинической симптоматики, сопровождающей наружные кишечные свищи, усиливается при: отторжении кишки, пораженной свищом, от брюшной стенки с последующим возникновением гнойно-каловых затеков и перитонита; свищевых кровотечениях; эвагинации (выворачивании) приводящей кишечной петли через отверстие свищевого канала, чреватой ее ущемлением.

Диагностика кишечных свищей

Начальным этапом диагностики кишечных свищей является клинический осмотр пациента специалистом-гастроэнтерологом и хирургом.

В процессе первичной консультации врач осуществляет:

• визуальный осмотр аномального свищевого отверстия и кишечного отделяемого;
• пальцевое исследование (пальпирование) свищевого канала.

С помощью вышеперечисленных мер гастроэнтеролог получает первоначальное представление о расположении и морфологических характеристиках кишечного свища.

• Следующим этапом является выполнение клинически значимых проб с применением органического красителя – метиловой сини. Если врач подозревает наличие свища в тонком кишечнике, раствор красителя вводится в организм пациента пероральным (через рот) путем. Если свищ расположен в толстом кишечнике, водный раствор метиловой сини вводится при помощи клизмы. По тому, насколько быстро краситель окажется в кишечном отделяемом, устанавливают точную локализацию свища. К сожалению, данная методика не обладает высоким уровнем достоверности, поскольку скорость прохождения окрашенного раствора зависит от индивидуальных особенностей кишечника пациента: его всасывающей способности и состояния моторно-эвакуаторной функции. Большое значение имеет также наличие в нем спаечных процессов и характер морфологических изменений.
• Уточнить расположение свища можно с помощью лабораторного исследования свищевого отделяемого с целью выявления в нем ферментов поджелудочной железы, желчи и билирубина.

Ведущее значение в диагностике кишечных свищей имеет метод рентгенологического обследования, включающий процедуры фистулографии и рентгеноскопии кишечника и желудка.

• При выполнении фистулографии для контрастирования свищей в организм больного вводят взвесь сульфата бария и йодоконтрастное вещество (чаще всего применяют верографин или йодолипол). При наличии слишком узкого свищевого канала для введения контрастных веществ используют шприц с толстой иглой, имеющей тупой конец. Если просвет свищевого хода оказался широким, контрастные вещества вводят с помощью катетера, диаметр которого совпадает с диаметром патологического канала. После введения контрастных веществ выполняют серию рентгеновских снимков. С помощью фистулографии устанавливают точную локализацию кишечного свища, а также выявляют, есть ли затеки кишечного отделяемого и полости, имеющие сообщение со свищом. Чтобы определить, сообщается ли свищ с расположенными рядом с ним органами, в организм больного вводят бариевую взвесь и следят за ее продвижением по пищеварительному тракту. Это исследование помогает определить степень проходимости дистальных кишечных отделов и скорость пассажа пищевого кома по кишечнику.
• Процедуру ирригоскопии – рентгеноконтрастного исследования толстого кишечника – проводят после заполнения его взвесью сульфата бария (через клизму).
• Процедуру рентгенографии пассажа бария по отделам тонкого кишечника выполняют после перорального приема бариевой взвеси. Наблюдая за продвижением рентгеноконтрастного вещества, специалист делает серию прицельных рентгенограмм (временной интервал между снимками составляет от 30 до 60 минут). Процедуру завершают только после того, как все отделы тонкой кишки были проконтрастированы, а бариевая взвесь оказалась в слепой кишке.

Чтобы оценить состояние внутренних органов и выявить наличие сообщения со свищевым каналом, их подвергают:

• ультразвуковому исследованию;
• рентгенографии;
• мультисрезовой спиральной компьютерной томографии.

Для тщательного обследования состояния слизистых оболочек кишечника, выявления характера (истинных или ложных) шпор, осмотра внутреннего свищевого устья прибегают к помощи эндоскопических методик: эзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии.

Лечение

При наличии высоких тонкокишечных свищей больные проходят лечение в отделениях хирургии и интенсивной терапии.

Фото (картинка) операции на кишечный свищ по Мельникову

Пациенты, имеющие толстокишечные свищи, не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой, могут лечиться амбулаторно или в гастроэнтерологических отделениях.

• На начальном этапе лечения кишечных свищей всегда прибегают к методам консервативной терапии . В первую очередь принимают меры, направленные на восполнение утраченной жидкости и нормализацию водно-электролитного обмена.
• При наличии выраженного дерматита, абсцессов и гнойных ран (в области, прилегающей к свищевому каналу) применяют дезинтоксикационную терапию , направленную на уничтожение инфекционного очага.
• Осуществляя местную терапию, применяют повязки , предусматривающие наложение антисептических мазей, паст, ферментных и гипертонических растворов. Главной задачей местной терапии является предохранение кожи от воздействия содержимого кишечника всеми доступными методами. Одним из наиболее востребованных способов является метод физического экранирования, состоящий в создании преграды между кожными покровами и жидким отделяемым кишечника при помощи полимерных пленок, специальных паст и медицинского клея БФ. В домашних условиях чрезвычайно популярен биохимический метод, сводящийся к обкладыванию свищевого отверстия стерильными салфетками, пропитанными молочной кислотой, белками яиц, молоком. Создание механической защиты осуществляют при помощи всевозможных обтураторов и аспираторов – специальных устройств, препятствующих выделению жидкого содержимого кишечника на поверхность кожи. Чтобы обезвредить и нейтрализовать панкреатический и желудочный сок, прибегают к помощи протеолитических ферментов и гистаминоблокаторов.
• В период консервативного лечения большое внимание следует уделять организации разнообразного и полноценного питания: оно может быть как энтеральным (поступающим в организм физиологически адекватным путем – через рот или желудочный зонд), так и парентеральным (доставляемым в организм не через слизистую кишечника, а в обход ее – обычно путем внутривенного введения). Адекватная консервативная терапия может закончиться закрытием сформировавшихся кишечных свищей трубчатого типа через четыре-восемь недель после начала лечения.
• Показанием к выполнению операции является наличие губчатых свищей , однако вышеописанные методики консервативной терапии применяются также и к ним, в качестве предоперационных мер. К хирургическому лечению трубчатых свищей прибегают, когда консервативная терапия не увенчалась самопроизвольным закрытием свищевого канала. Виновником неудовлетворительного заживления трубчатых свищей может стать: наличие кишечной непроходимости, сопутствующих болезней кишечника воспалительной этиологии; присутствие инородных тел (осколков, марлевых тампонов) внутри свищевых ходов; образование высоких свищей, дающих большое количество жидкого кишечного отделяемого; злокачественное опухолевое новообразование в стадии распада.
• Перед выполнением хирургической операции больной проходит тщательную предоперационную подготовку . Исключением являются случаи высоких тонкокишечных свищей, спровоцировавших развитие полиорганной недостаточности: на предоперационную подготовку таких больных отводится лишь несколько часов. В ходе операции, определив точное расположение кишечного свища, хирург осуществляет его иссечение (пораженный участок кишки также иссекается) и накладывает межкишечный анастомоз. В некоторых случаях прибегают к внебрюшинному закрытию свищевых ходов.

Появление свища прямой кишки – патологического сообщения между просветом кишечника и окружающими тканями – в 95 % случаев является осложнением плохо пролеченного , сопровождающегося воспалением расположенной вокруг кишечника клетчатки. Такое образование существует на протяжении минимум нескольких месяцев и протекает с фазами обострения и ремиссии, когда появившееся из-за воспаления уплотнение уменьшается в размерах.

В этой статье вы сможете узнать о причинах, разновидностях, методах диагностики, лечения и профилактики свища прямой кишки. Эта информация поможет понять суть этого проктологического заболевания, и вы сможете задать возникающие вопросы лечащему врачу.

Свищ прямой кишки является хроническим заболеванием. Его начальная стадия протекает в виде острого воспаления параректальной клетчатки, сопровождающегося расплавлением окружающих тканей и выделением гноя. Впоследствии этот очаг прорывается в полость кишки, стенки патологического сообщения уплотняются (т. е. формируется фистула) и гной начинает выделяться через прямую кишку наружу.

Это проктологическое заболевание провоцирует у больного множество неприятных симптомов, которые отражаются на общем состоянии здоровья из-за развития общей интоксикации организма. При отсутствии своевременного лечения свищ может приводить к деструкции анального сфинктера и недержанию каловых масс. Более опасным осложнением этого недуга может становиться .

Причины

В большинстве случаев свищ прямой кишки формируется из-за гнойного воспаления параректальной клетчатки, и его появление указывает на уже присутствующий острый или хронический парапроктит. Причины образования фистулы следующие:

• несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
• неправильно назначенное лечение;
• неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Сам парапроктит чаще провоцируется смешанной флорой:

• кишечной палочкой;
• стафилококками;
• стрептококками.

В более редких случаях гнойное воспаление вызывается такими специфическими инфекционными агентами, как возбудители , актиномикоза или клостридиями.

Немаловажное значение в создании предпосылок для возникновения парапроктита и свища имеет и состояние иммунитета. У многих больных острые или хронические парапроктиты протекают без формирования фистулы в прямую кишку, но при сбоях в иммунной системе они формируются. Причинами таких нарушений защитной системы организма человека могут становиться следующие состояния:

• специфические инфекционные заболевания;
• нарушения стула: частые запоры или поносы;
• острые и хронические инфекции кишечника;
• наличие в анамнезе кишечных заболеваний: энтерит, трещины ануса, папиллит, криптит, и .

Разновидности

Любой свищ прямой кишки состоит из наружного и внутреннего отверстия (или поврежденной анальной крипты) и свищевого хода. По сути, такое образование представляет собой трубку с двумя полыми концами (ее форма может быть различной). Наружное отверстие фистулы формируется в разных местах: в кишке, во влагалище, на кожных покровах вокруг анального отверстия или ягодиц.

В зависимости от количества отверстий свищ прямой кишки может быть:

• полным – имеет два отверстия, располагающихся на коже и анальной крипте (т. е. прямая кишка сообщается с внешней средой);
• неполным – такой свищ отличается от полного тем, что у него есть только наружное отверстие на слизистой прямой кишки, а внутренний ход слепо обрывается в толще параректальной клетчатки (ряд специалистов склоняется к мнению, что неполный свищ является только промежуточной стадией к образованию полного свища);
• внутренним – оба отверстия свища открываются в прямой кишке.

В зависимости от области расположения внутреннего свищевого отверстия на поверхности стенки прямой кишки неполные свищи специалисты разделяют на:

• передние;
• боковые;
• задние.

В зависимости от места локализации относительно анального сфинктера все свищи прямой кишки разделяют на:

1. Интрасфинктерные (или подкожно-слизистые краевые). Внутреннее отверстие таких свищей локализуется на кишечной крипте, а наружное – находится возле анального отверстия. Ход подобных фистул имеет прямую форму.
2. Транссфинктеральные. Свищевые ходы таких образований содержат гнойные карманы, разветвления в параректальной клетчатке и рубцовые изменения, вызванные гнойным расплавлением тканей. Каналы таких свищей проходят по поверхностной, подкожной или глубокой порции сфинктера.
3. Экстрасфинктеральные. Такие свищи прямой кишки открываются в области крипт, а их ход огибает наружный сфинктер. Ход фистул имеет извилистую форму и содержит гнойные карманы и рубцы. В некоторых случаях такие свищи имеют подковообразную форму и не два, а несколько отверстий.

В зависимости от степени сложности строения экстрасфинктеральные свищи прямой кишки бывают:

• I – не содержат гнойных карманов и рубцов, имеют относительно прямой просвет и небольшое внутреннее отверстие;
• II – на внутреннем отверстии присутствуют рубцы;
• III – рубцов на внутреннем отверстии нет, но воспаление гнойного характера в тканях клетчатки присутствует;
• IV – внутреннее отверстие фистулы расширенное, имеет рубцы, воспалительные инфильтраты и гнойные карманы в окружающей клетчатке.

В зависимости от времени образования свищи прямой кишки могут быть:

• врожденными;
• приобретенными.

Симптомы

Проявления свища прямой кишки зависят от места локализации фистулы с гнойным содержимым и состояния иммунной системы, которое будет определять степень выраженности проявлений такого патологического образования.

После перенесенного парапроктита у больного:

• возникают боли в области ануса;
• появляется отверстие, из которого выделяется гной (его следы будут заметны на белье и/или одежде).

Иногда вместе с гнойным отделяемым на ткани остается сукровица, появляющаяся из-за повреждений кровеносных сосудов. Если свищ не имеет наружного выхода, то у пациента отмечаются только боли и/или выделения из просвета прямой кишки или влагалища.

Появление влажности и гноя в области паха приводит к возникновению мокнутия кожи и ее воспалению. Из-за таких изменений больной предъявляет жалобы на следующие признаки:

• неприятный запах;
• покраснение кожи;
• высыпания (иногда);
• ощущения жжения и зуда в области паха.

После вскрытия свища боли становятся менее выраженными. Болевой синдром более интенсивен в те моменты, когда человек испражняется, сидит, ходит, резко встает со стула или кашляет. При мочеиспускании у пациента возникает более сильное жжение в области кожных покровов паха, так как находящиеся в моче вещества вызывают еще более сильное раздражение поврежденной кожи.

На фоне вскрытия свища в просвет влагалища у женщин нередко развиваются воспалительные заболевания мочевой и половой системы:

• эндометрит.

При отсутствии своевременного лечения могут поражаться и более высоко расположенные анатомически органы: мочеточники, почки, маточные трубы и яичники.

У мужчин свищ прямой кишки может затрагивать нервы и половые органы. В таких случаях помимо развития воспалительных заболеваний этих структур у пациента появляются признаки нарушения потенции.

После обострения симптоматика свища прямой кишки становится почти скрытой или проявления заболевания полностью исчезают на некоторый период времени. Рецидивы возникают из-за закупоривания свищевого просвета некротическими массами или грануляциями. Такое развитие болезни может вызывать формирование абсцесса, который впоследствии может самостоятельно вскрываться. После дренирования гнойного очага его симптомы полностью устраняются – боли становятся едва ощутимыми, а количество гнойного отделяемого существенно уменьшается. Однако после полного заживления образовавшейся полости симптомы через какое-то время возникают вновь.

На фоне скопления гноя у больного возникают признаки общей интоксикации:

• лихорадка (до 40 °С);
• слабость;
• чрезмерная раздражительность;
• нарушения сна;
• ухудшение аппетита и пр.

Во время ремиссии у больного не изменяется общее самочувствие, и если он способен тщательно соблюдать правила личной гигиены, то обострения не возникают на протяжении значительных отрезков времени. Однако этот факт не должен приводить к откладыванию визита к врачу на потом, так как любое хроническое заболевание способно приводить к различным негативным последствиям.

Возможные осложнения

При длительном течении свищ прямой кишки может вызывать:

• Деформирование анального сфинктера и изменение состояния мышц, окружающих эту анатомическую область. В результате у больного развивается недостаточность сфинктера прямой кишки.
• В некоторых случаях воспалительные и некротические процессы, происходящие в параректальной области, вызывают разрастание соединительной ткани (т. е. рубцевание) и сужение анального канала.
• Самым тяжелым осложнением свища прямой кишки может становиться раковая опухоль этой части кишечника.

Диагностика

В план диагностики, проводящейся для выявления свища прямой кишки, кроме осмотра и опроса врача, включаются различные виды инструментальных исследований.

После опроса больного и уточнения некоторых деталей его жалоб проктолог проводит осмотр пациента на специальном кресле. Во время обследования доктор обращает внимание на следующие моменты:

1. Выявление наружного отверстия при полном свище. При его обнаружении проводится надавливание на область вокруг открытого свищевого хода пальцами. Из отверстия в таких случаях выделяется экссудат слизистого или гнойного характера.
2. Выявление двух наружных свищевых ходов. При осмотре области паха врач может обнаружить два отверстия на коже, из которых выделяется секрет. В таких случаях ставится предположительный диагноз «подковообразный свищ прямой кишки».
3. Выявление множественных наружных свищевых отверстий. Если в области паха выявляется более 2 свищевых ходов, то врач может делать выводы о том, что заболевание было вызвано специфическими инфекциями, и назначать дополнительные исследования для их выявления и дальнейшей терапии.

Характер выделений из свищевой фистулы чаще бывает гнойным. Они обычно желтого цвета и не имеют выраженного зловонного запаха.

Если формирование свища прямой кишки вызывается возбудителем туберкулеза, то выделения из фистулы имеют жидкую консистенцию, а при актиномикозе – крошковидные и скудные. Появление сукровичных или кровянистых выделений может указывать на повреждение кровеносного сосуда или развитие ракового новообразования. В таких случаях больному назначаются дополнительные исследования для подтверждения или опровержения процесса малигнизации свища.

При неполных фистулах прямой кишки у больного есть только внутренний свищевой ход, и он может обнаруживаться лишь при выполнении проктологического обследования. Для этого врач может выполнять пальцевое исследование.

Для оценки строения свища осуществляется его зондирование при помощи специального хирургического инструмента. Такое исследование позволяет определить:

• форму;
• длину;
• расположение свищевого хода по отношению к анусу;
• наличие рубцовых изменений и/или гнойных карманов.

Для выявления места нахождения наружного свищевого прохода в некоторых клинических случаях проводится аноскопия и тесты с применением красителей (например, метиленового синего). Если даже такие диагностические процедуры не дают желаемых данных клинической картины, то для обнаружения свищевого хода проводится фистулография. Такое рентгенологическое исследование проводится с применением красителей (например, водорастворимым или масляным соединением йода).

Кроме вышеописанных диагностических методов, больному назначается ректороманоскопия. При помощи такого исследования врач может:

• оценивать состояние слизистой оболочки прямой кишки;
• выявлять признаки воспаления;
• обнаруживать новообразования.

Иногда для исключения других заболеваний прямой кишки больному назначается ирригоскопия с введением в просвет кишечника бариевой взвеси.

В сложных клинических случаях проводится сфинктерометрия, позволяющая оценивать состояние сфинктера, который может поражаться воспалительными и гнойными процессами. При необходимости больному со свищом прямой кишки рекомендуется ультрасонография или КТ.

Для оценки состояния тяжести общего здоровья пациента проводятся следующие лабораторные анализы:

Для исключения ошибочных диагнозов пациентам проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

• эпителиальный копчиковый ход;
• киста параректальной клетчатки;
• рак прямой кишки;
• остеомиелит тазовых костей.

Лечение

Терапевтические меры в борьбе со свищом прямой кишки в подавляющем большинстве случаев бывают неэффективными и приводят только к хронизации воспалительно-гнойного процесса, вызывающего образование фистулы. Именно поэтому лечение такого заболевания должно быть только радикальным, то есть хирургическим.

После наступления ремиссии выполнение хирургической операции нерационально, так как в этой стадии доктор не будет видеть четких ориентиров, по которым необходимо проводить иссечение тканей.

• Плановые вмешательства могут выполняться при появлении гнойника – абсцесса прямой кишки. Для этого хирург вскрывает его и дренирует.
• Далее больному назначается массивная антибиотикотерапия, направленная на устранение возбудителя заболевания. Выбор препаратов зависит от причины формирования свища, и антибиотики вводятся не только перорально и парентерально, но и в виде растворов для промывания созданной во время операции дренажной системы.
• Для ускорения наступления необходимого лечебного эффекта и при отсутствии противопоказаний больному назначается физиотерапия (УФО и электрофорез).

После устранения всех острых воспалительных процессов пациенту выполняется следующая операция. Для удаления свища могут проводиться различные виды хирургических вмешательств, направленные на рассечение или полное иссечение тканей свищевого хода. При необходимости во время операции врач может выполнять:

• ушивание сфинктера;
• дренирование гнойных карманов;
• смещение мышечно-слизистого или слизистого лоскута тканей для полного закрытия сформировавшегося внутреннего хода фистулы прямой кишки.

Выбор способа вмешательства зависит от клинического случая. Нередко полный объем операции становится известным уже после ее начала, то есть после того, как хирургу сможет визуально оценить локализацию свища, наличие уплотнений и гнойных затеков, тяжесть наступивших рубцовых поражений в параректальной области.

После выполнения хирургической операции больной должен соблюдать все рекомендации врача:

• принимать назначенные препараты и слабительные средства;
• ограничивать физическую активность и расширять ее только после консультации с врачом;
• придерживаться специальной диеты для предупреждения запоров, отягчающих послеоперационный период и мешающих заживлению послеоперационной раневой поверхности.

Полное заживление тканей после удаления фистулы происходит примерно через 20-30 дней, а при глубоко расположенных свищах или фистулах с осложненным течением такой срок может существенно увеличиваться.

Возможными осложнениями после хирургического удаления свища прямой кишки могут становиться:

• недостаточность анального сфинктера;
• рецидив свища прямой кишки.

Вероятность их возникновения во многом зависит от правильности выбора и проведения того или иного метода хирургического вмешательства, соблюдения рекомендаций врача в послеоперационном периоде и уровня квалификации хирурга.

Прогноз

Прогноз при свище прямой кишки зависит от тяжести заболевания:

• Как правило, после своевременного и успешного удаления интрасфинктеральных и невысоких транссфинктерных свищей больной полностью выздоравливает и тяжелые осложнения у него не возникают.
• При глубоких транссфинктерных и экстрасфинктеральных фистулах после проведения вмешательства нередко возникают рецидивы.
• Более негативные прогнозы наблюдаются при длительно протекающих свищах прямой кишки.

Образование гнойных карманов и стриктур существенно снижает шансы на скорое и полное выздоровление пациента.